Construção do referencial histórico-normativo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família

A partir das diferentes experiências de Programa Saúde da Família que vinham sendo
implementadas desde 1994, o Ministério da Saúde (MS) vai gradativamente induzindo os
municípios à adoção desse modelo.

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2006, avança na reorganização da atenção à

saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), formalizando a antiga denominação como Estratégia
Saúde da Família (ESF). O consequente aumento da importância da Atenção Básica como
coordenadora do cuidado, com o respectivo redirecionamento de financiamento para esse
nível de atenção, trouxe aos municípios o desafio da reorganização de suas redes de saúde.
Com a ESF, as equipes têm a tarefa de garantir aos usuários o cuidado de outro modo. Almejase
que este seja realizado nos territórios, ao longo do tempo, em todas as suas necessidades, o
que demanda a intervenção de mais categorias profissionais para além das equipes de Saúde
da Família (ESF).

O NASF foi criado no ano de 2008 como Núcleo de Apoio à Saúde da Família, com o objetivo de
aumentar a capacidade resolutiva da ESF e ampliar o cuidado ofertado aos usuários dos
territórios acompanhados. Organiza-se como uma equipe multidisciplinar de retaguarda
especializada, que opera por meio da metodologia de apoio matricial e suas duas dimensões,
técnico-pedagógico e clínico-assistencial. A maneira com que as equipes apoiadas e o NASF vão
compondo suas intervenções vão engendrar diferentes arranjos e configurações da função
apoio, com efeitos na produção do cuidado em saúde. O apoio matricial propõe outros modos
de organização da gestão do processo de trabalho e da clínica, que procura superar
racionalidades que produzem um cuidado em saúde fragmentado e médico-centrado.
Intenciona-se aproximar os especialistas do NASF das equipes apoiadas e dos usuários, com
vistas ao aumento da capacidade de análise e intervenção sobre os problemas de saúde de
determinado território.

Movimentos antecedentes – 2003 a 2007

- Reivindicações municipais

- Pressões corporativas

- Experiências municipais exitosas

Portaria nº 1.065, de 4 de julho de 2005 Cria os NAISF

- Tinha como finalidade ampliar a integralidade e a resolutividade da atenção à saúde

- Portaria revogada 2 dias após a sua publicação

- Constituídos por 4 modalidades de ação: alimentação/nutrição e atividade física; atividade

física; saúde mental; e reabilitação. Para cada modalidade, um arranjo específico de equipe,
dentre os seguintes profissionais: psicólogo, nutricionista, profissional de educação física,
fonoaudiólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, psiquiatra, fisioterapeuta e instrutor
de práticas corporais

- MS financiaria municípios com população igual ou superior a 40 mil habitantes, exceto na

Amazônia Legal, igual ou superior a 30 mil habitantes
Diretrizes do apoio – 2008 a 2011

Portaria no 154, de 24 de janeiro de 2008 Cria os NASF

- Criado para ampliar a abrangência, o escopo e a resolutividade da AB, por meio de ações de
educação continuada e atendimento a casos específicos - Atua de forma integrada à rede de
serviços de saúde, revisando a prática do encaminhamento

- NASF 1: de 8 a 20 equipes de SF vinculadas ou de 5 a 20 (municípios com menos de 100.000

habitantes dos estados da região Norte); 5 profissionais de ocupações não coincidentes:
médico acupunturista, assistente social, profissional da educação física, farmacêutico,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, médico homeopata, nutricionista, médico
pediatra, psicólogo, médico psiquiatra e terapeuta ocupacional.

- NASF 2: mínimo de 3 equipes de SF vinculadas; no mínimo 3 profissionais de ocupações não

coincidentes: assistente social, profissional da educação física, farmacêutico, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional

- Incentivo federal para implantação e custeio mensal - Carga horária de 40 horas para os
profissionais, com algumas exceções

- 9 áreas estratégicas de atuação: atividade física/prática corporal; práticas integrativas e

complementares; reabilitação; alimentação e nutrição; saúde mental; serviço social; saúde da
criança; saúde da mulher; assistência farmacêutica

Cadernos de Atenção Básica 27 Diretrizes do NASF

- Manual instrutivo que define as ferramentas tecnológicas de atuação: apoio matricial, clínica
ampliada, Projeto Terapêutico Singular e Projeto de Saúde no Território

- Ênfase na dimensão técnico-pedagógica, com a assistência direta aos usuários “apenas em

situações extremamente necessárias”

Portaria no 2.843, de 20 de setembro de 2010 Cria o NASF 3

- Prioridade na atuação a prevenção e promoção da saúde, o tratamento e a redução dos riscos

e danos com o uso e abuso do álcool e outras drogas, especialmente o crack

- Municípios com porte populacional menor que 20.000 habitantes

- 4 a 7 eSF vinculadas Portaria no 2.488, de 21 de outubro de 2011 1ª revisão da Política

Nacional de Atenção Básica

- Incorpora o NASF e o conceito do apoio matricial no texto da PNAB - Aumento do número de

profissionais para 19 categorias, com a inclusão de: médico geriatra, médico internista (clínica
médica), médico do trabalho, médico veterinário, profissional com formação em arte e
educação (arte educador)

- Amplia a atuação para as seguintes equipes: Consultório na Rua, Saúde da Família Ribeirinhas
e Saúde da Família Fluvial

- Gestor passa a compor a equipe com os profissionais que preferir - Define carga horária
mínima para as equipes: NASF 1 – mínimo 200 horas; NASF 2 – mínimo 120 horas - Diminui o
número de equipes vinculadas: NASF 1 – 8 a 15 (municípios que possuem menos de 100.000
hab. dos estados da Amazônia Legal e Pantanal Sul Matogrossense – 5 a 9); NASF 2 – 3 a 7;
carga horária mínima de 80 horas para as equipes

- Revoga o NASF 3, com as equipes sendo convertidas para NASF 2

Universalização do NASF – 2012 a 2015

Portaria no 978, de 16 de maio de 2012 Revisão dos PAB variável

- Aumenta em 1/3 nos valores de incentivos para as equipes de NASF 2, manutenção dos
mesmos valores para o NASF 1

Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012

- Redefine os parâmetros de vinculação dos NASF 1 e 2 e cria o NASF 3

- Recria o NASF 3, sem a focalização em questões de álcool e outras drogas; 1 ou 2 equipes

vinculadas; 80 horas de carga horaria mínima para as equipes

- Reduz do número de equipes vinculadas: NASF 1– 5 a 9; NASF 2 – 3 a 4

Portaria no 548, de 4 de abril de 2013

- Define o valor de financiamento do PAB variável

- Aumenta em 50% nos valores para o NASF 2, define o incentivo para o NASF 3 e mantem os
mesmos valores a serem transferidos para o NASF 1

Ampliação do apoio – 2016 a 2018

Portaria no 1.171, de 16 de junho de 2016

Credencia municípios a receberem incentivos referentes aos NASF/síndrome congênita por zika
vírus

- Objetiva instrumentalizar os municípios credenciados para a realização de ações de

estimulação precoce e apoio psicossocial às famílias acompanhadas

- Ao menos um profissional de fisioterapia em cada equipe e, como recomendação, que

também incluam terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo ou psicólogo

- Ênfase na dimensão clínico assistencial do apoio matricial e no atendimento individual, o “que

não contradiz a lógica do apoio matricial”.

- Publicação do manual instrutivo “A estimulação precoce na Atenção Básica: guia para

abordagem do desenvolvimento neuropsicomotor pelas equipes de Atenção Básica, Saúde da
Família e NASF, no contexto da síndrome congênita por zika”

Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017 2ª revisão da PNAB

- Altera o nome para Núcleo Ampliado da Saúde de Família e Atenção Básica (NASF-AB)

- Retira o conceito do apoio matricial do texto, com a perda da centralidade da dimensão

técnico-pedagógica. Apesar da retirado do conceito, ele é reafirmado nas 3 competências
específicas: a – cogestão/planejamento conjunto com as equipes acompanhadas b – ampliação
da clínica e aumento da capacidade de análise e intervenção c – discussão de caso,
atendimentos individuais, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação
permanente, discussão do processo de trabalho

O desmonte do NASF? – 2019 a 2021

Portaria no 2.979, de 12 de novembro de 2019

Institui o Programa Previne Brasil – novo modelo de financiamento de custeio da APS

- Muda a forma de financiamento da APS, que passa a ser um misto de captação ponderada,
incentivo para ações estratégicas e pagamento por desempenho

- Fim do financiamento discricionário para o NASF

- Revoga a Seção II da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, que

incluía a portaria de parametrização do NASF

Portaria no 3.222, de 20 de dezembro de 2019

Dispõe sobre os indicadores do pagamento por desempenho, no âmbito do Programa Previne

Brasil

- Prevê o financiamento de ações multiprofissionais no âmbito da APS, com arranjo e

composição de equipe de acordo com os critérios definidos pelo gestor Nota Técnica 03/2020
NASF-AB e Programa Previne Brasil

- Reafirma as modificações trazidas pelo Programa Previne Brasil, como o fim do financiamento
discricionário e a extinção dos parâmetros de conformação do NASF Portaria no 99, de 07 de
fevereiro de 2020 - Redefine o registro das equipes APS no SCNES

- Cria um novo código para a equipe, que inclui as 3 tipologias de NASF: equipe 72 – Equipe do
Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Primária – eNASF-AP

O CAB 27 aponta a integralidade como a principal diretriz da equipe, pois é a partir da atenção
integral aos usuários e coletivos que é possível planejar o cuidado menos fragmentado,
ancorado nas necessidades peculiares de cada território. Além disso, apresenta e discute a
pactuação do apoio, do apoio matricial, da clínica ampliada, do projeto terapêutico singular e
do projeto de saúde no território, definidos como ferramentas tecnológicas necessárias para a
organização e o desenvolvimento das ações.

Nos capítulos posteriores, a publicação apresenta as nove áreas estratégicas de atuação do

NASF, com reflexões acerca do contexto dessas áreas no cenário nacional, as políticas vigentes
e seus principais desafios. São discutidas formas de composição e pactuação de trabalhos
conjuntos na ESF, estratégias de integração e outros meios de inserção das especialidades nas
UBS.
 Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos

Inspirado em valores como igualdade, democracia e emancipação, o SUS está inserido na

Constituição, na legislação ordinária e em normas técnicas e administrativas. O Movimento da
Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) que lhe sustenta é composto por entidades com mais de
quatro décadas de história e de compromisso com a defesa do direito universal à saúde, a
exemplo do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e da Associação Brasileira de Saúde
Coletiva (Abrasco). Conta com o apoio de outras organizações como a Associação Brasileira de
Economia da Saúde (Abres), a Rede-Unida, os conselhos de saúde (nacional, estaduais e
municipais), a Associação Nacional do Ministério Público em Defesa da Saúde (Ampasa), a
Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), o movimento
popular de saúde, entre outras.

s alternativas a serem acionadas não são definidas no âmbito da técnica, reiterando-se a tese
de que o maior desafio do SUS é político. Desse modo, para além das ações que podem ser
realizadas no interior da sociedade civil, há que se reconhecer a necessidade de atuação na
sociedade política, ou seja, no Estado e nos seus aparelhos e instituições. Isso significa a
possibilidade de atuar junto aos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, bem como nos
aparelhos de hegemonia.

No caso do Executivo, independentemente da atuação de profissionais e trabalhadores nas

instituições do SUS nos níveis municipal, estadual e federal, a definição de alternativas
pensadas para serem viabilizadas passam, necessariamente, pelos propósitos e pela ação de
governos. Assim, as eleições sempre representam uma oportunidade de discutir as alternativas
nos programas dos candidatos, a despeito das circunstâncias adversas, seja no âmbito federal,
seja no nível das unidades federadas.

Semblantes da Saúde Coletiva: tendências e perspectivas

A Saúde Coletiva é um campo científico com forte compromisso com a prática. Apoia-se na
interdisciplinaridade e convencionou-se reconhecer que é composta por três áreas básicas:
Epidemiologia; Ciências Sociais e Humanas; e Política, Planejamento e Gestão

Vale a pena observar que essas três áreas estruturantes da Saúde Coletiva têm paradigmas e
referenciais epistemológicos diferentes e que integrá-los, quer seja para compor estratégias
metodológicas de investigação quer seja para orientar as práticas sanitárias, implica lidar com
aporias e impasses, podendo-se considerar que a Saúde Coletiva não tem uma única teoria
referente e que a busca pela interdisciplinaridade é uma obra em aberto

Analisando a história recente, pode-se inferir que a Saúde Coletiva priorizou dois grandes eixos
para sua constituição. Tanto a Abrasco quanto seus pesquisadores e docentes trabalharam para
que a Saúde Coletiva se consolidasse como campo científico, o que foi logrado em grande
medida3 . Em segundo lugar, a Saúde Coletiva manteve importante atividade no campo
político, particularmente exercendo influência na construção do projeto e na implementação
do Sistema Único de Saúde (SUS). Com essa finalidade, a Abrasco, em articulação com outras
entidades, trabalhadores de saúde e vários setores sociais, produziu um movimento social de
novo tipo denominado Reforma Sanitária.

A Epidemiologia é um campo disciplinar antigo, nasceu praticamente junto com a Saúde

Pública moderna4 . Tem importante vocação empírica, procura armar projetos sistemáticos de
investigação, estudando a gênese e comparando eventos vitais – morbidade, mortalidade,
riscos – com atributos e características populacionais, e ainda se aproximou do campo
disciplinar da Política e da Gestão ao desenvolver metodologias e estratégias para análise de
eficácia, efetividade e eficiência das práticas e programas clínicos e sanitários – quando se
consolidou, essa vertente passou a ser denominada de avaliação em Saúde.

Poderemos afirmar com segurança que na Epidemiologia predomina uma modalidade de

conhecimento que tem estreita correlação com as Ciências Naturais, com a Física, a Química e
a Biologia, aproximando-a daquilo que vem sendo considerado Ciência de fato ao longo dos
últimos cem anos. É importante constatar que o objeto de investigação e de trabalho da
Epidemiologia, assim como de todas as áreas da saúde, são seres humanos, os quais têm a
peculiaridade de desenvolver uma sociabilidade que produz heterogênese em sistemas
complexos. A busca da máxima objetividade para produção de evidências generalizáveis não
tem impedido a Epidemiologia de se aproximar de outras áreas do conhecimento, abrindo
oportunidade para interseção com a Política, a Psicologia e as Ciências Sociais

Foram anos de tensão entre Epidemiologia e as duas outras áreas da Saúde Coletiva, cuja
unidade orgânica sempre dependeu da capacidade de se combinar respeito às especificidades
de cada área com elementos comuns capazes de justificar a existência da Saúde Coletiva. Isso
resultou da capacidade de se combinar certo grau de autonomia das áreas com possibilidade
de integração epistemológica e de políticas. Provavelmente, como fruto dessa dialética,
criaram-se congressos específicos para cada área. Primeiro, organizaram-se congressos de
Epidemiologia; depois, de Ciências Sociais; e, finalmente, os de Política.

A denominação do congresso confirma a filiação da área de Epidemiologia com democracia,

como um campo científico engajado com a luta pelo bem-estar: “Epidemiologia, democracia e
saúde: conhecimento e ações para a equidade”.

De fato, ao se observar a história da Epidemiologia contemporânea, no Brasil, na América

Latina e na Europa, é evidente o esforço para superação da perspectiva tradicional mediante
maior incorporação de dimensões do social, da cultura, buscando-se uma epidemiologia social,
uma epidemiologia crítica. No Brasil, a Epidemiologia tem se destacado pela investigação da
desigualdade, desde estudos pioneiros de Cesar Victora e Walter Laser, até as recentes
publicações de Maurício Barreto e colaboradores.

A descoberta dos tais “temas transversais”, nos três diferentes congressos, confirma a
existência de algum grau de integração das áreas da Saúde Coletiva. Assim, saúde do
trabalhador, meio ambiente, segurança, segurança alimentar, violência, gênero e racismo são
abordados mediante distintas e variadas estratégias metodológicas, diferentes conforme a área
que os investiga e os discute. A transversalidade dos mesmos temas estudados em diferentes
perspectivas ratifica a existência de integração na Saúde Coletiva.

As Ciências Sociais utilizam uma maior variedade de referenciais teóricos do que a

Epidemiologia. Existem também estudos que utilizam modelagem estatística para investigar
fenômenos sociais. São escolas importantes no mundo anglo-saxão, mas com pequena
influência na Saúde Coletiva do Brasil. Aqui, as Ciências Sociais e Humanas se dedicaram
predominantemente a compor e fortalecer a teoria de determinação social do processo saúde,
enfermidade e cuidado, bem como em criticar, em desconstruir o paradigma biomédico, a
medicina baseada em evidência e seus efeitos danosos para a saúde e o planeta. As Ciências
Sociais contribuíram para uma reescrita da história da Saúde Pública, valendo-se dos conceitos
de higienismo, poder e biopoder. Para essa empreitada utilizaram-se de várias modalidades de
estudos sócio-históricos: marxismo, institucionalismo, Foucault, Antropologia, estudos de
representação e análise de discurso, entre outros

Pensando nas estratégias de intervenção, essa área se destacou em propostas sobre Educação
Popular em Saúde (EPS), com referência forte em Paulo Freire. Desenvolveu também pesquisa,
ação e experimentos em práticas complementares e alternativas em saúde.

No estudo temático do VIII Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde(d),

observa-se uma ampliação do escopo de preocupações e também metodológico, ao trazer para
a Saúde Coletiva a cultura política, investigativa e militante dos movimentos feministas,
perspectivas de gênero e do movimento negro, incorporando conceitos como
interseccionalidade e autores ligados a esses movimentos. Vale ressaltar novas vertentes da
crítica às ciências normais e à política com ênfase no decolonialismo, novas epistemologias do
sul e valorização de autores como Franz Fanon, Boaventura de Sousa Santos, Ailton Krenak,
entre outros. Nota-se a emergência de estudos e intervenções em grupos populacionais
rebeldes e, em grande medida, excluídos do sistema, como moradores de rua, população
LGBTQI, quilombolas e povos originais

A área de Política, Planejamento e Gestão fazia também parte do corpo de saberes e de

práticas da velha Saúde Pública, só que com nome e abrangência diferentes do atual.
Antigamente essa área era denominada de Administração Sanitária ou de Programas e Práticas
sanitárias. Aqui no Brasil, nos primórdios do tempo da Saúde Coletiva, a área de Ciências
Sociais sugeriu que a então área de Planejamento e Gestão ficasse com o campo da Política.
Confesso que nunca consegui entender aquela súbita gentileza das cientistas sociais da época.
Essa área tem um objeto de investigação e de práticas próprio, mas toma emprestadas teorias
e metodologias de pesquisa de outros campos, no caso, principalmente das Ciências Políticas,
Sociologia, Filosofia, Teoria Geral da Administração etc.

Apesar dessa convivência, a área conserva forte tradição crítica em defesa de políticas públicas,
do SUS em particular, críticas ao capitalismo e sua expressão contemporânea, o neoliberalismo

A Saúde Coletiva como um todo, mas com particular força a área de Política, Planejamento de
Gestão, manteve relativa influência sobre a construção de políticas e programas para o SUS. A
Política Nacional de Atenção Básica, centrada na Estratégia de Saúde da Família e Comunidade,
resultou de aliança entre a Saúde Coletiva, a Medicina de Família, movimentos sociais e
gestores municipais que ousaram trazer para o Brasil diretrizes para organização da Atenção
Primária de outros países – Inglaterra, Canadá, Cuba –, cuidando em adaptá-las e ampliá-las
para as adequar ao contexto nacional. Da mesma forma, em articulação com ativistas da
Reforma Psiquiátrica e com o movimento antimanicomial, teve importante papel na construção
e na implementação da nova Política Nacional de Saúde Mental. A Saúde Coletiva, em parceria
com infectologistas e o movimento gay, produziu e realizou a construção de política
fundamental para controle da Aids.
 LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990

Parágrafo único. A atuação das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite terá por objetivo:
(Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

I - decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão

compartilhada do SUS, em conformidade com a definição da política consubstanciada em
planos de saúde, aprovados pelos conselhos de saúde; (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

II - definir diretrizes, de âmbito nacional, regional e intermunicipal, a respeito da organização

das redes de ações e serviços de saúde, principalmente no tocante à sua governança
institucional e à integração das ações e serviços dos entes federados; (Incluído pela Lei nº
12.466, de 2011).

III - fixar diretrizes sobre as regiões de saúde, distrito sanitário, integração de territórios,
referência e contrarreferência e demais aspectos vinculados à integração das ações e serviços
de saúde entre os entes federados. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

Art. 14-B. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de

Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) são reconhecidos como entidades representativas
dos entes estaduais e municipais para tratar de matérias referentes à saúde e declarados de
utilidade pública e de relevante função social, na forma do regulamento. (Incluído pela Lei nº
12.466, de 2011).

§ 1o O Conass e o Conasems receberão recursos do orçamento geral da União por meio do

Fundo Nacional de Saúde, para auxiliar no custeio de suas despesas institucionais, podendo
ainda celebrar convênios com a União. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

§ 2o Os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) são reconhecidos como

entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias
referentes à saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que
dispuserem seus estatutos. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras,

podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;

LEI Nº 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990

§ 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários
segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da
política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou,
extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde.

§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto

por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua
na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância
correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão
homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.