UCB- SISTEMATIZAÇÃO NA CONSULTA DE ENFERMAGEM

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:_JOSÉ CARLOS LIMA

NATURAL: RIO DE JANEIRO

NACIONALIDADE:__BRASILEIRA

IDADE: 54 ANOS

SEXO: MASCULINO

DATA DE NASCIMENTO:___10___/__05___/____1969____

ESTADO CIVIL: CASADO

PESO: 80 Kg ALTURA:177 cm

ESCOLARIDADE: ENSINO SUPERIOR

PROFISSÃO: ASSISTENTE ADMINISTRATIVO DOS RECURSOS HUMANOS

ENDEREÇO: RUA GENERAL AZEREDO N° 45

CIDADE: RIO DE JANEIRO

ESTADO: RIO DE JANEIRO

CONVENIO: NÃO POSSUI

N° CARTÃO DO SUS: 0487569

RELIGIÃO: EVANGÉLICO
PARTICANTE: ( X ) SIM ( )NÃO

2 – HISTÓRIA PREGRESSA:
TRATAMENTOS ANTERIORES: ( X ) SIM ( ) NÃO / QUAL? HIPERTENSÃO

DOENÇA CRÔNICA: ( X ) SIM ( ) NÃO / QUAL? HIPERTENSÃO

ALERGIAS: ( X ) SI M ( ) NÃO / QUAL? IODO E AMOXILINA

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL E QUEIXAS PRINCIPAIS:

RELATA QUE REALIZOU EXAMES DE SANGUE DE ROTINA RECENTEMENTE, APRESENTANDO GLICEMIA EM

JEJUM DE 115 MG/DL. INFORMA ESTAR EM ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM ENDÓCRINO E
CARDIOLOGISTA PELA HIPERTENSÃO DIAGNOSTICADA PÓS-COVID-19, EM 2021, UTILIZANDO LOSARTANA 50
MG, HIDROCLOROTIAZIDA 25MG E ANLODIPINO DE 5MG. MENCIONA PRIVAÇÃO DO SONO, ESTRESSE E
ANSIEDADE AUMENTADOS POR SUA PROFISSÃO, QUE SEMPRE OCASIONAM CEFALEIA, PRECORDIALGIA,
PICOS HIPERTENSIVOS E DESEJO DE COMER DOCES. NEGA REALIZAÇÃO DE EXERCICÍOS FISÍCOS,
TABAGISMO E USO DE DROGAS ILICÍTAS.

3 – ANTECEDENTES FAMILIARES:
( ) HAS
( ) CORONARIOPATIAS:
( X ) DIABETES
( ) OUTROS/ QUAIS? ( ) OBESIDADE
ÓRTESE / PRÓTESE : ( ) SIM ( X ) NÃO
( )CÂNCER

4 – USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS:

PRINCIPAIS ME DICAÇÕES (EM USO – INTERNATO):

1. LOSARTANA 50MG 2 X AO DIA

2. HIDROCLOROATIZIDA 25MG 1X PELA MANHÃ
3. ANLODIPINO 5MG 1X PELA NOITE

5 – NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS :

-FAMILIARES:

-HIGIENE :
( X ) BANHO DE ASPERSÃO (AUTOCUIDADO) ( )BANHO AUXILIADO ( ) BANHO NO LEITO
-SONO E REPOUSO: SONO IRREGULAR PELA ROTINA DE TRABALHO

-ALIMENTAÇÃO: ( X ) NORMAL ( ) PASTOSA ( ) SEMI PASTOSA ( ) LÍQUIDA

ACEITAÇÃO DA DIETA: APRESENTA BOA ACEITAÇÃO DA DIETA

PREFERENCIAS ALIMENTARES: FRITURAS, ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS E DOCES.

-MORADIA: (X) PRÓPRIA ( ) ALUGADA

OUTROS:

-LAZER E RECREAÇÃO:
( X) TV ( ) TEATRO ( ) CINEMA ( X ) SHOPPING ( )OUTROS:_

-ATIVIDADE FÍSICA: NEGA

( ) CAMINHADA ( ) CORRIDA ( ) ACADEMIA
OUTROS:

6 – FATORES DE RISCO:
( ) FUMO
(X ) ETILISMO : (X) SOCIAL ( )DIÁRIO - PREFERÊNCIA: BEBIDA ALCÓLICA
( X ) ESTRESSE
( ) OBESIDADE
( ) DESNUTRIÇÃO
(X) SEDENTARISMO
( ) OUTRAS DROGAS / QUAIS?

7 – ANAMNESE / EXAME FÍSICO :

A) SISTEMA NEUROLÓGICO:
( X ) LÚCIDO ( X) ORIENTADO ( )CONFUSO ( ) AGITADO ( ) DE SORIENTADO ( )PUPILAS MIDRÍASE ( )
PUPILAS ANISOCORICAS ( x ) ISOCÓRICAS
OUTROS:

B) SISTEMA RESPIRATÓRIO:
( x ) EUPNÉICO ( ) DISPNÉICO ( ) TAQUIPNÉICO ( ) OUTROS:

- AUSCULTA RE SPIRATÓRIA: NORMAL

( ) ESTERTORES ( ) RONCOS ( ) SIBILOS ( ) OUTROS:
- LOCALIZAÇÃO:

( ) SECREÇÃO/CARACTERÍSTICAS: ( ) SIM ( x ) NÃO

( ) TOSSE: ( ) SIM (x) NÃO CARACTERÍSTICAS:

C) SISTEMA CARDIOVASCULAR:
FC:____92____ BPM PA:__123____X_ _85____ MMHG.

PULSOS PERIFÉRICOS: ( )AUSENTES ( x ) PRESENTES CARACTERÍSTICAS: CHEIO E COM RITMO

EXTREMIDADES: ( X )AQUECIDAS ( ) FRIAS

PERFUSÃO: ( ) >3 SEGUNDOS ( X ) <3 SEGUNDOS
MUCOSAS: ( X ) CORADAS ( ) HIPOCORADAS ( ) ÚMIDAS ( ) SECAS ( ) OUTROS:

9. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM LEVANTADOS

1. HIPERTENSÃO ESSENCIAL PRIMÁRIA

 2. SOBRECARGA DE ESTRESSE
3. ANSIEDADE
4. ESTILO DE VIDA SEDENTÁRIO
5. RISCO DE GLICEMIA INSTÁVEL
6. RISCO DO DESEQUILIBRIO METABÓLICO
7. SOBREPESO
8. PRIVAÇÃO DO SONO
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10. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM (PARA CADA PROBLEMA LEVANTADO)

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COMPONENTES DO GRUPO:
1.___________________________________________________________MATRÍCULA:_______________
2.___________________________________________________________MATRÍCULA:_______________
3.___________________________________________________________MATRÍCULA:_______________