ILUSTRÍSSIMO SENHOR DELEGADO DE POLÍCIA TITULAR DO _ DISTRITO POLICIAL

DE_____

RUBINHO, (Nacionalidade), (Estado Civil), (profissão), portador da Carteira de

Identidade/RG de n° XxXXXXXXX, inscrito no CPF de n° XXXXXXXXX, residente na
(ENDEREÇO COMPLETO), por seu Advogado que esta subscreve, conforme
procuração anexa (doc. 1), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência,
oferecer REPRESENTAÇÃO, com fulcro no art. 24 do Código de Processo Penal,
contra BIBI PERIGOSA (Nacionalidade), (Estado Civil), (profissão), portadora da
Carteira de Identidade/RG de n° XXXXXXX, inscrita no CPF de n° XXXXXXX, residente
na (ENDEREÇO COMPLETO), pelas razões de fato e de direito a seguir expostas.

DOS FATOS

A acusada mantinha uma relação com o requerente e, inconformada com o

fim da relação, procura-o e ameaça-o de morte. A acusada ameaça dar-lhe 5 tiros na
cabeça caso não retome o namoro. Este fato foi testemunhado por três testemunhas,
Jorge, Filo e Mauro, respetivamente.

DO DIREITO

Imputa o crime de ameaça nos termos do parágrafo único do art. 147 do

Código Penal, visto que a acusada de forma verbal ameaçou o requerente de lhe
causar danos físicos e até mesmo de tirar a sua vida, havendo testemunhas que
presenciaram o crime, delito que se processa mediante representação.

DO PEDIDO

Diante do exposto, considerando se tratar do crime de ameaça, nos termos

do parágrafo único do art. 147 do Código Penal de ação penal pública condicionada à
representação, o requerente, por meio deste instrumento, vem oferecê-la, assim
como requer que seja instaurado o competente inquérito policial para que,
posteriormente, possa ser promovida a persecução penal contra o representado.

Requer, outrossim, a notificação e oitiva das testemunhas a seguir arroladas:

1. Jorge, endereço
2. Filó, endereço
3. Mauro, endereço
Termos em que
Pede deferimento

Local e data

Advogado
OAB n°