RESUMOS DE

ANATOMIA I

Rafael Barão
Monitor de Anatomia I e II
3ª Edição - Ano lectivo 2018/2019

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Nota Introdutória
O Adolfo, depois de várias décadas a assistir às aulas teóricas de Anatomia, está pronto para
ensinar os incautos caloiros. Ávido escritor e inabalável pedagogo, vê-se, no entanto,
fisicamente incapaz de escrever por sua própria mão. Como tal, serviu-se de um solícito
quinto-anista para criar estes resumos, que nascem da necessidade de preencher um vazio
no canon anatómico da FMUC: um material de estudo, adequadamente conciso e
sistematizado (sebentiforme), que garanta o sucesso anatómico sem colocar em causa a
integridade das pestanas e da psyche do estimado colega.

Estes resumos não pretendem ser um manual de estudo. Pretendem sim, ser um humilde
resumo dos pontos-chave da anatomia – contando com informação compilada a partir dos
principais textos anatómicos disponíveis – sem, no entanto, dispensar a consulta dos manuais
recomendados pela Regência para uma explicação mais completa.

Naturalmente que, tendo em conta que um estudante de Medicina na UC não tem – nem
deve ter! – tempo para ler (todos) os manuais recomendados pelas regências, estes resumos
podem ser uma mais-valia para os mais atarefados, tunantes ou ociosos.
A expectativa d’O Adolfo e do seu servo dactilógrafo é que estes resumos ajudem a guiar,
sistematizar, e aprofundar o estudo da Anatomia Normal (e, ocasionalmente, da Patológica),
necessitando sempre do uso de um Atlas em paralelo, uma vez que a transposição de
demasiadas imagens para estes resumos encareceriam os mesmos e emagreceriam a carteira
do estimado colega. As imagens que, apesar do suprarreferido, foram integradas nestes
resumos são as que, sendo oriundas de outros Atlas, podem adicionar informação à já
disponível, com o cuidado de não serem redundantes relativamente às presentes no Atlas
obrigatório, o Netter.

Para terminar, é fundamental avisar que, em momento algum, estes resumos deverão servir
como fonte de contradição ou disputa – por mais fidedignas que sejam as fontes
bibliográficas em que se baseiam (mesmo estas divergem umas das outras) – face ao que é
dito em sede de aula pelos Docentes da cadeira. Estes últimos são e serão, sempre,
soberanos. Afinal de contas, O Adolfo não mais é que um ossudo espectador pré-graduado.

Um enorme cumprimento a todos os entusiastas pela Anatomia,

Do vosso colega,
Rafael Correia Barão

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Bibliografia usada e recomendada
Atlas de imagens:
• Netter, Frank H., Atlas of Human Anatomy, 6ªEd., Elsevier 2014;
o O atlas mais completo e student-friendly: indispensável
o Todas as remissões para páginas do Netter referem-se à sua 6ª edição, a mais actualizada
• Paulsen, F. & Waschke, J., Sobotta Atlas of Human Anatomy, 15ª Ed., Vol. 1-3, Urban & Fischer 2011;
o Vantagem em relação ao Netter: tem imagens mais realistas, artisticamente mais apelativas, caixas de
texto explicativas, notas clínicas e imagens de variações anatómicas
o Desvantagem: tem as legendas em latim e não costuma ser usado nos testes práticos
• Feneis, H. & Dauber, W., Pocket Atlas of Human Anatomy, 4ª Ed., Thieme 2000
o O livro ideal para esclarecer dúvidas sobre a nomenclatura anatómica actual
o Particularmente importante na Osteologia, Artrologia, Miologia e Angiologia
o Apresenta apenas imagens, muito detalhadas, a preto e branco, com legendas explicativas

Livros de texto: o Gray e o Rouvière foram os livros-base destes resumos

• Standring, S., Gray’s Anatomy, 40ªEd., Churchill Livingstone 2014;
o A estrutura do livro dificulta o estudo mas a informação tem base em estudos científicos recentes, tem
notas clínicas importantes, e reflecte o conhecimento anatómico mais actual e moderno
• Rouvière, H. & Delmas, A., Anatomia Humana, Tomo 1-4, Masson 2005;
o Uma das bíblias da Anatomia Clássica, tem uma estrutura muito bem sistematizada
o A versão espanhola do Rouvière é perfeitamente compreensível
• Testut, L. & Latarjet, A., Tratado de Anatomia Humana, Tomo 1-4, Salvat 1984;
o Talvez o tratado mais completo do mundo, do agrado do Professor Antunes e, por isso, especialmente
importante para tirar dúvidas sobre Anatomia do Coração
o É demasiado extenso e descritivo, e usa a nomenclatura clássica da escola francesa, desactualizada

• Esperança Pina, J.A., Anatomia Humana da Locomoção, 4ª Ed., Lidel 2010;

• Esperança Pina, J.A., Anatomia Humana do Coração e Vasos, 2ª Ed., Lidel 2007;
• Esperança Pina, J.A., Anatomia Humana dos Órgãos, 2ª Ed., Lidel 2010;
o Os livros do Professor Esperança Pina têm uma organização e descrição semelhantes ao Rouvière, com a
vantagem de ser em português
o A desvantagem mais evidente é a de o português usado não ser o mais simples e inteligível, e também a
de a nomenclatura estar, frequentemente, em desacordo com a mais actual

Multimédia
• Vídeos do Acland’s DVD of Human Anatomy (disponíveis no youtube e outros locais)
• http://www.anatomyzone.com

Outras fontes de imagens e sabedoria:

• Drake, R.L. et al., Gray’s Anatomy for Students, 3ªEd., Churchill Livingstone 2015
• Brunicardi F. C., et al., Schwartz’s Principles of Surgery, 10ªEd., McGraw-Hill Education, 2015
• Townsend, C.M. et al., Sabiston Textbook of Surgery, 20ªEd., Elsevier 2017
• Floch, M.H. et al., Netter’s Gastroenterology, 2ªEd., Elsevier Saunders 2009
• Burnand, K.G. et al., Browse’s Introduction to Symptoms & Signs of Surgical Disease, 5ªEd., CRC Press
2015

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 Olá, esta página é para ti, que não tiveste paciência para ler a nota introdutória.

ESTES APONTAMENTOS
DEVEM SER ESTUDADOS
COM O NETTER ABERTO

Cada tópico tem à frente a referência da(s) página(s) relevantes do Netter que deves
perscrutar para compreender a anatomia, não só decorar.

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Índice
• Descrição anatómica……………………………………………………………………………………………………….pg. 6
• Anatomia topográfica………………………………….………………………………………………………………….pg. 9
• Osteologia…………………………………………………………….………………………………………………………..pg. 11
o Coluna vertebral………………………………………………………….………………………………………pg. 11
o Tórax…………………………………………………………………………………………………………………..pg. 16
o Pélvis…………………………………………………………………………………………………………………..pg. 20
o Hióide……………………………………………………………………….…………………………………………pg. 22
• Artrologia……………………………………………………………………………………………………………………….pg. 23
o Coluna vertebral…………………………………………………………….……………………………………pg. 24
o Pélvis…………………………………………………………….…………………………………………………….pg. 30
o Tórax…………………………………………………………………………………………………………………..pg. 34
• Miologia…………………………………………………………………………………………………………………..…….pg. 37
o Pescoço……………………………………………………………………………………………………………….pg. 37
o Dorso…………………………………………………………………………………………………….…………….pg. 45
o Tórax…………………………………………………………….…………………………………………………….pg. 49
o Abdómen…………………………………………………………………………………………………………….pg. 55
• Artérias, Veias e Linfáticos………………………………………………………………………………………………pg. 65
o Artérias……………………………………………………………………………………………………………….pg. 65
o Veias…………………………………………………………….……………………………………………………..pg. 78
o Linfáticos……………………………………………………………………………………………………………..pg. 83
• Nervos…………………………………………………………….………………………………………………………………pg. 90
o Medula espinhal………………………………………………………………………………………………….pg. 91
o Sistema nervoso somático……………………………………………………………………………….….pg. 95
o Sistema nervoso autónomo………………………………………………………………………..……….pg. 98
• Mama………………………………….………………………………………………………………………………………….pg. 107
• Tiróide…………………………………………………………………………………………………………………………….pg. 110
• Mediastino………………………………….………………………………………………………………………………….pg. 112
• Timo………………………………….……………………………………………………………………………………………pg. 114
• Coração e Pericárdio……………………………………………………………………………………………………….pg. 115
• Sistema respiratório………………………………….……………………………………………………………………pg. 133
o Laringe………………………………….…………………………………………………………………………….pg. 133
o Árvore tráqueo-brônquica…………………………………………………………………………………..pg. 138
o Pulmões………………………………….…………………………………………………………………………..pg. 140
• Sistema digestivo………………………………….………………………………………………………………………..pg. 147
o Esófago………………………………….…………………………………………………………………………….pg. 147
o Estômago………………………………….………………………………….……………………………………..pg. 151
o Intestino delgado…………………….………………………………….……………………………………….pg. 156
o Intestino grosso………………………………….………………….………………………………….………..pg. 162
• Órgãos anexos ao tubo digestivo………………………………….………………………………………………….pg. 180
o Fígado………………………………….………………….………………………………….……………………….pg. 180
o Vias biliares………………………………….………………………….………………….………………………pg. 189
o Pâncreas………………………………….………………………….………………….…………………………..pg. 193
• Baço………………………………….………………………….………………….…………………………………………….pg. 198
• Glândulas suprarrenais………………………………….………………………….………………….………………..pg. 201
• Peritoneu…………………………………………………………….………………….……………………………………..pg. 202

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Descrição anatómica e o papel da linguagem

Importância? Isto é para estudar?

• Se não souberes falar “anatomês” não conseguirás aprender anatomia
• Se não entenderes os princípios e termos da descrição anatómica não valerá a pena estudares os restantes
capítulos

Posição anatómica: o referencial universal da descrição anatómica

• Corpo humano em ortostatismo, com o pescoço em posição neutra, a olhar em frente
• Membros superiores em extensão ao longo do corpo, em supinação (palmas das mãos para a frente) e dedos
em extensão
• Membros inferiores em extensão, alinhados com o corpo, calcanhares unidos e eixo maior dos pés a formar
um ângulo aberto para diante

Planos fundamentais: são os eixos X, Y e Z

• Sagital ou mediano: vertical, passa na sutura sagital do crânio, e permite dividir o corpo em metades lateral
e medial e usar os seguintes termos relativos para descrever estruturas:
o Lateral/externo e medial/interno afasta-se do plano ou aproxima-se do plano, respectivamente
o As articulações fazem abdução/adução se afastarem/aproximarem a porção móvel do plano
o Homolateral ou ipsilateral dizem respeito ao mesmo lado da descrição
o Contralateral diz respeito ao lado contrário da descrição
• Coronal ou frontal: vertical, é paralelo à sutura coronal do crânio, permite dividir o corpo em metades anterior
e posterior e usar os seguintes termos relativos para descrever estruturas:
o Anterior/ventral e posterior/dorsal à frente e atrás do plano, respectivamente
o Os movimentos de flexão e extensão fazem-se em relação a este plano mas são classificados
diferentemente consoante a porção móvel (ver coxa vs. perna)
• Axial ou transverso: horizontal, permite dividir o corpo em metades superior e inferior e usar os seguintes
termos relativos para descrever estruturas:
o Superior/proximal/cefálico/rostral: aproximado da cabeça
o Inferior/distal/caudal: afastado da cabeça

Outros termos que terás de dominar

• Proximal e distal também são termos usados em relação à linha média e ao centro do corpo (equivalente a
central vs. periférico), ou em relação ao início e terminação de uma estrutura longa (víscera ou membro)
• Exterior e interior são termos usados em relação a cavidades, não sendo equivalentes a externo e interno
• Superficial e profundo são termos usados em relação à distância a partir da superfície do corpo
• Parietal e visceral são usados consoante a relação se faça com a parede de uma cavidade ou com a superfície
de um órgão
• Apical diz respeito à extremidade de uma estrutura, enquanto basal diz respeito à sua base
• Ulnar diz respeito ao lado medial do antebraço, enquanto radial diz respeito ao lado lateral
• Tibial diz respeito ao lado medial da perna, enquanto fibular diz respeito ao lado lateral
• Palmar diz respeito à palma da mão, enquanto dorsal diz respeito ao seu dorso
• Plantar diz respeito à planta do pé, enquanto dorsal diz respeito ao seu dorso

6
in Gray

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 8
in Sobotta
Anatomia topográfica
Pescoço: a topografia cervical está suficientemente descrita no capítulo de Miologia (ver Triângulos do pescoço)
Tórax (NETTER pp. 152 e 178)
• Região esternal: entre a incisura jugular e o p. xifóide, limitada lateralmente pelas Art. esternoclavicular e
esterno-condrais e relacionando-se profundamente com a pleura parietal e M. transverso do tórax

• Região dorsal: entre os p. espinhosos de C7 e T12, limitada lateralmente pelos ângulos posteriores da costelas
e relacionando-se profundamente com os M. das goteiras vertebrais e coluna vertebral

• Região costal: entre o bordo externo da 1ª costela e o rebordo costal (linha que pate do p. xifóide, acompanha
o bordo inferior das c. costais e costelas até à ext. anterior da 12ª costela e se continua pelo seu bordo inferior),
limitada anteriormente pelas Art. esterno-condrais e posteriormente pelos ângulos das costelas,
relacionando-se profundamente com a pleura parietal e o diafragma

• Região mamária: verticalmente entre as 3ª e 7ª costelas e, transversalmente entre o bordo lateral do esterno
e a linha médio-axilar, relacionando-se profundamente com a fáscia do M. grande peitoral

Abdómen (NETTER pp. 242-244)

• Parede ântero-lateral: dividida em 9 quadrantes por um par de linhas verticais e um par de horizontais:
o Linhas médio-clavicular: corresponde sensivelmente ao bordo lateral dos M. rectos abdominais
▪ Esta linha termina no 1/3 médio do lig. inguinal, uma vez que os bordos laterais dos rectos
abdominais convergem para a linha média, afastando-se da linha médio-clavicular
o Linha subcostal: linha horizontal que une as ext. anteriores do 10º par de costelas
o Linha inter-tubercular: que une os tubérculos das cristas ilíacas (um pouco acima da linha que une as
duas espinhas ilíacas ântero-superiores)
▪ A porção central divide-se em regiões epigástrica, peri-umbilical e hipogástrica
▪ A porção lateral divide-se em hipocôndrio, flanco e região inguinal
• O limite posterior do flanco é o bordo lateral do erector da espinha
o Profundamente relaciona-se com o peritoneu parietal

• Parede posterior ou região lombar: entre o p. espinhoso de T12 e a base do sacro e uma linha que parte desta
até à espinha ilíaca póstero-superior, limitada lateralmente pelo bordo lateral do erector da espinha,
relacionando-se profundamente com a aponevrose do erector da espinha e a coluna vertebral lombar

Pélvis (NETTER pp. 330-332)

• Região púbica: entre o bordo superior dos púbis e o arco infra-púbico (raiz dos genitais externos), limitada
lateralmente pelas linhas que partem dos bordo laterais dos rectos abdominais e que passam nos tubérculos
púbicos, relacionando-se profundamente com o espaço pré-vesical ou retro-púbico
• Região sacro-coccígea: entre a base do sacro e o ápex coccígeo, limitada lateralmente pelos bordos laterais
do sacro e cóccix, relacionando-se profundamente com o espaço retro-rectal

9
 10
in Sobotta
 Osteologia
Considerações gerais: um osso é descrito consoante o seu tipo, sua direcção, as suas saliências e cavidades
• Tipo:
o Um osso longo tem uma dimensão claramente maior que as outras duas (ex: fémur ou clavícula)
▪ As epífises são as extremidades, a diáfise é o corpo e as metáfises estão entre as duas
o Um osso curto tem dimensões semelhantes (ex: cubóide ou calcâneo)
o Um osso chato tem duas dimensões claramente maiores que a que resta (ex: escápula ou o esterno)
o Um osso arqueado descreve uma curva acentuada (ex: a mandíbula ou o hióide)
o Um osso pneumático tem cavidades com ar (ex: o frontal ou o temporal)
• Direcção: é descrita isoladamente e em relação à posição anatómica
o Absoluta: rectilíneo, curvo, S, em gancho, etc.
o Relativa: vertical, horizontal ou oblíquo em relação ao restante esqueleto
• Saliências ou eminências: podem ser articulares ou não-articulares, e dentro destas últimas temos
o Processos são longos e proeminentes
o Tuberosidades são irregulares e pouco proeminentes
o Bossas são elevações largas
• Cavidades: podem ser articulares ou não-articulares, e estas últimas pode ser de
o Inserção de músculos
o Recepção de tendões (os sulcos) ou órgãos (as fossas)
o Amplificação (amplificam som e aquecem o ar): seios peri-nasais e as células mastoideias

Coluna Vertebral (7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sagradas e 4 coccígeas = 33V)

• Os números podem variar, sendo que as vértebras coccígeas são as mais variáveis
• Funções da coluna vertebral
o Sustentação do corpo e amortecimento de cargas (é o pilar)
o Função dinâmica, ou seja, a coluna permite movimentos
o Formação de células sanguíneas (hematopoiese)
o Protecção da medula espinhal
• Apresenta 4 curvaturas sagitais, sucessivamente convexas e côncavas:
o Lordose cervical é côncava posteriormente
o Cifose dorsal é côncava anteriormente
NETTER p. 153
o Lordose lombar é côncava posteriormente
o Cifose sagrada é côncava anteriormente

Características comuns: descreve-se um corpo, um foramen (buraco) e um arco

• Corpo vertebral (anterior em relação ao canal vertebral):
o 2 faces intervertebrais, superior e inferior, côncavas, para as vértebras adjacentes
o Os anéis salientes que circunscrevem as faces intervertebrais são as epífises anulares
• Foramen ou buraco vertebral: a aposição sucessiva destes foramina forma o canal vertebral
o Contem a medula espinhal, as meninges e os vasos medulares
• Arco vertebral (posterior em relação ao canal vertebral):
o Pedículos (2): um esquerdo e um direito, são colunas ósseas que ligam o arco vertebral ao corpo
o Incisuras vertebrais (4): uma superior e uma inferior por cada pedículo
▪ São estreitamentos dos pedículos, sendo a inferior mais funda/desenvolvida
Ântero- ▪ Formam os foramina intervertebrais quando encaixadas com as vértebras adjacentes
posterior o Processos transversos (2): um esquerdo e um direito, dão inserção a músculos e ligamentos
o Processos articulares (zigapófises): 2 superiores e 2 inferiores, articulam com vértebras adjacentes
▪ Partem das raízes dos processos transversos
o Lâminas: duas por vértebra, correspondem à porção óssea entre os P. transversos e os P. espinhosos
o Processo espinhoso: saliência ímpar e mediana que dá inserção a músculos e ligamentos
11
Vertebras cervicais (7): (NETTER pp. 19-21)
• Corpo: pequeno, mais largo transversalmente do que no sentido ântero-posterior
o Apresenta, na face superior, duas cristas laterais, ântero-posteriores, os processos unciformes
o Apresenta, na face inferior, incisuras correspondentes aos P. unciformes da vértebra subjacente
o Os processos unciformes ou uncus limitam o movimento de rotação do pescoço
• Foramen vertebral tem uma forma triangular de base anterior
• Pedículo: rudimentar (só aparente em C6 e C7)
• Processos transversos: inserem-se no arco vertebral por duas raízes, apresentam um sulco e dois tubérculos
o Foramen transversário, entre as duas raízes, dá passagem aos vasos vertebrais de C1 a C6
o 2 tubérculos, um anterior e um posterior, auxiliam na inserção de músculos e ligamentos
▪ O tubérculo anterior do processo transverso de C6 é o tubérculo carotídeo de Chassaignac
• A A. carótida comum pode ser comprimida digitalmente contra este tubérculo
o O sulco do nervo espinhal está presente na face superior do processo transverso
• Processos articulares:
o Superiores: faceta articular orientada póstero-superiormente (olha para trás e para cima) A P
o Inferiores: faceta articular orientada ântero-inferiormente (olha para a frente e para baixo)
• Lâminas: rectangulares (dimensão horizontal > vertical)
• Processo espinhoso: bifurcado, apresentando 2 tubérculos terminais
o Mais volumoso em C7, não bifurcado, facilmente palpável na linha média posterior do pescoço

Atlas, C1, particularidades:

• Não apresenta corpo vertebral, sendo este substituído pelo dente do Áxis
• Apresenta arco anterior:
o Na face anterior apresenta o tubérculo anterior
o Na face posterior apresenta uma faceta articular para o dente do áxis
• Não apresenta processos articulares, sendo substituídos pelas massas laterias:
o Face articular superior, elíptica ou em forma de palmilha, articula com cada côndilo occipital
▪ Tem orientação súpero-medial e está frequentemente estreitada na porção média
o Face articular inferior, oval, articula com os p. articulares superiores do Áxis
▪ Tem orientação ínfero-medial
o Tubérculo medial para a inserção do ligamento transverso do Atlas (ver Artrologia)
• Processos transversos têm duas raízes que partem das massas laterais, mas são monotuberculados
• Sulco da A. vertebral está presente na união de cada massa lateral ao arco posterior
o Dá passagem, também, ao primeiro nervo espinhal (C1)
• O arco posterior não apresenta processo espinhoso, sendo este substituído pelo tubérculo posterior
• O foramen vertebral está separado num terço anterior e dois terços posteriores pelo ligamento transverso
o 1/3 anterior é ocupado pelo dente do áxis (ver Artrologia, Netter p. 23)
o 2/3 posteriores estão ocupados pela espinhal medula, meninges e vasos

Áxis, C2, particularidades:

• Tem um corpo com uma crista mediana anterior e, superiormente, parte o dente do áxis (ou p. odontóide):
o O dente (15mm de comp.) apresenta uma base larga, colo estreito, corpo cónico e ápex rugoso
▪ O corpo do dente apresenta uma faceta articular anterior para o arco anterior do Atlas e uma
posterior para ligamento transverso
• As faces articulares superiores estão situadas lateralmente ao dente, e inclinadas lateralmente
o Como estas não são proeminentes não podem ser considerados processos articulares
• Os processos articulares inferiores (pequenos e curtos) estão num plano anterior às facetas superiores,
partindo da junção entre o pedículo e a lâmina
• Os processos transversos têm a raiz anterior no corpo e a posterior no pedículo
o Projectam-se ínfero-lateralmente, com o foramen transversário a olhar súpero-lateralmente
• O processo espinhoso é volumoso e bífido

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C7 é uma vértebra com características de transição entre a coluna cervical e torácica, tendo particularidades:
• O corpo pode apresentar, lateralmente, uma semi-faceta articular para a 1ª costela
• Os processos transversos são maiores e monotuberculados
• O foramen transversário é pequeno, sendo atravessado pela V. vertebral e não pela A. vertebral
• O processo espinhoso não é bífido e é muito saliente, dando o nome de vertebra prominens a C7

Vértebras torácicas (12): (NETTER p. 154)

• Corpo: tamanho intermédio entre vértebras cervicais e lombares
o T1 apresenta processos unciformes como as vértebras cervicais, que articulam com C7
o Apresenta, nas faces laterais, perto da raíz do pedículo, facetas ou semi-facetas, estas últimas talhadas
em bisel, que articulam com as cabeças das costelas:
▪ T1 tem 2 facetas superiores completas e 2 semi-facetas inferiores
▪ T2-T9 têm 2 semi-facetas superiores e 2 semi-facetas inferiores
▪ T10 tem 2 semi-facetas superiores
▪ T11 e 12 têm 2 facetas superiores completas
• Foramen vertebral de forma circular
• Pedículos: inserem-se na metade superior das porções laterais do corpo
• Processos transversos: apresentam, no vértice, uma faceta articular anterior para tuberosidade da costela
o T11 e 12 não apresentam faceta articular (11ª e 12ª costela não têm tuberosidade)
• Processos articulares:
o Superiores: faceta articular orientada póstero-superiormente com rotação medial A P
o Inferiores: faceta articular orientada ântero-inferiormente com rotação lateral
• Lâminas: quadriláteras (dimensões horizontal e vertical semelhantes)
• Processo espinhoso: volumoso com forte inclinação póstero-inferior (para baixo e para trás)

Vértebras lombares (5): (NETTER p. 155)

• Corpo: volumoso e reniforme (concavidade posterior, forma de rim)
o Corpo de L5 é mais alto posteriormente que anteriormente, sendo a face superior marcadamente
oblíqua ântero-inferiormente, contribuindo para o ângulo lombo-sagrado
• Foramen vertebral: triangular de base anterior (semelhante ao cervical)
o O foramen de L1, no adulto, contém o cone medular, término da espinhal medula
• Pedículos: curtos e grossos, inserem-se na 1/2 superior do ângulo entre as faces superior e lateral do corpo
• Processos transversos (processos costiformes): compridos e estreitos, representam “costelas lombares”
o Apresentam processo acessório na face posterior junto à raiz de implantação, que pode ser encarado
como homólogo aos p. transversos das vértebras torácicas
• Processos articulares superiores:
o Face medial com faceta articular orientada póstero-medialmente (“olham” para a linha média)
o Face lateral com processo mamilar
• Processos articulares inferiores: têm faceta articular orientada ântero-lateralmente (planas em L5)
• Lâminas: rectangulares (dimensão vertical > horizontal)
• Processo espinhoso: lâmina rectangular, espessa e praticamente horizontal

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 Sacro (NETTER p. 157): “fusão” de 5 vértebras, por ossificação dos discos intervertebrais
• Forma de pirâmide de base superior e ápex inferior
• Face anterior, côncava longitudinal e transversalmente, formada por:
o Corpos vertebrais, separados por 4 linhas transversais, correspondentes aos discos ossificados
Medial o 8 foramina sagrados anteriores, correspondentes aos foramina intervertebrais
a lateral ▪ Situados nos extremos de cada linha transversal correspondente aos discos ossificados
▪ Atravessados pelos ramos ventrais dos nervos espinhais
o 2 sulcos transversos (de superior a inferior), são a concavidade da parte lateral do sacro
• Face posterior, convexa e irregular, formada por:
o Crista sagrada mediana, corresponde aos processos espinhosos, termina no hiato sagrado
▪ Apresenta 3 ou 4 tubérculos espinhosos, intercalados por depressões
Medial o Sulco sagrado, formado pela união das lâminas
a lateral o 2 cristas sagradas intermédias, correspondem aos processos articulares fundidos
▪ Termina continuando-se com os cornos do sacro, que limitam lateralmente o hiato sagrado
o 8 foramina sagrados posteriores, correspondem aos foramina intervertebrais
o 2 cristas sagradas laterais, correspondem aos processos transversos fundidos
▪ Cada processo transverso sagrado bifurca-se em porções semi-transversas ascendente e
descendente, sendo que o encontro de consecutivas formam os tubérculos conjugados
• Faces laterais formadas por:
Segmento o Face auricular: superfície articular com forma de pavilhão auricular, para o osso coxal
superior o Tuberosidade sagrada ou fossas crivosas, situada entre a face auricular e a crista sagrada lateral, é
rugosa para inserção de ligamentos sacroilíacos interósseos
o Segmento inferior: não articular, formando um bordo grosso e rugoso que dá inserção aos ligamentos
sacrotuberoso e sacroespinhoso
• Base formada por:
o Face superior do corpo de S1, reniforme e saliente anteriormente, formando o promontório
o Foramen superior do canal sagrado (foramen vertebral de S1), de forma triangular
o Asas do sacro, superfícies lisas e triangulares de base lateral
▪ Correspondem aos processos transversos e elementos costais de S1
▪ Separadas da face anterior do sacro pela linea terminalis, um limite da pélvis menor
▪ A sua porção posterior e saliente superiormente é o processo transverso do Sacro
o Processos articulares do sacro (correspondem aos p. articulares superiores de S1)
▪ Superfície articular orientada póstero-medialmente

A Base do Sacro

in Sobotta

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 • Ápex formado por:
o Hiato sagrado, abertura inferior do canal sagrado, está ao nível de S3-S4
▪ Delimitado lateralmente pelos cornos e superiormente pela crista sagrada média
o Faceta articular oval para a base do cóccix
o 2 cornos sagrados, formados pela continuação inferior das cristas sagradas intermédias
• Canal sagrado é um prisma triangular de base superior que se torna aplanado inferiormente
o Abertura superior é o foramen vertebral de S1, e a inferior é o hiato sagrado
o Contínuo com os canais intervertebrais, que se bifurcam e abrem nos foramina sagrados anteriores e
posteriores, conduzindo os ramos ventrais e dorsais, respectivamente, dos N. espinhais sagrados

Cóccix: osso composto por 3 a 5, normalmente 4, vértebras fundidas

• É triangular de base superior, face anterior côncava, face posterior convexa e ápex inferior
• Base formada por:
o Face articular para o ápex do sacro
o 2 cornos coccígeos superiores (verticais, correspondentes a processos articulares superiores)
o 2 cornos coccígeos laterais ou asas (horizontais, correspondentes a processos transversos)
• Faces anterior e posterior apresentam sulcos transversais correspondentes à ossificação dos discos
• Margens laterais: inserção de ligamentos sacro-espinhoso e sacro-tuberoso
• Ápex termina como tubérculo, normalmente desviado da linha sagital

Nota clínica:
A doença de Scheuermann, uma doença multifactorial, é causa frequente de hipercifose dolorosa (“corcunda”), mais comum
em adolescentes do sexo masculino, na qual há uma ossificação anormal das vértebras torácicas e lombares superiores, cujo
corpo adquire a forma de cunha. A doença de Baastrup, mais comum nos idosos, é uma causa comum de dor lombar, que se
caracteriza por excessivo contacto entre os processos espinhosos adjacentes, que ao fazerem “fricção” uns nos outros,
resultam em alterações de esclerose e hipertrofia óssea e inflamação local. A dor resultante agrava em extensão (processos
espinhosos aproximam-se) e melhora em flexão (processos espinhosos afastam-se). A osteoporose é uma doença (novamente,
multifactorial) qualitativa e não quantitativa do osso, em que o osso trabecular se torna mais poroso por excesso relativo de
reabsorção óssea, perdendo resistência. É mais comum em mulheres após os 50 anos e homens após os 70. Os estrogénios
(protectores) e a regulação do metabolismo fosfocálcico (pela vitamina D, pelo rim, pela hormona paratiróide) participam na
fisiopatologia. As complicações desta doença incluem fracturas vertebrais, fracturas distais do rádio e do colo do fémur, sendo
estas últimas dramáticas, uma vez que, em doentes idosos, acarretam uma taxa de mortalidade de cerca de 25% no primeiro
ano após a fractura.

D. Scheuermann D. Baastrup Fractura osteoporótica

15
Nota clínica:
A espinha bífida é uma malformação que ocorre em 10% dos indivíduos, em que um arco vertebral não encerra na linha média
(normalmente em L5 ou S1) e, assim, o canal vertebral fica aberto posteriormente. A maioria dos casos são assintomáticos e
pode-se observar um tufo de pelos sobre os processos espinhosos (a pele, os pêlos, o arco vertebral e o SNC são todos derivados
ectodérmicos). Em alguns doentes forma-se uma evaginação das meninges que pode conter apenas líquido cérebro-espinhal,
sendo um meningocelo, ou pode conter medula espinhal, formando um mielomeningocelo. Sintomas comuns são alterações
da marcha e da continência urinária.

Tórax (esterno, costelas, cartilagens e aberturas): (NETTER pp. 183-184)

Esterno: osso ímpar, mediano e chato da parede anterior do Tórax, em forma de espada de gladiador
• Tem um comprimento de 17cm no sexo masculino, menor no feminino, e é oblíquo ântero-inferiormente
• Embriologicamente é composto por 6 segmentos (estérnebras) cuja ossificação e fusão se prolonga até depois
da puberdade, restando três peças fundamentais, de superior a inferior, o manúbrio, corpo e o processo
xifóide
• Face anterior, ligeiramente convexa anteriormente, apresenta cristas transversais, das quais se destacam:
o Crista manúbrio-esternal marca o ângulo manúbrio-esternal (de Louis), um marco anatómico
importante para localizar extremidade anterior do 2º arco costal, com o qual está alinhado
o Crista xifo-esternal, corresponde à união do corpo ao p. xifóide, alinha-se com o 7º arco costal
o As restantes cristas transversais, menos definidas, alinhadas com os restantes arcos costais,
correspondem à fusão completa dos vários segmentos ósseos (estérnebras) que originam o esterno
• Face posterior, côncava e lisa, relaciona-se posteriormente com o M. transverso do tórax, fáscia endotorácica
e pericárdio
• Extremidade superior, correspondendo à base do manúbrio, apresenta
o Incisura jugular ou fúrcula esternal, mediana
o 2 incisuras claviculares, laterais, orientadas súpero-lateralmente, articulam com as clavículas
• Extremidade inferior, corresponde ao p. xifóide, é frequentemente cartilaginoso, pode apresentar um
foramen xifóide e o seu ápex pode ser bífido
• Margens laterais apresentam 14 incisuras costais para as cartilagens dos primeiros 7 arcos costais

Nota clínica: O esterno pode apresentar deformações esqueléticas do tipo pectus carinatum (procidente
anteriormente, lembrando a quilha das aves) ou pectus excavatum (forma escavação podendo comprimir o coração).
Cada uma pode ocorrer isoladamente ou estar associadas a mutações genéticas como na S. Marfan, S. Ehlers-Danlos e
cromossomopatias.

16
 in Gray

Costelas (12 pares, classificáveis por critérios morfológicos e articulares)

Classificação morfológica:
• Típicas (12 pares habituais)
o Legítimas (com 2 articulações costovertebrais, representadas pela cabeça e tuberosidade)
▪ Espalmadas – 1ª e 2ª
▪ Enroscadas – 3ª à 10ª
o Espúrias (1 articulação costovertebral, representada pela cabeça, tuberosidade ausente) – 11ª e 12ª
• Atípicas (supranumerárias, i.e. cervicais ou lombares)
o Nota clínica: A presença de uma costela cervical (supranumerária), que articula com C7 e se coloca
entre a clavícula e a primeira costela, pode causar compressão dos vasos subclávios e/ou do plexo
braquial obrigando a correcção cirúrgica. Está presente em 0,7-1% da população.

Classificação quanto à aderência ao esterno:

• Verdadeiras ou esternais (articulam-se com o esterno através de cartilagem costal própria) – 1ª à 7ª
• Falsas ou asternais (não aderem ao esterno):
o Aderentes (articulam-se com o arco costal suprajacente através da cartilagem costal) – 8ª à 10ª
o Flutuantes (a cartilagem costal própria não adere a arcos costais, permanecendo livre) – 11ª e 12ª
▪ A 10ª costela pode ser flutuante, com uma incidência de 35-70%, dependendo da raça

17
Curvaturas (3):
• Segundo as faces: face interna côncava e face externa convexa, condicionando o ângulo da costela
o A porção da costela posterior ao ângulo dirige-se ínfero-lateralmente
o A porção da costela anterior ao ângulo dirige-se ântero-inferiormente e depois ântero-medialmente
o 1ª e 2ª costelas, sendo espalmadas e tendo bordos anterior e posterior, não têm esta curvatura
• Segundo o eixo: curvatura de torção de forma a que a face externa está orientada, na porção posterior,
inferiormente (“olha” para baixo) e, na porção anterior, está orientada superiormente (“olha” para cima)
• Segundo os bordos: condiciona obliquidade da costela, sendo que os bordos têm a forma de um S
o O bordo superior é, posteriormente, côncavo, e anteriormente é ligeiramente convexo

Orientação: as costelas estão inclinadas ântero-inferiormente, sendo que esta inclinação aumenta da 1ª à 12ª

Conformação externa:
• Corpo da costela:
o Face lateral, onde se destaca o ângulo costal (situado 5-6cm anteriormente à tuberosidade),
e face medial, sulcada inferiormente pelo sulco costal
▪ Excepção na 1ª e 2ª costelas, que têm faces superior e inferior
o Bordo superior, rombo, e bordo inferior, delgado e formando o lábio lateral do sulco costal
▪ Excepção na 1ª e 2ª costelas, que têm bordo lateral e medial
o Sulco costal, escavação da porção inferior da face medial, limitado inferiormente pelo bordo inferior
▪ Aloja, de superior para inferior, a veia, artéria e nervo intercostais (VAN)
▪ Excepção na 1ª, 2ª e 12ª costelas, que não têm sulco costal
▪ Nota clínica: Em procedimentos invasivos em que é feita uma punção através da grelha costal
(ex. toracocentese, biópsia pulmonar, biópsia hepática, etc.), é necessário puncionar junto ao
bordo superior de uma costela de forma a evitar lesar o rolo vásculo-nervoso intercostal que passa
no sulco costal, junto ao bordo inferior da costela
• Extremidade posterior:
o Cabeça da costela, que forma um ângulo diedro, apresenta:
▪ 2 facetas articulares, superior e inferior, para as duas semi-facetas dos corpos vertebrais
▪ Crista mediana para articular com disco intervertebral
• Excepção no caso da 1ª, 11ª e 12ª, que têm faceta completa, sem crista mediana
o Colo da costela é a porção estreita entre a cabeça e a tuberosidade
o Tuberosidade da costela que é, na verdade, um tubérculo
▪ A porção mais lateral é rugosa, dá inserção a ligamentos
▪ A porção mais medial apresenta faceta articular que articula com a faceta do p. transverso
▪ Excepção nas 11ª e 12ª costelas, que não têm tuberosidade
• Extremidade anterior: faceta articular escavada que recebe a cartilagem costal
o Todas as costelas têm, na sua extremidade anterior, uma cartilagem costal que prolonga a direcção da
costela, sendo as cartilagens das 11ª e 12ª costelas livres (flutuantes) e afiladas

1ª Costela, particularidades:
• Espalmada: tem faces superior e inferior, e bordos lateral e medial
• Face superior apresenta:
o Sulco anterior aloja a V. subclávia
o Sulco posterior aloja a A. subclávia
o Entre os dois sulcos existe o tubérculo (de Lisfranc) do músculo escaleno anterior
o Superfície rugosa anterior dá inserção ao ligamento costo-clavicular e ao M. subclávio
• Face inferior não tem sulco costal, embora se relacione com o rolo vásculo-nervoso costal correspondente
• Cabeça da costela com face articular completa e sem crista mediana

18
2ª Costela, particularidades:
• Espalmada (mais oblíqua que a 1ª): tem faces súpero-lateral e ínfero-medial, e bordos lateral e medial
• Face súpero-lateral apresenta tuberosidade para o M. serratus anterior
• Face ínfero-medial sem sulco costal, embora se relacione com o rolo vásculo-nervoso costal correspondente
o O Gray descreve um sulco costal na sua porção posterior muito curto e oblíquo ínfero-lateralmente

11ª e 12ª Costelas, particularidades:

• Cabeça da costela com faceta articular completa sem crista mediana
• Não apresentam tuberosidade costal
• Não apresenta curvatura segundo o eixo (de torção)
• A 12ª costela não apresenta sulco costal

Orifício superior da caixa torácica (imaginar um barril; esta é a tampa)

• Limite anterior: incisura jugular do manúbrio,
• Limite lateral: bordo medial da 1ª costela de cada lado
• Limite posterior: corpo de T1
• Forma elíptica inclinada ântero-inferiormente (a incisura jugular está ao nível do disco entre T2 e T3)
o Em média, o diâmetro ântero-posterior é de 6cm e o transversal de 10cm

Orifício inferior da caixa torácica (imaginar um barril; este é o fundo)

• Limite anterior: processo xifóide do esterno e o bordo inferior das últimas 6 cartilagens costais
• Limite lateral: bordo inferior das costelas flutuantes
• Limite posterior: corpo de T12
• Forma elíptica inclinada póstero-inferiormente (o p. xifóide está aproximadamente ao nível de T9)
o Em média, o diâmetro ântero-posterior é de 12cm e o transversal de 26cm

M. subclávio

Sulcos para a Veia (1) e 1ª costela

Artéria subclávia (2)

M. escaleno
2
anterior

M. escaleno 2ª costela
médio
1º feixe do M.
serratus anterior

M. escaleno posterior

2º feixe do M. serratus anterior

19
Pélvis (osso coxal e aberturas): (NETTER pp. 330 e 473)
Este capítulo está escrito com a profundidade exigida pela Anatomia II. Na Anatomia I, o aluno deverá “apenas” saber os ossos
constituintes, as suas porções e descrever sumariamente as faces e bordos do osso coxal.

Osso Coxal (fusão do ílion, púbis e ísquion):

Ílion (superiormente ao acetábulo)
• Asa e Corpo
Púbis (inferiormente ao acetábulo, anteriormente ao foramen obturador)
• Corpo, ramo superior e ramo inferior (este último forma o ramo ísquio-púbico)
Ísquion (inferiormente ao acetábulo, posteriormente ao foramen obturador)
• Corpo e Ramo (forma ramo ísquio-púbico)

Face externa do Osso Coxal

• Acetábulo: recebe a cabeça do fémur
o Limbo do acetábulo: é a circunferência do acetábulo
▪ Incisura ílio-púbica: anterior, inaparente no osso adulto
▪ Incisura ílio-isquiática: posterior, inaparente no osso adulto
▪ Incisura ísquio-púbica: patente no osso adulto, fechada pelo lig. transverso acetabular
o Fossa do acetábulo: porção profunda, central, não articular, preenchida por tecido adiposo de suporte
o Superfície lunata: crescente interrompida pela incisura do acetábulo (ou ísquio-púbica)
▪ Porção articular para a cabeça femoral
• Sulco supra-acetabular: sulco que separa a margem acetabular do corpo do ílion
• Superfície glútea: face externa da asa do ílion, começa na linha glútea inferior e recebe inserções musculares
o Linhas glúteas inferior, anterior e posterior
o Zona glútea anterior (entre linhas inferior e anterior): inserção do M. pequeno glúteo
o Zona glútea média (entre linhas anterior e posterior): inserção do M. glúteo médio
o Zona glútea posterior (atrás da linha posterior): inserção dos M. grande glúteo, piriforme e ligamento
sacro-tuberoso
• Foramen nutritivo do osso coxal: próximo da linha glútea anterior
• Foramen obturador, circunscrito por:
o Superiormente, pelo acetábulo, anteriormente pelo púbis, e posteriormente pelo ísquion
o Margens anterior e posterior afastam-se de baixo para cima: torna-o mais espesso superiormente
o Sulco obturador, ladeado pelos tubérculos obturadores anterior e posterior
▪ Dá passagem aos vasos e nervo obturadores
▪ Termina por baixo da crista obturadora, que liga o tubérculo púbico ao acetábulo
o Preenchido, quase totalmente, pela membrana obturadora, formando o canal obturador

Face interna do Osso Coxal

• Fossa ilíaca: concavidade do ílion que dá inserção ao M. ilíaco; limitada inferiormente pela linha arqueada
• Linha arqueada: saliência oblíqua desde a face auricular até à eminência ílio-púbica
o Constitui um limite do orifício superior da pélvis, separando a pélvis maior (acima) da menor (abaixo)
o Continua-se com a crista pectínea ao nível da eminência ílio-púbica
• Face auricular: superfície articular para a Art. sacro-ilíaca
• Tuberosidade ilíaca: inserção de ligg. sacro-ilíacos (posteriores e interósseos) e lig. ílio-lombar
• Superfície plana e quadrilátera: maior parte do corpo do ísquion; corresponde, externamente, ao acetábulo
o Dá inserção parcial ao M. obturador interno
• Foramen obturador

20
Bordo superior do Osso Coxal (sentido póstero-anterior)
• Espinha ilíaca póstero-superior (EIPS)
• Crista ilíaca:
o Lábios externo (M. Ob. externo), intermédio (M. Ob. interno) e interno (M. transverso abdominal)
o Tubérculo da crista ilíaca: a 5cm da EIAS, perto da união da linha glútea anterior com a crista ilíaca
• Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS)

Bordo anterior do Osso Coxal (sentido céfalo-caudal)

• Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS): inserção do M. sartorius e M. tensor da fáscia lata
• Incisura fémuro-cutânea: dá passagem ao N. cutâneo femoral lateral
• Espinha ilíaca ântero-inferior (EIAI): inserção do M. recto femoral (parte do M. quadricípite femoral)
• Incisura do psoas-ilíaco: dá passagem ao músculo homónimo
• Eminência ílio-púbica (= eminência ílio-pectínea): inserção do M. pequeno psoas e da fita ílio-pectínea
• Crista pectínea: inserção do M. pectíneo e da respectiva fáscia e limite posterior da superfície pectínea
o Confluência dos ligamentos pectíneo (Cooper), lacunar (Gimbernat), de Henle, a foice inguinal e fascia
transversalis (ver Miologia do Abdómen)
o Superfície pectínea, área triangular do ramo superior do púbis, limitada ant./ pela crista obturadora
• Tubérculo púbico: inserção de diversas estruturas musculares e ligamentosas
o M. recto abdominal, piramidal e aponevroses dos M. oblíquos ext. e int., transverso abdominal
o Ligg. inguinal (Poupart), lacunar (Gimbernat), ílio-púbico (Thompson), de Henle
• Crista púbica ou ângulo púbico: crista desde o tubérculo púbico à superfície sinfiseal
• Superfície sinfiseal

Bordo inferior do Osso Coxal (sentido ântero-posterior)

• Ângulo infra-púbico: formado entre as margens inferiores das superfícies sinfiseais de ambos os púbis
o Critério de dimorfismo sexual (50-80º no homem, 75º em média; 80-100º na mulher, 90º em média)
• Ramo inferior do púbis e ramo do ísquion: é o ramo ísquio-púbico, que apresenta a tuberosidade isquiática

Bordo posterior do Osso Coxal (sentido caudo-cefálico)

• Tuberosidade isquiática: inserção de M. gémeos superior e inferior, quadrado femoral, adutor magno, M.
bicípete femoral, semitendinoso, semimembranoso e lig. sacro-tuberoso
• Pequena incisura ciática: passam os M. obturador interno, vasos pudendos internos e nervos do plexo sagrado
• Espinha isquiática: lig. sacro-espinhoso e M. gémeo superior
• Grande incisura ciática: passam os N. ciático, M. piriforme, vasos glúteos e vasos pudendos internos
• Espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI)
• Incisura inominada (paradoxalmente)
• Espinha ilíaca póstero-superior (EIPS)

Ângulos: EIAS, EIPS, ângulo do púbis (margem superior da superfície sinfiseal), tuberosidade isquiática

Orifício Superior da Pélvis (póstero-anterior):

• Separa a pélvis maior (formada pelas fossas ilíacas e asas do sacro) da pélvis menor ou verdadeira
• Limite posterior: o promontório e a linea terminalis (bordo anterior da asa) do sacro
• Limite lateral: a linha arqueada da face interna do ílion e a crista pectínea do púbis
• Limite anterior: lábio posterior da crista púbica e a margem superior da sínfise púbica
• Forma elíptica inclinada ântero-inferiormente (faz ângulo de 35-50º com o plano horizontal)
o Em média, o diâmetro ântero-posterior é de 11cm e o transversal de 13,5cm

Orifício Inferior da Pélvis (póstero-anterior):

• Limite posterior: o ápex do cóccix
• Limite lateral: o lig. sacro-tuberoso, a tuberosidade isquiática e o ramo ísquio-púbico
• Limite anterior: margem inferior da sínfise púbica
o Em média, o diâmetro ântero-posterior é de 9-11cm e o transversal (ou bi-isquiático) de 11-12,5cm

21
 Vista lateral Vista medial

in Sobotta e Gray

Vista ântero-superior

Osso Hióide: (NETTER p. 15)

• Osso ímpar e mediano do pescoço, com forma de ferradura aberta para trás
• Situado no ângulo entre a face anterior do pescoço e o pavimento oral, anteriormente a C3/4
• Está isolado do restante esqueleto, estando fixo por músculos e ligamentos
• Está constituído por um corpo, um par de grandes cornos e um par de pequenos cornos
o Corpo: lâmina óssea rectangular, larga e espalmada ântero-posteriormente
▪ Face anterior é convexa, com uma crista mediana e uma saliência mediana
• Dá inserção aos músculos supra-hioideus e alguns músculos extrínsecos da língua
▪ Face posterior é côncava e regularmente escavada, dando inserção ao M. tiro-hioideu
▪ Bordo superior é delgado e côncavo posteriormente
▪ Bordo inferior é grosso e dá inserção aos músculos infra-hioideus (exc. o M. esterno-tiroideu)
o Grandes cornos são o prolongamento póstero-superior do corpo, terminando num tubérculo
▪ Superiormente, inserem-se os M. hio-glosso e constritor médio da faringe
▪ Inferiormente, insere-se o M. tiro-hioideu
▪ No tubérculo insere-se o ligamento tiro-hioideu lateral
o Pequenos cornos são pequenas espículas ósseas ovoides e afiladas que se projectam superiormente da
união dos grandes cornos com o corpo
▪ Dão inserção as M. constritor médio da faringe e músculos intrínsecos da língua
▪ O seu vértice dá inserção ao lig. estilo-hioideu, que parte do processo estilóide do temporal
22
Artrologia
Descrição articular → saber descrever de forma organizada é o mais importante na oral!
1. Classificação
2. Superfícies articulares
o Cartilagem articular (hialina, elástica ou fibrosa)
o Debrum articular (anca e ombro)
3. Menisco (incompleto) ou Disco (completo)
4. Meios de união
o Cápsula
o Ligamentos
5. Membrana sinovial
6. Movimentos

Classificação articular:
• Sinartroses (assinoviais)
o Fibrosas/sinfibroses (imóveis)
▪ Suturas (dentadas, escamosas, planas e esquindileses)
▪ Gonfoses (alvéolo-dentárias)
▪ Sindesmoses (tecido fibroso interposto, como lig. interósseo)
o Cartilaginosas (movimento restrito)
▪ Sincondroses (tendem a ossificar por sinostose)
▪ Sínfise (com disco entre as cartilagens hialinas)
• Diartroses (sinoviais, móveis)
o Concordantes (sup. articulares congruentes)
▪ Atrodias/Planas
▪ Enartroses/Esféricas
▪ Trocartroses/Cilíndricas
▪ Trocleartroses (Roldana)
▪ Condilartroses/Elipsoideias
▪ Efipiartroses/Selares
o Discordantes (sup. articulares não congruentes)
▪ Meniscartroses (discordância corrigida por menisco)
▪ Heteroartroses (discordância não corrigida)

23
Coluna Vertebral (NETTER pp. 159)
(corpos vertebrais, processo articulares, atlanto-axiais, atlanto-occipital, sacro-vertebrais, sacro-coccígea)

Articulações entre corpos vertebrais

Classificação: sínfise
Superfícies articulares: faces intervertebrais (e epífises anulares), separadas por um disco intervertebral
Disco intervertebral: de cartilagem fibrosa, biconvexo, com anel fibroso periférico e núcleo pulposo central
• De maiores dimensões na coluna lombar
• Anel fibroso periférico: estrutura anular fibrosa (mais perifericamente) e fibrocartilaginosa (internamente)
o As fibras das lamelas fibrosas concêntricas que o compõem adoptam várias direcções
o A rotura do anel fibroso com herniação do núcleo pulposo é o mecanismo da hérnia discal
• Núcleo pulposo central: estrutura gelatinosa que se vai tornando cada vez mais fibrosa com a idade

Meios de união: cápsula articular

in Gray

Meios de união: ligamentos

• Ligamento longitudinal anterior (anteriormente aos corpos vertebrais)
o Parte da porção basilar do occipital e tubérculo anterior do Atlas, até face anterior do corpo de S2
o Adere, também, aos discos intervertebrais que cobre ao longo do trajecto
o Estreito na coluna cervical e na lombar, sendo largo na coluna torácica
• Ligamento longitudinal posterior (posteriormente aos corpos vertebrais, dentro do canal vertebral)
o Parte da face posterior do corpo de C2 até ao cóccix (primeira vértebra coccígea)
o Continua-se, superiormente, até ao clivus do osso occipital com a membrana tectória
o Uniforme desde coluna cervical até à metade superior da coluna torácica e, abaixo desse nível, é estreito
nos corpos e largo nos discos, inserindo-se nestes

Coluna cervical, particularidades:

• Os processos unciformes (ver Osteologia) da vértebra subjacente e a incisura correspondente na vértebra
suprajacente são superfícies articulares das articulações unco-vertebrais (Trolard/Luschka), classificáveis
como artrodias, e estão presentes de C2-C7/T1, estando reforçadas com cápsula articular e ligamentos

24
Articulações entre processos articulares (ou zigapófises)
Classificação: artrodias (cervicais e torácicas) e condilartroses rudimentares (lombares)
Superfícies articulares: facetas articulares dos p. articulares superiores e inferiores de vértebras consecutivas
• As lombares podem ter estruturas intra-articulares meniscóides ou tecido adiposo sub-capsular
Meios de união
• Cápsula articular: de resistência crescente da coluna cervical até à lombar
• Ligamentos: a cápsula é reforçada, na coluna torácica e lombar, por um ligamento posterior
Membrana sinovial: reveste internamente a cápsula articular

Uniões entre lâminas, processos espinhosos e processos transversos (não são articulações!)
• Lâminas: os ligamentos amarelos (flavum) são pares que existem em cada espaço inter-laminar (C1-S1/2),
inserindo-se no bordo inferior da lâmina de uma vértebra e no bordo superior da lâmina subjacente
o A sua face anterior está separada das meninges por uma fina membrana, vasos e tecido adiposo
o Os seus bordos mediais unem-se na linha média, e os laterais reforçam as cápsulas das zigapófises
o De superior a inferior, a sua largura diminui mas a sua espessura e altura aumentam
o Têm como função principal impedir separação excessiva das lâminas aquando da flexão do tronco
o O seu nome deve-se ao facto de serem constituídos por tecido elástico amarelado
• Processos espinhosos:
o Ligamentos inter-espinhosos: lâminas rectangulares verticais que ocupam o espaço inter-espinhoso
▪ O seu bordo anterior une-se aos ligamentos amarelos
▪ O seu bordo posterior une-se ao ligamento supra-espinhoso
▪ Cervicais: pouco aparentes, substituídos pelo septo mediano do ligamento da nuca
▪ Torácicos: estreitos e alongados, pouco desenvolvidos
▪ Lombares: espessos e duplos emparelhados, separados por uma fenda virtual
• As fibras profundas são verdadeiramente ligamentosas e oblíquas ântero-inferiormente
• As fibras superficiais confundem-se com os tendões do M. longíssimo torácico
o Ligamento supra-espinhoso: cordão fibroso que se insere no vértice dos p. espinhosos de C7 até L4
▪ Acima de C7 continua-se com o ligamento da nuca
▪ Abaixo de L4 confunde-se com fibras do M. latissimus dorsal e aponevrose tóraco-dorsal
▪ Constituído por feixes:
• Superficiais, que se inserem a cada 3-4 vértebras
• Médios, que se inserem a cada 2-3 vértebras
• Profundos, que se inserem em processos espinhosos adjacentes e fundem-se com os
ligamentos inter-espinhosos em cada espaço
• Processos transversos: os ligamentos inter-transversários unem p. transversos consecutivos de cada lado
o Cervicais: não aparentes, estão substituídos pelos músculos inter-transversários
o Torácicos: cordões fibrosos que unem os vértices de processos transversos consecutivos
o Lombares: mais desenvolvidos, unem os processos acessórios de p. transversos consecutivos
• O ligamento mamilo-acessório une os processos mamilares aos processos acessórios da mesma vértebra e
dá passagem, inferiormente, ao ramo dorsal do nervo espinhal; este ligamento pode ossificar

Movimentos: a coluna cervical é a mais móvel

• C. cervical: flexão-extensão (100o), inclinação lateral (32-47o cada lado) e rotação (63-78o cada lado)
• C. torácica: flexão (10o) e extensão (7-10o), inclinação lateral (6-13o cada lado) e rotação (10-25o cada lado)
• C. lombar: flexão (58-72o) e extensão (30o), inclinação lateral (25-35o cada lado), rotação (25-40o cada lado)
• Coluna completa: flexão (100o) e extensão (50o), inclinação lateral (40o cada lado), rotação (40o cada lado)

25
Articulações entre a cabeça, Atlas e Áxis (NETTER pp. 21-23)
Articulação Atlanto-axial lateral (propriamente dita)
Classificação: heteroartrose
Superfícies articulares: as faces articulares inferiores do Atlas e as faces articulares superiores do Áxis
• As superfícies articulares, no osso fresco, devido ao seu revestimento de cartilagem hialina, são ambas
convexas, o que as torna discordantes/incongruentes, determinando a classificação de heteroartrose

Meios de união:
• Cápsula articular: é laxa, permitindo movimentos amplos, e está reforçada pelo:
o Lig. Atlanto-axial acessório (de Arnold), medial à cápsula articular, parte desde as massas laterais do
Atlas até à face posterior do corpo do Áxis (base do dente)
• Lig. Atlanto-axial anterior: membrana fibrosa, grossa na linha média e delgada lateralmente
o Inserção atlantoideia: na margem inferior do arco anterior do Atlas
o Inserção axial: na face anterior do corpo do Áxis
o Situa-se num plano posterior ao ligamento longitudinal anterior
o Lateralmente funde-se e reforça as cápsulas articulares atlanto-axiais
• Lig. Atlanto-axial posterior: membrana delgada e laxa
o Inserção atlantoideia: na margem inferior do arco posterior do Atlas
o Inserção axial: na margem superior das lâminas e base do processo espinhoso do Áxis
o Lateralmente é atravessado pelo 2º nervo espinhal (C2)
• Lig. longitudinal anterior: previamente descrito
Membrana sinovial: reveste a cápsula articular e é laxa
• Pode comunicar com a sinovial entre o dente e o ligamento transverso

Articulação Atlanto-axial mediana (Atlanto-odontoideia)

Classificação: trocartrose dupla (ou cilíndrica)
Superfícies articulares: o dente está contido num anel osteofibroso (lig. transverso + arco anterior do Atlas)
• Faceta articular posterior do arco anterior do Atlas
Trocartrose anterior
• Faceta articular anterior do dente do Áxis
• Faceta articular posterior do dente do Áxis
Trocartrose posterior
• Face anterior do ligamento transverso do Atlas
Meios de união:
• Cápsula articular: uma cápsula por cada trocartrose, inserem-se em redor das cartilagens articulares
• Ligamento cruciforme do Atlas: composto pelo lig. transverso do Atlas e por 2 feixes longitudinais
o Ligamento transverso do Atlas: lâmina fibrosa grossa e densa, com disposição horizontal
▪ Insere-se no tubérculo da face medial de cada massa lateral do Atlas
▪ É côncava anteriormente e a sua face anterior está revestida por cartilagem
▪ Funciona simultaneamente como superfície articular e meio de união
▪ Divide o foramen vertebral do Atlas num 1/3 anterior ocupado pelo dente e em 2/3 posteriores
ocupados pela medula espinhal, meninges e vasos
o Feixe longitudinal superior/ascendente ou occipito-transverso
▪ Parte do lig. transverso e insere-se superiormente na porção basilar do occipital
▪ Situa-se num plano entre a membrana tectória e o ligamento apical do dente
o Feixe longitudinal inferior/descendente ou transverso-axial
▪ Parte do lig. transverso e insere-se inferiormente na face posterior do corpo do Áxis

Membrana sinovial: reveste interiormente cada cápsula articular, embora possam comunicar uma com a outra e a
sinovial da trocartrose posterior pode comunicar com a sinovial das Art. atlanto-axial laterais e atlanto-occipital

26
 Ligamento de Arnold

in Gray

27
 Articulação Atlanto-occipital
Classificação: bicondilartrose
Superfícies articulares: os côndilos occipitais e as faces articulares superiores das massas laterais do Atlas
• Os côndilos occipitais são convexos, elípticos e orientam-se ínfero-lateralmente
• As faces articulares superiores do Atlas são côncavas, elípticas e orientam-se súpero-lateralmente
• Ambas as superfícies articulares podem apresentar um estreitamento médio ou mesmo serem septadas
Meios de união:
• Cápsula articular: insere-se em redor das cartilagens articulares, é laxa ântero-medialmente, sendo reforçada
póstero-lateralmente pelos ligamentos atlanto-occipitais laterais
•
Ligamento ou membrana atlanto-occipital anterior (MAOA): duas lâminas paralelas e verticais
o Inserções: bordo anterior do foramen magno e no bordo superior do arco anterior do Atlas
o A lâmina profunda é posterior, delgada, e funde-se lateralmente com as cápsulas articulares
MAOA o A lâmina superficial é anterior, espessa, e apresenta reforços:
▪ Anterior: por um feixe grosso que se estende ao tubérculo anterior do Atlas
Grande ligamento • O Gray identifica-o como o lig. longitudinal anterior
circular atlanto-occipital LAOL • O Rouvière diz que é um feixe ligeiramente posterior a este
▪ Laterais: pelos ligg. atlanto-occipitais ântero-laterais, que se inserem na porção basilar do
MAOP occipital e no tubérculo anterior do processo transverso do Atlas
• Ligamento ou membrana atlanto-occipital posterior (MAOP): lâmina fibrosa delgada
o Inserções: bordo posterior do foramen magno ao bordo superior do arco posterior do Atlas
o Une-se, lateralmente, às cápsulas articulares
o Limita um orifício que dá passagem à A. vertebral (entra) e ao 1º nervo espinhal (C1)
▪ O rebordo que limita este orifício pode, por vezes, ossificar
• Ligg. atlanto-occipitais laterais (LAOL): inserem-se na porção basilar do occipital e reforçam as cápsulas
articulares póstero-lateralmente
• Grande ligamento circular atlanto-occipital: conjunto formado pelas membranas atlanto-occipitais anterior
(MAOA) e posterior (MAOP) unidas, lateralmente, pelos ligg. Atlanto-occipitais laterais (LAOL)
• Lig. longitudinal anterior: previamente descrito
• Membrana tectória: banda larga, densa e resistente, constituída por lâminas superficial e profunda
o Corresponde à projecção superior do lig. longitudinal posterior, inserindo-se na face posterior do corpo
Reforços Occipito-Axiais (ligamentos à distância)

do Áxis até à face superior da porção basilar do occipital (o clivus)

o A lâmina superficial (posterior) expande-se superiormente insere-se no clivus, acima do foramen
magnum, e funde-se com a dura mater
o A lâmina profunda (anterior) divide-se em feixes médio e laterais:
▪ Feixe médio é vertical e insere-se internamente ao rebordo do foramen magnum
▪ Feixes laterais são oblíquos súpero-lateralmente e inserem-se desde o rebordo do foramen
magno até às cápsulas articulares atlanto-occipitais, fundindo-se com o lig. de Arnold
o A separar a membrana tectória do lig. transverso está tecido areolar ou uma bursa sinovial
• Ligamento apical do dente: está entre a membrana atlanto-occipital anterior e o lig. cruciforme
o Insere-se no ápex do dente e na porção média do bordo anterior do foramen magno
• Ligamentos alares: par de ligamentos grossos, resistentes e quase horizontais
o Inserem-se lateralmente no ápex do dente e no bordo medial dos côndilos occipitais
o A sua função principal é limitar a rotação atlanto-axial
o Costuma emitir um feixe ântero-inferior que se insere na face medial das massas laterais do Atlas,
anteriormente à inserção nestas do lig. transverso do Atlas
o Em 10% dos casos emite o lig. occipital transverso que não se insere no dente (faz uma ponte)

Membrana sinovial: reveste interiormente as cápsulas articulares e podem, por vezes, comunicar com a sinovial da
trocartrose posterior da Art. atlanto-axial medial (atlanto-odontoideia)

28
O conjunto das articulações que unem a cabeça à coluna vertebral permite movimentos de flexão (15o) e extensão
(30o), inclinação lateral (20o cada lado) e rotação esquerda e direita (20o cada lado)

Os planos ligamentosos que unem a cabeça ao Atlas e ao Áxis são, de anterior a posterior, até ao canal vertebral:
• Ligamento longitudinal anterior
• Membrana atlanto-occipital anterior e o ligamento atlanto-axial anterior
• Ligamento apical do dente e ligamento alares
• Ligamento cruciforme do Atlas
• Membrana tectória

Articulações entre a lombar, sacro e cóccix (NETTER pp. 158 e 333-334)

Articulação lombo-sagrada (ou sacro-vertebral)
Classificação: a articulação sacro-vertebral propriamente dita é uma sínfise, e as laterais são artrodias
Superfícies articulares: as faces intervertebrais de L5 e S1, o disco intervertebral e os p. articulares L5 e S1
• Semelhante às restantes articulações intervertebrais, embora com algumas particularidades
• A face intervertebral superior de S1 está inclinada 45 graus ântero-inferiormente (forma o promontório)
• As sup. articulares dos p. articulares superiores de S1 estão orientadas (“olham”) mais posteriormente

Meios de união: os lig. longitudinais anterior e posterior, e as cápsulas articulares das zigapófises
• Os ligamentos amarelos, a aponevrose tóraco-dorsal (substitui o lig. supra-espinhoso) e os ligg. inter-
transversários lombo-sagrados, não fazem parte da articulação mas reforçam-na à distância
• O ligamento sacro-vertebral ou ligamento inter-transversário lombo-sagrado é muito desenvolvido, e insere-
se no ápex e bordo inferior do processo transverso de L5 e na porção ântero-lateral da asa do Sacro
o É análogo ao ligamentos inter-transversários da restante coluna vertebral (este entre L5 e S1)
o É considerado o feixe medial ou vertical do ligamento ílio-lombar, cujo feixe lateral se vai inserir na
porção posterior da crista ilíaca e da fossa ilíaca (descrito na Art. sacro-ilíaca)

Articulação sacro-coccígea
Classificação: sínfise
Superfícies articulares: as facetas articulares do ápex do Sacro e da base do Cóccix
Meios de união:
• Ligamento interósseo: análogo a um disco intervertebral, e que ossifica gradualmente
• Ligamentos anteriores: da face anterior do Sacro à correspondente e contígua do Cóccix
o Análogo ao ligamento longitudinal anterior
• Ligamentos laterais: decompostos em dois feixes
o Feixe medial, desde o corno sagrado até ao corno coccígeo superior
o Feixe lateral, desde o bordo lateral do ápex sagrado até ao ápex do corno coccígeo lateral
• Ligamento posterior: decompostos em dois feixes
o Feixe superficial, do bordo posterior do hiato sagrado até à face dorsal de Co2
o Feixe profundo, da face posterior do corpo vertebral de S5 até à face dorsal de Co1/2
▪ Análogo ao ligamento longitudinal posterior

29
Nota clínica: A hérnia discal (seta na figura da direita) é uma patologia em que, por fragilidade crescente do anel fibroso,
ocorrer ruptura do mesmo e forma-se um prolapso (habitualmente) ântero-lateral do núcleo pulposo, deformando o disco,
podendo comprimir a raiz do nervo espinhal que passe posteriormente ao disco afectado. Acontece mais frequentemente
entre os 20 e 55 anos de idade, e é mais comum nos discos L4-L5, L5-S1 (afectando o nervo ciático).

Pélvis (NETTER pp. 158 e 333-334) (sacro-ilíaca, sínfise púbica, ligamentos de reforço)
Articulação Sacro-ilíaca
Classificação: polémica! Muitos autores classificam-na como sínfise por ser pouco móvel e por as superfícies
articulares serem parcialmente fibrocartilaginosas. No entanto, tem cavidade sinovial e as superfícies articulares são
uma convexa e outra côncava, elípticas, podendo ser classificada como condilartrose (Rouvière). Há quem se fique
por dizer que é intermédia entre anfiartrose (sínfise) e diartrose, chamando-lhe diartroanfiartrose (Testut).
• Nas crianças as superfícies articulares são mais planas, aproximando-se de uma sínfise
• Nos adultos são mais irregulares e forma-se uma cavidade sinovial, aproximando-se de uma condilartrose
• Nos idosos torna-se muito fibrosa, podendo ossificar, aproximando-se de uma sincondrose/sinostose

Superfícies articulares: as faces auriculares do Sacro e do Coxal (ílion)

• Sagrada: depressão elíptica e arqueada, côncava ântero-posteriormente
• Ilíaca: elevada de forma elíptica, convexa de forma a “encaixar” com a sup. articular do Sacro
• Estão revestidas por cartilagem predominantemente hialina, embora a capa superficial possa ser fibrosa

Meios de união: cápsula e ligg. anterior, interósseo e posterior são intrínsecos, o ílio-lombar é extrínseco
• Cápsula articular: insere-se nas margens articulares e confunde-se com os ligamentos adiante descritos
• Ligamento sacro-ilíaco anterior: reforça a cápsula ântero-inferiormente (“olha” para a frente e para baixo)
o Inserção sagrada: de superior a inferior, desde a asa do sacro, linea terminalis, e ao longo da face
anterior de S1 até S3, lateralmente aos foramina sagrados anteriores
o Inserção ilíaca: de superior a inferior, porção póstero-medial da fossa ilíaca, linha arqueada (local onde
a inserção é mais forte) e, imediatamente acima da grande incisura ciática, no bordo anterior da espinha
ilíaca póstero-inferior
• Ligamentos sacro-ilíacos interósseos: é o principal responsável pela aposição dos ossos intervenientes
o Inserem-se nas tuberosidades sagrada e ilíaca, ambas posteriores às faces auriculares de cada osso
o Estão cobertos, posteriormente, pelos ligamentos sacro-ilíacos posteriores
o O Rouvière e Testut consideram que pertence ao plano profundo dos ligg. sacro-ilíacos posteriores
• Ligamentos sacro-ilíacos posteriores:
o Inserção sagrada: partem do processo transverso do Sacro (face posterior da asa do Sacro) e tubérculos
Descrição sumária

da crista sagrada intermédia (correspondem aos p. articulares) e tubérculos da crista sagrada laterais
(correspondem aos p. transversos)
▪ As fibras para a crista intermédia são os ligamentos ílio-articulares (plano superficial)
▪ As fibras para a crista lateral são os ligamentos ílio-transversários (plano médio)
▪ O plano profundo, nesta descrição clássica, equivale aos ligg. sacro-ilíacos interósseos
o Inserção ilíaca: na porção posterior do lábio interno da crista ilíaca, na tuberosidade ilíaca e EIPS
30
 o Plano superficial ou ligamentos ílio-articulares: 3 feixes que partem dos 3 tubérculos da crista sagrada

Ver pag. 31
intermédia e se inserem na tuberosidade ilíaca e EIPS
o Plano médio ou ligamentos ílio-transversários: 5 ligamentos (1 sagrado e 4 conjugados) que se podem
agrupar em dois grupos ligamentares distintos
▪ Ligamento sacro-ilíaco posterior curto: os três primeiros feixes partem do processo transverso
do Sacro (face posterior da asa do Sacro)) e dos primeiros 2 tubérculos da crista sagrada
Descrição completa

lateral, ascendem obliquamente, e vão inserir-se na porção posterior da crista ilíaca, da

tuberosidade ilíaca e da EIPS
• Confunde-se com os ligg. sacro-ilíacos interósseos (plano profundo)
• O primeiro feixe é o lig. ílio-transversário sagrado
• Os segundo e terceiro são os lig. ílio-transversário conjugados primeiro e segundo
o O nome conjugados deriva da formação dos tubérculos (ver Osteologia)
▪ Ligamento sacro-ilíaco posterior longo: os quarto e quinto feixes partem dos terceiro e quarto
tubérculos da crista sagrada lateral e vão-se inserir na porção posterior da crista ilíaca e na
espinha ilíaca póstero-superior
• São os lig. ílio-transversário conjugados, havendo um terceiro e um quarto
• O último feixe, lateralmente, confunde-se com o ligamento sacro-tuberoso

• Ligamento ílio-lombar: é um ligamento extrínseco à articulação que pode ser muscular na infância
o Insere-se no processo transverso de L5 (ocasionalmente L4) e divide-se em feixes laterais e medial:
▪ Feixe lateral superior ou ascendente: parte do ápex do processo transverso de L5 e vai inserir-se
na porção posterior da crista ilíaca
▪ Feixe lateral inferior ou descendente: parte do bordo inferior do processo transverso de L5 e vai
inserir-se na porção posterior da fossa ilíaca até à linha arqueada do ílion
▪ Feixe medial ou vertical: insere-se na porção ântero-lateral da asa do Sacro
• Este feixe é denominado lig. sacro-vertebral ou ílio-transversário lombo-sagrado
• É, também, um meio de união importante da Art. lombo-sagrada, aí descrito

Membrana sinovial: reveste a face interior da cápsula articular, é irregular e forma pregas sinoviais
Movimentos: muito limitados, permitindo um rotação até 2o, embora seja maior durante a gravidez

Ligamentos de reforço da Art. sacro-ilíaca (não pertencem à articulação!) – ver imagens pag. 31
Ligamento sacro-tuberoso: coluna ligamentosa grossa e resistente, que se insere no ílion, sacro e ísquion
• As inserções ilíaca e sagrada são proximais, descendo o ligamento ínfero-lateralmente para o ísquion
• Inserção ilíaca: na EIPS, incisura inominada, EIPI e porção posterior da face glútea posterior
o Contribui com fibras para o M. grande glúteo, que se insere na face glútea posterior
• Inserção sagrada: bordo lateral dos segmentos inferiores (S4-S5) do Sacro e Cóccix
o Funde-se, medialmente, com o ligamento sacro-ilíaco posterior longo, com o qual partilha inserções
• Inserção isquiática: o ligamento termina inserindo-se no bordo medial da tuberosidade isquiática
o Emite, um prolongamento, o processo falciforme, que se estende anteriormente, ao nível do bordo
medial da tuberosidade isquiática e ramo isquio-púbico, contribuindo para as fibras do canal pudendo
de Alcock e da fáscia do M. obturador interno, e que pode atingir o lig. arqueado do púbis
• A longa porção do M. bicípite femoral rebe fibras superficiais da porção terminal do lig. sacro-tuberoso
• E perfurado pelo nervo cutâneo perfurante e por ramos coccígeos da A. glútea inferior

31
 Ligamento sacro-espinhoso: lâmina triangular e delgada, anterior ao lig. sacro-tuberoso, com o qual se funde
• Inserção medial: na porção inferior (S4-S5) do bordo lateral do Sacro e do Cóccix
• Inserção lateral: as fibras convergem e inserem-se no vértice da espinha isquiática
• Condiciona, ao cruzar anteriormente o ligamento sacro-tuberoso, dois orifícios ósteo-ligamentares:
o Grande foramen ciático, em relação com a grande incisura ciática, dá passagem a:
▪ M. piriforme, vasos e nervos glúteos superiores e inferiores, vasos pudendos internos, nervo
pudendo, nervo cutâneo femoral posterior, o nervo ciático e outros nervos motores
o Pequeno foramen ciático, em relação com a pequena incisura ciática, dá passagem a:
▪ M. obturador interno, vasos pudendos internos, nervo pudendo
Nota clínica: uma sacroileíte é uma inflamação da articulação sacroilíaca que, habitualmente, se manifesta por dor lombo-
sagrada, que pode ser referida à região nadegueira e coxa lateral, que se mantém em repouso (dor inflamatória). O grupo de
patologias que mais frequentemente causa este fenómeno é o das doenças reumatológicas – globalmente mais frequentes em
mulheres jovens – nomeadamente espondilite anquilosante, artrite psoriática (complicação articular da psoríase), doença
inflamatória intestinal (inclui D. Crohn e colite ulcerosa) e artrite reactiva (síndrome de Reiter).

Cortes coronais (sacroilíacas vistas de frente) por ressonância magnética (1) e por TAC (2) em que se podem ver alterações
inflamatórias sacroilíacas unilaterais (a comparação com a contralateral elucida a anormalidade).

Sínfise púbica
Classificação: sínfise
Superfícies articulares: superfícies sinfiseais (com 3cm de altura) de ambos os púbis
Disco articular: existe um disco inter-púbico, que ocupa o espaço entre as sup. sinfiseais, mais largo anteriormente
• Frequentemente existe uma cavidade (sem sinovial) na porção póstero-superior da sínfise

Meios de união: dispõe-se em redor da articulação um conjunto de ligamentos – os ligamentos do púbis

• Ligamento superior: insere-se nos tubérculos púbicos unindo as margens superiores das sup. articulares
• Ligamento inferior/arqueado: é grosso e resistente, côncavo inferiormente
o Une as margens inferiores das superfícies articulares, estendendo-se, lateralmente, aos ramos
inferiores do púbis, podendo receber o processo falciforme, prolongamento do lig. sacro-tuberoso
o Separado, inferiormente, do bordo anterior da membrana perineal por um pequeno espaço oval por
onde passa a V. dorsal do pénis/clitóris
• Ligamento anterior: anteriormente à sínfise púbica, forma a massa tendinosa pré-púbica com a contribuição
tendinosa dos grandes adutores, gracillis, oblíquos externos abdominais e rectos abdominais
• Ligamento posterior: simétrico ao anterior, posteriormente à sínfise púbica, pouco desenvolvido

Movimentos: muito limitados, embora haja laxidão e separação considerável na gravidez de termo e parto

32
Membrana obturadora
Lâmina fibrosa que preenche o foramen obturador quase totalmente, deixando passar os vasos e nervo obturadores
no canal obturador, uma pequena abertura superior, em relação com o sulco obturador
• As linhas de inserção são, grosseiramente, o rebordo interno do foramen obturador
• Inferiormente, esta inserção desce para a face medial do ramo ísquio-púbico
• Superiormente, a inserção faz-se, também, nos tubérculos obturadores anterior e posterior que ladeiam o
sulco obturador, e na porção mais proximal da crista obturadora
• Reforçada, superiormente, pela fita sub-púbica (Testut) que parte do lig. transverso do acetábulo e se vai
inserir no tubérculo púbico e face lateral do corpo púbico, e forma o limite inferior do canal obturador

• As faces interna (pélvica) e externa da memb. obturadora dão inserção ao M. obturador interno e externo

Processo transverso de L4

in Sobotta

Feixe lateral superior ou ascendente do ligamento ílio-lombar

Feixe lateral inferior ou descendente do ligamento ílio-lombar
Feixe medial ou vertical do ligamento ílio-lombar, também denominado ligamento sacro-vertebral
(apenas visível numa imagem pouco didática da página 642 do tomo 1 do Testut, representado da mesma forma como assinalado a verde)

33
Tórax (NETTER p. 184)
(costo-vertebrais, costo-transversárias, costo-condrais, inter-condrais, esterno-condrais e intrínsecas do esterno)

Articulações costo-vertebrais
Classificação: artrodias
Superfícies articulares:
• Como cada par “faceta costal-semi-faceta vertebral” está separado por um lig. intra-articular, pode-se
considerar que cada Art. costo-vertebral é composta por duas artrodias, uma superior e uma inferior
• Como já descrito na Osteologia, a 1ª, 11ª e 12ª articulações costo-vertebrais apresentam particularidades
Meios de união:
• Cápsula articular: é delgada e insere-se em redor das margens articulares
o Reforçada pelos lig. radiado da cabeça da costela e lig. costo-vertebral posterior
• Lig. radiado da cabeça da costela: parte da face anterior da cabeça da costela, e irradia em leque para face
lateral dos corpos vertebrais adjacentes e ao bordo anterior do disco intervertebral interposto
• Lig. costo-vertebral posterior: parte da face posterior do colo da costela, cobre a face anterior de cada
foramina inter-vertebral, inserindo-se na face póstero-lateral do corpo vertebral acima (imagem p.35)
• Lig. intra-articular: parte da crista mediana e insere-se no disco intervertebral
o Divide a cavidade articular em duas articulações planas secundárias (superior e inferior)
o Muitas vezes é incompleto posteriormente, permitindo comunicação entre as cavidades articulares
o Naturalmente, este ligamento está ausente na 1ª, 11ª e 12ª articulações costo-vertebrais
Membrana sinovial: reveste interiormente a cápsula articular, estando septada em duas membranas individuais,
pelo ligamento intra-articular, embora ambas possam comunicar no caso deste ligamento ser incompleto

Articulações costo-transversárias (ausentes nos 11º e 12º arcos costais)

Classificação: artrodias
Superfícies articulares:
• Costais: a faceta articular convexa da tuberosidade costal
• Vertebrais: a faceta articular côncava da face anterior do ápex de cada processo transverso

Meios de união:
•Cápsula articular: insere-se em redor das margens articulares e está reforçada por dois espessamentos
o Ligamento costo-transversário lateral: insere-se no ápex do processo transverso e na porção lateral
da tuberosidade costal
o Ligamento costo-transversário inferior: insere-se no bordo inferior do processo transverso e no bordo
inferior da tuberosidade costal
• Ligamento costo-transversário: é horizontal e encontra-se entre as Art. costo-vertebral e costo-transversária
o Parte da face posterior do colo da costela à face anterior do corpo e raiz do processo transverso
• Ligamento costo-transversário superior: parte do bordo superior do colo da costela e vai-se inserir no bordo
inferior do processo transverso suprajacente
o Delimita com o colo da costela o foramen costo-transversário, atravessado pelos nervos intercostais
o Está ausente da 1ª costela (ao não ser que exista uma costela cervical, e.g., supra-numerária)
o Apesar da inexistência da articulação descrita no 12º arco costal, existe um ligamento análogo ao
ligamento costo-transversário superior, que é o ligamento lombo-costal parte do corpo da 12ª costela
e se vai inserir no bordo inferior e base do processo transverso de L1
Membrana sinovial: reveste interiormente a cápsula articular
As Art. costo-vertebrais e costo-transversárias limitam muito os movimentos da extremidade posterior das costelas
• As primeiras seis costelas fazem ténues movimentos de deslizamento verticais com rotação dos eixos
• As 7ª à 10ª costelas fazem ténues movimentos de deslizamento verticais póstero-mediais e ínfero-laterais

34
 in Gray

Articulações costo-condrais
Classificação: é uma sinartrose por ser imóvel, mas de difícil classificação específica. O Professor Esperança Pina
classifica-a como gonfose por ser uma art. imóvel entre superfícies arredondadas. A extremidade anterior de uma
costela tem uma concavidade que se funde com a extremidade lateral convexa da respectiva cartilagem costal,
estando estas fundidas de tal forma que o periósteo se continua com o pericôndrio.

Articulações inter-condrais
Classificação: artrodias
Superfícies articulares: os bordos contíguos das cartilagens costais dos 6º, 7º e 8º (por vezes 9º) arcos costais
• A união entre as cartilagens dos 9º e 10º arcos costais é feita por ligamentos inter-condrais (sindesmoses)
Meios de união: continuidade do pericôndrio que forma uma cápsula articular
• Existem ligamentos inter-condrais (são fusões pericôndricas, ou seja, sindesmoses)
Membrana sinovial: reveste interiormente o pericôndrio capsular

Articulações esterno-condrais
Classificação: artrodias (a 1ª é uma sinartrose provavelmente do tipo sincondrose, uma vez que ossifica)
Superfícies articulares: são as extremidades anteriores das cartilagens costais e as incisuras costais do esterno
• Uma vez que os primeiros 7 arcos costais (à excepção do 1º) se alinham com o intervalo entre dois segmentos
esternais, podem formar-se duas articulações planas secundárias separadas por um lig. inter-articular, à
semelhança das Art. costo-vertebrais (mais visível e constante no caso da 2ª e a 7ª cartilagens costais, uma
vez que se articulam na divisão entre manúbrio e corpo, e corpo e p. xifóide, respectivamente)

Meios de união:
• Cápsula articular: manga fibrosa que une o pericôndrio das cartilagens costais (2ª-7ª) ao periósteo esternal
• Ligamento esterno-costal radiado anterior e posterior: o anterior é mais desenvolvido que o posterior
o Parte das faces anterior e posterior das cartilagens costais às faces esternais correspondentes
o As fibras superficiais do lig. radiados anteriores entrecruzam-se com as fibras dos homólogos supra e
infrajacentes, contra-laterais, e com fibras do M. grande peitoral
• Ligamento esterno-costal intra-articular: são feixes horizontais que unem a extremidade anterior,
pontiaguda, da cartilagem costal ao fundo da incisura costal
o Constantes na 2ª articulação, frequentes na 7ª, possíveis nas restantes (3ª-6ª)
o Divide a cavidade articular em duas porções, superior e inferior
o Frequentemente incompleto posteriormente, permitindo comunicação entre as cav. articulares
• Ligamento costo-xifóide: muito resistente, parte da face anterior da extremidade anterior da 7ª cartilagem
costal e insere-se na face anterior p. xifóide, entrecruzando-se com as fibras do ligamento contra-lateral

35
Membrana sinovial: reveste interiormente cada cápsula articular, podendo ser dupla ou simples, consoante a
cavidade articular esteja ou não dividida em duas pela presença do ligamento esterno-costal intra-articular

Movimentos: são permitidos movimentos de deslizamento que acompanham a ventilação

Articulações intrínsecas do esterno

Classificação: sincondroses (tendem a ossificar por sinostose)
Superfícies articulares: superfícies ósseas planas e alongadas transversalmente do manúbrio, corpo e p. xifóide
Meios de união: unidas por fibrocartilagem coberta pela contiguidade dos periósteos das 3 peças

Ligamento costo-vertebral
posterior

in Testut

in Gray

A imagem direita mostra uma vista posterior das articulações costo-vertebrais, em que foi feito um corte coronal pelos
pedículos, que removeu todo o arco posterior das vértebras, ou seja, estamos atrás da coluna, a olhar para face
posterior do corpo vertebral. Assinalado com o número 8 encontra-se o ligamento costo-vertebral posterior. Uma
aproximação deste também está assinalada na imagem esquerda.

36
Miologia
Pescoço (NETTER pp. 25-31, 58 e 70)
• Região anterior • Região lateral
o Supra-hioideus o Plano superficial
▪ Digástrico ▪ Platisma
▪ Estilo-hioideu ▪ Esternocleidomastoideu
▪ Milo-hioideu o Plano profundo
▪ Geni-hioideu ▪ Escalenos
o Infra-hioideus ▪ Elevador da escápula
▪ Plano superficial ▪ Recto lateral da cabeça
• Esterno-hioideu • Região nucal
• Omo-hioideu o Plano superficial
▪ Plano profundo ▪ Esplénio da cabeça
• Tiro-hioideu ▪ Esplénio cervical
• Esterno-tiroideu ▪ Semi-espinhoso da cabeça
• Região pré-vertebral ▪ Longíssimo da cabeça
o Recto anterior da cabeça ▪ Longíssimo do pescoço
o Longo da cabeça o Plano profundo
o Longo do pescoço ▪ Grande recto posterior da cabeça
▪ Pequeno recto posterior da cabeça
▪ Oblíquo superior da cabeça
▪ Oblíquo inferior da cabeça
Região lateral
Platisma (subcutâneo)
• Inserções: região infra-clavicular e margem inferior da mandíbula
• Acção: baixar e enrugar a pele do mento e pescoço

Esternocleidomastoideu (ECM)
• Inserção proximal: no processo mastóide do temporal (++ as fibras claviculares) e na metade lateral da
linha nucal superior do occipital (principalmente as fibras esternais)
• Trajecto: oblíquo ínfero-medialmente, sendo que o feixe clavicular é profundo e torna-se medial
• Inserção distal: é feita por dois feixes distintos, o esternal (face anterior do manúbrio) e o clavicular (terço
medial da face superior da clavícula)
• Relações relevantes:
o Anteriormente: com a V. jugular externa, o M. platisma e a pele
o Posteriormente: com os músculos infra-hioideus, os plexos cervical e braquial, o N. frénico e,
principalmente, com o rolo vásculo-nervoso do pescoço, composto por:
▪ A. carótida comum que, ao nível de C4, se bifurca em A. carótida externa e interna
▪ V. jugular interna e N. vago (X)
o A fossa supra-clavicular menor é um marco anatómico importante:
▪ É o espaço triangular de base inferior entre os feixes de inserção distal
▪ É usado para colocar um cateter venoso central (preferencialmente à direita), uma vez que, na
sua profundidade, podemos encontrar a V. jugular interna
o O esternocleidomastoideu é uma referência fundamental para palpação ganglionar cervical
• Acções:
o Unilateralmente: inclinação ipsilateral e rotação contra-lateral da cabeça
o Bilateral: flexão da cabeça e inspiração forçada

37
Nota clínica: a colocação de um catéter venoso central (CVC) pode ser importante por diversas razões. Ao contrário dos
catéteres periféricos (colocados na flexura do cotovelo, por exemplo), um CVC permite administrar, com maior segurança,
grandes quantidades de fluidos (por exemplo, em doentes instáveis), fármacos em perfusão ou em bólus, e podem permanecer
colocados durante mais tempo, com menor risco de coagulação/trombose local (versus os CV periféricos). Esta é uma técnica
que deve ser dominada, por exemplo, por internistas, intensivistas, cirurgiões e outros clínicos de outras especialidades com
grande carga de internamento. É particularmente importante em doentes hemodinamicamente instáveis ou em caso de
necessidade de obter um acesso de longa duração para tratamentos longos e/ou repetidos, como a quimioterapia.

Escalenos: grupo de 3 músculos, lateralmente aos pré-vertebrais

• Escaleno anterior
o Inserção proximal: nos tubérculos anteriores dos processos transversos de C3-C6
o Inserção distal: tubérculo do escaleno anterior (Lisfranc), na face superior da 1ª costela
▪ Insere-se entre os sulcos para a veia (anterior) e artéria (posterior) subclávias
o Relações relevantes:
▪ Anteriormente: o M. esternocleidomastoideu, o nervo frénico e a veia subclávia
• Também com o M. omo-hioideu, subclávio e a clavícula
▪ Posteriormente: a artéria subclávia e o plexo braquial e o M. escaleno médio
▪ Medialmente: os vasos vertebrais, no ângulo entre o escaleno anterior e o longo do pescoço

• Escaleno médio
o Inserção proximal: nos tubérculos anteriores dos processos transversos de C2-C7
▪ É frequente inserir-se, também, na raiz anterior das massas laterais do Atlas
o Inserção distal: na face superior da 1ª costela, posteriormente ao sulco da A. subclávia
▪ Ocasionalmente, na face superior da 2ª costela
o Relações relevantes:
▪ Anteriormente: o M. escaleno anterior, a artéria subclávia e o plexo braquial
• Também com o M. esternocleidomastoideu, M. omo-hioideu, subclávio e a clavícula
▪ Posteriormente: o M. escaleno posterior e elevador da escápula

• Escaleno posterior
o Inserção proximal: nos tubérculos posteriores dos processos transversos de C4-C6
o Inserção distal: na face superior da 2ª costela, posteriormente à tuberosidade do serratus anterior
• Trajecto: o trio de escalenos dirige-se com inclinação ínfero-lateral
• Acções: inclinação ipsi-lateral e rotação contra-lateral do pescoço, e inspiradores (elevam 1ª e 2ª costelas)
38
Elevador da escápula
• Inserção proximal: nos tubérculos posteriores dos processos transversos de C1-C4
• Inserção distal: no ângulo superior da escápula
• Acções: faz a elevação da escápula e faz a inclinação ipsi-lateral do pescoço

Recto lateral da cabeça: há autores que o colocam na região pré-vertebral

• Inserção proximal: no processo jugular do occipital
• Inserção distal: na raiz anterior do processo transverso do Atlas
• Acção: faz a inclinação ipsi-lateral da cabeça
• É homólogo a um primeiro M. intertransversário cervical

Região anterior
Digástrico
• Inserção proximal: na incisura mastóide ou ranhura do digástrico, medial ao p. mastóide do temporal
• Trajecto: o ventre posterior dirige-se com obliquidade ântero-ínfero-medial, torna-se tendinoso (o tendão
intermédio), perfura o M. estilo-hioideu e alcança o bordo superior do corpo do hióide, ao qual é ancorado
por lâminas tendinosas que podem formar um anel fibroso; nesta fixação ao corpo do hióide, o digástrico
descreve uma angulação, sendo que o seu ventre anterior se dirige ântero-superiormente até à mandíbula
o O anel fibroso (inconstante e, por vezes, com sinovial) é formado por fibras do tendão intermédio que,
descrevendo um arco, se inserem no corpo do hióide, provocando a angulação
o A angulação do digástrico não é provocada pela sua perfuração do estilo-hioideu ou pelo seu deslize no
inconstante anel fibroso, mas sim pelas suas inserções tendinosas no corpo do hióide
• Inserção distal: nas fossas digástricas no bordo inferior da face interna da mandíbula

Estilo-hioideu
• Inserção proximal: na porção póstero-lateral do processo estilóide do osso temporal
• Trajecto: é um músculo fusiforme com obliquidade ântero-ínfero-medial
• Inserção distal: no bordo superior e face anterior do corpo do hióide, junto dos grandes cornos
• Relações relevantes: é perfurado, na sua metade inferior, tendão intermédio do digástrico
o É parte do bouquet de Riolan: conjunto de músculos e ligamentos que se inserem no p. estilóide:
▪ Ligamentos estilo-hioideu (parte do ápex do p. estilóide) e estilo-mandibular
▪ Músculos estilo-glosso, estilo-hioideu e estilo-faríngeo

Milo-hioideu: é um músculo par mas está unido ao contra-lateral por uma raffe mediana
• Inserção proximal: na linha milo-hioideia ou oblíqua da face interna da mandíbula
• Inserção distal: no bordo superior do osso hióide
• Relações relevantes: o par de milo-hioideus, unidos pela raffe,
forma o pavimento da cavidade oral

Geni-hioideu: músculo par, curto, grosso e justa-mediano

• Inserção proximal: nos tubérculos genianos da face interna
da mandíbula, posteriormente à sínfise mentoniana e
superiormente ao milo-hioideu
• Inserção distal: face anterior do corpo do hióide
Acções dos músculos supra-hioideus: activos na mastigação e deglutição
• Os M. milo-hioideu, geni-hioideu e o ventre anterior do digástrico
baixam a mandíbula e elevam o hióide
• Os M. estilo-hioideu e o ventre posterior do digástrico baixam e retraem o hióide
O bouquet de Riolan, in Gray (antigo)
39
Esterno-hioideu
• Inserção proximal: no bordo inferior do hióide
• Inserção distal: na face posterior do manúbrio e da extremidade anterior da clavícula
• Relações relevantes: o bordo medial de cada esterno-hioideu e o bordo medial de cada esterno-tiroideu,
delimitam um espaço rombóide na linha média no qual se encontram a traqueia, gl. tiróide e a laringe
Omo-hioideu
• Inserção proximal: no bordo inferior do hióide, lateralmente ao esterno-hioideu
• Trajecto e relações: o seu ventre superior desce com ligeira obliquidade ínfero-lateral, apresenta um tendão
intermédio (é digástrico), através do qual se relaciona, posteriormente, com a V. jugular interna, e o seu
ventre inferior angula para trás, dirigindo-se póstero-ínfero-lateramente, entre o ECM e os escalenos
o O trajecto descreve uma curva côncava ou angulada aberta póstero-súpero-lateralmente
o Este trajecto angulado é mantido por uma banda de fáscia cervical profunda que parte da 1ª costela e
clavícula e tracciona o tendão intermédio numa direcção inferior (NETTER pp. 28, 34 e 74)
• Inserção distal: no bordo superior da escápula, medialmente à incisura superior da escápula
o Ocasionalmente chega a inserir-se no ligamento transverso superior da escápula
Tiro-hioideu
• Inserção proximal no bordo inferior do hióide e distal na linha oblíqua da lâmina da cartilagem tiroideia
Esterno-tiroideu
• Inserção proximal: na linha oblíqua da lâmina da cartilagem tiroideia
• Inserção distal: na face posterior do manúbrio, posteriormente à inserção do M. esterno-hioideu
o Também se insere no bordo posterior da 1ª cartilagem costal
• Relações relevantes: é anterior à glândula tiróide e traqueia
Acções dos músculos infra-hioideus: baixam o hióide (exc. esterno-tiroideu), estando activos na fala e deglutição
• O esterno-tiroideu baixa a laringe enquanto o tiro-hioideu eleva a laringe

Região pré-vertebral
Recto anterior da cabeça: está anteriormente à Art. atlanto-occipital
• Inserção proximal: face inferior da porção basilar do occipital e do rochedo do temporal (fibras laterais)
• Trajecto: dirige-se ínfero-lateralmente
• Inserção distal: na raiz anterior do processo transverso do Atlas
• Acções: faz flexão anterior e inclinação ipsi-lateral da cabeça
Longo da cabeça: é o mais superficial do grupo, situando-se anteriormente ao M. recto anterior
• Inserção proximal: face inferior da porção basilar do occipital
o Fibras mais laterais atingem a da porção petrosa do temporal, medialmente ao canal carotídeo
• Trajecto: soltam-se vários feixes que divergem e descem ínfero-lateralmente
• Inserção distal: nos tubérculos anteriores dos processos transversos de C3-C6
• Acções: faz flexão anterior e, secundariamente, rotação ipsi-lateral da cabeça e pescoço
Longo do pescoço: Está dividido em três porções: oblíqua descendente, oblíqua ascendente e longitudinal
• Porção oblíqua descendente ou súpero-lateral: inserção proximal no tubérculo anterior do Atlas e inserção
distal nos tubérculos anteriores dos processos transversos de C3-C5
• Porção oblíqua ascendente ou ínfero-lateral: inserção proximal nos tubérculos anteriores dos processos
transversos de C5-C7 e inserção distal nos corpos de T1-T3
• Porção longitudinal:
o Inserção proximal: nos corpos de C2-C4
o Inserção distal: nos corpos de C5-T3 e nos tubérculos anteriores dos p. transversos de C4-C6
• Acções: faz flexão anterior do pescoço, e as porções oblíquas fazem inclinação e rotação ipsi-lateral
40
Região posterior: este é um tema que RARAMENTE é abordado nas provas orais
Esplénio da cabeça
• Inserção proximal: metade lateral da linha nucal superior e face póstero-lateral do processo mastóide
• Inserção distal: nos processos espinhosos de C7-T3 e metade inferior do ligamento da nuca
• Acções: faz a extensão e rotação ipsi-lateral da cabeça
Esplénio cervical
• Inserção proximal: no tubérculo do processo transverso do Atlas e no tubérculo posterior do processo
transverso do Áxis e C3
• Inserção distal: nos processos espinhosos de T3-T5
• Acções: faz a extensão e rotação ipsi-lateral do pescoço
Semi-espinhoso da cabeça: é um músculo digástrico, apresentando tendão intermédio
• Inserção proximal: na superfície entre as linhas nucais superior e inferior, medialmente ao oblíquo superior
da cabeça
• Inserção distal: nos tubérculos posteriores dos processos transversos de C4-C7 e no ápex dos processos
transversos de T1-T6
• Acções: faz a extensão e inclinação ipsi-lateral da cabeça
Longíssimo da cabeça
• Inserção proximal: no bordo posterior do processo mastóide do temporal
• Inserção distal: nos tubérculos posteriores dos processos transversos de C3/4-C7 e no ápex dos processos
transversos de T1-T3/4
• Acções: faz a extensão e inclinação ipsi-lateral da cabeça
Longíssimo do pescoço
• Inserção proximal: nos tubérculos posteriores dos processos transversos de C2-C6/7
• Inserção distal: nos processos transversos de T1-T5
• Acções: faz a extensão e inclinação ipsi-lateral do pescoço
Grande recto posterior da cabeça
• Inserção proximal: na linha nucal inferior do occipital, lateralmente ao pequeno recto posterior
• Inserção distal: no processo espinhoso do Áxis
• Acções: faz a extensão e rotação ipsi-lateral da cabeça
Pequeno recto posterior da cabeça
• Inserção proximal: na linha nucal inferior do occipital e entre esta e o foramen magnum
• Inserção distal: no tubérculo posterior do Atlas
• Acções: faz a extensão da cabeça
Oblíquo superior da cabeça
• Inserção proximal: entre as linhas nucais superior e inferior, superiormente ao grande recto posterior
• Inserção distal: no bordo superior do p. transverso do Atlas, lateralmente ao foramen transversário
• Acções: faz a extensão e inclinação ipsi-lateral da cabeça
Oblíquo inferior da cabeça
• Inserção proximal: no bordo posterior do processo transverso do Atlas
• Inserção distal: na face lateral do processo espinhoso do Áxis
• Acções: faz a rotação ipsi-lateral da cabeça

41
Triângulos do pescoço (imagem p. 43)
• O pescoço é uma área quadrilátera cujos limites são:
o Anterior: a linha média divide-o numa porção direita e numa esquerda
o Posterior: o bordo anterior do M. trapézio
o Superior, a base: o bordo inferior da mandíbula e uma linha que vai do seu ângulo ao p. mastóide
o Inferior, o ápex: o bordo superior do manúbrio
• Cada hemi-pescoço é dividido pelo esternocleidomastoideu em dois triângulos com importância topográfica

Triângulo anterior do pescoço

• Limite anterior: a linha média separa cada triângulo anterior do contra-lateral
• Limite posterior: o bordo anterior do esternocleidomastoideu
• Limite superior: o bordo inferior da mandíbula
• Limite inferior: a face superior da clavícula e o bordo superior do manúbrio
• A passagem dos M. digástrico e omo-hioideu subdivide-o em mais triângulos:
o Triângulo carotídeo: limitado posteriormente pelo bordo anterior do esternocleidomastoideu, ântero-
inferiormente pelo ventre superior do omo-hioideu e ântero-superiormente pelo ventre posterior do
digástrico e pelo estilo-hioideu, sendo que o hióide forma o ângulo anterior
▪ Contém a fáscia cervical superficial, o platisma e a fáscia cervical profunda
▪ Contém a parte superior da A. carótida comum e a sua bifurcação em A. carótida interna e
externa que, normalmente, se dá a nível de C4, e alguns ramos desta última, como as artérias
tiroideia superior, facial, lingual e occipital
▪ As veias correspondentes às artérias mencionadas drenam na V. jugular interna, que está parcial
ou totalmente coberta pelo esternocleidomastoideu, assim como o N. vago (X)
▪ Este triângulo é usado na palpação do pulso carotídeo e auscultação arterial
o Triângulo digástrico: entre a mandíbula e os dois ventres do digástrico
▪ O seu pavimento é formado pelo milo-hioideu
▪ Na porção anterior: a glândula submandibular, os vasos faciais e gânglios submandibulares
▪ Na porção posterior: a porção inferior da glândula parótida
o Triângulo submental: entre os ventres anteriores dos digástricos, o mento e o hióide
▪ O seu pavimento é formado pelo milo-hioideu
▪ Contém o gânglio submental e pequenas veias tributárias da jugular anterior
o Triângulo muscular: entre o hióide e o manúbrio, limitado posteriormente pelo bordo anterior do
esternocleidomastoideu e pelo ventre superior do omo-hioideu, e anteriormente pela linha média
▪ Contém os músculos infra-hioideus e a V. jugular anterior

Triângulo posterior do pescoço

• Limite anterior: o bordo posterior do esternocleidomastoideu
• Limite posterior: o bordo anterior do trapézio
• Limite superior, o ápex: a linha nucal superior entre as inserções do ECM e do trapézio
• Limite inferior, a base: a face superior do terço médio da clavícula
• O seu pavimento é formado pela fáscia pré-vertebral que cobre o esplénio da cabeça e os escalenos
• Contém a fáscia cervical superficial, o platisma e a fáscia cervical profunda, o N. acessório (XI) (inerva o ECM
e trapézio), as A. cervical transversa e supra-escapular, a terceira porção da A. subclávia e a V. jugular ext.
• A passagem, 2.5cm acima da clavícula, do ventre inferior do omo-hioideu, divide-o em dois triângulos:
o Triângulo occipital: porção do triângulo posterior acima do ventre inferior do omo-hioideu
o Triângulo supraclavicular: porção do triângulo posterior abaixo do ventre inferior do omo-hioideu
▪ Corresponde à fossa supra-clavicular maior, e no seu fundo apresenta a 1ª costela e os vasos
subclávios, sendo que a V. jugular externa atravessa-a para drenar na V. subclávia

42
 in Sobotta

Fáscias do pescoço
Fáscia cervical superficial ou subcutânea
• Não é uma verdadeira fáscia, mas sim um plano de tecido célulo-adiposo que cobre o platisma
• Quando se refere a fáscia superficial não é a esta que se refere, mas uma porção da profunda (ver adiante)

Fáscia cervical profunda, a verdadeira fáscia cervical, envolve todas as estruturas cervicais
• Está dividida em três porções: fáscias superficial, pré-traqueal e pré-vertebral
• Delimita espaços potenciais entre as várias fáscias que são importantes na propagação de infecções

Fáscia superficial: é contínua em torno do pescoço, desdobrando-se para envolver os músculos

esternocleidomastoideu e trapézio, formando “tecto” dos triângulos anterior e posterior do pescoço
• A sua inserção ântero-inferior é feita por dois folhetos (os mesmos que envolvem cada ECM), um anterior que
se funde com a face anterior do manúbrio e um posterior que se funde com o lig. interclavicular
o Esta inserção delimita o espaço supra-esternal, que contém tecido adiposo e as porções terminais das
V. jugulares anteriores
• Superiormente, funde-se com periósteo mandibular e occipital
• Inferiormente, funde-se com periósteo da espinha da escápula, do acrómio, da clavícula e do manúbrio
• Posteriormente, insere-se no ligamento da nuca e processo espinhoso de C7

Fáscia pré-traqueal (também chamado fáscia dos infra-hioideus)

• Envolve os músculos infra-hioideus, estendendo-se de um omo-hioideu ao outro
• Divide-se em folhetos superficial e profundo, separando os dois planos dos infra-hioideus
• Superiormente, insere-se no hióide
• Inferiormente, funde-se com o pericárdio fibroso

Fáscia pré-vertebral: cobre os músculos pré-vertebrais, forma o pavimento do triângulo posterior do pescoço, cobre
os escalenos, o elevador da escápula e os músculos da região posterior
• Anteriormente, está separada da faringe e da fáscia buco-faríngea, que a cobre, pelo espaço retrofaríngeo,
onde se encontra a fáscia alar, uma condensação fibrosa que une a fáscia pré-vertebral à fáscia carotídea
• Lateralmente, ao cobrir ao escaleno anterior, funde-se com o folheto da fáscia superficial que reveste a face
profunda do ECM
• Superiormente, insere-se na base do crânio
• Inferiormente funde-se com o lig. longitudinal anterior

43
 Fáscia carotídea
• É uma condensação cilíndrica de fáscia cervical profunda que envolve as A. carótida comum, carótida interna,
V. jugular interna e N. vago (X), sendo mais espessa em torno das artérias
• A fáscia alar, uma condensação fibrosa no espaço pré-vertebral, une as duas fáscias carotídeas

Fáscia visceral
• É uma fina condensação fibrosa da fáscia pré-traqueal que envolve as vísceras cervicais: glândula tiróide, a
laringe, faringe, traqueia e esófago

Espaço pré-traqueal ou peri-visceral

• Entre a fáscia visceral e a fáscia pré-traqueal, em redor da traqueia e entre esta e o esófago
• O limite superior deste espaço é a inserção dos M. esterno-tiroideus na cartilagem tiroideia
• O limite póstero-lateral é a fáscia carotídea
• Inferiormente, este espaço continua-se com o mediastino superior
• Os processos infecciosos deste espaço vêm, normalmente, do espaço retro-visceral ou por perfuração da
parede anterior do esófago

Espaço retro-visceral ou retro-faríngeo

• Entre a fáscia pré-vertebral e o esófago e a orofaringe (que são contínuos)
• A parede posterior da faringe está separada do espaço retro-faríngeo pela fáscia buco-faríngea
• Continua-se, inferiormente, com o mediastino superior
• Os processos infecciosos deste espaço devem-se, normalmente, a perfuração do esófago

Espaço pré-vertebral
• Entre a fáscia pré-vertebral e o lig. longitudinal anterior
• É um espaço fechado superiormente, mas inferiormente tem continuação com o mediastino superior
• Os processos infecciosos deste espaço vêm, normalmente, do espaço retro-visceral

in Sobotta

Nota clínica: A celulite do pescoço é um processo infeccioso que, habitualmente, tem origem numa infecção dentária (ex.
pulpite no contexto de uma cárie dentária), sendo que os dentes mais comumente envolvidos são os molares inferiores,
principalmente o terceiro (dente do siso). Se a infecção inicial não for tratado atempadamente, pode atingir os espaços
submandibular e sublingual e, a partir daí, uma vez que não existem barreiras horizontais cervicais, a infecção pode-se espalhar
pelos espaços descritos no pescoço. Uma vez no pescoço, a inflamação resultante pode causar oclusão das vias aéreas
superiores, e/ou a infecção pode descer até ao mediastino, causando uma mediastinite, com uma mortalidade muito elevada.

44
Dorso (NETTER pp. 171-176)
• Grupo posterior • Grupo médio
o Plano superficial o Plano serratus o Inter-transversários
▪ Trapézio ▪ Serratus posterior superior o Quadrado lombar
▪ Latissimus dorsal ▪ Serratus posterior inferior • Grupo posterior
o Plano rombóide o Plano das goteiras vertebrais o Psoas menor
▪ Pequeno rombóide ▪ Erector da espinha o Psoas maior
▪ Grande rombóide ▪ Transverso espinhoso o Ilíaco
▪ Inter-espinhoso
Trapézio: músculo triangular de base medial, constituído por fibras superiores, médias e inferiores
• Inserção proximal (descrito de superior a inferior): na linha nucal superior, protuberância occipital externa,
ligamento da nuca, nos processos espinhosos de C7-T12 e nos seus ligamentos supra-espinhosos
• Trajecto: fibras convergem para a cintura escapular com uma inserção côncava medialmente (em gancho)
• Inserção distal:
o Fibras inferiores: no lábio superior do bordo posterior da espinha da escápula
o Fibras médias: no bordo medial e face superior do acrómio
o Fibras superiores: no terço lateral do bordo posterior e face superior da clavícula
• Acções: eleva os ombros e aduz a escápula; inclinação ipsi-lateral e rotação contra-lateral da cabeça

Latissimus dorsal
• Inserção proximal: através da aponevrose tóraco-lombar (ver p.45), insere-se na crista sagrada média, nos
processos espinhosos de T6-L5 (e nos seus ligamentos supra-espinhosos) e na porção posterior do lábio lateral
da crista ilíaca; insere-se, também, na face lateral do terço posterior das últimas 3-4 costelas e, de forma
inconstante, no ângulo inferior da escápula
• Trajecto: ascende com obliquidade súpero-lateral, e o seu bordo inferior forma a prega axilar posterior
• Inserção distal: no fundo do sulco intertubercular do úmero
• Relações relevantes: condiciona o limite medial do triângulo lombar de J. L. Petit, sendo que o limite inferior
é a crista ilíaca e o limite anterior é o bordo posterior do M. oblíquo externo
• Acções: faz a adução, extensão e rotação medial do membro superior

Pequeno rombóide
• Inserção proximal: na extremidade inferior do ligamento da nuca e nos processos espinhosos de C7 e T1
• Trajecto: dirige-se com obliquidade ínfero-lateral
• Inserção distal: no bordo medial da escápula, entre o ângulo superior e a espinha da escápula
• Acções: faz a elevação e adução da escápula

Grande rombóide
• Inserção proximal: nos processos espinhosos de T2-T5 e nos seus ligamentos supra-espinhosos
• Trajecto: dirige-se com obliquidade ínfero-lateral
• Inserção distal: inferiormente ao peq. rombóide, no bordo medial da escápula até ao seu ângulo inferior
• Acções: faz a elevação e adução da escápula

Serratus posterior superior: profundamente aos rombóides

• Inserção proximal: na extremidade inferior do ligamento da nuca, nos processos espinhosos de C7-T3 e nos
seus ligamentos supra-espinhosos
• Trajecto: formam-se, normalmente, quatro digitações que se dirigem com obliquidade ínfero-lateral
• Inserção distal: na face externa do terço posterior da 2ª até à 5ª costelas
• Acções: eleva as costelas, sendo, por isso, um inspirador

45
Serratus posterior inferior: profundamente ao latissimus dorsal
• Inserção proximal: nos processos espinhosos de T11-L3 e nos seus ligamentos supra-espinhosos
• Trajecto: formam-se, três a quatro digitações que se dirigem com obliquidade súpero-lateral
• Inserção distal: na face externa do terço posterior das 4 últimas costelas
• Acções: desce as costelas, sendo expirador

Erector da espinha: massa músculo-tendinosa composta por três músculos em cada região da coluna vert.:
• Ílio-costal, longíssimo e espinhal, cada um dividido em três porções
• Alguns destes músculos, inferiormente, estão reunidos na aponevrose do erector da espinha
• Acções: faz a extensão e inclinação ipsi-lateral do tronco

Ílio-costal
• Cervical: desde os tubérculos posteriores dos p. transversos de C4-C6 até ao ângulo das costelas 3ª até 6ª
• Torácico: desde o p. transverso de C7 até ao ângulo das primeiras 6 costelas
• Lombar: da aponevrose do erector da espinha e p. transversos de L1-L4 até ao ângulo das últimas 7-8
costelas

Longíssimo torácico
• Os longíssimos da cabeça e do pescoço já foram abordados, restando o longíssimo torácico
• Inserção proximal: na aponevrose do erector da espinha
• Inserção distal: dá-se por feixes laterais e feixes mediais
o Feixes laterais: nos p. transversos lombares e na face externa (entre ângulo posterior e tuberosidade)
das últimas 10-11 costelas
o Feixes mediais: nos p. acessórios lombares e nos p. transversos torácicos

Espinhal
• da cabeça (inconstante): quando existe é representado por fibras do semi-espinhoso da cabeça que se
inserem nos p. espinhosos de C7 e T1
• Cervical (inconstante): inserção proximal nos p. espinhosos de C2-C4 e distal, nos p. espinhosos de C7-T2
• Torácico: inserção proximal nos p. espinhosos de T2-T8 (variável) e distal nos p. espinhosos de T11-L2

Aponevrose do erector da espinha

• Massa tendinosa que se dá origem aos ílio-costais lombar e torácico e ao longíssimo torácico
• Insere-se na crista sagrada média, processos espinhosos das vértebras lombares e mamilares de L1-L2, na
porção posterior da crista ilíaca e na tuberosidade ilíaca
• Funde-se com o folheto posterior da aponevrose tóraco-lombar a nível sagrado

Transverso espinhoso
• Coluna muscular que ocupa o canal entre os processos espinhosos e cada processo transverso
• Dividido em três tipos de feixes, consoante o alcance da sua inserção lateral:
o Semi-espinhoso: presentes a nível cervical e lombar, inserem-se no p. transverso de uma vértebra (a
nível cervical nos tubérculos posteriores) e depois no p. espinhoso da 4ª-6ª vértebra suprajacente
▪ O músculo semi-espinhoso da cabeça faz parte do grupo mas é descrito no pescoço
▪ A nível lombar, os feixes semi-espinhosos são representados pelos lig. mamilo-acessórios
o Multifidus: a nível cervical parte do p. articular superior, a nível torácico do p. transverso e a nível
lombar do p. mamilar, e vai inserir-se no p. espinhoso da 2ª-4ª vértebra suprajacente
o Rotadores: parte do p. transverso de uma vértebra e vai inserir-se na lâmina da 1ª vértebra
suprajacente (feixes curtos) ou da 2ª vértebra suprajacente (feixes longos)
▪ Não são aparentes na coluna lombar ou cervical
• Acções comuns: faz extensão e inclinação ipsi-lateral do tronco
46
Inter-espinhoso
• Músculos pares que ladeiam os lig. inter-espinhosos, inserindo-se nos bordos adjacentes dos p. espinhosos
• Cervicais: os mais desenvolvidos, claramente duplos lado a lado, são 6 pares entre C2 e T1
• Torácicos: pouco desenvolvidos ou ausentes
• Lombares: bem desenvolvidos, duplos lado a lado, 5 pares entre L1 e S1
• Acção: indefinida, especulando-se papel proprioceptivo no controlo da posição da coluna vertebral

Grupo médio
Inter-transversários
• Cervicais: os mais desenvolvidos, são pares, um anterior e um posterior, separados por um espaço prismático
triangular que dá passagem ao nervo espinhal de cada segmento
o O posterior subdivide-se em feixe lateral (substitui o lig. inter-transversário) e medial
• Torácicos: pouco desenvolvidos, apenas aparentes entre T10 e L1
• Lombares: bem desenvolvidos, são pares, um lateral e um medial
o Lateral: insere-se no p. acessório de uma vértebra e no p. mamilar da subjacente
o Medial: divide-se em feixe anterior e posterior
▪ Feixe anterior: inserem-se nos bordos adjacentes de p. transversos consecutivos
▪ Feixe posterior: inserem-se nos p. acessórios de p. transversos consecutivos
• Acção: indefinida, especulando-se papel proprioceptivo no controlo da posição da coluna vertebral

Quadrado lombar
• Inserção superior: no bordo inferior da 12ª costela
• Inserção inferior: no lig. ílio-lombar e terço posterior (5cm) do lábio interno da crista ilíaca
• Inserção medial: na face anterior e ápices dos processos transversos de L1-4
• Estas inserções condicionam feixes costo-transversários, ílio-costais e ílio-transversários
• Acções:
o Bilateralmente: faz flexão do tronco e expiração forçada ao descer a 12ª costela e a grelha costal
o Unilateralmente: faz inclinação ipsi-lateral do tronco ou a basculação, consoante o ponto fixo

Grupo profundo (NETTER pp. 176 e 258)

Psoas menor: músculo inconstante situado anteriormente ao psoas maior
• Inserção proximal: na face lateral dos corpos vertebrais de T12 e L1
• Inserção distal: na eminência ílio-púbica e crista pectínea
• Acções: auxilia o psoas maior apenas na flexão e rotação contra-lateral do tronco (não actua na coxa)

Psoas maior
• Inserção proximal:
o Porção principal: na face lateral dos corpos vertebrais e discos intervertebrais entre T12 e L5
▪ Forma arcos tendinosos que se estendem desde o bordo superior ao inferior dos corpos, que
delimitam foramina por onde passam vasos lombares e ramos comunicantes simpáticos
o Porção acessória: na face anterior dos processos transversos de L1-L5
o Entre a porção principal, mais anterior, e a acessória, mais posterior, passam os ramos anteriores dos
nervos espinhais que formam o plexo lombar
• Trajecto: desce com obliquidade ínfero-ântero-lateral, une-se ao M. ilíaco formando o psoas-ilíaco, passa na
incisura homónima, muda de orientação para uma obliquidade ínfero-póstero-lateral
• Inserção distal: no pequeno trocânter do fémur
• Acções: com o tronco fixo, faz a flexão e rotação lateral da coxa, e com a coxa fixa faz a flexão e rotação
contra-lateral do tronco

47
Ilíaco
• Inserção proximal: na fossa ilíaca, lábio interno da crista ilíaca, ligg. sacro-ilíacos anteriores e ílio-lombar, e
porção anterior da asa do sacro
• Trajecto: as suas fibras convergem ínfero-ântero-medialmente, fundindo-se com o psoas maior
• Inserção distal: através do tendão do psoas-ilíaco, no pequeno trocânter do fémur
• Acções: auxilia o psoas maior apenas na flexão e na rotação lateral da coxa (não actua no tronco)

Aponevrose tóraco-lombar
• Cobre os músculos do dorso e os seus folhetos servem de referência para divisão destes em grupos
• Na região torácica insere-se nos processos espinhosos torácicos e nos ângulos costais
• Na região lombar insere-se esta divide-se em três folhetos que condicionam locas:
o Folheto posterior:
▪ Medialmente: insere-se nos processos espinhosos de T7-L5, no lig. supra-espinhoso e na crista
sagrada média
▪ Lateralmente: encontra o folheto médio e forma a raffe lateral da aponevrose tóraco-lombar, que
dá inserção e se continua com os tendões e aponevroses dos músculos latissimus dorsal, grande
glúteo, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso abdominal
▪ Superiormente: contínua com a fáscia superficial da fáscia cervical profunda
o Folheto médio:
▪ Lateralmente: encontra o folheto posterior e forma a raffe lateral
▪ Medialmente: insere-se nos ápices dos p. transversos lombares e ligg. inter-transversários
▪ Superiormente: bordo inferior da 12ª costela e lig. lombo-costal
▪ Inferiormente: no terço posterior do interstício da crista ilíaca
o Folheto anterior:
▪ Anteriormente: cobre o M. quadrado lombar
▪ Medialmente: na face anterior e base dos processos transversos lombares
▪ Lateralmente: contorna o bordo lateral do quadrado lombar e encontra o folheto médio
▪ Superiormente: forma o lig. arqueado lateral (ver diafragma)
▪ Inferiormente: no lig. ílio-lombar e terço posterior do lábio interno da crista ilíaca
o Loca anterior: entre os folhetos anterior e médio, aloja os músculos da região média
o Loca posterior: entre os folhetos médio e posterior, aloja os músculos da região posterior

in Gray
48
 in Gray

Tórax (NETTER pp. 185-188 e 409, 412-413)

Grande peitoral
• Inserção proximal: nos 2/3 mediais do bordo anterior da clavícula, na face anterior das 6 primeiras
cartilagens costais e costelas, na face anterior do esterno e na aponevrose do M. recto abdominal
• Trajecto: as fibras claviculares, esterno-costais e abdominais convergem num tendão lateral
• Inserção distal: no lábio lateral do sulco intertubercular do úmero (ou crista do grande tubérculo)
• Relações relevantes:
o O bordo superior das suas fibras claviculares está separado do M. deltóide pelo sulco delto-peitoral, no
qual passa a V. cefálica e o ramo deltóide da A. tóraco-acromial
o O bordo inferior do músculo forma a prega axilar anterior e a sua face profunda forma a parede anterior
da axila
o Anteriormente relaciona-se com a mama
o Posteriormente relaciona-se com os vasos axilares e nervos com origem no plexo braquial
• Acções: faz a adução e rotação medial do braço, e participa na inspiração forçada

Pequeno peitoral
• Inserção proximal: no ápex do processo coracóide da escápula
• Trajecto: as fibras dirigem-se ínfero-medialmente e dividem-se em 3 digitações
• Inserção distal: no bordo superior e face externa das costelas 3ª, 4ª e 5ª
• Acções: baixa a escápula e aproxima-a do tórax, e participa na inspiração forçada

Subclávio
• Inserção proximal: no sulco do M. subclávio no 1/3 médio da face inferior da clavícula
• Trajecto: as fibras dirigem-se ínfero-medialmente
• Inserção distal: na face superior da extremidade anterior da 1ª costela e respectiva cartilagem costal
• Acções: baixa a clavícula e, indirectamente, o ombro, e participa na inspiração forçada
o A sua presença protege os vasos subclávios em fracturas claviculares

Fáscia clavi-peitoral
• Fáscia que une a clavícula ao M. pequeno peitoral, fundindo-se superiormente com a fáscia cervical profunda,
medialmente, com a membrana intercostal externa, e lateral e inferiormente com a fáscia axilar
• Inserções e trajecto: desde as margens anterior e posterior do sulco do subclávio da clavícula, desdobra-se
em dois folhetos que revestem anterior e posteriormente o M. subclávio (forma a fáscia do subclávio) voltando
a unir-se e descendo até ao bordo súpero-medial do M. pequeno peitoral, que reveste ao desdobrar-se em
dois folhetos (forma a fáscia do pequeno peitoral)
o Lateralmente forma um espessamento desde a 1ª costela ao p. coracóide: o lig. costo-coracóide
o Látero-inferiormente funde-se com a fáscia axilar para formar o lig. suspensor da axila
49
Serratus anterior
• Inserção posterior: no lábio anterior do bordo medial da escápula
• Trajecto: forma 10 feixes, ascendentes, horizontais e descendentes que, em leque, abraçam a grelha costal
o Os feixes descendentes interdigitam-se com os feixes de inserção do M. oblíquo externo
• Inserção anterior: na face externa das 10 primeiras costelas
• Acções: aproxima a escápula do tórax; é inspirador (ascendentes) ou expirador (descendentes) forçado

Intercostais: músculos que ocupam o espaço intercostal, divididos em três tipos pelas suas relações e alcance
• Intercostal externo
o Inserção superior: no bordo inferior ou lateral de um sulco costal
o Inserção inferior: no bordo superior da costela infrajacente
o Alcance no espaço: desde a Art. costo-transversária, onde se fundem com os ligg. costo-transversários
superiores, até à Art. costo-condral (incompletos na porção anterior do espaço)
▪ Prolonga-se até ao bordo lateral do esterno pela membrana intercostal externa
o Acções: atendendo à obliquidade ântero-inferior das suas fibras, é inspirador
• Intercostal médio
o Inserção superior: no bordo inferior ou lateral de um sulco costal
o Inserção inferior: no bordo superior da costela infrajacente
o Alcance no espaço: desde o ângulo posterior da costela (ou linha axilar posterior) até à extremidade
anterior do espaço intercostal (incompletos na porção posterior do espaço)
▪ Prolonga-se até à Art. costo-transversária pela membrana intercostal média
o Acções: atendendo à obliquidade póstero-inferior das suas fibras, é expirador
• Intercostal interno
o Inserção superior: no lábio interno de um sulco costal, na face interna de cada costela
o Inserção inferior: no bordo superior da costela infrajacente
o Alcance no espaço: desde o ângulo posterior da costela até 5cm lateralmente ao esterno
▪ Incompleto no 1/4 anterior e no 1/4 posterior do espaço intercostal
o Relações relevantes: internamente com a fáscia endotorácica e pleura parietal; externamente com o
rolo vásculo-nervoso intercostal (veia, artéria e nervo, de superior a inferior)
o Acções: obliquidade das fibras é semelhante às dos intercostais médios (já foram considerados as suas
lâminas internas) mas não se atribui função relevante (muitas vezes ausentes do tórax superior)

in Gray
50
Elevadores das costelas (NETTER p. 173)
• Inserção proximal: nos ápices dos processos transversos de C7-T11
• Trajecto: dirigem-se ínfero-lateralmente
• Inserção distal: no bordo superior da costela infrajacente, entre o tubérculo e o ângulo posterior
o Os últimos 4 pares apresentam feixes curtos com a disposição referida e feixes longos que se inserem
duas costelas abaixo
• Acções: fazem a rotação e inclinação ipsi-laterais da coluna torácica
o Apesar de elevarem as costelas, não contribuem significativamente para a inspiração

Subcostais: apenas presentes na porção inferior do tórax

• Inserção proximal: na face interna do ângulo posterior das costelas
• Inserção distal: na face interna de 1 a 3 costelas infrajacentes
• Relações relevantes: internamente com a fáscia endotorácica e pleura parietal; externamente com o rolo
vásculo-nervoso intercostal (veia, artéria e nervo, de superior a inferior)
• Acções: baixam as costelas inferiores

Transverso do tórax: situado internamente à grelha costal, posteriormente ao esterno

• Inserção lateral: na face interna das cartilagens costais 2ª à 6ª de cada lado
• Inserção medial: na face posterior do 1/3 inferior do esterno e no processo xifóide
o As fibras mais inferiores são contíguas com as fibras mais superiores do M. transverso abdominal
• Relações relevantes: posteriormente, com a fáscia endotorácica, pericárdio fibroso e pleura parietal
• Acções: baixa as cartilagens costais envolvidas e aproxima-as umas das outras

Diafragma (NETTER pp. 191-192): músculo ímpar, largo e achatado, em forma de abóbada
• Separa as cavidades torácica e abdominal ao inserir-se no rebordo do orifício inferior da caixa torácica
• Constituído por uma porção fibrosa central, denominada centro frénico, e outra periférica, a muscular
• Apresenta uma incisura mediana posterior, criada pela coluna vertebral, e vários hiatos
• Cada elevação lateral da abóbada diafragmática é uma hemicúpula diafragmática, sendo que a hemicúpula
direita é mais alta que a esquerda (1.5-2cm em inspiração completa), devido à presença do fígado
• Face superior relaciona-se com as pleuras parietais e a base do pericárdio fibroso
o Fáscia superior do diafragma é contínua com a fáscia endotorácia
• Face inferior relaciona-se com as vísceras abdominais através do peritoneu parietal
o Fáscia inferior do diafragma é contínua com fáscia transversalis
Porção fibrosa ou centro frénico ou tendinoso, em forma de trevo, descrevendo-se:
• 3 folíolos: um anterior, o mais extenso, e os direito e esquerdo, alongados segundo eixos póstero-laterais
o Entre os folíolos anterior e direito encontra-se o hiato da V. cava inferior (VCI)
o O folíolo anterior, quase plano, por se relacionar, superiormente, com a base do pericárdio fibroso,
também é chamado o plateau cardíaco
o Cada folíolo lateral relaciona-se, superiormente, com as pleuras parietais de cada lado
• 2 fitas: apenas visíveis na face superior
o Fita oblíqua, desde a porção posterior do folíolo direito até ao anterior
▪ Passa medial e posteriormente ao hiato da V. cava inferior
o Fita arciforme, desde a porção posterior do folíolo direito até ao esquerdo
▪ Passa lateral e anteriormente ao hiato da V. cava inferior

51
 Porção muscular: ao inserir-se no rebordo do orifício torácico inferior, descrevem-se vários feixes de inserção
• Feixes esternais, na face posterior do esterno e ápex do processo xifóide
• Feixes costais, na face posterior das 6 últimas costelas e ext. anteriores das 11ª e 12ª costelas
o Os seus feixes interdigitam-se com os feixes costais do M. transverso abdominal (ver adiante)
• Feixes lombares, na 12ª costela, p. transverso de L1 e corpos de L1-L3, através de pilares e ligamentos:
o Pilar direito: insere-se na face anterior dos corpos de L1-L3 (pode estender-se até L4) e discos entre
esta vértebras e as vizinhas, assim como no lig. longitudinal anterior
▪ Pilar acessório direito insere-se na face lateral corpo de L2
▪ Fibras ascendentes formam o hiato esofágico ao descreverem um laço muscular que cruza o
esófago anteriormente e descem para se inserir no lig. arqueado mediano
o Pilar esquerdo: insere-se na face anterior dos corpos de L1-L2 (pode estender-se até L3) e discos entre
esta vértebras e as vizinhas, assim como no lig. longitudinal anterior
▪ Pilar acessório esquerdo insere-se na porção inferior da face lateral corpo de L2
o Lig. arqueado mediano: união das fibras mediais dos pilares principais direito e esquerdo
▪ Cruza anteriormente a Aorta e marca a passagem de Aorta torácica a abdominal
▪ A sua natureza fibrosa impede que a Aorta colapse aquando da contracção diafragmática
o Lig. arqueado médio/medial: desde a face anterior do p. transverso de L1 até ao corpo de L2
▪ Cruza anteriormente o M. psoas maior, podendo ser denominado arco do psoas
▪ O interstício que os separa dos pilares do respectivo lado dá passagem à cadeia simpática LV
o Lig. arqueado lateral: desde o ponto médio do bordo inferior da 12ª costela até à face anterior do
processo transverso de L1
▪ Cruza anteriormente o quadrado lombar, podendo ser denominado arco do quadrado l.
▪ As fibras musculares que se inserem ao longo deste ligamento são esparsas e podem formar uma
zona frágil, o triângulo lombo-costal, que torna próximos o rim e a pleura pariteal
• Inervado pelos últimos 6 nervos costais e pelos nervos frénicos

Nota clínica: A síndrome do ligamento arqueado mediano descreve uma situação em que o dito ligamento provoca
compressão do tronco celíaco (e do plexo celíaco), um dos ramos colaterais viscerais da Aorta abdominal, causando
dor abdominal intensa (por isquémia visceral e/ou por compressão nervosa do plexo celíaco) que agrava em
supinação e com a expiração, e alivia com em ortostatismo e com a inspiração, uma vez que com a descida das
vísceras, o tronco celíaco torna-se mais vertical, permitindo maior fluxo.

Compressão do
tronco celíaco

52
Hiatos principais, pequenas aberturas com estruturas em trânsito entre o tórax e o abdómen
• Hiato da Veia Cava Inferior (VCI): é o mais superior, ao nível de T8-9
o Delimitado pelas fitas oblíqua e arciforme do centro tendinoso, entre os folíolos anterior e direito
o É oblíquo, medindo o seu maior eixo, de orientação ântero-esquerda, cerca de 3cm
o A VCI adere ao rebordo do hiato, pelo que, durante a contracção diafragmática (durante a inspiração),
devido à natureza tendinosa do hiato e à tensão no centro frénico, que afasta as paredes do hiato, o
diâmetro da VCI aumenta cerca de 17-20% em relação ao diâmetro em repouso

• Hiato esofágico: ao nível de T10, desviado para a esquerda da linha média

o Formado por fibras ascendentes do pilar direito que enlaçam o esófago anteriormente e descem para
se inserir no lig. arqueado mediano
o Dá passagem ao esófago e aos nervos vagos direito e esquerdo, que se tornam anterior e posterior
o A sua natureza muscular provoca o seu colapso durante a contracção diafragmática, fechando o lúmen
esofágico, o que funciona como mecanismo anti-refluxo gastro-esofágico (ver Esófago)
o A fáscia inferior do diafragma desdobra-se em folheto descendente e folheto ascendente, que se fixam
à parede esofágica, dando origem ao lig. freno-esofágico, que é bilaminado e possui fibras musculares
internamente, os músculos de Juvara e Rouget (ver Esófago)

• Hiato aórtico: o mais inferior, ao nível de do disco intervertebral tóraco-lombar (entre T12 e L1)
o Formado pelas fibras mediais dos pilares diafragmáticos que condicionam o lig. arqueado mediano e,
posteriormente, pela face anterior dos corpos de T12 e L1 e disco intervertebral tóraco-lombar
o Dá passagem à Aorta, ao canal torácico e, ocasionalmente, às V. ázigos e hemi-ázigos

• Entre pilares principais e respectivos acessórios passam os nervos grande e pequeno esplâncnicos torácicos
• Entre lig. arqueado médio e pilares acessórios passam a cadeia simpática látero-vertebral e, ocasionalmente,
as V. ázigos e hemi-ázigos
• O N. frénico direito perfura o centro tendinoso lateralmente à VCI, e o esquerdo perfura a porção muscular
• Anteriormente, entre os feixes esternais e costais forma-se, de cada lado, um triângulo esterno-costal (ou
espaço de Larrey), que dá passagem à A. epigástrica superior, terminal da A. torácica interna

Acções: é um inspirador, uma vez que, ao contrair-se, aumenta os diâmetros torácicos, elevando e “abrindo” a grelha
costal, reduzindo a pressão intra-torácica, o que facilita a ventilação
• É, adicionalmente, importante em todos os esforços expulsivos: espirro, tosse, vómito, micção e defecação

in Gray

53
Nota clínica: Uma vez que o diafragma é a barreira que separa as cavidades torácica e abdominal, é facilmente induzível que
parte da patologia diafragmática seja herniária. As hérnias diafragmáticas podem ser congénitas ou adquiridas. As
congénitas resultam de defeitos do encerramento das estruturas embrionárias que dão origem ao diafragma, sendo as mais
comuns a hérnia de Bochdalek (póstero-lateral esquerda) e a de Morgagni (subcosto-esternal). A de Bochdalek pode ter
uma apresentação neonatal, com hipoxémia e falência respiratória, devido à compressão das vísceras torácicas pelas
abdominais que entraram nessa cavidade. A de Morgagni é frequentemente assintomática.
As adquiridas mais comuns, excluindo as traumáticas, são as hérnias do hiato esofágico (abordado no tema Esófago),
divididas dois tipos principais: tipo I ou de deslizamento (o esófago desliza superiormente) e tipo II ou para-esofágica (o
fundo gástrico hernia pelo hiato esofágico, lateralmente ao esófago). A tipo I está muito associada ao desenvolvimento da
doença do refluxo gástro-esofágico (DRGE), que é um factor de risco para o desenvolvimento de carcinoma esofágico.

in Netter’s
Gastroenterology

Hérnia de deslizamento (tipo I) Hérnia paraesofágica (tipo II)

54
Abdómen (NETTER pp. 245-250, 255-258)
Recto abdominal: músculo par e digástrico da parede abdominal anterior, envolto numa aponevrose complexa
• Inserção proximal (mede 8cm de largura): na face anterior das cartilagens costais 5ª, 6ª e 7ª,
• Trajecto: desce verticalmente e apresenta 3-4 tendões intermédios:
o Superior: a partir da extremidade inferior do processo xifóide
o Médio: entre a superior e umbilical
o Umbilical: o mais constante
o Último: inferior ao umbilical, é o mais inconstante
• Inserção distal (mede 3-4cm de largura): o tendão inferior divide-se em feixe medial e lateral
o O feixe medial decussa com o do lado oposto através da linha alba inserindo-se na crista púbica e face
anterior da sínfise púbica
o O feixe lateral, mais largo, insere-se na crista púbica e no tubérculo púbico
▪ O feixe lateral origina o ligamento de Henle, uma expansão triangular, cujo bordo lateral é livre
e bordo inferior se insere entre o tubérculo púbico e a crista pectínea
• Acções: faz a flexão do tronco e a elevação anterior da bacia;
o Aumenta a pressão intra-abdominal, participando na expiração, tosse, vómito, defecação e micção
• A bainha ou aponevrose do recto abdominal é composta por duas lâminas fundidas na linha alba
o A lâmina anterior tem diferente constituição nos 3/4 superiores e 1/4 inferior
▪ 3/4 superiores: formada pela aponevrose do oblíquo externo e folheto anterior da aponevrose
do oblíquo interno
• Superiormente recebe fibras do grande peitoral e respectiva fáscia
▪ 1/4 inferior: formada pelas aponevroses dos oblíquo externo e interno e transverso abdominal
o A lâmina posterior existe apenas nos 3/4 superiores da face posterior do músculo
▪ Formada pelo folheto posterior da aponevrose do oblíquo interno e aponevrose do transverso
abdominal
▪ O bordo inferior da lâmina posterior é denominado linha arqueada de Douglas
▪ No 1/4 inferior o recto abdominal é revestido, posteriormente, pela fáscia transversalis
o A linha alba é uma raffe tendinosa que se estende desde o p. xifóide à crista e sínfise púbicas

Piramidal: inconstante e vestigial, anterior ao recto abdominal, dentro da bainha

• Inserção proximal na linha alba, entre o umbigo e o púbis e distal: na face anterior do corpo do púbis e na
massa tendinosa pré-púbica (ver Artrologia)

in Gray

55
Transverso abdominal: músculo mais interno da parede ântero-lateral do abdómen
• Inserção posterior: na aponevrose tóraco-lombar
• Inserção superior: na face interna das 5 últimas costelas e cartilagens costais, interdigitando-se com os
feixes costais do diafragma
• Inserção inferior: no lábio interno dos 2/3 anteriores da crista ilíaca, EIAS e no 1/3 lateral do lig. inguinal
• Inserção terminal, anterior: lança-se na aponevrose do transverso abdominal, que se insere:
o Na linha alba, sendo que nos 3/4 superiores passa posteriormente ao recto abdominal formando parte
da lâmina posterior da bainha do recto abdominal, e no 1/4 inferior passa anteriormente, formando
parte da lâmina anterior
o Anteriormente aos rectos abdominais, através de um tendão conjunto, formado pelas fibras inferiores
do oblíquo interno e da aponevrose do transverso abdominal que cavalgam o cordão espermático/lig.
redondo, que se vai inserir na crista pectínea, tubérculo, crista e sínfise púbicos
o A aponevrose, inferiormente e na sua face profunda, a partir da linha arqueada, emite um
espessamento, o ligamento interfoveolar (adiante descrito), que desce ínfero-lateralmente, contorna
o orifício inguinal profundo medial e inferiormente e se funde com a fáscia transversalis

Oblíquo interno
• Inserção posterior: na aponevrose tóraco-lombar
• Inserção inferior: no interstício dos 2/3 anteriores da crista ilíaca, EIAS e no 1/3 lateral do lig. inguinal
• Inserção terminal, anterior: dá-se por três tipos de feixes
o Feixes superiores: nas ext. anteriores e margem inferior das 3-4 últimas costelas e cartilagens cost.
o Feixes médios: lançam-se na aponevrose do oblíquo interno que, nos 3/4 superiores se bifurca em
lâmina anterior e posterior, abraçando o M. recto abdominal, e no 1/4 inferior passa toda ela
anteriormente ao recto abdominal, inserindo-se na linha alba
o Feixes inferiores: têm origem no 1/3 lateral do lig. inguinal
▪ Cavalgam superiormente o canal inguinal ao nível do seu 1/3 médio e fundem-se com fibras da
aponevrose do transverso abdominal para formar o tendão conjunto ou foice inguinal, que se
insere na crista pectínea, tubérculo, crista e sínfise púbicos
▪ Algumas fibras musculares dos feixes inferiores do oblíquo interno e do transverso abdominal
acompanham o cordão espermático e formam o M. cremáster (ver Escroto)

Oblíquo externo
• Inserção superior: na face externa das 8 últimas costelas, dirigindo-se as fibras ântero-ínfero-medialmente
o Os seus feixes interdigitam-se com os feixes descendentes do M. serratus anterior
• Inserção inferior: no lábio externo dos 2/3 anteriores da crista ilíaca
• Inserção terminal, anterior: lança-se na aponevrose do oblíquo externo, que forma parte da lâmina
anterior da bainha do recto abdominal, e que devido à sua complexidade merece descrição isolada (adiante)
• Relações relevantes: o bordo inferior do músculo forma o limite anterior do triângulo lombar (ver Hérnias)

Acções dos músculos da parede ântero-lateral do abdómen (transverso abdominal, oblíquo interno e externo):
• Aumentam a pressão intra-abdominal, participando na expiração, tosse, vómito, defecação e micção
• O oblíquo interno faz a flexão e rotação ipsi-lateral do tronco
• O oblíquo externo faz a flexão ipsi-lateral e rotação contra-lateral do tronco

56
Aponevrose do oblíquo externo: tem várias inserções ósseas e ligamentares
• Medialmente: na linha alba, através de fibras que decussam com as do lado oposto
• Ínfero-lateralmente: na espinha ilíaca ântero-superior
• Inferiormente: no ligamento inguinal e no púbis (crista pectínea, tubérculo púbico e crista púbica)
o No ligamento inguinal, para o qual contribui com fibras que se enrolam, de anterior para posterior e de
lateral para medial, nas fibras próprias do ligamento inguinal, descrevendo uma curva côncava póstero-
medialmente (adiante descrito)
o Na crista pectínea através de uma expansão triangular, o lig. lacunar (Gimbernat) (adiante descrito)
o No tubérculo púbico e crista púbica através dos pilares lateral, medial, e posterior que formam os
limites lateral, medial e póstero-inferior do orifício inguinal superficial, respectivamente:
▪ O pilar lateral insere-se no tubérculo púbico ipsi-lateral
▪ O pilar medial cruza anteriormente os músculos recto abdominal e piramidal insere-se no
tubérculo púbico e face anterior do corpo do púbis contra-lateral
▪ O pilar posterior (ou ligamento inguinal reflectido de Colles) cuja origem e terminação são difíceis
de definir, diferindo a sua descrição na literatura:
• Gray: as suas fibras, pertencentes ao ligamento inguinal, junto ao púbis, não se inserem
no osso mas dirigem-se para súpero-medial, posteriormente ao orifício inguinal superficial
e inserem-se na linha alba
• Rouvière: é proveniente das fibras profundas da aponevrose do oblíquo externo do lado
oposto, que cruzam a linha média com obliquidade ântero-ínfero-medial e inserem-se na
crista púbica, tubérculo púbico e porção medial da crista pectínea
▪ As fibras intercrurais (crura refere-se a pilar) são superficiais e formam o limite superior

Ligamento inguinal (Poupart)

• Formado por fibras próprias e fibras extrínsecas (as fibras inferiores da aponevrose do oblíquo externo)
• É côncavo anteriormente e superiormente, formando o pavimento do trajecto inguinal
• Estende-se desde a EIAS até o tubérculo púbico e é subdivisível em três porções:
o 1/3 lateral: fundido com as fáscias ilíaca e lata, relacionando-se, inferiormente, com o M. ilíaco
▪ Emite o arco ou ligamento ílio-pectíneo, um espessamento que desce e se insere na eminência
ílio-púbica, separando o N. femoral (lateral) da A. femoral (medial)
o 1/3 médio: relaciona-se, inferiormente, através do tracto ílio-púbico, com o anel femoral
o 1/3 medial: algumas fibras inserem-se no tubérculo púbico, enquanto outras formam expansões
▪ Expansão súpero-medial: passam, com direcção súpero-medial, posteriormente ao orifício
inguinal superficial e inserem-se na linha alba, formando o lig. inguinal reflectido (Colles)
▪ Expansão póstero-inferior: forma o ligamento lacunar (Gimbernat), com forma triangular:
• Vértice: insere-se no tubérculo púbico
• Base: é livre, forma limite medial do anel femoral, e relaciona-se com a V. femoral
o O eixo do vértice à base mede aproximadamente 2cm
• Margem ântero-superior: corresponde ao ligamento inguinal;
• Margem póstero-inferior: insere-se na crista pectínea, fundindo-se com o ligamento
pectíneo (Cooper), que corresponde a um espessamento da fáscia ilíaca e que se estende
desde o tubérculo púbico até à eminência ílio-púbica

57
Trajecto inguinal (3-5cm de comprimento no adulto)
• Canal de obliquidade ântero-ínfero-medial entre a cavidade abdominal e os genitais externos
o No homem dá passagem ao cordão espermático, vasos testiculares e deferenciais e N. ílio-inguinal
o Na mulher dá passagem ao ligamento redondo do útero e N. ílio-inguinal
o Descrevem-se duas paredes, dois bordos e dois orifícios
• Parede anterior: formada, em toda a sua extensão, pela aponevrose do oblíquo externo e, adicionalmente,
no 1/3 lateral, pelas fibras inferiores dos M. oblíquo interno e transverso abdominal
• Parede posterior: divide-se em terços distintos, embora a fáscia transversalis lhes seja comum
o 1/3 lateral: lig. interfoveolar, fáscia transversalis e vasos epigástricos inf., de anterior a posterior
o 1/3 médio: apenas a fáscia transversalis, sendo a zona mais frágil desta parede (ver Hérnias)
▪ É nesta porção da parede posterior que ocorrem as HÉRNIAS INGUINAIS DIRECTAS
o 1/3 medial: pilar posterior ou ligamento inguinal reflectido, tendão conjunto, ligamento de Henle,
bainha do recto abdominal e fáscia transversalis, de anterior a posterior
• Bordo superior:
o Porção lateral: formado pelo M. oblíquo interno e aponevrose do transverso abdominal
o Porção medial: formado pelo tendão conjunto, após união das estruturas acima
• Bordo inferior: formado pelo ligamento inguinal e pelo tracto ílio-púbico, imediatamente posterior
• Orifício inguinal profundo, localiza-se 1.25cm acima do ponto médio do lig. inguinal, e é limitado por:
o Súpero-lateralmente: M. oblíquo interno e aponevrose do transverso abdominal
o Inferiormente: tracto ílio-púbico e porção inferior do ligamento interfoveolar
o Medialmente: prega falciforme do ligamento interfoveolar e vasos epigástricos inferiores
o A fáscia transversalis evagina-se pelo trajecto inguinal, recobrindo os seus conteúdos, passando a
denominar-se fáscia espermática interna (ver Genitais)
o É através do orifício inguinal profundo que se originam as HÉRNIAS INGUINAIS INDIRECTAS
• Orifício inguinal superficial, localiza-se acima do 1/3 medial do lig. inguinal, e é limitado por:
o Superiormente (e superficialmente): fibras intercrurais (Nicaise) da aponevrose do oblíquo externo
o Inferiormente (e profundamente): pilar posterior ou ligamento inguinal reflectido
o Lateralmente: pilar lateral da aponevrose do oblíquo externo
o Medialmente: pilar medial da aponevrose do oblíquo externo

Anel femoral
• Anel de orientação aproximadamente horizontal (“olha” inferiormente), através do qual passam os vasos
femorais e onde se encontra o gg. linfático inguinal profundo proximal de Cloquet e Rosenmüller
o De medial a lateral encontram-se o gânglio referido, a veia femoral e a artéria femoral
o O gânglio referido, quando aumentado por processos infecciosos ou inflamatórios, pode ser confundido
com uma hérnia femoral
• Limites:
o Anteriormente, o tracto ílio-púbico e, ântero-superior a este, o ligamento inguinal
o Posteriormente, a fáscia do M. pectíneo e o ligamento pectíneo
o Medialmente, o bordo medial (ou base) do ligamento lacunar
o Lateralmente, o ligamento ílio-pectíneo, que separa a A. femoral do N. femoral, lateral a esta

Fáscias da parede abdominal

• Fáscia abdominal superficial ou tela subcutânea
o Camada superficial adiposa ou fáscia de Camper
o Camada profunda membranosa ou fáscia de Scarpa
• Aponevroses dos músculos da parede ântero-lateral e bainha do recto abdominal
• Fáscia transversalis (adiante)

58
Fáscia transversalis: fina camada entre a parede abdominal ântero-lateral e o espaço extra-peritoneal
• “Fáscia” é enganador, pois esta não passa de um “verniz” que atapeta internamente a cavidade abdominal
• Inserções e continuações:
o Posteriormente, continua-se com o folheto anterior da aponevrose tóraco-lombar
o Lateralmente, insere-se no lábio interno da crista ilíaca
o Anteriormente é contínua
o Superiormente, continua-se com a fáscia inferior do diafragma
o Inferiormente, é complexa, descrevendo-se relativamente ao ligamento inguinal
▪ A nível do 1/3 lateral do lig. inguinal, funde-se com a fáscia ilíaca
▪ A nível do 1/3 médio do lig. inguinal, continua-se com a fáscia espermática interna, ao nível do
orifício inguinal profundo, e com a fáscia femoral, ao nível do anel femoral
▪ A nível do 1/3 medial do lig. inguinal, afasta-se deste, cobre posteriormente o ligamento de Henle
e o M. recto abdominal, e insere-se na crista pectínea e na crista do púbis
• Reforços
o Ligamento de Henle
▪ Expansão do feixe lateral do tendão inferior do M. recto abdominal, cujo bordo lateral é livre e
bordo inferior se insere no tubérculo púbico e crista pectínea
o Ligamento interfoveolar (Hesselbach)
▪ Espessamento da aponevrose do transverso abdominal, com origem a nível da linha arqueada,
desce ínfero-lateralmente, contorna o orifício inguinal profundo medial e inferiormente,
descrevendo uma curva de concavidade lateral, onde se funde com a fáscia transversalis
• Ao contornar o orifício inguinal profundo origina a prega falciforme
o Fita, ligamento ou tracto ílio-púbico (Thompson)
▪ Insere-se desde a EIAS até ao tubérculo púbico e linha alba
▪ É paralelo ao ligamento inguinal, colocando-se póstero-inferiormente a este
▪ É muito aderente à fáscia transversalis mas é anterior a esta, e é destacável desta na metade
lateral do ligamento inguinal, criando um espaço para os vasos circunflexos ilíacos
▪ É muito aderente ao ligamento inguinal mas destacável deste ao nível doo 1/3 medial, em que
passa posteriormente ao tendão conjunto, ao recto abdominal e ao ligamento de Henle para se
inserir na linha alba

Ligamentos umbilicais, pregas umbilicais e fossas inguinais

• Formações peritoneais condicionadas pela presença de estruturas entre o peritoneu parietal e a face profunda
da parede abdominal ântero-lateral
• Ligamento umbilical mediano: do vértice da bexiga, na linha média, até ao umbigo
o Corresponde à involução e obliteração do úraco (vestígio da alantóide)
o Condiciona a formação da prega umbilical mediana
• Ligamentos umbilicais médios (2): das margens laterais da bexiga até ao umbigo
o Correspondem à involução e obliteração das A. umbilicais
o Condiciona a formação das pregas umbilicais médias
• Ligamentos umbilicais laterais (2): desde o anel femoral à região peri-umbilical
o Correspondem à presença dos vasos epigástricos inf. e condiciona a formação das pregas laterais
• Fossas inguinais mediais (2): entre pregas umbilicais mediana e médias
• Fossas inguinais médias (2): entre pregas umbilicais médias e laterais
o Cada uma corresponde ao 1/3 médio da parede posterior do trajecto inguinal
o Local de origem das hérnias inguinais DIRECTAS
• Fossas inguinais laterais (2): lateralmente às pregas umbilical laterais
o Cada uma corresponde ao orifício inguinal profundo
o Local de origem das hérnias inguinais INDIRECTAS
59
 1- Ligamento inguinal (Poupart)
2- Ligamento lacunar (Gimbernat)
3- M. pectíneo (e fáscia 3’)
4- Ligamento pectíneo (Cooper)
5- M. psoas-ilíaco (e fáscia 5’)
5’’- Tracto ou lig. ílio-pectíneo
6- M. adutor médio
7- Artéria femoral
8- Veia femoral
9- Gânglio linfático de Cloquet
10- Nervo femoral
11- Orifício inguinal superficial
11’- Cordão espermático
12- Tubérculo púbico
13- Ligamento inguinal reflectido (Colles)

in Testut

in Rouvière

1- Bainha do recto abdominal

2- Linha arqueada (Douglas)
3- Fáscia transversalis
3’- Reflexão para ver o recto abdominal
4- Linha alba
t
5- Adminínculo da linha alba
6- Sínfise púbica
7- Tubérculo púbico
8- Ligamento pectíneo (Cooper)
9- Ligamento inguinal (Poupart)
10- Ligamento de Henle
11- Ligamento interfoveolar (Hesselbach)
12- M. psoas-ilíaco (e fáscia 12’)
13- Artéria ilíaca externa
14- Veia ilíaca externa
15- Vasos epigástricos superiores
16- Gânglio linfático de Cloquet
17- Canal deferente
18- Nervo femoral
in Testut
19, 20, 21- M. OE, OI e TA
22- Ílion 60
 Pontos fracos da parede abdominal anterior e posterior (nota clínica major → pág. seguinte)
• Fossa inguinal lateral: local de origem das hérnias inguinais INDIRECTAS
o Definidas como uma hérnia inguinal lateral aos vasos epigástricos inferiores, em que peritoneu parietal
ou até mesmo uma víscera abdominal se insinua através do orifício inguinal profundo, percorre o
trajecto inguinal e se exterioriza através do orifício inguinal superficial
• Fossa inguinal média: local de origem das hérnias inguinais DIRECTAS
o Definidas como uma hérnia inguinal medial aos vasos epigástricos inferiores (no triângulo de
Hesselbach), em que peritoneu parietal ou até mesmo uma víscera abdominal empurra a parede
posterior do trajecto inguinal e a se exterioriza através do orifício inguinal superficial
▪ Triângulo de Hesselbach: limitado lateralmente pela A. epigástrica inferior, inferiormente pelo
ligamento inguinal e medialmente pelo bordo lateral do recto abdominal
• Anel femoral: o ponto mais fraco deste é imediatamente medial à V. femoral
• Feridas ou cicatrizes: as hérnias incisionais, pós-cirúrgicas, são frequentes
• Linha alba e umbigo:
o Hérnias umbilicais, por defeito do tecido umbilical, são quase sempre congénitas
o Hérnias para-umbilicais, por fragilidade da parede abdominal peri-umbilical, são adquiridas
o Divaricação dos rectos abdominais, por fragilidade adquirida da linha alba na região abdominal
superior, associada à obesidade, obstipação e esforços físicos, não sendo uma verdadeira hérnia mas
sim uma rarefação das fibras aponevróticas que causa uma protusão abdominal superior quando
aumenta a pressão intra-abdominal
• Linha semilunar ou de Spiegel (linha curva bilateral que corresponde à inserção do transverso abdominal
na sua respectiva aponevrose): hérnias spiegelianas são raras
•
Ver pág. seguinte

Triângulo lombar inferior (J. L. Petit), cujo pavimento é o M. oblíquo interno, é limitado por:
o Inferiormente, pelo 1/3 posterior da crista ilíaca
o Anteriormente, pelo bordo posterior (livre) do M. oblíquo externo
o Posteriormente, pelo bordo lateral do M. latissimus dorsal
• Triângulo lombar superior (Grynfeltt), cujo pavimento é aponevrose tóraco-lombar é limitado por:
o Medialmente, pelo bordo lateral do M. erector da espinha
o Súpero-medialmente, pelo último feixe do M. serratus posterior inferior
o Súpero-lateralmente, pelo bordo inferior da 12ª costela (este limite é curto e inconstante)
o Ínfero-lateralmente, pelo bordo posterior do M. oblíquo interno

Mecanismos de protecção contra hérnias

• Hérnias inguinais
o Obliquidade do trajecto e orifícios em diferentes planos, desencontrados ântero-posteriormente
o A contracção dos M. oblíquo interno e transverso abdominal faz descer os seus bordos inferiores,
encerrando a fragilidade da parede posterior (mecanismo de cortina) e faz encerrar o orifício inguinal
profundo (mecanismo de esfíncter) e diminuindo o calibre do trajecto inguinal
• Hérnias umbilicais
o Tecido fibroso cicatricial
o Inserção dos ligamentos umbilicais mediano e médios
o Inserção do ligamento redondo do fígado
o Fáscia umbilical, que corresponde a um espessamento peri-umbilical da fáscia transversalis

61
 Ligamento interfoveolar

Ligamento de Henle

in Netter’s
Gastroenterology

62
Nota clínica: Uma hérnia é protusão anormal de uma estrutura contida de uma região original para outra, através de defeito
ou fraqueza de uma parede ou limite, como já vimos atrás nas hérnias discais. As hérnias abdominais mais comuns são as
inguinais (mais de 75%) e as femorais (também chamadas crurais). Estas hérnias ocorrem quando uma porção de epíplon
(gordura peritoneal) ou uma ansa de intestino atravessa estes pontos fracos em direcção ao exterior, correndo o risco de o
conteúdo ficar “preso” ou “apertado”. As hérnias inguinais são mais comuns em homens e as hérnias femorais são mais
comuns em mulheres. As inguinais indirectas, aquelas em que o conteúdo abdominal atravessa o anel inguinal profundo, são
mais comuns que as directas, que são aquelas em que o conteúdo abdominal “empurra” o 1/3 médio da parede posterior do
trajecto inguinal – a fossa inguinal média – na sua tentativa de abandonar a cavidade abdominal.

HÉRNIA INDIRECTA in Gray HÉRNIA DIRECTA

A história típica é de um doente do sexo masculino com 40 a 60 anos com história de esforço físico habitual ou obstipação,
com uma tumoração que aumenta com o esforço, com a tosse, com a defecação (manobras que aumentam a pressão intra-
abdominal), diminui em decúbito dorsal, que pode ou não ser dolorosa. As hérnias inguinais, normalmente, são redutíveis, isto
é, conseguimos empurrar com o dedo o seu conteúdo de volta para a cavidade abdominal (ou há redução espontânea em
decúbito), enquanto as hérnias femorais são, com frequência, irredutíveis. Após a redução, se a hérnia for súpero-medial ao
tubérculo púbico, é inguinal, enquanto se for ínfero-lateral, é femoral. Uma hérnia irredutível está, por definição, encarcerada
(“presa”), pelo que deve ser operada porque pode estrangular. O maior perigo clínico das hérnias abdominais/femorais é que,
ao estarem um espaço apertado, causem um fenómeno de isquémia dos tecidos contidos, fenómeno que se chama de
estrangulamento. Uma hérnia estrangulada é dolorosa, existe calor e rubor no local da hérnia, e normalmente cursa com
oclusão intestinal (paragem da emissão de gases e fezes, dor abdominal generalizada e náuseas e/ou vómitos). O
estrangulamento leva a isquémia do segmento afectado, o que é uma urgência cirúrgica. A correcção das hérnias abdominais
(estrangulada ou não) é cirúrgica, e assenta em devolver o conteúdo da hérnia à cavidade abdominal e reforçar a parede
abdominal e o trajecto inguinal com suturas e/ou malhas, existindo vários procedimentos cirúrgicos de herniorrafia.

63
 Hérnias femorais, in Netter’s Gastroenterology

Hérnias especiais, in Netter’s Gastroenterology

Na hérnia de Littré há encarceramento mas não há oclusão. Na hérnia de Maydl há estrangulamento mas não à custa
do segmento herniado, pelo que é difícil diagnosticar à palpação

in Browse 64
Artérias, Veias e Linfáticos

Artérias https://meducation.net/resources/30212-Arterial-Schematic

Aorta ascendente (intra-pericárdica): (NETTER p. 209)

Origem: no orifício aórtico da base do ventrículo esquerdo, ao nível do bordo inferior da 3ª cartilagem costal
• Apresenta três dilatações, os seios aórticos (Valsalva) ântero-direito, ântero-esquerdo e posterior
Trajecto: orientação ântero-súpero-direita, com comprimento de 5cm e cerca de 28mm de diâmetro
Terminação: ao nível do bordo superior da 2ª cartilagem costal, continuando-se com a croça da aorta
• Transição ascendente/horizontal marcada pelo grande seio aórtico ou bulbo aórtico
Relações:
• Anteriormente:
o Porção inicial: infundíbulo, tronco pulmonar e aurícula direita
o Porção final: pericárdio, timo, pleura direita, margem anterior do pulmão direito
• Posteriormente: aurícula esquerda, artéria pulmonar direita e brônquio principal direito
• Direita: aurícula direita e veia cava superior
• Esquerda: aurícula esquerda e tronco pulmonar
Colaterais: Artérias coronária direita e coronária esquerda

Aorta horizontal (Croça/Arco da aorta, extra-pericárdica): (NETTER pp. 203, 228, 233)
Origem: ao nível do bordo superior da 2ª cartilagem costal
Trajecto: ascendente com orientação inicial póstero-esquerda, anteriormente à traqueia, atingindo o pico, e
descendo atrás do hilo pulmonar esquerdo até ao nível do de T4, sempre no mediastino superior
• O pico está a 2.5mm do bordo superior do manúbrio e os diâmetros são de 28mm (inicial) e de 20mm (final)
Terminação: ao nível do corpo de T4, continuando-se com a Aorta descendente
• Apresenta, na porção terminal, entre a origem da A. subclávia esquerda e o ligamento arterial, um aperto
chamado istmo aórtico
Relações:
• Ântero-esquerda: pleura e pulmão esquerdos, nervo frénico esquerdo e nervo laríngeo recorrente esquerdo
(origem) e ramos cervicais cardíacos do N. vago
• Inferiormente: bifurcação do tronco pulmonar e ligamento arterial (obliteração do canal arterial, uma
estrutura fetal que ligava o tronco pulmonar à aorta), brônquio principal esquerdo, nervo laríngeo recorrente
esquerdo (após origem)
• Póstero-direita: traqueia, nervo laríngeo recorrente esquerdo, esófago, canal torácico, corpo de T3
• Superiormente: tronco bráquio-cefálico, A. carótida comum esquerda e A. subclávia esquerda

Colaterais: tronco bráquio-cefálico, A. carótida comum esquerda e A. subclávia esquerda

• Inconstantemente, a A. tiroideia menor/ima (Neubauer), que também pode vir do tronco bráquio-cefálico
• Padrão habitual sequencial de colaterais só se verifica em 65% dos casos, havendo variação nos restantes:
o Dois colaterais: a A. carótida comum esquerda passa a nascer do tronco bráquio-cefálico
o Dois colaterais: dois troncos bráquio-cefálicos, um de cada lado
o Quatro colaterais: duas carótidas comuns e duas subclávias, uma de cada lado

65
Nota clínica: O canal arterial, no feto, serve para desviar o sangue do coração direito para a Aorta, uma vez que não necessita
de ir aos pulmões já que estes não ventilam. Assim, o sangue fetal é uma mistura de sangue oxigenado com não oxigenado,
rondado a sua saturação de O2 os 80%. Quando o recém-nascido inspira pela primeira vez, a saturação de O2 no sangue sobre
vertiginosamente até perto dos 100%, e as células musculares circulares do canal arterial, sensíveis à saturação de O2,
contraem, encerrando o canal, cujo conteúdo coagula e gradualmente oblitera, formando o ligamento arterial. Por razões
desconhecidas, por vezes, o canal arterial permanece aberto após o nascimento, denominando-se canal arterial persistente.
Uma vez que, após o nascimento, a pressão na Aorta é muito superior às pressões no tronco pulmonar (o ventrículo esquerdo
é mais potente que o direito), com um canal arterial persistente o sangue é desviado da Aorta horizontal para as A.
pulmonares, causando dificuldades respiratórias por congestão dos vasos pulmonares, hipertensão pulmonar e
potencialmente insuficiência cardíaca congestiva. Esta patologia resolve-se com indometacina ou ibuprofeno (anti-
inflamatórios não esteróides) endovenoso em recém-nascidos ou com cirurgia em canais grandes e/ou na infância.

Tronco bráquio-cefálico
Origem: colateral da Aorta horizontal
Trajecto: ascende com orientação póstero-súpero-lateral até ao nível da Art. esternoclavicular direita, apresentando
um comprimento de 4-5cm
Terminação: por bifurcação em A. carótida comum direita e A. subclávia direita
Relações:
• Anteriormente: V. bráquio-cefálica esquerda, V. tiroideia inferior direita, M. esternocleidomastoideu,
esterno-hioideu e esterno-tiroideu direitos, timo e o manúbrio
• Posteriormente: pleura direita (inferiormente) e traqueia (superiormente), e N. vago direito
• Lateralmente: V. bráquio-cefálica direita, pleura e pulmão direitos
• Medialmente: A. carótida comum esquerda e o timo

Artérias carótidas comuns (NETTER p. 34)

Origem:
• Direita: ramo terminal do tronco bráquio-cefálico
• Esquerda: segundo ramo colateral da Aorta horizontal
Trajecto: ascendem verticalmente, tendo a esquerda um trajecto torácico e cervical, enquanto a direita é só cervical
• A esquerda tem um comprimento médio de 12cm, enquanto a direita mede cerca de 9.6cm

66
Terminação: por bifurcação em A. carótida externa e interna (serão exploradas em Anatomia III) ao nível de C3-C4
ou bordo superior da cartilagem tiróide, embora este nível seja variável
• Ao nível da bifurcação existe um tecido intimamente aderente ao ângulo entre carótida interna e externa
denominado corpo carotídeo, que é um quimiorreceptor sensível pressão parcial de oxigénio sanguíneo
• Um ramo da carótida externa, a A. tiroideia superior, é relevante para o estudo da Anatomia I e foi descrita
junto do órgão que vasculariza, a tiróide

Relações: descrevem-se a esquerda torácica e a esquerda e direita cervicais

• Esquerda torácica:
o Anteriormente: V. bráquio-cefálica esquerda, pulmão e pleura esquerdos, e timo
o Posteriormente: traqueia, esófago, N. laríngeo recorrente esquerdo e canal torácico
o Medialmente: tronco bráquio-cefálico
o Lateralmente: N. vago e frénico, pulmão e pleura esquerdos
• Esquerda e direita cervicais: ao longo do trajecto acompanhadas pela V. jugular interna e N. vago
o Anteriormente: V. tiroideias superiores, médias e inferiores, M. esternocleidomastoideu, omo-
hioideu, esterno-hioideu e esterno-tiroideu
o Posteriormente: processos transversos de C4-C6, cadeia simpática látero-vertebral,
o Medialmente: esófago, traqueia, laringe e faringe, glândula tiróide e V. tiroideias inferiores, N.
laríngeo recorrente
o Lateralmente: a V. jugular interna e N. vago (este póstero-lateralmente, entre artéria e veia)

Artérias subclávias (NETTER pp. 33, 187, 413-415)

Origem: à direita é terminal do tronco bráquio-cefálico e à esquerda é o último ramo colateral da Aorta horizontal
• Por vezes, a direita é o último colateral da Aorta horizontal, e para alcançar o membro superior direito esta
tem de passar entre a traqueia e o esófago para o lado oposto, provocando a disfagia lusória

Trajecto: ambas ascendem súpero-lateralmente até ao bordo medial do M. escaleno anterior e passam no triângulo
inter-escalénico, entre escalenos anterior e médio, e a face superior da 1ª costela, num sulco próprio

Terminação: ambas terminam ao nível do bordo lateral da 1ª costela, continuando-se como A. axilar
Relações: descritas em três porções distintas dos seus trajectos, sendo que a porção medial é diferente uma vez que
a subclávia esquerda tem um trajecto torácico e cervical, enquanto a direita só tem trajecto cervical
• Porção medial, inclui 1/3 medial da porção cervical (até bordo medial do M. escaleno anterior):
o Anteriormente, em ambas: nervos vago e frénico, V. jugular interna e V. subclávia direita, M.
esternocleidomastoideu, esterno-hioideu e esterno-tiroideu e ansa simpática subclávia
▪ Apenas à esquerda: Veia bráquio-cefálica esquerda
o Posteriormente, em ambas: ápex pulmonar de cada lado, pleura cervical e N. laríngeo recorrente
▪ Apenas à esquerda: esófago e canal torácico
o Medialmente, em ambas: nervo laríngeo recorrente
▪ Apenas à esquerda: traqueia, esófago e canal torácico
o Lateralmente, em ambas: pulmão e pleura cervical de cada lado

• Porção média, ou 1/3 médio da porção cervical (entre escalenos anterior e médio):
o Anteriormente: M. escaleno anterior e V. subclávia
o Posteriormente: M. escaleno médio e plexo braquial
o Inferiormente: face superior da 1ª costela, através do sulco da A. Subclávia
• Porção lateral, ou 1/3 lateral cervical (desde bordo lateral do M. escaleno anterior até ao bordo lateral da 1ª
costela):
o Anteriormente: V. subclávia e M. subclávio
o Posteriormente: plexo braquial
o Inferiormente: face superior da 1ª costela

67
Colaterais: organizados consoante o 1/3 cervical (medial, médio ou lateral) que lhe dá origem
• A. vertebral
o Origem: na face superior do 1/3 interno da A. subclávia in Gray
o Trajecto: sobe até C6, passa nos foramina transversários C6-C1,
arqueia atrás da massa lateral do Atlas, perfura a membrana atlanto-
occipital posterior e entra no foramen magnum
o Terminação: une-se à contra-lateral para formar a A. basilar, para a
circulação cerebral posterior
o Colaterais cervicais: ramos espinhais e musculares
o Colaterais intracranianos: ramos meníngeos, A. espinhal anterior
(desce no sulco espinhal anterior) A. espinhais posteriores (2) e A.
cerebelosa póstero-inferior (PICA, para os amigos)
O nível de entrada da A. vertebral
• A. torácica interna (antiga mamária interna)
o Origem: na face inferior do 1/3 medial da A. subclávia, 2cm acima da ext. anterior da clavícula
o Trajecto: vertical descendente, posteriormente às 6 primeiras cartilagens costais, 1cm lateralmente ao
bordo esternal, separada da pleura parietal pela fáscia endotorácica e pelo transverso do tórax
o Terminação: bifurcando-se em A. epigástrica superior e A. músculo-frénica
▪ A. epigástrica superior: atravessa o triângulo esterno-costal, desce verticalmente e anastomosa
com a epigástrica inferior na parede anterior do abdómen
▪ A. músculo-frénica: corre lateralmente ao longo do arco costal, irriga o diafragma, dá as A.
intercostais anteriores 7ª à 11ª e anastomosa lateralmente com as A. circunflexas ilíacas
profundas, frénicas inferiores, subcostais e lombares na parede lateral do abdómen
o Colaterais:
▪ A. pericárdio-frénica: desde a 1ª costela acompanha o N. frénico e irriga diafragma e pericárdio
▪ A. intercostais anteriores 1ª à 6ª
▪ Ramos esternais, mediastínicos, tímicos, musculares e perfurantes (mamários mediais)

• Tronco tirocervical: origem na face anterior do 1/3 medial da A. subclávia, termina por trifurcação:
o A. tiroideia inferior, dá origem a:
▪ A. laríngea inferior, acompanha o N. recorrente laríngeo
▪ Ramos glandulares para as glândulas tiróide e paratiróides
▪ Ramos faríngeos, esofágicos superiores, traqueais
▪ A. cervical ascendente, que dá ramos musculares e espinhais
o A. cervical transversa: dirige-se póstero-lateralmente para irrigar o M. trapézio
▪ Em 30% dos casos dá um ramo cervical superficial e a escapular dorsal
o A. supraescapular: dirige-se ínfero-póstero-lateralmente, acompanha o ventre inferior do omo-hioideu
até à escápula, passa sobre o lig. transverso escapular superior e para os músculos post. da escápula

• Tronco costocervical:
o Origem: na face posterior do 1/3 médio da A. subclávia
o Trajecto: dirige-se posteriormente descrevendo um arco de concavidade inferior
o Terminação: por bifurcação ao aproximar-se do colo da 1ª costela:
▪ A. cervical profunda: ascende para irrigar os músculos da nuca
▪ A. intercostal superior: origina as A. intercostais posteriores 1ª e 2ª

• A. escapular dorsal:
o Origem: na face superior do 1/3 lateral da A. subclávia, embora em 30% dos casos possa ser o ramo
descendente da A. cervical transversa
o Trajecto: dirige-se póstero-lateralmente através do plexo braquial acompanha o bordo medial da
escápula com o N. escapular dorsal
o Terminação: ramos musculares para os músculos rombóides, latissimus dorsal e trapézio

68
 Aorta descendente torácica (NETTER p. 233)
Origem: anteriormente ao corpo de T4
Trajecto: descendente vertical com algum obliquidade ínfero-direita, inicialmente à esquerda dos corpos vertebrais,
terminando na linha média
Terminação: anteriormente ao disco tóraco-lombar (T12-L1), no hiato aórtico do diafragma
Relações:
• Anteriormente: de superior a inferior, pedículo pulmonar esquerdo, aurícula esquerda, esófago, diafragma
• Posteriormente: extremidade posterior das costelas esquerdas, canal torácico, corpos vertebrais torácicos e
lig. longitudinal anterior, veias hemi-ázigos e hemi-ázigos acessória e a cadeia simpática látero-vertebral
• Direita: corpos vertebrais torácicos, canal torácico, esófago, veia ázigos e pleura e pulmão direitos
• Esquerda: pleura e pulmão esquerdos, e esófago (na porção terminal)
o Destaca-se a observação da mútua espiral descrita pelo esófago e Aorta descendente: o esófago,
inicialmente, é ântero-direito, depois anterior, terminando ântero-esquerdo a nível do diafragma
Colaterais: dividem-se em parietais e viscerais
• A. frénicas superiores: anastomosam com as A. músculo-frénica e pericárdio-frénica
• A. intercostais posteriores 3ª à 11ª: percorrem os espaços intercostais 3º-11º no sulco costal
o Ramo dorsal: passa entre os colos de costelas adjacentes, para os músculos do dorso e dá ramos
cutâneos para a pele do dorso
o Ramo espinhal (pode vir do ramo dorsal): irriga as vértebras, meninges e espinhal medula
▪ Artéria radicular anterior: para a raiz anterior de um N. espinhal
• Quando esta tem um calibre maior, ultrapassa a raiz anterior e torna-se a A. segmentar
NETTER pp. 167-168

medular anterior que alcança o sulco medular anterior e se anastomosa com a A. medular
Colaterais parietais

anterior
• A grande artéria segmentar medular anterior (Adamkiewicz) provém do ramo espinhal de
uma das últimas A. intercostais posteriores (9ª-11ª) ou da subcostal, e é responsável pela
vascularização da metade ou dos 2/3 inferiores da medula espinhal, uma vez que percorre
uma grande extensão do sulco medular anterior
▪ Artéria radicular posterior: para a raiz posterior de um N. espinhal
• Anastomosa-se com a A. medular posterior do respectivo lado
o Ramo colateral intercostal ou supracostal: corre no bordo superior da costela infrajacente
o Ramo lateral cutâneo: irriga a pele adjacente ao espaço intercostal
o Ramos musculares: para os M. intercostais, peitorais e serratus anterior
▪ Anastomosa com a A. intercostal anterior, colateral da A. torácica interna
o As intercostais posteriores 1ª e 2ª são ramos da A. intercostal superior, colateral do tronco costo-
cervical, proveniente da A. subclávia de cada lado
• A. subcostal: corresponde à última intercostal posterior, mas não se pode chamar intercostal
Colaterais viscerais

• Ramos pericárdicos: para a porção posterior do pericárdio

• Ramos mediastínicos: para o mediastino posterior
• Ramos esofágicos médios: habitualmente 4 ramos para a parede esofágica ao longo do seu trajecto
• Ramos brônquicos
o 1 ramo brônquico direito, com origem na 3ª A. intercostal posterior direita
o 2 ramo brônquicos esquerdos, com origem directa na Aorta descendente torácica

Aorta descendente abdominal (NETTER pp. 259-260)

Origem: anteriormente ao disco tóraco-lombar (T12-L1), no hiato aórtico do diafragma
Trajecto: vertical descendente, com o calibre a diminuir significativamente
• Calibre superior entre 9-14mm, e calibre inferior entre 8-12mm
Terminação: ao nível de L4-L5 por bifurcação em A. ilíaca comum direita e esquerda (descritas adiante)
69
 Relações:
• Posteriormente: corpos vertebrais lombares, lig. longitudinal anterior, A. e V. lombares
• Anteriormente, de superior a inferior:
o Tronco celíaco, plexo celíaco, piloro, V. esplénica, bursa omental
o A. mesentérica superior, V. renal esquerda, colo e corpo do pâncreas, D3 (3ª porção do duodeno)
o A. testiculares/ováricas e a raiz do mesentério
o Plexos mesentérico superior, intermesentérico e mesentérico inferior e gg. linfático pré-aórticos
• Direita: o pilar direito do diafragma e a cadeia simpática látero-vertebral direita, a V. cava inferior, cisterna
quilífera e canal torácico, V. ázigos (lombar ascendente)
• Esquerda: pilar esquerdo do diafragma e a cadeia simpática látero-vertebral esquerda, D4 e o ângulo
duodeno-jejunal (ângulo de Treitz), a glândula suprarrenal e rim esquerdos e o ureter esquerdo

Colaterais: divididos em dois grandes grupos

• Parietais: as frénicas inferiores, lombares e sagrada média
• Viscerais:
o Os ímpares:
▪ Tronco celíaco
▪ Mesentérica superior
▪ Mesentérica inferior
o Os pares: as suprarrenais médias, as renais e as testiculares/ováricas

• A. frénicas inferiores: 1ºs ramos colaterais, distribuem-se para face diafragmática inferior e dão colaterais:
o A. esofágica recorrente, à esquerda, ascende pelo bordo direito do esófago abdominal
o A. suprarrenais superiores, bilaterais

• A. lombares: 4 pares aórticos, sendo o 5º par ramo da A. sagrada média

o Ramo dorsal: passa entre os processos transversos adjacentes, para os músculos do dorso e dá ramos
cutâneos para a pele do dorso
o Ramo espinhal (pode vir do ramo dorsal): irriga as vértebras, meninges e espinhal medula
Colaterais parietais

▪ Artérias radiculares anterior e posterior (origina a medular posterior ipsi-lateral)

▪ Artéria segmentar medular anterior, que alcança o sulco medular anterior e se anastomosa com
a A. medular anterior
o Ramo abdominal: passa atrás dos psoas major e quadrado lombar para os irrigar e alcança a parede
lateral abdominal, anastomosando com as circunflexas ilíacas profundas, ílio-lombar, intercostais
posteriores, subcostais e músculo-frénica

• A. sagrada média: nasce da face posterior da porção terminal da Aorta, logo acima da bifurcação, e desce
verticalmente na face anterior do corpo de L5, do Sacro até ao Cóccix
o Últimas A. lombares (5º par)
o Ramos sagrados laterais, anastomosam com as A. sagradas laterais, colaterais da ilíaca interna
o Há quem a considere um ramo terminal da Aorta abdominal porque, embriologicamente, corresponde
ao tronco aórtico atrofiado (que iria para a “cauda”)

70
Tronco celíaco (NETTER pp. 283-286):
• Origem: nasce logo abaixo das frénicas inferiores, ao nível de T12-L1
• Trajecto: tronco curto, de 1.5-2cm que se dirige ântero-superior ou ântero-inferiormente
• Terminação: trifurca-se em A. gástrica esquerda, esplénica e hepática comum (adiante descritas)
• Relações:
o Anterior: plexo celíaco, bursa omental e face posterior do estômago
o Direita: pilar direito do diafragma, gânglio celíaco direito e lobo caudado do fígado
o Esquerda: pilar esquerdo do diafragma, gânglio celíaco esquerdo e o cárdia (ver Estômago)

• A. gástrica esquerda (antiga coronária estomática): o ramo superior da trifurcação

o Trajecto: dirige-se com orientação súpero-esquerda até à junção gastro-esofágica e descreve um arco
côncavo inferiormente, passando a dirigir-se com orientação ínfero-direita ao longo da pequena
curvatura do estômago, anastomosando-se com a A. gástrica direita, colateral da A. hepática própria
o Colaterais: ramos esofágicos inferiores, frénicos e gástricos (anteriores, posteriores e fúndicos)

• A. esplénica: o ramo direito da trifurcação, e o mais volumoso

o Trajecto: ao longo do bordo superior do pâncreas, quase horizontal, com ligeira obliquidade súpero-
esquerda, alcançando o ligamento espleno-renal e o hilo esplénico, onde termina
o Terminais: na espessura do ligamento espleno-renal
▪ Ramos esplénicos, normalmente 5 ou 6 que penetram o hilo esplénico
▪ A. gástricas curtas: na espessura lig. gastro-esplénico e irrigam o fundo gástrico
▪ A. gastro-epiplóica esquerda: na espessura do ligamento gastro-esplénico e anastomosa-se com
a gastro-epiplóica direita, terminal da A. gastroduodenal, no grande omento
▪ A. da cauda do pâncreas: desce para o lig. pancreático-esplénico e anastomosa com a
pancreática inferior
o Colaterais:
▪ A. dorsal pancreática: desce atrás do colo do pâncreas e divide-se em:
• Ramo anastomótico para a pancreático-duodenal anterior superior
o Esta anastomose forma a denominada A. pré-pancreática
• A. pancreática inferior, que corre no bordo inferior do pâncreas
▪ A. grande pancreática: desce atrás do corpo do pâncreas e anastomosa-se com a artéria
pancreática inferior
▪ Ramos pancreáticos: diversos e pequenos, ao longo do trajecto
▪ A. gástrica posterior (inconstante): é um colateral inicial, com origem atrás da pequena curvatura,
que ascende obliquamente para a esquerda distribuindo-se na face posterior do estômago

• A. hepática comum: o ramo esquerdo da trifurcação

o Trajecto: dirige-se quase horizontalmente para a direita e passa anteriormente à V. porta
o Terminação: bifurca-se em hepática própria e gastroduodenal, não tendo, habitualmente, colaterais

o A. hepática própria: ascende verticalmente no lig. hepato-duodenal, é anterior à V. porta e medial ao

canal hepático comum, e bifurca-se em hepática direita e hepática esquerda
▪ A. hepática direita (em 10-15% dos casos é colateral da A. mesentérica superior):
• Torna-se posterior ao canal biliar comum
• Terminais: ramo anterior (seg. V e VIII) e ramo posterior (seg. VI e VII)
• Colateral: A. cística
▪ A. hepática esquerda (em 15-25% dos casos é colateral da gástrica esquerda ou existe uma
hepática esquerda acessória vinda da gástrica esquerda)
▪ Colaterais:
• A. supraduodenal: pequeno ramo para D1 (pode ter origem nas A. hepática própria,
gastroduodenal ou gástrica direita)
• A. gástrica direita: anastomosa com a A. gástrica esquerda na peq. curvatura

71
 o A. gastroduodenal: desce com orientação ínfero-direita atrás de D1 e bifurca-se em:
▪ A. gastro-epiplóica direita (anastomosa com a esquerda)
▪ A. pancreático-duodenal anterior superior (PDAS): desce à frente da cabeça do pâncreas e
anastomosa com a PDAI (colateral da mesentérica superior) formando a arcada pancreático-
duodenal anterior
• Forma a A. pré-pancreática com um ramo anastomótico da A. dorsal pancreática
• Colaterais:
o A. supraduodenal (ocasionalmente)
o A. pancreático-duodenal posterior superior (PDPS): desce atrás da cabeça do pâncreas e
anastomosa com a com a PDPI (colateral da mesentérica superior) formando a arcada
pancreático-duodenal posterior

A. mesentérica superior ou AMS (NETTER pp. 287-288):

• Origem: da face anterior da Aorta, 1cm abaixo do tronco celíaco, ao nível de L1, atrás do colo do pâncreas,
com um ângulo extremamente agudo para baixo
• Trajecto: dirige-se ântero-inferiormente, alcançando a espessura do mesentério, e desviando-se para a direita
• Terminação: através do arco ileocólico, pela anastomose entre o ramo ileal da A. ileocólica e a última A. Ileal
o O Professor Bernardes refere um ramo íleo-ceco-apendicular como sendo o terminal da AMS mas este
é inconstante, pelo que a literatura costuma considerar o arco ileocólico – com as suas possíveis
variações e ramos jusantes – como o terminal da AMS (ver imagem da pagina seguinte)
• Relações: envolta em ramos do plexo mesentérico superior
o Anteriormente: o colo do pâncreas
o Posteriormente: o processo unciforme do pâncreas, D3, com a V. renal esquerda e, atrás desta, a Aorta
e também a V. cava inferior
o Superiormente: a V. esplénica
• Colaterais:
o A. pancreático-duodenal inferior: bifurca-se em ramos anterior e posterior, anastomosando-se com as
artérias PDAS e PDPS, respectivamente, formando as arcadas pancreático-duodenais
o A. cólica média: entra no mesocólon transverso, divide-se em ramo direito e esquerdo que percorrem
o bordo mesocólico do cólon transverso e irrigam-no
o A. cólica direita: irriga o cólon ascendente
o A. íleocólica: dá um ramo ileal e um cólico
▪ O ramo ileal (também denominado íleo-ceco-apendicular), dá origem às artérias apendicular,
cecais anterior e posterior e, ao anastomosar-se com a última A. ileal, forma o arco ileocólico, o
ramo terminal da AMS
o A. jejunais (5-10) e ileais (mais numerosos mas de menor calibre)
▪ Nascem do bordo esquerdo da artéria, percorrendo o mesentério
▪ Cada um bifurca-se a meio do mesentério, anastomosando-se com os ramos adjacentes,
formando um arco que emite ramos que, por sua vez, se bifurcam novamente, formando nova
fiada de arcos, podendo haver 3 a 4 séries de arcos até à parede
o As artérias ileocólica, cólica direita, cólica média e cólica esquerda formam arcadas justa-intestinais
que, ao anastomosarem-se continuamente lado a lado, formam a A. marginal (Drummond), de onde
partem as artérias rectas para a parede intestinal

72
 in Gray

A. mesentérica inferior ou AMI (NETTER pp. 287-288 e 376):

• Origem: da face ântero-esquerda da Aorta, 3-4cm acima da bifurcação aórtica, ao a nível de L3
• Trajecto: desce com obliquidade ínfero-esquerda ao longo do mesocólon descendente e, ao alcançar a A.
ilíaca comum, desce verticalmente para a face posterior do recto, terminando
• Terminação: o seu último ramo é a A. rectal superior, que ultrapassa o promontório, continuando a direcção
vertical da AMI, e bifurca em ramos póstero-laterais que depois se tornam laterais ao recto
• Relações: envolta em ramos do plexo mesentérico inferior
o Superiormente: D3
o Anteriormente: o mesentério e as ansas jejunais e ileais
o Posteriormente: Aorta, psoas major e vasos ilíacos comuns esquerdos
o Medialmente: Aorta
o Lateralmente: vasos testiculares/ováricos e ureter esquerdos
• Colaterais
o A. cólica esquerda: divide-se em ramos ascendente e descendente que percorrem o bordo mesocólico
do cólon descendente e irrigam-no
o A. sigmoideias: entre 2 a 5 ramos que percorrem o mesosigmóide

• A. suprarrenais médias
o Origem: nas faces laterais da Aorta ao nível da A. mesentérica superior
o Trajecto: sobem com obliquidade lateral em direcção à glândula suprarrenal
▪ A direita tem de passar posteriormente à V. cava inferior para alcançar a glândula
o Terminação: ramos perfurantes que entram na cápsula das suprarrenais e anastomosam com os ramos
das A. suprarrenais superior (colateral da frénica inferior) e inferior (colateral da A. renal)
• A. renais: exploradas em maior detalhe no segundo semestre
Colaterais viscerais pares

o Origem: nas faces laterais da Aorta inferiormente à origem da A. mesentérica superior

o Trajecto: praticamente horizontais, sendo a direita mais comprida
▪ A direita passa atrás da V. cava inferior, V. renal direita, cabeça do pâncreas e D2
▪ A esquerda passa atrás da V. renal esquerda, corpo do pâncreas e vasos esplénicos
o Terminação: origina as A. segmentares anteriores (4) e posterior(es) (1-2)
o Colaterais: as A. suprarrenais inferiores, e ramos capsulares e uretéricos superiores
• A. testiculares/ováricas: exploradas em maior detalhe no segundo semestre
o Origem: na face anterior da Aorta inferiormente à origem das A. renais
o Trajecto: descem com obliquidade ínfero-lateral ao longo do M. psoas major, em posição
retroperitoneal e acompanham o ureter no cruzamento dos vasos ilíacos externos
o Terminação: as ováricas terminam no pólo ovárico superior e as testiculares dirigem-se anteriormente
para o trajecto inguinal e alcançam a bolsa escrotal
o Colaterais: ramos uretéricos médios, epididimários (H), a A. do lig. largo do útero e ramos tubares (M)
73
Artérias ilíacas comuns (NETTER p. 259):
Origem: na bifurcação aórtica, a nível de L4-L5
Trajecto: dirigem-se ântero-ínfero-lateralmente, tendo a direita 5cm e a esquerda 4cm de comprimento
Terminação: anteriormente às Art. sacro-ilíacas, ao nível do disco lombo-sagrado, por bifurcação
Relações:
• Anteriormente: ambas com o peritoneu parietal e os ureteres, a direita com o íleo e a esquerda com o
sigmóide e a A. rectal superior
• Posteriormente: V. ilíaca comum direita e V. cava inferior (à direita), M. psoas major, cadeia simpática látero-
vertebral, nervo obturador e tronco-lombo sagrado
• Medialmente: V. ilíaca comum esquerda (à esquerda)
Colaterais (inconstantes): podem dar ramos uretéricos médios, a A. sagrada média ou uma A. ílio-lombar

Artérias ilíacas externas (NETTER pp. 251 e 259):

Origem: na bifurcação das ilíacas comuns, anteriormente às Art. sacro-ilíacas, ao nível do disco lombo-sagrado
Trajecto: descem ao longo do bordo medial do M. psoas major, com obliquidade ântero-ínfero-lateral
Terminação: no anel femoral, onde se continuam cada uma com a A. femoral de cada lado
Relações:
• Ântero-lateralmente: ambas com o peritoneu parietal, vasos testiculares/ováricos e o ureter, a direita com o
cego e ansas ileais e a esqueda com o sigmóide
• Póstero-medialmente: V. ilíacas externas, sendo a direita mais posterior, e a esquerda mais medial, e o psoas
major
• Lateralmente: M. psoas major e N. génito-femoral
• Medialmente: canal deferente (H) ou lig. redondo do útero (M), a bexiga e as V. ilíacas externas (junto ao
anel femoral)
Colaterais: ambas têm origem pouco antes de se alcançar o anel femoral
• A. circunflexa ilíaca profunda: sobe com obliquidade lateral até à EIAS, anastomosa-se com a A. circunflexa
ilíaca superficial (colateral da A. femoral) e divide-se:
o Ramo ascendente ou A. epigástrica lateral: sobre na parede lateral do abdómen e anastomosa com as
A. lombares, subcostais, últimas intercostais posteriores e músculo-frénica
o Ramo lateral: percorre todo o lábio interno da crista ilíaca e anastomosa-se com a A. ílio-lombar
• A. epigástrica inferior: com origem medial ao orifício inguinal profundo, dá vários colaterais iniciais, ascende
súpero-medialmente entre o peritoneu parietal e a fáscia transversalis, entra na bainha do recto abdominal,
anastomosa-se com as A. epigástrica superior:
o Ramo púbico: corre ao longo do ramo superior do púbis
o Ramo obturador: desce e anastomosa-se com o ramo púbico (obturadora acessória) da A. obturadora
o Ramo cremastérico (H) ou do lig. redondo do útero (M)

A. ilíacas internas (NETTER pp. 376, 379-383):

Origem: na bifurcação das ilíacas comuns, anteriormente às Art. sacro-ilíacas, ao nível do disco lombo-sagrado
Trajecto: descem com obliquidade póstero-ínfero-medial, tendo 4cm de comprimento
Terminação: ramificam-se profusamente em vários ramos, não existindo ramo terminal definido, podendo agrupar-
se os ramos em intra-pélvicos (parietais e viscerais) e extra-pélvicos, embora haja autores que definem o término
como a divisão, ao nível do bordo superior do grande foramen ciático, em:
• Tronco anterior, que continua a direcção da ilíaca interna
o A. glútea inf., obturadora, pudenda interna, umbilical, vesical inferior, rectal média, uterina e vaginal
• Tronco posterior, que vai em direcção ao grande foramen ciático
o A. ílio-lombar, sagradas laterais e glútea superior

74
Relações
• Anteriormente: ureter e, na mulher, ovários e trompa
• Posteriormente: V. ilíaca interna, tronco lombo-sagrado, face anterior do Sacro e M. piriforme
• Lateralmente: M. psoas-ilíaco, V. ilíaca externa e N. obturador
• Medialmente: órgãos pélvicos (bexiga, recto, próstata + vesículas seminais / útero + ovários + trompas)

Ramos extra-pélvicos: A. glútea superior, glútea inferior, obturadora e pudenda interna

• A. obturadora: relaciona-se com a fáscia do M. obturador interno e atravessa o canal obturador
o Terminação: bifurca-se no canal obturador em ramo anterior e posterior
o Ramo anterior: anteriormente ao M. curto adutor, vasculariza o M. obturador externo e os músculos
mediais da coxa, e irriga ainda o escroto e os grandes lábios
▪ Termina anastomosando com o seu ramo posterior e a A. circunflexa femoral medial
o Ramo posterior: posteriormente ao M. curto adutor, vasculariza os mesmos músculos que o r. anterior
▪ Ramo acetabular: atravessa a incisura acetabular e percorre o lig. da cabeça do fémur
▪ Termina anastomosando com o r. anterior, e com A. glútea inferior e circunflexa femoral medial
o Colaterais (intra-pélvicos):
▪ Ramos musculares: para o M. ilíaco e obturador interno
▪ Ramo vesical: pode substituir a A. vesical inferior
▪ Ramo púbico: anastomosa com o homónimo da A. epigástrica inferior atrás do púbis
• A. glútea superior: 1º colateral da A. ilíaca interna, dirige-se posteriormente para o foramen grande ciático
superiormente ao M. piriforme (foramen supra-piriforme), e termina por bifurcação na região glútea
o Ramo superficial: entre os M. médio e grande glúteos, vascularizando-os
▪ Termina anastomosando com a A. glútea inferior
o Ramo profundo: entre os M. médio e pequeno glúteos, vascularizando-os
▪ Ramo superior: dirige-se lateralmente até ao M. tensor da fáscia lata, anastomosando com as A.
circunflexas ilíacas profunda e superficial
▪ Ramo inferior: até ao grande trocânter do fémur, anastomosando com as A. circunflexas femorais
• A. glútea inferior: sai pelo foramen grande ciático inferiormente ao piriforme (foramen infra-piriforme)
o Terminação: ramos musculares para os músculos da região glútea superficial e profunda, que
anastomosam com ramos das A. glútea superior, obturadora e as circunflexas femorais
o Colateral: A. comitativa do nervo ciático, que acompanha e nutre este nervo
• A. pudenda interna (explorada na anatomia II): sai pelo foramen grande ciático inferiormente ao M.
piriforme, contorna a espinha isquiática, volta a entrar na pélvis pelo foramen pequeno ciático e dirige-se
ântero-medialmente para o períneo no canal de Alcock, uma dependência da fáscia do M. obturador
o Terminação: A. dorsal do pénis/clitóris e A. dorsal profunda do pénis/clitóris
o Colaterais: A. rectal inferior, A. perineal (dá ramos escrotais e labiais), A. bulbar e uretral, pode dar
uma A. vesical anterior, e dá ramos musculares no seu curto trajecto extra-pélvico para os M. grande
glúteo, piriforme, obturador interno, gémeos superior e inferior

Ramos intra-pélvicos parietais: A. ílio-lombar e sagradas laterais

• A. ílio-lombar: o primeiro colateral, ascende anteriormente à Art. sacro-ilíaca e divide-se em:
o Ramo lombar: irriga o psoas major, o quadrado lombar e anastomosa-se com a 4ª A. lombar
▪ Emite um pequeno ramo espinha para a cauda equina
o Ramo ilíaco: percorre o lábio interno da crista ilíaca e anastomosa-se com a A. circunflexa ilíaca sup.
▪ Emite o ramo nutritivo do ilíaco
• A. sagradas laterais superior e inferior
o Entram nos foramina sagrados anteriores, irrigam os conteúdos do canal sagrado, os N. espinhais
sagrados, e saem pelos foramina sagrados posteriores para os músculos e pele do dorso
o Anastomosam com A. sagrada média

75
 Ramos intra-pélvicos viscerais: A. umbilical, vesical inferior, rectal média, uterina e vaginal
• A. umbilical: dirige-se ântero-inferiormente ao longo do rebordo do orifício superior da pélvis e, alcança as
margens laterais da bexiga pelo seu ramo terminal, a A. vesical superior, tendo antes dado origem a:
o Ligamento umbilical medial: com origem logo abaixo do canal obturador, é o cordão que corresponde
à A. umbilical fetal obliterada
o A. deferencial: com origem proximal na A. umbilical, podendo ser ramo da A. vesical superior ou
inferior ou ainda ramo da A. ilíaca interna, vasculariza o canal deferente e as vesículas seminais
o Ramos uretéricos inferiores
• A. vesical inferior: além de irrigar a bexiga, dá a A. prostática, ramos vesiculares (seminais) e deferenciais
o Na mulher, muitas vezes está ausente, substituída pela A. vaginal
• A. rectal média: alcança, cada uma, as faces laterais do recto, entrando no mesorrecto através dos
“ligamentos laterais” ou fáscias hipogástricas, e anastomosa com A. rectal superior e inferior
o Pode dar a A. vesical posterior
• A. uterina: é longa, tortuosa e de trajecto complexo subdivisível em três porções:
o Parietal (5-6cm): na parede da cavidade pélvica, junto ao arco tendinoso da fáscia do obturador int.
o Transversal: muda de direcção, dirigindo-se horizontalmente para medial, na espessura dos ligamentos
cardinais, cruzando superiormente o ureter 1.5-2cm lateralmente ao cérvix, e dá ramos cérvico-
vaginais (5-6) e vesicais
▪ Ramos vaginais formam as A. ázigos vaginais, vasos longitudinais medianos, uma anterior e uma
posterior nas respectivas paredes
o Visceral: ascende ao longo das margens laterais do útero em espiral dando A. helicíneas para o útero
▪ A. helicíneas penetram na muscular e dividem-se em ramos anteriores e posteriores que abraçam
o corpo uterino, anastomosando-se fracamente com as contra-laterais na linha média
o Termina nos cornos uterinos dando ramos tubares e ramos ováricos mediais e ramo do lig. redondo
• A. vaginal: alcança as margens laterais da vagina e forma anastomoses com:
o Ramos vaginais da pudenda interna
o Ramos vaginais da uterina, formando as A. ázigos vaginais anterior e posterior

Nota clínica (ver imagens pag. seguinte): A aterosclerose é um processo que começa logo na adolescência e pode ser
exponenciado por factores de risco como hipercolesterolémia, obesidade, tabagismo e hipertensão arterial. Corresponde a
uma proliferação fibromuscular e deposição lipídica logo abaixo da camada mais interna das artérias (a íntima), o que reduz o
calibre dessas artérias e predispõe a eventos isquémicos (por redução do calibre e, portanto, do sangue que chega aos tecidos)
e trombóticos, uma vez que algumas destas placas tornam-se instáveis e, ao expor o seu conteúdo à corrente sanguínea,
desencadeiam a formação de coágulos → trombose. O trombo formado pode ocluir a artéria no local de formação ou viajar
com a corrente sanguínea até ocluir um vaso a jusante, normalmente uma A. coronária (causando o enfarte agudo do
miocárdio) ou uma artéria cerebral (causando um acidente vascular cerebral: a principal causa de morte em Portugal). Os
aneurismas aórticos são dilatações saculares ou fusiformes do lúmen devido a fragilidades focais da parede aórtica. Estas
fragilidades são causadas, normalmente, pela aterosclerose (90% dos aneurismas da Aorta descendente). Outras causas de
aneurismas são infecções (destaca-se a aortite sifilítica), trauma e as doenças do tecido conjuntivo (S. Marfan ou S. Ehlers-
Danlos), sendo que estas, tipicamente, causam aneurismas da aorta ascendente e horizontal. Qualquer que seja a causa, estes
podem romper (sangrar para fora) ou dissecar (sangrar para dentro da espessura da parede), o que incorre numa situação
potencialmente fatal. Muitos aneurismas aórticos são assintomáticos, embora outros causem dor torácica, abdominal,
dispneia (falta de ar), rouquidão, tosse e hemoptise (tosse com sangue). As dissecções da Aorta correspondem ao aparecimento
de um falso lúmen entra a íntima e a média (as duas camadas internas dos vasos sanguíneos), devido a uma rasgadura da
íntima. Este falso lúmen preenche-se de sangue e pode progredir ao longo do trajecto aórtico. Factores de risco para esta
patologia são hipertensão arterial, a presença de um aneurisma ou uma doença do tecido conjuntivo, mesmo na ausência de
aneurisma. Os sintomas típicos são uma dor aguda e pulsátil retroesternal ou interescapular, síncope e fraqueza dos membros
inferiores. Enquanto as dissecções são emergências cirúrgicas, aneurismas pequenos, estáveis e assintomáticos necessitam
apenas de vigilância.

76
77
Veias
Podem ser definidos dois grandes sistemas venosos: o sistema da V. cava inferior e o da V. cava superior.
De modo geral, as veias são análogas às artérias que acompanham, têm o mesmo trajecto que estas, embora com um
sentido diferente (em direcção ao coração) e, geralmente, são duas veias por cada artéria, excepto nas veias de
grande calibre e, mesmo nas de pequeno, frequentemente as duas juntam-se num tronco comum quando drenam.

Sistema da Veia Cava Superior

Veias bráquio-cefálicas (NETTER pp. 187, 189, 203, 209):

Origem: por união das V. jugular interna e subclávia de cada lado, atrás da ext. esternal/medial da clavícula
• A V. jugular interna drena a V. jugular externa (que, por sua vez, drena a jugular anterior, a cervical transversa
e supraescapular), a V. facial, lingual, faríngea, tiroideias superiores e médias
Trajecto e relações:
• Direita: quase vertical, ligeiramente oblíqua para a esquerda, medindo 2-3cm
o Anteriormente: pleura e pulmão direitos, clavícula e 1ª cartilagem costal (CC)
o Posteriormente: tronco bráquio-cefálico e N. vago direito
o Lateralmente: pleura e pulmão direitos e N. frénico direito
o Medialmente: timo e V. bráquio-cefálica esquerda
• Esquerda: quase horizontal, com obliquidade ínfero-direita, atravessa a linha média, medindo 6cm
o Anteriormente: Art. esterno-clavicular esquerda, timo, face posterior do manúbrio e 1ª CC
o Posteriormente: no início, a A. subclávia esquerda, carótida comum esquerda, a traqueia e já do lado
direito da linha média, o tronco bráquio-cefálico e o N. vago direito
o Inferiormente: croça da Aorta
o Superiormente: V. tiroideias inferiores
Terminação: por confluência atrás da 1ª cartilagem costal originando a V. cava superior
Afluentes: V. vertebrais, cervicais profundas, torácicas internas e tiroideias inferiores (mais para a esquerda)
• O canal torácico e o canal linfático direito drenam nos ângulos júgulo-subclávios do respectivo lado

Veia cava superior ou VCS (NETTER pp. 209, 227):

Origem: por confluência das V. bráquio-cefálicas esquerda e direita atrás da 1ª cartilagem costal
Trajecto: dirige-se quase verticalmente, embora com alguma obliquidade para posterior, e descreve uma pequena
curva côncava para a esquerda, medindo cerca de 6-7cm de comprimento e 2cm de diâmetro
Terminação: no orifício da VCS da aurícula direita, ao nível do 2º espaço intercostal direito
Relações:
• Anteriormente: pleura e pulmão direitos, timo e os primeiros espaços intercostais direitos
o Os 2cm terminais relacionam-se com o pericárdio fibroso, que a cobre a este nível
• Posteriormente: croça da V. ázigos e o pedículo pulmonar direito (vasos, brônquios, nervos, gg. linfáticos, etc.)
• Lateralmente: pleura e pulmão direitos, N. frénico direito e vasos pericárdio-frénicos direitos
• Medialmente: Aorta ascendente
Afluentes: a V. ázigos

78
Sistema da Veia Cava Inferior
Veias ilíacas externas (NETTER pp. 252 e 260):
Origem: no anel femoral, continuando o trajecto centrípeto da V. femoral
Trajecto: ascendem com obliquidade póstero-súpero-medial
• A direita começa medialmente à A. ilíaca externa e depois torna-se posterior; a esquerda é sempre medial
Terminação: anteriormente às Art. sacro-ilíacas, ao nível do disco lombo-sagrado, ao juntarem-se à V. ilíaca interna
de cada lado para formar as V. ilíacas comuns direita e esquerda
Relações:
• Ântero-lateralmente: peritoneu parietal, cego e ansas ileais (à direita), sigmóide (à esquerda), vasos
testiculares/ováricos e o ureter, e as A. ilíaca externas (à direita é mais anterior, à esquerda mais lateral)
• Lateralmente: as A. ilíacas externas (junto ao anel femoral), o M. psoas major e N. génito-femoral
• Medialmente: canal deferente (H) ou lig. redondo do útero (M), e os orgãos pélvicos (bexiga, recto, útero, etc.)
Afluentes:
• V. circunflexa ilíaca profunda e V. epigástrica inferior
• V. púbica: anastomosa-se com ramo púbico (V. obturadora acessória) da V. obturadora

Veias ilíacas internas (NETTER pp. 377-383):

Origem: pela confluência, anteriormente ao grande foramen ciático, das veias homónimas aos colaterais das A.
ilíacas internas, embora estas possam não ser troncos venosos bem definidos, mas sim plexos vários (principalmente
no caso das veias viscerais) que drenam os territórios irrigados pelas A. ilíacas internas
Trajecto: sobem com obliquidade ântero-súpero-lateral
Terminação: anteriormente às Art. sacro-ilíacas, ao juntarem-se à V. ilíaca externa para formar a comum
Relações:
• Ântero-lateralmente: artérias homónimas
• Ântero-medialmente: órgãos pélvicos (bexiga, recto, próstata + ves. seminais / útero + ovários e trompas)
• Posteriormente: o sacro e o tronco lombo-sagrado
Afluentes:
• Extra-pélvicos: V. glúteas superiores e inferiores, obturadora e pudenda interna
• Intra-pélvicos parietais: V. ílio-lombares (pode ser afluente da V. ilíaca comum) e sagradas laterais
• Plexos venosos e veias viscerais:
o Plexo rectal lateral origina V. rectais médias
o Plexo vesical origina V. vesicais
o Plexo peri-prostático (de Santorini), está em continuidade com o plexo vesical, e drena para este,
formando plexo vesico-prostático, que originam as V. vesicais superior e inferior
o Na mulher existem os plexos uterino, vaginal (de tal forma contínuos que podem formar o plexo útero-
vaginal) que formam as V. uterina e vaginal

Veias Ilíacas comuns (NETTER p. 260):

Origem: pela confluência das V. ilíacas externas e internas, anteriormente às Art. sacro-ilíacas
Trajecto: dirigem-se súpero-medialmente, sendo a direita mais curta e vertical, e a esquerda mais longa e oblíqua
Terminação: à direita de L5, por confluência, formando a V. cava inferior
Relações:
• Anteriormente: artérias homónimas, o peritoneu parietal e as ansas intestinais
o À direita a veia é posterior e depois lateral à artéria
o À esquerda a veia é póstero-medial à artéria homónima do mesmo lado e depois, ao cruzar a linha
média, torna-se posterior à artéria do lado contrário
• Posteriormente: L5 e M. psoas major (à direita)
79
Afluentes:
• V. sagrada média é afluente habitualmente da V. ilíaca comum esquerda
• V. ílio-lombares (raramente)
• Emite as V. lombares ascendentes, podendo ser consideradas como colaterais: ligam as V. ilíacas comuns,
ílio-lombares e lombares

Veia cava inferior ou VCI (NETTER p. 260):

Origem: a nível de L5
Trajecto: ascende verticalmente, à direita da linha média e da Aorta, à frente da coluna vertebral e passa através do
hiato da VCI do diafragma
• Trajecto abdominal de 20cm e torácico de 2cm ou menos (medidas variam com o biótipo individual)
Terminação: termina no orifício da VCI da aurícula direita
Relações:
• Anteriormente: A. ilíaca comum direita, vasos cólicos direitos, raiz do mesentério, D1, D2 e D3, cabeça do
pâncreas, tríade portal (V. porta, A. hepática própria e canal biliar comum) e face diafragmática do fígado
• Posteriormente: M. psoas maior direito, face lateral direita da coluna vertebral, pilar direito do diafragma,
cadeia simpática látero-vertebral direita, cisterna quilífera e gg. linfáticos retro-cávicos, vasos lombares
direitos, e as artérias renal, suprarrenal e frénica inferior direitas
• Lateralmente: cólon ascendente, D2, e o rim direito, suprarrenal direita e ureter direito
• Medialmente: Aorta
Afluentes:
• Parietais:
o V. lombares: 4 pares que drenam a parede posterior e lateral do abdómen, assim como os plexos
vertebrais através da V. lombar ascendente, uma veia longitudinal que une as V. lombares
o V. frénicas inferiores: satélites das artérias homónimas
• Viscerais:
o V. renais: grande calibre, anteriores às artérias homónimas, a direita mede 2.5cm, e a esquerda 6cm
o V. suprarrenal média direita: a esquerda drena na V. renal esquerda
o V. testicular/ovárica direita: a esquerda drena na V. renal esquerda
o V. hepáticas: 2 a 3 supra-hepáticas e várias hepáticas menores (do lobo caudado do fígado)

Veia porta (NETTER pp. 289-292): leva ao fígado quase todo o sangue das vísceras digestivas para funções
metabólicas e é o principal meio de vascularização do fígado, responsável por 75-80% do sangue que o fígado recebe

Origem: confluência da V. esplénica (que recebe a V. mesentérica inferior) e V. mesentérica superior

• Esta confluência (denominada espleno-mesentérica) dá-se posteriormente ao colo do pâncreas
• Cada uma das veias que lhe dá origem recebe afluentes análogos às artérias que acompanham
Trajecto: oblíquo súpero-direito, dentro do ligamento hepato-duodenal (ou pars vasculosa do pequeno omento)
• Comprimento de 8cm e calibre de 1cm
Terminação: por bifurcação em ramo esquerdo e direito (ver Fígado)
Relações (dentro do ligamento hepato-duodenal):
• Anteriormente: colo do pâncreas, D1, canal biliar comum e a A. hepática própria
• Posteriormente: VCI, embora separada desta pelo foramen omental que dá entrada para a bursa omental
• Medialmente: bursa omental e Aorta
Afluentes:
• V. gástrica esquerda e direita
• V. paraumbilicais e V. pré-pilórica (inconstantes)
• V. pancreático-duodenal póstero-sup.

80
 Anastomoses porto-cava: importantes como shunt/bypass em caso de obstrução da V. porta ou circulação portal
• Esofágicas inferiores/cárdicas: sequencialmente, V. porta-V. gástricas-V. esofágicas inferiores e depois:
o V. frénicas inferiores-VCI
o V. ázigos/hemi-ázigos-VCS
• Rectais: sequencialmente, V. porta-V. esplénica-V. mesentérica inferior-V. rectal superior-média-inferior
o Da rectal média para a V. ilíaca interna-V. ilíaca comum-VCI
o Da rectal inferior para a V. pudenda interna-V. ilíaca interna-V. ilíaca comum-VCI
• Paraumbilicais: V. porta-V. paraumbilicais (no ligamento redondo do fígado) e depois:
o V. epigástrica superior- V. torácica intern- V. subclávia-VCS
o V. epigástrica inferior-V. ilíaca externa-V. ilíaca comum-VCI
o V. epigástrica superficial-V. femoral-V. ilíacas externa e comum-VCI
• Retro-peritoneais: V. porta, V. mesentéricas, V. cólicas e jejuno-ileais:
o V. retro-peritoneais: são pequenos vasos inominados e indiscerníveis no indivíduo são, presentes ao
longo das raízes dos mesos (mesentério, mesocólon), que drenam para as veias que passem retro-
peritonealmente, nomeadamente as uretéricas, renais e lombares, e destas para a VCI
• Porto-hepáticas: permeabilização do lúmen do ligamento venoso hepático (antigo ducto venoso)

Nota clínica: uma vez que a V. porta leva a maior parte do sangue venoso das vísceras abdominais em direcção à VCI, é um
ponto sensível que, em caso de doença, tem consequências circulatórios que afectam muitos órgãos. A V. porta e a sua função
pode ficar comprometida se esta ficar obstruída (por exemplo, por trombose no síndrome de Budd-Chiari ou por parasitas) ou
se a pressão venosa no fígado for muito alta, como na cirrose hepática (em que, por fibrose e endurecimento do tecido
hepático, a circulação portal e drenagem venosa ficam dificultadas) ou na insuficiência cardíaca. Nestas situações, as
anastomoses porto-cava tornam-se importantes como trajectos alternativos (“bypass”) para garantir o retorno venoso ao
sistema cava, ou seja, ao coração direito. No entanto, o aumento do “uso” e do volume dos vasos que constituem estas
anastomoses, principalmente no caso das esofágicas, resulta na formação de varizes, com risco acrescido de rotura e
sangramento potencialmente fatal. Acresce ainda o facto de a maioria destes doentes, por insuficiência hepática global, estar
hipocoagulado (o fígado produz os factores de coagulação), tornando difícil o controlo da já volumosa hemorragia.
Gastroenterology
in Netter’s

81
Sistema ázigos (NETTER pp. 189, 204, 227-228, 234): formado pelas V. ázigos, hemi-ázigos e hemi-ázigos
acessória, tem a função de drenar a parede abdominal e torácica posterior na V. cava superior, e está sujeito a
inúmeras variações anatómicas

V. ázigos
Origem: anteriormente à ext. posterior do 11º espaço intercostal, à direita do pilar direito do diafragma, pela
confluência de uma raiz lateral e uma raiz medial
• Raiz lateral: confluência das V. lombar ascendente direita e subcostal direita
o V. lombar ascendente: vaso bilateral longitudinal, anterior à base dos p. transversos das vértebras
lombares que drena os plexos vertebrais e que liga as ilíacas comuns, ílio-lombares e lombares
• Raiz medial: a V. ázigos lombar direita, um pequeno afluente que nasce a partir da VCI
o Esta raiz é altamente inconstante e, caso não exista, a V. ázigos nasce apenas da raiz lateral

Trajecto: atravessa o diafragma, normalmente, entre os pilares principal e acessório direitos e sobe verticalmente
anteriormente à coluna vertebral, à direita da linha média, até ao corpo de T4, e aqui descreve um arco ou croça para
anterior, com concavidade inferior, que passa póstero-superiormente ao brônquio principal direito
• Ao descrever a croça da V. ázigos, por vezes, esta veia provoca no pulmão direito uma cisura (da V. ázigos),
que delimita um lobo supranumerário, o lobo da V. ázigos
Terminação: na VCS ao terminar a croça da V. ázigos
Relações:
• Anteriormente: esófago e pedículo pulmonar direito (vasos, brônquios, nervos, linfáticos, etc.)
• Posteriormente: coluna vertebral lombar e torácica
• Medialmente: canal torácico e Aorta
• Lateralmente: pleura mediastínica direita
Afluentes:
• V. intercostal superior direita: é descendente e drena as V. intercostais posteriores direitas 1ª à 3ª
• V. intercostais posteriores direitas 4ª à 11ª
• V. hemi-ázigos a nível de T8-T10 e V. hemi-ázigos acessória a nível de T6-T7
• V. brônquicas direitas, esofágicas, mediastínicas e pericárdicas

V. hemi-ázigos
Origem: simétrica à V. ázigos, por raiz lateral e medial
• A raiz lateral é a confluência das V. lombar ascendente e subcostal esquerdas
• A raiz medial da hemi-ázigos, ou seja, a V. ázigos lombar esquerda (+ constante), nasce da V. renal esquerda
Trajecto: simétrico à V. ázigos até T8-10, em que cruza a linha média, posteriormente à Aorta e canal torácico
Terminação: drena na V. ázigos após cruzar a linha média
Afluentes: as V. intercostais posteriores esquerdas 8ª ou 9ª até à 11ª

V. hemi-ázigos acessória
Origem: confluência das A. intercostais posteriores esquerdas 4ª até 7ª ou 8ª
• As V. intercostais posteriores esquerdas 1ª até 3ª drenam para a V. intercostal superior esquerda, que é
afluente da V. bráquio-cefálica esquerda
Trajecto: desce à esquerda da coluna vertebral até T6-T7 e cruza a linha média atrás da Aorta e canal torácico
Terminação: classicamente drena na V. ázigos após cruzar a linha média ao nível de T6-T7
• Pode drenar para a V. hemi-ázigos ao cruzar a linha média e ambas drenarem num tronco comum
• Pode anastomosar-se com a V. intercostal superior esquerda e drenar na V. bráquio-cefálica esquerda
Afluentes: recebe as V. brônquicas esquerdas, esofágicas, mediastínicas e pericárdicas

82
 in Gray

Linfáticos
Uma vez que a drenagem linfática ocorre no sentido das extremidades para a cabeça, faz sentido descrever os grupos
e troncos linfáticos drenantes nesse sentido, à semelhança do que se fez com as veias.
O sistema linfático é composto por vasos aferentes, que drenam em gânglios (estações intermédias de filtração e
reconhecimento antigénico por parte dos linfócitos residentes), que se organizam em grupos satélites dos vasos que
acompanham e emitem vasos eferentes, continuando a cadeia de drenagem.

Gânglios pélvicos (NETTER pp. 261, 296, 384-386): ilíacos externos, internos e comuns
Gânglios ilíacos externos
Localização e divisão: localizam-se em redor dos vasos ilíacos externos, descrevendo-se os gânglios:
• Laterais, intermédios (atrás da artéria) e mediais em relação aos vasos ilíacos externos
• Obturador, próximo da abertura interna do canal obturador, no bordo superior do foramen obturador
• Lacunares lateral, intermédio e medial, consoante a sua posição no anel femoral, são imediatamente
posteriores ao ligamento inguinal
o Difícil distingui-los dos gg. inguinais profundos, dos quais faz parte o gg. de Cloquet ou Rosenmüller
Aferentes: recebe linfa de vários territórios
• Membros inferiores e região glútea: através de vasos aferentes vindos dos gg. inguinais superficiais e
profundos (descritos no capítulo de membro inferior, do segundo semestre)
• Órgãos pélvicos: directamente por vasos aferentes da vagina, útero, bexiga, próstata e indirectamente por
através de vasos dos gg. ilíaco internos
• Parede abdominal anterior pelos gg. epigástricos inferiores e circunflexos ilíacos
Eferentes: emite troncos linfáticos para os gg. ilíacos comuns
83
Gânglios ilíacos internos
Localização e divisão: localizam-se em redor dos vasos ilíacos internos, descrevendo-se os gânglios:
• Parietais: gg. glúteos superiores e inferiores, sagrados (pré-sagrados e sagrados laterais) e pudendos internos
• Viscerais:
o Peri-vesicais, incluem os pré-vesicais, pós-vesicais e látero-vesicais e drenam bexiga e próstata
o Para-rectais, para-uterinos e para-vaginais, rodeiam estas estruturas

Aferentes: drenam directamente a linfa dos órgãos pélvicos, região perineal profunda e paredes pélvicas
Eferentes: emitem vasos eferentes em direcção aos gg. ilíacos externos e comuns

Gânglios ilíacos comuns

Localização e divisão: localizam-se em redor dos vasos ilíacos comuns, descrevendo-se os gânglios:
• Laterais, intermédios e mediais, em relação aos vasos ilíacos externos
• Sub-aórticos: inferiores à bifurcação aórtica e anteriores ao corpo de L4
• do Promontório: anteriores ao disco tóraco-lombar, logo abaixo dos gg. sub-aórticos
Aferentes: recebe linfa dos gg. ilíacos internos e externos
• Também recebe, directamente, linfa de vasos oriundos da vagina, útero, bexiga, próstata e ureter
Eferentes: emitem vasos eferentes para os gânglios lombares

Gânglios abdominais: dividem-se em dois grandes grupos, os parietais e os viscerais

Gânglios abdominais parietais (NETTER p. 261):

• Anteriores: drenam a parede ântero-lateral do abdómen
o Epigástricos inferiores, circunflexos ilíacos profundos, que drenam para os gg. ilíacos externos
o Umbilicais e frénicos inferiores, que drenam para os gg. torácicos internos
• Lombares: drenam a parede posterior ou lombar do abdómen, e relacionam-se com a Aorta e VCI
o Esquerdos: são os pré-aórticos, retro-aórticos e látero-aórticos (à esquerda da Aorta)
▪ Pré-aórticos: estão agrupados como gg. renais e mesentéricos inferiores
o Intermédios: situados entre a Aorta e a VCI
o Direitos: são os pré-cávicos, retro-cávicos e látero-cávicos (à direita da VCI)
o Aferentes: a linfa dos gg. ilíacos comuns, do ureter, rim, gl. suprarrenais e, através dos vasos linfáticos
que acompanham os respectivos vasos sanguíneos, os testículos/ovários, tubas uterinas e útero
o Eferentes: os seus eferentes são os troncos lombares, que são dois ou mais vasos linfáticos volumosos
que dão origem ao canal torácico, e que se formam pela reunião dos vários vasos linfáticos lombares

Gânglios abdominais viscerais (NETTER pp. 293-296):

• Aferentes: drenam a linfa do sistema digestivo, órgãos anexos (fígado, vias biliares, pâncreas) e baço
o Esta drenagem é feita ao longo dos vasos sanguíneos para gânglios justa-viscerais
o O nome dos grupos ganglionares segue o nome dos colaterais viscerais da Aorta
• Eferentes: os gânglios celíacos recebem a linfa dos outros grupos e emitem vários eferentes, colectivamente
chamados os troncos intestinais que, ao confluir com os troncos lombares, formam o canal torácico
• Celíacos: em redor do tronco celíaco, recebe linfa dos gg. gástricos, hepáticos e esplénicos
o Gástricos: organizam-se ao longo dos vasos gástricos e respectivos ramos
▪ Gg. gástricos esquerdos e direitos, ao longo da pequena curvatura do estômago
▪ Gg. gastro-epiplóicos esquerdos e direitos, ao longo da grande curvatura do estômago
• Os direitos drenam para gg. hepáticos, e os esquerdos para gg. esplénicos
▪ Gg. cárdicos, na junção gastro-esofágica, formam o anel linfático cárdico
▪ Gg. pilóricos: drenam para os gg. celíacos e também para os hepáticos
• Supra-pilóricos, sub-pilóricos e retro-pilóricos

84
 o Hepáticos: organizam-se ao longo dos vasos hepáticos comuns e respectivos ramos
▪ Gg. hepático, ao longo da tríade portal no lig. hepato-duodenal até ao hilo hepático
▪ Gg. cístico de Lund, relacionado com o canal cístico e vesícula biliar, no triângulo hepato-cístico
▪ Gg. de Winslow, do foramen da bursa omental
▪ Gg. gastro-epiplóicos direitos, gg. pilóricos e gg. pancreático-duodenais superiores

o Esplénicos: organizam-se ao longo dos vasos esplénicos e respectivos ramos

▪ Gg. do hilo esplénico
▪ Gg. gastro-epiplóicos esquerdos e gg. pancreáticos superiores (alguns destes últimos drenam
directamente para o tronco celíaco)

• Mesentéricos superiores: são 100-150 gânglios em redor da AMS e dos seus ramos
o Periféricos ou justa-intestinais: junto à parede intestinal, agrupam-se segundo os colaterais da AMS em
gg. cólicos médios, cólicos direitos, ileocólicos, pré e retro-cecais, apendiculares e jejuno-ileais
▪ Os gg. ileocólicos, pré e retro-cecais, apendiculares e jejuno-ileais são mesentéricos
▪ Os gg. cólicos médios, cólicos direitos são parte dos mesocólicos (ver grupos adiante)
o Centrais: junto à origem da AMS
o Gg. pancreático-duodenais inferiores e gg. pancreáticos inferiores
o Aferentes: drena o intestino delgado, cego, cólon ascendente, transverso, pâncreas e duodeno
o Eferentes: drenam para os gânglios celíacos e os eferentes ajudam a formar os troncos intestinais

• Mesentéricos inferiores: em redor da AMI e dos seus ramos

o Mesocólicos: agrupam-se consoante a distância à origem da AMI
▪ Epicólicos (na parede cólica), para-cólicos (no bordo mesocólico do cólon) e intermédios:
• Os intermédios são os gg. cólicos esquerdos e médios, sigmoideus e rectais superiores
o Centrais: junto à origem da AMI
o Aferentes: recebem a linfa do cólon transverso e recto superior
o Eferentes: drenam parcialmente para os gg. celíacos e para os lombares

Gânglios torácicos (NETTER pp. 181, 205, 235): dois grandes grupos, os parietais e os viscerais
Gânglios torácicos parietais
• Frénicos superiores: em redor do pericárdio, na face superior do diafragma
o Gg. pré-pericárdicos e pericárdicos laterais
o Aferentes: drenam a linfa do diafragma, pleuras diafragmáticas, pericárdio e fígado
o Eferentes: drenam para gg. para-esternais e mediastínicos anteriores

• Para-esternais: ao longo do trajecto dos vasos torácicos internos

o Aferentes: drenam a linfa da mama, espaços intercostais e dos gg. frénicos superiores
o Eferentes: parte drena nos gg. mediastínicos anteriores, e a restante é variável
▪ Pode drenar directamente para a V. subclávia do respectivo lado
▪ Pode drenar para o canal torácico (à esquerda) ou para um tronco subclávio (ambos os lados)

• Parietais posteriores: drenam a parede póstero-lateral do tórax e as pleuras parietais

o Intercostais: ao longo da porção posterior dos espaços intercostais
▪ Os eferentes dos últimos espaços intercostais drenam no canal torácico no tórax inferior
▪ Os eferentes dos primeiros espaços intercostais drenam no canal torácico no tórax superior ou
no ângulo júgulo-subclávio, próximo da terminação do canal torácico
o Pré-vertebrais e látero-vertebrais: relacionados com a coluna vertebral, drenados pelos intercostais

85
Gânglios torácicos viscerais
• Mediastínicos anteriores: ao longo dos mediastinos superior e anterior
o Direitos ou pré-venosos: ao longo da V. bráquio-cefálica direita, da VCS e dos vasos pericárdio-frénicos
direitos
o Esquerdos ou pré-arteriais: anteriores à Aorta ascendente e croça e A. carótida comum esquerda
▪ Um destes é inferior à croça aórtica e, por se relacionar com o ligamento arterial (o canal arterial
fetal obliterado), é o gg. do ligamento arterial
o Transversais ou bráquio-cefálicos: ao longo do trajecto da V. bráquio-cefálica esquerda
o Aferentes: drenam os gg. frénicos superiores, as pleuras, pulmões, o coração, o pericárdio e o timo
o Eferentes: emitem vasos eferentes que se unem aos eferentes dos gg. tráqueo-brônquicos que
terminam nos respectivos ângulos júgulo-subclávios através dos troncos bronco-mediastínicos

• Mediastínicos posteriores: ao longo do trajecto do esófago e Aorta descendente no mediastino posterior

o Esofágicos e aórticos: drenam estes órgãos
o Eferentes: drenam tanto nos gg. tráqueo-brônquicos inferiores como directamente no canal torácico

• Tráqueo-brônquicos: ao longo da árvore tráqueo-brônquica

o Para-traqueais: lateralmente à traqueia
▪ O para-traqueal direito mais inferior é o gg. do arco da V. ázigos
o Tráqueo-brônquicos superiores e inferiores: relacionados com os brônquios principais
▪ Os tráqueo-brônquicos inferiores abaixo da carina são os inter-tráqueo-brônquicos
o Bronco-pulmonares ou hilares: no hilo pulmonar
o Pulmonares: distais ao hilo pulmonar, já embrenhados no tecido pulmonar
o Aferentes: vasos linfáticos dos pulmões e pleuras
o Eferentes: os vasos eferentes formam os troncos bronco-mediastínicos que terminam:
▪ Esquerda: no canal torácico junto da sua terminação no ângulo júgulo-subclávio
▪ Direita: no canal linfático direito ou directamente na V. subclávia

86
 Gânglios da cabeça e pescoço (NETTER pp. 74-76):
Gânglios peri-cervicais: em redor da transição entre cabeça e pescoço, de posterior a anterior
• Gg. suboccipitais, os mais posteriores
• Gg. mastoideus, em redor do processo mastóide
• Gg. parotídeos, em redor da glândula parótida, são três sub-grupos principais
o Gg. pré-auriculares, anteriormente ao pavilhão auricular
o Gg. infra-auriculares, inferiormente ao pavilhão auricular
o Gg. intra-glandulares, em relação com o tecido da glândula parótida
• Gg. submandibulares, ao longo do bordo inferior da mandíbula, drenam vários gg. faciais
• Gg. submentoniano, inferior ao mento (vulgo “queixo”)

• Eferentes: todos os gânglios peri-cervicais drenam para os gg. cervicais profundos

Gânglios cervicais anteriores: relacionam-se com a V. jugular anterior e drenam nos gg. jugulares internos
• Superficiais ou jugulares anteriores, relacionam-se com a veia homónima e drenam nos cervicais profundos
• Profundos ou viscerais: drenam para gg. cervicais profundos ou para tráqueo-brônquicos
o Gg. retro-faríngeos, infra-hioideus, pré-laríngeos, tiroideus, pré-traqueais, para-traqueais (ao longo
das margens laterais da traqueia, continuam-se com os tráqueo-brônquicos)

Gânglios cervicais laterais:

• Superficiais: relacionam-se com a V. jugular externa e drenam nos gg. jugulares internos e estão dispostos
numa cadeia desde os gg. parotídeos até à porção média do esternocleidomastoideu
• Profundos: dividem-se em três sub-grupos, que drenam todos para o tronco jugular do respectivo lado
o Gg. do N. acessório (XI): estão profundos e posteriores ao esternocleidomastoideu, dispondo-se ao
longo do trajecto do nervo referido, que se dirige para o trapézio
o Gg. cervical transversos: ao longo dos vasos cervicais transversos, junto do bodo anterior e face
profunda do trapézio
o Gg. jugulares internos, que se relacionam com a V. jugular interna e se dividem em dois níveis
▪ Superiores: são os gg. júgulo-digástrico (o mais superior), os anteriores e os laterais
▪ Inferiores: são os gg. júgulo-omo-hioideu, os anteriores, laterais e supra-claviculares

Os gânglios cervicais, através do tronco jugular, os gg. axilares, através do tronco subclávio e os gg. mediastínicos e
tráqueo-brônquicos, através do tronco bronco-mediastínico, drenam a sua linfa de duas formas possíveis:
• Directamente na região do ângulo júgulo-subclávio (Pirogoff) do respectivo lado, mesmo no ângulo, ora mais
na V. jugular interna, ora mais na V. subclávia
• Convergindo para os canais linfático direito (pequeno e inconstante), à direita, e para o canal torácico
(volumoso e mais constante), à esquerda
Outros pequenos troncos são descritos, como os torácicos internos, mediastínicos anteriores, recorrentes, mas
devido à sua dimensão reduzida e inconstância anatómica, não são descritos.
Nota clínica: Os gânglios supra-claviculares ou de Virchow, quando aumentados e palpáveis, definem o sinal de Troisier um
sinal clássico (embora com baixa sensibilidade) de neoplasia digestiva, particularmente carcinoma do estômago. Estão,
também, comumente envolvidos em neoplasias hematológicas, das quais se destacam os linfomas de Hodgkin, comuns na
faixa etária dos leitores destas palavras (e do autor, à data da sua escrita).

87
 O canal torácico

in Gray

Nota clínica: O canal torácico, por ser um canal comprido e delicado, está sujeito a lacerações durante cirurgias, principalmente ao
esófago. Uma vez que a linfa que transporta (chega a transportar 4L de linfa por dia) é rica em lípidos e proteínas da dieta, e ainda
linfócitos, o doente pode ficar com uma deficiência nutricional e imunitária importante se houver lesão deste, tanto que a taxa de
mortalidade de lacerações do canal torácico não tratadas/detectadas aproxima-se dos 50%, e a em relação às tratadas, ronda os 10%.

88
 Canal linfático direito (frequentemente ausente)
Origem: pela confluência dos troncos jugular direito, bronco-mediastínico direito e subclávio direito, que drenam,
respectivamente, a metade direita da cabeça e pescoço, do tórax e o membro superior direito
Trajecto: muito curto, até 1cm de comprimento
Terminação: no ângulo júgulo-subclávio direito, formado entre as veias jugular interna e subclávia direitas

Canal torácico
Origem: tem origem na cisterna quilífera, que é uma dilatação linfática de forma e constituição inconstantes (pode
ser ductular, ampular, triplicada ou plexiforme), em posição ântero-direita a L1-L2, sendo retro-cávica e látero-aórica
• A cisterna quilífera forma-se pela confluência dos:
o Troncos lombares: são dois, e correspondem aos eferentes dos gg. lombares, que drenam a linfa dos
membros inferiores, pélvis e parede posterior abdominal, incluindo órgãos retro-peritoneais
o Troncos intestinais: podem ser 1 ou mais, e correspondem aos eferentes dos gg. celíacos e
mesentéricos superiores, que drenam a linfa do sistema digestivo, órgãos anexos e baço

Trajecto: ascende através do hiato aórtico, anteriormente à coluna vertebral desviado para a direita, ao longo do
flanco direito da Aorta e à esquerda da V. ázigos, cruza a linha média na metade superior do tórax (T5), entre a coluna
vertebral e o arco aórtico, torna-se anterior às V. hemi-ázigos acessória e intercostais posteriores esquerdas e
termina, à esquerda no pescoço, descrevendo um arco côncavo inferiormente, o arco do canal torácico
• Tem um comprimento de 38-54cm e, ao longo do trajecto, tem um calibre variável entre 4 e 10mm
• O arco do canal torácico eleva-se 3-4cm em relação à clavícula esquerda
• Apresenta várias válvulas, principalmente perto da origem e da terminação (esta impede refluxo sanguíneo)

Aferentes: ao longo do trajecto torácico recebe os eferentes dos gg. para-esternais, intercostais, mediastínicos
posteriores e, junto à sua terminação, recebe os troncos bronco-mediastínico, subclávio e jugular esquerdos

Terminação: no ângulo júgulo-subclávio esquerdo, formado entre as veias jugular interna e subclávia esquerdas
As variações do tronco linfático direito.

in Gray

89
Nervos
Introdução ao Sistema Nervoso
O sistema nervoso está dividido em várias porções estruturais e funcionais:
• Sistema nervoso central: encéfalo e medula espinhal
• Sistema nervoso periférico: nervos cranianos e espinhais, que se dividem funcionalmente em:
o Sistema nervoso somático: com fibras sensitivas (aferentes) e motoras (eferentes)
o Sistema nervoso autónomo: com fibras aferentes e eferentes, regula funções de órgãos cujo
funcionamento não está dependente da vontade, sendo funcionalmente divisível em:
▪ Sistema nervoso simpático: responsável por respostas fight-or-flight
▪ Sistema nervoso parassimpático: responsável por respostas rest-and-digest
▪ Sistema nervoso entérico: localizado na parede das vísceras digestivas (plexo submucoso e
plexo mientérico), goza de alguma autonomia funcional
Um nervo pode ter, simultaneamente, fibras aferentes e eferentes do SN somático e fibras do SN autónomo, como
por exemplo o nervo vago.

Sistema Nervoso Somático Sistema Nervoso Autónomo

S. N. Parassimpático
S. N. Simpático
S. N. Somático

in Sobotta

90
Medula espinhal (NETTER pp. 160-161, 165-166): organização introdutória (tema da Anatomia III)
• É um cordão nervoso que se estende desde a medula alongada (parte do tronco cerebral) até L1-L2
o Inicialmente, a medula espinhal ocupava todo o canal vertebral mas, com o crescimento longitudinal
da coluna vertebral face a uma medula relativamente estacionária e fixa superiormente por se
continuar com o tronco cerebral, a medula acabou por ficar no canal vertebral acima de L2
o A porção terminal da medula chama-se cone medular e emite um fino prolongamento até ao cóccix
denominado filum terminale
• Constituição anatómica: forma-se por duas substâncias, cinzenta e branca
o Substância cinzenta: em forma de borboleta ou H, tem corpos celulares
▪ Canal central: canal longitudinal parcialmente obliterado com líquido cérebro-espinhal
▪ Cornos anteriores: núcleos de neurónios motores organizados em núcleos
▪ Cornos posteriores: núcleos de neurónios sensitivos organizados em núcleos
▪ Cornos laterais (de T1 a L2): núcleos de neurónios simpáticos
▪ Substância cinzenta central intermédia: forma uma comissura entre metades cinzentas
o Substância branca: rodeia a substância cinzenta e tem axónios mielinizados
▪ Cordões anteriores: entre cornos anteriores, transporta sensibilidades superficiais, ou seja, dor,
temperatura e tacto
▪ Cordões posteriores: entre os cornos posteriores, transporta sensibilidades profundas, ou seja,
posição e vibração
▪ Cordões laterais: entre cornos anterior e posterior de cada lado, transporta axónios motores e
também fibras de sensibilidades profundas de posição para o cerebelo
• Conformação externa: é aproximadamente cilíndrica
o Fissura mediana anterior: fenda profunda na face anterior
o Sulco mediano posterior: mais fino que a fissura mediana anterior e menos profundo
▪ A fissura anterior e o sulco posterior quase dividem a medula em duas metades
o Sulco intermédio posterior: divide cada cordão posterior em duas metades
o Sulco ântero-lateral: de onde sai a raiz anterior ou motora com fibras motoras (eferentes)
o Sulco póstero-lateral: de onde sai a raiz posterior ou sensitiva com fibras sensitivas (aferentes)
• Está envolvida por três meninges concêntricas: a dura mater, a aracnóide e a pia mater
• Nervos espinhais: existe um N. espinhal por cada segmento medular
o Segmento cervical: emite 8 N. espinhais, de C1 (sai acima do Atlas) a C8 (sai abaixo da vértebra C7)
o Segmento torácico: emite 12 N. espinhais, de T1 a T12, que saem abaixo da vértebra homónima
o Segmento lombar: emite 5 N. espinhais, de L1 a L5, que saem abaixo da vértebra homónima
o Segmento sagrado: emite 5 N. espinhais, de S1 a S5, que saem abaixo da vértebra homónima
o Segmento coccígeo: emite apenas 1 N. espinhal, de nome Co
o Cada segmento medular inerva um território de músculos relacionados: formam miótomos
o Cada segmento medular inerva um território cutâneo (exc. C1): formam dermátomos
o Cada N. espinhal forma-se pela união das raízes posterior e anterior de cada segmento medular
▪ As duas raízes unem-se em cada foramen intervertebral para formar o nervo espinhal
▪ Tendo em conta o desfasamento do crescimento da coluna vertebral face à medula espinhal, à
medida que se caminha em sentido caudal, os segmentos medulares ficam cada vez mais
distantes das vértebras que, originalmente, os acompanhavam, ou seja, o N. espinhal de um
segmento medular sai num foramen intervertebral tanto mais distante quanto mais baixo for o
segmento da medula de que é originário, tendo por exemplo que:
• O segmento medular C8 está ao nível do corpo vertebral de C6-C7, e o segmento medular
L3 está ao nível do corpo vertebral de T11, o que significa que as raízes do N. espinhal L3
têm de descer do nível de T11 para se unirem no foramen intervertebral formado entre os
pedículos de L3 e L4
▪ Inferiormente a L2, onde termina a medula espinhal, só existem nervos espinhais dentro do
canal vertebral, o que dá aparência de uma cauda de cavalo, a cauda equina
91
o Cada N. espinhal tem fibras sensitivas (aferentes), motoras (eferentes) e pré-gangliónicas (simpático)
▪ As fibras sensitivas pertencem a um neurónio cujo corpo celular está no gânglio espinhal, situado
na raiz posterior (dorsal) do N. espinhal, e cujo axónio termina no corno posterior da medula
▪ As fibras motoras pertencem a um neurónio cujo corpo celular está no corno anterior da medula
e cujo axónio alcança o N. espinhal através da raiz anterior (ventral)
▪ Em cada segmento medular há inter-neurónios, na substância cinzenta da medula, que conectam
os neurónios motores e sensitivos
▪ As fibras pré-gangliónicas simpáticas têm origem nos cornos laterais da medula (presentes
apenas de T1 a L2), alcança o N. espinhal através da raiz anterior e acede a um ramo branco

in Gray

in Thieme Neuroanatomy
in Gray

92
in Gray

in Gray
93
Nota clínica: uma punção lombar é um acto médico elementar cujo intuito é a extracção de uma pequena quantidade de
líquido cérebro-espinhal, habitualmente necessário no workup diagnóstico de quadros neurológicos agudos, como a
meningite, ou doenças neurológicas crónicas, como a esclerose múltipla. Uma vez que a medula espinhal termina ao nível de
L2, as punções lombares podem ser feitas entre os processos espinhosos de L3 e L4 sem correr o risco de lesionar a medula.

in Sobotta

in Thieme
Neuroanatomy

94
Sistema nervoso somático: formado por N. cranianos (Anatomia III) e espinhais
• Cada N. espinhal tem cerca de 1cm de comprimento, uma vez que se bifurca logo à saída do foramen
intervertebral num ramo dorsal (ou posterior) e num ramo ventral (ou anterior)
o Os ramos dorsais não formam plexos e vão para os músculos e pele posteriores do pescoço e dorso
o Os ramos ventrais organizam-se ou não em plexos, e nomeiam-se de acordo com o segmento medular
que lhes dá origem (C,T,L,S):
▪ Região cervical: plexo cervical (C1-C4) e braquial (C5-T1)
▪ Região torácica: nervos intercostais
▪ Região lombar: plexo lombar (L1-L5), sagrado (S1-S3, com contribuição de L4 e L5), plexo
pudendo (S2-S4) e coccígeo (S4-S5)
o Os ramos ventrais de cada N. espinhal estabelecem comunicantes da cadeia simpática:
▪ Ramos brancos: só existem entre T1 e L2 e carregam as fibras aferentes do SN autónomo em
direcção à medula, e levam pré-gangliónicas do simpático desde o N. espinhal até à cadeia
simpática (ver adiante)
▪ Ramos cinzentos: presentes ao longo de toda a cadeia simpática, comunicando com todos os
ramos ventrais de cada N. espinhal, levam fibras pós-gangliónicas simpáticas para os N. espinhais
em direcção ao território inervado pelo N. espinhal envolvido, inervando as gl. sudoríparas, o
músculo liso dos vasos e os M. erectores dos pêlos desse território
Plexo cervical
Origem: ramos ventrais (é comum chamarem-lhes raízes, embora não o sejam) de C1-C4
Situação: entre os escalenos anterior e médio
Colaterais: para a pele e músculos do pescoço, e o N. frénico, descrito separadamente
• Ramos comunicantes cinzentos: para a cadeia simpática
• Ansa cervical (C1-C3), é motora e forma uma ansa que comunica com o N. vago (X) e N. hipoglosso (XII), e que
inerva os músculos infra-hioideus
• N. occipital menor e grande auricular (C2) são sensitivos para a região occipital e pavilhão auricular
• N. cervical transverso (C3) é sensitivo e vai para a pele região ântero-lateral do pescoço
• N. supra-claviculares (C3-C4) são vários filamentos sensitivos que vão para a região superior do ombro

N. frénico (NETTER pp. 190, 192) (C3-C5, principalmente C4): é misto

• Trajecto cervical: dirige-se verticalmente atrás dos M. ECM e omo-hioideu e atrás da V. jugular interna, e, ao
alcançar a transição cérvico-torácica, o trajecto difere entre os dois frénicos
• Trajecto na base do pescoço:
o Direito: passa anteriormente ao 1/3 médio cervical da A. subclávia, separado desta pelo escaleno
anterior e entra na cavidade torácica
o Esquerdo: passa anteriormente ao 1/3 medial cervical da A. subclávia, medialmente ao escaleno
anterior e entra na cavidade torácica

• Trajecto torácico: difere entre os frénicos

o Direito: passa atrás das A. torácicas internas e passa a acompanhar os vasos pericárdico-frénicos,
descendo lateralmente às V. bráquio-cefálica direita e VCS, anteriormente ao pedículo pulmonar
direito, entre a pleura mediastínicas direita e o pericárdio até atingir a face superior do diafragma
▪ É mais vertical que o esquerdo
o Esquerdo: passa anteriormente à porção torácica da A. subclávia esquerda atrás ou à frente das A.
torácicas internas e passa a acompanhar os vasos pericárdico-frénicos, desce lateralmente à Aorta
horizontal, anteriormente ao pedículo pulmonar esquerdo, entre as pleuras mediastínica esquerda e
o pericárdio até atingir a face superior do diafragma
▪ É mais oblíquo para a esquerda porque acompanha o bordo esquerdo do coração
• Ramos: dá ramos motores frénicos e ramos sensitivos pericárdicos e também abdominais, ramos do direito
pelo hiato da VCI e do esquerdo pela porção muscular, que ao passarem para a cav. abdominal inervam o
peritoneu parietal diafragmático que “atapeta” as cúpulas diafragmáticas, o fígado e a vesicula biliar
95
Nota clínica: Em caso de derrame peritoneal ou inflamação do peritoneu parietal que reveste inferiormente o diafragma, o
fígado e a vesícula biliar, por exemplo, por traumatismo abdominal com subsequente rotura esplénica, há irritação de ramos
sensitivos do frénico que, por ter origem em raízes que são comuns com as do plexo cervical, dá origem a dor referida na região
supra-clavicular do ombro. Este fenómeno constitui o sinal de Kehr. Este sinal também ocorre no pós-operatório das cirurgias
laparoscópicas, em que a insuflação de CO2 na cavidade abdominal irrita os ramos frénicos abdominais. A própria pleura
diafragmática é sensível a este sinal, pelo que também pode acontecer em pneumonias da base e derrames pleurais.

in Gray

Plexo braquial (NETTER pp. 415-416): descrito no capítulo de membro superior, no segundo semestre
Nervos intercostais (NETTER pp. 188, 253-254): são mistos
Origem: nos ramos ventrais (as coloquiais raízes) dos N. espinhais de T1-T12 (o 12º nervo chama-se subcostal)
Trajecto: correm no sulco costal, com os vasos intercostais, entre os M. intercostais médios e externos,
externamente, e os intercostais internos, internamente
• Os primeiros 6 têm um trajecto quase horizontal e os restantes oblíquos inferiormente
Colaterais:
• Ramos musculares para os intercostais, elevadores das costelas e subcostais
• Ramo cutâneo lateral, torna-se superficial a meio do trajecto do nervo e inerva a pele adjacente
o Os cutâneos laterais de T4-T6 formam os N. mamários laterais
o Os cutâneos laterais de T1-T3 formam os N. intercosto-braquiais para a região medial proximal do braço
• Ramos comunicantes cinzentos e brancos: para a cadeia simpática
Terminação: terminam na pele ventral anterior como ramos cutâneos anteriores
• Os primeiros 6 inervam a pele anterior do tórax
• Os últimos 6 (inclui subcostal, o 12º) inervam a pele da parede abdominal ântero-lateral

96
Plexo lombar (NETTER pp. 484-485): descrito em maior profundidade na Anatomia II
Origem: união dos ramos anteriores dos N. espinhais de L1 a L4
Trajecto e relações: triangular, com obliquidade ântero-ínfero-lateral, entre os M. psoas major e os p. transversos
das vértebras lombares
Terminais: N. obturador (divisão anterior) e N. femoral (divisão posterior), descritos separadamente
Colaterais: N. ílio-hipogástrico, ílio-inguinal, cutâneo femoral lateral e génito-femoral e ramos para os M. psoas e
quadrado lombar
• N. ílio-hipogástrico (T12, L1): misto
o Trajecto: oblíquo ínfero-lateralmente, passa anteriormente ao M. quadrado lombar e posteriormente
ao pólo renal inferior, perfura o M. transverso abdominal acima da crista ilíaca, caminha entre os M.
transverso abdominal e oblíquo interno e dá dois ramos:
▪ Anterior: perfura o oblíquo interno ao nível da EIAS, caminha ínfero-medialmente entre os
oblíquos interno e externo e torna-se superficial 3cm acima do orifício inguinal superficial
▪ Lateral: torna-se superficial acima da crista ilíaca e distribui-se na região glútea
o Função: inervação motora dos M. oblíquo interno e transverso abdominal, e inervação sensitiva supra-
púbica e da região glútea súpero-lateral
• N. ílio-inguinal (L1): misto
o Trajecto: paralelo e semelhante ao trajecto do ílio-hipogástrico, perfurando o M. transverso abdominal
a nível da EIAS, e o M. oblíquo interno pouco depois, alcançando o trajecto inguinal, emergindo com
este no orifício superficial e distribuindo-se por ramos escrotais e labiais
o Função: inervação motora dos M. oblíquo interno e transverso abdominal, e inervação sensitiva da
região medial da raíz da coxa e porção anterior dos genitais externos
o Pode ser anestesiado localmente ao nível da EIAS em cirurgias ao trajecto inguinal
• N. génito-femoral (L1, 2): misto
o Trajecto: oblíquo ântero-inferiormente, perfura o M. psoas major e acompanha-o na sua face anterior
e bordo medial e, antes de alcançar os vasos ilíacos externos, bifurca-se em dois ramos:
▪ Genital: cruza, anteriormente os vasos ilíacos externos, alcança o orifício inguinal profundo e
percorre o trajecto inguinal, inervando o M. cremáster e a pele do escroto/grandes lábios
▪ Femoral: caminha lateralmente à A. ilíaca externa saindo da cavidade abdominal entre o arco
ílio-pectíneo e a A. femoral, dá um ramo para a A. femoral e A. epigástrica inferior, torna-se
superficial lateralmente ao anel femoral ou orifício da grande safena, perfurando a fáscia lata e
cribiforme, inervando pele da porção superior do triângulo femoral
• N. cutâneo femoral lateral (L2, 3): sensitivo
o Trajecto: oblíquo ínfero-lateralmente, entre o M. psoas major e o ilíaco, profundamente à fáscia ilíaca
até à incisura fémuro-cutânea do osso coxal 1cm medial à EIAS e bifurcando em ramo anterior e
posterior para a coxa e região glútea
o Função: inerva a peritoneu parietal da fossa ilíaca e a região ântero-lateral da coxa e glútea lateral

N. obturador (L2-L4, divisão anterior): nervo misto

• Trajecto: inicialmente posterior, depois medial ao M. psoas major, cruza a Art. sacro-ilíaca e linha arqueada
do ílion posteriormente aos vasos ilíacos comuns e lateralmente aos vasos ilíacos internos, junto à fáscia do
M. obturador interno, alcançando o canal obturador, bifurcando-se dentro deste, em dois ramos, um anterior
e um posterior para os
• Função: inervação motora dos músculos mediais da coxa e sensitiva da metade inferior interna da coxa

N. femoral (L2-L4, divisão posterior): nervo misto

• Trajecto: oblíquo ântero-ínfero-lateralmente, inicialmente atrás do M. psoas major, contorna-o pelo seu
bordo lateral, e desce no sulco entre os M. psoas major e ilíaco, profundamente à fáscia ilíaca e passa
inferiormente ao lig. inguinal, lateralmente ao arco ílio-pectíneo, que o separa do anel femoral, ramificando-
se assim que entra na coxa

97
 • Terminais:
o N. cutâneo femoral anterior medial e lateral: inervação sensitiva da região ântero-medial da coxa
o N. do quadricípite femoral: inervação motora do músculo homónimo por vários feixes
o N. safeno: inervação sensitiva da região pré-patelar, ântero-medial da perna e medial do pé
• Colaterais: ramos musculares para o M. psoas major, ilíaco, pectíneo, sartorius e ramo da A. femoral
Plexo sagrado (NETTER pp. 484, 486):
Origem: união dos ramos anteriores dos N. espinhais de L4 e L5 (tronco lombo-sagrado) e de S1 a S3
Trajecto: forma triangular, dirigindo-se lateralmente para o foramen grande ciático e termina como N. ciático
Relações: anteriormente, a fáscia do piriforme, vasos ilíacos internos e o recto; posteriormente o M. piriforme;
medialmente a cadeia simpática
Ramos colaterais:
• Motores, para os músculos da anca: N. glúteo superior, glúteo inferior, N. para o M. quadrado femoral, N. para
o M. obturador interno e N. para o M. pirifome
• Sensitivos: o cutâneo femoral posterior inerva a face posterior da coxa e região poplítea e o perfurante
cutâneo inerva a região peri-anal
N. ciático (tronco lombo-sagrado L4-L5, S1-S3): nervo misto
• Trajecto e relações: tem 1.5-2cm de largura e sai pelo foramen grande ciático, desce no quadrante ínfero-
medial da região glútea para a região posterior da coxa e termina proximalmente à região poplítea, por
bifurcação, quando os músculos posteriores da coxa divergem para formar os lados superiores do losango
poplíteo, embora a bifurcação possa acontecer em qualquer nível da coxa
• Ramos terminais: N. tibial e N. peroneal comum, sensitivo-motores da perna
• Ramos colaterais: ramos motores para a região posterior da coxa e ramo articulares para o joelho
Plexo pudendo: com origem nas raízes de S2-S3; nervo misto
• N. pudendo: sai da cavidade pélvica pelo foramen grande ciático infra-piriforme, contorna a espinha
isquiática, volta a entrar na pélvis pelo foramen pequeno ciático e entra no canal de Alcock ou canal pudendo,
um desdobramento da fáscia do M. obturador interno em direcção ao períneo e dá ramos:
o N. rectal inferior, inerva o esfíncter anal externo e o períneo posterior ou anal
o N. perineal, que inerva a pele do períneo anterior ou uro-genital
o N. dorsal do pénis/clitóris
Plexo coccígeo: com origem nas raízes de S4-S5; nervo sensitivo
• N. coccígeo: para a pele sobre o cóccix
• N. ano-coccígeo (recebe ramo de Co1): para a pele sobre o lig. ano-coccígeo

Sistema nervoso parassimpático (NETTER pp. 164, 303):

Função rest-and-digest: reduz a frequência cardíaca, contrai as pupilas (miose), aumenta a peristalse digestiva e a
actividade glandular do tracto gastro-intestinal, abre os esfíncteres e contrai a parede da bexiga
Fibras aferentes: a partir da víscera partem para os nervos que a inervam, atinge o gânglio inferior (sensitivo) do
vago ou o gânglio da raiz posterior do N. espinhal de S2-S4, consoante a víscera
Fibras eferentes:
• Neurónio de 1ª ordem: em dois locais possíveis
o Diversos núcleos do tronco cerebral (Anatomia III)
o Neurónios da medula espinhal de S2-S4
• Fibras pré-ganglionares, longas:
o As fibras pré-ganglionares que saem do tronco cerebral dão origem aos pares cranianos III
(oculomotor), VII (facial), IX (glossofaríngeo), X (vago), dos quais só será descrito o X
o As fibras pré-ganglionares que saem da medula espinhal de S2-S4 dão origem ao N. esplâncnicos
sagrados, também denominados nervi erigentes
• Neurónio de 2ª ordem: está muito perto da víscera-alvo, frequentemente na espessura da sua parede
• Fibras pós-ganglionares, curtas: na parede da víscera-alvo, partem do neurónio de 2ª ordem
98
N. vago (X) (NETTER pp. 127, 206-209, 236): é o 10º par craniano e é um nervo misto
Origem: no tronco cerebral
Trajecto e relações: sai do crânio pelo foramen jugular
• Acompanhado, no foramen jugular, pela V. jugular interna e os N. glossofaríngeo (IX) e acessório (XI)
• Apresenta, logo à saída do foramen jugular, um gânglio superior (jugular) e um inferior (nodoso), ambos
sensitivos embora com neurónios de distribuições diferentes
o Gânglio superior: comunica com o glossofaríngeo (IX), acessório (XI) e com o gg. cervical superior
▪ Contém o corpo celular dos neurónios sensitivos da pele do pavilhão auricular e do canal auditivo
externo
o Gânglio inferior: maior e mais comprido (25mm), comunica com o N. hipoglosso, com a ansa cervical
do plexo cervical e com o gg. cervical superior
▪ Contém o corpo celular dos neurónios sensitivos das vísceras (corpo carotídeo, laringe, traqueia,
brônquios, pulmão, coração, tracto gastro-intestinal desde a faringe ao cólon transverso)

• Trajecto cervical: desce verticalmente entre a V. jugular interna e A. carótida interna, e depois entre a jugular
interna e a carótida comum, formando com estes vasos o rolo vásculo-nervoso do pescoço, rodeados pela
fáscia carotídea, até ao orifício superior da caixa torácica:
o O direito entra no tórax entre a V. jugular interna e o 1/3 medial da A. subclávia
o O esquerdo entra atrás da V. bráquio-cefálica esquerda, entre as A. carótida comum e subclávia

• Trajecto torácico: difere entre direito e esquerdo

o N. vago direito: passa póstero-medialmente à V. bráquio-cefálica direita e VCS e coloca-se ao lado
direito da traqueia, separado da pleura mediastínica e pulmão direitos pela V. ázigos e depois de passar
atrás do brônquio principal direito, ramifica-se ao alcançar a face posterior do esófago formando o
plexo esofágico com o vago esquerdo
o N. vago esquerdo: passa à esquerda do arco aórtico, atrás do brônquio principal esquerdo e ramifica-
se ao alcançar a face anterior do esófago formando o plexo esofágico com o vago direito
o A partir do plexo esofágico partem dois troncos com fibras de ambos os vagos:
▪ O tronco anterior, principalmente com fibras do vago esquerdo, desce na face anterior do
esófago e o tronco posterior, principalmente com fibras do vago direito, desce na face posterior
do esófago, e ambos os troncos passam no hiato esofágico do diafragma

• Trajecto abdominal e terminação:

o Tronco anterior: desce na face anterior do esófago abdominal e termina por bifurcação ou trifurcação
ao nível da junção gastro-esofágica em:
▪ Ramos gástricos anteriores: para a face anterior do fundo e corpo do estômago, o maior dos
quais é o grande nervo gástrico anterior
• Grande nervo gástrico anterior: corre na pequena curvatura até ao piloro, inervando a
face anterior do corpo e antro do estômago
o Ao terminar, pode dar ramos pilóricos e hepáticos
▪ Ramos hepáticos e pilóricos: normalmente num tronco comum, correm na espessura do
pequeno omento, acima da pequena curvatura, até à tríade portal e hilo hepático, com os ramos
pilóricos a descer para o piloro
o Tronco posterior: desce na face posterior do esófago abdominal, desviado para medial, e bifurca-se ao
nível da junção gastro-esofágica em:
▪ Ramos gástricos posteriores: para a face posterior do fundo e corpo do estômago, o maior dos
quais é o grande nervo gástrico posterior
• Grande nervo gástrico posterior: corre na pequena curvatura sem atingir o piloro,
inervando a face posterior do corpo e porção proximal do antro do estômago
▪ Ramos celíacos: para o plexo celíaco e, através deste e dos plexos autónomos com os quais se
conecta, as fibras alcançam as vísceras digestivas até ao ângulo esplénico do cólon, onde termina
o território que os N. vagos alcançam, denominado o anel de Cannon-Böhm
99
Colaterais:
• Cervicais:
o Ramos meníngeos (sensitivos): entra no foramen jugular e distribui-se pelas meninges
o Ramo auricular (sensitivo): sensibilidade do canal auditivo externo e pavilhão auricular
o Ramo para o corpo carotídeo (sensitivo): informação dos quimiorreceptores oxigeno-sensíveis

o Ramos faríngeos (motores): para os músculos da faringe, formam o plexo faríngeo com o IX
o Ramos cardíacos cervicais superiores (mistos), que frequentemente se unem ao homónimo do gg.
cervical superior, e se dirigem para a porção profunda do plexo cardíaco
o Ramos cardíacos cervicais inferiores (mistos), os direitos para a porção profunda do plexo cardíaco e
os esquerdos para a porção superficial

o N. laríngeo superior (misto): desce primeiro posterior e depois medial à A. carótida interna e, ao
alcançar o hióide, divide-se em dois ramos:
▪ Ramo externo: acompanha a A. tiroideia superior ao longo da face lateral da cartilagem tiróide
e inerva o M. cricotiroideu
▪ Ramo interno: acompanha a A. laríngea superior, perfura a membrana tiro-hioideia e dá a
sensibilidade da mucosa laríngea dos pisos supra-glótico e glótico e une-se com o ramo
ascendente do N. laríngeo inferior através da ansa comunicante (Galeno)

o N. laríngeo recorrente direito (misto): nasce à frente do 1/3 medial da A. subclávia direita, descreve
um arco por baixo desta e sobre atrás desta, colocando-se lateralmente à traqueia, atrás da A. carótida
comum direita, correndo no ângulo tráqueo-esofágico, alcança o pólo inferior do lobo direito da gl.
tiróide acompanhado da A. tiroideia inferior (local mais vulnerável à lesão do nervo a lesão cirúrgica;
ver Tiróide), entra na laringe ao nível do bordo inferior do M. constritor inferior da faringe, dá a
sensibilidade da mucosa laríngea do piso infra-glótico e inerva todos os músculos da laringe excepto o
cricotiroideu, sob o nome de N. laríngeo inferior (nome dado ao terminal do recorrente)

• Torácicos:
o N. laríngeo recorrente esquerdo (misto): nasce à frente e à esquerda do arco aórtico, passa por baixo
deste (atrás do lig. arterial) e sobre atrás do arco aórtico (aqui dá ramos cardíacos torácicos) para o lado
esquerdo da traqueia, ascende no ângulo tráqueo-esofágico, e o restante trajecto é simétrico ao do
contra-lateral, sob o nome de N. laríngeo inferior

o Ramos pulmonares (mistos), ao nível dos brônquios principais de cada lado, juntam-se aos N. torácicos
pulmonares da cadeia simpática para formar os plexos pulmonares
o Ramos cardíacos (mistos), à direita nascem ao nível do brônquio principal direito, com os ramos
pulmonares, e à esquerda desprendem-se do N. laríngeo recorrente esquerdo quando este passa
inferiormente ao arco aórtico

N. esplâncnicos pélvicos ou nervi erigentes (NETTER pp. 302-303, 317, 388, 390): mistos
Origem: desde segmentos medulares de S2-S4, as fibras vão para os N. espinhais destes segmentos
Trajecto e terminação: as fibras pré-ganglionares parassimpáticas desprendem-se dos ramos ventrais dos N.
espinhais assim que estes entram na pélvis pelos foramina sagrados anteriores e formam uma rede nervosa:
• Fibras que formam o plexo hipogástrico inferior em conjunto com os esplâncnicos sagrados (simpáticos)
• Fibras que formam o plexo pélvico (vesical, uterovaginal, prostático, rectal) junto das vísceras pélvicas
• Fibras sobem para os N. hipogástricos em direcção aos plexos hipogástrico superior e mesentérico inferior
Funções: além das gerais descritas para o SN parassimpático, deve ser referido que as fibras com origem nos
esplâncnicos pélvicos inervam o tubo digestivo desde o cólon ascendente até ao ânus, aumentando a peristalse,
relaxando os esfíncteres e aumentando a função glandular digestiva deste segmento. Além disso, contraem a parede
da bexiga e são vasodilatadores do tecido eréctil do pénis e clitóris.

100
Sistema nervoso simpático (NETTER pp. 163, 303):
Função fight-or-flight: aumenta a frequência cardíaca, dilata as pupilas (midríase), relaxa o músculo liso do tracto
GI, da bexiga e dos brônquios, reduz a peristalse digestiva e a actividade glandular do tracto gastro-intestinal, fecha os
esfíncteres, contrai as arteríolas da pele e vísceras, dilata arteríolas musculares e aumenta a pressão arterial
Fibras aferentes: a partir da víscera partem para os nervos que a inervam (varia consoante a víscera), destes directa
ou indirectamente (através dos plexos autónomos) para a cadeia simpática látero-vertebral, desta passa pelos ramos
brancos em direcção ao ramo ventral do N. espinhal até à sua raiz posterior e fazendo a sua única sinapse no corpo
celular presente no gânglio espinhal, que depois emite os seus axónios para os cornos laterais da medula ou para
centros superiores, como o hipotálamo
Fibras eferentes:
• Neurónio de 1ª ordem: nos cornos laterais da medula espinhal (formam a coluna intermédio-lateral)
• Fibras pré-ganglionares, curtas: saem da medula espinhal para o N. espinhal, entram no ramo branco em
direcção à cadeia simpática látero-vertebral e têm três tipos de comportamento:
o Fazem sinapse num gânglio da cadeia simpática, sendo que esta pode ser feita no gânglio ao nível de
entrada, ou as fibras pré-ganglionares podem subir para gânglios cervicais ou descer para gânglios
lombares (que, recorde-se, não recebem ramos brancos da cadeia simpática)
o Passam através da cadeia simpática sem fazer sinapse e saem através dos nervos que a cadeia simpática
emite (os esplâncnicos torácicos, lombares e sagrados) em direcção a um plexo autónomo (celíaco,
mesentéricos, aórtico-renal, etc.) e fazem sinapse nos gânglios desses plexos
o Algumas fibras pré-ganglionares vão directamente para a medula das gl. suprarrenais, que é análoga a
um gânglio simpático
• Neurónio de 2ª ordem: pode estar num gânglio da cadeia simpática ou num gânglio dos plexos autónomos
• Fibras pós-ganglionares, longas:
o No caso de a sinapse ter sido feita num gânglio da cadeia simpática, as fibras pós-ganglionares podem
ter dois tipos de comportamento:
▪ Na região cervical e torácica superior, nos gânglios cervicais até T4, as fibras pós-ganglionares
saem da cadeia simpática pelos ramos cervicais cardíacos, ramos torácicos cardíacos,
pulmonares e esofágicos
▪ Nos restantes gânglios da cadeia simpática, as fibras pós-ganglionares saem da cadeia simpática
pelos ramos cinzentos até a N. espinhais em direcção ao território inervado pelo N. espinhal
envolvido, inervando as gl. sudoríparas, o músculo liso dos vasos e os M. erectores dos pêlos
desse território
o Quando a sinapse é feita num gânglio dos plexos autónomos, as fibras pós-ganglionares dirigem-se a
partir dos plexos para as vísceras-alvo (restante tubo digestivo e órgaõs anexos, tracto urogenital, etc.)

Sistema nervoso tóraco-abdómino-pélvico

• É um conceito anatómico-funcional dependente do sistema nervoso autónomo (SNp e SNs)
• Está constituído pela cadeia simpática látero-vertebral e seus ramos, e por gânglios e plexos autónomos

Cadeia simpática látero-vertebral (NETTER p. 304):

• Tronco nervoso par, longitudinal, com origem a 2cm da base do crânio e com término à frente do cóccix
• Constituída por uma fiada de gânglios simpáticos unidos por ramos inter-gangliónicos
• Origem: no gânglio cervical superior
• Trajecto: descendente quase vertical, com tendência para convergir na linha média, ou seja, enquanto
superiormente é claramente látero-vertebral, abaixo do diafragma torna-se pré-vertebral
• Terminação: no gânglio ímpar ou pré-coccígeo

101
• Região cervical (NETTER pp. 131-132): 3 gânglios, o cervical superior, médio e cérvico-torácico (estrelado)
o Emitem ramos cinzentos para os N. espinhais cervicais
o Não recebem ramos brancos, sendo que as fibras pré-gangliónicas que fazem sinapse nos gânglios
cervicais são as que ascendem na cadeia simpática a partir os primeiros 4-5 gânglios torácicos
o O gg. cervical superior é longo (2.5cm), encontra-se lateralmente aos p. transversos de C2-C3 e tem os
seguintes colaterais:
▪ Ramos cinzentos para os N. espinhais C1-C4, o que indica que tem origem provável na fusão dos
gânglios primordiais destes segmentos
▪ Ramos para o gg. inferior do vago e para o N. hipoglosso
▪ Ramos que formam os plexos carotídeos comum, interno e externo
▪ N. jugular, que se dirige para o gg. inferior do glossofaríngeo e gg. superior do vago
▪ N. laringo-faríngeo, que se dirige para o plexo faríngeo
▪ N. cardíaco cervical superior, dirige-se para o plexo cardíaco
o O gg. cervical médio, ao nível de C6, à frente ou atrás da A. tiroideia inferior, dá apenas um ramo:
▪ N. cardíaco cervical médio, dirige-se para a porção profunda do plexo cardíaco
o O gg. cérvico-torácico (estrelado) é longo e irregular, e provavelmente tem origem na fusão dos dois
últimos gânglios primordiais da região cervical e dos primeiros 1-2 torácicos, localizando-se
lateralmente ao M. longo do pescoço, ao nível de C7 e do colo da 1ª costela, e dá ramos:
▪ Ramos cinzentos para os N. espinhais C7-T1
▪ Ramos que formam os plexos subclávio e vertebral, em torno das artérias homónimas
▪ N. cardíaco cervical inferior, para a porção profunda do plexo cardíaco
• Região torácica (NETTER pp. 223-224, 236): 11 a 12 gânglios
o O primeiro está quase sempre fundido com o gg. cervical inferior para formar o cérvico-torácico
o Todos emitem ramos cinzentos para, e recebem ramos brancos dos N. espinhais torácicos de T1-T12
o Os gânglios T2-T5 emitem vários nervos com fibras pós-ganglionares para vísceras:
▪ N. torácicos cardíacos: eferentes para o plexo aórtico e cardíaco e aferentes (dor cardíaca)
▪ N. torácicos pulmonares: eferentes para o plexo pulmonar próximo do hilo de cada pulmão
▪ N. esofágicos: eferentes para o plexo esofágico que se forma em seu redor
o Os gânglios T5-T12 emitem nervos com fibras eferente pré-ganglionares para gânglios de plexos
autónomos e com fibras aferentes que conduzem sensações viscerais, incluindo a dor:
▪ N. grande esplâncnico torácico (T5-T9/10): para o gânglio celíaco no plexo celíaco
• Emite ramos para o gânglio aórtico-renal e para a medula da gl. suprarrenal
▪ N. pequeno esplâncnico torácico (T10-T11): para o gânglio aórtico-renal
• Emite ramos para o gg. celíaco e plexo renal
▪ N. último esplâncnico torácico (T12): para o gânglio aórtico-renal ou entra directamente no
plexo renal para o gg. renal
▪ Os nervos grande e pequeno esplâncnicos torácicos passam o diafragma entre os pilares
principais e acessórios de cada lado, enquanto o último acompanha a cadeia simpática no seu
trajecto entre os pilares acessórios e lig. arqueado médio de cada lado
• Região lombar (NETTER pp. 297, 317, 388): 4 a 5 gânglios
o Estes gânglios são já mais pré-vertebrais que látero-vertebrais
o Emitem ramos cinzentos para os N. espinhais lombares
o Apenas os gânglios L1 e L2 recebem ramos brancos N. espinhais, sendo que as fibras pré-gangliónicas
que fazem sinapse nos gânglios L3-L4 são as que descem na cadeia simpática desde os gânglios L1-L2 e
dos torácicos inferiores
o Os gânglios L1-L4 emitem nervos com fibras eferente pré-ganglionares para gânglios de plexos
autónomos e com fibras aferentes que conduzem sensações viscerais, incluindo a dor:
▪ N. grande esplâncnico lombar (L1-L2): para o plexo intermesentérico e gg. mesentéricos sup/inf.
▪ N. pequeno esplâncnico lombar (L2): para o plexo intermesentérico e gânglio mesentérico
inferior no plexo MI
▪ N. último esplâncnico lombar (L3-L4, podem estar separados): forma o plexo hipogástrico sup.
102
 • Região sagrada (NETTER pp. 317, 388, 390): 4 a 5 gânglios
o Estes gânglios são os pré-sagrados
o Emitem ramos cinzentos para os N. espinhais lombares
o Não recebem ramos brancos, sendo que as fibras pré-gangliónicas que fazem sinapse nos gânglios
pélvicos são as que descem na cadeia simpática desde os gânglios L1-L2 e dos torácicos inferiores
o Os gânglios S1-S4 emitem nervos com fibras eferentes pré-ganglionares para gânglios de plexos
autónomos e com fibras aferentes que conduzem sensações viscerais, incluindo a dor:
▪ N. esplâncnicos sagrados (S1-S4): vários feixes para os plexos hipogástricos inferiores e nervos
hipogástricos, sendo distribuídos pelo “plexo pélvico”, para as vísceras pélvicas
▪ Os gânglios em que as fibras eferentes pré-ganglionares fazem sinapse, para originar as pós-
ganglionares das vísceras pélvicas, são mal conhecidos e caracterizados, encontrando-se gânglios
paracervicais (cervix do útero) e vesicais, e outros pequenos gânglios hipogástricos inferiores na
espessura do plexo hipogástrico inferior

Plexos e gânglios autónomos (NETTER pp. 163-164, 297-303, 387-388, 390):

• Os plexos são retro-peritoneais, justa-viscerais e justa-arteriais, contendo gânglios que servem de estação
sináptica para as fibras pré-ganglionares do SN simpático, a partir dos quais partem as fibras pós-ganglionares
do SN simpático em direcção às vísceras

• Os plexos também têm fibras pré-ganglionares vindas do SN parassimpático mas que não fazem sinapse nos
gânglios simpáticos destes plexos, mas sim em gânglios parassimpáticos na parede das vísceras-alvo

• Estes plexos, dada a sua proximidade e a sua extensa ramificação, comunicam uns com os outros, formando
uma rede visceral, pelo que se torna artificial definir fronteiras estanques de localização, nomenclatura e
inervação destes plexos e respectivos gânglios

• Plexo celíaco: forma-se em redor do tronco celíaco

o Recebe fibras dos N. frénicos, os N. grande e pequeno esplâncnicos torácicos e ramos do vago
o Emite plexos que acompanham as artérias com que se relaciona:
▪ Plexos frénicos, esplénico, hepático, mesentérico superior, suprarrenal, renal e gonadal
o Gg. celíacos (2): côncavo superiormente e convexo inferiormente
▪ Recebem, superiormente, os N. grande esplâncnico torácico
o Gg. aórtico-renais (2): perto da origem das A. renais
▪ Recebem, lateralmente, os N. pequeno esplâncnico torácico

• Plexo frénico: acompanha as A. frénicas inferiores

o Comunica com os N. frénicos, recebendo deste ramos sensitivos
o Emite ramos para as gl. suprarrenais
o À direita forma um gânglio frénico, que emite ramos para a VCI e suprarrenal e plexo hepático

• Plexo mesentérico superior: em redor da A. mesentérica superior, é uma continuação do plexo celíaco
o Gg. mesentérico superior: recebe ramos simpáticos e parassimpáticos plexo celíaco e ramos
ascendentes do grande esplâncnico lombar
o Emite plexos que acompanham as artérias que são ramos da A. mesentérica superior

• Plexo intermesentérico ou aórtico: entre as origens das A. mesentérica superior e inferior

o Recebe fibras dos N. grandes e pequenos esplâncnicos lombares
o Tem comunicações com os plexos gonadais, mesentérico inferior e hipogástrico superior

• Plexo mesentérico inferior: em redor da A. mesentérica inferior

o Continua-se com o plexo intermesentérico e com o plexo hipogástrico superior
o Gg. mesentérico inferior: recebe ramos dos grandes e pequenos esplâncnicos lombares
o Emite plexos que acompanham as artérias que são ramos da A. mesentérica inferior

103
 • Plexo hipogástrico superior: anteriormente à bifurcação aórtica, L5, promontório e vasos ilíacos comuns
o Forma-se pela continuação com o plexo mesentérico inf. e ramos dos últimos esplâncnicos lombares
o Comunica por fibras simpáticas e parassimpáticas com o plexo hipogástrico inferior via N.
hipogástricos, dois troncos nervosos, um esquerdo e um direito, entre os dois plexos

• Plexo hipogástrico inferior: colocados junto às paredes póstero-laterais da cavidade pélvica, junto aos
vasos ilíacos internos
o Formado por fibras simpáticas dos esplâncnicos sagrados e parassimpáticas dos esplâncnicos pélvicos
o Dá origem a uma fina rede de nervos, o plexo pélvico, que envolve as vísceras pélvicas, e que tem na
sua espessura numerosos pequenos gânglios hipogástricos, paracervicais e vesicais em que as fibras
pré-gangliónicas simpáticas fazem sinapse

Sistema nervoso entérico (NETTER p. 305):

• Conjunto de neurónios organizados em gânglios intra-murais que estão na espessura das vísceras digestivas
o Estes são os gânglios que oferecem a sinapse às fibras pré-gangliónicas do parassimpático
• Organizam-se em dois plexos: o plexo mientérico (Auerbach), mais volumoso, e o submucoso (Meissner)
• Estes plexos comunicam entre si e estão presentes ao longo do tracto digestivo desde o esófago distal
• Este sistema nervoso tem autonomia, embora as suas funções sejam moduladas pelos sistemas nervosos
simpático e parassimpático
• As suas funções são regular o tónus muscular, os movimentos peristálticos, a função glandular e o músculo
liso dos vasos, regulando o fluxo sanguíneo das vísceras digestivas

in Gray

104
 105
in Gray
in Thieme Neuroanatomy

106
Mama (NETTER pp. 179-182):
Introdução: situação, forma, relações e função
• Órgão par situado na parede torácica anterior, verticalmente entre as 3ª e 7ª costelas e, transversalmente
entre o bordo lateral do esterno e a linha médio-axilar
o O mamilo está, em média, ao nível do 4º espaço intercostal → marco para auscultação cardíaca
• Tem forma aproximadamente hemisférica, com a metade inferior mais saliente que a superior, formando um
sulco infra-mamário que se acentua com a idade e com a multiparidade
• A fáscia torácica superficial envolve a mama ao dividir-se em lâminas anterior e posterior
o É contínua com a fáscia abdominal superficial e com a lâmina superficial da fáscia cervical profunda
• Relaciona-se, posteriormente, com a fáscia peitoral profunda, que cobre o grande peitoral e serratus ant.
o Entre a lâmina posterior da fáscia torácica superficial e a fáscia peitoral profunda encontra-se o espaço
retro-mamário, preenchido por tecido conjuntivo, o que confere mobilidade à mama
• A sua forma e tamanho variam com factores genéticos, étnicos, dietéticos, etários, hormonais e paridade
• São glândulas exócrinas que, sob o efeito das hormonas sexuais femininas, produzem leite
• O seu desenvolvimento, na mulher, é um caracter sexual secundário
• A mama é sede de transformação neoplásica em, aproximadamente, uma em cada dez mulheres adultas
Conformação externa
• A porção central da convexidade mamária é ocupada pelo mamilo e a aréola
• O mamilo é uma saliência cónica de tamanho variável que apresenta vários sulcos e aberturas para os
galactóforos ou canais lactíferos, os ductos excretores da glândula, em número de 15 a 25
• A aréola é uma superfície anular pigmentada que rodeia o mamilo, que apresenta várias saliências que
representam glândulas sebáceas e sudoríparas especializadas
• O seu quadrante súpero-lateral acompanha o tendão do grande peitoral, prolongando-se até à axila,
formando a chamada cauda axilar de Spencer
Constituição anatómica
• A glândula mamária é um conjunto de lobos (15 a 25), separados por septos fibrosos, que estão na espessura
de um estroma fibroadiposo muito denso
• Cada lobo drena para um galactóforo que, ao chegar ao mamilo, forma uma dilatação, o seio lactífero
• O estroma é rico em tecido adiposo e fibrocolagenoso, estando septado por feixes fibrosos que, ao
“ancorarem-se” na derme, formam o ligamento suspensor da mama (Cooper)
Vascularização
• A porção medial de cada mama é irrigada pelos ramos perfurantes ou mamários da A. torácica interna
• A porção lateral é irrigada por ramos das A. torácicas superior e lateral, tóraco-acromial, e tóraco-dorsal
• Ramos perfurantes das A. intercostais 2ª à 4ª
• A drenagem venosa é análoga à irrigação arterial
Drenagem linfática: de grande importância, sabendo-se da preferência metastática do carcinoma da mama
• Via principal: acompanhando os vasos sanguíneos interlobares e interductais, drena para uma rede subareolar
que emite troncos linfáticos que terminam nos gânglios axilares anteriores ou peitorais (4-5), que se
relacionam com o bordo ínfero-lateral do M. grande peitoral
• Via transpeitoral: drena através dos M. grande peitoral e fáscia clavi-peitoral, passando pelos gânglios inter-
peitorais de Rotter, e os troncos linfáticos dirigem-se para os gânglios axilares apicais ou subclávios
• Via paraesternal: a região medial da glândula pode drenar para troncos linfáticos que atravessam o grande
peitoral, os espaços intercostais 3º e 4º para drenar nos gânglios paraesternais
• Cerca de 75% da linfa é drenada em direcção à axila, e 25% pela via paraesternal
• Existem colectores raros e minoritários para gânglios subfrénicos
• Todas estas vias terminam nas V. subclávias do lado respectivo ou, excepcionalmente, do lado oposto
o À esquerda, a linfa converge para o canal torácico, que drena na V. subclávia esquerda
o À direita, a linfa drena directamente no ângulo júgulo-subclávio ou através do canal linfático direito

107
 • Os gânglios axilares (20-40) dividem-se anatomicamente em 5 grupos e cirurgicamente em 3 grupos:
Grupos anatómicos o Laterais ou braquiais (4-5): relacionam-se com o início da V. axilar
o Anteriores ou peitorais (4-5): relacionam-se com os M. peitorais e com os vasos torácicos laterais
▪ Os mais comumente envolvidos em caso de neoplasia mamária
▪ Os gânglios situados entre os peitorais são os gg. inter-peitorais de Rotter
o Posteriores ou subescapulares (6-7): relacionam-se com a parede posterior da axila e com os vasos
subescapulares
o Centrais (3-4): relacionam-se com o flanco anterior da V. axilar
o Apicais ou subclávios (6-12): é o grupo terminal, que se relaciona, superiormente, com o músculo
homónimo e com a face inferior da clavícula, e emite os linfáticos eferentes
cirúrgicos

o Zona 1 (gânglios baixos): abaixo do bordo inferior do M. pequeno peitoral

Grupos

o Zona 2 (gânglios médios): atrás do M. pequeno peitoral

o Zona 3 (gânglios altos): acima do bordo superior do M. pequeno peitoral

Inervação: ramos cutâneos laterais e anteriores dos N. intercostais 4º a 6º

• O mamilo tem um plexo nervoso muito rico, inervado preferencialmente pelo 4º N. intercostal
o Clinicamente importante saber que o dermátomo do mamilo é o T4
o Além do óbvio papel erógeno, estas terminações nervosas são as aferentes do reflexo da sucção,
responsável pela manutenção da produção da prolactina (hormona hipofisária), que tem como função
estimular a produção de leite
Nota clínica: O carcinoma da mama é uma das neoplasias malignas mais frequentes no mundo ocidental. 99% ocorre em
mulheres e 1% em homens. Após a identificação de uma massa mamária (a maioria das massas malignas origina-se no quadrante
súpero-lateral), é importante perceber se ela é móvel, pequena, de textura regular e consistência elástica (características de
benignidade) ou imóvel, grande, irregular e de consistência pétrea (características de malignidade), assim como se a pele tem
uma aparência de casca de laranja (peau d’orange) e se existem secreções mamilares anormais. Outro dado fundamental é a
história familiar, sendo que 5 a 10% dos carcinomas da mama estão associados a mutações dos genes supressores tumorais
BRCA1 e BRCA2, que conferem risco acrescido para o desenvolvimento desta neoplasia, assim como de outras (ovário, próstata,
pâncreas, leucemia, etc.). O conhecimento detalhado das vias de drenagem linfática é fundamental e é utilizado no work-up
diagnóstico e pré-cirúrgico, tendo-se popularizado a técnica do gânglio sentinela, que assenta no pressuposto de que se a
biópsia ao primeiro gânglio da cadeia se revelar livre de células malignas, pode-se presumir, com alguma segurança, que os
gânglios seguintes também não estão invadidos. Isso tem permitido limitar o esvaziamento ganglionar às mulheres com gânglio
sentinela positivo e tornar menos agressiva a abordagem cirúrgica a alguns tumores.

108
 in Gray

Frequência de carcinoma da mama em relação à sua localização.

109
Tiróide (NETTER pp. 76-78):
Introdução: situação, forma, dimensões e função
• Glândula endócrina ímpar e mediana cervical, em forma de H, com cerca de 6cm de largura e 25-30g de peso
• Responsável pela produção, armazenamento e libertação das hormonas tiroideias e da calcitonina
o As hormonas tiroideias (T3, triiodotironina e T4, tiroxina) interferem em quase toda a maquinaria
metabólica do organismo, são essenciais à vida e necessitam de reposição em caso de tiroidectomia
o A calcitonina é uma hormona com funções importantes na regulação do metabolismo fosfo-cálcico
Relações
• Anteriormente, com os M. esterno-tiroideu, omo-hioideu, e com a fáscia pré-traqueal (da cervical profunda)
• Posteriormente, com a traqueia, glândulas paratiróides, nervos recorrentes laríngeos e esófago
o As glândulas paratiróides são habitualmente 4, com dimensões infra-centimétricas e uma cor de beige
a sépia, que se encontram unidas à face posterior ou bordo póstero-medial dos lobos tiroideus, sendo
quase indistinguíveis e de difícil separação do tecido tiroideu, e produzem a hormona paratiróide (PTH),
essencial à vida, com funções fundamentais na regulação do metabolismo fosfo-cálcico
o Os nervos recorrentes laríngeos, um esquerdo e um direito, sobem posteriormente ao lobos tiroideus,
no ângulo tráqueo-esofágico
• Lateralmente, com o rolo vásculo-nervoso do pescoço (A. carótida comum, V. jugular interna e N. vago)

Conformação externa
• Dois lobos com forma piramidal de base inferior e vértice superior, com cerca de 5cm de altura
o Vértice: ao nível da linha oblíqua da cartilagem tiróide
o Base: ao nível do 4º ou 5º anel traqueal
o Face ântero-lateral: coberta pela fáscia pré-traqueal e músculos infra-hioideus
o Face medial: aderente aos primeiros anéis traqueais e às faces laterais das cart. cricóide e tiróide
o Face posterior: relaciona-se com o rolo vásculo-nervoso do pescoço
• Um istmo, a porção estreita entre os lobos
• Um inconstante lobo piramidal (a pirâmide de Lalouette), uma projecção cefálica que parte do istmo
(normalmente desviado para a esquerda), com altura variável, correspondendo a um resquício embrionário
que revela a origem lingual da glândula tiróide e o seu trajecto descendente através do canal tiroglosso
• A glândula está envolta, superficialmente, pela fáscia pré-traqueal, e profundamente a esta, pela cápsula
tiroideia, uma delicada fáscia visceral

Vascularização arterial
• A. tiroideia superior, primeira colateral da A. carótida externa, dirige-se ântero-inferiormente e origina:
o Ramos infra-hioideu, ramo cricotiroideu (também denominada A. laríngea inferior) e ramos
glandulares anteriores, posteriores e laterais, para as glândulas tiróide e paratiróides
o A. laríngea superior acompanha o N. laríngeo superior e perfura a membrana tiro-hioideia
• A. tiroideia inferior, colateral do tronco tirocervical, colateral da A. subclávia, dá origem a:
o A. laríngea inferior (também denominada laríngea posterior), acompanha o N. recorrente laríngeo
o Ramos glandulares para as glândulas tiróide e paratiróides, e ramos faríngeos, esofágicos, traqueais
o A. cervical ascendente
• A tiroideia menor (Neubauer), é uma pequena artéria inconstante (10%) que normalmente tem origem na
croça da Aorta ou no tronco bráquio-cefálico, embora também possa ter origem na carótida comum direita
ou subclávia direita

Drenagem venosa
• V. tiroideia superior, acompanha a A. tiroideia superior e drena para a V. jugular interna
• V. tiroideia média, drena para a V. jugular interna
• V. tiroideia inferior, drena para a V. braquiocefálica, podendo a direita e a esquerda formar um tronco comum
que, normalmente, drena para a V. braquiocefálica esquerda

110
 Drenagem linfática: faz-se para gânglios do compartimento cervical anterior que drena para o cervical lateral
• Cervicais anteriores: tiroideus, pré-laríngeos, pré-traqueais e para-traqueais
• Cervicais laterais profundos: a cadeia jugular interna

Inervação:
• Parassimpático: provém do N. vago (X), através dos N. laríngeo superior e recorrente laríngeo
• Simpático: provém dos gânglios simpáticos cervicais, cujas fibras pós-ganglionares formam plexos que
acompanham os vasos da glândula

Nota clínica: A glândula tiróide está envolvida num espectro muito abrangente de doenças. Os nódulos da tiróide são muito
frequentes, estimando-se que existam em 40-50% das pessoas (dados de autópsias), sendo mais comuns em mulheres e, na
maioria das vezes, de natureza quística e benigna. No entanto, uma minoria pode ser neoplásica, pelo que o clínico deve estar
atento a algumas características de malignidade, nomeadamente a consistência dura, a fixação, o crescimento rápido, o
tamanho, a rouquidão e disfonia (possível por compressão directa ou invasão dos N. recorrentes) e a história familiar positiva.
Por outro lado, há nódulos que, sendo benignos, são hiperfuncionantes, podendo cursar com hipertiroidismo. Ainda assim, a
forma de hipertiroidismo mais frequente é o da Doença de Graves, em que não existem nódulos hiperfucionantes mas sim uma
tiróide inteira hiperfuncionante por fenómenos autoimunes. O quadro clínico é o de cansaço, perda de peso (apesar de um
apetite aumentado), intolerância ao calor, palpitações, tremor, insónia, nervosismo, irritação, diarreia e exoftalmia (globos
oculares em protusão por inflamação peri-ocular).
O hipotiroidismo, cujas causas mais frequentes são o défice de iodo (a mais comum no mundo, embora em países desenvolvidos
seja rara) e a tiroidite de Hashimoto (autoimune), apresenta-se tipicamente como um doente cansado, que aumenta de peso
apesar de apetite diminuído, intolerante ao frio, com rarefação do cabelo e pelo, edema periorbitário/palpebral, depressão,
atraso ou lentidão cognitiva e obstipação.

A exoftalmia na Doença de Graves Algumas características do hipotiroidismo

Na eventualidade de uma tiroidectomia (por carcinoma, por exemplo) é fundamental garantir a preservação do N. laríngeo
recorrente e das glândulas paratiróides. O momento em que mais frequentemente é lesado o N. recorrente é durante a
laqueação da A. tiroideia inferior, ao nível da base dos lobos tiroideus, lateralmente à traqueia. Se lesado, o doente vê
gravemente afectada a fala. A preservação das glândulas paratiróides é dificultada pela sua difícil identificação e isolamento.
Se nenhuma restar no doente, este fica sem produção de PTH e, com isso, desenvolve uma hipocalcemia (cálcio sérico baixo)
que pode levar a convulsões, arritmias e morte.

111
Mediastino (NETTER pp. 227-228):
Definição: é a região da cavidade torácica entre as regiões pleuro-pulmonares
Limites: a fáscia endotorácica separa os conteúdos mediastínicos de todos os seguintes limites
• Limite anterior: face posterior do esterno, desde o manúbrio ao processo xifóide
• Limite posterior: face anterior dos corpos vertebrais e lig. longitudinal anterior
• Limite lateral: as pleuras mediastínicas (porção mediastínica das pleuras parietais)
• Limite superior: o orifício superior da caixa torácica, cujos limites são:
o Limite anterior: a incisura jugular do manúbrio
o Limite lateral: o bordo superior da 1ª costela de cada lado
o Limite posterior: a face anterior do corpo de T1
o Forma elíptica inclinada ântero-inferiormente (a incisura jugular está ao nível do disco entre T2 e T3)
• Limite inferior: a face superior do diafragma

Divisões e conteúdo:
• Mediastino superior: superiormente ao plano horizontal que passa no ângulo manúbrio-esternal (Louis) e no
disco intervertebral entre T4 e T5
o Timo, vasos torácicos internos, vasos pericárdico-frénicos e nervos frénicos
o V. cava superior e V. bráquio-cefálicas
o Aorta horizontal e seus ramos: tronco bráquio-cefálico, carótida comum e subclávia esquerdas
o Esófago, traqueia, nervos vagos e laríngeo recorrente esquerdo
o Canal torácico, cadeia simpática látero-vertebral, V. hemi-ázigos acessória
o Pequenos vasos, nervos e linfáticos
• Mediastino inferior: inferiormente ao plano acima descrito e tripartido pelo pericárdio
o Mediastino anterior: entre o esterno e o pericárdio, abaixo do mediastino superior
▪ Timo, vasos torácicos internos, ligamentos esterno-pericárdicos
▪ Pequenos vasos, nervos e linfáticos
o Mediastino médio: ocupado pelo saco pericárdico e coração
▪ Grandes vasos: Aorta ascendente, tronco pulmonar, veias cavas e V. pulmonares
▪ Pequenos vasos e nervos: vasos pericárdico-frénicos e nervos frénicos
o Mediastino posterior: entre o pericárdio e a coluna vertebral, abaixo do mediastino superior
▪ Aorta descendente, V. ázigos e hemi-ázigos
▪ Esófago, traqueia, nervos vagos e canal torácico
▪ Cadeia simpática látero-vertebral e N. esplâncnicos
▪ Pequenos vasos, nervos e linfáticos

Importância radiográfica
• Sempre que, através de métodos radiológicos, se detecta uma massa torácica, como muitas vezes não é
possível precisar a sua natureza, a sua localização pode oferecer pistas para orientar o diagnóstico diferencial:
o Massa mediastínica ântero-superior: os clássicos 4 T’s
▪ Timoma,
▪ Tiróide (tumor ou bócio que tenham “mergulhado no tórax”)
▪ Teratoma
▪ Terrível linfoma
o Massa mediastínica média (incomuns): aneurisma aórtico, adenomegália/linfoma, tiróide (tumor ou
bócio), quisto pericárdico, broncogénico ou esofágico
o Massa mediastínica posterior: aneurisma aórtico, adenomegália/linfoma, tumores neurogénicos
(80%) e esofágicos, hérnias do hiato esofágico

112
in Gray

113
Timo (NETTER p. 208):
Considerações gerais: situação, forma, função
• Órgão situado na porção anterior do mediastino superior e no mediastino anterior
o Pode ter extensões cervicais até à gl. tiróide
• Tem forma variável aproximada a um rectângulo ou triângulo de base inferior, assimétrico e bilobar
• É um órgão linfóide primário, sendo o outro a medula óssea,
• É responsável pela maturação funcional dos linfócitos T
• É bem desenvolvido até à puberdade e depois involui, sendo gradualmente substituído por tecido adiposo
• A patologia tímica mais comum é o timoma, com agressividade de moderada a elevada
o 50-60% dos doentes com timoma desenvolvem miastenia gravis
Relações
• Anteriormente: face posterior do esterno e cartilagens costais costais, desde a incisura jugular à 4ª c. costal,
vasos torácicos internos, M. esterno-hióide e esterno-tiróide
• Posteriormente: pericárdio fibroso (face esternocostal do coração) e traqueia torácica
o Lobo direito com a VCS e o lobo esquerdo com a V. bráquio-cefálica esquerda
• Esquerda: Aorta ascendente (lobo direito) pleura mediastínica e pulmão esquerdo (lobo esquerdo
• Direita: pleura mediastínica e pulmão direito

Vascularização e drenagem venosa

• Irrigado por ramos das A. torácicas internas (das A. subclávias) e A. tiroideias inferiores (tronco tirocervical)
• Drenado por afluentes das V. torácicas internas, V. bráquio-cefálicas e V. tiroideias inferiores

Drenagem linfática
• Gg. para-esternais, que drenam para mediastínicos anteriores
• Gg. tráqueo-brônquicos e bráquio-cefálicos

Inervação: recebe ramos bilaterais do gg. cérvico-torácico da cadeia simpática e ramos dos N. vagos
Timo com 9A

in Gray
Timo com 80A

in Sobotta
114
 Coração e Pericárdio Legenda: VCI e VCS – Veias Cavas
IA – Interauricular VP – Veias pulmonares
Introdução IV – Interventricular NSA – Nodo sinusal
Situação, Fixação, Forma, Orientação e Dimensões e Peso AV - Auriculoventricular NAV – Nodo auriculoventricular

• Está no mediastino médio, entre pulmões, pleuras, diafragma, mediastinos anterior, posterior e superior
• Projecta-se posteriormente em T4-T8 (vértebras cardíacas de Giacomini), cujos planos horizontais conferem
nomes orientadores em relação às estruturas niveladas com cada vértebra:
o T4: supra-cardíaca
o T5: infundibular
o T6: basal
o T7: ventricular
o T8: vértebra da ponta (apical)
• Fixado pelos grandes vasos e pericárdio que, por sua vez, se fixa a vértebras, esterno e diafragma
• Forma variável no ciclo cardíaco: pirâmide de base póstero-superior e ápex ântero-inferior, três faces e três
bordos (na diástole) ou duas faces e dois bordos (na sístole)
• Orientação ântero-ínfero-esquerda, fazendo um ângulo com o diafragma, em média, de 40-45o: varia com
morfologia individual; um indivíduo baixo tem um ângulo inferior, e um indivíduo alto tem um superior
• Eixo maior, da base ao ápex, de 12cm; Diâmetro transversal: 8-9cm; Diâmetro ântero-posterior: 6cm
• Peso no sexo masculino de 280-340g (300g) e no feminino de 230-280g (250g)

Conformação externa (NETTER pp. 209-212)

Face posterior ou base
• Quadrilátera, com orientação póstero-súpero-direita (“olha” para trás, para cima e para a direita), formada
pelas faces posterior e superior das aurículas, principalmente da AE
o Limite ântero-superior: bifurcação do tronco pulmonar; continua-se com face esternocostal
o Limite póstero-inferior: ângulo quase recto com a face diafragmática do coração (e face inferior das
aurículas), acima do sulco coronário
o Limites direito e esquerdo: faces laterais arredondadas das aurículas
• Dividido em dois segmentos, esquerdo e direito, pelo sulco interauricular
o O segmento direito (AD) apresenta continuidade com término das VCS e VCI, superior e inferiormente
▪ Apresenta o sulco terminalis de His, que limita lateralmente a face posterior da AD
o O segmento esquerdo (AE) apresenta o término das V. pulmonares (4), direitas e esquerdas
▪ Entre estas existe uma superfície lisa, a impressão esofágica*
*A relação entre o esófago e a AE permite realizar ecocardiografia transesofágica: permite melhor visualização das cavidades cardíacas,
válvulas e Aorta que na janela transtorácica, com a desvantagem de ser um exame endoscópico e, por isso, desconfortável.

Face anterior ou esterno-costal

• Convexa, com orientação ântero-superior
• Dividida em três segmentos pelo sulco AV/coronário (com A. coronárias direita e esquerda): segmentos
auricular (atrás e à direita do sulco) e ventricular (à frente e à esquerda do sulco); a interrupção anterior do
sulco coronário pela origem dos grandes vasos dá origem ao segmento arterial
o Segmento auricular: formado pela coroa do coração (os apêndices auriculares), de cada lado do
segmento arterial, e pela face lateral e superior da AD
▪ Ap. auricular direito: triangular, achatado, abraça o flanco direito da Aorta ascendente
▪ Ap. auricular esquerdo: em dedo de luva, abraça o flanco esquerdo do tronco pulmonar
o Segmento ventricular: apresenta sulco IV anterior (c/ vasos IV anteriores) a separar VD de VE
▪ A superfície ocupada pelo VD é maior que a ocupada pelo VE
o Segmento arterial: origem do tronco pulmonar (anterior e à esquerda) e da Aorta ascendente
(posterior e à direita)

115
Face inferior ou diafragmática
• Horizontal, assenta no centro frénico e numa pequena porção muscular esquerda anterior do diafragma
• Formada quase totalmente pelo VE, embora apresente um sulco AV/coronário que divide a face em
segmentos auricular (superiormente ao sulco, muito pequeno) e ventricular (anteriormente ao sulco)
o O sulco coronário, contínuo nesta face desde o bordo direito à face esquerda do coração, aloja na sua
metade esquerda a A. circunflexa e o seio coronário, e à direita a 2ª porção da A. coronária direita
o Segmento auricular: formado por uma porção das faces inferior das AD e AE, separadas pelo sulco IA
▪ Próximo do orifício do seio coronário, é identificável externamente um recesso, o seio sub-
Eustaquiano de Keith ou apêndice auricular posterior de His, que parte da parede inferior da AD
▪ O limite que separa a face diafragmática da base é ténue e, alguns autores traçam-no no sulco
coronário (Gray), enquanto outros um pouco acima, na transição entre face posterior e inferior
das aurículas (Testut e Rouvière)
o Segmento ventricular: apresenta sulco IV posterior (c/ vasos IV posteriores), a separar VD de VE
▪ A superfície ocupada pelo VE é maior que a ocupada pelo VD (ao contrário da face anterior)
• Crux cordis (cruz do coração): ponto de intersecção do sulco IV posterior e do sulco IA

Face esquerda ou pulmonar

• Convexa verticalmente, orientada posteriormente e para a esquerda
• Em diástole tem como limites os bordos superior e inferior esquerdos a separar a face esquerda da
esternocostal e da diafragmática, respectivamente
• Em sístole, toda a face se transforma em margem esquerda (obtusa), perdendo-se a face e os bordos
• Formada quase totalmente pelo VE, embora apresente sulco AV/coronário a separar dois segmentos:
o Segmento auricular: face lateral da AE e o apêndice auricular esquerdo
o Segmento ventricular: face esquerda do VE, a principal superfície desta face
o O sulco coronário aloja, nesta face, a A. circunflexa e a grande veia cardíaca
Ápex: composto por VE, apresenta 1-2cm à sua direita a união entre sulcos IV anterior e posterior
• Projecta-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio-clavicular: foco auscultatório mitral

Bordos direito, superior esquerdo e inferior esquerdo

• Bordo direito ou margem aguda: quase horizontal
o Separa a face esternocostal da diafragmática
o Limite posterior é o flanco direito da VCI
o Limite anterior é o ápex
• Bordo(s) esquerdo(s): dois em diástole (sup./inf.), pouco marcados, um em sístole (forma a margem obtusa)
o Separa(m) as faces esternocostal da esquerda, e a esquerda da diafragmática

Sulcos AV, IV e IA
• Sulco AV/coronário: separa terço superior dos dois terços inferiores da massa total do coração
o Incompleto na face esternocostal, devido à origem do tronco pulmonar e Aorta (segmento arterial)
o Separa segmentos auriculares e ventriculares nas faces esternocostal, diafragmática e esquerda
o Contém a A. coronária esquerda e direita, A. circunflexa (continua a A. coronária esquerda), grande e
pequena veias cardíacas, o seio coronário (recebe a grande veia cardíaca), linfáticos, nervos e tecido
adiposo epicárdico
• Sulcos IV: anterior e posterior unem-se ligeiramente à direita do ápex
o Anterior: origem no flanco esquerdo do infundíbulo; contém A. interventricular anterior (também
denominada descendente anterior) e a origem da grande veia cardíaca
o Posterior: origem na crux cordis; contém A. interventricular posterior e V. cardíaca média
• Sulco IA: apenas presente na base e na face diafragmática do coração
o Origem na face superior das aurículas, posteriormente à origem da Aorta;
o Termina no orifício do seio coronário, próximo da crux cordis
116
in Gray

117
Relações (NETTER pp. 209, 213-214): (além do pericárdio, que envolve o coração, descrito adiante)
Face anterior ou esternocostal (projecta as válvulas na parede – focos auscultatórios)
• Face posterior do esterno, cartilagens costais 2º ao 4º pares (mais à esquerda), M. transverso do tórax, A.
torácicas internas, fáscia endotorácica, timo, pulmões e pleuras ao se insinuarem entre o pericárdio e a
parede torácica, vasos pericárdio-frénicos direitos e nervo frénico direito
• A projecção parietal da face esternocostal é uma área quadrilátera, a área cardíaca:
o Ângulos superiores: no 2º espaço intercostal, a 1cm de cada bordo lateral do esterno
o Ângulo inferior direito: na ext. anterior do 6º espaço intercostal direito
o Ângulo inferior esquerdo: no 5º espaço intercostal, inferior ao mamilo, a 8cm da linha média
o Esta área não coincide com os focos auscultatórios (adiante)

Face inferior ou diafragmática

• Centro frénico e, através deste, à direita, com a face superior do lobo esquerdo hepático, e à esquerda com
o fundo gástrico
Face esquerda ou pulmonar
• Pleura mediastínica esquerda, face mediastínica do pulmão esquerdo
• Vasos pericárdio-frénicos e nervo frénico esquerdo
Face posterior ou base (de anterior a posterior)
• Esófago e nervos vagos, Aorta descendente e V. hemi-ázigos à esquerda, V. ázigos à direita, canal torácico,
corpos vertebrais (T6) e lig. longitudinal anterior

Conformação interna (NETTER pp. 217-221):

Aurículas, características comuns: são cavidades cuboideias, com 6 faces, com orifícios de entrada (à direita
são 2, para as VCI e VCS, e à esquerda são 4 para as V. pulmonares) e um orifício de saída (aurículo-ventricular),
colunas carnosas de 3ª ordem na parede lateral, e apêndices auriculares na porção ântero-lateral de cada aurícula
Aurícula direita (num plano anterior e inferior ao da aurícula esquerda)
• Divisível em duas porções:
o Posterior e esquerda: parede lisa, é o seio venoso no embrião, recebe o sangue das veias cavas
o Anterior e direita: parede rugosa, principalmente na parede lateral, envia o sangue para o VD
• Parede posterior: lisa, limitada superiormente e inferiormente pelos orifícios das cavas, lateralmente pela
crista terminalis de His (exteriormente é o sulco terminalis de His) e, medialmente pelo septo interauricular
o Pode apresentar torus intervenoso (Lower), criado pela turbulência do sangue confluente das V. cavas
• Parede anterior: corresponde ao orifício AV direito, com a válvula AV direita ou tricúspide
• Parede medial: corresponde ao septo interauricular, apresentando a fossa oval
o A fossa oval corresponde ao foramen oval da vida fetal, uma comunicação interauricular
▪ Está preenchida pela membrana da fossa oval e rodeada pelo limbo da fossa oval (Vieussens),
visível ântero-superiormente
▪ Em cerca de 1/4 a 1/3 dos casos, permanece uma pequena abertura na fossa oval, embora mais
pequena que o foramen oval original: é um FOP, foramen oval patente
o Ântero-superiormente à fita sinusal (descrita adiante), na porção anterior da parede medial, encontra-
se a porção aurículo-ventricular do septo membranoso, separando a AD do VE
o Superiormente à porção aurículo-ventricular do septo membranoso existe o torus aorticus, uma
proeminência da parede medial provocada pelo seio valvular não-coronário da Aorta ascendente
• Parede lateral: porção rugosa com M. pectíneos (coluna carnosas de 3ª ordem) que nascem da crista
terminalis de His e se continuam com a parede do apêndice auricular direito
• Parede superior: apresenta o orifício da VCS (18-22mm de diâmetro; avalvular), limitado anteriormente pela
entrada do apêndice auricular direito, ângulo que marca a origem da crista terminalis de His e o ponto do
nodo sinusal (Keith-Flack), onde muitas vezes se encontra o nodo sinusal

118
 • Parede inferior:
o Orifício da VCI (27-37mm de diâmetro), com a válvula de Eustáquio, que se descreve:
▪ Origem, no bordo direito do orifício, onde pode ser contínua com a porção inferior da crista
terminalis de His, e o seu bordo livre continua ântero-medialmente com a fita sinusal (prega
endocárdica correspondente, na profundidade, ao tendão de Todaro), e que era responsável por
dirigir o sangue para o foramen oval na vida fetal (altura em que a válvula era maior)
o Orifício do seio coronário (10-12mm de diâmetro; ântero-ínfero-medialmente ao da VCI), com válvula
de Thebesius, que tem origem no bordo anterior do orifício, continua pelo seu bordo medial e
posteriormente funde-se com a válvula de Eustáquio, formando a fita sinusal
▪ Póstero-inferiormente ao orifício do seio coronário e abaixo da válvula de Eustáquio existe um
recesso ou divertículo, o seio sub-Eustaquiano de Keith ou apêndice auricular posterior de His,
que é visível na face diafragmática, exteriormente
o O triângulo de Koch, é um marco cirúrgico fundamental, cuja manipulação deve ser extremamente
delicada, uma vez que contém o nodo aurículo-ventricular (Aschoff-Tawara), sendo limitado por:
▪ Anteriormente: bordo aderente do folheto septal da válvula tricúspide
▪ Posteriormente: fita sinusal/tendão de Todaro
▪ Inferiormente: orifício do seio coronário
Aurícula esquerda
• Parede posterior: lisa, com impressão esofágica, limitada lateralmente pelos orifícios das veias pulmonares,
duas à direita e duas à esquerda
• Parede anterior: corresponde ao orifício AV esquerdo, com a válvula AV esquerda ou mitral
• Parede medial: corresponde ao septo IA, onde é visível a membrana da fossa oval e a válvula (Parchappe) do
foramen oval, visível ântero-superiormente à membrana
• Parede lateral: abertura do apêndice auricular esquerdo
• Parede superior: convexa inferiormente, deprimida pelos grandes vasos que passam superiormente
• Parede inferior: apresenta a saliência do seio coronário

Torus aorticus

Triângulo de Koch
Fita sinusal (prega endocárdica) e Seio sub-Eustaquiano de Keith ou
o tendão de Todaro (na espessura) apêndice auricular posterior de His

119
Nota clínica: Um FOP, ou foramen oval patente, é uma situação comum, acontecendo em cerca de 25-30% das pessoas e a
maioria é assintomática. No entanto, este tem sido crescentemente associado a enxaquecas e à síndrome de descompressão
(comum em mergulhadores). Outra patologia, de interesse anatómico, a que o FOP está associado é ao acidente isquémico
transitório (um síndrome clínico que consiste num défice neurológico focal localizável a um território vascular com duração
inferior a 24h) por um embolismo paradoxal ou cruzado. O que acontece é que uma trombose venosa profunda, como por
exemplo na perna (uma situação relativamente comum), pode enviar um trombo para o coração direito que, pela presença do
FOP, pode passar para o coração esquerdo e atingir a circulação cerebral.

Foramen Ovale Patente Encerramento por catéter de um FOP

Ventrículos, características comuns (espessura do miocárdio com ratio esquerdo:direito de 3 para 1)

• Forma piramidal, de base póstero-superior (coincide com as válvulas AV e arteriais), com 3 faces (anterior,
inferior e medial) e vértice no ápex
• Rugosos anteriormente, lisos posteriormente, próximo das respectivas câmaras de saída
• Músculos/colunas carnosas:
o 1ª ordem: uma extremidade livre, a partir da qual nasce uma corda tendinosa (M. papilares)
o 2ª ordem: ambas as extremidades aderem ao miocárdio, com o corpo livre (tipo arcada ou trabécula)
o 3ª ordem: aderentes à parede (como os M. pectíneos no apêndice auricular da AD)
• Cordas tendinosas, que partem dos M. papilares/colunas carnosas de 1ª ordem:
o 1ª ordem: percorrem a espessura da válvula e inserem-se no bordo aderente do folheto valvular
o 2ª ordem: inserem-se na face parietal (ventricular) do folheto valvular
o 3ª ordem: inserem-se no bordo livre do folheto valvular
• Base formada por orifícios AV e Arterial, assim como respectivas válvulas, cada uma com folhetos/valvas
o Válvulas AV e respectivas valvas constituintes (3 à esquerda e 2 à direita):
▪ Apresentam face axial ou auricular, face parietal ou ventricular, bordos aderente e livre
o Válvulas Arteriais ou semilunares e respectivas 3 valvas (cada valva em forma de ninho de andorinha):
▪ Faces: axial ou ventricular e parietal ou arterial
▪ Bordos: aderente e livre
• Bordo livre é curvo, côncavo virado para a parede, e tem um nódulo na porção média
o Válvula aórtica, nódulo de Arantius; Válvula pulmonar, nódulo de Morgagni
• Bordo aderente é curvo, côncavo superiormente, ou seja, semilunar
• Entre os bordos aderentes consecutivos das valvas descrevem-se triângulos de parede
arterial, entre cada valva
▪ Seios valvulares: espaço entre face parietal e parede do vaso
• Chamam-se seios de Valsalva na válvula aórtica e seios pulmonares na válvula pulmonar
120
Ventrículo direito (num plano superior e anterior ao ventrículo esquerdo)
• Parede anterior: corresponde, exteriormente, à face esternocostal do coração
o M. papilar anterior (1º ordem): na porção lateral da parede anterior
▪ Cordas tendinosas inserem-se na metade lateral dos folhetos anterior e posterior da tricúspide
o Trabécula septo-marginal (2ª ordem): parte do M. papilar anterior, dirige-se póstero-superiormente,
inserindo-se na porção inferior do infundíbulo, descrevendo-se duas porções:
▪ Banda moderadora: porção livre inicial
▪ Septal: une-se à crista supraventricular de His
▪ Contém o feixe direito de His (tecido cardionector) na sua espessura
o Dá origem, superiormente, ao infundíbulo ou cone arterial
• Parede inferior: corresponde, exteriormente, à face diafragmática do coração
o M. papilares posteriores, 2 ou 3 (1ª ordem): porção medial da parede inferior
▪ Cordas tendinosas inserem-se na metade medial do folheto posterior e metade posterior do
folheto septal da tricúspide
• Parede septal: corresponde ao septo interventricular (descrito adiante)
o M. papilares septais (1ª ordem): destaca-se o M. papilar septal do infundíbulo ou M. de Lancisi
▪ Cordas tendinosas inserem-se na metade anterior do folheto septal e metade medial do folheto
anterior da tricúspide
o Crista supraventricular de His: feixe carnoso que separa o infundíbulo (e orifício do tronco pulmonar)
da válvula tricúspide
▪ Tem origem na parede septal, abaixo da valva pulmonar esquerda e dirige-se lateralmente, acima
do folheto anterior da válvula tricúspide e perde-se na parede anterior

• Base: constituída pelo orifício AV e válvula tricúspide, e pelo orifício e válvula do tronco pulmonar
o Válvula AV ou tricúspide (28-30mm diâmetro; H: 11.4-12cm e M: 10.5-10.8cm de perímetro)
▪ Orifício com forma oval a triangular, com orientação ântero-ínfero-esquerda
▪ Folheto anterior: o mais extenso, no plano da parede anterior
▪ Folheto posterior: no plano da parede posterior
▪ Folheto septal: o mais pequeno, no plano da parede septal
▪ Comissura posterior, entre folheto posterior e septal
▪ Comissura lateral, entre folheto posterior e anterior
o Válvula pulmonar (23-24mm diâmetro; 72mm de perímetro); num plano superior a todas as válvulas
▪ Orifício com forma circular, com orientação póstero-súpero-esquerda
▪ Valva anterior, direita e esquerda, apresentam o nódulo de Morgagni e seios pulmonares

• Câmara de entrada (do sangue): trabeculada, com eixo de orientação ântero-ínfero-direita

• Câmara de saída (do sangue): é o infundíbulo, com eixo de orientação súpero-esquerda
• Comunicação entre as duas câmaras é limitada por:
o Superiormente: crista supraventricular de His e folheto anterior da tricúspide
o Anteriormente: M. papilar anterior e trabécula septo-marginal

Ventrículo esquerdo (num plano inferior e posterior ao VD, é cónico, e tem espessura de 8-12mm)
• Parede anterior: corresponde, exteriormente, à face esternocostal do coração
o M. papilar anterior (1ª ordem): porção lateral da parede anterior
o Cordas tendinosas inserem-se nas metades anteriores dos folhetos da válvula mitral
• Parede inferior: corresponde, exteriormente, à face diafragmática do coração
o M. papilar posterior (1ª ordem): porção medial da parede posterior
o Cordas tendinosas inserem-se nas metades posteriores dos folhetos da válvula mitral
• Parede septal: corresponde ao septo interventricular e é lisa

121
 • Base: constituída pelo orifício AV e válvula mitral, e pelo orifício e válvula aórtica
o As 2 válvulas estão ambas no mesmo plano, embora a aórtica esteja à direita e seja um pouco anterior
o Válvula AV ou mitral (25-27mm diâmetro; H: 9-10,2cm; M: 7,2-9cm de perímetro):
▪ Orifício circular, com orientação ântero-ínfero-esquerda
▪ Folheto anterior: quadrangular e liso na face parietal
• O facto de ser liso na face parietal facilita a ejecção do sangue para a Aorta
▪ Folheto posterior: triangular e reticulado/rugoso na face parietal
▪ Comissuras anterior e posterior, entre os dois folhetos
o Válvula aórtica (21-22mm diâmetro; 70mm de perímetro):
▪ Tem orientação ântero-súpero-direita, no mesmo plano que a válvula mitral
▪ Valvas apresentam o nódulo de Arantius e seios aórticos ou de Valsalva
• Os seios das valvas anterior direita e anterior esquerda são chamados seios coronários
direito e esquerdo, uma vez que em cada um existe um orifício das coronárias
• O seio da valva posterior é o seio não-coronário, porque dele não nasce coronária
• Assim, também as valvas se passaram a chamar, na prática clínica, valva coronária direita,
coronária esquerda e não-coronária
▪ Como descrito, entre os bordos aderentes de cada valva existem triângulos de parede arterial,
dos quais se destacam:
• O triângulo entre as valvas posterior e anterior esquerda continua-se inferiormente com
um tecido fibroso até à porção fibrosa do folheto anterior da válvula mitral, definindo-se
assim a cortina mitro-aórtica (ou sub-aórtica), que faz parte do esqueleto fibroso do
coração e se continua, de cada lado, com os trígonos fibrosos
• O triângulo entre as valvas posterior e anterior direita continua-se, na sua base, com a
porção membranosa do septo interauricular
▪ O tecido fibroso entre a valva coronária direita e o infundíbulo é chamado tendão do
infundíbulo, sendo uma conexão entre parte muscular do infundíbulo e raiz da Aorta
• Câmara de entrada (do sangue): é posterior com eixo de orientação ântero-ínfero-direita
• Câmara de saída (do sangue): é anterior com eixo de orientação póstero-súpero-esquerda
• Comunicação entre as duas câmaras é feita pelo espaço entre os M. papilares anterior e posterior

Septo interventricular
• É triangular em secção, de base auricular e vértice no ápex do coração, e subdivide-se em:
o Porção muscular (maior parte): de espessura decrescente do ápex para a base
▪ Contem os feixes direito e esquerdos de His (tecido cardionector) na sua espessura
o Porção membranosa (menor parte): com tecido fibroso e cardionector na sua espessura
▪ Porção interventricular: entre o folheto septal da tricúspide e o triângulo entre os bordos
aderentes das valvas aórticas posterior e coronária direita
▪ Porção auriculoventricular: na parede septal da AD, junto ao bordo aderente do folheto septal da
tricúspide
▪ Continua-se com o septo interauricular (descrito junto das paredes septais auriculares)
▪ Contém o feixe AV de His (que se bifurca em direito e esquerdo, como se verá adiante)
• As suas inserções nas paredes anterior e inferior dos ventrículos formam os sulcos interventriculares
• Raramente, há uma comunicação interventricular, o foramen de Panizza

122
Constituição anatómica: epicárdio, miocárdio (c/ esqueleto fibroso e tecido cardionector) e endocárdio
Epicárdio: revestimento epitelial externo do miocárdio, correspondendo ao folheto visceral do pericárdio seroso
• Acumula tecido adiposo entre o epicárdio e o miocárdio, que envolve os vasos do coração

Endocárdio: revestimento epitelial do miocárdio, continuando-se com o endotélio dos vasos sanguíneos
Esqueleto fibroso: tem a função de separar e isolar electricamente as aurículas dos ventrículos, além de servir de
base fibrosa deformável para as válvulas, e de âncora para muitas fibras musculares, principalmente ventriculares
• Anéis fibrosos direito e esquerdo: dão inserção às válvulas tricúspide e mitral
• Aneis aórtico e pulmonar: não são verdadeiros anéis do esqueleto fibroso, correspondendo somente às
inserções dos bordos aderentes das valvas das válvulas aórtica e pulmonar
o O anel pulmonar está num plano póstero-superior, enquanto os restantes são complanares
• Trígonos fibrosos direito e esquerdo: são condensações fibrosas
o Direito está entre os anéis direito e esquerdo: corresponde ao corpo fibroso central
▪ O vértice e lados formam-se entre folheto septal da tricúspide e folheto anterior da mitral
▪ A base insere-se na valva aórtica posterior
▪ Origina os fila coronaria, tendões sub-endocárdicos que formam os anéis direito e esquerdo
o Esquerdo está entre anéis esquerdo e o aórtico
▪ A cortina mitro-aórtica estabelece continuidade fibrosa entre folheto anterior mitral e o triângulo
entre os bordos aderentes das valvas aórticas posterior e coronária esquerda
▪ A cortina mitro-aórtica continua-se nas suas extremidades com os dois trígonos fibrosos

Miocárdio: um tipo específico e único de músculo no organismo, classificado como estriado cardíaco
• Ventricular: feixes superficiais comuns, em turbilhão; feixes parietais, com origem nos trígonos e anéis
fibrosos; e feixes interventriculares, formam o septo interventricular
• Auriculares: feixes comuns e próprios, às aurículas, formando sensivelmente duas camadas
o Destacam-se alguns feixes da aurícula direita, já referidos, que vale a pena recordar:
o Feixe terminal (crista terminalis), feixe de Lower; feixes do limbo de Vieussens e tendão de Todaro

Tecido cardionector (NETTER p. 222): tem a função de criar e conduzir os impulsos eléctricos cardíacos
• Considerações funcionais: células musculares especializadas na criação e condução de potenciais de acção
o O nodo sinusal dispara 70-80 potenciais/minuto, que se propagam pelo miocárdio auricular
▪ A contracção auricular é responsável por pequena parte (20%) da ejecção do sangue auricular
▪ A maioria (80%) do sangue auricular entra nos ventrículos passivamente graças à gravidade
o De forma a evitar a contracção simultânea dos ventrículos e aurículas, o impulso eléctrico sofre um
atraso no nodo aurículo-ventricular e feixe de His: este atraso conjunto ronda os 0,12 segundos
• Nodo sinusal (Keith-Flack) ou sino-auricular (SA): elíptico, com 10-20mm (8mm para o Prof. Antunes), no
flanco direito da terminação da VCS, entre as paredes superior e posterior da AD, na região da origem do sulco
terminalis de His, origina fibras para as aurículas:
o Feixes interauriculares e feixes inter-nodais (anterior, média e posterior): percorrem o miocárdio
auricular em direcção ao nodo aurículo-ventricular
• Nodo aurículo-ventricular (AV de Aschoff-Tawara): na espessura do septo IA, no triângulo de Koch:
o Feixe AV de His: no septo membranoso, atinge o septo muscular e bifurca-se:
▪ Ramo direito: na parede septal do VD, percorre a trabécula septo-marginal até ao M. papilar
anterior e ramifica-se na rede subendocárdica de Purkinje
▪ Ramo esquerdo: mais desenvolvido, atravessa o septo, alcança parede septal do VE e bifurca-se
em ramo anterior e posterior para os M. papilares respectivos, ramificando-se na rede
subendocárdica de Purkinje

123
O esqueleto fibroso do coração, in Gray

A imagem de baixo é vista de trás, de cima e da direita (póstero-súpero-

direita).

124
Artérias do Coração (NETTER pp. 215-216)
Domínio arterial (percentagens variam consoante o autor):
• Padrão co-dominante (~60%): A. interventricular posterior vem da A. coronária direita, e a A. circunflexa
esquerda alcança a face posterior do VE
• Padrão dominante direito (10-20%): A. interventricular posterior vem da A. coronária direita e coronária
direita substitui A. circunflexa esquerda no sulco coronário
• Padrão dominante esquerdo (10-20%): A. interventricular posterior vem da A. coronária esquerda e a
coronária direita termina entre margem direita e a crux cordis

in Sobotta
125
Coronária esquerda
• Origem: no orifício do seio coronário esquerdo
• Trajecto: curto de 2cm relacionando-se com
o Anteriormente: flanco posterior do tronco pulmonar
o Posteriormente: parede superior e anterior da aurícula esquerda
o Esquerda: apêndice auricular esquerdo
• Colaterais:
o Ramo pré-aórtico, anastomosa-se com homónima direita, formando um arco pré-aórtico
o Ramo para face superior da aurícula esquerda e para o septo interauricular
• Terminação: por bifurcação em A. circunflexa e A. interventricular anterior
o A. interventricular anterior: no sulco IV anterior e contorna margem direita à direita do ápex
▪ A. do cone arterial (Vieussens), anastomosa-se com homónima direita
▪ A. ventriculares anteriores, a maior das quais é A. diagonal, que percorre diagonalmente a face
anterior até à face esquerda/margem obtusa do coração
▪ A. septais anteriores (10-12): vascularizam 2/3 anteriores do septo interventricular
• Inclui ramo para o ramo esquerdo anterior de His
• A 2ª vai para M. papilar anterior do VD, trabécula septo-marginal e ramo direito de His
▪ A. septais inferiores: na porção apical da artéria; vascularizam ¼ inferior do septo IV
▪ A. recorrentes dos bordos direito e esquerdo: pequenos ramos que partem do ápex
▪ Anastomosa-se com A. interventricular posterior no sulco IV posterior em 1/3 dos casos
o A. circunflexa: no sulco coronário até pouco antes da crux cordis (não a alcança em 85% dos casos)
▪ A. auriculares: vários pequenos ramos, dos quais se destacam os ramos:
• Anterior: em 35-45% dos casos dá ramo do nodo sinusal
• Posterior: acompanha a veia oblíqua de Marshall
▪ A. marginal esquerda (ou obtusa marginal): percorre a margem obtusa
▪ A. ventricular posterior esquerda
Coronária direita
• Origem: no orifício do seio coronário direito
• Trajecto:
o Inicialmente relaciona-se anteriormente com o flanco direito do tronco pulmonar, posteriormente com
a parede superior e anterior da aurícula direita, e à direita com o apêndice auricular direito
o Percorre sulco coronário até à margem direita (1º segmento), depois até à crux cordis (2º segmento) e
depois o sulco IV posterior (3º segmento), distribuindo-se dessa forma os seus colaterais
• Colaterais do 1º segmento:
o A. auriculares: pequenos ramos dos quais se destacam
▪ Anterior: em 55-65% dos casos dá ramo do nodo sinusal
▪ Direita: para os M. pectíneos
o Ramo pré-aórtico, anastomosa-se com homónima esquerda, formando um arco pré-aórtico
o A. do cone arterial (anastomosa-se com homónima esquerda)
o A. ventriculares anteriores, sendo a maior a A. marginal direita, que parte do 2º segmento
• Colaterais do 2º segmento:
o A. marginal direita (ou marginal aguda): percorre margem aguda do coração e atinge o ápex
o A. ventriculares posteriores
o A. auriculares posteriores: pequenos ramos pouco importantes
• Colaterais do 3º segmento: corresponde à A. interventricular posterior
o A. septais posteriores (7-12): vascularizam 1/3 posterior do septo interventricular
▪ A 1ª vai para o nodo auriculoventricular e feixe de His
▪ Inclui ramo para o ramo esquerdo posterior de His
o A. póstero-lateral direita: para o VE, percorrendo a metade esquerda do sulco coronário
o Ramos ventriculares direitos e esquerdos
126
Nota clínica: O enfarte agudo do miocárdio (EAM) é uma das principais causas de morte em Portugal e no mundo. Este
fenómeno ocorre, mais frequentemente (em 90% dos casos), quando uma placa de aterosclerose nas artérias coronárias se
torna instável e, por contacto do “interior” da placa (especificamente, o colagénio) com a corrente sanguínea, activa a cascata
de coagulação e provoca a formação de um trombo, que ao ocluir o lúmen da artéria, impede que o sangue atinja os territórios
irrigados por essa artéria. Assim, o EAM corresponde à necrose (morte celular não-programada) miocárdica irreversível
secundária a isquémia (falta de oxigenação por falha na irrigação) prolongada. O quadro clínico pode começar lentamente, com
cansaço e desconforto retroesternal, e ao progredir para o evento agudo surge uma dor aguda intensa e constante
retroesternal que pode irradiar difusamente para o braço esquerdo, pescoço e mandíbula. Se o doente que se queixa de dor
no peito conseguir apontar com o dedo onde dói, é improvável que a dor seja de um EAM, uma vez que a dor é difusa. O
tratamento de um enfarte, se diagnosticado atempadamente, é a revascularização do segmento ocluído pelo trombo,
habitualmente usando um catéter que se introduz na veia femoral, que se conduz até ao coração direito, atravessa-se a fossa
oval para atingir a aurícula e ventrículo esquerdos, sucessivamente, e chegar às coronárias na raiz da aorta. Entrando na
coronária afectada, é possível colocar uma rede expansível na zona afectada pelo trombo para que o sangue volte a fluir.

in Gray

127
Veias do Coração (veias superficiais, de drenagem centrífuga, e veias profundas, de drenagem centrípeta)
Seio coronário: é o tronco comum que recebe a maioria das veias cardíacas
• Origem: porção terminal dilatada da grande veia cardíaca
• Trajecto: tem cerca de 2-3cm e está na metade esquerda da porção posterior do sulco coronário
• Terminação: no orifício do seio coronário, na AD, entre os orifícios da VCI e AV direito
• Afluentes:
o Grande veia cardíaca, que apresenta a válvula de Vieussens ao desembocar no seio coronário
o V. cardíaca média ou interventricular posterior
o V. oblíqua de Marshall
o V. posterior do ventrículo esquerdo (pode drenar na grande veia cardíaca)
o Pequena veia cardíaca (inconstante; pode drenar isoladamente na AD)

Grande veia cardíaca (ou coronária esquerda)

• Origem no sulco interventricular anterior enquanto V. interventricular anterior, percorre o sulco coronário
esquerdo, podendo nesta zona chamar-se V. coronária esquerda e termina no seio coronário
• Afluentes:
o No trajecto interventricular anterior recebe:
▪ Veias ventriculares anteriores esquerdas e direitas
▪ Veias septais anteriores (inclui veia do ramo direito e ramo esquerdo anterior de His)
▪ V. esquerda do infundíbulo
o No trajecto coronário esquerdo recebe:
▪ V. marginal esquerda
▪ V. posterior do ventrículo esquerdo (pode drenar directamente no seio coronário)
▪ V. oblíqua da aurícula esquerda ou V. de Marshall (pode drenar no seio coronário)
▪ V. do nodo sinusal
▪ V. auriculares anteriores e esquerdos

Veia cardíaca média ou interventricular posterior

• Origem próximo do ápex e percorre o sulco interventricular posterior
• Termina em 2/3 dos casos no seio coronário, e em 1/3 dos casos isoladamente na AD
• Afluentes: V. ventriculares esquerdas e direitas, V. septais posteriores (inclui veia do nodo AV, do feixe de
His e ramo esquerdo posterior de His)

Pequena veia cardíaca (inconstante; na sua ausência, os afluentes abrem na AD num ducto comum ou
individualmente)
• Origem no sulco coronário direito próximo da margem aguda do coração
• Termina na V. interventricular posterior (60%), no seio coronário (30%) ou isoladamente na AD (10%)
• Afluentes inconstantes, são as veias cardíacas menores, adiantes descritas, que normalmente drenam na AD,
uma vez que é raro a pequena veia cardíaca ser um vaso bem desenvolvido

Veias cardíacas menores: de menor importância que as descritas anteriormente

• Todas as seguintes podem drenar na pequena veia cardíaca ou directamente na aurícula direita:
o V. cardíacas anteriores: drenam a porção ântero-direita do ventrículo direito, sendo a maior das quais
a V. marginal direita (Galeno)
o V. do infundíbulo (Cruveilhier)
o V. pré-aórtica (Zuckerkandl), tem origem anteriormente à Aorta e tronco pulmonar

Veias cardíacas mínimas (Thebesius): Veias de muito pequeno calibre que abrem em todas as cavidades
cardíacas por pequenos foramina, embora preponderantemente na aurícula e ventrículo direito

128
As veias e linfáticos do coração, in Gray

129
Linfáticos do Coração (imagem pág. anterior)
As redes linfáticas subendocárdica e intramiocárdica (esta última de existência controversa e discutível) drenam
para uma rede subepicárdica, que origina troncos linfáticos:
• Tronco linfático esquerdo: a partir da união entre um tronco interventricular posterior, que percorre o sulco
coronário, e troncos interventriculares anteriores, drenando a linfa ventricular esquerda e direita ao longo do
tronco pulmonar, para gânglios traqueobrônquicos inferiores
• Tronco linfático direito: a partir de troncos auriculares direitos e marginal direito, drenam linfa ventricular
direita e auricular, ao longo da Aorta ascendente, para gânglios mediastínicos anteriores, nomeadamente
pré-aórticos e bráquio-cefálicos esquerdos

in Gray

Nervos do Coração (NETTER pp. 223-224)

S. N. Parassimpático: função inibitória ou moderadora do ciclo cardíaco
• Os N. vagos (X) emitem nervos cardíacos cervicais superiores e inferiores e nervos cardíacos torácicos,
alcançando as suas fibras os plexos cardíacos superficial e profundo

S. N. Simpático: função excitatória ou aceleradora do ciclo cardíaco

• A cadeia simpática, pelos gg. cervical superior, médio e cérvico-torácico/estrelado, emite nervos cardíacos
cervicais superiores, médios e inferiores e, pelos primeiros gânglios torácicos, nervos cardíacos torácicos

130
Plexo cardíaco: rede de fibras eferentes e aferentes parassimpáticas e simpáticas
• Porção superficial (pré-aórtico): em relação com o plexo pulmonar esquerdo, é parassimpática
o Localiza-se anteriormente e abaixo da croça da Aorta
o N. cardíacos cervicais inferiores do Vago esquerdo
o N. cardíacos torácicos do N. vago esquerdo e do laríngeo recorrente esquerdo
o Convergem para o gânglio cardíaco de Wrisberg, imediatamente abaixo da croça da Aorta, entre esta
e tronco pulmonar, à direita do lig. arterial
o Formam plexos coronários direito e esquerdo
• Porção profunda (venosa, pré-traqueal): em relação com o plexo pulmonar direito
o Localiza-se anteriormente à bifurcação traqueal
o N. cardíacos cervicais superiores de ambos os Vagos
o N. cardíaco cervicais inferiores e torácicos do Vago direito
o N. cardíacos cervicais superiores, médios, inferiores, e torácicos das cadeias simpáticas
o Formam plexos coronários direito e esquerdo

Pericárdio (NETTER pp. 209 e 212): saco fibrosseroso que envolve o coração e a origem dos grandes vasos
Pericárdio fibroso: tronco cónico fibroso unilaminar
• Face anterior: relaciona-se, lateralmente, com a face mediastínica dos pulmões e pleuras mediastínicas e
anteriormente com o esterno e cartilagens costais da área cardíaca e, ainda, com o timo
• Face posterior: com o mediastino posterior (brônquios, esófago, N. vagos, Aorta, canal torácico, V. ázigos)
• Margens laterais: relacionam-se com a face mediastínica dos pulmões e pleuras mediastínicas, vasos
pericárdio-frénicos e nervos frénicos
• Base: centro frénico (o plateau cardíaco), aderindo-lhe intimamente na porção anterior e direita
• Ápex: corresponde à base do coração e tem os seguintes limites:
o Anteriormente: cobre Aorta ascendente e tronco pulmonar
o Posteriormente: alcança A. pulmonar direita
o Lateralmente: reveste VCS e veias pulmonares
• O ponto mais alto é o corno pericádico (Haller), que alcança o flanco direito do tronco bráquio-cefálico
• Meios de fixação:
o Ligamentos vértebro-pericárdicos: ligamento par, da face anterior de C7-T3 até ao ápex do pericárdio,
abraçando à esquerda a Aorta ascendente e à direita o tronco pulmonar
o Ligamentos esterno-pericárdicos:
▪ Superior: face posterior do manúbrio e cartilagens costais adjacentes até porção superior da face
anterior do pericárdio
▪ Inferior: face posterior do processo xifóide até porção inferior da face anterior do pericárdio
o Ligamentos freno-pericárdicos: anterior, direito e esquerdo, rodeiam a base do pericárdio

Pericárdio seroso: membrana serosa bilaminar: folheto visceral, folheto parietal e cavidade pericárdica
• Folheto parietal: reveste a superfície interna do pericárdio fibroso
• Folheto visceral: reveste completamente as superfícies externas ventriculares; nas aurículas há maior
complexidade:
o Posteriormente: reflecte-se sobre as veias pulmonares e veias cavas
o Lateralmente: reveste as suas faces laterais
o Anteriormente: reveste face anterior e apêndices auriculares, reflectindo-se sobre os grandes vasos
▪ Seio transverso do pericárdio (Theile): espaço entre flancos posteriores da Aorta ascendente e
tronco pulmonar e a face superior das aurículas; passagem entre os dois “tubos” do pericárdio
• Linha de reflexão entre folhetos (locais em que o folheto visceral se reflecte para parietal):
o Ao longo e em redor de dois “tubos”:
▪ Tubo arterial: tronco pulmonar e Aorta ascendente
▪ Tubo venoso (em forma de J): VCS, VCI, V. pulmonares direitas e esquerdas
131
 o Anteriormente: começa no flanco inferior do tronco pulmonar e, dirigindo-se para a direita, cobre os
flancos anteriores do tronco pulmonar, da Aorta ascendente (alcançando flanco direito do tronco
bráquio-cefálico) e VCS até ao seu flanco direito
o Posteriormente: desde o flanco direito da VCS, cobre a face posterior da aurícula direita, o flanco
ântero-direito das V. pulmonares direitas de superior a inferior, contorna a VCI, cobre o flanco esquerdo
das V. pulmonares direitas de inferior a superior, o flanco posterior das V. pulmonares esquerdas,
contornando-as para anterior, e alcançando o flanco inferior da A. pulmonar esquerda
▪ A reflexão posterior entre os pedículos venosos direito (VCS, VCI e V. pulmonares direitas) e
esquerdo (V. pulmonares esquerdas) origina um espaço atrás da aurícula esquerda chamado seio
oblíquo do pericárdio (Haller)
o Formam-se recessos (espaços cegos em que se dá a reflexão dos folhetos):
▪ Recesso pós-cávico (entre VCS e V. pulmonar direita superior), atrás da AD
▪ Recessos das V. pulmonares (entre V. pulmonares superior e inferior de cada lado): atrás da AE
▪ Recesso aórtico superior: entre Aorta e VCS, subindo a partir do seio transverso do pericárdio
▪ Recesso pulmonar esquerdo: entre A. pulmonar esquerda e V. pulmonar esquerda superior
• Cavidade pericárdica: espaço virtual entre folhetos, que só se torna real em situação patológica

Nota clínica: O tamponamento cardíaco é uma síndrome clínica de etiologia variada causada pela acumulação de fluido na
cavidade pericárdica, o que dificulta o enchimento ventricular, com consequente compromisso hemodinâmico. É uma
emergência médica, sendo que os doentes normalmente queixam-se de dispneia, palpitações e elevação da frequência
respiratória (taquipneia). Podem apresentar extremidades frias por hipoperfusão. Ao exame físico salienta-se a presença
de distensão das veias do pescoço (por aumento da pressão venosa), hipotensão arterial e sons cardíacos
distantes/abafados à auscultação. Estes três sinais constituem a clássica tríade de Beck.

in Gray 132
Sistema Respiratório
Laringe (NETTER pp. 79-82)
Introdução: Forma, Limites, Funções, Relações e Fixação
• Pirâmide triangular de base superior e ápex inferior
• Limite superior: margem superior da cartilagem tiróide (C4)
o Embora a epiglote se projecte em C3, convencionou-se que o limite superior é o da cartilagem tiróide
• Limite inferior: margem inferior da cartilagem cricóide (C6)
• Funções: fonação e condução aérea durante ventilação e tosse
• Relações:
o Superiormente: língua e osso hióide
o Inferiormente: traqueia
o Posteriormente: laringo-faringe (é a porção inferior da faringe)
o Anteriormente: fáscias e M. infra-hioideus
o Lateralmente: rolo vásculo-nervoso do pescoço (VJI, ACC e X par)
• Meios de fixação:
o Ao hióide: membrana tiro-hioideia
o À laringo-faringe: M. constritor inferior da faringe
o À traqueia: continuidade directa

Cartilagem tiróide: ímpar, mediana, com 2 lâminas quadriláteras unidas na linha média (forma de um
“livro aberto para trás” ou de um “casco de um navio”)
• Face anterior:
o Convexa, com proeminência laríngea mediana
o Lâminas direita e esquerda com linhas oblíquas na face externa, com orientação ântero-inferior
▪ Extremidades das linhas oblíquas apresentam tubérculos tiroideus superior e inferior
▪ Anteriormente às linhas insere-se o M. tiro-hioideu
▪ Posteriormente às linhas inserem-se os M. esterno-tiroideu e M. constritor inferior da faringe
• Face posterior:
o Lâminas formam ângulo reentrante de 90º no homem e 120º na mulher
▪ Justifica proeminência laríngea (maçã de Adão) maior no homem, assim como voz mais grave,
uma vez que as cordas vocais são mais longas
o Ângulo reentrante dá inserção a:
▪ Epiglote, através do lig. tiro-epiglótico, pregas vestibulares (cordas falsas) e M. tiro-aritnoideus
▪ M. vocais e lig. vocais, que formam as cordas vocais (pregas quando revestidas por mucosa)
• Bordo superior:
o Dá inserção à membrana tiro-hioideia, muito elástica, reforçada mediana e lateralmente
▪ Lateralmente perfurada por vasos laríngeos superiores e ramo interno do N. laríngeo superior
o Apresenta a incisura tiroideia superior que dá inserção ao ligamento tiro-hioideu mediano, o reforço
mediano da membrana tiro-hioideia
• Bordo inferior:
o Incisura tiroideia inferior, pouco desenvolvida
o Inserção da membrana crico-tiroideia, reforçada medianamente pelo lig. crico-tiroideu mediano
• Bordos posteriores são verticais e continuam-se através de:
o Grandes cornos (superiores): inserção dos ligamentos tiro-hioideus laterais, os reforços laterais da
membrana tiro-hioideia, e que possuem na sua espessura a cartilagem tritícea, muito pequena
▪ Inferiormente aos grandes cornos, próximo do tubérculo tiroideu superior pode haver,
raramente, um foramen tiroideu, um buraco na cartilagem para os vasos laríngeos superiores
o Pequenos cornos (inferiores): articulam com a cartilagem cricóide
▪ Emitem ligamentos crico-tiroideus laterais (três feixes em cada lado)

133
 Cartilagem cricóide: anel completo mais alto atrás que à frente, tem um arco anterior e uma lâmina posterior
• Arco (5-7mm altura) apresenta faces anterior e posterior (interna), bordos superior e inferior
o Face anterior: apresenta, medianamente, o tubérculo cricoideu (mediano), e lateralmente, próximo da
lâmina, apresenta as faces articulares para os pequenos cornos da cartilagem tiróide
▪ A Art. crico-tiroideia permite movimentos de rotação da cricóide, tipo “visor de capacete” (15º)
▪ Dá inserção aos M. crico-tiroideus e M. constritor inferior da faringe
o Face posterior: é lisa e dá inserção ao conus elasticus ou membrana crico-vocal
▪ Conus elasticus: ligamento paralelo à membrana crico-tiroideia, posterior e internamente a esta,
que no seu bordo superior (livre) dá origem ao ligamento vocal (a corda vocal)
o Bordo superior: inserção da membrana crico-tiroideia e ligamento crico-tiroideu mediano (reforço)
o Bordo inferior: inserção da membrana crico-traqueal
• Lâmina (2-3cm altura) é quadrangular e apresenta faces anterior e posterior e bordos superior e inferior
o Face anterior: lisa e côncava
NETTER p. 69 o Face posterior: apresenta a crista mediana da cricóide, romba, que dá inserção ao tendão crico-
esofágico, que é a inserção superior da camada longitudinal da camada muscular do esofágo
▪ A crista cria duas depressões laterais para a inserção dos M. crico-aritnoideus posteriores
o Bordo superior: apresenta faces articulares para as cartilagens aritnóides
o Bordo inferior: inserção da membrana crico-traqueal

Cartilagens aritnóides: pirâmide triangular com três faces, três bordos, três ângulos, uma base, um vértice
• Base: apresenta faceta articular que assenta na cartilagem cricóide
o Art. crico-aritnoideia permite rotação das aritnóides e deslizamento de uma em relação à outra
o Emite um ligamento crico-aritnoideu posterior para o bordo superior da lâmina cricóide
• Ápex: articula com cartilagem corniculada (Santorini)
• Face anterior: duas fóveas separadas por crista arqueada
o Fóvea superior (triangular): dá inserção do ligamento vestibular, na espessura da prega vestibular
o Fóvea inferior (oblonga): dá inserção dos M. tiro-aritnoideu e M. vocal
• Face medial: é lisa e faz parte da porção cartilaginosa da glote (ver adiante na conformação interna)
• Face posterior: dá inserção à porção transversa do M. aritnoideu
• Ângulo anterior: é o processo vocal, que dá inserção ao ligamento vocal e parte do M. vocal
• Ângulo póstero-lateral: é o processo muscular, dá inserção aos M. crico-aritnoideus posterior e lateral

Epiglote: cartilagem elástica, ímpar, mediana em forma de raquete de ténis

• Extremidade inferior: muito fina, lembra o punho da raquete, é o petiolus, que se insere no ângulo reentrante
da cartilagem tiróide, através do ligamento tiro-epiglótico
• Face anterior: relaciona-se anteriormente com a membrana tiro-hioideia, osso hióide e base da língua
o Separada da membrana tiro-hioideia pelo corpo adiposo pré-epiglótico, no espaço pré-epiglótico
o Apresenta ligamento hio-epiglótico, que se insere na face posterior do corpo do hióide
o As mucosas lingual e epiglótica são contínuas e formam entre a língua e face anterior da epiglote:
NETTER p. 60 ▪ Pregas glosso-epiglóticas (3) laterais e mediana
▪ Valéculas (2), ou fossas glosso-epiglóticas, entre as pregas glosso-epiglóticas
• Face posterior: olha para a laringo-faringe, estando revestida por mucosa faríngea e múltiplas glândulas
• Bordos laterais: convexos e regulares
o Inserção anterior da lâmina quadrangular, pertencente à membrana fibroelástica da laringe (adiante)
o As mucosas faríngea e epiglótica são contínuas e formam entre a faringe e bordos laterais da epiglote
▪ Pregas faringo-epiglóticas: com direcção lateral para a mucosa faríngea
NETTER pp. 66-67
▪ Pregas ari-epiglóticas: arqueiam para posterior, em direcção à incisura inter-aritnóide
• São constituídas pelo ligamento ari-epiglótico (corresponde ao bordo superior da lâmina
quadrangular) e, de lateral a medial, apresentam na sua espessura as cartilagens
cuneiformes e os tubérculos corniculados (proeminência das cartilagens corniculadas)
• Função: encerra o orifício superior da laringe durante a deglutição, evitando a aspiração
134
 in Gray

Lâmina quadrangular

Ligamento vestibular

Ligamento vocal

135
Ligamentos extrínsecos e intrínsecos
• Ligamentos intrínsecos: articulam ou unem as diversas cartilagens da laringe entre si
o Lâmina quadrangular: estrutura fibrosa par, interna à laringe, que tem os seus bordos superior e inferior
livres, e os bordo anterior e posterior fixos:
▪ Bordo anterior: insere-se nos bordos laterais da epiglote
Membrana fibroelástica

▪ Bordo posterior: na face anterior e bordo ântero-lateral das aritnóides

▪ Bordo superior: é livre e forma as pregas ari-epiglóticas
da laringe

▪ Bordo inferior: livre, forma o ligamento vestibular, que se insere anteriormente no ângulo
reentrante da cart. tiróide e posteriormente na fóvea superior da face anterior aritnoideia
o Membrana crico-tiroideia: reforçada pelo ligamento crico-tiroideu mediano
o Conus elasticus: paralelo à membrana crico-tiroideia, posterior e internamente a esta, insere-se na face
posterior do arco da cricóide, e o seu bordo superior (livre) dá origem ao ligamento vocal, que se insere
anteriormente no ângulo reentrante da cart. tiróide e posteriormente no processo vocal
o Ligamentos crico-tiroideus mediano (reforça a membrana tiro-hioideia) e laterais (articulares)
o Ligamentos crico-aritnoideu posterior
o Ligamento tiro-epiglótico
• Ligamentos extrínsecos: unem as cartilagens da laringe a outras estruturas extra-laríngeas
o Membrana tiro-hioideia: reforçada pelos ligamentos tiro-hioideus mediano e laterais
o Membrana crico-traqueal
o Ligamento hio-epiglótico

Músculos da laringe
• Tensor das cordas vocais
o M. crico-tiroideus: deprimem e anteriorizam a cartilagem tiróide, “esticando” as cordas vocais
▪ Anteriormente, inserem-se na face anterior do arco cricóide (lateralmente ao tub. cricóide)
▪ Posteriormente, inserem-se na face interna do bordo inferior da c. tiróide e no pequeno corno
▪ Dividem-se em feixe vertical (medial) e feixe oblíquo (lateral)
• Dilatador da glote
o M. crico-aritnoideus posteriores: fazem abdução das cordas vocais
▪ Superiormente, inserem-se no processo muscular da c. aritnóide
▪ Inferiormente, inserem-se nas depressões laterais da face posterior da lâmina cricóide
• Constritores da glote
o M. crico-aritnoideus laterais: fazem a adução das cordas vocais
▪ Anteriormente, inserem-se no bordo superior da porção lateral do arco cricóide
▪ Posteriormente, no processo muscular da cartilagem aritnóide
o M. aritnoideus: fazem a adução das cordas vocais e são divididos em dois músculos independentes
▪ M. aritnoideu transverso: inserem-se na face posterior de cada cartilagem aritnóide
▪ M. aritnoideu oblíquo: do processo muscular de uma da aritnóide ao ápex da outra
• Continua-se como M. ari-epiglóticos, na profundidade das pregas ari-epiglóticas, que se
dirigem ântero-superiormente para se inserir nos bordos laterais da epiglote
o M. tiro-aritnoideus: relaxam as cordas vocais
▪ Anteriormente, inserem-se no ângulo reentrante da cartilagem tiróide
▪ Posteriormente, inserem-se na fóvea inferior da face anterior da cartilagem aritnóide
• Emite um prolongamento superior, a porção tiro-epiglótica do M. tiro-aritnoideu
(antigamente chamado M. tiro-epiglótico) que se insere nos bordos laterais da epiglote
o M. vocais: relaxam as cordas vocais
▪ Anteriormente, inserem-se no ângulo reentrante da tiróide
▪ Posteriormente, na fóvea inferior da face anterior da cartilagem aritnóide e processo vocal
▪ Alguns autores consideram que este músculo é, apenas, um feixe medial do M. tiro-aritnoideu

136
Conformação externa (de acordo com a descrita forma piramidal de vértice inferior e base superior)
• Ápex: corresponde à continuação com a traqueia
• Face posterior: dilatada pela presença das cartilagens cricóide e aritnóides NETTER p. 66
o Superiormente apresenta a incisura interaritnoideia (rímula)
o Lateralmente apresenta as fossas piriformes, um recesso de cada lado, limitado superiormente pelas
pregas faringo-epiglóticas
• Face ântero-lateral: as lâminas tiroideias e arco cricoideu
• Bordo anterior: a proeminência tiroideia e tubérculo cricoideu
• Bordos posteriores: correspondem aos bordos posteriores das lâminas tiroideias, continuados pelos cornos
• Base: olha póstero-superiormente para a oro-faringe e é constituída por, de anterior a posterior:
o Bordo superior da cartilagem tiróide (incisura tiroideia superior) e membrana tiro-hioideia
o Espaço pré-epiglótico: preenchido pelo corpo adiposo pré-epiglótico
▪ O seu limite inferior é o lig. tiro-epiglótico e o superior é o lig. hio-epiglótico
o (Num plano superior) Epiglote, pregas glosso-epiglóticas (mediana e laterais) e valéculas
o Pregas ari-epiglóticas, apresentando os tubérculos cuneiformes (laterais) e corniculados (mediais)
o Incisura interaritnoideia (rímula)

Conformação interna: a laringe é subdivisível em 3 “pisos”, glótico, supra-glótico e infra-glótico

• Piso glótico:
o Limite superior: as pregas vestibulares e respectiva fenda, a rima vestibular
▪ Na espessura está o lig. vestibular, que corresponde ao bordo inferior da lâmina quadrangular
o Limite inferior: as pregas vocais, e a respectiva fenda, a glote (rima glótica)
▪ Na espessura está o ligamento vocal, que corresponde ao bordo superior do conus elasticus, e
também estão os M. vocalis e tiro-aritnoideu
▪ Glote: possui porções intermembranosa (3/5 anteriores) e cartilaginosa (2/5 posteriores)
o Limites laterais: são os ventrículos, os espaços laterais entre as pregas vestibulares e vocais de cada
lado, e cujo prolongamento anterior é o sáculo da laringe
• Piso supra-glótico ou vestíbulo:
o Parede anterior: corresponde à face posterior da epiglote
o Parede posterior: é face medial das cartilagens aritnóides
o Paredes laterais: parede laríngea entre pregas ari-epiglóticas e pregas vestibulares, corresponde à face
interna das lâminas quadriláteras
o Limite superior é o orifício superior da laringe, denominado aditus laríngeo, limitado por:
▪ Bordo superior da epiglote, pregas ari-epiglóticas, terminando na incisura interaritnoideia
• Piso infra-glótico: desde a glote até ao bordo inferior da cartilagem cricóide, contínuo com a traqueia

Vascularização (NETTER pp. 76-78)

• A. laríngea superior: ramo da A. tiroideia superior, da A. carótida externa
o Penetra na laringe atravessando a membrana tiro-hioideia
o Acompanha ramo interno do N. laríngeo superior e vasculariza piso supra-glótico
• A. cricotiroideia (por vezes chamada laríngea inferior): ramo da A. tiroideia superior da A. carótida externa
o Em direcção ao M. crico-tiroideu, perfurando a membrana homónima
o Forma arco crico-tiroideu ao anastomosar-se com a homónima contra-lateral
• A. laríngea inferior (por vezes chamada laríngea posterior): ramo da A. tiroideia inferior da A. subclávia
o Passa atrás da traqueia e entra no bordo inferior do M. constritor inferior da faringe
o Acompanha o N. laríngeo recorrente e vasculariza piso glótico e infra-glótico

Drenagem venosa
• V. laríngea superior: afluente da V. tiroideia superior que drena na V. jugular interna
• V. laríngea inferior: afluente da V. tiroideia inferior que drena na V. bráquio-cefálico (mais na esquerda)

137
Drenagem linfática (NETTER pp. 74-75)
• Pisos glótico e supra-glótico drenam para vasos linfáticos satélites da A. laríngea superior:
o Gg. jugulares internos superiores
• Piso infra-glótico drena para vasos linfáticos satélite da A. laríngea inferior
o Gg. linfáticos jugulares internos inferiores
o Localmente para gg. pré-laríngeos, pré-traqueais, para-traqueais e recorrenciais

Inervação: somática e parassimpática dos N. vagos, e simpática dos gg. cervicais superior e médio da CSLV
• N. laríngeo superior (sensitivo, motor e com fibras parassimpáticas):
o Passa internamente aos músculos infra-hioideus e, lateralmente à membrana tiro-hioideia, bifurca:
o Ramo externo (motor): para o M. crico-tiroideu
o Ramo interno (sensitivo): perfura membrana tiro-hioideia com os vasos laríngeos superiores
▪ Dá ramo comunicante (ansa de Galeno) antes de se distribuir na mucosa
▪ Dá um ramo superior para a fossa piriforme, um ramo médio para o ventrículo e lâmina
quadrangular e um ramo inferior também para o ventrículo e para a mucosa glótica e infra-glótica
o Inerva todos os pisos laríngeos, embora seja predominante nos pisos supra-glótico e glótico
• N. laríngeo recorrente (sensitivo, motor e com fibras parassimpáticas):
o O seu término é o N. laríngeo inferior, embora o nome mais usado na clínica seja recorrente
o Penetra na laringe no bordo inferior do M. constritor inferior da faringe, com a A. laríngea inferior
▪ Local mais vulnerável a lesão do nervo em cirurgias cervicais (ver Tiróide)
o Inerva a mucosa glótica a infra-glótica, e todos os músculos laríngeos (excepto M. crico-tiroideu)
o Dá ramo comunicante (ansa de Galeno) para o ramo externo do N. laríngeo superior
• Inervação simpática: ramos laríngeos dos gg. cervicais superior e médio da cadeia simpática

Árvore tráqueo-brônquica (NETTER pp. 199-201)

Traqueia: órgão tubular cilíndrico cartilaginoso achatado posteriormente
• Origem: no 1º anel traqueal, ao nível de C6, fixo à cartilagem cricóide pela membrana crico-traqueal
• Trajecto: tem uma parte cervical e uma torácica, que está no mediastino superior, descrevendo um trajecto
vertical descendente com alguma obliquidade para posterior e um pouco desviada para direita pela Aorta
• Terminação: por bifurcação, a nível de T4-T5, na carina, a ultima cartilagem, que abre num ângulo de 55-65º
• Dimensões: diâmetro de 2cm no homem e 1,5cm na mulher e comprimento de 10-14cm
• Constituição anatómica:
o Constituída por 16-20 anéis cartilaginosos incompletos posteriormente (forma de ferradura)
o A porção incompleta dos anéis é fechada por músculo traqueal, em estreita relação com o esófago
o Cada anel está fixo aos subjacentes pelos ligamentos anulares da traqueia
o A sua mucosa possui um epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado com células caliciformes
o A sua submucosa possui inúmeras glândulas
o Rodeada por adventícia (folheto visceral da fáscia pré-traqueal), em continuidade com o esófago
• Relações cervicais:
o Anteriormente: com a glândula tiróide (istmo e lobo piramidal) e V. tiroideias inferiores
o Posteriormente: esófago
o Lateralmente: com os lobos da gl. tiróide, rolo vásculo-nervoso do pescoço, A. tiroideias inferiores, M.
esterno-hioideu e esterno-tiroideu, e N. laríngeos recorrentes (no ângulo tráqueo-esofágico)
• Relações torácicas:
o Anteriormente: arco aórtico, tronco bráquio-cefálico, V. bráquio-cefálica esquerda e manúbrio
o Posteriormente: esófago
o Esquerda: arco aórtico, A. carótida comum esquerda, N. vago esquerdo e laríngeo recorrente
esquerdo, canal torácico, pleura mediastínica e pulmão esquerdo
o Direita: V. cava superior, croça da V. ázigos, N. vago direito, pleura mediastínica e pulmão direito
o Na bifurcação (carina): anteriormente, com o pericárdio, plexos cardíaco profundo e pulmonares
138
Brônquios (constituição semelhante à traqueia, sendo que, uma vez dentro do pulmão, os anéis desaparecem)
Os brônquios principais dividem-se em brônquios lobares, segmentares, e depois em terminais. Dentro do pulmão,
os brônquios não têm anéis cartilaginosos, mas sim placas cartilaginosas dispersas ao longo da parede. Uma vez
desaparecidas, iniciam-se os bronquíolos, primeiro lobulares, depois terminais e respiratórios, terminando ao formar
os alvéolos, que são saculações, de parede muito delgada, que permitem trocas gasosas eficientes com os capilares.

Brônquio principal direito: constituído por 6-9 anéis cartilaginosos

• Origem na bifurcação traqueal (a nível de C4-C5): ângulo de 20º com o plano sagital
• Trajecto: aproximadamente vertical (continua a direcção da traqueia), com ligeira inclinação direita
• Terminação: pré-hilar por ramificação
• Dimensões: diâmetro de 15-18mm, comprimento de 2-2.5cm
• Relações:
o Anteriormente: V. pulmonares direitas, A. pulmonar direita, V. cava superior
o Posteriormente: V. ázigos, vasos brônquicos direitos e N. vago direito
o Superiormente: croça da V. ázigos
• Divisão (começa imediatamente antes do hilo):
o Brônquio lobar superior (eparterial por estar acima da A. pulmonar direita): para lobo superior direito
▪ Brônquios segmentares: apical, posterior e anterior
o Brônquio intermédio (bifurca-se dentro do hilo)
▪ Brônquio lobar médio: para lobo médio direito
• Brônquios segmentares: medial e lateral
▪ Brônquio lobar inferior (hiparterial por estar abaixo da A. pulmonar dta.): lobo inferior direito
• Brônquios segmentares (5): o superior e os basais
o O superior, de Nelson, pode ter origem superior ou ao nível da bifurcação do
brônquio intermédio
o Os basais são 4: medial, lateral, anterior e posterior

Brônquio principal esquerdo: constituído por 9-12 anéis cartilaginosos

• Origem na bifurcação traqueal (a nível de C4-C5): ângulo > 35º com o plano sagital
• Trajecto: oblíquo para a esquerda
• Terminação: intra-pulmonar por ramificação
• Dimensões: diâmetro de 12-15mm, comprimento de 4-5cm
• Relações:
o Anteriormente: V. pulmonares esquerdas, A. pulmonar esquerda
o Posteriormente: vasos brônquicos esquerdos, esófago, N. vago esquerdo e canal torácico
o Superiormente: croça da Aorta
• Divisão (começa dentro do hilo):
o Brônquio lobar superior: para o lobo superior esquerdo
▪ Brônquio de divisão superior (culminal, do cúlmen):
• Brônquios segmentares: ápico-posterior e anterior
▪ Brônquio lingular (da língula):
• Brônquios segmentares: lingular superior e lingular inferior
o Brônquio lobar inferior: para o lobo inferior esquerdo
• Brônquios segmentares (4): o superior e os basais
o O superior, de Nelson, tem origem superior aos restantes segmentares
o Os basais são 3: ântero-medial, lateral e posterior basais

139
Vascularização (NETTER p. 204)
• Traqueia cervical: ramos traqueais da A. tiroideia inferior e A. tiroideia menor/ima (inconstante)
• Traqueia torácica: ramos traqueais das A. esofágicas e A. brônquicas, da Aorta torácica descendente
• Brônquios: A. brônquicas
o 1 direita, ramo da 3ª intercostal posterior dta. e 2 esquerdas, ramos da Aorta torácica descendente

Drenagem venosa (NETTER p. 204)

• Traqueia cervical: V. tiroideias inferiores, afluentes das V. bráquio-cefálicas (as duas ou só a esquerda)
• Traqueia torácica: V. esofágicas e V. brônquicas, para o sistema ázigos
• Brônquios: V. brônquicas, duas em cada lado, para o sistema ázigos

Drenagem linfática (NETTER p. 205)

• Traqueia drena para gg. pré e para-traqueais e destes para:
o A porção cervical drena para gg. jugulares internos
o A porção torácica para gg. tráqueo-brônquicos ou directamente para troncos bronco-mediastínicos
• Brônquios: gg. tráqueo-brônquicos superiores, inferiores (da carina) e broncopulmonares (hilares)

Inervação (NETTER pp. 206-207): parte dos plexos pulmonares, que recebem
• S.N. Parassimpático (dominante): ramos pulmonares dos N. laríngeos recorrentes e N. vagos
• S.N. Simpático: N. torácicos pulmonares dos gg. torácicos superiores da cadeia simpática látero-vertebral

Pulmões (NETTER pp. 193-198)

Introdução: situação, forma, volume, capacidade, dimensões, peso, cor e consistência
• Situa-se cavidade torácica, lateralmente ao mediastino
o O ápex é cervical: 3-4cm acima da 1ª costela e 2.5cm acima do 1/3 medial da clavícula
• Forma de semicone convexo lateralmente, com 3 faces, 3 margens e 1 vértice
• Volume pulmonar médio total de 1.5L: 3/5 deste volume à direita, 2/5 à esquerda
o Após inspiração normal contêm 3.5L, e após respiração forçada contêm cerca de 5L
• Peso total de 1.1-1.3Kg: o direito é mais pesado, e os pulmões no sexo masculino também são mais pesados
• Cor rosa a cinza, enegrecendo com a idade, por deposição de partículas de carbono (fisiológico!)
• Consistência esponjosa e elástica

Configuração externa e relações

• Face costal ou lateral: é convexa e está separada da grelha costal por pleura e fáscia endotorácica
o Projecta-se, anteriormente, até ao 6º espaço intercostal, e posteriormente, até ao nível de T10
o No pulmão artificialmente preservado, mas não no vivo, são visíveis as impressões costais
o O pulmão direito apresenta a cisura oblíqua e a transversa, e o esquerdo apenas a oblíqua
▪ As cisuras oblíquas são visíveis desde o bordo posterior, ao nível da 4ª costela (6-7cm abaixo do
ápex), até à porção anterior do bordo inferior, ao nível da 6ª c. costal na linha médio-clavicular
▪ A cisura transversa parte da oblíqua direita e dirige-se, mais ou menos horizontalmente, até ao
bordo anterior ao nível da 4ª cartilagem costal
• Face mediastínica ou medial: vertical, apresenta o hilo pulmonar e são visíveis todas as cisuras
o Hilo pulmonar: espaço que oferece passagem às estruturas do pedículo pulmonar
o Pedículo pulmonar é o conjunto de vasos, nervos e brônquios do hilo, organizados da seguinte forma:
▪ Vasos brônquicos e brônquio principal são posteriores, a A. pulmonar direita é anterior e a
esquerda é superior, as V. pulmonares superiores são anteriores e as inferiores são inferiores,
o O pedículo apresenta ainda as seguintes relações:
▪ Anteriormente: com o plexo pulmonar anterior, vasos pericárdio-frénicos e N. frénicos
▪ Posteriormente: com o plexo pulmonar posterior, N. vagos e Aorta descendente (à esquerda) e
V. ázigos (à direita)

140
 o A face mediastínica apresenta impressões e sulcos, referentes às respectivas relações:
▪ Porção pré-hilar: 1ª costela, timo, coração/pericárdio (impressão mais profunda à esquerda)
• À direita há impressões para V. bráquio-cefálica direita, VCS e VCI
• À esquerda há impressão para V. bráquio-cefálica esquerda
▪ Porção retro-hilar: esófago
• À direita há impressões para a V. ázigos
• À esquerda há impressão para Aorta torácica descendente
▪ Porção supra-hilar: A. subclávia, traqueia e esófago
• À direita há impressões para a croça da V. ázigos
• À esquerda há impressão para a croça da Aorta

• Face diafragmática ou inferior ou base: assenta sobre o diafragma e nela são visíveis as cisuras oblíquas
o Relaciona-se com o fígado à direita, e com o fundo gástrico e baço à esquerda

• Cisuras: a oblíqua esquerda é mais vertical que a direita; a transversa é exclusiva do pulmão direito
o Oblíqua direita: começa no bordo posterior ao nível do 4ª espaço intercostal, desce até ao hilo, e depois
atinge o bordo inferior ao nível da 6ª c. costal: separa lobo inferior dos lobos superior e médio
o Oblíqua esquerda: começa no bordo posterior ao nível da 4ª costela ou 3º espaço intercostal, desce ao
hilo e atinge o bordo inferior a nível da 6ª c. costal: separa lobo superior do inferior
o Transversa: começa na face costal a partir da cisura oblíqua, atinge horizontalmente o bordo anterior
ao nível da 4ª c. costal, e atinge o hilo: separa lobo médio do lobo superior do pulmão direito
o Supranumerárias, inconstantes: cisura transversa esquerda; sulco de Devé (separa lóbulo de Nelson);
cisura da V. ázigos (separa lobo da V. ázigos)

• Ápex: sobe 2.5cm superiormente à clavícula ultrapassa superiormente a 1ª costela (1cm atrás, 5cm à frente,
devido à obliquidade do orifício superior do tórax), e apresenta as relações mediais descritas como pré e supra-
hilares na face mediastínica, e ainda relações ântero-laterais com (de anterior a superior a posterior): os vasos
subclávios e o escaleno anterior, plexo braquial e os escalenos médio e posterior

• Bordo anterior: une, anteriormente, as faces costal e mediastínica

o Cobre o pericárdio anteriormente, excepto na área nua do pericárdio:
▪ Hemi-esterno esquerdo e incisura cardíaca (posterior às 5ª e 6ª cartilagens costais)
o Incisura cardíaca do pulmão esquerdo cria a língula
• Bordo posterior: une posteriormente as faces costal e mediastínica
o Dividido pela cisura oblíqua
o Relaciona-se com coluna vertebral, Art. costo-vertebrais, cadeia simpática, esófago, V. ázigos à direita,
Aorta descendente, V. hemi-ázigos e hemi-ázigos acessória à esquerda
• Bordo inferior: circunscreve a base do pulmão, tendo um segmento lateral e um medial
o Segmento lateral: une as faces diafragmática e costal
▪ Dividida anteriormente pela cisura oblíqua
▪ Anteriormente, na linha médio-clavicular, está ao nível da 6ª c. costal
▪ Na linha axilar média está ao nível da 8ª costela, e posteriormente está a nível de T10
o Segmento medial: une as faces mediastínica e diafragmática
▪ Anteriormente é lateral ao pericárdio e posteriormente lateral ao esófago e coluna vertebral

Lobos e segmentos: arejados por brônquios homónimos, já descritos

Pulmão direito:
• Lobo superior: segmentos apical, posterior e anterior
• Lobo médio: segmentos medial e lateral
• Lobo inferior: segmentos superior (de Nelson), medial basal, lateral basal, anterior basal e posterior basal
• Face costal: apresenta todos os segmentos excepto o medial basal
• Face mediastínica: apresenta todos excepto os s. lateral (lobo médio), anterior basal e lateral basal
• Face diafragmática: apresenta somente os segmentos basais e o segmento medial do lobo médio
141
Pulmão esquerdo:
• Lobo superior:
o Divisão superior ou cúlmen: segmentos ápico-posterior e anterior
o Língula: segmentos lingular superior e lingular inferior
• Lobo inferior: segmentos superior (de Nelson), ântero-medial basal, lateral basal, e posterior basal
• Face costal: apresenta todos os segmentos
• Face mediastínica: apresenta todos os segmentos excepto segmento lateral basal
• Face diafragmática: apresenta os segmentos basais e o segmento lingular inferior

Vascularização arterial e venosa (NETTER p. 202)

Os pulmões recebem sangue de duas proveniências distintas:
1. Da Aorta (coração esquerdo), as artérias brônquicas, que são responsáveis pela nutrição do tecido pulmonar,
e cujo sangue retorna pelas veias brônquicas: circulação nutritiva (vasa privata)
2. Do ventrículo direito (coração direito), pelas artérias pulmonares, que são responsáveis pelo afluxo de sangue
para trocas gasosas ao nível dos alvéolos pulmonares, e cujo sangue retorna pelas veias pulmonares:
circulação funcional (vasa publica)

No entanto, há alguma mistura entre as duas circulações: na circulação terminal há alguma drenagem do
tecido bronquiolar terminal e respiratório por V. pulmonares, em parte por anastomose entre as duas
circulações e em parte porque alguns destes bronquíolos terminais são nutridos pelas A. pulmonares, razão
pela qual o sangue que retorna pelas V. pulmonares ao coração esquerdo não está completamente saturado
de oxigénio.

• Nutritiva (vasa privata): nutrem o tecido pulmonar, ou seja, os brônquios e bronquíolos

o A. brônquicas (1 direita e 2 esquerdas): têm um trajecto e distribuição peri-brônquico
o V. brônquicas (2 de cada lado): têm um trajecto e distribuição peri-brônquico
• Funcional (vasa publica): trocas gasosas e nutrição da árvore respiratória terminal
o A. pulmonares: têm um trajecto e distribuição peri-brônquico
o V. pulmonares: têm um trajecto e distribuição inter-segmentar e sub-pleural

in Sobotta

142
 in Gray

Nota clínica: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma complicação grave de uma trombose venosa profunda. Estas últimas
acontecem mais frequentemente nas veias profundas do membro inferior, particularmente em mulheres, e alguns do factores
de risco mais importantes são o tabagismo e a toma de contraceptivos orais combinados (vulgo pílula). Quando um trombo se
solta e viaja até ao coração direito, se for grande o suficiente, pode “encravar” e ocluir a bifurcação do tronco pulmonar ou as
A. pulmonares e seus ramos, com consequente compromisso respiratório e hemodinâmico. Os sinais clínicos clássicos são a
dispneia e dor pleurítica (dor torácica que agrava com a ventilação e tosse), mas mesmo estes podem estar ausentes. Pode
ocorrer febre, tosse produtiva, hemóptise (expectoração com sangue), entre outros. O tratamento inclui anticoagulação e/ou
trombolíticos.

A DPOC, ou doença pulmonar obstructiva crónica, é já uma das principais causas de morte a nível mundial, e o seu impacto
está a crescer. O grande responsável é, sem sombra de dúvida, o tabagismo. O uso prolongado de tabaco, por um lado, provoca
modificações crónicas e progressivas na estrutura e função dos brônquios, levando à bronquite crónica (parte da DPOC) e, por
outro lado, recruta e activa neutrófilos e macrófagos, células que produzem elastases e outras proteinases que degradam a
matriz extracelular do pulmão, levando ao enfisema (outra parte da DPOC). 143
Drenagem linfática (NETTER p. 205): dois plexos, um sub-pleural (superficial) e um peri-brônquico (profundo)
Plexo sub-pleural: acompanha os bordos e faces pulmonares até ao hilo e drena em gg. tráqueo-brônquicos
Plexo peri-brônquico: acompanha os brônquios até ao hilo e, regra geral, os lobos superiores drenam para os gg.
tráqueo-brônquicos superiores para cadeias para-traqueais do mesmo lado do pulmão, e os lobos inferiores drenam
para os gg. tráqueo-brônquicos inferiores para cadeias para-traqueais direitas
• Esta distribuição assimétrica justifica-se pelo facto de os gg. tráqueo-brônquicos inferiores enviarem a linfa,
preferencialmente, para a cadeia para-traqueal direita
• A sequência da drenagem começa nos gg. pulmonares, depois broncopulmonares e tráqueo-brônquicos
superiores ou inferiores, e destes para as cadeias para-traqueais e troncos bronco-mediastínicos

Pulmão direito: toda a linfa culmina em gg. para-traqueais direitos e no tronco bronco-mediastínico direito
• Território superior: lobo superior, porção ântero-medial, drena para:
o Gg. tráqueo-brônquicos superiores direitos e para-traqueais direitos
• Território médio: lobo superior, porção póstero-lateral, lobo médio e ½ superior do lobo inferior:
o Gg. tráqueo-brônquicos inferiores e superiores direitos, para-traqueais direitos
• Território inferior (½ inferior do lobo inferior):
o Gg. tráqueo- brônquicos inferiores e superiores direitos, para-traqueais direitos

Pulmão esquerdo: a linfa culmina em gg. para-traqueais e troncos bronco-mediastínicos dos dois lados
• Território superior: ½ superior do lobo superior
o Gg. tráqueo-brônquicos superiores esquerdos e para-traqueais esquerdos e/ou gg. do ligamento
arterial (que faz parte dos mediastínicos anteriores esquerdos)
• Território médio: ½ inferior do lobo superior e ½ superior do lobo inferior:
o Gg. tráqueo-brônquicos inferiores, tráqueo-brônquicos superiores dos dois lados, para-traqueais
esquerdos e direitos e/ou gg. do ligamento arterial
• Território inferior: ½ inferior do lobo inferior:
o Gg. tráqueo-brônquicos inferiores, tráqueo-brônquicos superiores direitos, para-traqueais direitos

Outra forma de sistematizar:

• Os gg. para-traqueais direitos e tronco bronco-mediastínico direito recebem a linfa de todo o pulmão direito,
do território inferior e parte do território médio do pulmão esquerdo
• Os gg. para-traqueais esquerdos e tronco bronco-mediastínico esquerdo recebem a linfa apenas do território
superior e parte do território médio do pulmão esquerdo

De notar ainda que os plexos linfáticos peri-brônquicos têm conexões através dos septos e cisuras, ou seja, a linfa de
um lobo pode passar para a rede linfática do lobo adjacente directamente, assim como a linfa do plexo peri-brônquico
pode comunicar, perifericamente, com o plexo sub-pleural (ambos os factos são importantes na doença pulmonar
oncológica)

Inervação: parte dos plexos pulmonares anterior e posterior (em relação às estruturas do pedículo)
• S.N. Parassimpático: ramos pulmonares dos N. laríngeos recorrentes e N. vagos
• S.N. Simpático: N. torácicos pulmonares dos gg. torácicos superiores da cadeia simpática látero-vertebral
• O plexo pulmonar anterior é contínuo com a porção superficial plexo cardíaco

Pleuras (NETTER pp. 193-195, 227-229): membrana serosa bi-laminar individual para cada pulmão
Pleura visceral: reveste superfície dos pulmões
• Reveste todo o pulmão excepto no hilo e da margem lateral do ligamento pulmonar: linhas de reflexão
• Insinua-se nas cisuras interlobares, revestindo as superfícies pulmonares, e ficando estas separadas por um
duplo folheto visceral e um pequeno espaço entre os mesmos

144
Pleura parietal: reveste a cavidade que contém cada pulmão, lateralmente ao mediastino, relacionando-se com
a fáscia endotorácica, que reveste internamente toda a cavidade torácica

• Cúpula da pleura: reveste ápex e continua-se com porções costal e mediastínica

o Fixa e reforçada pela membrana supra-pleural ou aparelho suspensor da pleura, composto por:
▪ M. escaleno mínimo: do processo transverso de C7 à cúpula pleural e bordo interno da 1ª costela,
atrás da inserção do escaleno anterior; quando fibroso é o lig. transverso-pleural
▪ Lig. vértebro-pleural: parte da fáscia pré-vertebral a nível C6-T1
▪ Lig. costo-pleural: em Y, parte do colo da 1ª costela

• Porção mediastínica: reveste lateralmente o pericárdio fibroso, os vasos pericárdico-frénicos e os N. frénicos

e os vagos, as V. bráquio-cefálicas, a traqueia e o esófago, e à direita a V. ázigos e V. cavas, e à esquerda a
Aorta descendente, a V. hemi-ázigos e o canal torácico
o Hilar: reflecte-se de medial para lateral, em torno do pedículo pulmonar, continuando-se com pleura
visceral a nível do hilo, para revestir a face mediastínica do pulmão, tanto retro-hilar como pré-hilar
o Supra-hilar: reveste face mediastínica do pulmão, sobre a pleura visceral, desde esterno até coluna v.
o Infra-hilar: reflecte-se de medial para lateral (continuando-se, superiormente, com as linhas de reflexão
hilares), seguindo uma linha vertical para formar o ligamento pulmonar
▪ Ligamento pulmonar: extensão inferior das linhas de reflexão pleurais do hilo, é triangular com 4
folhetos, de anterior a posterior: parietal, visceral, visceral, parietal
• Base no diafragma, ao qual pode aderir fortemente, ápex no hilo, face anterior e posterior,
margem lateral (pulmonar) e medial (esofágica)

• Porção costal: reveste e relaciona-se com a face posterior do esterno, o M. transverso do tórax, os vasos
torácicos internos, face interna da grelha costal até Art. costo-transversárias, as faces laterais dos corpos
vertebrais, a cadeia simpática e vasos intercostais posteriores, e com a fáscia endotorácica
o Continua-se com porção mediastínica nos recessos costo-mediastínico anterior e posterior
▪ O posterior é composto por recessos retro-esofágicos (à direita é o ázigo-esofágico) e aorto-
esofágicos, sendo este último unido ao contra-lateral pelo ligamento inter-pleural de Morosow
o Continua-se com porção diafragmática no recesso costo-diafragmático, que se prolonga desde o
processo xifóide até à Art. costo-transversária a nível de T12

• Porção diafragmática: reveste face superior do diafragma dos territórios pulmonares

o Continua-se com a porção mediastínica no recesso frénico-mediastínico

• Recessos pleurais: uma vez que os bordos do pulmão não alcançam as reflexões pleurais de face para face,
formam-se recessos, ou seja, pequenos espaços em que os folhetos parietais de faces diferentes estão em
contacto directo, sem pulmão ou pleura visceral interveniente
o Recesso costo-diafragmático: ao longo do segmento lateral do bordo inferior, junto à grelha costal
▪ Anteriormente, na linha médio-clavicular, o pulmão atinge a 6ª c. costal, enquanto a pleura pode
atingir o 7º espaço intercostal; lateralmente, na linha axilar média, o pulmão atinge a 8ª costela,
enquanto a pleura atinge o 9º espaço intercostal; posteriormente, o pulmão atinge o nível de
T10, enquanto a pleura desce até ao nível de T12
o Recesso costo-mediastínico anterior: atrás do esterno
▪ À esquerda apresenta a incisura cardíaca, posteriormente às 5-6ª c. costais esquerdas
o Recesso costo-mediastínico posterior: à frente das Art. costo-transversárias
o Recesso frénico-mediastínico: ao longo do segmento medial do bordo inferior, junto ao mediastino
▪ Anteriormente é lateral ao pericárdio e posteriormente lateral ao esófago e coluna vertebral

Cavidade pleural: espaço virtual entre folhetos pleura parietal e pleura visceral preenchido por fina camada de
líquido pleural que lubrifica e facilita os movimentos respiratórios, tornando-se real em pneumotórax, derrame
pleural, hemotórax, etc. (situações patológicas em que algo se interpõe entre os folhetos)

145
Nota clínica: O pneumotórax corresponde à entrada de ar para a cavidade pleural. Algumas das causas são a traumática
(fractura de costelas), a iatrogénica (lesão durante procedimentos médicos, como por exemplo a colocação de um catéter
venoso central na veia subclávia ou a biópsia hepática) ou ainda a espontânea (por presumível rotura de uma bolha
enfisematosa do pulmão). Alguns pneumotórax podem ser potencialmente fatais por criarem um mecanismo valvular: o ar
entra na cavidade pleural na inspiração mas não consegue sair na expiração. Tal leva a aumento progressivo do pneumotórax
com compressão e desvio de estruturas mediastínicas com compromisso da função cardiovascular e pulmonar: é o
pneumotórax hipertensivo. Alguns dos sinais clínicos são dispneia, diminuição dos sons respiratórios à auscultação (e
timpanismo à percussão), taquicardia, hipotensão, dor torácica, distensão das veias do pescoço (revela compressão da VCS)
e desvio da traqueia para o lado contrário. Uma vez suspeitado um pneumotórax hipertensivo, deve-se realizar a
descompressão urgente, não devendo a radiografia torácica atrasar este procedimento quando a suspeição clínica é elevada.
A descompressão pode ser feita com a introdução de uma agulha e catéter no 2º espaço intercostal, na linha médio-
clavicular, a 2cm do bordo esternal.

Pneumotórax simples in Browse Pneumotórax hipertensivo

146
Sistema digestivo
Esófago (NETTER pp. 229-232): órgão tubular e muscular cérvico-tóraco-abdominal
Introdução: limites, direcção, dimensões, porções, calibre e estreitamentos
• Limite proximal: cervical, ao nível do bordo inferior da cartilagem cricóide (C6)
• Limite distal: intra-abdominal, no cárdia ou junção gastro-esofágica (T11)
• Direcção: vertical com obliquidade ântero-esquerda, com duas curvaturas intra-torácicas (S invertido):
o Curvatura superior, de concavidade direita, desde T1 até T5
o Curvatura inferior, de concavidade esquerda, desde T7 até T10
• Dimensões: 23-26cm (média de 25) de comprimento total, embora se utilize frequentemente a distância aos
incisivos, sendo que o limite superior está a 16cm destes, e o limite inferior a 40cm
o Distâncias importantes no exame endoscópico, uma vez que o cabo da sonda tem marcação métrica
• Porções:
o Cervical: no pescoço, desde o bordo inferior da cartilagem cricóide até à incisura jugular (C6-T1)
o Torácica: mediastinos superior e posterior, desde a incisura jugular ao hiato esofágico (T1-T10)
o Diafragmática: na espessura do hiato esofágico do diafragma (T10)
o Abdominal (1-2.5cm): desde o hiato esofágico do diafragma até à junção gastro-esofágica (T10-T11)
• Calibre: é achatado, em forma de fenda, quando vazio, e tubular cilíndrico quando em repleção
• Estreitamentos:
o Cricóide (a 15-16 cm dos incisivos centrais): condicionado pelo bordo inferior da cartilagem cricóide e
pelo M. crico-faríngeo, que forma o esfíncter esofágico superior (EES)
o Aórtico-brônquico: condicionado pela relação ântero-esquerda com a croça da Aorta (a 22.5cm desde
os incisivos centrais) e com o brônquico principal esquerdo (a 27.5cm dos incisivos centrais)
o Diafragmático (a 38-40cm dos incisivos centrais): condicionado pelo músculo do hiato esofágico e pelo
esfíncter esofágico inferior (EEI), cuja constituição se discute adiante

o Cardíaco (patológico!): ocorre quando aumento de volume da aurícula esquerda

o Lusório (patológico!): ocorre quando a A. subclávia direita tem origem aberrante esquerda na croça
aórtica, à esquerda da origem da A. subclávia esquerda, e percorre um trajecto entre esófago e traqueia
(aqui é comprimido e provoca disfagia lusória) em direcção ao membro superior direito

Meios de fixação:
• À faringe: por continuidade directa, superiormente
• À laringe: tendão crico-esofágico (ou lig. suspensor do esófago), é formado por fibras musculares da camada
muscular longitudinal esofágica e insere-se na crista mediana da face posterior da lâmina da cricóide
• À traqueia: por adventícia (folheto visceral da fáscia pré-traqueal) e fibras musculares partilhadas
• Ao brônquio principal esquerdo: fibras da muscular longitudinal esofágica formam M. bronco-esofágico
• À pleura esquerda: fibras musculares para pleura mediastínica esquerda formam M. pleuro-esofágico
• Ao diafragma: pelo complexo ligamento freno-esofágico (de Treitz e Laimer), que se bifurca e contém, na sua
espessura, fibras musculares que partem do diafragma para a muscular esofágica
o Lâmina superior ou ascendente (contínua com fáscia endotorácica supra-diafragmática):
▪ Insere-se na muscular do esófago até 3cm acima do hiato, é mais firme e comprida que a inferior,
mantém posição do EEI e apresenta fibras musculares internamente (M. de Juvara)
o Lâmina inferior ou descendente (contínua com fáscia transversalis):
▪ Insere-se a nível do cárdia e apresenta fibras musculares internamente (M. de Rouget)
• Ao estômago: por continuidade directa, inferiormente

147
 Relações
• Cervicais:
o Anteriormente: traqueia
o Posteriormente: coluna vertebral de C6-C7, lig. longitudinal anterior, M. longo do pescoço, espaço retro-
faríngeo e fáscia pré-vertebral do pescoço
o Lateralmente: N. laríngeos recorrentes (no ângulo tráqueo-esofágico), rolo vásculo-nervoso do
pescoço, lobos laterais da gl. tiróide, A. tiroideias inferiores e o canal torácico à esquerda
• Torácicas:
o Anteriormente (de superior a inferior): traqueia e Br. principal esquerdo, croça da Aorta, A. pulmonar
direita, seio oblíquo do pericárdio, aurícula esquerda, tronco vagal anterior e o plexo esofágico
o Posteriormente: coluna vertebral torácica e lig. longitudinal anterior, M. longo do pescoço, A.
intercostais posteriores direitas, canal torácico, V. hemi-ázigos acessória e hemi-ázigos, tronco vagal
posterior e a Aorta descendente (a partir de T7, quando esta se coloca atrás do esófago)
o Esquerda: Aorta horizontal e descendente (até T7), A. subclávia esquerda, N. laríngeo recorrente
esquerdo, canal torácico (superiormente), pulmão e pleura esquerdos, N. vago esquerdo (acima dos
pedículos pulmonares)
o Direita: pulmão e pleura direitos, V. ázigos, N. vago direito (acima dos pedículos pulmonares), canal
torácico (inferiormente)
• Diafragmáticas: rodeado pelo hiato esofágico do diafragma e pelos troncos vagais anterior e posterior
• Abdominais:
o Anteriormente: a face posterior do lobo esquerdo do fígado e terminação do tronco vagal anterior
o Posteriormente: pilar diafragmático esquerdo, Aorta abdominal e terminação do tronco vagal post.
o Esquerda: o lig. triangular esquerdo do fígado e o fundo do estômago (NETTER p. 277)
o Direita: os lobos esquerdo e caudado do fígado, e a V. cava inferior
▪ Do bordo direito do esófago parte o ligamento hepato-gástrico, parte do pequeno omento, que
NETTER p. 269
se forma pela reflexão do peritoneu visceral que reveste o estômago e esófago abdominal

Constituição anatómica
• Mucosa (epitélio, lâmina própria, muscularis mucosae): lisa, de aspecto esbranquiçado
o A linha de transição entre mucosa esofágica e mucosa gástrica está um pouco acima do cárdia, e é
marcada internamente pela linha Z, em zigue-zague (NETTER p. 232)
• Submucosa: tecido conjuntivo denso, rico em plexos venosos e linfáticos, e glândulas submucosas
• Muscular própria:
o Camada circular (interna): origem, por continuação, no M. crico-faríngeo (porção inferior do M.
constritor inferior da faringe), que forma o esfíncter esofágico superior (EES)
o Camada longitudinal (externa): as fibras têm origem no tendão crico-esofágico (Gilette), e em inserções
NETTER p. 69 acessórias laterais na cricóide, e depois contornam o esófago, por ambos os lados, de anterior para
posterior e obliquamente para baixo, para formar uma camada longitudinal completa
▪ Devido a este trajecto da camada longitudinal, a porção inicial da face posterior do esófago
apenas apresenta camada circular, descrevendo uma zona em V, o triângulo de Laimer
▪ Emite fibras acessórias e inconstantes para a pleura mediastínica esquerda, Br. principal esquerdo
e traqueia, formando os M. pleuro-esofágico, bronco-esofágico e tráqueo-esofágico
o 1/3 superior é músculo estriado esquelético, ou seja, voluntário (participa na 1ª fase da deglutição)
o 2/3 inferiores são músculo liso, ou seja, involuntário
▪ A porção muscular que coincide com o hiato diafragmático é o esfíncter esofágico inferior
• Adventícia (folheto visceral da fáscia pré-traqueal): tecido conjuntivo laxo, em continuidade com a adventícia
dos órgãos mediastínicos e com a fáscia endotorácica, na porção torácica do esófago
o A ausência de serosa como barreira mecânica, na porção cervical e torácica do esófago, é importante
por facilitar a capacidade dos tumores esofágicos malignos invadirem estruturas vizinhas
o A curta porção intra-abdominal do esófago é revestida por peritoneu, contínuo com o estômago

148
 Pontos fracos: podem dar origem a divertículos
Um divertículo é uma saculação ou herniação da mucosa ou de mais camadas da parede de uma víscera, que faz
protusão através de uma fraqueza da parede dessa víscera. Um divertículo verdadeiro possui todas as camadas e,
normalmente, é congénito (exemplo: diverticulo de Meckel, no íleon), enquanto um pseudo-divertículo apenas
possui mucosa e é adquirido durante a vida. Um divertículo de pulsão (normalmente pseudo) é aquele em que mucosa
é “empurrada” através da parede. Um divertículo de tracção (normalmente verdadeiro) é aquele em que uma
inflamação externa exerce tracção sobre a parede, “puxando-a”.
Os divertículos esofágicos causam dificuldade em engolir (disfagia), halitose, dor torácica (quando são divertículos
torácicos), tosse, regurgitação, e podem inflamar, sangrar, ulcerar e perfurar.
• Área de Killian: fraqueza entre as porções tiro e crico-faríngea do M. constritor inferior da faringe
Ver pág. Seguinte e NETTER p. 231

o Divertículo de Zenker: um dos mais comuns, é um pseudo-divertículo posterior de pulsão

• Área de Killian-Jamieson: área ântero-lateral imediatamente abaixo da inserção do crico-faríngeo
o Divertículo de Killian-Jamieson: é um divertículo verdadeiro, congénito, raro, pequeno, ântero-lateral,
e que costuma ser assintomático
• Triângulo de Laimer: área triangular na face posterior do esófago, preenchido pela camada circular da
muscular esofágica, entre o M. crico-faríngeo e as fibras musculares longitudinais do esófago
o Divertículo de Laimer: é muito raro, havendo pouco casos descritos na literatura
• Estreitamento brônquico: não é um ponto fraco de per se, mas sim um local propenso à formação de
divertículos verdadeiros de tracção, por inflamação e fibrose adjacente de gg. tráqueo-brônquicos em
doenças granulomatosas como a tuberculose, a sarcoidose e a histoplasmose
• Supra-diafragmática: porção envolvida em múltiplas doenças da motilidade esofágica, que normalmente
afectam o 1/3 inferior do esófago, e predispõem a pseudo-divertículos epifrénicos de pulsão

Vascularização arterial (NETTER p. 233):

• A. esofágicos superiores: colaterais da A. tiroideia inferior do tronco tirocervical
• A. esofágicas médias: 4 a 5 ramos colaterais viscerais da Aorta descendente torácica
• A. esofágicas inferiores: colaterais da A. gástrica esquerda
• A. esofágica recorrente: colateral da A. frénica inferior esquerda
Drenagem venosa (NETTER p. 234):
• V. esofágicas superiores: afluentes das V. tiroideias inferiores
• V. esofágicas médias: afluentes das V. ázigos e hemi-ázigos e hemi-ázigos acessória
• V. esofágicas inferiores: afluentes das V. gástricas curtas e gástrica esquerda
• A rotura de varizes esofágicas é uma situação com 25-30% de mortalidade e desenvolve-se no contexto da
hipertensão portal, cuja causa mais frequente é a cirrose hepática (ver Fígado)
Drenagem linfática (NETTER p. 235): plexo linfático submucoso longitudinal e transverso
• Porção cervical (drenagem local): gg. cervicais profundos laterais (jugulares internos) e anteriores (para-
traqueais)
• Porção torácica (espalha-se longitudinalmente): gg. mediastínicos posteriores (justa-esofágicos e tráqueo-
brônquicos) e parte da linfa directamente para o canal torácico
• Porção abdominal (drena local e longitudinalmente): gg. gástricos esquerdos e cárdicos
• A drenagem longitudinal é 6x maior que transversal, o que explica envolvimento ganglionar distante no
carcinoma esofágico, porque a linfa de um carcinoma se pode “espalhar” ao longo do esófago
Inervação (NETTER p. 236):
• Porção cervical: ramos dos N. recorrentes laríngeos (parassimpáticos e motores) e fibras simpáticas dos gg.
cervicais superior e médio e cérvico-torácico (estrelado)
• Porção torácica: por ramos torácicos simpáticos dos 5 primeiros gânglios torácicos da cadeia simpática, por
ramos dos N. vagos (acima dos pedículos pulmonares) e pelo plexo esofágico formado pelos N. vagos abaixo
dos pedículos pulmonares
• Porção abdominal: pelo plexo esofágico e pelos N. grande e pequeno esplâncnicos, via plexo celíaco

149
in Netter’s
Gastroenterology

150
 Estômago (NETTER pp. 266-270): órgão sacular muscular abdominal
Introdução: limites, localização, projecção, forma, capacidade e porções
• Limite proximal: a junção gastro-esofágica
• Limite distal: o orifício pilórico
• Situado no andar supra-mesocólico (acima da raiz do mesocólon transverso), entre o diafragma em cima, o
fígado à direita, o cólon e mesocólon em baixo
• Projecta-se no epigastro e hipocôndrio esquerdo (desde o 5º espaço intercostal (EIC) até ao rebordo costal)
• Forma de J maiúsculo achatado ântero-posteriormente, com uma porção vertical e uma horizontal
o Porção vertical: proximal e maior, composta pelo fundo e corpo
o Porção horizontal: distal e menor, composta pelo piloro, com ligeira obliquidade póstero-superior
• Capacidade de 1-1.5L
• Porções:
o Fundo: porção mais alta, em cúpula, cujo limite inferior é um plano horizontal desde a incisura cárdica
Porção vertical
o Corpo: desde o fundo até à incisura angular de His, que separa as porções vertical da horizontal
o Antro pilórico: canal amplo desde a incisura angular de His até ao canal pilórico
Porção
horizontal o Canal pilórico: canal estreito e pequeno (1-3cm de comprimento) antes da válvula pilórica, marcada
externamente pelo sulco duodeno-pilórico

Meios de fixação:
• Cárdia e piloro: continuidade directa com esófago abdominal e duodeno (D1), respectivamente
• Vasos e nervos: principalmente a A. gástrica esquerda
• Dependências do peritoneu (ver Peritoneu):
o Pequeno omento: duplo folheto de peritoneu visceral
▪ Parte do bordo direito do esófago abdominal, da pequena curvatura do estômago e do bordo
superior de D1 até à face inferior do fígado (hilo hepático e fissura do lig. venoso)
▪ Composto por duas porções: o lig. hepato-gástrico e o lig. hepato-duodenal
▪ O lig. hepato-gástrico ou pars flaccida, é largo, fino, e avascular, insere-se na fissura do lig.
venoso e forma a parede anterior da bursa omental
▪ O lig. hepato-duodenal ou pars vasculosa, é estreito, espesso e vascular (aloja no seu interior a
tríade portal), alcançando o hilo hepático e, de forma inconstante, prolonga-se até ao ângulo
hepático do cólon sob a forma de lig. hepato-cólico
o Grande omento: quatro folhetos de peritoneu justapostos
▪ Da grande curvatura do estômago até à ténia omental do cólon transverso
▪ Composto maioritariamente pelo ligamento gastro-cólico
▪ Continua-se ao longo da grande curvatura, para a esquerda, pelos ligamentos gastro-frénico (no
seu interior o lig. suspensor do estômago), gastro-esplénico e espleno-renal

Conformação externa e relações

• Faces anterior: orientação ântero-superior
o Segmento hipocôndrico, tem as seguintes relações:
▪ Anteriormente: grelha costal, diafragma, M. transverso abdominal
▪ Superiormente: base pulmonar esquerda, base pericárdica e coração
o Segmento epigástrico: relação com a parede abdominal anterior e lobo esquerdo do fígado

• Face posterior: relações consoante as porções

o Fundo: lig. gastro-frénico, pilar esquerdo do diafragma, porção superior da face medial do baço
o Corpo: bursa omental e, através desta, com face medial do baço, gl. supra-renal e rim esquerdos, colo,
corpo e cauda do pâncreas, A. esplénica, mesocólon e cólon transverso
o Corpo inferior e antro: duodeno (D3, D4), ângulo de Treitz (duodeno-jejunal), jejuno proximal

151
• Pequena curvatura (bordo direito): inserção do pequeno omento, mais propriamente o lig. hepato-gástrico
o Desde o bordo direito do cárdia ao bordo superior do piloro (até sulco duodeno-pilórico)
o Apresenta incisura angular de His (mais visível em repleção)
o Nela correm os vasos gástricos direitos e esquerdos entre os folhetos peritoneais do pequeno omento
o Relação póstero-superior com Aorta abdominal, tronco celíaco, plexo celíaco, lobo caudado do fígado

• Grande curvatura (bordo esquerdo): inserção do grande omento, mais propriamente o lig. gastro-cólico
o Desde a incisura cárdica, passando pelo fundo (nível do 5º EIC), até ao bordo inferior do piloro
o Apresenta um sulco, o sulco intermédio, que marca aproximadamente o início do antro pilórico
o Nela correm os vasos gastro-epiplóicos direitos e esquerdos entre os folhetos do grande omento
o Relação esquerda com o baço e inferior com o cólon transverso, através do recesso inferior da bursa
omental, que é o espaço entre os folhetos internos do grande omento (ver Peritoneu)
o Unida a estruturas por dependências peritoneais contínuas medialmente com o grande omento e
contínuas entre si: ao diafragma pelo lig. gastro-frénico e ao hilo esplénico pelo lig. gastro-esplénico
▪ Entre lig. gastro-frénico e gastro-esplénico há uma porção espleno-renal (ver Peritoneu)

• Orifício proximal: é o cárdia, sem esfíncter próprio

o O esfíncter esofágico inferior é superior ao cárdia, ao nível do hiato esofágico do diafragma
o Anteriormente: face posterior do lobo esquerdo do fígado e terminação do tronco vagal anterior
o Posteriormente: pilar diafragmático esquerdo, Aorta abdominal e terminação do tronco vagal post.
o Esquerda: lig. triangular esquerdo do fígado e fundo do estômago
o Direita: os lobos esquerdo e caudado do fígado, e a V. cava inferior

• Orifício distal: é o piloro propriamente dito, com esfíncter próprio, tem as seguintes relações:
o Anteriormente: face inferior do lobo quadrado hepático, colo da vesícula biliar e cólon transverso
o Posteriormente: com a cabeça e colo do pâncreas e A. gastro-duodenal
o Superiormente: com a pars vasculosa do pequeno omento, que contém:
▪ V. porta, A. hepática e canal biliar comum

in Gray
152
Constituição anatómica
• Mucosa (epitélio, lâmina própria e muscularis mucosae): avermelhada e pregueada
o As pregas mucosas (rugae) são mais desenvolvidas no corpo, e alisam em repleção
o Repleta de glândulas secretoras de muco, HCl, pepsina
o O antro é rico em células entero-endócrinas que segregam hormonas peptídeas para o sangue, sendo
o exemplo mais adequado a gastrina, cuja função principal é aumentar a produção de HCl
• Submucosa: tecido conjuntivo denso cujas fibras condicionam as pregas mucosas, rico em vasos e plexo
nervoso submucoso de Meissner, parte do sistema nervoso entérico
• Muscular própria (entre as camadas circular e longitudinal há o plexo nervoso mientérico de Auerbach):
o Camada oblíqua (interna): incompleta, densa na incisura cárdica, distribui-se obliquamente pela porção
proximal das faces gástricas
o Camada circular (média): fibras perpendiculares ao eixo gástrico, aumentam de espessura no piloro,
formando o esfíncter pilórico
o Camada longitudinal (externa): fibras paralelas ao eixo gástrico, com maior espessura na pequena
curvatura
• Serosa: peritoneu visceral que reveste o estômago excepto nas linhas de reflexão para os omentos
o No cárdia: as lâminas anterior e posterior cobrem o esófago abdominal e reflectem-se para o diafragma
(peritoneu parietal), formando o ligamento gastro-frénico (NETTER pp. 268 e 308)
o No piloro: a lâmina anterior continua-se com o peritoneu visceral do duodeno; a lâmina posterior
reveste apenas pequena porção da face posterior de D1, reflectindo-se sobre o pâncreas para revestir
a parede posterior da bursa omental
o Nas curvaturas: as lâminas anterior e posterior reflectem-se e tornam-se justapostas em direcção a:
▪ Fissuras venosa e portal da face inferior do fígado (pequeno omento)
▪ Ténia omental do cólon transverso (grande omento)

Mecanismos anti-refluxo
• Esofágicos:
o Esfíncter esofágico inferior: não é um verdadeiro esfíncter mas uma zona muscular espessada e
especializada, com um tónus basal aumentado, formando uma High Pressure Zone
o Motilidade esofágica (peristaltismo): garante direcção céfalo-caudal do conteúdo esofágico e gástrico
o Porção abdominal do esófago: a pressão dentro da cavidade abdominal ajuda a encerrar o esófago
o Posição lateral do cárdia: ao “olhar” lateralmente, dificulta o refluxo gastro-esofágico

• Gástricos:
o Incisura cárdica de His: a dilatação do estômago (e do fundo) ajuda a fechar o ângulo da incisura
o Valva mucosa da incisura cárdica ou de Gubaroff: depende do mecanismo anterior, sendo que o
fechamento do ângulo da incisura empurra a mucosa desta e fecha o orifício inferior esofágico
o Gravata suíça/colarinho de Helvetius: a camada muscular oblíqua (interna), densa na zona da incisura
cárdia, acentua a pressão nesta incisura

• Extrínsecos:
o Hiato esofágico do diafragma: é muscular e o pilar direito envia fibras musculares que enlaçam o
esófago abdominal, exercendo uma pressão radial que contribui para a High Pressure Zone (EEI)
▪ Na inspiração a pressão intra-torácica diminui, aumentando o gradiente de pressão abdómen-
tórax e favorecendo a subida de conteúdo, o que é compensado pelo facto de a contracção
diafragmática encerrar directamente a junção gastro-esofágica
o Ligamento freno-esofágico: aumenta a tensão na porção diafragmática do esófago
o Os ligg. gastro-frénico (dependência peritoneal), hepato-gástrico (pars flaccida do pequeno omento) e
gastro-esplénico (extensão esquerda do grande omento) reforçam as estruturas anteriores

153
Nota clínica: O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior dá origem a episódios de refluxo gastro-esofágico
(passagem de conteúdo gástrico para o esófago), o que constitui uma situação normal e fisiológica. No entanto, quando a
frequência e duração destes episódios aumenta (o que pode acontecer por múltiplas causas, nomeadamente obesidade,
hérnia do hiato esofágico, etc.), estamos na presença da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), um dos "pães nossos
de cada dia” da gastroenterologia. Além da sintomatologia desconfortável e dolorosa que a caracteriza (pirose, vulgo “azia”,
dor retro-esternal, regurgitação, disfagia, tosse, entre outros), a repetida exposição da mucosa esofágica a um ambiente
acídico e erosivo causa um fenómeno de esofagite. Esta inflamação da mucosa esofágica predispõe a alterações metaplásicas
(meta, outra/além, + plasia, tecido) do epitélio esofágico, que se transforma em epitélio do tipo gástrico/intestinal (a mucosa
do 1/3 inferior do esófago torna-se avermelhada e aveludada, em vez de branca) para tentar “suportar” o ácido gástrico,
formando o esófago de Barrett, que é uma condição pré-neoplásica e, por isso, acarreta o risco de transformação em
adenocarcinoma esofágico.

A- Epitélio escamoso, característico do esófago saudável

B- Imagem endoscópica do 1/3 inferior do esófago observando-se Esófago de Barrett (zonas vermelhas)
C- Epitélio cilíndrico/colunar, característico do estômago
154
Vascularização arterial (NETTER pp. 283-284): provém directa e indirectamente do tronco celíaco
• A. gástrica esquerda: terminal do tronco celíaco, anastomosa-se com a gástrica direita na peq. curvatura
o Colaterais: A. esofágicas inferiores, ramos frénicos, gástricos e epiplóicos
o Origem, ocasionalmente, na A. hepática esquerda
• A. gástrica direita: colateral da A. hepática própria, anastomosa-se com a gástrica esquerda
o Colaterais: ramos gástricos e epiplóicos
• A. gastro-epiplóica direita: terminal da A. gastro-duodenal, anastomosa-se com gastro-epiplóica esquerda
na grande curvatura
o Colaterais: ramos gástricos e epiplóicos
• A. gastro-epiplóica esquerda: terminal da A. esplénica, anastomosa-se com gastro-epiplóica direita
o Colaterais: ramos gástricos e epiplóicos
• A. gástricas curtas (5-7): terminais da A. esplénica, irrigam o fundo gástrico
• A. gástrica posterior (inconstante): é um colateral inicial da A. esplénica, com origem atrás da pequena
curvatura, que ascende obliquamente para a esquerda distribuindo-se na face posterior do estômago

Drenagem venosa (NETTER p. 289):

• V. gástricas esquerda e direita (recebe V. pré-pilorica): na pequena curvatura, drenam para V. porta
• V. gastro-epiplóica esquerda e gástricas curtas drenam para a para a V. esplénica
• V. gastro-epiplóica direita recebe a V. pancreático-duodenal anterior superior e drena para a V. mesentérica
superior

Drenagem linfática (NETTER p. 293): vasos linfáticos são satélites dos vasos sanguíneos
• Gg. gástricos esquerdos e direitos drenam para gg. celíacos
• Gg. gastro-epiplóicos esquerdos drenam para gg. esplénicos e os direitos drenam para gg. hepáticos
• Gg. cárdicos (ânulo linfático cárdico) drenam para os gg. gástricos esquerdos
• Gg. pilóricos (supra, sub e retro-pilóricos) drenam para gg. celíacos e hepáticos

Inervação (NETTER pp. 297-300):

• S.N. Parassimpático: efeito vasodilatador, estimula a motilidade e secreção gástricas, e relaxa o piloro
o Tronco vagal anterior (vago esquerdo) ramifica-se em:
▪ Ramos gástricos anteriores: para a face anterior do fundo e corpo do estômago, o maior dos
quais é o grande nervo gástrico anterior, que corre na pequena curvatura até ao piloro,
inervando a face anterior do corpo e antro do estômago
▪ Ramos hepáticos e pilóricos
o Tronco vagal posterior (vago direito) ramifica-se em:
▪ Ramos gástricos posteriores: para a face posterior do fundo e corpo do estômago, o maior dos
quais é o grande nervo gástrico posterior, que corre na pequena curvatura sem atingir o piloro,
inervando a face posterior do corpo e porção proximal do antro do estômago
▪ Ramos celíacos para o plexo celíaco
• S.N. Simpático: efeito vasoconstritor, inibidor da motilidade e secreção gástrica e constritor do piloro
o N. grande e pequeno esplâncnicos (T5-T11) via plexo celíaco

155
Intestino delgado
• Tubo músculo-membranoso com 5-8m de comprimento desde o piloro à válvula íleo-cecal
• Dividido em três porções: duodeno, jejuno e íleo
• As porções apresentam uma constituição anatómica comum, com algumas diferenças que serão exploradas
em cada porção individual:
o Mucosa (epitélio, lâmina própria e muscularis mucosae), que apresenta
▪ Vilosidades: projecções digitiformes de mucosa que aumentam a área de absorção
▪ Pregas circulares ou valvas de Kerckring, a partir de D2
▪ Nódulos linfáticos: não são gânglios mas sim agregados linfóides na espessura da parede, com
importantes funções de barreira imunitária intestinal
▪ Glândulas de Lieberkühn: glândulas presentes em todo o intestino delgado e grosso
o Submucosa: tecido conjuntivo denso com vasos, linfáticos e plexo nervoso submucoso de Meissner
o Muscular própria: formada por camada circular (interna), camada longitudinal (externa) e plexo
nervoso mientérico de Auerbach entre elas
o Serosa: peritoneu visceral que envolve o intestino de forma diferente consoante o segmento

in Gray
156
Duodeno (NETTER pp. 271-272):
Introdução: limites, localização, forma, porções, projecção e dimensões
• Limite proximal: no orifício pilórico, a nível do flanco direito do corpo de L1
• Limite distal: na flexura duodeno-jejunal ou ângulo de Treitz, ao nível do corpo de L2
• Fixo à porção superior da parede abdominal posterior
• Forma de moldura incompleta, em torno da cabeça do pâncreas
• Dividido em porções superior (D1), descendente (D2), horizontal (D3) e ascendente (D4)
• Projecção epigástrica e peri-umbilical (supra-umbilical)
• Dimensões: 20-30cm de comprimento (média de 25cm)

Meios de fixação:
• Ao estômago e ao jejuno por continuidade directa e à cabeça do pâncreas por íntima aderência
• Ao peritoneu: o duodeno é quase totalmente retroperitoneal, à excepção da porção inicial de D1, durante
2.5cm, de onde parte superiormente o lig. hepato-duodenal, a pars vasculosa do pequeno omento
• Aos canais biliar comum e pancreáticos, que drenam em D2 na ampola de Vater
• Às arcadas vasculares pancreático-duodenais anterior e posterior
• Ao lig. suspensor do duodeno (Treitz), que pode ser muscular, parte do pilar esquerdo do diafragma (fibras
musculares esqueléticas) e eixo celíaco (fibras musculares lisas) até ao ângulo de Treitz (NETTER p. 264)

Porções, conformação externa e relações (NETTER pp. 268 e 271):

• D1, porção superior, 5cm de comprimento, com trajecto póstero-súpero-direito desde o piloro até à flexura
duodenal superior, que coincide com o colo da vesícula biliar
o 2.5cm iniciais estão rodeados por peritoneu, sendo o restante retroperitoneal
o Dilatação inicial denomina-se ampola duodenal
o A face posterior faz parte da parede anterior do foramen omental (Winslow) da bursa omental
o Relações:
▪ Anteriormente: com a face inferior do fígado e colo da vesícula biliar
▪ Posteriormente: cabeça do pâncreas, veia porta, canal biliar comum e A. gastroduodenal
▪ Superiormente: ligamento hepato-duodenal (pars vasculosa do pequeno omento), contendo a V.
porta, A. hepática própria e canal biliar comum
▪ Inferiormente: cabeça do pâncreas e grande omento
• D2, porção descendente, 8-10cm de comprimento, com trajecto vertical retroperitoneal, desde a flexura
duodenal superior (colo da vesícula biliar) até à inferior (bordo inferior da cabeça do pâncreas)
o Relações:
▪ Anteriormente: face inferior do fígado, raiz do mesocólon e cólon transverso (se este for alto)
▪ Posteriormente: VCI, rim, ureter e gl. suprarrenal direitos, vasos renais e M. psoas major direito
▪ Esquerdas: cabeça do pâncreas, canais biliar comum e pancreáticos (principal e acessório)
▪ Direitas: face inferior do fígado, mesocólon e ângulo hepático do cólon
o Os canais biliar comum e pancreático principal (Wirsung) unem-se e terminam na parede medial de D2
através da ampola de Vater (ampola hepato-pancreática), que provoca a papila duodenal major
• D3, porção horizontal, 10 cm de comprimento, com trajecto para a esquerda, desde a flexura duodenal inferior
(bordo inferior da cabeça do pâncreas e bordo inferior do corpo de L3) até ao cruzamento com os vasos
mesentéricos superiores
o Relações:
▪ Anteriormente: cólon e mesocólon transverso, raiz do mesentério e vasos mesentéricos sup.
▪ Posteriormente: VCI, Aorta e M. psoas major direito, ureter e vasos testiculares/ováricos direitos
▪ Superiormente: cabeça e processo unciforme do pâncreas, origem dos vasos mesentéricos sup.
▪ Inferiormente: ansas jejunais
o Ao terminar inferiormente à origem dos vasos mesentéricos superiores e anteriormente à Aorta
abdominal, pode sofrer compressão e oclusão neste local, por estar “entalado” entre os vasos

157
 • D4, porção ascendente, 2.5cm de comprimento, com trajecto vertical, desde os vasos mesentéricos
superiores até à flexura duodeno-jejunal ou ângulo de Treitz (nível do bordo superior de L2)
o Relações:
▪ Anteriormente: raiz do mesocólon transverso, ansas jejunais abaixo desta e estômago acima
▪ Posteriormente: Aorta, vasos renais esquerdos, vasos testiculares/ováricos esquerdos, M. psoas
major esquerdo e cadeia simpática esquerda
▪ Esquerdas: rim e ureter esquerdos, fossas duodenais superior e inferior, V. mesentérica inferior
▪ Direitas: Aorta, processo unciforme da cabeça do pâncreas, vasos mesentéricos superiores
o A face esquerda e superior da porção terminal torna-se coberta por peritoneu e emite uma dupla prega
peritoneal, o ligamento de Treitz até ao eixo celíaco e pilar esquerdo do diafragma, que pode ser
muscular, formando o M. suspensor do duodeno
o Ao ser coberta por peritoneu na face esquerda, forma recessos ou pregas peritoneais (adiante)

Constituição anatómica
• Mucosa: semelhante à do restante intestino delgado, com a particularidade de apresentar papilas:
o Papila duodenal major: saliência da ampola de Vater (hepato-pancreática)
▪ A 8-10cm do piloro, na parede póstero-medial de D2
▪ A ampola de Vater é uma cavidade que drena o canal pancreático principal (Wirsung) e canal
biliar comum, normalmente fundidos, e possui o esfíncter de Oddi, músculo anular reforçado
pela muscular do duodeno (NETTER pp. 272 e 280)
o Papila duodenal minor: saliência do canal pancreático acessório (Santorini)
▪ É inconstante e, quando existe, está cerca de 2-3cm acima da papila major
• Submucosa: com glândulas de Brunner, vasos, linfáticos e plexo nervoso submucoso de Meissner
• Muscular própria: formada por camada circular (interna), camada longitudinal (externa) e plexo nervoso
mientérico de Auerbach entre elas
• Serosa: peritoneu parietal posterior que, ao cobrir o duodeno, se torna visceral
o D1: faces anterior e posterior dos 2.5cm iniciais de D1 e face anterior da restante porção D1
o D2: cobre face anterior estando interrompida pela raiz do mesocólon transverso
o D3: cobre face anterior estando interrompida na raiz do mesentério
o D4: cobre face anterior, face superior da terminação e face esquerda e, ao reflectir-se de volta para a
parede abdominal posterior, forma pregas e respectivos recessos/fossas
▪ Pregas e fossas duodenais superior e inferior formam-se ao longo da depressão vertical formada
pela reflexão de peritoneu visceral para parietal na face esquerda de D4
• A fossa superior contém a V. mesentérica inferior
▪ A prega paraduodenal (NETTER p. 264) forma-se pelo peritoneu que une as extremidades laterais
das pregas superior e inferior, situando-se lateralmente e entre as fossas superior e inferior,
formando a fossa paraduodenal (rara em adultos), que tem como parede anterior o peritoneu
que reveste a V. mesentérica inferior
o As fossas duodenais acarretam o perigo de herniação de ansas jejunais: hérnias internas
o Podem formar-se outros recessos inconstantes: retro-duodenal e mesentérico-parietal
o A face posterior do duodeno adere directamente ao tecido retroperitoneal, embora haja autores que
descrevem o tecido conjuntivo que os une como a fáscia de coalescência de Treitz

158
 Vascularização arterial (NETTER pp. 283-286):
• Arcada arterial pancreático-duodenal anterior:
o A. pancreático-duodenal anterior superior, terminal da A. gastroduodenal
o A. pancreático-duodenal anterior inferior, colateral da A. mesentérica superior, a partir de um tronco
comum com a pancreático-duodenal posterior inferior
• Arcada arterial pancreático-duodenal posterior:
o A. pancreático-duodenal posterior superior, colateral da A. gastroduodenal
o A. pancreático-duodenal posterior inferior, colateral da A. mesentérica superior a partir de um tronco
comum com a pancreático-duodenal anterior inferior
• A. supraduodenal, colateral da A. hepática própria ou, gastroduodenal ou da A. hepática comum, para D1
• Ramos retroduodenais da A. gastroduodenal, para D1 e D2
• 1ª A. jejunal, colateral da A. mesentérica superior, para D4

Drenagem venosa (NETTER p. 289): sangue converge para a V. porta

• Arcada venosa pancreático-duodenal anterior:
o V. pancreático-duodenal anterior superior, afluente da V. gastro-epiplóica direita
o V. pancreático-duodenal anterior inferior, afluente da V. mesentérica superior
• Arcada venosa pancreático-duodenal posterior:
o V. pancreático-duodenal posterior superior, afluente da V. porta
o V. pancreático-duodenal posterior inferior, afluente da V. mesentérica superior
• V. pré-pilórica, afluente da V. gástrica direita, drena D1 e piloro

Drenagem linfática (NETTER pp. 293-294): linfa converge para gg. celíacos e mesentéricos superiores
• Gg. pancreático-duodenais superiores, drenam em gg. hepáticos
• Gg. pancreático-duodenais inferiores, drenam em gg. mesentéricos superiores
• Gg. pilóricos (supra, sub e retro-pilóricos) para gg. celíacos e hepáticos

Inervação (NETTER pp. 297-300):

• S. N. Parassimpático: fibras dos N. vagos via plexo celíaco
• S. N. Simpático: N. grande e pequeno esplâncnicos (T5-T11) via plexo celíaco

Nota clínica: A mucosa do estômago e duodeno está sujeita a diversas agressões que, normalmente, são suportadas pelos seus
mecanismos de defesa. No entanto, quando as agressões ultrapassam os mecanismos de defesa, pode ocorrer a doença
ulcerosa péptica (DUP), caracterizada pelo aparecimento de úlceras gástricas ou duodenais, que causam dor epigástrica que,
tipicamente, é agravada pelos alimentos na úlcera gástrica e atenuada na duodenal. As etiologias mais comuns são a
colonização por Helicobacter pylori, que agride a mucosa, e o uso abusivo de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), que
reduzem os mecanismos de defesa da mucosa. Estas úlceras podem tornar-se complicadas: causam hemorragia digestiva alta,
perfuração ou estenose (fibrose que pode ocluir o lúmen da víscera) e oclusão intestinal. Uma perfuração da parede posterior
do duodeno (D1/D2) pode causar erosão da A. gastroduodenal e levar a hemorragia digestiva alta maciça. O tratamento das
úlceras não-complicadas é médico, passando pelo uso de inibidores da bomba de protões (IBPs, como o omeprazol) e a
erradicação do H. pylori com antibióticos. Em caso de úlceras complicadas, há indicação para tratamento cirúrgico, em que se
pode remover o segmento afectado e/ou fazer uma vagotomia, ou seja, uma secção dos troncos vagais de forma a reduzir a
acção do S. N. Parassimpático na secreção de HCl (agressor) pela mucosa gástrica.

159
Jejuno-íleo (NETTER pp. 263, 272):
Introdução: limites localização, projecção parietal e dimensões
• Limite proximal: no ângulo de Treitz ou flexura duodeno-jejunal
• Limite distal: na válvula íleo-cecal
• Localizado na cavidade peritoneal, rodeado pela moldura cólica, projectando-se nas regiões peri-umbilical e
hipogástrica
o Jejuno projecta-se mais nos quadrantes súpero-esquerdos
o Íleo projecta-se mais nos quadrantes ínfero-direitos
• Dimensões: tubo músculo-membranoso de 5-8m constituído por várias ansas intestinais
o Jejuno tem 2.5-3m de comprimento, 4cm de diâmetro externo e 2.5cm de diâmetro luminal
▪ Mais curto e mais largo
o Íleo tem 3.5-4.5m de comprimento, 3.5cm de diâmetro externo 2cm de diâmetro luminal
▪ Mais comprido e mais estreito

Meios de fixação (NETTER pp. 265, 268, 272):

• Ao duodeno e ao cego por continuidade directa proximal e distal, respectivamente
• Ao mesentério: uma vez que o jejuno-íleo forma várias ansas, o mesentério é uma membrana plissada
o Raiz ou margem parietal: linha oblíqua de 15-20cm, desde o ângulo de Treitz até à junção íleo-cecal
▪ O seu folheto ântero-superior olha para a face inferior do mesocólon e posterior do cólon
transverso, e continua-se superiormente com o peritoneu parietal que forma o folheto inferior
do mesocólon
▪ O seu folheto póstero-inferior olha para a parede abdominal posterior e continua-se
inferiormente com o peritoneu parietal que cobre a porção inferior da VCI e Aorta
o Margem intestinal: ao longo da margem mesentérica do jejuno-íleo
o Entre as duas pregas de peritoneu visceral correm os vasos mesentéricos
o O mesentério jejunal é mais espesso e com menos anastomoses vasculares que o mesentério ileal

Relações:
• Anteriormente: grande omento e parede abdominal anterior
• Posteriormente: raiz do mesentério e todas as estruturas que esta cobre:
o Vasos mesentéricos superiores, D3, rins, ureteres e vasos testiculares/ováricos, Aorta e VCI (ambas
indirectamente), V. ilíaca comum direita
• Superiormente: cólon e mesocólon transverso
• Inferiormente: bexiga, recto e útero (♀) (órgãos pélvicos)
• Lateralmente: cego e cólon ascendente à direita, cólon descendente e sigmóide à esquerda

Constituição anatómica
• Mucosa: semelhante à do restante intestino delgado, com a particularidade de as pregas circulares (valvas de
Kerckring) serem mais abundantes no jejuno e os nódulos linfáticos serem mais abundantes no íleo, formando
agregados denominados placas de Peyer (importantes para o sistema imunitário)
• Submucosa: tecido conjuntivo denso com vasos, linfáticos e plexo nervoso submucoso de Meissner
• Muscular própria: formada por camada circular (interna), camada longitudinal (externa) e plexo nervoso
mientérico de Auerbach entre elas
• Serosa: o peritoneu visceral reveste completamente o órgão, provém do mesentério (ver Meios de fixação)

Divertículo de Meckel
• Vestígio embrionário do ducto onfalo-mesentérico (intestino-vitelino), presente em 2-3% da população
• Localizado nos 100cm terminais do íleo, projectando-se do bordo anti-mesentérico do íleo terminal
• A sua mucosa pode ser ileal normal ou um coristoma (50%): mucosa gástrica, pancreática ou cólica

160
Nota clínica: A diverticulite de Meckel corresponde à inflamação do divertículo homónimo, mais comum antes dos 2 anos de
vida, 2x mais comum no sexo masculino, e pode complicar com ulceração, hemorragia, oclusão ou perfuração. O quadro clínico
é dominado por uma dor na fossa ilíaca direita (FID), com sinal de irritação peritoneal (sinal de Blumberg ou seja, exacerbação
da dor à retração do dedo que palpa a FID) acompanhada de febre e mal-estar. Este quadro clínico pode simular uma apendicite,
sendo um diagnóstico diferencial clássico da mesma, principalmente em crianças. O tratamento de eleição, tal como da
apendicite, é cirúrgico (diverticulectomia).

in Sobotta in Netter’s
Gastroenterology

Vascularização arterial (NETTER p. 287): depende da A. mesentérica superior

• A. jejunais (5-10) e ileais (mais numerosas mas de menor calibre), colaterais da A. mesentérica superior
o Nascem do bordo esquerdo da AMS, percorrendo o mesentério
o Cada uma bifurca-se a meio do mesentério, anastomosando-se com os ramos adjacentes, formando um
arco que emite ramos que, por sua vez, se bifurcam novamente, formando nova fiada de arcos, podendo
haver 3 a 4 séries de arcos até à parede
• As artérias ileocólica, cólica direita, cólica média e cólica esquerda formam arcadas justa-intestinais que, ao
anastomosarem-se continuamente lado a lado, formam a A. marginal (Drummond), de onde partem as
artérias rectas para a parede do cólon
• A última artéria ileal forma o arco íleo-cólico (o terminal da A. mesentérica superior) ao anastomosar-se com
o ramo ileal da A. ileocólica, também colateral da A. mesentérica superior

Drenagem venosa (NETTER p. 290): as veias homónimas dos colaterais da A. mesentérica superior drenam
para V. mesentérica superior, que drena para V. porta na confluência espleno-mesentérica (união das veias
mesentérica superior e esplénica)

Drenagem linfática (NETTER p. 295): para gg. mesentéricos superiores (100-150 gânglios em redor da AMS e
dos seus ramos)
• Gg. periféricos ou justa-intestinais: junto à parede intestinal, agrupam-se segundo os colaterais da AMS em
gg. cólicos médios, cólicos direitos, ileo-cecais, pré e retro-cecais, apendiculares e jejuno-ileais
o Os jejuno-ileais são os relevantes na drenagem do jejuno-íleo
o Os gg. ileocólicos, pré e retro-cecais, apendiculares e jejuno-ileais são mesentéricos
o Os gg. cólicos médios, cólicos direitos são parte dos mesocólicos e drenam o cólon (adiante)
• Centrais: confluência da linfa dos gg. periféricos para os gânglios juntos à origem da AMS

Inervação (NETTER pp. 301 e 303):

• S. N. Parassimpático: fibras dos N. vagos via plexo mesentérico superior
• S. N. Simpático: N. grande e pequeno esplâncnicos (T5-T11) via plexo mesentérico superior

161
 Cólon (NETTER pp. 264-265 e 273-276): órgão tubular músculo-membranoso abdominal
Introdução: limites, localização, forma, porções, projecção e dimensões
• Limite proximal: é um fundo de saco que corresponde ao cego
• Limite distal: na transição do cólon sigmóide para o recto
• Forma de moldura incompleta (a moldura cólica), em torno do intestino delgado
• Dividido, de forma sequencial, em: cego, cólon ascendente, ângulo hepático, cólon transverso, ângulo
esplénico, cólon descendente e sigmóide
• Dimensões: 1.5-1.8m de comprimento, e o calibre reduz-se de 7cm até 3-5cm de proximal a terminal

Conformação externa e interna

• Ténias: são 3 cintas musculares (espessamentos da camada muscular longitudinal), visíveis externamente,
presentes desde o cego até ao fim do sigmóide
o Livre ou anterior: apresenta apêndices epiplóicos
o Omental ou póstero-lateral: inserção do grande omento, no cólon transverso
Externamente

o Mesocólica ou póstero-medial: inserção do mesocólon ao longo de toda a moldura cólica

o No cólon transverso, por este estar dependente (está “caído”) e ter feito uma rotação de 90º segundo
o seu eixo em relação aos restantes segmentos, a ténia livre é póstero-inferior, a ténia omental é
anterior e a ténia mesocólica é póstero-superior
o No sigmóide apenas há 2 ténias por fusão das ténias
• Haustras: saculações externas da parede, situadas entre as ténias, separadas por sulcos semilunares
o São provocadas pelas ténias, uma vez que a tensão destas encurta o comprimento do cólon em relação
ao comprimento das suas paredes e, por isso, “enruga” a parede, formando haustras
o Terminam com as ténias, na porção terminal do cólon sigmóide
Internamente

• Pregas semilunares: correspondem aos sulcos semilunares que separam as haustras

• Ampolas: depressões que correspondem externamente às haustras
• Pregas longitudinais: correspondem externamente às ténias

in Sobotta in Gray
162
Constituição anatómica
• Mucosa (epitélio, lâmina própria, muscularis mucosae): ao contrário da mucosa jejuno-ileal, a mucosa cólica
é lisa, sem pregas circulares ou vilosidades, embora também apresenta glândulas intestinais (Lieberkühn)
• Submucosa: tecido conjuntivo denso rico em vasos, linfáticos e com plexo nervoso submucoso de Meissner
• Muscular própria: formada por camada circular (interna), camada longitudinal (externa) e plexo nervoso
mientérico de Auerbach entre elas
• Serosa: o mesocólon insere-se na ténia mesocólica e reveste circunferencialmente o cólon (ver cada porção)
o Apresenta apêndices epiplóicos, que são franjas de tecido adiposo dispersas ao longo da parede, mas
mais concentrados ao longo da ténia livre

Mobilidade: depende da extensão das inserções mesocólicas

• Cólon transverso e sigmóide têm mesocólon bem desenvolvido, por isso são mais móveis
• Cólon ascendente e descendente estão, normalmente, fixos à parede abdominal posterior (ao tecido
retroperitoneal), embora possam ter um mesocólon curto que lhes pode conferir mobilidade
• Cego tem alguma mobilidade uma vez que tem um mesocólon curto, embora possa ser retroperitoneal

Cego (NETTER pp. 273-275)

Introdução: limites, localização, projecção e dimensões
• Limite proximal: em fundo de saco
• Limite distal: continua-se com cólon ascendente pelo plano que passa no bordo inferior da válvula íleo-cecal
• Trajecto póstero-superior de 7cm, tendo 7cm de calibre
• Situa-se na fossa ilíaca direita, embora possa ter uma posição alta no flanco, ou baixa na cavidade pélvica
• Por ser cego e ter maior calibre, é o segmento mais propenso a rotura em caso de oclusão intestinal

Meios de fixação: Posição e mobilidade consoante extensão da inserção peritoneal

• Ao cólon ascendente por continuidade directa
• À parede abdominal posterior através do peritoneu (ver peritoneu ceco-apendicular adiante)

Conformação externa e relações:

• Apresenta faces anterior, posterior, lateral e medial, uma base superior e um fundo inferior livre
• A junção íleo-cecal acontece na face medial e o apêndice nasce 3cm abaixo, perto do fundo
• É do ponto de implantação do apêndice que nascem as 3 ténias cólicas
• Anteriormente: com ansas intestinais, se vazio, ou com a parede abdominal anterior se em distensão
• Posteriormente: com o peritoneu parietal ou directamente com o retroperitoneu, e com a fáscia e M. ilíaco
• Lateralmente: separado do M. ilíaco e M. transverso abdominal pela goteira parieto-cólica direita
• Medialmente: com o íleo terminal e ansas intestinais

Conformação interna: semelhante ao restante cólon, embora apresente dois orifícios especializados
• Orifício superior, na parede póstero-medial, corresponde à válvula íleo-cecal (esfinctérica), que apresenta no
cadáver lábios superior e inferior, e frénulos (pregas laterais formadas pela união dos lábios)
o Apesar de o lábio inferior ser o limite superior do cego, este orifício é classicamente descrito com o cego
por questões didáticas, uma vez que se chama íleo-cecal
• Orifício inferior, na parede ínfero-medial, 3cm inferiormente ao orifício superior, é a abertura do apêndice

163
Apêndice vermiforme
• Tubo com cerca de 6-9cm de comprimento, embora possa variar entre 2 e 20cm, e com 7-8mm de largura
• Habitualmente projecta-se ponto de McBurney, que corresponde à união do 1/3 lateral com os 2/3 mediais
da linha imaginária que une o umbigo à espinha ilíaca ântero-superior
• O topo cecal do apêndice encontra-se frequentemente um pouco inferior e medial ao ponto de McBurney, e
o seu extremo livre no ponto de Lanz, na união do 1/3 direito com os 2/3 esquerdos de uma linha que une as
duas espinhas ilíacas ântero-superiores
• Pode ter várias posições: retrocecal em 65%, descendente em 30%, pélvico, látero-cecal, etc.
o Na sua posição habitual, coloca-se no recesso retrocecal
o Quando é descendente assenta sobre a fáscia do M. ilíaco e vasos ilíacos externos, e relaciona-se com
a tuba uterina e ovário na mulher
• Relativamente fixo pelo mesoapêndice, onde corre a A. apendicular

Peritoneu ceco-apendicular
• O peritoneu visceral do íleo reflecte-se para o cego pelas suas faces anterior e posterior para o envolver, assim
como o apêndice (mesoapêndice), formando pregas mesentéricas e recessos
o Prega vascular do cego: formada pelo trajecto da A. cecal anterior
▪ Recesso íleo-cecal superior entre a prega e o bordo superior do íleo terminal
o Prega íleo-cecal (prega avascular de Treves): do bordo inferior do íleo terminal ao mesoapêndice
▪ Recesso íleo-cecal inferior entre a prega e o mesoapêndice
o Mesoapêndice: meso anexo ao apêndice, formado pelo trajecto da A. apendicular
• O peritoneu visceral torna-se peritoneu parietal ao reflectir-se para a parede abdominal posterior, podendo
formar pregas parieto-cecais e recessos, consoante o padrão de fixação do cego
o Pregas parieto-cecais: pregas formadas pelas reflexões do peritoneu visceral para parietal
▪ Podem não existir se houver um mesocólon ou se o cego for livre
o Recesso retrocecal: espaço atrás do cego, abaixo da sua fixação ao retroperitoneu
• A fixação do cego à parede abdominal posterior pode seguir três padrões fundamentais:
o Livre: o cego é completamente envolvido por peritoneu visceral, não estando fixo ao retroperitoneu
▪ É a forma mais móvel do cego, com maior propensão a formar um volvo (ver Sigmóide)
o Mesocólico: o cego é envolvido quase completamente pelo peritoneu visceral, que ao reflextir-se para
parietal forma um mesocólon cecal, que confere alguma mobilidade cego
o Fixo: o peritoneu visceral cobre o cego sua face anterior e reflecte-se para parietal, formando as
pregas parieto-cecais, que fixam o cego ao tecido retroperitoneal através da sua face posterior

Nota clínica: A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum. É mais comum em adolescentes e
adultos jovens, e corresponde à inflamação da parede do apêndice vermiforme, normalmente causada por uma
obstrução do seu lúmen por um fecalito (uma concreção de matéria fecal endurecida) que, ao comprimir a parede,
dificulta o retorno venoso, levando a estase sanguínea e edema da parede, o que potencia a resposta inflamatória e leva
a infecção. O quadro clínico mais frequente é o de anorexia (falta de apetite) e náusea a preceder uma dor abdominal
peri-umbilical de início gradual e intensidade crescente, que após algumas horas migra em direcção à fossa ilíaca direita
(atenção à posição variável do apêndice!). A inflamação peri-apendicular causa peritonite focal (irritação do peritoneu
parietal), traduzida clinicamente pelo sinal de Blumberg (ver acima, diverticulite de Meckel), e outros sinais como o do
psoas-ilíaco e o de Rovsing. A complicação mais preocupante da apendicite aguda é a perfuração, que pode causar uma
peritonite generalizada. O tratamento da apendicite aguda é iminentemente cirúrgico, procedendo-se à apendicectomia
imediata ou 4-6 semanas depois, se o quadro resolver com tratamento médico (antibioterapia).

164
 A posição variável do apêndice,
in Gray

Cólon ascendente
Introdução: limites, localização, projecção e dimensões
• Limite proximal: no plano horizontal que passa lábio inferior da válvula íleo-cecal
• Limite distal: no ângulo hepático do cólon
• Trajecto póstero-superior de cerca de 15cm e projecta-se ao longo do flanco direito
• Tem uma posição mais anterior/superficial que o cólon descendente
Meios de fixação: normalmente está fixo à parede abdominal posterior pela reflexão do peritoneu visceral para
parietal, podendo formar pregas peritoneais, embora possa haver, infrequentemente, um mesocólon ascendente

Relações:
• Anteriormente: com ansas intestinais e/ou parede abdominal anterior, e com o grande omento
• Posteriormente: com M. transverso abdominal e quadrado lombar direitos, e o pólo inferior do rim direito,
diafragma, vasos subcostais, nervos ílio-hipogástrico, ílio-inguinal e cutâneo femoral lateral
• Lateralmente: separado do M. transverso abdominal pela goteira parieto-cólica direita
• Medialmente: com ansas intestinais, M. psoas major direito, ureter e vasos gonadais direitos e N. génito-
femoral direito
165
Ângulo hepático do cólon (NETTER pp. 266 e 271): transição de cólon ascendente para transverso
• Ângulo cólico agudo (pode ser recto) que se projecta no hipocôndrio direito
• É mais baixo (pensar no fígado!), anterior e menos agudo que o ângulo esplénico do cólon

Meios de fixação:
• O grande omento pode emitir uma extensão lateral para a parede abdominal lateral direita denominada
membrana de Jackson ou sustentaculum hepatis, embora não tenha nenhum papel de suporte do fígado
• Ligamentos frénico-cólico direito e reno-cólico (inconstantes): extensões laterais direitas do mesocólon que
fixam o ângulo ao retroperitoneu e que se relacionam (cobrem) com o diafragma e rim direito
• Ligamentos cisto-cólico e hepato-cólico (inconstantes): extensões laterais do pequeno omento que unem o
ângulo às suas relações anteriores com a face inferior do fígado e fundo da vesícula biliar
Relações:
• Anteriormente: face inferior do lobo direito do fígado (provoca a impressão cólica) e fundo da vesícula biliar
• Posteriormente: pólo inferior ou metade inferior do rim direito
• Lateralmente: separado do diafragma pela goteira parieto-cólica direita
• Medialmente: com D2

Cólon transverso (NETTER pp. 266 e 276): na região peri-umbilical ou epigástrica, de ângulo a ângulo
Introdução: limites, localização, projecção e dimensões
• Limite proximal: o ângulo hepático do cólon
• Limite distal: no ângulo esplénico do cólon
• Trajecto oblíquo póstero-súpero-esquerdo de aproximadamente 50cm
• Projecta-se desde um hipocôndrio ao outro, passando na região peri-umbilical ao descair
• Descreve concavidade póstero-superior, ao estar dependente do (“pendurado” pelo) mesocólon transverso
Meios de fixação:
• Ao grande omento uma vez que a lâmina posterior do seu folheto posterior é contínua com o mesocólon
transverso (ver Peritoneu)
• Mesocólon: duplo folheto de peritoneu parietal que fixa o cólon transverso à parede abdominal posterior
o Raiz: linha oblíqua para cima e para a esquerda, cobre o pólo inferior do rim direito, cobre D2, cabeça
e bordo inferior do corpo do pâncreas, e pólo inferior do rim esquerdo até ao diafragma
▪ Extremidade direita: de forma inconstante, pode alcançar o rim direito e diafragma,
denominando-se, nesta porção, lig. duodeno-cólico, lig. frénico-cólico direito e reno-cólico
▪ Extremidade esquerda: de forma mais constante, forma o lig. frénico-cólico esquerdo
(sustentaculum lienis) (NETTER pp. 266 e 268)
o Margem cólica: insere-se na ténia mesocólica
o A sua face superior olha para cima, forma o pavimento da bursa omental e continua-se ao nível da ténia
omental com o folheto posterior do grande omento (ver Peritoneu e NETTER p. 321)
o A sua face inferior está virada para as ansas intestinais e para o mesentério e continua-se ao nível da
ténia omental com o folheto anterior do grande omento (ver Peritoneu e NETTER p. 321)
o Apresenta na sua espessura a A. cólica média e seus ramos
o O mesocólon tem um comprimento variável, o que pode conferir ao cólon transverso disposições mais
altas ou baixas (pode alcançar o hipogastro), com formas em U, V, M, etc.
Relações:
• Anteriormente: parede abdominal anterior e grande omento
• Posteriormente: mesocólon transverso e as estruturas que a sua raiz cobre, assim como os vasos
mesentéricos superiores, D4, vasos subcostais, N. ílio-hipogástrico, ílio-inguinal e cutâneo femoral lateral
• Superiormente: face inferior do fígado, vesícula biliar, grande curvatura do estômago, face inferior do baço
• Inferiormente: ansas intestinais do jejuno-íleo
166
Nota clínica: A grande mobilidade do cólon transverso pode fazer com que este se interponha entre o fígado e o diafragma,
tratando-se de uma variante do normal frequentemente descoberta em radiografia abdominal, denominada sinal de Chilaiditi,
que apesar de ser muitas vezes assintomático, pode causar dor abdominal, volvo do transverso (torção do segmento; ver
Sigmóide) e dispneia (falta de ar), o que constitui a síndrome de Chilaiditi (leia-se quilaidíti). Este é um diagnóstico diferencial
de perfuração víscera oca, uma vez que ambos dão origem a uma imagem radiográfica sugestiva de pneumoperitoneu (o ar
livre na cavidade peritoneal tende a observar-se em radiografia do abdómen como uma calote gasosa sub-frénica, ou seja, uma
sombra de ar entre o fígado e a hemicúpula diafragmática direita.

A variabilidade das posições do cólon transverso, in Sobotta

Ângulo esplénico do cólon (NETTER pp. 266, 268 e 276)

• Ângulo cólico agudo (pode ser recto) que se projecta no hipocôndrio esquerdo
• É mais elevado, posterior e mais agudo que o ângulo hepático do cólon
• Marca a transição de cólon transverso para descendente

Meios de fixação:
• Ligamento frénico-cólico esquerdo (ou sustentaculum lienis) que suporta o baço, é extremidade direita da
raiz do mesocólon
• Ligamento espleno-renal: é a continuação lateral do grande omento, entre os ligg. gastro-esplénico e gastro-
frénico, e forma a parede lateral da bursa omental

Relações:
• Anteriormente: grande curvatura do estômago
• Posteriormente: rim esquerdo, diafragma e cauda do pâncreas
• Superiormente: face inferior do baço, formando a impressão cólica
o Esta relação dá-se através do ligamento frénico-cólico esquerdo (sustentaculum lienis)
• Lateralmente: 10ª costela e goteira parieto-cólica esquerda

Cólon descendente (NETTER p. 276)

Introdução: limites, localização, projecção e dimensões
• Limite proximal: no ângulo esplénico do cólon
• Limite distal: continua-se com o sigmóide abaixo da crista ilíaca
• Trajecto descendente póstero-inferior de 25cm e projecta-se ao longo do flanco esquerdo
• Tem uma posição mais posterior/profunda que o cólon ascendente

Meios de fixação: à semelhança do cólon ascendente, normalmente está fixo à parede abdominal posterior pela
reflexão do peritoneu visceral para parietal, podendo formar pregas peritoneais e/ou um mesocólon descendente,
mais frequente na sua porção inferior

167
 Relações:
• Anteriormente: com ansas intestinais (mais profundo que o ascendente)
• Posteriormente: M. transverso abdominal e quadrado lombar, e o pólo inferior do rim esquerdo, diafragma,
vasos subcostais, nervos ílio-hipogástrico, ílio-inguinal e cutâneo femoral lateral
• Lateralmente: separado do M. transverso abdominal pela goteira parieto-cólica esquerda
• Medialmente: com ansas intestinais, M. psoas major, ureter e vasos gonadais esquerdos, e nervo génito-
femoral esquerdo

Cólon sigmóide (NETTER p. 265): da crista ilíaca até S3, projectando-se, na fossa ilíaca esq. e hipogastro
Introdução: limites, localização, projecção e dimensões
• Limite proximal: continuação do cólon descendente abaixo da crista ilíaca
• Limite distal: continua-se com o recto ao nível da face anterior de S3, na transição recto-sigmoideia
• Do ponto de vista prático e funcional, a transição de cólon descendente para sigmóide faz-se com o
aparecimento do mesocólon sigmóide, mais do que por um plano formal como o referido
• Trajecto, tamanho e posição variáveis (15-40cm), projectando-se normalmente na fossa ilíaca esquerda e
hipogastro, embora possa alcançar a região peri-umbilical e o flanco e fossa ilíaca direita

Meios de fixação: é o mesocólon sigmóide

(permite mobilidade e o seu bordo livre marca transição recto-sigmoideia)
• Raiz: linha oblíqua desde o M. psoas major esquerdo até aos vasos ilíacos comuns e externos, cruza os vasos
gonadais e ureter, e depois torna-se mais vertical, inferiormente à bifurcação aórtica, até S3
• Margem cólica: insere-se na ténia mesocólica
• A sua face anterior relaciona-se com as ansas intestinais
• A sua face posterior está virada para o peritoneu parietal posterior e o espaço entre este e o mesosigmóide é
a fossa sigmóide, cujo vértice está no cruzamento do meso sobre os vasos ilíacos comuns, formando sobre
estes um recesso inter-sigmoideu, por onde raramente pode herniar
• Correm na sua espessura os vasos sigmoideus e rectais superiores

Relações:
• Anteriormente: com ansas intestinais na sua porção ilíaca e com a bexiga e útero na sua porção pélvica
• Posteriormente: com M. psoas-ilíaco, vasos ilíacos comuns e externos, ureter e vasos gonadais esquerdos na
sua porção ilíaca, e com o promontório e A. sagradas na sua porção pélvica

Nota clínica: Um volvo é uma torção de um segmento intestinal que se pode manifestar por oclusão intestinal, num quadro
clínico dominado por dor abdominal, náuseas, vómitos e distensão abdominal, que pode complicar com isquémia intestinal
e/ou perfuração cólica, que é mais comum acontecer no cego por ter maior calibre e ser um fundo de saco. O segmento mais
propenso a volvos é o sigmóide, por ser o mais móvel. O segundo segmento mais vezes envolvido é o cego, particularmente
se for livre. Raramente existem volvos do transverso. O tratamento do volvo não complicado, na sua localização habitual, é a
distorção e descompressão endoscópica, estando as atitudes cirúrgicas reservadas para volvos complicados, recorrências ou
não-sigmóides.

in Netter’s
Gastroenterology

168
Nota clínica: A doença diverticular do cólon é outra patologia que envolve preferencialmente o cólon sigmóide, e que tem
uma prevalência elevadíssima no mundo ocidental. Nesta formam-se vários divertículos (pseudo) na parede do cólon esquerdo
devido a factores dietéticos (falta de fibras na dieta), etários e outros ainda por identificar. Os divertículos podem complicar
com sangramento (hemorragia digestiva baixa) e inflamação, constituindo esta última a situação de diverticulite cólica, que
pode ter vários graus de gravidade, importantes para orientar a terapêutica, que pode ir de conservadora (hidratação,
antibióticos), drenagem de abcessos, até cirúrgica agressiva (remoção do segmento afectado).
Gastroenterology
in Netter’s

parede do sigmóide → diverticulite.

inflamação dos divertículos e da
enquanto à direita é possível ver a
definida pela presença de divertículos,
À esquerda está a doença diverticular,

169
 Vascularização arterial (NETTER pp. 273 e 288)
• O cego, cólon ascendente e 2/3 proximais do cólon transverso (pode ir até ao ângulo esplénico) são nutridos
pela A. mesentérica superior, através seus colaterais cólicos, que são retroperitoneais, excepto a cólica media,
que corre no mesocólon transverso:
o A. íleocólica: bifurca-se em ramo ileal e cólico
▪ Ramo ileal: dá origem às artérias apendicular, cecais anterior e posterior e, ao anastomosar-se
com a última A. ileal, forma o arco ileocólico, o ramo terminal da AMS
▪ Ramo cólico: para o cólon ascendente
o A. cólica direita: para o cólon ascendente
o A. cólica média: divide-se em ramo direito e esquerdo para o cólon transverso
• O 1/3 distal do cólon transverso, o cólon descendente e sigmóide são nutridos pela A. mesentérica inferior
através dos seus colaterais cólicos, que são retroperitoneais, excepto as A. sigmoideias, que correm no
mesocólon sigmóide:
o A. cólica esquerda: divide-se em ramos ascendente e descendente para o cólon descendente
o A. sigmoideias: entre 2 a 5 ramos que percorrem o mesosigmóide
• As artérias ileocólica, cólica direita, cólica média e cólica esquerda formam arcadas justa-intestinais que, ao
anastomosarem-se continuamente lado a lado, formam a A. marginal (Drummond), de onde partem as
artérias rectas para a parede intestinal, ao longo do bordo mesocólico
o As A. sigmoideias não formam uma A. marginal bem definida

Nota clínica: A fronteira anastomótica entre os territórios das AMS e a AMI localiza-se próxima do ângulo esplénico do cólon,
sendo formada pelo ramo esquerdo do A. cólica média e ramo ascendente da cólica esquerda, denominando-se de anel de
Cannon-Böhm (é, também, a região da e final da inervação do nervo vago ao tubo digestivo) sendo o local mais propenso a
isquémia intestinal em situações de hipotensão e hipoperfusão visceral. Por vezes, a cólica média e a cólica esquerda têm
uma anastomose mais proximal, perto da raiz do mesentério, entre dois ramos destas artérias que formam o arco de Riolan.
Esta infrequente anastomose protege contra a isquémia intestinal (situação mais comum em idosos) dos territórios das
artérias que lhe dão origem, uma vez que caso um destas fique ocluída (por trombose ou aterosclerose) ou estenosada
(“apertada”), a outra compensa via esta anastomose.

Anel de Cannon-Böhm

in Sabiston

170
Drenagem venosa (NETTER p. 291): converge para a V. porta
• As veias homónimas dos colaterais da A. mesentérica superior drenam para V. mesentérica superior, que
drena para V. porta na confluência espleno-mesentérica (união da VMS com a V. esplénica)
• As veias homónimas dos colaterais da A. mesentérica inferior drenam para a V. mesentérica inferior, que
drena para a V. esplénica antes desta atingir a confluência espleno-mesentérica
Drenagem linfática (NETTER p. 296): converge para gg. mesentéricos superiores e inferiores
• Gg. mesentéricos superiores (centrais), que drenam a linfa de:
o Gg. ileocólicos (intermédios), drenam gg. pré e retro-cecais, apendiculares (paracólicos)
o Gg. cólicos direitos (intermédios): drenam os gg. paracólicos no cólon ascendente
o Gg. cólicos médios (intermédios): drenam os gg. paracólicos no cólon transverso
• Gg. mesentéricos inferiores (centrais), que drenam a linfa de:
o Gg. cólicos esquerdos (intermédios): drenam os gg. paracólicos no cólon descendente
o Gg. sigmoideus (intermédios): drenam os gg. paracólicos no cólon sigmóide
o Gg. rectais superiores: drenam a porção superior do recto
Inervação (NETTER pp. 302 e 303):
• Cego, cólon ascendente e 2/3 proximais do cólon transverso
o S. N. Simpático: N. grande e pequeno esplâncnicos (T5-T11) via plexo mesentérico superior
o S. N. Parassimpático: fibras dos N. vagos via plexo mesentérico superior
• 1/3 distal do cólon transverso, cólon descendente e sigmóide
o S. N. Simpático: pelos N. esplâncnicos lombares (L1-L2) via plexos mesentérico inferior e
intermesentérico e N. esplâncnicos sagrados via plexos hipogástricos superior e inferior
o S. N. Parassimpático: N. esplâncnicos pélvicos (S2-S4) via plexos hipogástricos superior e inferior
• A região de transição da inervação parassimpática corresponde ao anel de Cannon-Böhm

Recto (NETTER pp. 276, 369 e 370): órgão tubular/ampular músculo-membranoso pélvico
(tubo músculo-membranoso, mediano, dilatado, com 12-15cm de comprimento, localizado na escavação pélvica)

Introdução: limites, localização, forma, curvaturas, conformação interna e dimensões

• Limite proximal: continua-se com o sigmóide ao nível da face anterior de S3, na transição recto-sigmoideia,
que do ponto de vista prático e funcional é identificável pela presença das seguintes características:
o Ténias cólicas alargam, fundem-se e dispersam-se na camada muscular longitudinal
o Desaparecem as haustras e termina o mesocólon sigmóide
o Aumenta o calibre, uma vez que o recto é caracteristicamente dilatado, para servir de reservatório
o Vasos passam a ser longitudinais em vez de perpendiculares em relação ao eixo do tubo
• Limite distal: considera-se a linha ano-rectal, formada pelo bordo superior das colunas anais de Morgagni,
para baixo do qual se define o canal anal cirúrgico, embora se reconheça que a linha pectínea ou dentada
determina o limite superior do canal anal anatómico
• Conformação externa e porções: dilatado inferiormente, formado a ampola rectal
o 2/3 superiores: porção retroperitoneal, coberto ântero-lateralmente por peritoneu visceral
o 1/3 inferior: porção subperitoneal, abaixo das reflexões do peritoneu visceral para parietal
• Curvaturas ântero-posteriores acompanham a concavidade sagrada e convexidade coccígea:
o Curvatura sagrada: superiormente, na porção retroperitoneal, côncava para a frente
o Curvatura perineal ou ano-rectal: inferiormente, na porção subperitoneal, côncava para trás e
condicionada pela presença do M. pubo-rectal que “enlaça” o a transição ano-rectal
• Curvaturas laterais são convexidades opostas à presença das pregas transversais ou valvas de Houston
o A superior é convexa para a direita, a média para a esquerda e a inferior para a direita
• Conformação interna: apresenta pregas transversais ou valvas de Houston (habitualmente três, superior,
média e inferior), que ocupam 1/3 do lúmen rectal no plano em que fazem procidência
o A prega transversal média (Kohlrausch) é a maior e mais constante
• Dimensões: com 10-13cm de comprimento, terminando a 15-17cm da margem anal
171
 Meios de fixação
• Ao sigmóide e canal anal por continuidade directa proximal e distal, respectivamente
• Vasos rectais superiores, médios e inferiores
• Diafragma pélvico: forma o limite inferior funcional da cavidade pélvica, separando o seu conteúdo do
períneo, e é constituído pelo M. elevador do ânus e isquiococcígeo (explorados na Anatomia II) que,
sumariamente, se descrevem:
o M. elevador do ânus: músculo largo, composto por 3 porções, descritas do centro para a periferia e de
anterior para posterior:
▪ Pubo-rectal: insere-se na face posterior do corpo do púbis, forma ferradura aberta anteriormente
ao enlaçar o recto ao nível da transição ano-rectal
▪ Pubo-coccígeo: insere-se, anteriormente, na face posterior do corpo do púbis e, posteriormente,
no corpo perineal, cóccix e M. esfíncter externo do ânus (pars puboanalis)
▪ Ílio-coccígeo: insere-se, lateralmente, no arco tendinoso do MEA – que corresponde à
condensação de fibras das fáscias dos M. obturador interno e MEA – espinha isquiática e,
medialmente, no cóccix (e sacro, pars iliosacralis) e na rafe mediana do MEA (contínua com o lig.
ano-coccígeo)
o M. isquiococcígeo: insere-se na espinha isquiática e nas margens laterais do cóccix e sacro, fundido
com o lig. sacro-espinhoso

Relações: através do peritoneu visceral nos 2/3 superiores e através do mesorrecto no 1/3 inferior
• Anteriormente, 2/3 superiores: ansas intestinais, bexiga e ureter no homem (através do fundo de saco recto-
vesical), e com o fórnix da vagina, o colo e corpo uterinos na mulher (através do fundo de saco recto-vaginal)
• Anteriormente, 1/3 inferior: através da fáscia recto-vesical/recto-prostática com a bexiga, próstata, vesículas
seminais e ductos deferentes no homem, e através da fáscia recto-vaginal com a vagina na mulher
• Posteriormente: com o sacro, cóccix, M. piriformes e ísquio-coccígeos, A. sagradas e cadeia simpática
• Lateralmente: com as ansas intestinais, vasos ilíacos internos, troncos lombo-sagrados e plexos sagrados
o Na mulher, com os ovários e tubas uterinas
Nota clínica: As relações anteriores do recto com a próstata, útero e fundo de saco de Douglas (recto-vesical ou recto-vaginal)
permitem palpar estas estruturas através do toque rectal e auxiliar a detecção de, nomeadamente, hipertrofia ou tumores
prostáticos, anormalidades ginecológicas (massas, fibrose, etc.), e metástases peritoneais de carcinoma gástrico que “caem” e
alojam-se no ponto mais baixo da cavidade peritoneal, o fundo de saco de Douglas, constituindo este sinal a massa de Blumer,
um sinal clássico mas raro de carcinoma gástrico avançado. Além disso, o toque rectal permite detectar e caracterizar anomalias
da própria parede rectal, como pólipos, tumores, fístulas, e a presença de sangue nas fezes, constituindo um exame valioso no
diagnóstico precoce de carcinoma colo-rectal.

Constituição anatómica (NETTER pp. 371-372):

• Mucosa (epitélio, lâmina própria, muscularis mucosae): semelhante à mucosa cólica
• Submucosa: tecido conjuntivo denso rico em vasos, linfáticos e com plexo nervoso submucoso de Meissner
• Muscular própria: formada por camada circular (interna), camada longitudinal (externa) e plexo nervoso
mientérico de Auerbach entre elas
o A camada longitudinal é íntima com as fibras mais internas do M. elevador do ânus e pode emitir fibras
musculares anteriores para o corpo perineal, formando o M. recto-uretral no homem e recto-vaginal
na mulher
• Serosa: peritoneu visceral cobre as faces anterior e laterais do 1/3 superior e face anterior do 1/3 médio
o Forma fundo de saco de Douglas ao reflectir-se para parietal
▪ No homem é fundo de saco recto-vesical, palpável a 7.5cm da margem anal
▪ Na mulher é fundo de saco recto-vaginal palpável a 5.5cm da margem anal
▪ É o ponto mais inferior da cavidade peritoneal
o Forma escavação látero-rectal ou recesso para-rectal de Waldayer
o O 1/3 inferior do recto é envolvido por mesorrecto e fáscias peri-rectais
172
 Mesorrecto e fáscias peri-rectais (NETTER p. 374; ver imagens nas páginas seguintes):
• Mesorrecto: conjunto cilíndrico de tecido adiposo, vasos rectais e vasos linfáticos que envolve o recto na sua
porção subperitoneal, envolvido e fechado pela fáscia própria do recto ou fáscia mesorrectal
• Fáscias peri-rectais: condensações de fáscia endopélvica, contínua com a fáscia transversalis
o Porção visceral: é a fáscia própria do recto ou fáscia mesorrectal que fecha o mesorrecto
o Porção parietal: conjunto de outras fáscias adiante descritas que reforçam a fáscia própria e separam
o recto de estruturas vizinhas

• Anteriormente, a fáscia própria do recto ou fáscia mesorrectal funde-se com a fáscia peritóneo-perineal,
desde o fundo de saco de Douglas até ao corpo perineal, tomando nomes diferentes nos dois sexos:
o No homem: septo ou fáscia recto-prostática de Denonvilliers, separa recto da bexiga e próstata,
vesículas seminais e ductos deferentes
o Na mulher: septo ou fáscia recto-vaginal, separa o recto da vagina e do cérvix uterino

• Posteriormente, a fáscia mesorrectal relaciona-se com as fáscias pré-sagrada e recto-sagrada:

o A fáscia pré-sagrada é uma condensação de fáscia endopélvica de S1 a S4, contínua com a fáscia do M.
piriforme, e está separada da fáscia mesorrectal pelo espaço pré-sagrado
▪ O espaço pré-sagrado (ou retro-rectal) está limitado anteriormente pela fáscia mesorrectal,
posteriormente pela fáscia pré-sagrada, inferiormente pela fáscia recto-sagrada e lateralmente
continua-se pelos espaços para-rectais até aos ligamentos laterais do recto (ver adiante)
o A fáscia recto-sagrada (de Waldayer) é uma condensação que parte da fáscia pré-sagrada ao nível de S4
e se funde com a fáscia própria do recto logo acima do M. elevado do ânus
o Entre fáscia pré-sagrada e o sacro correm os vasos sagrados e está a cadeia simpática

• Lateralmente, a fáscia própria do recto ou mesorrectal relaciona-se com fáscias musculares e com as “fáscias”
hipogástricas
o As fáscias musculares dos M. piriforme, elevador do ânus e obturador interno, também dependências
da fáscia endopélvica, estão separadas da fáscia própria do recto pelo espaço para-rectal, contínuo com
o espaço pré-sagrado e limitado pelos ligamentos laterais do recto
o As “fáscias” hipogástricas ou ligamentos laterais do recto são condensações de fáscia endopélvica em
torno dos vasos rectais médios e nervos hipogástricos que reforçam lateralmente a fáscia própria do
recto e limitam o espaço pré-sagrado/para-rectal

Nota clínica: As serosas das vísceras digestivas – o peritoneu visceral – são barreiras fundamentais à progressão de
tumores das mesmas e, por serem um limite bem definido, fazem parte dos sistemas internacionais de estadiamento de
carcinomas digestivos. No entanto, a porção subperitoneal do recto não tem uma serosa, pelo que o conhecimento preciso
do mesorrecto e fáscias peri-rectais é fundamental na abordagem diagnóstica, estadiamento e tratamento cirúrgico do
carcinoma do recto, e evoluiu muito nas últimas décadas graças ao contributo decisivo da ressonância magnética, que
estuda com grande detalhe estas estruturas.

173
Fáscias hipogástricas
ou lig. laterais do recto

174
 in Gray

Fundo de saco recto-

vesical ou de Douglas

Espaço pré-sagrado ou
retro-rectal

de Waldayer

in Sabiston
175
Canal anal (NETTER p. 371-373): canal muscular pélvico-perineal
Introdução: limites, localização, meios de fixação e dimensões
• Limite proximal: a linha ano-rectal, que une o bordo superior das colunas anais de Morgagni e determina o
canal anal cirúrgico, sendo que o canal anatómico apenas começa na linha pectínea ou dentada
• Limite distal: a margem anal
• Situado no períneo posterior, 2-3cm anteriormente ao cóccix
• Meios de fixação: fixo por tecido conjuntivo ao corpo perineal e fixo pelo M. elevador do ânus (Anatomia II)
• Dimensões: cerca de 4-5cm de comprimento

Relações
• Rodeado completamente pelos esfíncteres anais externo e interno, e pelo M. elevador do ânus (pars
puboanalis/puborectalis), em forma de ferradura aberta anteriormente
• Anteriormente: com corpo perineal, vagina (M), próstata, bulbo do pénis e M. bulbo-esponjoso (H)
• Posteriormente: com o ligamento ano-coccígeo
• Lateralmente: com o conteúdo adiposo da fossa ísquio-anal, um espaço triangular à secção coronal que tem
os seguintes limites:
o Superiormente: fáscia do M. elevador do ânus
o Anteriormente: recessos anteriores no períneo anterior que ultrapassam a linha bi-isquiática
o Medialmente: M. esfíncter externo do ânus
o Lateralmente: tuberosidade isquiática e fáscia do M. obturador interno, incluindo o canal pudendo (de
Alcock), que transmite os vasos pudendos internos e o nervo pudendo
o Posteriormente: ultrapassa o bordo inferior dos M. grandes glúteos pelos recessos posteriores

Conformação interna
• Linha ano-rectal: limite superior, imaginário, que passa no bordo superior das colunas anais de Morgagni
• Colunas anais de Morgagni: 6 a 10 pregas mucosas longitudinais “almofadadas” pelos plexos hemorroidários
internos
• Seios anais: espaços entre colunas anais, limitados anteriormente por valvas, e que se prolongam
inferiormente por criptas, nas quais abrem os canais excretores de glândulas anais
o As criptas anais são sede frequente de abcessos peri-anais (ver nota clínica pág. 179)
• Linha ano-cutânea ou linha branca de Hilton ou sulco inter-esfincteriano
o Marca separação interna entre o M. esfíncter interno e a porção subcutânea do M. esfíncter externo
• Plexos hemorroidários internos: está na submucosa e provoca dilatações longitudinais (habitualmente 3), as
hemorróidas (formações fisiológicas), que contribuem para a continência, “almofadando” as colunas anais
o Estão bem desenvolvidos na colunas anais que se encontram às 3, 7 e 11h, em posição supina

Constituição anatómica
• Mucosa (epitélio, lâmina própria e muscularis mucosae):
o Entre a linha ano-rectal e a linha pectínea, a mucosa é revestida por epitélio cilíndrico simples, ou seja,
a mucosa é do tipo intestinal
o Entre a linha pectínea e a linha ano-cutânea há epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado,
ou seja, é uma zona de transição, denominada pecten, sem pêlos ou glândulas
o Distalmente à linha ano-cutânea o epitélio é pavimentoso estratificado queratinizado, ou seja, do tipo
cutâneo, continuando-se com a pele ao nível da margem anal
• Submucosa: contém o plexo hemorroidário interno (ou plexo venoso rectal interno)
o A derme, profundamente à porção cutânea do canal anal, contém o plexo hemorroidário externo

176
 • Muscular própria: descrita de dentro para fora
o M. esfíncter interno do ânus: continuação e espessamento da camada muscular circular do recto
▪ Composto por músculo liso, involuntário
o Camada longitudinal conjunta: união da camada muscular longitudinal do recto com fibras do M.
elevador do ânus, na sua porção pubo-anal, que é a porção mais interna do pubo-rectal
▪ Composto por músculo liso involuntário do recto, e por músculo estriado esquelético voluntário
do M. elevador do ânus
▪ Fibras internas: atravessam M. esfíncter anal interno e formam a muscularis mucosae do canal
anal, também denominada de M. submucoso anal
• Estas são as fibras principais que impedem o prolapso anal
▪ Fibras intermédias: situadas entre os esfíncteres interno e externo, inserem-se derme da linha
ano-cutânea provocando o sulco inter-esfincteriano
▪ Fibras externas: atravessam a porção subcutânea do M. esfíncter externo do ânus
• Formam o M. corrugador cutâneo anal, responsável pelas pregas radiadas do ânus
• Formam septo fibroso transverso da fossa ísquio-anal, que separa as porções superficial e
subcutânea do M. esfíncter externo do ânus
o M. esfíncter externo do ânus: composto por músculo estriado, voluntário, dividido em 3 porções
▪ Porção profunda: contínua com a porção pubo-rectal do M. elevador do ânus
▪ Porção superficial: relaciona-se internamente com a camada longitudinal conjunta e esfíncter
interno, separada da porção subcutânea pelo septo fibroso transverso
▪ Porção subcutânea: inferiormente septo fibroso transverso da camada longitudinal conjunta

Vascularização arterial do recto e canal anal (NETTER p. 376):

• A. rectal superior, terminal da A. mesentérica superior, bifurca em ramo esquerdo e direito
o Correm ao longo da parede póstero-lateral do recto, na espessura do mesorrecto
o Vascularizam 2/3 superiores do recto e anastomosa com ramos das A. rectais médias
• A. rectais médias, colaterais da A. ilíacas internas:
o Entram no mesorrecto nos ligamentos laterais do recto ou fáscias hipogástricas
o Vascularizam 2/3 inferiores do recto e anastomosa com ramos das A. rectais superiores e inferiores
• A. rectais inferiores, colaterais da A. pudendas internas
o Entram na fossa ísquio-anal perfurando a fáscia do M. obturador interno, mais especificamente o canal
pudendo de Alcock
o Vascularizam os esfíncteres, o canal anal e 1/3 inferior do recto, além dos tegumentos perineais
o Anastomosa com ramos das A. rectais médias

Drenagem venosa do recto e canal anal (NETTER p. 377):

• Plexo venoso rectal interno drena todo o recto para as:
o V. rectais superiores afluentes das V. mesentéricas inferiores
o V. rectais médias, afluentes das V. ilíacas internas
• Plexo venoso rectal externo drena 1/3 inferior do recto e canal anal para a V. rectal inferior, afluente das V.
pudendas internas que drenam para as V. ilíacas internas
• Uma vez que a drenagem é feita para os sistemas cava e porta, o recto e canal anal são sede de anastomoses
porto-cávicas importantes

Drenagem linfática do recto e canal anal (NETTER p. 296):

• Gg. rectais superiores: drenam para gg. mesentéricos inferiores
• Gg. rectais médios: drenam para gg. ilíacos internos e comuns
• Gg. rectais inferiores/perineais: drenam para gg. inguinais superficiais

177
 Inervação do recto e canal anal (NETTER pp. 302-303 e 388):
• Recto: apenas possui inervação autónoma
o S. N. Simpático: pelos N. esplâncnicos lombares (L1-L2) via plexos mesentérico inferior e
intermesentérico e N. esplâncnicos sagrados via plexos hipogástricos superior e inferior
o S. N. Parassimpático: N. esplâncnicos pélvicos (S2-S4, nervi erigentes) via plexos hipogástricos superior
e inferior
• Canal anal: possui inervação autónoma e somática
o S. N. Simpático: N. esplâncnicos sagrados via plexos hipogástricos inferiores
o S. N. Parassimpático: N. esplâncnicos pélvicos (S2-S4, nervi erigentes) via plexos hipogástricos inferiores
S. N. Somática: ramos rectais do N. pudendo interno (fibras sensitivas e mo

Nota clínica: A doença hemorroidária corresponde à dilatação patológica e excessiva dos plexos hemorroidários internos ou
externos (há hemorróidas externas e internas). Esta dilatação anormal pode estar acompanhada de desconforto anal, prurido,
pequenas hemorragias (pinga na sanita ou vem no papel) e, caso ocorra trombose, pode causar dor anal. Os factores que
predispõem para esta doença são o sedentarismo, a obesidade e uma dieta pobre em fibras que, indirectamente, leva a
obstipação mais frequente, o que por sua vez aumenta o esforço defecatório, aumentando a pressão venosa destes plexos ao
dificultar a drenagem venosa. Alimentos picantes ou irritativos para a mucosa ano-rectal provocam vasodilatação, o que
também agrava o quadro. O tratamento é conservador na maioria dos casos, embora possa passar pela excisão cirúrgica ou
laqueação elástica.

in Netter’s
Gastroenterology

178
Nota clínica: quando as criptas anais ficam obstruídas por detritos fecais, como estas são a abertura das glândulas anais e a
produção destas continua, ocorre um aumento de pressão nessa zona, com estase sanguínea e inflamação dos tecidos o que
predispõe à infecção e consequente formação de um abcesso peri-anal, uma situação extremamente frequente na nossa
população. Quando se forma um abcesso peri-anal o doente habitualmente queixa-se de dor e, por vezes, de uma tumoração
palpável na região peri-anal ou nadegueira. Os abcessos podem formar-se em vários locais da região peri-anal, consoante o
trajecto que o processo inflamatório-infeccioso inicial tome. Estes eventos agudos culminam com a drenagem espontânea
do abcesso para o canal anal ou mesmo para a pele do períneo, e esse trajecto de drenagem corresponde a uma fístula.
Estas fístulas são, por vezes, a sede da única queixa do doente que chega à urgência, que diz ter alguma comichão e estar a
sair pus pela região do ânus. Uma fístula peri-anal significa, habitualmente, que há um abcesso por perto. O tratamento de
um abcesso, na fase aguda, passa pela sua drenagem e por antibioterapia. Já para as fístulas há um arsenal de técnicas
cirúrgicas cuja aplicação depende largamente do tipo de fístula, do seu comprimento, das estruturas que atravessa e da sua
distância à pele.

179
 Órgãos anexos ao tubo digestivo
Fígado (NETTER pp. 277-279): órgão ímpar, maciço, com múltiplas funções metabólicas e excretoras
Introdução: localização, projecção parietal, forma, dimensões, peso, cor e consistência
• Localização e projecção: no hipocôndrio direito (entre a 5ª e 10ª costelas), epigastro (entre a 6ª e 8ª costelas)
e, ocasionalmente, alcança o hipocôndrio esquerdo
o Palpável abaixo do rebordo costal direito após inspiração e palpação profunda
• Forma: ovóide, comparável a metade de uma bola de rugby, com eixo maior súpero-esquerdo
• Dimensões: diâmetro transversal de 28cm, ântero-posterior de 10-16cm e vertical de 8cm
o O diâmetro vertical é usado para avaliar hepatomegália através da percussão ao longo da grelha costal
• Peso de 2.5Kg no vivo e 1.5Kg no cadáver
• Cor: vermelho-escura ou acastanhada, podendo ser amarelada em caso de esteatose (o fígado gordo)
• Consistência: firme mas elástica

Constituição anatómica
• Parênquima (funcional): os hepatócitos, na perspectiva anatómica estão organizados em cordões ou lamelas
que formam lóbulos hexagonais com uma veia central, que drena os sinusóides entre os cordões
o As perspectivas funcionais organizam o parênquima de forma diferente, em lóbulos portais e ácinos
• Estroma (estrutura e suporte): composto por septos interlobulares, espaços porta e cápsula hepática
o Septos interlobulares: tecido conjuntivo fino e rico em reticulina
o Espaços porta: nos vértices de cada lóbulo hepático (hexágono), apresenta a tríade portal, formada por
um ramo da V. porta, um da A. hepática e um ramo do canal biliar
o A cápsula hepática de Glisson é uma camada de tecido conjuntivo denso e rico em fibras elásticas que
envolve todo o parênquima hepático
• Serosa: o peritoneu visceral reveste o fígado (externamente à cápsula hepática) excepto na fossa cística, na
área nua e no hilo hepático, como se verá adiante

Nota clínica: A cirrose hepática define-se como um processo difuso de fibrose generalizada que leva à substituição gradual do
parênquima hepático por nódulos, alterando a normal arquitectura hepática. As causas mais comuns são o etilismo (consumo
excessivo e prolongado de álcool) e as hepatites crónicas (hepatites B e C), embora qualquer inflamação crónica do fígado possa
levar a cirrose. Esta conduz a hipertensão portal por dificuldade na drenagem venosa do fígado, o que provoca o aumento das
anastomoses porto-cávicas abordadas no capítulo das Veias. A consequência com mortalidade importante mais comum da
hipertensão portal é a rotura de varizes esofágicas. Além disso, a insuficiência hepática resultante da destruição gradual de
hepatócitos leva a ascite (por decréscimo na produção de albumina, responsável pela manutenção da pressão oncótica
intravascular), a distúrbios da coagulação (a maioria dos factores de coagulação têm produção hepática), icterícia (por redução
da metabolização da bilirrubina), encefalopatia (por acumulação de tóxicos metabólicos que não são neutralizados) e outros
distúrbios metabólicos e hormonais dependentes da normal função hepática. A cirrose hepática é, também, o maior factor de
risco para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.

180
Conformação externa e relações (3 faces e 3 bordos e 4 lobos anatómicos)
• Existem duas grandes formas de definir as faces e bordos hepáticos:
o A nomina anatómica define duas faces fundamentais, consoante as suas relações: a face diafragmática
e a face visceral, separadas por um bordo inferior
o No entanto, para efeitos descritivos, é útil dividir a face diafragmática em faces ou porções anterior,
superior, direita e posterior, enquanto a face visceral serve de face inferior
▪ As faces anterior, superior e direita são contínuas e descritas conjuntamente
▪ A face posterior separa-se da superior e da inferior pelos bordos póstero-superior e póstero-
inferior, respectivamente, e é descrita separadamente por ter características distintas

• Faces anterior, superior, direita e esquerda

o Formam um conjunto liso, regular e convexo divido em lobo direito (2/3 laterais) e lobo esquerdo (1/3
medial) separados pelo ligamento falciforme, visível nas faces anterior e superior
▪ Os lobos direito e esquerdo respeitam uma divisão anatómica mas não funcional
o São revestidas por peritoneu visceral excepto numa pequena porção da face superior onde os dois
folhetos do ligamento falciforme divergem para formar o ligamento coronário
o As faces anterior e direita relacionam-se com a parede abdominal anterior, com a grelha costal e
apresenta impressões costais, e a face esquerda, pequena ou inexistente, pode atingir o baço
o A face superior relaciona-se, com o diafragma e, através deste, com a base da pleura e pulmões (mais
o direito), com o coração e pericárdio, e apresenta a impressão cardíaca, na sua porção mais esquerda

• Face posterior
o É côncava posteriormente por estar coaptada à coluna vertebral (projecta-se a nível de T9-T11)
o Apresenta a área nua, não recoberta por peritoneu, delimitada pelo ligamento coronário (adiante),
preenchida por um tecido conjuntivo que a une ao diafragma, denominado ligamento hepato-frénico
o Apresenta dois sulcos verticais, um direito e um esquerdo:
▪ Sulco da V. cava inferior, à direita, cujas paredes são atravessadas pelas V. hepáticas (que drenam
na VCI), e cujos bordos podem “abraçar” a VCI e unir-se posteriormente a esta através do
ligamento da VCI
▪ O sulco esquerdo é a porção posterior da fissura do ligamento venoso
• O ligamento venoso corresponde à obliteração do canal venoso de Arantius, uma
comunicação fetal entre a V. umbilical e a V. cava inferior
▪ Entre os dois sulcos está o lobo caudado de Spiegel (adiante)
o Relações posteriores, além das já discutidas, com a coluna vertebral e VCI:
▪ À direita do sulco da VCI, com a gl. suprarrenal e rim direitos, ao qual se une por:
• Lig. hepato-renal: corresponde ao lig. triangular direito, que é uma porção da linha de
reflexão peritoneal (adiante)
▪ A reflexão do peritoneu ao longo da relação com o rim forma recesso hepato-renal de Morrison,
importante por ser um espaço dependente, onde se pode acumular líquido, cuja visualização
ecográfica é fundamental em caso de derrames peritoneais
▪ Através do lobo caudado com o pilar direito do diafragma, Aorta e plexo celíaco, e com o recesso
superior da bursa omental
▪ À esquerda da fissura do lig. venoso com a porção abdominal do esófago e com a face anterior
do fundo do estômago

181
• Face inferior: corresponde, na nomina anatómica, à face visceral
o Apresenta 3 sulcos em forma de H, que fazem a divisão anatómica mas não funcional dos lobos direito,
esquerdo, caudado e quadrado
▪ O sulco transversal é o hilo hepático (ou porta hepática), que contém o pedículo hepático
• Canal hepático comum (à direita), A. hepática (à esquerda) e V. porta (atrás)
▪ O sulco longitudinal direito é formado, anteriormente, pela fossa cística, e posteriormente pelo
sulco da VCI, contínuo com o da face posterior
• A fossa cística não está coberta por peritoneu e acomoda a vesícula biliar, inicia-se no
bordo inferior (incisura cística) e termina no extremo direito do hilo hepático
• Entre porções anterior e posterior do sulco longitudinal direito, está o processo caudado
do lobo caudado de Spiegel
▪ O sulco longitudinal esquerdo é formado, anteriormente, pela fissura do ligamento redondo do
fígado (ou teres), e posteriormente pela fissura do ligamento venoso
▪ À direita do sulco longitudinal direito está o lobo direito
▪ À esquerda do sulco longitudinal esquerdo está o lobo esquerdo
▪ Entre os sulcos longitudinais estão o lobo caudado e quadrado

• Bordo inferior
o Une as faces diafragmática e visceral, estendendo-se da extremidade esquerda à direita
o Apresenta a incisura cística, provocada pelo fundo da vesícula biliar, e a incisura do lig. redondo
o Em palpação profunda é possível tocá-lo no ângulo infra-esternal, ao longo do rebordo costal direito

• Bordos póstero-superior e póstero-inferior: não são verdadeiros bordos, apenas teóricos

o Correspondem, apenas, às linhas de reflexão superior e inferior do ligamento coronário, separando a
face posterior das faces superior e inferior
o O póstero-superior apresenta sulco da V. cava inferior e impressão esofágica
o O póstero-inferior apresenta impressão da suprarrenal direita, sulco da VCI e sulco do lig. venoso

• Lobos: os visíveis são apenas anatómicos, não respeitando a divisão funcional do fígado (descrita adiante):
o Lobo direito: à direita do sulco longitudinal direito da face inferior e do lig. falciforme da face
diafragmática, apresenta relações que lhe provocam impressões inferiormente:
▪ Impressão cólica, mais anterior, formada pelo ângulo hepático do cólon
▪ Impressão renal, posteriormente à cólica
▪ Impressão duodenal, medialmente à renal, provocada por D2
▪ O peritoneu visceral, ao reflectir-se para as relações referidas, forma os ligamentos hepato-
suprarrenal, hepato-renal e hepato-cólico
o Lobo esquerdo: à esquerda do sulco long. esquerdo da face inferior e do lig. falciforme da face diaf.
▪ Apresenta impressões esofágica e gástrica e pode-se alcançar o baço
▪ Apresenta saliência, a tuberosidade omental, medialmente ao hilo hepático
o Lobo quadrado: anteriormente ao hilo hepático, entre sulcos longitudinais direito e esquerdo
▪ Assenta sobre o piloro e duodeno (D1)
▪ Funcionalmente, faz parte do lobo esquerdo
o Lobo caudado: posteriormente ao hilo hepático, entre sulcos longitudinais direito e esquerdo
▪ Relaciona-se com o recesso superior da bursa omental
▪ Apresenta processo caudado (ântero-direito) e processo papilar (ântero-esquerdo)
▪ O processo caudado corresponde ao limite superior do foramen omental de Winslow
▪ É funcionalmente separado dos restantes lobos por razões vasculares (adiante)

182
 183
in Gray
 Meios de fixação: não impedindo a mobilidade fisiológica durante a ventilação
• Ligamento falciforme: o peritoneu parietal fixa o fígado à parede abdominal anterior e ao diafragma
Dependências peritoneais (NETTER pp. 268-269, 277)

o Bordo ântero-superior (parietal) reflecte-se a partir da parede abdominal anterior e diafragma

o Bordo póstero-inferior (hepático) reflecte-se na face anterior do fígado e cobre as faces anterior e
superior do fígado até ao ligamento coronário
o Bordo livre contorna o ligamento redondo
• Ligamento coronário: linha de reflexão peritoneal que fixa a face posterior do fígado ao diafragma
o As linhas de reflexão superior e inferior correm ao longo dos bordos póstero-superior e póstero-inferior
o Lig. triangulares direito e esquerdo: extremos das linhas de reflexão superior e inferior
▪ Lig. triangular direito forma lig. hepato-renal e relacionar-se com o rim direito
▪ Lig. hepato-suprarrenal (inconstante), segue a mesma descrição do hepato-renal
• Pequeno omento: não é um verdadeiro meio de fixação, mas sim uma conexão passiva
o Duplo folheto de peritoneu visceral que parte do bordo direito do esófago abdominal, da pequena
curvatura do estômago e do bordo superior de D1 até ao hilo hepático e fissura do lig. venoso
o Composto por duas porções: o lig. hepato-gástrico e o lig. hepato-duodenal
o O lig. hepato-gástrico ou pars flaccida é largo, fino, e avascular, insere-se na fissura do lig. venoso
▪ Forma a parede anterior da bursa omental
o O lig. hepato-duodenal ou pars vasculosa é estreito, espesso e vascular (tríade portal), alcançando o
hilo hepático (e, de forma inconstante, o lig. hepato-duodenal prolonga-se até ao cólon transverso e ângulo
hepático do cólon sob a forma de lig. hepato-cólico)

• Veias hepáticas fixam-no à V. cava inferior, sendo o meio de fixação mais importante
• Ligamento redondo: cordão fibroso que corresponde à obliteração da V. umbilical fetal, está fixo no recessus
umbilicalis do ramo esquerdo da veia porta, na espessura da fissura do lig. redondo, até ao umbigo
• Ligamento hepato-frénico: tecido conjuntivo que fixa a área nua ao diafragma
• Suporte do rim direito e ângulo hepático do cólon
• Pressão abdominal

Vascularização do fígado (NETTER pp. 283-284):

• O sangue que entra no fígado tem duas proveniências: a A. hepática própria, responsável por 25% do volume
de sangue que entra no fígado, e a V. porta, responsável por 75%
• É a V. porta e os seus ramos que serve de guia para a divisão funcional do fígado

in Netter, 5E 184
A. hepática própria (NETTER pp. 283-284):
• Origem: terminal da A. hepática comum (em 3-4% dos casos é colateral da A. mesentérica superior)
• Trajecto: ascende verticalmente no lig. hepato-duodenal, é anterior à V. porta e medial ao canal hepático
comum, e bifurca-se em hepática direita e hepática esquerda
• A. hepática direita (em 10-15% dos casos é colateral da A. mesentérica superior):
o Torna-se posterior ao canal biliar comum e acompanha o ramo direito da V. porta
o Terminais: ramo anterior para segmentos V e VIII e ramo posterior para segmentos VI e VII
o Colateral: A. cística
• A. hepática esquerda: acompanha o ramo esquerdo da V. porta
o Em 15-25% dos casos é colateral da gástrica esquerda ou esta emite uma hepática esquerda acessória
• Colaterais: a A. supraduodenal e a gástrica direita

Veia porta (NETTER pp. 289-292): leva ao fígado todo o sangue das vísceras digestivas para funções metabólicas,
e é o principal meio de vascularização do fígado, responsável por 75-80% do seu aporte sanguíneo

Origem: confluência da V. esplénica (que recebe a V. mesentérica inferior) e V. mesentérica superior

• Esta confluência dá-se posteriormente ao colo do pâncreas
• Cada uma das veias que lhe dá origem recebe afluentes análogos às artérias que acompanham
Trajecto: oblíquo súpero-direito, dentro da pars vasculosa do pequeno omento ou ligamento hepato-duodenal
• Comprimento de 8cm e calibre de 1cm
Terminação: por bifurcação em ramo esquerdo e direito
• Ramo esquerdo da V. porta: mais comprido (4-5cm), mais oblíquo e de menor calibre
o Define, funcional e cirurgicamente, o lobo esquerdo
o Emite um ramo para o segmento I (lobo caudado) no início do seu trajecto oblíquo para a esquerda, e
depois divide-se no plano do ligamento falciforme em V. lateral e medial esquerda
o V. lateral esquerda: para segmento lateral esquerdo, segmento II, e define o sector hepático lateral
esquerdo (adiante)
o V. medial esquerda: trajecto anterior no plano do ligamento falciforme, terminando por bifurcação e
define o sector hepático medial esquerdo (adiante)
▪ Ramo esquerdo: segmento ântero-lateral esquerdo, segmento III
▪ Ramo direito: segmento medial esquerdo, segmento IV
• Ramo anterior para IVb, área inferior do segmento IV, que corresponde ao lobo quadrado
• Ramo posterior para IVa, área superior do segmento IV
• Ramo direito da V. porta: mais curto (2-3cm), menos oblíquo e com maior calibre
o Define, funcional e cirurgicamente, o lobo direito
o Emite um ramo para o segmento I (lobo caudado) no início do seu trajecto, que continua a direcção da
V. porta (daí a menor obliquidade) e bifurca-se em V. medial e lateral esquerda
o V. medial direita: trajecto superior descrevendo curva côncava posteriormente, e define o sector
hepático medial direito (adiante)
▪ Ramo anterior: segmento ântero-medial direito, segmento V
▪ Ramo posterior: segmento póstero-medial direito, segmento VIII
o V. lateral direita: trajecto contínuo com o ramo direito da porta, e define o sector hepático lateral
direito (adiante)
▪ Ramo anterior: segmento ântero-lateral direito, segmento VI
▪ Ramo posterior: segmento póstero-lateral direito, segmento VII
Relações:
• Anteriormente: colo do pâncreas, D1, canal biliar comum e a A. hepática própria
• Posteriormente: VCI
• Medialmente: bursa omental e Aorta

185
 Afluentes:
• V. gástricas esquerda e direita e gastro-epiplóica direita
• V. paraumbilicais e V. pré-pilórica (inconstantes)

Drenagem venosa (NETTER pp. 277 e 289):

• V. hepática esquerda: corre na cisura hepática esquerda, cujo conceito gera discordâncias na literatura
o Na escola clássica do Rouvière e Testut, a cisura hepática esquerda coincide com a fissura umbilical,
que está no plano do ligamento falciforme
▪ Neste caso, recebe a V. hepática lateral esquerda, entre segmentos II e III
o No Gray, a cisura hepática esquerda é um plano que une o ponto médio do bordo inferior do lobo
anatómico esquerdo ao flanco esquerdo da V. cava inferior, entre segmentos II e III
▪ Esta diferença deve-se ao facto de a veia da fissura umbilical ter menor calibre do que a que
passa na cisura hepática esquerda (Gray) ou, por vezes, nem existir e, portanto, não dever ser
considerada a V. hepática esquerda, mas sim um afluente da mesma
▪ Neste caso recebe a V. hepática da fissura umbilical, entre segmentos III e IV
o Está entre os sectores lateral esquerdo e medial esquerdo (ver adiante), pelo que drena os segmentos
II, III e parte esquerda do IV
o Pode juntar-se à V. hepática média num tronco comum ou drenar isoladamente na V. cava inferior

• V. hepática média: está entre sectores medial esquerdo e medial direito

o Corre na cisura hepática mediana/principal: esta divide o fígado, funcionalmente e cirurgicamente, em
lobo esquerdo e direito, coincidindo com a divisão da V. porta
▪ A cisura une o fundo da vesícula biliar ao flanco esquerdo da V. cava inferior (linha de Cantlie)
o Drena a parte direita do segmento IV e parte esquerda dos segmentos V e VIII

• V. hepática direita: está entre sectores medial direito e lateral direito

o Tem tamanho, calibre e número muito variável)
o Corre na cisura hepática direita, que une ponto médio do bordo anterior do lobo anatómico direito
(lateralmente ao fundo da vesícula biliar) ao flanco direito da V. cava inferior
o Drena a parte direita dos segmentos V e VIII, e os segmentos VI e VII

• V. hepáticas menores/inferiores (1-5): drenam o segmento I (lobo caudado) isoladamente na VCI

Nota clínica: A síndrome de Budd-Chiari corresponde a uma obstrução das V. hepáticas (++ por trombose destas veias,
embora haja causa não-trombóticas) poupando V. hepáticas menores, mantendo a viabilidade do segmento I e causando a
sua hipertrofia compensatória. O quadro clínico é de hepatomegália (por hipertensão portal), ascite e dor abdominal.

Sectores e segmentos hepáticos

• As divisões descritas da V. porta, que são acompanhadas pelas ramificações da A. hepática e dos canais
biliares intra-hepáticos (a tríade portal), determinam a segmentação e sectorização hepática
• Os segmentos (de I a VIII, numerados como se se progredisse em rotação horária a partir do seg. I) agrupam-
se em sectores hepáticos consoante os ramos principais da V. porta
• Os sectores hepáticos estão separados pelas V. hepáticas que correm nas cisuras hepáticas
o A cisura hepática esquerda está entre o sector lateral esquerdo (segmento II) e sector medial esquerdo
(segmentos III e IV), ou seja, de acordo com a escola do Gray, que é a seguida pelos cirurgiões hepato-
biliares actualmente (ver Sabiston)
o A cisura hepática média está entre o sector medial esquerdo (segmentos III e IV) e o sector medial
direito (segmentos V e VIII)
o A cisura hepática direita está entre o sector medial direito (segmentos V e VIII) e o sector lateral direito
(segmentos VI e VII)
o O sector posterior, autónomo, o segmento I, que corresponde ao lobo caudado
▪ A sua autonomia deve-se ao facto de ser vascularizado por ambos os ramos da V. porta e por
drenar isoladamente na V. cava inferior
186
 in Gray

V. hepática média V. hepática esquerda

V. hepática direita

V. da fissura umbilical

187
in Netter, 5E

188
 Drenagem linfática (NETTER pp. 293-294):
• Rede linfática superficial: vasos sub-serosos
o Face posterior do lobo direito e lobo caudado: para gg. pré e látero-cávicos
o Face anterior e inferior: gg. do hilo hepático
o Face superior à direita: acompanham A. frénica inferior para gg. frénicos inferiores e celíacos
o Face posterior do lobo esquerdo: para gg. para-cárdicos, gástricos esquerdos e celíacos
o Linfa circa-ligamento teres: para gg. peri-umbilicais, depois para axilares ou inguinais
• Rede linfática profunda: vasos acompanham veias hepáticas até VCI para gg. frénicos superiores, ou
acompanham ramos da V. porta para gg. hepáticos

Inervação (NETTER pp. 297-299 e 306):

• Parênquima recebe inervação autónoma via plexo hepático, derivado do plexo celíaco, que contém fibras dos
N. vagos (S. N. Parassimpático) e dos N. grandes esplâncnicos (S. N. Simpático)
o A dor parenquimatosa é visceral, projectando-se no hipocôndrio direito e epigastro
• Cápsula de Glisson e peritoneu visceral hepático recebem inervação somática por ramos dos N. frénico
direito (C3-C5) e últimos intercostais
o Dor capsular é referida no ombro direito (sinal de Kehr) porque o frénico tem origem em raízes que são
comuns com as do plexo cervical (C3-C4 dá N. supra-claviculares, ver Nervos, nota clínica)

Vias biliares (NETTER pp. 279-281): canais excretores que drenam a bílis produzida no fígado para duodeno
• Vias intra-hepáticas (NETTER p. 279): canalículos biliares que acompanham os ramos da V. porta, drenam a
bílis no sentido oposto, convergindo em direcção ao hilo hepático para as vias extra-hepáticas
• Vias extra-hepáticas, divididas em acessória e principal
o Constituição anatómica: mucosa, camada fibromuscular e serosa (excepto na face superior da vesícula
biliar, que ocupa a fossa cística

Canal hepático comum

• Origem: confluência dos canais biliares hepáticos direito e esquerdo no hilo hepático
• Trajecto: de 3-4cm, desce na espessura do lig. hepato-duodenal (pars vasculosa do pequeno omento)
Via biliar extra-hepática principal

• Terminação: ao unir-se com o canal cístico para formar o canal biliar principal ou colédoco
• Relações:
o Anteriormente: face inferior do fígado, mais especificamente o lobo quadrado
o Posteriormente: V. porta, A. hepática direita e foramen omental de Winslow
o Lateralmente: canal cístico e gânglio linfático de Lund
o Medialmente: A. hepática esquerda e hepática própria

Colédoco ou canal biliar principal (5-8cm):

• Origem: confluência do canal hepático comum e canal cístico
• Trajecto: de 5-8cm, descendente, descreve uma curva de concavidade direita, alcançando face posterior de
D1 e penetrando na cabeça do pâncreas até alcançar a parede do duodeno
• Terminação: na ampola de Vater, juntamente com o canal pancreático principal de Wirsung
o Divide-se em porções supraduodenal ou omental, retroduodenal, retropancreática e intraduodenal)

189
 Relações do colédoco: são importantíssimas do ponto de vista cirúrgico
• Supraduodenal (na espessura do lig. hepato-duodenal):
o Anteriormente: face inferior do fígado
o Posteriormente: V. porta e foramen omental de Winslow
o Medialmente: A. hepática própria, gástrica direita, gastroduodenal e supraduodenal
• Retroduodenal:
o Anteriormente: face posterior de D1 e A. pancreático-duodenal posterior superior
o Posteriormente: origem da V. porta, bursa omental e V. cava inferior
o Medialmente: A. gastroduodenal
• Retropancreática:
o Anteriormente: cabeça do pâncreas
o Posteriormente: V. cava inferior
o Lateralmente: arcada pancreático-duodenal posterior
o Medialmente: vasos mesentéricos superiores
• Intraduodenal: na espessura da parede medial de D2
o Posição variável relativamente ao canal pancreático principal (Wirsung), podendo os dois canais unir-se
prematuramente ou terminar isolados na papilar major de D2
o Ampola de Vater pode ser pequena, grande, ou não existir, terminando os dois canais isolados
o O esfíncter de Oddi é um músculo anular com duas porções: uma superior, que envolve a a terminação
do colédoco, e uma inferior, que envolve a terminação do Wirsung

Vesícula biliar: reservatório contráctil de bílis em forma de pêra

• Localização: na fossa cística da face visceral do fígado
• Localização pode varia entre normal, intra-parenquimatosa (na espessura do fígado) ou separada e pendurada
da fossa cística por um meso hepato-cístico
• Tem 7-10cm de eixo maior, com capacidade de 50mL, parede com < 3mm de espessura
Via biliar extra-hepática acessória

• Dividida em várias porções:

o Fundo: porção mais anterior e inferior, na incisura cística do bordo inferior do fígado
▪ Relaciona-se com parede abdominal anterior e ângulo hepático do cólon
▪ Pode dobrar-se sobre o corpo: barrete frígio
o Corpo: porção média, aderente à fossa cística, relaciona-se D1-D2 e cólon transverso
▪ Pode aderir ao cólon transverso através do lig. hepato-cólico
o Colo: porção mais posterior e estreita
▪ Relaciona-se com e marca, posteriormente, a transição D1-D2
▪ Relaciona-se com o gânglio linfático cístico de Lund
▪ Normalmente tem meso hepato-cístico pequeno, contendo a A. cística
▪ Tem uma dilatação posterior, o infundíbulo ou bolsa de Hartmann
Canal cístico: canal de ligação da vesícula biliar ao canal hepático comum
• Trajecto: póstero-ínfero-esquerdo de 3cm
• Possui valva espiral (Heister)
• Terminação: une-se em posição variável com o canal hepático comum para formar o colédoco
o União dos canais pode ser baixa ou alta, angular, paralela, em espiral, etc. (cirurgicamente importante)

190
Nota clínica: A bílis é uma mistura de sais biliares, colesterol, lecitina, bilirrubina e água. Quando o colesterol na mistura
excede a sua solubilidade, precipita em cristais que, ao agregarem, formam cálculos biliares. Normalmente, isto não causa
sintomas pela dimensão reduzida dos cálculos mas estes podem “encravar” em diversos pontos da árvore biliar. Ao
“encravarem” temporariamente no canal cístico ou no colédoco causam as cólicas biliares, caracterizadas por dor constante
no hipocôndrio direito de curta duração. O fim da cólica resulta da passagem natural do cálculo. Quando um cálculo “encrava”
no cístico de forma prolongada provoca a inflamação da parede da vesícula biliar, levando a colecistite aguda, em que a dor
dura mais que 6h, é intensa, pode ser acompanhada de febre e é possível elicitar o sinal de Murphy: ao palpar abaixo do
rebordo costal na linha médio-axilar, o doente pára abruptamente de inspirar por uma agravamento agudo da dor, causada
pela colisão do fundo da vesícula biliar com os dedos do examinador. O tratamento de eleição para a colecistite aguda é a
colecistectomia (++ por laparoscopia). Se não tratada adequadamente podem seurgir complicações graves, como a rotura da
vesícula biliar e consequente peritonite, ou a formação de uma fístula bilio-entérica, uma comunicação anormal entre a
vesícula biliar e o intestino (++ o duodeno), com atenuação dos sintomas de colecistite mas com a passagem de cálculos para
o duodeno que, caso sejam grandes o suficiente, podem encravar no duodeno e gerar uma oclusão intestinal alta (síndrome
de Bouveret), ou podem encravar na válvula ileocecal e originar um ileus biliar clássico, uma oclusão intestinal baixa.

in Netter’s
Gastroenterology

Quando um cálculo biliar “encrava” de forma prolongada no colédoco, pode dar origem a uma colangite aguda que, por se
tratar da via biliar principal, é mais grave e potencialmente mortal. O cálculo encravado no colédoco aumenta a pressão
dentro deste, com edema das paredes, inflamação e infecção, comprometendo ainda a drenagem de bílis. O doente apresenta
dor no hipocôndrio direito sem sinal de Murphy (porque não é a vesícula que está inflamada, normalmente acompanhada
de febre e icterícia (porque não há drenagem de bílis). A presença de dor no hipocôndrio direito, febre e icterícia foi
denominada a tríade de Charcot, típica de colangite aguda. O tratamento de eleição consiste na descompressão e drenagem
endoscópica: introduz-se um endoscópio até D2 que canaliza a papila major e ampola de Vater, faz uma esfincterectomia
(secciona o esfíncter de Oddi), permitindo a remoção de cálculos presentes no colédoco e a sua descompressão.

Colangite aguda e suas

possíveis complicações,
in Netter’s Gastroenterology

191
Vascularização arterial: A. cística, colateral da A. hepática direita, embora tenha origem muito variável
Drenagem venosa: Veias císticas, muito pequenas, drenam na V. porta
Drenagem linfática:
• Gg. hepáticos: incluem gg. cístico de Lund e gg. do foramen omental de Winslow)
• Gg. pancreático-duodenais

Inervação: autónoma via plexo hepático, derivado do plexo celíaco

• Fibras dos N. vagos (S. N. Parassimpático) e dos N. grandes esplâncnicos (S. N. Simpático)

Triângulo hepato-cístico ou de Calot: visível quando se levanta o fígado para observar as vias biliares
• Limite superior: face inferior do fígado, mais especificamente do segmento V
• Limite lateral ou direito: canal cístico
• Limite medial ou esquerdo: canal hepático comum
• Relação posterior: com a V. porta
• Conteúdo: A. cística (colateral da A. hepática direita), cuja laqueação é necessária durante colecistectomia
o Nele também se pode encontra o gânglio linfático cístico de Lund
• Relevância: a identificação do triângulo de Calot é um passo indispensável na cirurgia das biliares,
particularmente na colecistectomia laparoscópica, em que a correcta visualização desta zona (a chamada
visão crítica de segurança de Strasberg) permite identificar as duas estruturas que se têm de laquear (a artéria
cística e o canal cístico) e a estrutura a preservar (o canal hepático comum) para remover a vesícula biliar
com um risco mínimo de complicações cirúrgicas

in Sobotta

192
Pâncreas (NETTER pp. 268, 271-272 e 281): órgão retroperitoneal com função glandular exócrina e endócrina
Introdução: localização, forma e orientação, meios de fixação e constituição anatómica
• Localização: fixo à porção superior da parede abdominal posterior, ao nível corpos de L1-L2
o Sendo retroperitoneal, está à frente dos grandes vasos e atrás da bursa omental e estômago
• Forma aproximada de martelo, alongado transversalmente e achatado ântero-posteriormente
o A sua espessura diminui da cabeça à cauda (+ espesso na cabeça)
o Apresenta uma concavidade posterior, na cabeça, devido à relação com a coluna vertebral e Aorta, e
concavidade anterior, no corpo, devido à relação anterior com o estômago
• Orientação oblíqua com eixo póstero-súpero-esquerdo, desde D2 até ao baço, com comprimento de 15cm

Meios de fixação
• Moldura duodenal: D1, D2 e D3 aderem intimamente à cabeça e colo do pâncreas
• Peritoneu parietal: cobre apenas a face anterior do pâncreas, excepto na cauda, que é completamente
rodeada por peritoneu, que se continua com o ligamento pancreático-esplénico, contínuo com o ligamento
espleno-renal, que é a continuação lateral do grande omento e do mesocólon transverso e forma a parede
lateral da bursa omental (ver Baço e Peritoneu)
o Interrompido pela raiz do mesocólon transverso que se insere na cabeça e bordo inferior do corpo
• Arcadas pancreático-duodenais anterior e posterior, fixam a cabeça e duodeno
• Canais pancreáticos: o principal (Wirsung) e o acessório (Santorini), drenam ambos em D2 (ver Duodeno)

Constituição anatómica e função

• O pâncreas exócrino é uma glândula acinosa composta que segrega várias proteases e lipases importantes na
digestão, recolhidas pelos ductos excretores que convergem nos canal pancreáticos
• O pâncreas endócrino é composta por ilhéus de Langerhans, massas celulares espalhadas no parênquima do
pâncreas, na espessura da sua porção exócrina, compostos por vários tipos de células, cujas hormonas de
secreção actuam nas células vizinhas (acção parácrina) e entram na corrente sanguínea (acção endócrina)
o Células alfa segregam glucagon/glucagina, as beta (em maior número) segregam insulina, as delta
produzem somatostatina, e as célualas PP (ou gama) produzem o polipeptídeo pancreático

Conformação externa e relações

• Cabeça: forma quadrangular (6-7cm de altura, 4cm de largura e 2-3 de espessura), côncava posteriormente
intimamente aderente e parcialmente envolta pela moldura duodenal
o O seu ângulo súpero-direito, ao aderir a D1 e D2, fica sulcado, formando a incisura pancreática, cujo
lábio anterior forma o tubérculo anterior, e o lábio posterior forma o tubérculo omental
o Do seu ângulo ínfero-esquerdo parte o processo uncinado/unciforme, em forma de gancho, que,
embriologicamente corresponde ao pâncreas ventral depois de rodado e fundido com o dorsal,
colocando-se posteriormente aos vasos mesentéricos superiores, anterior à Aorta e superior a D3
o Relações da cabeça:
▪ Anteriormente: raiz do mesocólon transverso, D1 e piloro, A. gastroduodenal e arcada
pancreático-duodenal anterior
▪ Posteriormente: V. cava inferior, arcada pancreático-duodenal posterior, colédoco, vasos renais
e ureter direitos
• Colo: porção estreita (2cm de largura), entre D1 e vasos mesentéricos superiores que separa cabeça e corpo
o Estreitado superiormente pelo tronco celíaco e D1, e inferiormente por vasos mesentéricos superiores
o Relações:
▪ Anteriormente: cólon e raiz do mesocólon transverso, antro e piloro
▪ Posteriormente: vasos mesentéricos superiores, origem da V. porta, V. cava inferior e Aorta

193
• Corpo: comprido (8-10cm), côncavo anteriormente, estendendo-se desde o colo até ao rim esquerdo
o Relações:
▪ Anteriormente: raiz do mesocólon transverso (no seu bordo inferior), face posterior do estômago,
bursa omental e ligamento de Treitz (com ou sem M. suspensor do duodeno)
▪ Posteriormente: V. esplénica, Aorta e A. mesentérica superior, pilar esquerdo do diafragma, rim,
vasos renais e ureter esquerdos e a glândula suprarrenal esquerda
▪ Superiormente: tronco celíaco e dois dos seus terminais, a A. hepática comum e A. esplénica
▪ Inferiormente: D4, ângulo de Treitz e ansas jejunais, e o mesocólon transverso
• Cauda: porção terminal (comprimento de 1.5-3.5cm), envolvida por peritoneu
o Os folhetos anterior e posterior que revestem a cauda prolongam-se em direcção ao hilo esplénico,
formando o ligamento pancreático-esplénico, contínuo com o lig. espleno-renal (ver Peritoneu)
▪ O folheto posterior que reveste a cauda é continuação do peritoneu que reveste a face anterior
do rim esquerdo, e prolonga-se como folheto posterior do lig. pancreático-esplénico, contínuo
superiormente com o folheto posterior do lig. espleno-renal
▪ O folheto anterior que reveste a cauda é a continuação da parede posterior da bursa omental e
prolonga-se como folheto anterior do lig. pancreático-esplénico, contínuo superiormente com o
folheto anterior do lig. espleno-renal, que vai formar a parede lateral da bursa omental
▪ Quando a cauda é curta, está na base do lig. espleno-renal, não existindo pancreático-esplénico
o Relações:
▪ Anteriormente: face posterior do estômago e bursa omental
▪ Posteriormente: vasos esplénicos, rim esquerdo e glândula suprarrenal esquerda
▪ Lateralmente: face anterior do baço

in Gray

194
 Canais pancreáticos: são dois porque correspondem aos canais excretores dos pâncreas dorsal e ventral, que
têm origem embriológica separadamente mas fundem-se por rotação do pâncreas ventral
• Canal pancreático principal ou de Wirsung (do pâncreas ventral)
o Drena todo o pâncreas, sendo de maior calibre na cabeça (3mm) que no corpo (2mm) e cauda (1mm)
o Trajecto ao longo do eixo maior do pâncreas, passando na porção média da cabeça
▪ O trajecto ao longo do corpo origina-se pela fusão da porção terminal com o canal do pâncreas
dorsal, que agora como que “desvia” o suco pancreático para o canal do pâncreas ventral
o Termina na ampola de Vater, juntamente com o canal biliar comum, na parede póstero-medial de D2
• Canal pancreático acessório ou de Santorini (do pâncreas dorsal)
o Drena porção superior da cabeça, tendo pequeno calibre, podendo não existir (20%) por atrofia
o Em 60% dos casos termina na papila duodenal minor, 2-3cm acima da papila major (de Vater), na
presença de um Wirsung principal, com o qual comunica
o Em 30% dos casos é cego, ou seja, fechado, ou é atrófico e não funcionante
o Em 10% dos casos termina na papila minor sem comunicar com o Wirsung (pancreas divisum)
• Pancreas divisum (10-15%) é uma anomalia anatómica frequente em que os dois canais excretores estão
separados, o que significa que o acessório (Santorini) torna-se dominante por embriologicamente ser o do
pâncreas dorsal, o principal (Wirsung) drena apenas a porção inferior da cabeça (ver Nota clínica)
o Esta situação predispõe a pancreatite obstrutiva uma vez que a papila minor tem um diâmetro
insuficiente para a drenagem do canal acessório que, neste caso, tem maior volume de drenagem

in Netter’s
Gastroenterology

in Sobotta
195
 in Schwarz

Pancreas divisum
Vascularização arterial (NETTER pp. 284-286):
• Arcadas arteriais pancreático-duodenais anterior e posterior: irrigam a cabeça do pâncreas
o A. pancreático-duodenal AS, terminal da A. gastroduodenal, e A. pancreático-duodenal AI, colateral da
A. mesentérica superior, formam a arcada anterior
o A. pancreático-duodenal PS, colateral da A. gastroduodenal, e A. pancreático-duodenal PI, colateral da
A. mesentérica superior, formam a arcada posterior
• Colaterais da A. Esplénica:
o A. dorsal pancreática: desce atrás do colo do pâncreas e divide-se em:
▪ Ramo anastomótico para a pancreático-duodenal anterior superior → A. pré-pancreática
▪ A. pancreática inferior, que corre no bordo inferior do pâncreas
o A. grande pancreática: desce atrás do corpo do pâncreas e anastomosa-se com a artéria pancreática
inferior
o Ramos pancreáticos: diversos e pequenos, ao longo do trajecto
o O outro colateral da A. esplénica, não-pancreático, é a gástrica posterior
• Terminal da A. esplénica: A. da cauda do pâncreas
o Os outros terminais são os ramos esplénicos, as A. gástricas curtas e a A. gastro-epiplóica esquerda
o Todos os terminais da A. Esplénica têm origem no ligamento espleno-renal e, enquanto os ramos
esplénicos se dirigem para o hilo esplénico, os restantes vão para dependências peritoneais
▪ A. da cauda do pâncreas desce na espessura do ligamento pancreático-esplénico
▪ A. gástricas curtas passam na espessura do ligamento gastro-esplénico
▪ A. gastro-epiplóica direita passa do lig. gastro-esplénico para o grande omento

Drenagem venosa (NETTER p. 289): converge para a V. porta

• Arcadas venosas pancreático-duodenais anterior e posterior: drenam a cabeça do pâncreas
o V. pancreático-duodenal AS, afluente da V. gastro-epiplóica direita, e V. pancreático-duodenal AI,
afluente da V. mesentérica superior, formam a arcada anterior
o A. pancreático-duodenal PS, afluente da V. porta, e A. pancreático-duodenal PI, afluente da V.
mesentérica superior, formam a arcada posterior
• As veias pancreáticas (incluem V. dorsal pancreática, grande pancreática e V. da cauda do pâncreas) drenam
para a V. esplénica

Drenagem linfática (NETTER pp. 293-294):

• Gg. pancreáticos superiores: drenam para gg. esplénicos e celíacos
• Gg. pancreático-duodenais superiores e pilóricos: drenam para gg. hepáticos
• Gg. pancreático-duodenais inferiores e pancreáticos inferiores: drenam para gg. mesentéricos superiores

Inervação (NETTER pp. 297-299 e 307): autónoma via plexos celíaco e mesentérico superior
• Fibras dos N. vagos (S. N. Parassimpático) e dos N. grandes esplâncnicos (S. N. Simpático)

196
Nota clínica: A pancreatite aguda é uma inflamação aguda do pâncreas. Os mecanismos que lhe dão origem são diversos,
dos quais se fará uma simplificação: uma agressão, seja tóxica, isquémica, imunológica ou por aumento da pressão dentro
dos canais pancreáticos, leva ao extravasamento e activação precoce de enzimas pancreáticas (exócrinas) causando um
fenómeno de autodigestão do pâncreas que, por sua vez, potencia uma resposta inflamatória sistémica e local, das quais
podem advir sérias complicações locais e à distância. É importante salientar, portanto, que a pancreatite aguda, apesar de
começar como processo focal, tem um rebate sistémico importante. As causas mais comuns de pancreatite aguda são a
litiásica e a alcoólica. Na causa litiásica, cálculos biliares que “encravam” na ampola de Vater e, por um lado, podem causar
refluxo de bílis (uma solução agressiva para os tecidos) para os canais pancreáticos e, por outro lado, aumentam a pressão
dentro desses canais. Na causa alcoólica, o álcool funciona como tóxico directo, além de causar isquémia focal do pâncreas
e aumentar a pressão do esfíncter de Oddi. Em 90% dos doentes, a pancreatite aguda é de gravidade ligeira e auto-limitada.
No entanto, em alguns doentes, pode ocorrer colapso hemodinâmico, sépsis e, localmente, necrose pancreática.
O pancreas divisum, apesar de ser relativamente frequente na população é uma causa muito rara de pancreatite aguda, e o
mecanismo pelo qual a causa é obstrutivo, uma vez que a papila minor tem um diâmetro insuficiente para a drenagem do
canal acessório que, neste caso, tem maior volume de drenagem. A pancreatite aguda tem como quadro clínico típico uma
dor epigástrica que irradia em “cinturão” para a região dorso-lombar, acompanhada de náuseas e vómitos, podendo ter
febre. É clássico estes sintomas aparecerem após uma refeição nocturna hipercalórica. O tratamento é médico (fluidos,
oxigénio, antibióticos, correcções metabólicas) e o processo costuma ser auto-limitado. No entanto, é importante a
identificação do agente causal, uma vez que pancreatites agudas recorrentes levam a gradual insuficiência pancreática e a
uma pancreatite crónica, com grave impacto na qualidade de vida. Na eventualidade de a causa ser litiásica, está indicada
uma colecistectomia 4-6 semanas depois da pancreatite, para evitar novos episódios.
O adenocarcinoma do pâncreas, apesar de não ser um tipo de cancro frequente, acarreta um prognóstico sombrio. Uma
razão importante para a alta mortalidade deste cancro é que, habitualmente, os doentes só se tornam sintomáticos quando
a doença já vai avançada, por três razões fundamentais: o pâncreas é um órgão retroperitoneal, pelo que dificilmente é
palpável; é fracamente inervado do ponto de vista sensitivo (não dói); basta uma pequena porção do pâncreas estar saudável
para o seu funcionamento global permanecer intacto, sem sintomas digestivos ou sem insuficiência endócrina. A maioria dos
adenocarcinomas pancreáticos cresce na cabeça do pâncreas, pelo que quando estes crescem o suficiente, podem
comprimir a porção terminal do colédoco, obstruindo assim a passagem de bílis e causando uma icterícia obstrutiva de lenta
instalação, sem dor. Este fenómeno toma o nome de Lei de Courvoisier, que diz que é improvável que cálculos biliares sejam
a causa de uma vesícula biliar palpável acompanhada de icterícia indolor, ou seja, a causa mais provável será uma malignidade
pancreática (ou biliar).

in Netter’s
Gastroenterology

197
Baço (NETTER p. 282)
Introdução: localização, forma, orientação, dimensões e projecção
• Localização no hipocôndrio direito, entre o diafragma, lateralmente, o ângulo esplénico do cólon,
inferiormente, o estômago, anterior e medialmente, e o rim esquerdo, posterior e inferiormente
• Forma aproximada de um grão de café, de maior eixo com obliquidade ântero-ínfero-lateral
• Dimensões e peso: eixo maior de 12cm, 8cm de largura e 4cm de espessura, e peso médio de 150-200g
• Projecção: ântero-posteriormente desde a linha axilar média a T10 e verticalmente desde a 9ª à 11ª costela
• Função: órgão linfóide secundário, maciço, com funções imunitárias e hematológicas
• Perigo: devido à sua consistência e relativa mobilidade, é o órgão abdominal mais frágil e que mais
frequentemente “rompe” em traumatismos abdominais fechados

Conformação externa e relações

• Descrevem-se um hilo, duas grandes faces, a diafragmática e a visceral, em que a visceral é subdividida em 3
faces, a gástrica, renal e cólica, consoante as respectivas relações que provocam impressões na face visceral,
o que determina a descrição de 3 bordos ainda 2 extremidades
• Hilo: fissura longa para passagem dos vasos esplénicos, relaciona-se com a cauda do pâncreas
o O peritoneu visceral reflecte-se ao nível da fissura do hilo e forma ligamentos que são contínuos uns
com os outros (efectivamente são a mesma estructura) mas tomam nomes diferentes consoante os
órgãos a partir dos quais o peritoneu se destaca
▪ A porção superior une-se ao estômago pelo lig. gastro-esplénico
▪ A porção média une-se ao rim pelo lig. espleno-renal
▪ A porção inferor une-se à cauda do pâncreas pelo lig. pancreático-esplénico
• Faces:
o Face diafragmática, súpero-lateral: a mais extensa, é convexa e relaciona-se lateralmente com o
diafragma, grelha costal e com o recesso pleural costo-diafragmático esquerdo
Face visceral

o Gástrica: ântero-medial pré-hilar, relaciona-se com grande curvatura e face posterior do estômago
o Renal, póstero-medial, retro-hilar, relaciona-se com o rim esquerdo e a gl. suprarrenal esquerda
o Cólica ou base, inferior, relaciona-se com ângulo esplénico do cólon e lig. frénico-cólico esq.

• Bordos:
o Bordo superior: separa as faces diafragmática e gástrica
o Bordo inferior: separa as faces diafragmática e renal
o Bordo medial: separa a face cólica das faces gástrica e renal
• Extremidades:
o Posterior: é póstero-superior ao nível do 9º espaço intercostal e relaciona-se com a coluna vertebral
o Anterior: é ântero-inferior ao nível da 11ª costela e do ângulo esplénico do cólon

Meios de fixação:
• Repousa sobre o rim esquerdo e o ângulo esplénico do cólon
• Os vasos esplénicos, e seus terminais, que correm em pregas peritoneais que, ao continuarem-se com o
peritoneu visceral que reveste o baço, também constituem meios de fixação
• O peritoneu esplénico é complexo, podendo sumariamente dizer-se existe um ligamento gastro-esplénico
que une o estômago ao baço e cujo folheto anterior, que vem da face anterior do estômago, se insere no lábio
anterior do hilo esplénico, reveste as várias faces do baço e, ao chegar ao lábio posterior do hilo esplénico se
continua com o folheto posterior do ligamento espleno-renal, que une a face anterior do rim esquerdo ao
baço, e se continua com o peritoneu parietal

198
in Netter, 5E

Peritoneu esplénico (NETTER pp. 266-268 e 282): consulta de imagem é fundamental

• Conjunto de estruturas que fixam o baço e/ou permitem a passagem de rolos vásculo-nervosos

O lig. gastro-esplénico é a extensão lateral do grande omento, contém as A. gástricas curtas e a gastro-epiplóica
direita, une a face posterior do estômago, perto da grande curvatura, ao hilo hepático
• Folheto anterior o peritoneu visceral que reveste a face anterior e uma pequena porção da face posterior do
estômago, afastando-se ligeiramente da grande curvatura, destaca-se e, ao alcançar o lábio anterior do hilo
esplénico, reveste o baço começando pela face gástrica, contorna o baço e continua-se com o folheto
posterior do lig. espleno-renal e do lig. pancreático-esplénico
• Folheto posterior: o peritoneu visceral que reveste a face posterior do estômago, que forma a parede anterior
da bursa omental, ao dirigir-se para a esquerda, reflecte para posterior, forma a parede lateral da bursa
omental, e continua-se com o folheto anterior do lig. espleno-renal e do lig. pancreático-esplénico, ambos
formando a parede posterior da bursa omental
• Os seus folhetos, superiormente, são contínuos com o lig. gastro-frénico

199
Lig. espleno-renal é a prega de peritoneu que A. esplénica levanta em direcção ao hilo esplénico, unindo a face
anterior do rim esquerdo ao hilo esplénico
• Folheto anterior: o peritoneu parietal que cobre, da direita para a esquerda, a A. esplénica, a gl. suprarrenal
esquerda e a face anterior do rim esquerdo, forma a parede posterior da bursa omental (contínuo
inferiormente com o peritoneu que cobre o pâncreas e que forma o folheto anterior do lig. pancreático-
esplénico), e ao aproximar-se do hilo esplénico reflecte-se para anterior, forma a parede lateral da bursa
omental e continua-se com o folheto posterior do lig. gastro-esplénico, que se continua com o peritoneu
visceral que reveste a face posterior do estômago e forma a parede anterior da bursa omental
• Folheto posterior: o peritoneu parietal que reveste, da esquerda para a direita, o diafragma e a face anterior
do rim esquerdo reflecte-se para anterior em direcção ao lábio posterior do hilo esplénico, reveste o baço
começando pela face renal, contorna o baço e continua-se com o folheto anterior do lig. gastro-esplénico
• É contínuo inferiormente com o ligamento pancreático-esplénico, que rodeia a cauda do pâncreas, com o
mesocólon transverso ao caminhar para a direita ao longo do pâncreas, e com o lig. frénico-cólico esquerdo
ao caminhar para a esquerda para o diafragma

Lig. pancreático-esplénico: é a extensão inferior do lig. espleno-renal (sendo a descrição de ambos semelhante), que
parte da cauda do pâncreas como extensão lateral do mesocólon transverso e contém na sua espessura a A. da cauda
do pâncreas
• Folheto anterior: o peritoneu que reveste anteriormente a cauda é a continuação do peritoneu que cobre o
pâncreas, forma a parede posterior da bursa omental, é contínuo inferiormente com o folheto superior da raiz
do mesocólon transverso e contínuo superiormente com o folheto anterior do lig. espleno-renal, ao
aproximar-se do hilo esplénico, reflecte-se para posterior na parede lateral da bursa omental, continuando-
se com o folheto posterior do ligamento gastro-esplénico, que reveste a face posterior do estômago
• Folheto posterior: o peritoneu parietal que reveste, da esquerda para a direita, o diafragma e a face anterior
do rim esquerdo, reflecte-se para anterior, sendo contínuo superiormente com o folheto posterior do lig.
espleno-renal, e ao alcançar o lábio posterior do hilo hepático reveste o baço começando pela face renal,
passando pela diafragmática e gástrica, até se continuar com o folheto anterior do lig. gastro-esplénico

Lig. frénico-esplénico: porção superior e esquerda do lig. espleno-renal que une o diafragma ao baço

Lig. frénico-cólico esquerdo: continuação lateral da raiz do mesocólon transverso ao nível do ângulo esplénico do
cólon para o diafragma forma um suporte inferior do baço, o sustentaculum lienis
• A sua porção que emite um folheto de peritoneu para o hilo esplénico e face cólica denomina-se ligamento
espleno-cólico, estruturalmente indistinguível do frénico-cólico esquerdo

Vascularização arterial (NETTER pp. 283-284): a A. esplénica é terminal do tronco celíaco, tem um trajecto
ao longo do bordo superior do pâncreas e termina na espessura do lig. espleno-renal
• Terminais esplénicos: 2-4 ramos esplénicos que permitem subdividir o baço em territórios/lobos esplénicos
• Terminais não-esplénicos: A. da cauda do pâncreas, A. gástricas curtas e gastro-epiplóica direita
• Colaterais: A. dorsal pancreática, grande pancreática e gástrica posterior

Drenagem venosa (NETTER p. 289): para a V. esplénica que caminha atrás do pâncreas e termina na confluência
espleno-mesentérica, ao nível do colo do pâncreas, formando a V. porta

Drenagem linfática (NETTER pp. 293-294): para gg. esplénicos até gg. celíacos
Inervação (NETTER pp. 298 e 307): autónoma via plexos celíaco e esplénico
• Fibras dos N. vagos (S. N. Parassimpático) e dos N. grandes esplâncnicos (S. N. Simpático)

200
Glândulas suprarrenais (NETTER pp. 310, 319 e 320)
Introdução:
• Localização: retroperitoneal, por cima dos rins, apoiadas nos respectivos pólos superiores e bordos mediais
• Posição: a direita é lateral à VCI enquanto a esquerda é lateral à Aorta (a direita é mais inferior à esquerda)
• Forma: aproximada a uma vírgula cuja cabeça descansa sobre o pedículo renal, ao longo do bordo medial do
rim, e cuja cauda se apoia em cima do pólo superior de cada rim
• Cor amarelo-acastanhado e consistência firme
• Dimensões: órgãos pequenos com 6x3x0.8cm à direita e 8x3x1cm à esquerda

Meios de fixação
• Pedículos nervosos e vasculares que penetram na glândula
• Fáscia renal de Gerota (explorada em Anatomia II): apresenta dois folhetos, um anterior e um posteiror que
revestem os rins anterior e posteriormente, estando separados destes pelo tecido adiposo peri-renal
o Inferiormente os folhetos rodeiam e acompanham os ureteres
o Superiormente os folhetos rodeiam as suprarrenais e fixam-se à face inferior do diafragma
▪ Emite septo inter-suprarreno-renal que separa cada rim da suprarrenal
▪ O folheto posterior une-se às fáscias frénica inferior, do M. quadrado lombar e psoas major
▪ À direita, o folheto anterior une-se ao lig. coronário direito e área nua do fígado
▪ À esquerda, o folheto anterior une-se ao lig. espleno-renal
• Ligamento hepato-suprarrenal (à direita): reflexão do peritoneu ao nível do lig. triangular direito do fígado

Conformação externa e relações: descrevem-se, dificilmente, 3 faces e 2 bordos e 2 extremidades

• Face anterior: orientada ântero-lateralmente, apresenta um sulco ou hilo de onde nasce a V. suprarrenal
o À direita: com a face posterior do fígado, com D2 e directamente V. cava inferior
o À esquerda: cauda do pâncreas, bursa omental, face posterior do estômago e face renal do baço
• Face posterior: orientada póstero-medialmente
o Pilares do diafragma, faces laterais de T12, 10ª (esq.) e 11ª (dir.) costelas e N. esplâncnicos torácicos
• Face inferior ou renal ou base ou ainda bordo lateral: côncava e espessa, assenta no pólo superior do rim
• Bordo medial: é convexo e em relação próxima com a VCI e Aorta, consoante o lado
o Relação com o plexo celíaco e respectivos gânglios
o Recebe as A. suprarrenais superiores (colaterais das frénicas inferiores) e médias (colaterais aórticos)
• Bordo superior: continua o bordo medial
• Extremidade inferior recebe as A. suprarrenais inferiores (colaterais das renais) e a superior é livre

Constituição anatómica e funções: constituída por uma porção periférica (córtex) e uma central (medula)
• Córtex: estratificada em 3 camadas ou zonas, que se descrevem da superfície para a profundidade
o Zona glomerular: produz mineralocorticóides (aldosterona)
o Zona fasciculada: produz glicocorticóides (cortisol)
o Zona reticulada: produz androgénios (dihidroepiandrosterona, DHEA)
• Medula: análogo a um gânglio simpático, produz catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)

Vascularização arterial: as A. suprarrenais emitem ramos capsulares e ramos perfurantes

• A. suprarrenais superiores (colaterais da A. frénicas inferiores), médias (colaterais da Aorta, pelo que a
direita tem de passar atrás da VCI) e inferiores (colaterais das A. renais)

Drenagem venosa: para a V. suprarrenal, que termina à direita, na VCI e à esquerda na V. renal esquerda
Drenagem linfática: à esquerda para gg. pré-aórticos e látero-aórticos, e à direita para gg. pré e látero-cávicos
Inervação: N. grande esplâncnico torácico (inervação simpática) via plexo suprarrenal, entre o bordo medial da
glândula e os gg. celíacos e aórtico-renais

201
Peritoneu (NETTER pp. 263-268 e 321)
Nota: Esta matéria raramente é objecto de perguntas específicas. No entanto, para melhor compreender as
relações dos “peritoneus” de cada órgão abdominal (estes, sim, altamente perguntáveis!), inclui-se este
capítulo como um complemento importante, principalmente no que toca à constituição e às relações dos
pequeno e grande omentos, bursa omental e mesos.

Introdução
• O peritoneu é uma membrana serosa, à semelhança da pleura e do pericárdio seroso, cuja função é a de
revestimento da cavidade abdominal, das vísceras abdominais, de fixação dessas vísceras, de suporte dos
vasos e nervos dessas vísceras e de produção de uma fina camada de líquido peritoneal seroso que lubrifica
as superfícies viscerais em contacto
• A sua complexidade resulta dos movimentos de rotação que os primórdios embrionários fazem na cavidade
celómica durante o desenvolvimento embrionário e fetal, aos quais se fará breve referência
o Ver mesogastro e mesentério embrionário
• São descritos dois folhetos, um parietal e um visceral que, na verdade, são contínuos um com o outro,
servindo essa divisão propósitos puramente descritivos e pedagógicos
• Quando os folhetos se destacam de uma estrutura para outra, formam-se pregas peritoneais várias como
mesos, omentos e ligamentos, assim como podem formar recessos
• A cavidade peritoneal é uma cavidade virtual, preenchida com uma pequena quantidade de líquido
peritoneal, que se torna real em caso de derrames peritoneais, hemoperitoneu e pneumoperitoneu
o Esta cavidade é fechada no homem mas aberta ínfero-lateralmente nas mulheres na extremidade lateral
das tubas uterinas, que captam o oócito libertado para a cavidade peritoneal pelo ovário
• Os espaços exteriores ao peritoneu parietal são o pré-peritoneal (à frente, a parede abdominal anterior),
retroperitoneal (atrás, a parede abdominal posterior e os órgãos retro-peritoneais) e subperitoneal (abaixo,
a cavidade pélvica e os órgãos pélvicos)

Mesogastro: o tubo gastrointestinal está, originalmente, suspenso por dois mesogastros (duplos folhetos de
tecido celómico que origina o peritoneu), um ventral que o fixa à parede abdominal anterior e um dorsal que o fixa à
parede abdominal posterior
• Mesogastro ventral: é na espessura do mesmo que se forma o fígado, que divide o mesogastro ventral numa
metade anterior e posterior
o Metade anterior: entre o fígado e a parede abdominal anterior, na espessura da qual corre a V.
umbilical, que ao obliterar forma o lig. redondo do fígado
▪ A porção superior desta metade anterior forma o ligamento falcifome
▪ A porção inferior é reabsorvida
o Metade posterior: dividido em porção superior e inferior
▪ A porção superior está entre o fígado e o estômago e duodeno, na espessura da qual correm
vasos com a V. porta, A. hepática e A. gástrica esquerda (anterior, no desenvolvimento
embrionário), forma o pequeno omento, parede anterior da bursa omental (descrito adiante)
▪ A porção inferior corresponde ao mesentério (adiante)
• Mesogastro dorsal (no andar supra-mesocólico): é na espessura do mesmo que se forma o baço, que divide o
mesogastro dorsal numa metade anterior e posterior, estando o hilo do baço virado para a linha divisória do
mesogastro dorsal
o Metade anterior: entre o estômago e o baço, na espessura da qual correm os vasos gástricos curtos,
forma o lig. gastro-esplénico que, ao longo da grande curvatura, se continua como grande omento
o Metade posterior: entre o baço e a parede abdominal posterior, na espessura da qual correm os vasos
esplénicos, forma o lig. espleno-renal, cuja porção superior é frénico-esplénica (diafragma-baço) e cuja
porção inferior é pancreático-esplénica (cauda pancreática-baço)
o O lig. gastro-frénico corresponde ao mesogastro dorsal acima do surgimento do baço
o O grande omento ou lig. gastro-cólico corresponde ao mesogastro dorsal abaixo da origem do baço
202
 • O mesogastro ventral descreve uma rotação para a direita e o mesogastro dorsal para a esquerda, pelo que
a face posterior do fígado se encosta ao diafragma, o que significa que o ligamento coronário oferece a
continuação entre o lig. falciforme e o pequeno omento ao nível da fissura do lig. venoso
• Esta rotação faz com que se forme um saco, a bursa omental, atrás do estômago e à frente da parede
abdominal posterior, que é aberto à direita e fechado à esquerda (pelos derivados do mesogastro dorsal)

Mesentério embrionário (porção inferior do mesogastro dorsal)

• Une o tubo gastro-intestinal médio e inferior à parede abdominal posterior, na espessura do qual correm os
vasos mesentéricos superior e inferior
• Com o rápido crescimento das ansas intestinais, o mesentério dá várias voltas sobre si mesmo, originando
duas grandes inserções, o mesentério propriamente dito e o mesocólon

Parede abdominal anterior: completamente revestida pelo peritoneu parietal, descrevendo-se uma região
infra-umbilical e uma supra-umbilical:
• Infra-umbilical: o peritoneu é levantado pelo úraco, A. umbilicais obliteradas e A. epigástricas inferiores
(estas três estruturas são os ligamentos umbilicais), formando as pregas umbilicais, que entre elas definem
fossa umbilicais, como discutido no capítulo de Miologia do Abdómen
• Supra-umbilical: o peritoneu, ao encontrar o ligamento redondo do fígado, que se estende desde o umbigo
ao fígado, forma o ligamento falciforme, um duplo folheto peritoneal que fixa o fígado à parede abdominal
anterior e ao diafragma

Parede abdominal superior ou diafragma:

• Revestida por peritoneu parietal que, perto da linha média, forma o ligamento falciforme, que se extende até
à porção posterior da face inferior do diafragma, onde se reflecte para a face superior do fígado formando a
linha de reflexão superior do ligamento coronário e os ligamentos triangulares direito e esquerdo nas
extremidades das linhas de reflexão do ligamento coronário

Parede abdominal posterior: o peritoneu parietal posterior é extremamente complexo devido à presença de
órgãos retroperitoneais, cobertos pelo peritoneu parietal apenas na face anterior (quando cobre estes órgãos, ele é
visceral apesar de revestir a parede) e devido à presença de reflexões de meios de fixação de vísceras a esta parede
(via ligamentos e mesos), que todas elas têm continuidade umas com as outras
• Ao reflectir-se para o fígado, forma o ligamento coronário, que ao reflectir-se para o bordo direito do esófago
e pequena curvatura do estômago é contínuo com o pequeno omento
• Ao reflectir-se para o estômago forma o ligamento gastro-frénico, contínuo com o espleno-renal
• Ao reflectir-se para o baço forma o ligamento espleno-renal, cuja porção superior é frénico-esplénica
(diafragma-baço) e cuja porção inferior é pancreático-esplénica (cauda pancreática-baço)
• Ao reflectir-se para o jejuno-íleo forma o mesentério, contínuo com o mesocólon transverso
• Ao reflectir-se para o cólon forma o mesocólon

Cavidade pélvica: o peritoneu parietal das paredes anterior e posterior cobre, visceralmente, a face superior da
bexiga, fundo e face posterior do útero (na mulher) e a face anterior e laterais do recto superior
• Ao reflectir-se do recto para a bexiga ou útero forma o fundo de saco de Douglas (recto-vesical ou recto-
vaginal), o ponto mais baixo da cavidade peritoneal

203
Pequeno omento: duplo folheto de peritoneu visceral e subdivisível em dois ligamentos
• Folheto anterior: cobre a face anterior do esófago abdominal, do estômago e de D1
o A extremidade superior/esquerda deste folheto faz parte da linha de reflexão inferior do ligamento
coronário que se dirige a esquerda em direcção ao ligamento triangular esquerdo
o A extremidade inferior/direita deste folheto é livre e continua-se com a do folheto posterior ao
contornar a tríade portal, formando o limite anterior do foramen omental de Winslow
• Folheto posterior: cobre a face posterior do esófago abdominal, do estômago e de D1
o A extremidade superior/esquerda deste folheto faz parte da linha de reflexão inferior do ligamento
coronário que se dirige para a direita, em direcção ao ligamento triangular direito
o A extremidade inferior/direita deste folheto é livre e continua-se com a do folheto anterior ao contornar
a tríade portal, formando o limite anterior do foramen omental de Winslow
• Ambos se reúnem ao longo de um bordo contínuo formado, de superior a inferior, pelo bordo direito do
esófago abdominal, pela pequena curvatura do estômago e pelo bordo superior de D1
• O duplo folheto dirige-se para a face visceral (ou inferior) do fígado, e insere-se, da esquerda para a direita,
na fissura do ligamento venoso e no hilo hepático, afastando-se os dois folhetos um do outro para revestir a
superfície do fígado
• O lig. hepato-gástrico ou pars flaccida é largo, fino, e avascular, estende-se desde o bordo direito do esófago
abdominal e pequena curvatura do estômago até à fissura do lig. venoso
o Forma a parede anterior da bursa omental
• O lig. hepato-duodenal ou pars vasculosa é estreito, espesso e vascular (tríade portal), estende-se desde o
bordo superior de D1 até ao hilo hepático
o Contém a V. porta, a A. hepática própria e seus ramos, o colédoco e o canal hepático comum
o Inconstantemente, prolonga-se até ao ângulo hepático do cólon sob a forma de lig. hepato-cólico
o Forma o limite anterior do foramen omental de Winslow, a abertura da bursa omental

Bursa omental: é um divertículo da cavidade peritoneal formada pela rotação do tubo digestivo, e consequente
deslocamento do mesogastro ventral para a direita (forma parede anterior) e do mesogastro dorsal para a esquerda
(forma parede lateral), e que era chamada, classicamente, de transcavidade dos epíplons, um nome ultrapassado mas
que nos orienta para as suas relações com o pequeno e grande omento
• Entrada ou abertura: é o foramen omental de Winslow, uma fenda vertical com 3cm de eixo, através do qual
se faz a comunicação da bursa omental com a restante cavidade peritoneal, e cujos limites são:
o Anteriormente: o bordo livre do pequeno omento, ou seja, a face posterior do lig. hepato-duodenal
o Posteriormente: a face anterior da V. cava inferior
o Superiormente: o processo caudado do lobo caudado, situado na face visceral do fígado
o Inferiormente: o ângulo de reflexão que o peritoneu visceral descreve ao reflectir-se da face posterior
de D1 para se tornar parietal ao revestir a V. cava inferior
o Encontra-se frequentemente um gânglio linfático junto à parede do foramen, o gg. de Winslow
• Parede anterior: a face posterior do pequeno omento e à face posterior do estômago
• Parede posterior: o peritoneu parietal que cobre o corpo e cauda do pâncreas, a Aorta e tronco celíaco, o
diafragma, a gl. suprarrenal esquerda e o rim esquerdo
• Parede superior: a reflexão inferior do ligamento coronário e o ligamento gastro-frénico
• Parede inferior ou pavimento: o folheto posterior do grande omento e o mesocólon transverso
• Parede lateral: continuidade entre folheto posterior do lig. gastro-esplénico e o anterior do espleno-renal
• Recesso superior: entre o esófago abdominal à esquerda, a VCI à direita e o lobo caudado anteriormente
• Recesso inferior: corresponde ao espaço entre os folhetos do grande omento, que normalmente se oblitera

204
Grande omento: duplo folheto de peritoneu visceral dobrado sobre si mesmo, formando 4 lâminas sobrepostas
• Folheto anterior: a lâmina anterior (1) e posterior (2) cobrem, respectivamente a face anterior e posterior do
estômago e, ao nível da grande curvatura, unem-se, descendo os dois conjuntamente à frente das ansas
intestinais e atrás da parede abdominal anterior, até uma altura variável, frequentemente até ao púbis
• Bordo inferior é livre, correspondendo à reflexão de anterior para posterior dos dois folhetos
• Folheto posterior: a lâmina anterior (2) e posterior (1), agora em posição inversa da precedente, por o grande
omento se ter dobrado sobre si mesmo, sobem conjuntamente (atrás do folheto anterior), passando à frente
do cólon transverso para cima deste:
o A lâmina anterior (2), passa sobre o mesocólon transverso, reflecte-se para parietal no andar supra-
mesocólico e cobre a face anterior do pâncreas, formando a parede posterior da bursa omental
o A lâmina posterior (1) reflecte-se agudamente para inferior e anterior, continuando-se como folheto
superior do mesocólon transverso, que se dirige anteriormente para revestir o cólon transverso
o A ideia de que as lâminas do folheto posterior do grande omento se separam uma da outra na ténia
omental, uma para cima e outra para baixo do cólon transverso está incorrecta
o No entanto, verifica-se que o folheto posterior do grande omento está intimamente aderente, quase
fundido, com o mesocólon transverso
• Entre os folhetos anterior e posterior há um espaço, que não passa de um divertículo inferior da bursa
omental, mas que se oblitera gradualmente dada a estreita justaposição dos folhetos
• O grande omento é maioritariamente pelo ligamento gastro-cólico, embora tenha continuidade ao longo da
grande curvatura, para a direita, por ligamentos gastro-esplénico e gastro-frénico
• Lateralmente, os folhetos do grande omento revestem os ângulos do cólon e continuam-se com as extensões
laterais da raiz do mesocólon transverso, e à direita pode emitir uma membrana para a parede abdominal
lateral, a membrana de Jackson ou sustentaculum hepatis

Mesocólon: duplo folheto de peritoneu parietal que fixa o cólon transverso à parede abdominal posterior
• Raiz: linha oblíqua para cima e para a esquerda, cobre o pólo inferior do rim direito, cobre D2, cabeça e bordo
inferior do corpo do pâncreas, e pólo inferior do rim esquerdo até ao diafragma
o Extremidade direita: de forma inconstante, pode alcançar o rim direito e diafragma, denominando-se,
nesta porção, lig. duodeno-cólico, lig. frénico-cólico direito e reno-cólico
o Extremidade esquerda: de forma mais constante, forma o lig. frénico-cólico esq. (sustentaculum lienis)
• Margem cólica: insere-se na ténia mesocólica
• O seu folheto superior olha para cima, forma o pavimento da bursa omental e continua-se ao nível da ténia
omental com o folheto posterior do grande omento
• O seu folheto inferior está virado para as ansas intestinais e para o mesentério e continua-se ao nível da ténia
omental com o folheto anterior do grande omento
• Apresenta na sua espessura a A. cólica média e seus ramos
• O mesocólon tem um comprimento variável, o que pode conferir ao cólon transverso disposições mais altas
ou baixas (pode alcançar o hipogastro), com formas em U, V, M, etc.

Mesentério: duplo folheto de peritoneu parietal que fixa o jejuno-íleo à parede abdominal posterior
• Uma vez que o jejuno-íleo forma várias ansas, o mesentério é uma membrana enrugada/plissada, como se se
dobrasse um largo lençol sobre si mesmo e se tentasse segurar num duplo bordo apenas com uma mão
• Raiz ou margem parietal: linha oblíqua de 15-20cm, desde o ângulo de Treitz até à junção íleo-cecal
o O seu folheto ântero-superior olha para a face inferior do mesocólon e posterior do cólon transverso,
e continua-se superiormente com o peritoneu parietal que forma o folheto inferior do mesocólon
o O seu folheto póstero-inferior olha para a parede abdominal posterior e continua-se inferiormente
com o peritoneu parietal que cobre a porção inferior da VCI e Aorta
• Margem intestinal: ao longo da margem mesentérica do jejuno-íleo
• Entre as duas pregas de peritoneu visceral correm os vasos mesentéricos
• O mesentério jejunal é mais espesso e com menos anastomoses vasculares que o mesentério ileal
205
 Recessos e espaços peritoneais: descritos junto das vísceras com os quais se relacionam
• Recesso hepato-renal de Morrison
• Recessos duodenais, mesentérico-parietal, íleo-cecais e inter-sigmoideu
• Fundo de saco de Douglas e recessos para-rectais de Waldayer
• Goteiras parieto-cólicas

Nota clínica: os recessos acima nomeados são clinicamente relevantes uma vez que qualquer corpo livre na cavidade
peritoneal, seja líquido ou sólido, tenderá a “cair” para os recessos mais baixos, por acção da gravidade. Ao encontrar uma
vítima de acidente em que se presuma traumatismo abdominal violento, uma das várias considerações a ter é o possível
desenvolvimento de hemorragia intra-abdominal. Com o doente em decúbito dorsal (deitado de costas para baixo), o ponto
mais baixo da cavidade abdominal será o recesso de Morrison, pelo que a ecografia urgente desta região pode ajudar a
excluir este cenário. O fundo de saco de Douglas é, também, um local a destacar, porque com o doente em ortostatismo (em
pé), é esta a região mais baixa do saco peritoneal, pelo que metástases de cancros intra-abdominais que se libertem para a
cavidade peritoneal podem “cair” neste fundo de saco e serem palpáveis através do toque rectal (a chamada massa de
Blumer), ou visíveis em ecografias pélvicas ou ginecológicas.

in Gray

206