Caderno de Estágio - 2 Edição PDF

GABRIEL FERREIRA
Caderno
de
Estágio
2ª Edição
Caderno de Estágio
GABRIEL HENRIQUE DO NASCIMENTO FERREIRA
@gabrielnaenfermagem
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"Art. 184. Violar direitos de autor e os que lhe são conexos: Pena –
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2ª Edição
Belo Horizonte, 2022
Nome: ____________________________________
E-mail: ____________________________________
Sumário
ANAMNESE .................................................................................... 5
EXAME FÍSICO GERAL ................................................................ 7
EXAME FÍSICO CARDÍACO ....................................................... 14
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO ............................................... 17
EXAME FÍSICO ABDOMINAL .................................................... 21
EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS ........................................... 30
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO ............................................... 36
SINAIS VITAIS ............................................................................ 42
ELETROCARDIOGRAMA ........................................................... 46
SERINGAS .................................................................................... 47
BANHO NO LEITO ...................................................................... 48
BANHO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ................... 50
PERÍODOS CIRÚRGICOS ............................................................. 50
TEMPOS CIRÚRGICOS ............................................................... 51
POSICIONAMENTO DO PACIENTE .......................................... 51
TIPOS DE ANESTESIAS .............................................................. 53
TIPOS DE PRECAUÇÃO .............................................................. 54
SONDA GÁSTRICA ...................................................................... 56
SONDA ENTÉRICA ....................................................................... 57
SONDA VESICAL DE ALÍVIO ..................................................... 59
SONDA VESICAL DE DEMORA ................................................ 60
TUBOS PARA COLETA DE EXAMES ....................................... 61
HEMOGRAMA .............................................................................. 62
CLORO SÉRICO ............................................................................ 62
HEMOCULTURA ........................................................................... 63
GLICEMIA EM JEJUM .................................................................. 63
GLICEMIA PÓS PRANDIAL ........................................................ 64
GASOMETRIA ARTERIAL ......................................................... 64
GLICEMIA CAPILAR ................................................................... 65
HIPOGLICEMIA ........................................................................... 66
HIPERGLICEMIA ......................................................................... 66
DIABETES MELLITUS ................................................................ 67
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .................................. 68
ESCALA DE COMA DE GLASGOW .......................................... 69
ESCALA DE BRADEN .................................................................. 70
ESCALA VISUAL ANALÓGICA ................................................ 70
ESCALA DE MORSE ................................................................... 71
REGRA DOS 9% .......................................................................... 72
PROTOCOLO DE MANCHESTER .............................................. 73
OXIGENOTERAPIA ...................................................................... 74
TRIMESTRES GESTACIONAIS ................................................... 76
13 CERTOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS .... 77
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO .................. 78
LOCAIS PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA ..................... 79
EQUIVALÊNCIAS ......................................................................... 80
CÁLCULO DE GOTEJAMENTO .................................................. 80
CÁLCULO DE INSULINA .......................................................... 81
CÁLCULO DE HEPARINA ........................................................... 81
JELCOS ........................................................................................... 82
SCALP ............................................................................................. 83
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO ....................................................... 84
XABCDE DO TRAUMA ................................................................ 85
SIGLAS .......................................................................................... 86
REFERÊNCIAS .............................................................................. 89
ANAMNESE
Identificação
Nome completo, idade, data de nascimento, sexo, local de
nascimento, raça, profissão.
Queixa Principal
Seja objetivo, descreva utilizando as palavras do paciente.
Sempre verifique a duração. (Ex: dor de garganta há 5 dias; tosse
há 2 semanas).
História da Moléstia Atual

Narrativa organizada descrevendo a queixa do paciente.
Cronologia (início, duração, tipo de início e evolução).
Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação e
delimitações).
Quantidade (frequência, duração e intensidade).
Fatores agravantes ou atenuantes (atividades, posição corporal,
medicações).
Manifestações associadas (sinais e sintomas que podem estar
relacionados a etiologia da queixa principal).
Interrogatório Sintomatológico
É o momento em que você deve realizar uma análise de todos os
sistemas do corpo humano.
Não há necessidade de realizar perguntas detalhadas, pode-se
realizar perguntas genéricas.
Ex: "E a respiração?", "Algum problema com a alimentação ou
com o intestino?" "Como está o seu emocional?".
5
Antecedentes Pessoais e Familiares
Pessoais – Devem constar dados sobre doenças prévias,
traumatismos, gestações e partos, cirurgias, hospitalizações,
exames laboratoriais realizados, uso de medicamentos,
tabagismo, etilismo, uso de tóxicos, fatores de risco,
imunizações, sono e hábitos alimentares, entre outros.
Familiares – Deve-se obter informações relacionadas às
condições de saúde física, mental e causa mortis de avós, pais e
irmãos do paciente.
Hábitos de Vida
Alimentação, exercícios, trabalho, sono, álcool, tabaco, drogas
ilícitas e medicamentos de abuso (questionar o tempo de uso).
Condições Socioeconômicas e Culturais

Condições de moradia, trabalho, saneamento básico, etc.
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EXAME FÍSICO GERAL
Observe o estado geral do paciente, avalie o peso, a altura, o IMC e o
biotipo. Observe também a postura do paciente, a atividade motora e
a higiene pessoal. É necessário avaliar, também, as expressões faciais
do paciente, a afetividade e a reação às pessoas e coisas no ambiente.
Fique atento à forma de falar do paciente e ao seu nível de
consciência.
O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado
geral (REG) ou mau estado geral (MEG).
Avaliação do grau de palidez

Observar a mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito
ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado (mais
avermelhado) ou descorado. Caso se encontre descorado,
classificar o grau (em cruzes).
A presença de palidez pode ser um indicativo de presença de
anemia.
+/4 – Palidez leve;

++/4 – Palidez moderada;
+++/4 – Palidez intensa;
++++4 – palidez muito intensa.
Avaliação do grau de hidratação

Observar-se a umidificação da mucosa ocular, oral e turgor da
pele classificando em cruzes, como:
+/4 – Desidratação leve;

++/4 – Desidratação moderada;
+++/4 – Desidratação grave;
++++/4 – Desidratação muito grave.
7
Avaliação da presença de icterícia
A icterícia é o achado clínico evidenciado pela presença de uma
coloração amarelada da pele, esclera ocular e mucosas devido a
concentração de bilirrubina no sangue que pode ser causada por
doenças hepáticas. O paciente pode estar ictérico (cor amarelada)
ou anictérico (sem icterícia).
Caso esteja ictérico, deve-se classificar com cruzes:
+/4 – Icterícia leve;

++/4 – Icterícia moderada;
+++/4 – Icterícia intensa;
++++4 – Icterícia muito intensa.
Avaliação da presença de cianose

Cianose é a condição provocada pela quantidade excessiva de
desoxihemoglobina nos vasos sanguíneos da pele. A cianose
pode ser um sinal de má perfusão periférica ou, em casos mais
graves, central.
O paciente pode estar cianótico ou acianótico.
Deve-se observar os lábios, a mucosa bucal, a língua e o tempo
de preenchimento capilar que deve ser menor que 2 segundos.
Cianose central – Provocada por baixa oxigenação pulmonar
devido a problemas cardíacos e pulmonares ou baixa tensão de
oxigênio inspirado nas grandes altitudes.
Cianose periférica – Provocada por baixa oxigenação nos tecidos
periféricos por vasoconstrição periférica (exposição à água ou ar
frio), fenômeno de Raynaud, trombose, hipotensão grave ou
obstrução arterial.
Observação: O paciente pode apresentar cianose periférica
devido à exposição ao frio. Neste caso, o aquecimento do
paciente melhora o sintoma.
8
Avaliação das fácies do paciente
Fácies normal – Nenhuma alteração.

Fácies renal – É o caso das nefropatias – Rosto pálido,
edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que
predomina ao redor dos olhos, típico da nefropatia edematosa).
Fácies leonina – Grosseira, típica de hansenianos – Pele
espessa, lepromas de tamanhos variáveis, sem supercílios, nariz
espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leão.
Fácies adenóidiana – Geralmente acontece com crianças com
hipertrofia das adenoides (que deste modo, dificultam a
respiração), nariz pequeno e afilado, boca entre aberta.
Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo – Rosto
arredondado, pele seca e com acentuação de seus sulcos, nariz e
lábios grossos, pálpebras enrugadas e infiltradas.
Fácies acromegálicas – Típico da acromegalia – Saliências das
arcadas supra orbitais, proeminência das maçãs do rosto, maior
desenvolvimento da mandíbula, do nariz, lábios e orelhas. Os
olhos aparecem pequenos.
Fácies mongoloide – Típico no mongolismo, modernamente
chamado trissomia do par 21 ou Síndrome de Down – Prega
cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um
do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas.
Fácies de depressão – Pouca expressividade do rosto,
cabisbaixos com olhar voltado para o chão, sulco nasolabial
acentuado, tristeza e sofrimento moralaparentes.
Fácies pseudobulbar – Aparece na chamada paralisia
pseudobulbar (aterosclerose cerebral) – Súbitas crises de choro
ou de riso que levam a um aspecto espasmódico, ao tentar contê-
las.
9
Fácies da paralisia facial periférica – Bastante comum –
Assimetria da face, impossibilidade de fechar as pálpebras,
repuxamento da boca para o lado, apagamento do sulco
nasolabial, ausência das rugas na fronte do lado lesado.
Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson – Ocorre na
miastenia gravis – Ptose palpebral bilateral (que obriga o
paciente a franzir a testa e levantar a cabeça).
Fácies de deficiente mental – Traços faciais apagados e
grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação,
estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam
sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação.
Fácies etílica – Chama atenção os olhos avermelhados e uma
certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso
indefinido.
Fácies esclerodérmica – Imobilidade facial, endurecimento da
pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização
das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva.
Fácies hipocrática – Portadores de doenças

crônicas terminais e irreversíveis; aspecto
próximo a agonia – falta de gordura facial, pele
de coloração escurecida, boca entreaberta,
lábios afilados, olhos fundos e parados.
Fácies parkinsoniana – Portadores da

Síndrome de Parkinson – olhar fixo,
supercílios elevados, fronte enrugada,
expressão de espanto, fisionomia facial
semelhante a uma máscara.
10
Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo
– Rosto magro, com olhos salientes
(exoftalmia) e brilhantes, expressão
fisionômica indicando vivacidade e espanto,
presença de bócio na face anterior do pescoço.
Fácies cushingoide ou de
Lua-cheia – Observado
nos casos de síndrome de
Cushing por hiperfunção
do córtex da adrenal –
Arredondamento do
rosto, acentuação dos
(A); iatrogênica - uso de corticosteroide-, traços faciais,
observa-se também o rubor facial (B) aparecimento de acne.
PORTO, 2014
Dados antropométricos
Peso e altura;
Índice de Massa Corporal (IMC);
Relação cintura quadril (RCQ) ou Circunferência abdominal;
Biotipo (brevelíneo, normolíneo ou longilíneo).
IMC = peso (kg)

altura(m)²
11
Classificação do peso pelo IMC para Classificação do peso pelo IMC para
adultos idosos
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000. 253 P.
Tipos morfológicos
brevilíneo (A), mediolíneo (B) e
longilíneo (C).
(Adaptada de WolfHeiddegger – Atlas de Anatomia,

6 a ed., 2006.) e Porto, 2014.
Avaliação da circunferência abdominal

Mede-se logo acima da crista ilíaca.
Os valores normais são:
Homens: até 102 em
Mulheres: até 88 em.
RCQ: É necessário aferir a circunferência do abdômen na altura do
umbigo e do quadril na altura da maior circunferência das nádegas, e
dividir os valores encontrados.
RCQ = circunferência da cintura

circunferência do quadril
PORTO, 2014
12
Avaliação dos Sinais Vitais do Paciente
Pressão arterial
Se a PA estiver fora dos padrões recomendados, deve-se realizar uma
nova aferição;
É necessário repouso de 5 minutos;
Não praticar atividade física pelo menos 60 min antes da aferição;
Não ingerir bebida alcoólica, café e não fumar 30 min antes;
Solicitar para que o paciente não fale durante o procedimento.
Frequência respiratória
Deve ser realizada sem que o paciente tenha consciência;
Deve-se avaliar ritmo, profundidade, presença de desconforto
respiratório;
Condições de oxigenação (em ar ambiente, em oxigenoterapia ou em
ventilação mecânica).
Pulso
Intensidade: cheio ou filiforme.
Ritimicidade: regular ou irregular.
Simetria: iguais em ambos os membros.
Frequência cardíaca
A frequência cardíaca pode ser diferente do pulso devido à arritmias.
Verifica-se por meio de ausculta no pulso apical, localizado no 5º
espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular.
Temperatura
Quando for realizar a aferição por via axilar, é preciso que a axila
esteja livre de humidade.
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EXAME FÍSICO CARDÍACO
Inclui aspectos do exame físico geral.
Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente.
Inspeção e Palpação
Abaulamento
Deve-se investigar com o paciente despido e realizar a inspeção em
região precordial.
Ictus cordis
O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. Deve-se investigar
localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão,
ritmo e frequência.
A localização pode variar de acordo com o biotipo do paciente:
- Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o
5º espaço intercostal.
- Brevelíneos: desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º
espaço intercostal.
- Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha
hemiclavicular.
Observação: Ictus cordis invisível e impalpável – Enfisema

pulmonar, obesidade, grandes mamas, musculatura muito
desenvolvida.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de

ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e
insuficiência aórtica.
14
Frêmito cardiovascular
É a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração
ou nos vasos. Ao localizar um frêmito, 3 características precisam ser
investigadas:
Localização, usando-se como referência as áreas de ausculta;
Situação no ciclo cardíaco;
Intensidade, avaliada em cruzes (+/++++).
Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua ocorrência tem grande

importância no raciocínio clínico.
Ausculta
Focos de ausculta cardíaca
Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito;

Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo;
Foco tricúspide: 2º base do apêndice xifóide à esquerda;
Foco mitral: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular.
Posição do paciente
Deitada, sentada, em decúbito lateral esquerdo ou o paciente se
posiciona sentado na beira do leito.
Manobras especiais
Solicitar para que o paciente realize inspiração/expiração forçada
e/ou exercício físico.
15
Bulhas cardíacas
Primeira Bulha (B1):
Fechamento das valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral).
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.
Timbre mais grave: TUM.
Seu tempo é maior que da segunda bulha.
Em condições normais, tem mais intensidade no foco mitral.
Segunda Bulha (B2):
Fechamento das valvas semilunares (pulmonar e aórtica).
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto
o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada,
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por
isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única
pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente
aórtico.
Timbre mais agudo: TÁ.
Em condições normais, a bulha é mais intensa nos focos da base
(aórtico e pulmonar).
Terceira Bulha (B3):
É um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das
vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente
sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular
rápido.
Ausculta-se com mais frequência em crianças e jovens.
É mais audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo: TU.
Quarta Bulha (B4):
É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole.
Originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado
pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no
interior do ventrículo, no final da diástole.
16
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO
Inspeção
Padrão respiratório
Observar o tipo, ritmo e amplitude da respiração.
Sinais de esforço e utilização de musculatura acessória
Batimento de asas nasais e uso de musculatura acessória.
Observar
Abaulamentos;
Retrações;
Malformações torácicas;
Batimentos ou Movimentos;
Frêmitos;
Tipo de tórax.
Palpação
Avaliação da expansibilidade
Após a higienização das mãos, coloca-se as mãos na parte posterior
do tórax do paciente. Iniciar o exame pelo ápice deslocando as mãos
em direção às bases.
As mãos devem estar espalmadas, de tal modo que os polegares se
toquem levemente. Durante o exame, peça para o paciente respirar
mais fundo e avalie a expansão de forma uni e bilateral.
Como registrar o exame normal: Expansibilidade normal

e simétrica.
17
BARROS, 2014
Avaliação do frêmito tóraco-vocal(FTV)

Após a higienização das mãos, o examinador deve colocar a mão
espalmada sobre um dos lados do tórax ao mesmo tempo em que o
paciente fala em voz alta "trinta e três". Deve-se iniciar o exame
pelo ápice em direção a base, a mão deve ser colocada ora de um
lado do tórax, ora do outro.
É importante comparar um lado com o outro e observar o aumento,
diminuição ou até mesmo o desaparecimento do FTV.
Como registrar o exame normal: FTV normal e

simétrico.
BARROS, 2014
18
Percussão
Percussão torácica
Durante a percussão da face anterior e laterais, o paciente deve estar
deitado ou assentado. Na percussão das faces laterais, peça para o
paciente colocar as mãos na cabeça.
Utiliza-se a percussão dígito-digital, indo de cima para baixo em cada
face. Deve-se golpear os espaços intercostais em ambos os lados e
comparar os sons obtidos.
Pode-se identificar os 3 sons pulmonares à percussão e as áreas em
que ocorrem. Comparar o exame com pessoas magras, musculosas e
obesas.
Percussão do tórax: hipersonoridade, submacicez e macicez.
Como registrar o exame normal: Sons pulmonares

normais e sem sinais de cardiomegalia.
BARROS, 2016
19
Ausculta
Não ausculte o tórax por cima de roupas.
Avalie a presença e características de
Sons normais
Som traqueal, respiração brônquica, respiração bronco-vesicular,
murmúrio vesicular.
Podem estar: fisiológicos; aumentados; diminuídos; abolidos.
Sons anormais
Estertores finos (antiga crepitação) e estertores grossos - ronco,
sibilo, estridor - atrito pleural
Podem ser:
- presentes ou ausentes;
- raros, poucos/leves, moderados, muitos;
- móveis ou não com a tosse.
Podem estar: difusos ou localizados em uma determinada região do
pulmão.
Podem evoluir: aumentando, diminuindo, inalterados.
Como registrar o exame normal: Murmúrio vesicular

fisiológico sem ruídos adventícios
BARROS, 2016
20
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Deve-se seguir a seguinte ordem:
Inspeção
Ausculta
Percussão
Palpação
Delimitações:
Barros, 2016
21
Hipocôndrio direito (HCD) – Fígado, vesícula biliar, rim direito.
Epigástrio – Lobo esquerdo do fígado, piloro, duodeno, cólon
transverso e cabeça e corpo do pâncreas.
Hipocôndrio esquerdo – Baço, estômago, rim esquerdo, cauda do
pâncreas.
Flanco direito (ou região lateral) – Cólon ascendente, rim direito
e jejuno.
Mesogástrio (ou região umbilical) – Duodeno, jejuno, íleo, aorta
abdominal, mesentério, linfonodos.
Flanco esquerdo (ou região lateral) – Cólon descendente, jejuno,
íleo.
Fossa ilíaca direita (ou região inguinal) – Ceco, apêndice, ovário
e tuba uterina direita.
Hipogástrio – Bexiga, útero, ureter.
Fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal) – Cólon sigmoide,
ovário e tuba esquerda.
Inspeção
Avaliar Forma:
Plano e simétrico;
Em pacientes eutróficos.
Globoso;
Ocorre um aumento do diâmetro anteroposterior, que
pode ter como consequência o acúmulo de tecido
gorduroso na parede e na cavidade abdominal
(obesidade), ou de líquido dentro da cavidade abdominal
(ascite), ou de gases dentro das vísceras ocas
(meteorismo), causando distensão em outras situações
patológicas, como grandes visceromegalias (fígado e
baço) e megacólon chagásico.
22
Batráquio;
Além da obesidade, ocorre a flacidez muscular da parede
abdominal, o que faz com que a parede abdominal se
projete para ambos os lados.
Pendular ou em avental;
Encontrado em pacientes obesos.
Escavado;
Comum em pessoas muito emagrecidas. Ocorre
afundamento ou depressão da parede anterior quando a
pessoa está em posição supina, deixando bem visíveis as
saliências das cristas ilíacas, da sínfise púbica e dos
rebordos costais.
Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em 14 de jan.

de 2022.
Avaliar abaulamentos:
Presença de massas abdominais, como neoplasias ou hérnia da parede
abdominal.
Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-

abdominal>. Acesso em 14 de jan. de 2022.
23
Avaliar retrações (depressões):
Bridas pós-cirúrgicas, caquexia.
Avaliar circulação colateral:

Pode ser visível em caso de obstrução do sistema venoso porta
(cabeça de medusa) ou veia cava.
Disponível em:
<https://www.sanarmed.com/semiolog
ia-abdominal>. Acesso em 14 de jan.
de 2022.
Avaliar ondas peristálticas:

Geralmente podem se tornar visíveis em pacientes caquéticos ou em
situações patológicas, como nas síndromes obstrutivas. Pode estar
presente em quadros obstrutivos.
O peristaltismo patológico é quase sempre acompanhado de ruídos

hidroaéreos e cólica.
Avaliar lesões:
Sinal de Cullen e sinal de Turner, presentes na pancreatite aguda.
Imagens retiradas da internet
Sinal de Cullen Sinal de Turner.
24
Ausculta
Deve ser executada nos quatros quadrantes abdominais de forma
superficial. Deve-se iniciar pelo quadrante inferior direito e deve-se
auscultar de 2 a 5 minutos em cada quadrante.
Avaliar ruídos hidroaéreos:

Presença de ruídos hidroaéreos (descrever intensidade em cruzes).
Avaliar íleo paralítico:

Silêncio abdominal.
Avaliar sopros:
Sugerem aneurismas e compressões arteriais. Sugestivo de
aneurisma. Não se deve palpar e nem realizar percussão.
Retirada da internet
24
Percussão
Utilizada para identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra-
abdominais.
Som normal – Maciço (baço e fígado), timpânico (vísceras ocas).

Percussão normal – Macicez hepática no hipocôndrio direito;
timpanismo no espaço de Traube, timpanismo nas demais
regiões.
Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) – Sons maciços.
Timpanismo generalizado pode indicar obstrução.
Palpação
Mãos em garra:
Utilizada para palpar fígado e baço.
26
Técnica bimanual:
Uma das mãos faz pressão nas costas e com a outra procede a
palpação.
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Procedimentos especiais: dor abdominal
Sinal de Blumberg:
É o sinal caracterizado por dor à descompressão brusca da parede
abdominal no ponto de McBurney. Se positivo, pode ser indicativo
de apendicite ou peritonite.
27
Sinal de Rosving:
Palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo, produz
dor intensa no quadrante inferior direito, na fossa ilíaca direita.
Sugestivo de apendicite.
Sinal de Murphy:
Deve-se palpar o ponto biliar ou ponto cístico no hipocôndrio direito
e solicitar para o paciente inspirar profundamente. Durante a
inspiração o diafragma faz com que o fígado desça e assim seja
possível palpar a vesícula biliar.
Se o paciente estiver colecistite, ao inspirar sente muita dor e acaba
expirando.
Disponível em:
<https://medpri.me/medprime/upload/editor/dor
%2012.png>. Acesso em 15 de jan. de 2022.
28
Sinal de Giordano:
Deve-se realizar percussão com a mão em forma de punho no dorso,
no nível da 11ª e 12ª costela. Caso o paciente se desloque para a
frente com muita dor, pode ser indicativo de doença renal (Litíase e
Pielonefrite).
Manobra de papirote:
O Sinal de Piparote é um indicativo de ascite. Piparote positivo
ocorre quando fazemos uma percussão no abdome do paciente e
notamos a propagação de uma onda do líquido ali acumulado.
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EXAME FÍSICO DAS GENITÁLIAS
Realize a anamnese
Quando o problema apareceu?
O início foi súbito ou gradual?
Quais as atividades o paciente estava realizando no momento do
aparecimento do problema?
Qual a localização exata?
Esse problema limita sua atividade diária? Se a resposta for
afirmativa, qual a extensão da limitação?
O que melhora e o que piora o problema?
Após esta entrevista, o enfermeiro deve perguntar ao paciente se
existe algo mais que deseja expor.
Exame físico do pênis

Inspeção
Observar a distribuição dos pelos púbicos. O pelo é mais grosso
sobre a sínfise púbica e continua no escroto. As alterações podem
sugerir mudanças endócrinas.
A base dos pelos deve ser observada, a fim de se detectar
parasitas.
Na pele, deve ser observada a presença de vermelhidão (caso
haja infecção por fungos ou dermatite de contato) ou escoriações
(no caso de parasitoses como piolho ou escabiose).
30
Palpação
Desloque o prepúcio com objetivo de expor a glande. Verifique a
glande, corpo do pênis (ulcerações, inflamações, edema, nódulos
ou secreções).
Verifique estenose no meato uretral.
Hipospádia: meato face ventral o pênis.
Epispádia: meato face dorsal o pênis.

Palpe os testículos entre o polegar e os dois primeiros dedos.

Deve-se avaliar: tamanho, formato.
Palpe os dois cordões localizados acima de cada testículo. Palpe

a base do epidídimo até o canal inguinal.
31
Exame físico da genitália feminina
Deve-se perguntar se há queixas:
Pruridos;
Ardores;
Corrimentos genitais;
Sangramentos inesperados;
Presença de lesões;
Ciclo menstrual.
Inspeção
Inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte
púbico.
Deve-se separar os grandes lábios e observar:
Clitóris: tamanho e forma;
Meato uretral: presença de secreção;
Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade
do tecido, presença de secreção.
Introito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual,
este se apresenta recoberto pelo hímen, caso contrário encontra-
se entreaberto; observando em seu contorno restos ou carúnculas
himenais.
Exame físico das mamas
Inspeção estática
A paciente deve estar com os membros superiores ao longo do
corpo, sentada, tronco exposto, voltada para o examinador e para
a fonte de luz.
Deve-se avaliar os seguintes aspectos:
Número: as mamas são em número par, anotando qualquer
referência a mama supranumerária e local da(s) mesma(s);
Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax,
sobre os músculos grandes peitorais, entre o segundo e o
sexto espaço intercostal, entre a linha paraesternal e a axilar
anterior.
32
Forma da mama:
Globosa;
Periforme;
Discoide ou plana;
Pendente.
Pele: avaliar manchas, hiperemia, edema, aumento da
pilosidade, nódulos cutâneos, presença de orifícios
fistulosos, presença de feridas e úlceras mamária, averiguar a
vascularização e seu padrão de distribuição;
Avaliar os mamilos: número, forma, forma da papila,
simetria com a mama contra-lateral, coloração, presença de
lesões.
33
Exame físico das mamas
Inspeção dinâmica
Elevar e descer os braços;
Colocar as mãos no quadril ou cintura, realizando movimentos e
contrações musculares para diante.
Palpação
Deve ser iniciada no quadrante superior externo, incluindo a parte
lateral superior do tecido mamário, que se projeta para cima e
lateralmente na axila e é denominada cauda axilar de Spencer,
seguindo a direção dos ponteiros do relógio. Toda a superfície deve
ser examinada com as polpas digitais da mão dominante espalmada.
Barros, 2016
Técnica de Bailey:
Paciente em frente ao
enfermeiro, deve-se apoiar o
braço do paciente no ombro
de enfermeiro, de forma a se
deixar de livre acesso à
região axilar.
Palpa-se a região axilar com
a mão oposta, aprofundando-
se tanto quanto possível à
procura de linfonodos.
34
Descrição quando se observa a presença de massa palpável
Localização:
Determinar o quadrante.
Consistência:
Pode ser classificada como edematosa, cística, firme,
endurecida ou macia.
Mobilidade:
Fixa ou móvel.
Tamanho:
Quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro;
quando tubular, o comprimento, a largura e a espessura.
Dor:
Sensível e insensível.
Textura:
Uniforme, nodular e granular.
Expressão mamilar
Para avaliar a existência de secreção, deve-se realizar a expressão do
mamilo, executando moderada pressão junto a ele e à aréola,
deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até chegar à
aréola, comprimindo-a.
Secreção não relacionada com a lactação ou a gravidez, descrever:
Serosa: líquido claro e fluido.
Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado.
Purulenta: líquido espesso, amarelado.
Situação normal (gravidez ou lactação).
Colostro: líquido claro e turvo.
Secreção láctea: leite.
35
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
12 pares de nervos cranianos
Imagem retirada na internet
Avaliação do estado mental

O Mini-Mental State Examination é a ferramenta mais usual para a
avaliação do estado mental do paciente.
Veja abaixo o teste que se deve realizar:
36
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Orientação Temporal:
5 itens, um ponto para cada.
Ano?
Mês?
Dia do mês?
Dia da semana?
Hora aproximada?
Orientação Espacial:
Estado?
Cidade?
Bairro ou nome de rua próxima?
Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido
mais amplo: hospital, própria casa, instituição)?
Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,
ambulatório, sala, quarto, apontando para o chão)?
Registro:
Repetir: VASO, TIJOLO, CARRO.
Atenção e Cálculo:
5 itens, um ponto para cada acerto.
Subtrair:
100 – 7 = 93 Ou peça para Soletrar
93 – 7 = 86 inversamente a palavra
86 – 7 = 79 MUNDO = ODNUM,
79 – 7 = 72
72 – 7 = 65
37
Memória de Evocação:
Quais as três palavras mencionadas anteriormente?
Nomear dois objetos:
2 itens, um ponto para cada,
Exemplo: relógio e caneta.
Repetir:
1 item, um ponto
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”.
Comando de estágios:
“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e
coloque-a no chão”.
Escrever uma frase completa:

1 item, um ponto.
“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”.
Ler e executar:
1 item, um ponto.
"FECHE SEUS OLHOS".
Copiar diagrama:
1 item, um ponto.
Copiar dois pentágonos com interseção.
Pontos de corte – MEEM
38
Escala de Glasgow
Este modelo pode ser utilizado a partir de 3-4 anos de idade.
A escala pode ser consultada na pagina 69.
Exame normal: paciente consciente, colaborativo,

orientado no tempo e no espaço.
Equilíbrio estático e dinâmico

Dinâmico:
Observe a marcha do paciente ao adentrar o consultório;
Posicione-se em uma das extremidades de seu consultório e
peça ao paciente para ir e voltar em linha reta na direção
oposta.
Estático:
Indicado para paciente com grande risco de quedas.
Sinal de Romberg
Peça para o paciente se posicionar de forma ortostática em pé, com
um pé ao lado do outro e estenda ambos os braços para frente na
altura dos ombros e em seguida fechar os olhos.
Peça para o paciente ficar em ortostatismo com o calcanhar de um pé

encostado nos dedos do outro pé e estenda ambos os braços para
frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos.
Você irá notar pequenas oscilações do corpo. Se houver desequilíbrio

e forte tendência à queda, o sinal de Romberg é positivo.
Exame normal: equilíbrio normal ou preservado.
39
Avaliação pupilar
Isocórica: Normal.
São simétricas e reagem à luz.
Miose: Ambas pupilas estão contraídas e sem reação à luz.
Indica possível lesão no Sistema Nervoso Central ou abuso
no uso de drogas (toxinas).
Midríase: Ambas pupilas estão dilatadas.
Devido ao ambiente com pouca luz, hipóxia severa,
inconsciência, estado de choque, parada cardíaca,
hemorragia, TCE.
Anisocóricas: Uma pupila dilatada e outra contraída -
assimétricas.
Indica possível Acidente Vascular Cerebral - AVC ou
Traumatismo Cranioencefálico - TCE.
Realizar o exame pupilar diário e comparar com aquele realizado na

admissão do paciente.
Reflexo pupilar
Deve-se iluminar de forma direta o olho, observando a reação da
pupilar de ambos os olhos. Permite avaliar a integridade das vias
ópticas aferente e eferente.
O paciente deve posicionar-se adequadamente, permanecendo

imóvel, em ambiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao
eixo axial e fixando o olhar no infinito.
Avalia-se o paciente iluminando os olhos, um por vez, e
observando o reflexo fotomotor (constrição pupilar) direto
(ipsilateral) e indireto (contralateral).
Pode-se alternar a iluminação oclusão de um olho para o outro.
40
Em pacientes com vias ópticas íntegras e funcionantes, espera -se
reflexos fotomotor direto e consensual.
Se houver apenas reflexo consensual, há provável lesão na via
óptica anterior do olho iluminado. Se as pupilas forem mais
responsivas à acomodação que à luz, há provável
comprometimento bilateral da via aferente (em condições
normais, as pupilas são mais responsivas à luz).
Reflexo pupilar normal. Observe que ambas as pupilas contraem ao

se iluminar um dos lados
Disponível em:
<http://www.ligadeoftalmo.ufc.b
r/arquivos/edprincipios_avaliaca
o_oftalmologica.pdf>. Acesso
em 18 de jan. de 2022.
Retirado da internet
41
SINAIS VITAIS
Temperatura
Temperatura normal:
Temperatura axilar: 35,5 a 37,4 °C - média de 36 a 36,5ºC.
Temperatura bucal: 36 a 37,4 °C.
Temperatura retal: 36 a 37,5 °C.
Classificações
Hipotermia: abaixo de 35 ºC.
Afebril: 36 a 37,4 ºC.
Febre leve ou febrícula: até 37,5°C,
Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C.
Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C.
Pirexia: 39 a 40 ºC.
Hiperpirexia: acima de 40 ºC.
Sempre avaliar: início, intensidade, duração, modo de

evolução e término.
Como escrever: Ex: Temperatura axilar ou TAX …….ºC
42
Respiração
Terminologias
Eupneia: Respiração normal.
Dispneia: Dificuldade respiratória. Ocorre a utilização da
musculatura acessória, retração das fossas supraesternal e supra
clavicular, além do batimento das asas nasais.
Ortopneia: Dificuldade de respirar na posição deitada.
Taquipneia: Respiração rápida, acima dos valores da
normalidade e superficial.
Bradipneia: Respiração lenta, abaixo da normalidade. Ocorre
fisiologicamente durante o sono e em atletas.
Apneia: Ausência de movimentos respiratórios.
Respiração de Cheyne-Stokes: Pode ser chamada de dispineia
periódica. respiração em ciclos, que aumenta e diminui a
profundidade, com períodos de apneia. Pode ocorrer em recém
nascidos cujo centro respiratório encontra-se imaturo, ou em
pacientes com insuficiência cardíaca grave, acidente vasculares
cerebral e também em casos de intoxicações por barbitúricos.
43
Respiração de Kussmaul: É a inspiração profunda seguida de
apneia e expiração suspirante. Pode estar associada à acidose
metabólica, cetoacidose diabética.
Respiração de Biot: Pode ser conhecida como atáxica. É uma
respiração irregular. Pode ser causada por depressão respiratória
e lesão cerebral no nível bulbar.
Frequência cardíaca
Frequência cardíaca ou ritmo cardíaco: É o número de vezes

que o coração bate (ou cicla) por minuto.
É expressa em bpm: batimentos por minuto.
Aferição da frequência cardíaca ao repouso: É a medida da
FC quando o paciente está em repouso.
Pressão arterial
44
Certificar-se de que o paciente:
Não está com a bexiga cheia;
Não praticou exercícios físicos;
Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30
minutos antes da medida;
Está ou não sentindo alguma dor;
Deixar o paciente descansar por 5-10 minutos em ambiente
calmo com temperatura agradável.
Avaliação da dor
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45
ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Fixar os eletrodos ou pêras na linha precordial:
V1: 4º Espaço intercostal, no bordo direito do esterno;
V2: 4º Espaço intercostal, no bordo à esquerda do esterno;
V3: 5º Espaço intercostal entre V2 e V4;
V4: 5º Espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda;
V5: 5º Espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda;
V6- 5º Espaço intercostal e linha axilar média à esquerda.
V1 V2
V3 V4 V5 V6
Braço direito (Right Arm (RA), vermelho) -

antebraço direito, proximal ao punho;
Braço esquerdo (Left Arm (LA), amarelo) -
antebraço esquerdo, proximal ao punho;
Perna esquerda (Left Leg (LL), verde) - parte
inferior da perna esquerda, proximal ao
tornozelo;
Perna direita (Right Leg (RL), preto) - parte
inferior da perna direita, proximal ao
tornozelo.
46
SERINGAS
1 mL: insulina, via intradérmica e
subcultânea.
3 e 5 mL: administração de
soluções via intramuscular.
10 e 20 mL: administração de
soluções via endovenosa.
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47
BANHO NO LEITO
Materiais necessários
Bacia, jarro e compressas; 
Álcool 70%; 
Sabão em barra individual e/ou sabonete líquido; 
Toalha de banho; 
Material para higiene oral; 
Material para higiene íntima; 
Pente (do paciente); 
Desodorante e hidratante (do paciente); 
Comadre e marreco, se necessário; 
Roupa para o paciente (pijama ou camisola); 
Kit de roupa de cama;
01 toalha de banho;
Hamper;
Biombos; 
Gaze;
Fralda (se necessário);
Micropore; 
Compressa não estéril.
Procedimentos
Realizar a higienização as mãos.
Reunir todo material. 
Explicar o procedimento para o paciente, promovendo
tranquilidade e possibilitando o conhecimento sobre o
procedimento. 
Colocar biombos ao redor do leito para manter a privacidade do
paciente. 
48
Calçar luvas de procedimentos. 
Realizar higiene oral.
Colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente. 
Descer o lençol em leque até a região pubiana e deixar os braços
sobre a toalha. 
Iniciar a higiene do rosto com água e sabonete, seguindo a
sequência face e pescoço, realizando sempre o enxague, secando
cada área após a higiene com uma toalha. 
Realizar higiene das axilas, braços e mãos, com água e sabonete,
realizando sempre enxague, despejando com a jarra a água na
bacia. Após a higiene da região, secar cada área com a toalha. 
Descobrir o tórax e o abdome do paciente, ensaboando e
enxaguando e secar cada área após a higiene com uma toalha. 
Observar a região inframamária nas pacientes, evitando deixar
umidade no local. 
Posicionar-se aos pés do leito e iniciar a higiene dos MMII com
movimentos contínuos. 
Desprezar a água da bacia. 
Realizar a higiene da genitália, se o paciente não for capaz de
fazê-la.
Colocar o paciente em decúbito lateral e iniciar a higiene das
costas e das nádegas, ensaboar, enxaguar e secar com auxílio da
toalha. 
Realizar a massagem de conforto com hidratante. 
Colocar a roupa de cama limpa. 
Retornar o paciente à posição dorsal. 
Certificar-se que o paciente está completamente limpo e seco. 
Vestir o paciente deixando-o confortável. 
Realizar higienização das mãos.
Registrar o procedimento.
49
BANHO PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
Brasil (2017)
PERÍODOS CIRÚRGICOS
Pré-operatório imediato: Período de 24 horas antes do
procedimento anestésico-cirúrgico até o encaminhamento do
paciente ao centro cirúrgico.
Transoperatório: Desde o momento em que o paciente da
entrada ao centro cirúrgico até a sua saída da sala de operações.
Intraoperatório: Do início do procedimento anestésico-
cirúrgico até a reversão da anestesia, ou seja, está inserido no
período transoperatório.
50
Recuperação pós-anestésica: Desde a chegada do paciente à
Sala de Recuperação Pós Anestésica - SRPA até a alta para a
unidade de origem.
Pós-operatório imediato: Período de 24 horas depois da
intervenção.
Pós-operatório mediato: Inicia-se depois das 24 horas que
seguem à cirurgia e se estende até a alta do paciente.
SOBECC (2017)
TEMPOS CIRÚRGICOS
Diérese: Dividir, cortar, separar.
Hemostasia: Processo para prevenir ou conter um sangramento;
Exérese: Retirada de tecido ou órgão.
Síntese: Aproximação das bordas de uma lesão, é a união dos
tecidos.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Principais posicionamentos na prática
Decúbito dorsal ou supina: Dorso e coluna vertical repousam

sobre o colchão/leito.
51
Decúbito ventral ou prona: Abdômen fica em contato com
superfície do colchão/leito.
Decúbito lateral (direito ou esquerdo): Lateralidade.
Trendelenburg: É uma variação do decúbito dorsal, onde a

parte superior do dorso fica abaixada e os pés mais elevados.
Trendelenburg reversa ou proclive: A cabeceira fica elevada e os

pés abaixados.
52
Litotomia ou ginecológica: É um decúbito dorsal com as pernas
elevadas e abduzidas.
Fowler: Posição em que o paciente fica semi-sentado, a

cabeceira da cama é elevada a um ângulo de 45° a 60°.
TIPOS DE ANESTESIAS
Geral: Inalatória, intravenosa e balanceada.
Regional: Peridural, raquidiana e bloqueio da condução local.
Combinada: Geral e regional.
Local: Tópica e infiltração.
Sedação moderada: administração intravenosa de sedativos e
analgésicos.
53
TIPOS DE PRECAUÇÃO
Indicações: Infecção ou colonização por microrganismo

multirresistente, varicela, infecções de pele e tecidos moles com
secreções não contidas no curativo, impetigo, herpes zoster
disseminado ou em imunossuprimido, etc.
54
Indicações: Meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba,
influenza, rubéola, etc.
Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente

pode ser internado com outros infectados pelo mesmo
microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um
metro.
Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente

pode ser internado com outros pacientes com infecção pelo mesmo
microrganismo. Pacientes com suspeita de tuberculose resistente ao
tratamento não podem dividir o mesmo quarto com outros pacientes
com tuberculose.
ANVISA
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55
SONDA GÁSTRICA
Quando o paciente não consegue ingerir alimentos, mas ainda pode
digeri-los e absorver os nutrientes, indica-se a alimentação enteral
por sonda. (POTTER et al., 2018)
Finalidade
Favorece a alimentação, drenagem, coleta de material para
exames e administração de medicamentos.
Indicações
Após a intubação endotraqueal para descompressão gástrica.
Hemorragia digestiva (irrigação solução gelada).
Preparo pré-operatório de algumas cirurgias.
Lavagem gástrica (intoxicações, hemorragias).
Coleta de material para exame do suco gástrico.
Alívio das distensões abdominais.
Alimentação*.
Medicação em pacientes impossibilitados de deglutir.
Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Levin+tube.
Adaptado pelo autor.

56
Posicionar o paciente em fowler (45º)
sem travesseiro.
Medir a sonda da ponta do nariz ao

lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e
e marcar com esparadrapo.
Silveira, 2018.
Observar
Inserção e localização: orogástrica, nasogástrica;
Fixação;
Sonda utilizada e o porquê de sua indicação para esse pacietne;
Débito da sonda quanto a aspecto, volume e cor;
Realização do teste de localização da sonda antes de administrar
líquidos;
Decúbito acima de 30º quando administrar dietas.
SONDA ENTÉRICA
Indicações
Administração de dieta enteral em pacientes com déficit de
deglutição e em pacientes graves que foram submetidos a
intubação orotraqueal e sedação contínua ou doentes
neurológicos.
Administração de medicamentos (devem ser diluídos)*.
57
Como medir o tamanho correto
Medir a extensão da sonda a ser introduzida, colocando sua
extremidade distal na ponta do nariz do paciente, enquanto o restante
dela percorre em linha reta a distância do nariz até o lobo inferior da
orelha, de lá até o apêndice xifoide e acrescentar a distância do
apêndice xifoide até o ponto médio da cicatriz umbilical.
Verificação do Posicionamento da sonda
Injetar entre 10 a 20 ml de ar com a
seringa e deixar o estetoscópio
posicionado na região epigástrica. Caso
a ausculta seja positiva, fixar a sonda na
região nasal com esparadrapo.
Realizar o radiografia abdominal para
confirmar o posicionamento da sonda.
Após o raio-X retirar o fio guia da sonda Imagem retirada da internet
e guarda-lo.
Cuidados de Enfermagem
Manter a cabeira do leito elevada, durante a infusão de dieta,
medicamentos ou soluções pela sonda entérica.
Atentar para higiene oral. Deve ser rigorosa (de 6 em 6 horas se
possível para evitar infecção).
Interromper a infusão (fechar a pinça do equipo) sempre que for
realizar um procedimento (banho, troca de curativos, mudança de
decúbito, higiene íntima, troca de fraldas, exame físico, ou
transferir o paciente para maca ou cadeira).
Antes de reiniciar a infusão confirmar o posicionamento da
sonda entérica (após a realização de procedimentos).
Higienizar as narinas do paciente.
58
Verificar a tolerância da dieta (presença ou não de estase) –
verificar o protocolo da instituição. A literatura indica que
resíduo gástrico inferior a 200 ml sugere boa tolerância.
Verificar estase a cada 4 horas (infusão contínua) ou antes da
instalação da dieta (infusão intermitente).
Trocar diariamente a fixação da sonda.
Lavar a sonda com 20 ou 40 ml de água após administração de
medicamentos.
Infundir 200 a 400 ml de agua entre as infusões da dieta
(verificar protocolo da instituição).
Contraindicado a infusão contínua noturna - ANVISA.
Contraindicação da SNG/SNE
Pós operatório de cirurgia de cabeça e pescoço;
Lesão de base de crânio Traumatismos Cranianos (TCE);
Pacientes com fístulas ou lesão no trajeto da sonda;
Obstrução esofagiana grave;
Coagulopatia grave;
Hemorragia digestiva;
Se suspeita de trauma raquimedular não elevar o decúbito.
SONDA VESICAL DE ALIVIO

Introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga,
com o objetivo de drenar urina.
Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de
evitar infecção urinária no paciente.
Existem duas formas de sondagem vesical: intermitente (alívio)
e o de demora (Folley).
59
Finalidades
Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária;
Controlar o volume urinário;
Preparar para as cirurgias, principalmente as abdominais;
Promover drenagem urinária dos pacientes com incontinência
urinária;
Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do Trato
Urinário.
Indicações
Obter amostra urinária estéril para
exames laboratoriais;
Alívio do desconforto da retenção
urinária;
Controle a longo prazo dos
pacientes com lesão raquimedular,
degeneração neuromuscular ou
bexigas incompetentes (bexiga
neurogênica); Imagem retirada da internet
Instilação intravesical de
medicamentos.
SONDA VESICAL DE DEMORA

Indicações
Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes;
Obstrução do fluxo urinário;
Medição do débito urinário;
Retenção urinária grave com episódios recorrentes de Infecções
do trato urinário (ITU);
Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas;
Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas;
60
Irrigações vesicais contínuas ou intermitentes;
Obstrução do fluxo urinário;
Medição do débito urinário;
Retenção urinária grave com episódios recorrentes de Infecções
do Trato Urinário (ITU);
Reparação cirúrgica da bexiga, uretra e estruturas vizinhas;
Evitar o contato da urina com erupções cutâneas ou feridas.

TUBOS PARA COLETAS DE EXAMES
Ordem de Coleta
Citrato de Com ou sem gel Heparina EDTA Fluoreto e

Sódio separador e EDTA
ativador de
coagulos
Caso seja necessário a coleta de Hemocultura, deverá ser realizado primeiro.
61
HEMOGRAMA
Indicação
Subsídio diagnóstico para algumas patologias como:
Distúrbios hematológicos, anemias, policitemias, neoplasias,
reações inflamatórias, parasitoses e desordens de coagulação.
Orientações de coleta
Não é necessário nenhum preparo específico.
Coleta deve ser realizada em tubo para sangue total (tampa roxa -
EDTA).
Após a coleta deve-se invertê-lo por 10x.
Volume recomendável: 1-4mL.
CLORO SÉRICO
Indicação
Estudos de hipo, normo e hipercloremia.
Equilio ácido-base.
Para cálculo do ânion - gap,
Nível de hidratação.
Coleta deve ser realizada em tubo para soro (tampa
vermelha/amarela) ou até mesmo em tubo para plasma
heparinizado (tampa verde.
Volume recomendável: 1 mL.
Valores de referência
Prematuros: 95 a 110 mmol/L.
Recém-nascidos a termo: 96 a 106 mmol/L.
Crianças e adultos: 97 a 107 mmol/L. @gabrielnaenfermagem
62
HEMOCULTURA
Indicação
Verificar a presença de agente infeccioso na corrente sanguínea:
Osteomielite aguda, neutropenia febril, febre com foco
desconhecido, endocardite infecciosa, pielonefrite, sepse,
infecção de sítio cirúrgico profundo.
Perguntar se paciente está fazendo uso de antimicrobiano.
Coleta deve ser em frasco de hemocultura.
Volume recomendável: tubo pediátrico 1-3 mL e no tubo adulto
7 - 40 mL.
Negativo: não houve proliferação de microrganismos.
Negativo em andamento: ainda não possível verificar a
proliferação de microrganismos, mas pode ser que ainda cresça.
Positivo: descreve qual o microrganismo encontrado.
GLICEMIA DE JEJUM
Necessário jejum de 8 a 10 horas.
Coleta deve ser em frasco cinza com oxalato de potássio e
fluoreto de sódio.
63
Valor normal é de 70 a 99 mg/dL.
Valores de 100 a 125 mg/dL caracteriza um estado denominado
de pré-diabete ou intolerância aos carboidratos.
Valores iguais ou superiores a 126 mg/dL, em pelo menos duas
ocasiões, são considerados de valor diagnóstico para diabete.
GLICEMIA PÓS PRANDIAL

Valor normal é até 139 mg/dL.
Valores de 140 a 199 mg/dL caracteriza um estado denominado
de pré-diabete ou intolerância aos carboidratos.
Valores iguais ou superiores a 200 mg/dL, são considerados de
valor diagnóstico para diabete se coletados de forma aleatória,
sem jejum.
GASOMETRIA ARTERIAL
64
GLICEMIA CAPILAR
Materiais
Luva de procedimento;
Algodão;
Álcool a 70%;
Lanceta;
Aparelho para verificação de glicemia capilar;
Fitas para o aparelho da marca compatível com o aparelho de
verificação;
Caneta;
Papel.
Procedimentos
Realizar a higienização das mãos.
Reunir material (algodão com álcool, algodão seco, lanceta, fita
reagente e aparelho de glicemia capilar).
Explicar o procedimento ao paciente.
Calçar luvas de procedimentos.
Certificar-se de que o código da fita reagente está compatível
com o chip e de colocá-la adequadamente no local indicado.
Manter o membro do dedo a ser puncionado abaixo do nível do
coração para facilitar o fluxo sanguíneo para o local.
Introduzir a fita apropriada no aparelho de glicemia capilar,
evitando tocar na parte reagente.
Realizar antissepsia no local de punção com algodão embebido
em álcool a 70%.
Aguardar a evaporação do álcool antes de puncionar para evitar
alterações nos níveis glicêmicos.
Proceder à punção com a lanceta na face lateral da ponta do dedo
escolhido.
65
Proceder à punção com a lanceta na face lateral da ponta do dedo
escolhido.
Realizar compressão do dedo puncionado, aplicando e soltando a
pressão alternadamente até que seja produzida uma gota de
sangue na quantidade suficiente para a verificação do nível de
glicemia capilar.
Colocar a gota de sangue no local indicado na fita.
Limpar o dedo do paciente com algodão seco, comprimindo o
local para minimizar o sangramento.
Verificar o resultado no aparelho de glicemia capilar.
Informar ao paciente o valor da medição.
Descartar a lanceta no recipiente de perfurocortantes.
Retirar as luvas.
Realizar a higienização das mãos.
Anotar os resultados.
LO = abaixo do limite de detecção do aparelho, ou

seja a glicose está muito baixa.
HI = acima do limite de detecção do aparelho. Neste

caso a glicemia em geral está acima de 500 mg/dL.
HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA
Suor intenso; Boca seca;
Palidez; Aumento da sede;
Irritabilidade; Fraqueza;
Fome excessiva; Dor de cabeça;
Falta de concentração; Visão embaçada;
Sonolência. Urinar frequentemente.
66
DIABETES MELLITUS
Tipos
Tipo 1 - De início abrupto, acomete principalmente crianças e
adolescentes com excesso de peso. Pode evoluir rapidamente
para cetoacidose. Apresenta destruição das células beta
pancreáticas.
Tipo 2 - Início silencioso e brando, acomete principalmente

adultos com excesso de peso e com história familiar de Diabetes
Mellitus tipo 2. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2010).
Gestacional - Diabetes gestacional é um estado de hiperglicemia

menos grave e severo que os tipo 1 e 2. Detectado no período da
gravidez e geralmente se resolve no pós parto.
Sinais e sintomas clássicos

Poliúria;
Polidipsia;
Perda inexplicada de peso;
Polifagia.
Sintomas menos específicos

Fadiga, fraqueza e letargia;
Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto);
Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite.
Complicações crônicas/doenças intercorrentes

Proteinúria;
Neuropatia diabética (câimbras, parestesias e/ou dor nos
membros inferiores, mononeuropatia de nervo craniano);
Retinopatia diabética;
67
Catarata;
Doença arteriosclerótica (infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular encefálico, doença vascular periférica);
Infecções de repetição.
DUNCAN, B. B. et al., 2013.
Dica de Leitura:
Caderno da Atenção Básica (CAB) 36: Diabetes Mellitus
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Fatores de risco
Idade;
Sobrepeso e obesidade;
Alcoolismo;
Sexo e etnia
Ingestão excessiva de sódio e potássio;
Sedentarismo;
Genética.
Rastreamento da HAS
A cada 2 anos se PA < 120/80 mmHg.
A cada ano se PA entre 120-139/80-89 mmHg em indivíduo sem
outros fatores de risco para doença cardiovascular.
Em 2 momentos diferentes, com intervalo de até 2 semanas, se
PA maior que 140-90 mmHg ou entre 120-139/80-89 mmHg
caso tenha outros fatores de risco para doença cardiovascular.
Dica de Leitura:
Caderno da Atenção Básica (CAB) 37: HAS
68
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
69
ESCALA DE BRADEN
Avalia o grau de risco do paciente no desenvolvimento de lesão por
pressão, possibilitando a adoção de medidas preventivas.
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
70
ESCALA DE MORSE
71
REGRA DOS 9% DE WALLACE E
PULASKI
GOMES, Dino R.; SERRA,

Maria Cristina; PELLON,
Marco A. Tratado de
Queimaduras: um guia
prático. São José, SC: Revinter,
1997.
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
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___________________________________________
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72
PROTOCOLO DE MANCHESTER
0 min - Necessita de atendimento

imediato.
10 min - Necessita de atendimento o

mais rápido possível.
60 min - Necessita de atendimento

rápido, mas pode aguardar.
120 min - Pode aguardar atendimento ou

ser encaminhados para outros serviços
de saúde.
240 min - Pode aguardar atendimento ou

ser encaminhados para outros serviços
de saúde.
73
OXIGENOTERAPIA
Sinais de Hipóxia
Precoce:
Aumento da PA;
Aumento da FR;
Inquietação/agitação;
Prostração;
Rebaixamento do nível de consciência;
Tontura.
Intermediários:
Diminuição da FR - a medica que a hipóxia piora).
Tardios:
Cianose central (língua, palato mole e na conjuntiva do
olho);
Convulsão;
Coma.
Tipos de Hipóxia
Hipoxêmica: Diminuição na concentração de O² inspirado. Ex:
quando o indivíduo está em uma altitude elevada.
Circulatória: Circulação capilar inadequada. Ex: choque/parada

cardíaca.
Anêmica: Diminuição da hemoglobina, o que causará a redução

da capacidade de transporte de O² no sangue.
Histotóxica: Incapacidade dos tecidos de extrair O² do sangue.

Ex: envenenamento por cianeto.
74
Indicações de Oxigenoterapia
Intoxicação por gases;
Parada cardiorrespiratória;
Traumatismos;
Infarto agudo do miocárdio (IAM) - reduz a sobrecarga cardíaca.
75
TRIMESTRES GESTACIONAIS
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___________________________________________
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76
13 CERTOS NA ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAÇÃO
1. Prescrição certa;
2. Paciente certo;
3. Medicamento certo;
4. Validade certa;
5. Forma/apresentação certa;
6. Dose certa;
7. Compatibilidade certa;
8. Orientação ao paciente;
9. Via certa;
10. Horário certo;
11. Tempo de administração certo;
12. Ação certa;
13. Registro certo.
Confira por três vezes o rótulo do medicamento: 

Ao retirar do armário/carrinho;
Ao aspirar;
Ao recolocar no armário ou desprezar.
77
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
Via enteral
Oral;
Sublingual;
Retal.
Via parenteral
Via Intradérmica (ID);
Via Subcutânea (SC);
Via Intramuscular (IM);
Via Endovenosa (EV).
Outras vias
Via Respiratória;
Via Ocular;
Via Intranasal;
Via Auricular.
78
LOCAIS PARA PUNÇÃO VENOSA
PERIFÉRICA
79
EQUIVALÊNCIAS
1 cc = 1 mL
1 mL = 20 gotas
1 gota = 3 microgotas
1 mL = 60 microgotas
1 microgota/minuto = 1 mL/hora
1 gota/minuto = 3 mL/hra
1 gr = 1000 mg
1 mg = 1000 µg
CÁLCULO DE GOTEJAMENTO
TEMPO EM HORAS
Gotas Microgotas
G= V Mgts = V
Tx3 T
TEMPO EM MINUTOS
Gotas Microgotas
G = V x 20 Mgts = V x 60
T T
80
CÁLCULO DE INSULINA
ou
CÁLCULO DE HEPARINA
Ampola
5.000 UI _____ 0,25 mL
PM _____ x mL
PM:
Frasco - ampola Prescrição
médica
5.000 UI _____ 1 mL
PM _____ x mL
81
JELCOS
Jelco 14 e 16: Sempre deve-se infundir grandes quantidades de

líquidos. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa.
Jelco 18: Crianças mais velhas, adolescentes e adultos.

Administrar sangue, hemoderivados e outras infusões viscosas.
Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa.
Jelco 20: Usado em crianças, adolescentes e adultos para a

maioria das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas
(hemoderivados).
82
Jelco 22: Bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial,
idosos). Adequado para a maioria das infusões. É mais fácil de
inserir em veias pequenas e frágeis, deve ser mantida uma
velocidade de infusão menor. Inserção difícil, no caso de pele
resistente.
Jelco 24: RN’s, bebês, crianças, adolescentes e adultos (em

especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões, mas a
velocidade de infusão deve ser menor. É ideal para veias muito
estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais ou veias internas
do antebraço, em idosos.
SCALP
Bege: Calibre 19
Indicado para veias de grande calibre, para coleta de sangue e
infusão de medicamentos em grandes dosagens.
Verde: Calibre 21
Indicado para veias de médio calibre e infusões em médias
dosagens.
Azul: Calibre 23
Indicado para veias de médio calibre e infusões em médias
dosagens.
83
Laranja: Calibre 25
Indicados para veias de pequeno calibre (RN e criança) e infusão de
medicamentos em baixas dosagens.
Cinza: Calibre 27
Indicados para veias de pequeno calibre (RN e criança) e infusão de
medicamentos em baixas dosagens.

ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
84
XABCDE DO TRAUMA
X Hemorragia (sangramento grave).
A Abertura de vias aéreas.
B Respiração.
C Circulação.
D Avaliação neurológica.
E Exposição.
85
SIGLAS
AIT - Ataque Isquêmico Transitório
AVCH - Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
AVCI - Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
BAVT - Bloqueio Átrio Ventricular Total
BCP - Broncopneumonia
BIA - Balão Intra Aórtico
CAPD - Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
CC - Centro Cirúrgico
CCA - Centro Cirúrgico Ambulatorial
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEC - Circulação Extra Corpórea
CIVD - Coagulação Intravascular Disseminada
CPAP - Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas
DA - Descendente Anterior
DB - Descompressão Brusca
DC - Débito Cardíaco
DM - Diabetes Mellitus
DPI - Diálise Peritoneal Intermitente
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EAP - Edema Agudo de Pulmão
ECG - Eletrocardiograma
EEG - Eletroencefalograma
EH - Encefalopatia Hepática
FA - Fibrilação Atrial
FAF - Ferimento por Arma de Fogo
FC - Frequência Cardíaca
Fio² - Fração Inspirada de O2
FR - Frequência Respiratória
86
FV - Fibrilação Ventricular
HD - Hipótese Diagnóstica
HDA - Hemorragia Digestiva Alta
HDB - Hemorragia Digestiva Baixa
HMA - História da Moléstia Atual
HSA - Hemorragia SubAracnóidea
IAM - Infarto Aguado do Miocárdio
IC - Índice Cardíaco
ICC - Insuf. Cardíaca Congestiva
ICO - Insuf. Coronariana
IM - IntraMuscular
IOMS - Insuf. Orgânica de Múltiplos Sistemas
IOT - Intubação OroTraqueal
IRA - Insuf. Renal Aguda
IRC - Insuf. Renal Crônica
IrpA - Insuf. Respiratória Aguda
IS - Índice Sistólico
IV - IntraVenoso
LPA - Lesão Pulmonar Aguda
MP - MarcaPasso
MRCP - Manobra de Ressuscitação Cárdio Pulmonar
MV - Murmúrio Vesicular
O²d - Oxigênio disponível
OAA - Obstrução Arterial Aguda
OAP - Obstrução Arterial Periférica
PAM - Pressão Arterial Média
PAP - Pressão da Artéria Pulmonar
PCP - Percussão Claro Pulmonar
PCR - Parada Cárdio Respiratória
PEEP - Pressão Final Expiratória Positiva
PFC - Plasma Fresco Congelado
87
PIC - Pressão IntraCraniana
PIM - Pós-Infarto do Miocárdio
POAP - Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar
POI - Pós-Operatório Imediato
POT - Pós-Operatório Tardio
PSV - Ventilação com Pressão de Suporte
PVC - Pressão Venosa Central
QD - Queixa e Duração
RHA - Ruído HidroAéreo
RM - Revascularização do Miocárdio
RVP - Resistência Vascular Pulmonar
RVS - Resistência Vascular Sistêmica
SaO² - Saturação de Hb arterial
SARA - Síndrome de Angústia Respiratória Aguda
SC - SubCutâneo
SIMV - Ventilação Mandatória Intermitente
Sincronizada
SNE - Sonda NasoEnteral
SNG - Sonda NasoGástrica
SvO² - Saturação da Hb da mistura a.pulmonar
TC - Tomografia de Crânio
TCE - Traumatismo Crânio Encefálico
TP - Tempo de Protrombina
TSV - Taquicardia SupraVentricular
TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
TV - Taquicardia Ventricular
TVP - Trombose Venosa Profunda
VCV - Ventilação Controlada a Volume
VM – Ventilação Mecânica
VO² - Consumo de O2
88
REFERÊNCIAS
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de. Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7°ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan S.A., 2014.
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de

Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
Telessaúde RS/UFRGS (2016) adaptado de DUNCAN , B. B. et al

(Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária
baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmológica. Revista da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas
da FMRP, Ribeirão Preto, v. 29, n. 1, jan. 1996.
Aparelho neurológico. Disponível em:

<https://semiologiamedica.ufop.br/aparelho-neurol%C3%B3gico>.
Acesso em 23 de jan. 2022.
89
31 98792-3554
contatoenfermagematualiza@gmail.com

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GABRIEL FERREIRA

Esse material destina-se apenas à utilização privada. Fica, portanto,

A violação de direitos sobre este documento é crime.

História da Moléstia Atual

Condições Socioeconômicas e Culturais

Avaliação do grau de palidez

+/4 – Palidez leve;

Avaliação do grau de hidratação

+/4 – Desidratação leve;

+/4 – Icterícia leve;

Avaliação da presença de cianose

Fácies normal – Nenhuma alteração.

Fácies hipocrática – Portadores de doenças

Fácies parkinsoniana – Portadores da

IMC = peso (kg)

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000. 253 P.

(Adaptada de Wolf­Heiddegger – Atlas de Anatomia,

Avaliação da circunferência abdominal

RCQ = circunferência da cintura

Observação: Ictus cordis invisível e impalpável – Enfisema

O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de

Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua ocorrência tem grande

Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito;

Como registrar o exame normal: Expansibilidade normal

Avaliação do frêmito tóraco-vocal(FTV)

Como registrar o exame normal: FTV normal e

Como registrar o exame normal: Sons pulmonares

Como registrar o exame normal: Murmúrio vesicular

Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal>. Acesso em 14 de jan.

Disponível em: <https://www.sanarmed.com/semiologia-

Avaliar circulação colateral:

Avaliar ondas peristálticas:

O peristaltismo patológico é quase sempre acompanhado de ruídos

Sinal de Cullen Sinal de Turner.

Avaliar ruídos hidroaéreos:

Avaliar íleo paralítico:

Som normal – Maciço (baço e fígado), timpânico (vísceras ocas).

Procedimentos especiais: dor abdominal

Exame físico do pênis

Epispádia: meato face dorsal o pênis.

Palpe os testículos entre o polegar e os dois primeiros dedos.

Palpe os dois cordões localizados acima de cada testículo. Palpe

Imagem retirada na internet

Avaliação do estado mental

Escrever uma frase completa:

Pontos de corte – MEEM

Exame normal: paciente consciente, colaborativo,

Equilíbrio estático e dinâmico

Peça para o paciente ficar em ortostatismo com o calcanhar de um pé

Você irá notar pequenas oscilações do corpo. Se houver desequilíbrio

Exame normal: equilíbrio normal ou preservado.

Realizar o exame pupilar diário e comparar com aquele realizado na

O paciente deve posicionar-se adequadamente, permanecendo

Reflexo pupilar normal. Observe que ambas as pupilas contraem ao

Sempre avaliar: início, intensidade, duração, modo de

Como escrever: Ex: Temperatura axilar ou TAX …….ºC

Frequência cardíaca ou ritmo cardíaco: É o número de vezes

Braço direito (Right Arm (RA), vermelho) -

Decúbito dorsal ou supina: Dorso e coluna vertical repousam

Decúbito lateral (direito ou esquerdo): Lateralidade.

Trendelenburg: É uma variação do decúbito dorsal, onde a

Trendelenburg reversa ou proclive: A cabeceira fica elevada e os

Fowler: Posição em que o paciente fica semi-sentado, a

(Adaptada de WolfHeiddegger – Atlas de Anatomia,