Impulse Control Disorders - 1 A 150

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Distúrbios do Controle de Impulsos
Na última década, a atenção e a pesquisa muito necessárias foram focadas no grupo de condições
psiquiátricas denominadas “distúrbios do controle do impulso” ou TCIs. Jogo patológico, compras
compulsivas, cleptomania, hipersexualidade e “vício” em internet, entre outros distúrbios, são
caracterizados por um desejo recorrente de realizar um comportamento repetitivo que é gratificante
no momento, mas causa sofrimento e incapacidade significativos a longo prazo. Apesar da alta taxa
de comorbidade com transtorno obsessivo-compulsivo, os TCIs agora são claramente diferenciados
desse transtorno por uma abordagem clínica única para diagnóstico e tratamento. Uma ampla gama
de opções psicofarmacológicas e psicoterapêuticas está agora disponível para o tratamento desses distúrbios.
Drs. Elias Aboujaoude e Lorrin M. Koran compilaram os maiores especialistas do mundo em pesquisa
e tratamento de CDI para criar um livro abrangente sobre frequência, evolução, tratamento e questões
relacionadas a políticas públicas, saúde pública, forense e médicas desses distúrbios. Este é o
primeiro livro a reunir bases de conhecimento médico e social relacionadas aos transtornos do controle
dos impulsos.
Elias Aboujaoude, MD, é diretor da Clínica de Distúrbios do Impulso na Escola de Medicina da

Universidade de Stanford, Stanford, Califórnia.
Lorrin M. Koran, MD, é Professor de Psiquiatria, Emérito e Diretor da Clínica de Transtorno Obsessivo
Compulsivo da Escola de Medicina da Universidade de Stanford, Stanford, Califórnia.
Distúrbios do Controle de Impulsos
Editado por
Elias Aboujaoude
Escola de Medicina da Universidade de Stanford, Stanford, Califórnia
Lorrin M. Alcorão
Escola de Medicina da Universidade de Stanford, Stanford, Califórnia
CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS

Cambridge, Nova York, Melbourne, Madri, Cidade do Cabo, Cingapura,
São Paulo, Deli, Dubai, Tóquio
Cambridge University Press

Edifício Edimburgo, Cambridge CB2 8RU, Reino Unido
Publicado nos Estados Unidos da América pela Cambridge University Press, Nova York
www.cambridge.org
Informações sobre este título: www.cambridge.org/9780521898706
© Imprensa da Universidade de Cambridge 2010
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fornecimento de acordos coletivos de licenciamento relevantes, nenhuma reprodução de qualquer
parte pode ocorrer sem a permissão por escrito da Cambridge University Press.
Publicado pela primeira vez em formato impresso 2010
ISBN-13 978-0-511-71262-3 e-book (NetLibrary)
ISBN-13 978-0-521-89870-6 capa dura
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que qualquer conteúdo de tais sites seja, ou permanecerá, preciso ou apropriado.
Todo esforço foi feito na preparação deste livro para fornecer informações precisas e
atualizadas que estejam de acordo com os padrões e práticas aceitos no momento da publicação.
Embora os históricos de casos sejam extraídos de casos reais, todo esforço foi feito para
disfarçar as identidades dos indivíduos envolvidos. No entanto, os autores, editores e publicadores
não
podem dar nenhuma garantia de que as informações aqui contidas sejam totalmente livres
de erros, até porque os padrões clínicos estão em constante mudança por meio de pesquisas e
regulamentações. Os autores, editores e editoras, portanto, isentam-se de qualquer
responsabilidade por danos diretos ou consequentes resultantes do uso do material contido
neste livro.
Os leitores são fortemente aconselhados a prestar muita atenção às informações fornecidas pelo
fabricante de quaisquer medicamentos ou equipamentos que planejam usar.
para a minha mae

Elias Aboujaoude
para Alexander e Jason Koran, exploradores e formadores

do futuro Lorrin M. Koran
Conteúdo
Contribuintes página ix
Agradecimentos xiii
Introdução 1
Seção I Impulsos aquisitivos
1 Compra compulsiva: aspectos clínicos 5

Donald W. Black
2 Compra compulsiva: contribuições culturais e consequências 23

April Lane Benson, Helga Dittmar e Reeta Wolfsohn
3 Cleptomania: Aspectos Clínicos 34

Lorrin M. Koran, Dana Bodnik e Pinhas N. Dannon
4 Cleptomania e a Lei 45
Brad Novak
5 Jogo Patológico: Aspectos Clínicos Jon E. 51

Grant e Brian L. Odlaug
6 Jogo Patológico: Promovendo o Risco, Provocando a Ruína Laura 75

M. Letson
7 Dinheiro e cassinos: uma perspectiva indiana 89

Eileen M. Luna-Firebaugh
Seção II Impulsos Peliculares
8 Tricotilomania: aspectos clínicos Michael 97

R. Walther, Benjamin TP Tucker e Douglas W. Woods
9 Tricotilomania: a visão da dermatologia 111

Drew Miller e Amy McMichael
10 Como Criar uma Organização Nacional de Advocacy 118

Christina S. Pearson
11 Skin Picking: Aspectos Clínicos 124

¨
Celal Ç alÿkus¸u e Ozlem Tecer
12 Skin Picking: a visão da dermatologia Rungsima 138

Wanitphakdeedecha e Tina S. Alster
13 Onicofagia (Roer Unhas): Aspectos Clínicos 144

Timothy Ivor Williams
14 Roer unhas e outros hábitos orais: a perspectiva de um dentista 157

Sven E. Widmalm e Duane C. McKay
vii
viii Conteúdo
Seção III Impulsos de busca de informações
15 Uso problemático da Internet: aspectos clínicos 167

Timothy Liu e Marc N. Potenza
16 Violência virtual: os jogos que as pessoas jogam 182

Vladan Starcevic e Guy Porter
17 Aconselhamento no ciberespaço: seu e-terapeuta está de 189

plantão John H. Greist
Seção IV Impulsos sexuais e agressivos
18 Hipersexualidade: Aspectos Clínicos 197

Peer Briken, Andreas Hill e Wolfgang Berner
19 A indústria do sexo: vício público, vítimas ocultas 213

William M. Spice
20 Transtorno Explosivo Intermitente: Aspectos Clínicos Emil 221

F. Coccaro e Michael S. McCloskey
21 Violência contra as mulheres: prevenindo um flagelo social 233

Joan C. Chrisler e Sheila Ferguson
22 Violência por parceiro íntimo: agressão à curta distância Christy 240

M. McKinney e Raul Caetano
23 Piromania: Aspectos Clínicos 255

Candice Germain e Michel Lejoyeux
24 Incêndio: sufocando as chamas 269

Paul Schwartzman
Apêndice I: Diretrizes de tratamento 275

Anexo II: Lista de Escalas e Instrumentos de Avaliação 280
Índice 297
As placas coloridas seguem a página 2.

Contribuintes
Elias Aboujaoude, MD Hamburgo, Alemanha E-

Clínica de Distúrbios do Controle do mail: briken@uke.uni-hamburg.de
Impulso Escola de Medicina da Universidade de
Raul Caetano, MD, MPH, PhD School
Stanford Stanford,
of Public Health University of
Califórnia E-mail: eaboujaoude@stanford.edu
Texas Houston, Texas
Tina S. Alster, MD E-mail:
Instituto Washington de Cirurgia Dermatológica raul.caetano@utsouthwestern.edu
a Laser
Celal Ç alÿkus¸u, MD
Washington, DC E-
Bakirkoy Research Hospital para Psiquiatria e
mail: talster@skinlaser.com
Neurologia
April Lane Benson, PhD Istambul, Turquia E-
Stopping Overshopping, LLC Institute mail: celalcalikusu@gmail.com
for Contemporary Psychotherapy
Joan C. Chrisler, PhD
New York, New
Departamento de Psicologia
York E-mail:
Connecticut College New
aprilbensonphd@gmail.com
London, Connecticut E-mail:
Wolfgang Berner, MD jcchr@conncoll.edu Emil F.
Instituto de Pesquisa Sexual e Forense
Coccaro, MD Departamento
Psiquiatria
de Psiquiatria e Neurociência Comportamental
University Medical Center
Hamburg-Eppendorf
Universidade de Chicago Pritzker School of
Hamburgo, Alemanha E- Medicine
mail: bemer@uke.uni-hamburg.de
Chicago, Illinois E-
Donald W. Black, MD mail: ecoccaro@yoda.bsd.uchicago.edu Pinhas N.
Departamento de Psiquiatria Dannon, MD Ness Zionah e

Universidade de Iowa Carver College of Beer Ya'acov Centro de Saúde Mental
Medicine Universidade de
Cidade de Iowa, Tel Aviv Tel Aviv, Israel
Iowa E-mail: donald-black@uiowa.edu E-mail:
pinhasd@post.tau.ac.il Helga Dittmar,
Dana Bodnik, MD
Ness Zionah e Beer Ya'acov Mental PhD Departamento de
Centro de Saúde Psicologia University of Sussex
Universidade de Tel Aviv Sussex, Reino Unido E-

Telavive, Israel mail: HEDittmar@sussex.ac.uk
Peer Briken, MD
Instituto de Pesquisa Sexual e Forense Sheila Ferguson, MD
Psiquiatria Departamento de Psicologia
Centro Médico Universitário Faculdade de Connecticut
Hamburgo-Eppendorf Nova Londres, Connecticut
ix
x Contribuintes
Candice Germain, MD Tucson, Arizona E-

Departamento de Psiquiatria mail: eluna@u.arizona.edu
Hospital Bichat-Claude Bernard Paris,

Michael S. McCloskey, PhD
França E-mail:
Departamento de Psiquiatria e Comportamental
candicepatrick@aol.com neurociência
Jon E. Grant, MD, JD, MPH Escola de Pritzker da Universidade de Chicago

Medicamento
Departamento de Psiquiatria
Universidade de Minnesota Chicago, Illinois
Minneapolis, Minnesota E- Duane C. McKay, DDS
mail: grant045@umn.edu Dentistry (Clínica Privada)
John H. Greist, MD Los Angeles, Califórnia
Departamento de Psiquiatria Christy M. McKinney, PhD, MPH

Escola de Medicina e Saúde Pública da Departamento de Epidemiologia
Universidade de Wisconsin Escola de Saúde Pública
Madison, Wisconsin E- Universidade do Texas
mail: jgreist@healthtechsys.com Houston, Texas E-
mail:
Andreas Hill, MD
Instituto de Pesquisa Sexual e Forense christy.mckinney@utsouthwestern.edu Amy
Psiquiatria McMichael, MD
Centro Médico Universitário Departamento de Dermatologia
Hamburgo-Eppendorf Wake Forest University School of Medicine Winston-
Hamburgo, Alemanha E- Salem, Carolina do Norte E-mail:
mail: hill@uke.uni-hamburg.de amcmicha@wfubmc.edu
Lorrin M. Koran, MD Drew Miller, MD
Departamento de Clínica de Transtorno Departamento de Dermatologia

Obsessivo-Compulsivo de Psiquiatria e Ciências Escola de Medicina da Universidade de Wake Forest
Comportamentais Winston-Salem, Carolina do Norte
Escola de Medicina da Universidade de Stanford Brad Novak, médico

Stanford, Califórnia E-
mail: lkoran@stanford.edu
Universidade da Califórnia, São Francisco
Escola de Medicina
Michel Lejoyeux, MD, PhD
São Francisco, Califórnia
e
Bichat-Claude Bernard Hospital Paris,
França E-mail: Departamento de Psiquiatria
michel.lejoyeux@bch.aphp.fr Escola de Medicina da Universidade de Stanford

Stanford, Califórnia e
Laura M. Letson, Presidente
da MPA, Integrity 1st PO Agência de Serviços Humanos
Box 5754
Cidade e Condado de São Francisco São
Endicott, Nova York 13763 E- Francisco, Califórnia E-mail:
mail: letson101@aol.com
Bradley novak@yahoo.com
Timothy Liu, MD Brian L. Odlaug, BA

Departamento de Psiquiatria Departamento de Psiquiatria
Yale University School of Medicine New Centro Médico da Universidade de Minnesota
Haven, Connecticut E-mail: Fairview, Minnesota
tcl25@email.med.yale.edu
Christina S. Pearson
Eileen M. Luna-Firebaugh, PhD, Trichtillomania Learning Center Santa

Departamento de Estudos dos Índios Americanos, Cruz, California E-mail:
University of Arizona trichster@aol.com
Contribuintes XI
Guy Porter, BA, MBBS (Hons) Universidade de Wisconsin

Faculdade de Medicina Milwaukee, Wisconsin
Universidade de Sidney
Michael R. Walther, BS
Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
Marc N. Potenza, MD, PhD University of Wisconsin
Departamento de Psiquiatria Milwaukee, Wisconsin
Yale University School of Medicine New
Rungsima Wanitphakdeedecha, MD
Haven, Connecticut E-mail:
Departamento de Dermatologia
marc.potenza@yale.edu
Faculdade de Medicina
Paul Schwartzman, MS, DAPA, LMHC Sirraj Hospital
Fairport Counseling Services Mahidol University
Fairport, Nova York E- Bangkok, Tailândia E-
mail: fairportcs@frontiernet.net mail: sirwn@mahidol.ac.th
William M. Spice, MRCP Sven E. Widmalm, DDS, Escola de

Sexual Health and HIV Medicine Odontologia Dr. Odont
Worcestershire Primary Care Trust Universidade de Michigan
Worcester, Reino Unido E-mail: Ann Arbor, Michigan E-
william.spice@worcspct.nhs.uk mail: sew@umich.edu
Vladan Starcevic, MD, PhD, FRANZCP Timothy Ivor Williams, MD

Disciplina de Medicina Psicológica Escola de Psicologia
Universidade de Sidney Fundação Berkshire Healthcare NHS
Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália e Trust
Bracknell, Reino Unido e
Departamento de Medicina Psicológica
hospital Nepean University of Reading
Sydney/Penrith, Nova Gales do Sul, Reading, Berkshire, Reino Unido E-mail:
Austrália sxswiams@reading.ac.uk
E-mail: starcev@wahs.nsw.gov.au
Reeta Wolfsohn, CMSW
¨
Ozlem Tecer, MD Centro de Trabalho Social Financeiro
Cerrahpasa Faculdade de Asheville, Carolina do Norte
Medicina Universidade
Douglas W. Woods, PhD
de Istambul
Istambul, Turquia E-mail: ozlemtecer@gmail.com
University of Wisconsin
Benjamin TP Tucker, BA Milwaukee, Wisconsin E-
Departamento de Psicologia mail: dwoods@uwm.edu
Agradecimentos
Gostaríamos de expressar nossa profunda gratidão a Nona Gamel, MSW, que dedicou muitas horas para
transcrever nossas anotações editoriais em texto legível e revisou cuidadosamente todo o manuscrito em
busca de erros que podem passar despercebidos pelo editor. Também gostaríamos de agradecer a Marc
Strauss, da Cambridge University Press, que primeiro sugeriu que criássemos um livro-texto reunindo as
novas informações disponíveis sobre os transtornos do controle dos impulsos. Somos profundamente
gratos aos nossos autores, que se deram ao trabalho de codificar seus conhecimentos para o benefício
dos pacientes, de suas famílias, do público e dos formuladores de políticas.
xiii
Introdução
A última década trouxe a tão necessária atenção aos transtornos do controle dos impulsos (CDIs) e viu o acúmulo
de um corpo modesto de resultados de pesquisas clínicas. No entanto, os médicos que desejam fornecer
cuidados farmacológicos e psicoterapêuticos de ponta para esses distúrbios não têm recursos abrangentes e
atualizados para consultar. Dada essa necessidade não atendida, tentamos criar um guia clínico prático e
confiável para os CDIs que resuma o estado atual do conhecimento.
O distúrbio de um indivíduo geralmente reflete e afeta a sociedade. Assim, desejamos não apenas apresentar
as informações e orientações necessárias para oferecer cuidados clínicos excelentes, mas também fornecer aos
médicos, formuladores de políticas, pacientes e famílias e grupos de defesa informações sobre os aspectos
sociais dos TCIs. Portanto, incluímos capítulos complementares para cada distúrbio clínico para discutir fatores
sociais que afetam o início ou o curso do distúrbio, considerações do sistema jurídico, custos sociais (incluindo
custos familiares e financeiros) e questões de saúde pública. Esperamos que esses capítulos estimulem a
discussão sobre programas, leis e políticas públicas que possam ajudar a prevenir ou tratar vários distúrbios do
controle dos impulsos ou que possam mitigar seus efeitos sociais desastrosos generalizados.
Cada capítulo clínico é organizado em seções que discutem:
Histórico de atenção psiquiátrica ao transtorno

Diagnóstico, tanto no DSM-IV quanto no CID-10
Diagnóstico diferencial
Quadro clínico, incluindo os efeitos dos sintomas no funcionamento
Instrumentos de avaliação
Prevalência
Idade de início
História Natural
Efeitos do transtorno na qualidade de vida
Dados biológicos que têm implicações no tratamento
Condições comórbidas
Tratamentos, tanto psicoterapêuticos como psicofarmacológicos
Materiais de autoajuda, quando disponíveis
Para muitos transtornos do controle dos impulsos, as informações sobre esses tópicos são escassas ou
ausentes. Na medida do possível, apresentamos informações clinicamente úteis em detalhes, incluindo recursos
para pacientes e familiares. Além disso, o Apêndice I contém um guia de planejamento de tratamento para cada
distúrbio para ajudar o clínico a realizar as avaliações necessárias e criar um plano de tratamento abrangente. O
Apêndice II inclui instrumentos de classificação que podem ser úteis na definição da gravidade de cada distúrbio
quando o paciente é visto pela primeira vez e no monitoramento da resposta aos tratamentos.
Os capítulos de aspectos sociais variam amplamente. A discussão dos aspectos sociais do jogo patológico,
por exemplo, explora os impactos financeiros e no local de trabalho; relação com o crime; como os governos
federal e estadual, a indústria do jogo, a mídia e as indústrias cinematográficas, varejistas e até mesmo escolas
e organizações comunitárias incentivam o jogo; as contribuições do jogo para a falta de moradia, violência
doméstica e divórcio; e, como estes
1
2 Introdução
consequências infelizes poderiam ser mitigadas por intervenções sociais. Um capítulo separado discute
a intrincada política e economia do jogo indiano nos Estados Unidos.
O capítulo sobre os aspectos sociais da cleptomania descreve as complexidades do sistema legal
em torno do transtorno. O capítulo que acompanha o transtorno de compra compulsiva descreve como
agências de publicidade, emissores de cartão de crédito, a mídia e varejistas se esforçam para “associar
produtos de que não precisamos com sentimentos que desejamos profundamente” e, assim, contribuem
para o problema da compra compulsiva. Este capítulo expõe como um foco cultural no materialismo
promove dívidas perniciosas e degrada tanto as relações interpessoais quanto a participação na vida
cívica. O capítulo complementar sobre a hipersexualidade discute a indústria do sexo comercial e os
riscos à saúde – incluindo a saúde mental – que ela acarreta para as profissionais do sexo, bem como
o abuso de substâncias e os problemas legais que enfrentam.
Embora nem todo comportamento sintomático do transtorno explosivo intermitente seja fisicamente
violento, o transtorno é responsável por uma parte do abuso emocional e físico sofrido por muitos
indivíduos. Como resultado, incluímos um capítulo que descreve a epidemiologia e as consequências
relacionadas à saúde da violência praticada pelo parceiro íntimo e analisa os meios para identificar,
educar e tratar os estimados 4,8 milhões de mulheres e 2,9 milhões de homens vítimas nos Estados
Unidos cada ano. Um segundo capítulo complementar descreve as consequências para a saúde física
e mental da violência contra as mulheres, juntamente com as consequências econômicas e o impacto
na próxima geração. Este capítulo termina com uma exploração dos esforços de prevenção primária,
secundária e terciária que existem ou podem ser criados para diminuir esse mal.
O uso problemático da Internet pode ser a desordem do nosso tempo. Para complementar o capítulo
clínico sobre esse tema, incluímos um capítulo sobre os efeitos sociais da violência virtual contida nos
videogames e em tantos espaços da rede mundial de computadores. “Corremos o risco de nos
tornarmos insensíveis à violência porque nossas vidas virtuais estão repletas dela?” é a questão
importante que os autores deste capítulo exploram.
Embora a piromania responda por apenas uma pequena proporção de incêndios e incêndios
criminosos, incluímos um capítulo complementar analisando a magnitude e os custos de incêndios
criminosos e as respostas legais e comunitárias a eles. O capítulo também discute como os sistemas
jurídico e de saúde mental interagem e podem colaborar para conter essa calamidade às vezes letal.
Para tricotilomania, transtorno de cutucar a pele e roer unhas – TCIs que podem estar associados a
consequências médicas significativas – incluímos contribuições de especialistas médicos não
psiquiátricos para complementar os capítulos clínicos e fornecer revisões mais completas.
Portanto, as perspectivas dermatológicas são discutidas em dois capítulos que complementam os
capítulos sobre tricotilomania e transtorno de escoriação da pele, e uma perspectiva clínica do dentista
é apresentada para complementar o capítulo sobre roer unhas.
Finalmente, como os grupos sem fins lucrativos de recursos, apoio e defesa frequentemente
fornecem educação pública e para pacientes, e porque eles podem atrair a atenção do público e o
financiamento de pesquisas para um determinado distúrbio, incluímos um capítulo descrevendo um
esforço bem-sucedido para criar uma organização sem fins lucrativos, a Trichotillomania Learning
Centro. Esta narrativa contém muitos pontos raramente discutidos e extremamente úteis para quem
escolhe seguir o exemplo corajoso do autor.
Nosso livro contém o conhecimento destilado de um grupo distinto de especialistas internacionais
das áreas de psiquiatria, medicina, política pública e direito, além de outras disciplinas pertinentes à
compreensão e ao gerenciamento dos distúrbios do controle dos impulsos.
Somos profundamente gratos aos nossos autores contribuintes. Eles nos ajudaram a criar um livro que
acreditamos que os leitores acharão um recurso abrangente sobre distúrbios que são caros e dolorosos
para o indivíduo aflito e para a sociedade em geral, mas que muitas vezes são subestimados,
subdiagnosticados e subtratados.
Figura 9.1 Remendo de couro cabeludo TTM com bordas irregulares com cicatrizes, escoriações e cabelos quebrados em um adolescente.
Figura 9.2 Vista lateral. Cabelos quebrados TTM em uma idosa com vários outros diagnósticos psiquiátricos.
Figura 9.3 Área de alopecia areata com crescimento de cabelo loiro fino.
Figura 9.4 Depressões nas unhas que podem ser observadas na alopecia areata.
Figura 9.5 Pêlos quebrados de infecção por tinea capitis mimetizando TTM.
Figura 11.1 Escoriações no rosto de uma mulher com distúrbio cutâneo (Ç alÿkus¸u, 2008).
Figura 12.1 Úlceras desfigurantes e cicatrizes na face resultantes de escoriação incontrolável da pele.
A B
Figura 12.2 Ulcerações e cicatrizes faciais antes (A) e depois (B) da irradiação com laser de corante pulsado de 585 nm.
Figura 14.1 Bruxismo. Desgaste severo de todos os dentes, especialmente os do maxilar inferior.
Figura 14.2 Mordida aberta anterior em uma adolescente. Essa abertura pode ser causada pela sucção do polegar ou do dedo, mas
também pode se desenvolver devido a alterações patológicas nas ATMs causadas pela artrite reumatoide.
inserir
Figura 14.3 A figura mostra como os dentes superiores e inferiores se unem quando um jovem paciente roedor de unhas
com uma grande sobremordida horizontal atinge máxima intercuspidação/oclusão cêntrica (CO).
A intercuspidação é o encaixe das cúspides dos dentes opostos, criando uma oclusão (mordida) entre as
dentições superior e inferior. A inserção no canto inferior direito ilustra as relações esqueléticas normais
entre o côndilo e a fossa ao morder em CO.
Figura 14.4 A paciente da Figura 14.1 agora projeta o maxilar inferior para roer a unha. O canto superior esquerdo
a inserção de canto mostra o efeito na unha. A inserção do canto inferior direito ilustra como o côndilo é
movido para frente durante a protrusão da mandíbula em uma posição não fisiológica onde o apertamento
pode prejudicar as estruturas internas da ATM.
inserir
Figura 14.5 Placa oclusal típica feita de plástico para cobrir os dentes superiores. A inserção mostra um anterior
vista da tala e dos dentes.
Figura
14.6
A
figura
ilustra
como,
à
esquerda
(a),
o
terceiro
molar
superior
direito
extruído
interfere
impedindo
o
fechamento
da
mandíbula,
com
o
côndilo
permanecendo
em
uma
posição
ideal
girando
em
torno
do
eixo
da
dobradiça
sem
translação.
À
direita
(b),
os
dentes
estão
em
máxima
intercuspidação
eo
côndilo
foi
forçado
para
uma
posição
anterior
à
esquerda. (a)
(b)
Seção I
Impulsos aquisitivos
Compra Compulsiva: Aspectos Clínicos
Donald W. Black, MD
História
Fazer compras é uma importante atividade de lazer para a maioria das pessoas nos Estados Unidos e
em outros países desenvolvidos (Farrell 2003). Kowinski (1985) apontou que o shopping fechado é um
elemento central na sociedade americana, onde se gasta mais tempo do que em qualquer outro lugar
fora de casa ou do trabalho. As experiências de compras proporcionam prazer e relaxamento; ainda
assim, para alguns, compras excessivas são um modo de vida irresistível e caro (Elliott 1994). Esses
são os compradores compulsivos cujas vidas são organizadas em torno de uma variedade de
experiências de compra e cujo comportamento gera preocupações de que possa levar a um distúrbio clínico.
Exemplos de gastos perdulários foram descritos por séculos, embora esses relatórios envolvam
principalmente os ricos e poderosos. Maria Antonieta, rainha da França durante o período turbulento
antes da revolução, era conhecida por sua extravagância (Castelot 1957; Erickson 1991). Mary Todd
Lincoln, esposa do presidente Abraham Lincoln, tinha farras de gastos que afligiam muito seu marido
(Baker 1987). O editor e magnata William Randolph Hearst tinha um apetite insaciável por arte e
antiguidades que quase o levou à falência durante a Grande Depressão da década de 1930 (Swanberg
1961). Jacqueline Kennedy Onassis, conhecida por seu charme pessoal e grande senso de moda, era
uma compradora obsessiva cujo comportamento descontrolado consternava seus dois maridos
(Heymann 1989). Até mesmo a falecida princesa Diana, um cavalinho de roupas e estrela da mídia, foi
amplamente divulgado como tendo um intenso interesse em compras e gastos (Davies 1996). Se esses
indivíduos tinham um transtorno de compra compulsiva (CBD) é uma questão de debate, mas observou-
se que todos tiveram episódios de gastos excessivos e às vezes sem sentido que contribuíram para sua
queda financeira ou problemas pessoais e, no caso de Maria Antonieta, podem muito bem lhe custaram
a vida.
Além desses relatos, a primeira descrição clínica da compra compulsiva data de 1915, quando o
psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1915) escreveu sobre “maníacos compradores” ou “oniomanicos”, ou
seja, pessoas comuns com comportamento descontrolado de compras e gastos. Mais tarde, ele foi
citado pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler (1930) em seu Lehrbuch der Psychiatrie (Manual de
Psiquiatria):
Como última categoria, Kraepelin menciona os maníacos compradores (oniomaníacos) nos quais até
comprar é compulsivo e leva à contração insensata de dívidas com atraso contínuo no pagamento até
que uma catástrofe clareia um pouco a situação – um pouco nunca totalmente porque nunca admitem
tudo. suas dívidas. Segundo Kraepelin, também aqui sempre envolve mulheres. Os endividados
geralmente frívolos e que desta forma desejam obter os meios para o prazer naturalmente não pertencem
aqui. O elemento particular é a impulsividade; eles não podem evitar, o que às vezes até se expressa
no fato de que, apesar de uma boa inteligência escolar, os pacientes são absolutamente incapazes de
pensar diferente e de conceber as conseqüências sem sentido de seu ato e as possibilidades de não
fazê-lo. Eles nem mesmo sentem o impulso, mas agem de acordo com sua natureza como a lagarta que
devora a folha. (pág. 540)
Tanto Kraepelin quanto Bleuler consideraram a “oniomania” um exemplo de impulso reativo, ou

insanidade impulsiva, e a colocaram ao lado da cleptomania e da piromania. Eles aparecem
5
6 Donald W. Black
ter sido influenciado pelo conceito anterior de monomania do psiquiatra francês Jean Esquirol (1838),
um termo que ele usou para descrever pessoas com uma preocupação patológica que, de outra forma,
funcionavam bem.
Apesar desse trabalho inicial, o CBD atraiu pouca atenção, exceto por raras apresentações de
casos clínicos na literatura psicanalítica (Krueger 1988; Lawrence 1990; Stekel 1924; Winestine 1985).
O interesse foi reavivado no final dos anos 1980 e início dos anos 1990 por meio de uma convergência
de eventos. Pesquisadores do comportamento do consumidor mostraram que o distúrbio é generalizado
(Elliott 1994; Magee 1994; O'Guinn e Faber 1989), e um relatório apareceu na literatura psiquiátrica
descrevendo três mulheres e sua resposta à medicação antidepressiva (McElroy et al.
1991). Três séries de casos clínicos independentes seguiram este relatório, envolvendo um total de 90
indivíduos (Christenson et al. 1994; McElroy et al. 1994; Schlosser et al. 1994); os resultados foram
notavelmente semelhantes, embora os métodos fossem diferentes. Esses relatórios pintaram um
quadro de um distúrbio clínico persistente e definível que afetava principalmente mulheres no início e
no meio da idade adulta, muitas das quais tinham comorbidade psiquiátrica substancial.
Diagnóstico e Classificação
O transtorno de compra compulsiva não está incluído nos sistemas diagnósticos contemporâneos,
como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Revisão de Texto (DSM-IV-TR)
(Ameri can Psychiatric Association 2000) ou a Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição
(World Health Organization 1992), mas várias definições foram propostas. Seguindo a tradição de
diagnósticos baseados em critérios, McElroy et al. (1994) desenvolveram uma definição operacional
que enfatiza os aspectos cognitivos e comportamentais do transtorno, bem como o prejuízo associado
de acentuado sofrimento subjetivo, interferência no funcionamento social ou ocupacional ou problemas
financeiros/legais; além disso, mania e hipomania devem ser descartadas. Esses critérios se tornaram
padrão na pesquisa de CBD, embora nem sua confiabilidade nem validade tenham sido estabelecidas.
Embora haja ampla evidência de sérios danos causados pela compra compulsiva e evidência
significativa de comorbidade, alguns escritores condenaram as tentativas de categorizar o CBD como
uma doença, tentativas que eles veem como parte de uma tendência infeliz de “medicalizar” problemas
comportamentais. Essa postura ignora a realidade do CBD e banaliza e estigmatiza as tentativas de
entendê-lo ou tratá-lo (Lee e Mysyk 2004).
Embora o DSM-IV-TR não mencione o CBD, o transtorno pode ser colocado na categoria “transtorno
do controle do impulso não especificado de outra forma (Código 312.30)”. Os distúrbios do controle dos
impulsos compartilham uma incapacidade de resistir a um “impulso, impulso ou tentação de realizar um
ato prejudicial à pessoa ou a outros” (American Psychiatric Association 2000, p. 663), sintomas que
parecem descrever o CBD. O grau de dano causado pela compra compulsiva pode variar amplamente.
O mais óbvio é o prejuízo financeiro e a angústia; no entanto, sofrimento ocupacional, interpessoal,
conjugal, social e espiritual foram todos relatados (Christenson et al. 1994; Lejoyeux et al. 1997;
Schlosser et al. 1994).
Outras definições vieram de pesquisadores do comportamento do consumidor ou psicólogos sociais.
Faber e O'Guinn (1992) definiram o transtorno como “episódios crônicos de compra de uma forma um
tanto estereotipada em que o consumidor se sente incapaz de parar ou moderar significativamente seu
comportamento” (p. 738). Edwards (1993), outro comportamentalista do consumidor, sugere que a
compra compulsiva é uma “forma anormal de comprar e gastar na qual o consumidor aflito tem um
desejo incontrolável, crônico e repetitivo de comprar e gastar (que funciona). . . como um meio de aliviar
sentimentos negativos de estresse e ansiedade” (p. 67).
Dittmar (2004) descreve três características cardinais: impulso irresistível, perda de controle e continuar
apesar das consequências adversas. Alguns pesquisadores do comportamento do consumidor
consideram o CBD parte de um espectro de comportamento aberrante do consumidor que inclui jogo
patológico, furto em lojas e abuso de crédito (Budden e Griffin 1996).
A classificação apropriada do CBD permanece indefinida, um fato refletido pelos muitos termos
usados para descrever a condição: compras compulsivas, compras viciantes, compulsão por compras,
Compra Compulsiva: Aspectos Clínicos 7
compra compulsiva e até mania de shopping. McElroy et ai. (1991) sugeriram que o comportamento
compulsivo de compras pode estar relacionado a “transtornos de humor, obsessivo-compulsivos ou de
controle de impulsos”. Hollander (1993) posteriormente descreveu um espectro de distúrbios que ele
relacionou ao transtorno obsessivo-compulsivo, incluindo o CBD, enquanto Lejoyeux et al. (1996) a
relacionou com os transtornos do humor. Outros (Glatt e Cook 1987; Goldman 2000; Krych 1989)
associaram o CBD aos transtornos aditivos, agrupando-o com dependência de álcool e drogas. Outros
pesquisadores seguiram a tradição iniciada por Kraepelin e Bleuler, classificando o CBD como um
distúrbio do controle dos impulsos. A relação do CBD com outros distúrbios do controle dos impulsos
também foi reconhecida por Wilhelm Stekel (1924), um dos primeiros seguidores de Freud, que propôs
que a compra excessiva era uma forma incompleta ou atípica de cleptomania (Maier 1997).
Hollander e Allen (2006) sugeriram que o CBD fosse incluído em uma nova categoria diagnóstica que
combina vícios comportamentais e de substâncias. Nesse modelo, “vícios comportamentais” incluem
jogo patológico, cleptomania, piromania, CBD, vício em Internet e comportamento sexual compulsivo.
O National Institute on Drug Abuse considera os vícios comportamentais como modelos relativamente
puros de vício porque não são contaminados pela presença de uma substância exógena (Holden 2001).
Diagnóstico Diferencial É
essencial descartar o transtorno bipolar como causa de compras e gastos excessivos.
Os gastos desenfreados de um paciente maníaco normalmente correspondem a episódios maníacos e
são acompanhados por humor eufórico, grandiosidade, planos irreais e, muitas vezes, um afeto
excessivamente brilhante e vertiginoso. O padrão de compras e gastos na pessoa com CBD carece da
periodicidade observada em pacientes bipolares e aponta para uma preocupação contínua (Kuzma e
Black 2006). Embora improvável, os médicos também devem descartar causas médicas (por exemplo,
distúrbios neurológicos, tumores cerebrais).
O transtorno de compra compulsiva deve ser diferenciado do comportamento de compra normal,
embora a distinção às vezes seja arbitrária. As compras frequentes não constituem, por si só, evidência
da presença do CBD. Para a pessoa com CBD, as compras e gastos frequentes têm uma qualidade
compulsiva e difícil de resistir e levam a consequências deletérias. Embora a compra normal também
possa às vezes exibir uma qualidade compulsiva, particularmente perto de feriados ou aniversários
especiais, o padrão não persiste nem leva a sofrimento ou prejuízo. As pessoas que recebem uma
herança ou ganham na loteria também podem passar por uma onda de compras. O clínico precisa
exercer julgamento ao aplicar os critérios diagnósticos de McElroy et al. (1994) e esteja atento à
necessidade de evidências de sofrimento ou prejuízo resultante.
Quadro Clínico
Surgiu um quadro clínico distinto do comprador compulsivo. Quatro fases distintas do CBD foram
descritas, incluindo: (1) antecipação; (2) preparação; (3) compras; e (4) gastos (Black 2007). Na primeira
fase, a pessoa com CBD experimenta um pensamento ou preocupação em ter um item específico ou no
próprio ato de comprar. Isso leva o indivíduo a se preparar para fazer compras e gastar, por exemplo,
decidindo quando e onde ir, como se vestir e até mesmo quais cartões de crédito levar. Essa fase é
seguida pela experiência de compra real, que muitos indivíduos com CBD descrevem como intensamente
emocionante; alguns até descrevem a experiência de uma sensação sexual (Schlosser et al. 1994). O
ato é concluído com a compra, muitas vezes seguida por um sentimento de decepção ou desapontamento
consigo mesmo (Koran et al. 2006).
Talvez o sintoma mais importante seja a preocupação com compras e gastos.

Isso normalmente leva a gastar muitas horas por semana envolvidos nesses comportamentos (Chris
Tenson et al. 1994; Schlosser et al. 1994). Embora se possa argumentar que uma pessoa
8 Donald W. Black
ser um comprador compulsivo e não gastar, limitando o interesse às vitrines, esse padrão é muito incomum
na experiência do autor. As pessoas com CBD geralmente descrevem uma ansiedade crescente que é
aliviada apenas quando uma compra é feita.
Os comportamentos de transtorno de compra compulsiva ocorrem durante todo o ano, mas podem ser
mais problemáticos durante as férias de Natal e outras, bem como perto dos aniversários de familiares e
amigos. Schlosser et ai. (1994) relataram que os sujeitos apresentaram uma série de comportamentos
após uma compra: devolver o item, não retirar o item da embalagem, vender o item ou até mesmo doá-lo.
As compras compulsivas tendem a ser um prazer privado, e os indivíduos com TCC geralmente fazem
compras sozinhos (Schlosser et al. 1994). As compras compulsivas podem ocorrer em qualquer local: lojas
de departamentos e butiques de alta moda, lojas de consignação, vendas de garagem ou catálogos
(Christenson et al. 1994). Dittmar (2007) documentou como o CBD ganhou uma forte posição nas compras
online.
Os compradores compulsivos estão interessados principalmente em bens de consumo, como roupas,
sapatos, artesanato, joias, presentes, maquiagem e CDs/DVDs (Christenson et al. 1994; Mitchell et al.
2006; Schlosser et ai. 1994). A pesquisa não identificou padrões de compra específicos de gênero, mas na
experiência do autor, os homens com CBD tendem a ter um interesse maior do que as mulheres em
produtos eletrônicos, automotivos e de hardware. Os compradores compulsivos geralmente exibem um
grande senso de moda e têm um interesse intenso em novos estilos de roupas e produtos. Eles podem
relatar a compra de um produto com base em sua atratividade ou porque foi uma “pechincha” (Frost et al.
1998). Individualmente, os itens comprados tendem a não ser grandes ou caros, mas muitos compradores
compulsivos compram em quantidade, de modo que os gastos aumentam rapidamente. Durante um
episódio típico, compradores compulsivos relataram gastar uma média de US$ 110 (Christenson et al.
1994), US$ 92 (Schlosser et al. 1994) ou US$ 89 (Miltenberger et al. 2003). O transtorno de compra
compulsiva tem pouco a ver com intelecto ou nível educacional e foi observado em pessoas com retardo
mental (Otter e Black 2007).
Vários escritores enfatizaram o significado emocional dos tipos de objetos comprados, que podem
atender às necessidades de identidade pessoal e social (Dittmar 2007; Richards 1996). Richards (1996)
enfatizou o papel da roupa no desenvolvimento de uma identidade feminina e observou que os vazios na
identidade de uma pessoa têm suas raízes nas interações fracassadas entre pais e filhos.
Krueger (1988) observou que pessoas emocionalmente desprovidas inconscientemente substituem o que
está faltando por objetos em uma tentativa de “preencher o vazio da depressão e a ausência de
autorregulação” (p. 582). Essas explicações para comportamentos de compra compulsiva podem se aplicar
a algumas, mas certamente não a todas as pessoas com CBD. Um estudo descobriu que as preocupações
com a autoimagem estavam mais intimamente ligadas às motivações subjacentes ao CBD em mulheres
do que em homens (Dittmar e Drury 2000).
Miltemberger et ai. (2003) relataram que as emoções negativas, como raiva, ansiedade, tédio e
pensamentos autocríticos, foram os antecedentes mais comuns das farras de compras; euforia ou alívio
de emoções negativas tem sido a reação emocional imediata mais comum (Elliott, Eccles e Gournay,
1996). Lejoyeux et ai. (1996) concluiu que para algumas pessoas “a compra descontrolada, como a bulimia,
pode ser usada como um mecanismo compensatório para sentimentos depressivos” (p. 1528). Faber e
Christenson (1996) comentaram sobre as relações estreitas entre compras, autoestima e emoções
negativas. Faber e O'Guinn (1992) concluíram que o comportamento de compra tende a se tornar
problemático quando proporciona uma sensação de reconhecimento e aceitação para pessoas com baixa
auto-estima, permitindo-lhes agir com raiva ou agressão enquanto fornece uma fuga do dia-a-dia. -dia de
trabalho penoso.
Natarajan e Goff (1991) identificaram dois fatores independentes no CBD: (1) impulso ou desejo de
comprar e (2) grau de controle sobre a compra. Em seu modelo, os compradores compulsivos combinam
alta urgência com baixo controle. Essa visão é consistente com relatos clínicos de que os compradores
compulsivos estão preocupados com compras e gastos e, apesar de tentar resistir a seus impulsos,
geralmente têm pouco sucesso (Black 1996; Christenson et al. 1994; Marks 1990).
Por exemplo, no estudo de Christenson et al. (1994), 92% das pessoas com o transtorno descreveram
tentativas muitas vezes malsucedidas de resistir à compra. Os sujeitos indicaram que o desejo de
buy resultou em uma compra 74% das vezes. Normalmente, de uma a cinco horas se passaram entre a
experiência inicial do desejo de comprar e a compra final.
A renda tem relativamente pouco a ver com o CBD porque as pessoas com baixa renda podem estar tão
preocupadas com compras e gastos quanto os indivíduos mais ricos (Black 2001; Dittmar 2007); nível de
renda pode levar uma pessoa a fazer compras em uma loja de consignação, enquanto a outra faz compras
em uma butique de luxo. Alcorão et al. (2006) descobriram que, em comparação com outros entrevistados,
os indivíduos com CBD eram mais propensos a relatar uma renda inferior a US$ 50.000; menos propensos
a pagar integralmente os saldos do cartão de crédito; e deram respostas desadaptativas em relação ao seu
comportamento de consumo. Neste estudo, os compradores compulsivos se envolveram em “compras
problemáticas” com mais frequência e por períodos mais longos, e eram mais propensos do que outros
entrevistados a se sentirem deprimidos depois das compras, a fazerem compras sem sentido e impulsivas
e a experimentarem compras incontroláveis. Esses dados são parcialmente compatíveis com os achados
de Black et al. (2001), que dividiu uma amostra de indivíduos com TCC em quartis do mais ao menos grave
com base em sua pontuação na Escala de Compra Compulsiva (Faber e O'Guinn 1992). Maior gravidade
foi associada a menor renda bruta, menor probabilidade de ter uma renda acima da mediana e gastar uma
porcentagem menor da renda em itens de venda. Indivíduos com CBD mais grave também eram mais
propensos a ter distúrbios comórbidos do Eixo I ou do Eixo II. Esses resultados sugerem que transtornos
de compra mais graves ocorrem em pessoas psicologicamente angustiadas com baixa renda que têm uma
capacidade prejudicada de controlar ou retardar seus impulsos de fazer compras inadequadas.
A riqueza também não protege contra o CBD porque a presença do CBD pode causar ou contribuir para
problemas interpessoais, ocupacionais, conjugais ou espirituais, mesmo quando não cria problemas
financeiros. Muitos compradores compulsivos que procuram tratamento têm renda bem superior a US$
100.000 (A. Benson, comunicação pessoal, 2008).
Identificação e avaliação Na prática

clínica, poucos pacientes se referem a si mesmos para tratamento de um transtorno de compra compulsiva.
Quando o CBD é um problema presente, o paciente geralmente foi encaminhado por um conselheiro
financeiro, advogado, policial, membro da família ou cônjuge (Black 2000).
Mais frequentemente, a compra compulsiva revela-se no decurso do tratamento em curso. Alguns pacientes
começarão a falar abertamente sobre o problema; com outros, surge no contexto de independência
financeira e questões de responsabilidade, problemas de relacionamento, dificuldades no trabalho ou
problemas com os pais. A compra compulsiva também pode se apresentar indiretamente: um paciente pode
vestir algo novo ou diferente a cada sessão, chegar com sacolas de compras semana após semana,
repetidamente dar presentes ao terapeuta ou atrasar o pagamento da conta (Benson 2000) .
Os compradores compulsivos guardam muito segredo sobre seu distúrbio porque é uma fonte de grande
vergonha, talvez até mais do que o alcoolismo ou o abuso de drogas. Estes últimos são comumente
considerados como doenças, ou pelo menos são reconhecidos como problemas graves que requerem tratamento.
Os compradores compulsivos, por outro lado, temem ser considerados materialistas e vazios – julgamentos
que provavelmente refletem suas autopercepções (Benson 2000).
O processo de diagnóstico começa com perguntas relativamente não intrusivas, seguidas de perguntas
mais detalhadas sobre as atitudes e comportamentos de compra da pessoa (Black 2000).
Para fins de triagem geral, o clínico pode perguntar:
“Você se sente excessivamente preocupado com compras e gastos?”

“Você já sentiu que seu comportamento de compra é excessivo, inapropriado ou mal controlado?”
“Seus desejos, impulsos, fantasias ou comportamentos de compras já consumiram muito tempo,

fizeram você se sentir chateado ou culpado ou levaram a problemas sérios em sua vida, como problemas
financeiros ou jurídicos ou a perda de um relacionamento?”
10 Donald W. Black
As respostas positivas podem ser acompanhadas de perguntas mais detalhadas, como a frequência
com que o comportamento ocorre, o que o indivíduo prefere comprar e quanto dinheiro é gasto.
Atitudes e comportamentos após as compras também são importantes para explorar.
Essa exploração deve ser seguida por uma avaliação completa da história psiquiátrica do paciente,
incluindo medicamentos, psicoterapia e hospitalizações. Essa avaliação é importante porque a maioria
dos compradores compulsivos tem histórico de comorbidade psiquiátrica, e a presença de um
transtorno, como depressão maior ou transtorno do pânico, pode sugerir uma estratégia ou abordagem
de tratamento específica ou fornecer informações que podem ser úteis no aconselhamento do paciente.
Fazer um histórico de doenças físicas, procedimentos cirúrgicos, alergias a medicamentos ou tratamento
médico pode ajudar a descartar as causas médicas da compra compulsiva, conforme observado
anteriormente.
Uma história familiar deve ser obtida. A compra compulsiva ocorre em algumas famílias (geralmente
parentes do sexo feminino), e essas famílias são frequentemente perturbadas por depressão, alcoolismo
ou dependência de drogas (Black et al. 1998). Ter crescido em um lar disfuncional no qual um ou mais
membros da família tinha uma doença mental ou um transtorno de dependência pode ter contribuído
para o TCC do paciente. Por outro lado, o paciente pode ter aprendido um comportamento inadequado
de compra e gastos com seus pais ou outros parentes.
A história social e pessoal do paciente deve ser explorada, incluindo vida familiar, história de
desenvolvimento na infância, possível história de abuso, histórico educacional, história ocupacional,
relacionamentos íntimos e casamentos, filhos e problemas financeiros ou legais relacionados à compra
desordenada. Essas informações ajudarão no planejamento de uma abordagem abrangente dos
problemas do paciente.
Vários instrumentos foram desenvolvidos para identificar o CBD ou avaliar sua gravidade.
Pesquisadores canadenses desenvolveram a Escala de Medição da Compra Compulsiva (Valence,
D'Astous e Fortier, 1988). Esses investigadores selecionaram 16 itens pensados para representar
quatro dimensões básicas da compra compulsiva (tendência a gastar, desejo de comprar ou fazer
compras, culpa pós-compra e ambiente familiar). Uma análise de confiabilidade levou à exclusão de
três itens representativos do ambiente familiar. Uma versão modificada da escala, testada por
pesquisadores alemães (Scher Horn, Reisch e Raab 1990) como Addictive Buying Scale (ABS),
apresentou alta confiabilidade e validade de construto. Como o instrumento canadense, o ABS
discriminou o comportamento de compra normal do compulsivo.
A Escala de Compra Compulsiva (CBS) foi desenvolvida por Faber e O'Guinn (1992) para distinguir
os compradores normais dos patológicos. Eles começaram com 29 itens, cada item refletindo
características importantes da compra compulsiva derivada de trabalhos anteriores, e classificaram
cada item em uma escala de 5 pontos. A análise de regressão logística identificou sete itens que
representam comportamentos, motivações e sentimentos específicos que, juntos, classificaram
corretamente 88% dos indivíduos testados. Muitos pesquisadores consideram o CBS uma ferramenta
útil para identificar compradores compulsivos e avaliar a gravidade do CBD.
Edwards (1993) desenvolveu uma escala de 13 itens para avaliar experiências e sentimentos
importantes sobre compras e gastos. Os itens foram selecionados para medir as dimensões de
tendência para gastar, frequência de compras, sentimentos e experiências de gasto durante as
compras, impulsividade durante as compras, compra não planejada, culpa pós-compra e disfunção
resultante do gasto. Os escores podem ser usados para classificar os consumidores de acordo com
seu nível de compulsividade em comprar.
Outras escalas não encontraram amplo uso. Lejoyeux et ai. (1997) desenvolveram um questionário
de 19 itens para explorar as características básicas do CBD, mas suas propriedades psicométricas não
foram relatadas. Weun et ai. (1998) desenvolveram a Escala de Tendência de Compra por Impulso
para avaliar a propensão para a compra por impulso, que eles distinguem da compra compulsiva.
Ridgeway e outros. (2008) desenvolveram a Escala de Compra Compulsiva-Impulsiva, que mede a
compra compulsiva como um construto que incorpora elementos de um transtorno obsessivo-compulsivo
e de controle de impulso. A escala parece ser confiável e válida, e funciona
Tabela 1.1 Pesquisas de prevalência de transtorno de compra compulsiva
Amostra de Diagnóstico
Estudar Localização Tamanho do Método Contexto Descobertas
Faber e O'Guinn 19921 Illinois CBS Inglaterra Dittmar 2005 CBS 292 População geral 1,8%–8,1%
al. 20052 Alemanha ABS Koran et al.Neuner
20061 et
Estados Unidos CBS 194 População geral 13,5%
Magee 1994 Arizona CBS Hassay e Smith 1996 Manitoba, Canadá 1527/1017 População geral 6,5%–8%
CBS Roberts 1998 1,4%–5,8% População geral 2513
94 16% Estudantes universitários
92 12% Estudantes universitários
Texas CBS 300 Estudantes universitários 6%
Dittmar 2005 Inglaterra CBS 195 Adolescentes 44,1%
Grant et al. 2005 Minnesota MIDI 204 Ambulatório de psiquiatria 9,5%
CBS = Escala de Compra Compulsiva; ABS = Escala de Compra Aditiva; MIDI = Entrevista sobre Transtornos Impulsivos de Minnesota.
1
O estudo usou pontos de corte conservadores e liberais com a CBS.
2
O estudo envolveu entrevistas com alemães orientais e ocidentais de 1991 a 2001.
bem em se correlacionar com outros construtos teoricamente relacionados. Esses instrumentos serão de
interesse principalmente para os pesquisadores.
Monahan, Black e Gabel (1995) modificaram a Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale Brown

para criar a Versão YBOCS-Shopping (YBOCS-SV). A escala de 10 itens classifica o tempo envolvido,
interferência, sofrimento, resistência e grau de controle para ambas as cognições e comportamentos
típico de TCC, rendendo uma pontuação variando de 0 a 40. A escala teve adequada avaliação entre avaliadores
confiabilidade e foi válido para medir a gravidade e a mudança durante um ensaio clínico. Pessoas
com CBD teve uma pontuação média de 21 (intervalo de 18 a 25) em comparação com uma média de 4 (intervalo de 1 a 7)
para compradores normais.
Christenson e outros. (1994) desenvolveram a Entrevista sobre Transtornos Impulsivos de Minnesota, um

entrevista semiestruturada para avaliar a presença de TCC, cleptomania, tricotilomania,
transtorno explosivo intermitente, comportamento sexual compulsivo, jogo patológico e
exercício compulsivo. O instrumento teve uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 96,2%.
para CBD quando comparado com os critérios diagnósticos de McElroy et al. (1994) (Grant et al.
2005).
Registros ou diários de compras podem ser úteis para entender e tratar pessoas com CBD.
Os pacientes podem registrar suas experiências de compra, acompanhando o humor e o resultado (por exemplo,
dinheiro gasto, item comprado). Esta descrição do comportamento de compra do paciente pode ser
útil durante o tratamento, por exemplo, em um teste de medicação ou terapia comportamental (Benson
2006; Bernik et ai. 1996; Preto e outros. 1997). O uso de um registro diário também pode ser terapêutico
promovendo a consciência do paciente sobre a extensão do problema.
Prevalência
Pesquisas de prevalência relevantes para o CBD produziram taxas que variam de 1,4% a 44%,
as diferenças prováveis resultantes das populações examinadas e os métodos de pesquisa
usados (Tabela 1.1). Em geral, adolescentes e estudantes universitários apresentaram taxas mais altas de CBD do que
populações adultas em geral.
Talvez no estudo mais amplamente citado, Faber e O'Guinn (1992) estimaram a prevalência de CBD entre 1,8% e
8,1% da população em geral com base em uma pesquisa por correio em
qual a Escala de Compra Compulsiva (CBS) foi devolvida por 292 indivíduos de uma amostra
selecionados para aproximar a composição demográfica da população geral de Illinois. O
as estimativas de alta e baixa prevalência refletem diferentes limites de pontuação definidos para o CBD. Quanto mais alto
a figura é baseada em um nível de probabilidade de 0,70 (ou seja, dois desvios padrão acima da média),
enquanto o valor inferior é baseado em um nível de probabilidade mais conservador de 0,95 (ou seja, três
12 Donald W. Black
Tabela 1.2 Estudos envolvendo indivíduos com transtorno de compra compulsiva
Idade em
Idade, Início, Duração de
Anos, Anos, Doença, Anos,
Investigador(es) Localização Sujeitos, n Média % Feminino Média Média
O'Guinn e Faber 1989 Los Angeles, CA Scherhorn, 386 37 92 N/AN/A

Reisch e Alemanha Raab 1990 26 40 85 N/AN/A
McElroy et ai. 1994 Cincinnati, OH Christenson et 20 39 80 30 9

al. 1994 Minneapolis, MN Schlosser et al. 1994 Iowa 24 36 92 18 18
City, IA Black et al. 1998 Iowa City, IA Ninan et 46 31 80 19 12
al. 2000 Cincinnati, OH; Boston, MA 42 Alcorão 33 40 94 N/AN/A
et al. 2002 Stanford, CA 24 Miltenberger et al. 2003 Fargo, ND Mitchell et 41 81 N/AN/A
al. 2006 Fargo, ND 44 92 22 22
19 N/A 100ÿ 100ÿ 18 N/D
39 45 N/AN/A
ÿIndica que a amostra recrutada era do sexo feminino.
desvios padrão acima da média). Esses autores recomendam usar o nível de probabilidade
de 0,70 com a CBS.
Dittmar (2005) conduziu dois estudos que abordam a prevalência. Na primeira, ela perguntou
194 pessoas que responderam a uma pesquisa por correio não solicitado e foram correspondidas residencialmente
a um grupo de pessoas com problemas de compras. Usando o CBS, ela determinou que 13,4%
do grupo de comparação com correspondência residencial atingiu o limite para CBD. Ela também provou
195 adolescentes de 16 a 18 anos e descobriu que 44,1% pontuaram acima do ponto de corte da escala CBS,
indicando a presença de um CBD.
Mais recentemente, Koran et al. (2006) usaram o CBS para identificar compradores compulsivos em um
pesquisa telefônica aleatória com 2.513 adultos nos EUA e estimou a prevalência pontual em 5,8%
de respondentes. A estimativa foi calculada usando pontuações CBS dois desvios padrão
acima da média. Uma prevalência de 1,4% foi calculada usando o critério mais estrito de três
desvios padrão acima da média.
Três pequenas pesquisas com estudantes universitários, todas utilizando o CBS e uma nota de corte de dois
desvios padrão acima da média, produziram estimativas com variações modestas. Magee (1994)
relataram que 16% de 94 alunos de graduação eram compradores compulsivos, enquanto Hassay e Smith
(1996) descobriram que 12,2% de 92 alunos de graduação eram compradores compulsivos. Roberto (1998)
relataram que 6% de 300 estudantes universitários atingiram o limite para o CBD. Por último, Grant et al. (2005)
utilizou a Entrevista de Transtornos Impulsivos de Minnesota (MIDI) para avaliar o TCC e relatou
uma prevalência ao longo da vida de 9,3% entre 204 internações psiquiátricas consecutivas.
Em um estudo interessante projetado para avaliar se o CBD está se tornando mais prevalente,
Neuner, Raab e Reisch (2005) relataram que a frequência de compra compulsiva em
A Alemanha aumentou entre 1991 e 2001. Usando o ABS, esses investigadores descobriram que
a frequência do CBD aumentou de 1% para 6,5% na Alemanha Oriental e de 5% para 8% na
Alemanha Ocidental. Eles atribuíram o rápido aumento do CBD na antiga Alemanha Oriental em parte
ao processo de aculturação provocado pela reunificação.
Idade de início e sexo

Relata-se que o transtorno de compra compulsiva tem início no final da adolescência ou início dos 20 anos,
que pode correlacionar com a emancipação da família nuclear (Tabela 1.2), bem como com
a idade em que as pessoas podem estabelecer o crédito pela primeira vez (Black 2001). Roberts e Tanner (2000,
2002) mostrou que a compra descontrolada em adolescentes está associada a um comportamento mais generalizado.
padrão de desinibição comportamental que inclui tabagismo, uso de álcool, uso de drogas,
e sexo precoce.
Estudos clínicos baseados na comunidade e os resultados da pesquisa de Faber e O'Guinn

sugerem que de 80% a 94% das pessoas com CBD são mulheres (Tabela 1.1) (Christenson et al.
1994; Faber e O'Guinn 1989; McElroy et al . 1994; Schlosser et al. 1994). Em contraste, Koran et al.
(2006) relataram que a prevalência de CBD em sua pesquisa telefônica aleatória foi quase igual para
homens e mulheres (5,5% e 6,0%, respectivamente). A descoberta deles sugere que a diferença de
gênero relatada pode ser artificial e resultar do fato de as mulheres estarem mais dispostas a
reconhecer comportamentos anormais de compras e participar de pesquisas. Os homens parecem
mais propensos a ver sua compra compulsiva como "colecionar". Dittmar (2004), considerando os
resultados de uma pesquisa geral da população no Reino Unido, concluiu que a diferença de gênero
é real e não um artefato da sub-representação masculina em amostras clínicas. Em seu estudo, 92%
dos entrevistados rotulados como compradores compulsivos eram mulheres. Dito isto, os métodos
desta pesquisa não foram publicados, dificultando a avaliação da representatividade da amostra e a
abrangência da resposta.
História Natural e Curso
Embora não haja estudos cuidadosos de acompanhamento do CBD, estudos transversais sugerem
que o distúrbio é crônico, mas flutuante. Schlosser et ai. (1994) relataram que 59% de seus sujeitos
descreveram seu curso como contínuo e 41% como episódico. Dos 20 indivíduos em outro estudo
(McElroy et al. 1994), 60% relataram um curso crônico e 8% episódico. Para os indivíduos nos estudos
listados na Tabela 1.2, o CBD esteve presente de 9 a 18 anos, embora essas amostras clínicas
possam ter um viés em favor de maior gravidade. A autora entrevistou uma mulher de 80 anos que
fazia compras compulsivamente há mais de 50 anos.
Recentemente, Aboujaoude, Gamel e Koran (2003) sugeriram que as pessoas que responderam ao
tratamento com citalopram provavelmente permaneceriam em remissão durante um acompanhamento
de 1 ano, sugerindo que o tratamento pode alterar a história natural do distúrbio.
Qualidade de
vida Os dados formais de qualidade de vida são limitados, mas pesquisas mostram que o CBD afeta
negativamente a vida das pessoas com o distúrbio e de seus familiares. Primeiro, a maioria das
pessoas com TCC admite que o distúrbio é subjetivamente angustiante e que elas se sentem incapazes
de controlar seu comportamento (Christenson et al. 1994; Schlosser et al. 1994). Eles relatam que o
distúrbio levou a problemas conjugais e familiares, incluindo separação e divórcio. Problemas
financeiros incluem dívidas substanciais que podem levar à falência. Em alguns casos, os indivíduos
recorrem ao crime para abastecer suas compras ou pagar suas dívidas, por exemplo, desvio de fundos
ou furtos em lojas. O impacto do CBD no bem-estar emocional e no funcionamento do trabalho foi
observado anteriormente. Lejoyeux et ai. (1997) relatam que o CBD está associado a tentativas de
suicídio, embora não haja relatos de que o CBD leve ao suicídio completo.
Etiologia e fisiopatologia A causa do

CBD é desconhecida, embora a especulação tenha se baseado em influências culturais,
neurobiológicas e de desenvolvimento.
Psicanalistas do
desenvolvimento (Krueger 1988; Lawrence 1990; Stekel 1924; Winestine 1985) sugeriram que os
eventos do início da vida, incluindo o abuso sexual na infância, contribuem para o desenvolvimento do
TCC. Benson (2006) observou várias constelações familiares que ela acredita contribuir: o pai
fisicamente abusivo ou negligente; o pai emocionalmente negligente que exige que a criança conquiste
seu amor por meio de um comportamento “bom”; o pai ausente que tem pouco tempo ou energia para
a criança; e famílias que passaram por reveses financeiros e se fixam no luxo perdido. Em cada
cenário, as posses ganham importância como meio de aliviar o sofrimento, aumentar a auto-estima ou
restaurar o status social perdido.
14 Donald W. Black
Genético
Existem algumas evidências de que o CBD ocorre em famílias e que, nessas famílias, as taxas de
transtornos de humor, ansiedade e uso de substâncias excedem as da população em geral.
McElroy et ai. (1994) relataram que de 18 indivíduos com TCC, 17 tinham um ou mais parentes de
primeiro grau com depressão maior, 11 com abuso de álcool ou outras substâncias e 3 com transtorno
de ansiedade. Três também tinham parentes com CBD. Preto e outros. (1998) usaram o método da
história familiar para avaliar 137 parentes de primeiro grau de 31 pessoas com CBD. Os parentes eram
significativamente mais propensos do que aqueles em um grupo de comparação a ter depressão,
alcoolismo, transtorno por uso de drogas, “qualquer transtorno psiquiátrico” e “mais de um transtorno psiquiátrico”.
O transtorno de compra compulsiva foi identificado em 9,5% dos parentes de primeiro grau, mas não
foi avaliado no grupo de comparação. Em dois estudos de genética molecular relevantes, Devor et al.
(1999) não conseguiu encontrar uma associação entre dois polimorfismos do gene transportador de
serotonina e o CBD, e Comings (1998) relatou uma associação do CBD com o receptor DRD1
gene.
Fisiopatologia As
teorias neurobiológicas centraram-se na neurotransmissão perturbada, particularmente envolvendo os
sistemas serotoninérgicos, dopaminérgicos ou opioides. Os inibidores seletivos da recaptação da
serotonina (ISRSs) têm sido usados para tratar o CBD (Black, Monahan e Gabel 1997, 2000; Koran et
al. 2003, 2007; Ninan et al. 2000) em parte devido a semelhanças hipotéticas entre o CBD e o
transtorno obsessivo-compulsivo distúrbio, um distúrbio conhecido por responder aos ISRSs (Hollander
1993). A dopamina foi teorizada para desempenhar um papel na “dependência de recompensa”, que
foi reivindicada para promover vícios comportamentais, como CBD e jogo patológico (Holden 2001).
Relatos de casos sugerindo benefícios do antagonista opiáceo naltrexona levaram a especulações
sobre o papel dos receptores opiáceos (Grant 2003; Kim 1998). Não há evidências diretas, no entanto,
para apoiar o papel desses sistemas de neurotransmissores na etiologia do CBD.
Em um estudo com relevância para o CBD, Knutson et al. (2007) usaram ressonância magnética
funcional para explorar os circuitos neurais envolvidos nas decisões de compra. O núcleo accumbens,
um centro de prazer putativo, era ativado quando os sujeitos mostravam produtos de que gostavam.
Quando o preço do item era menor do que o sujeito estava disposto a pagar, o córtex pré-frontal mesial
(uma região do cérebro envolvida na tomada de decisões) era ativado e a ínsula (uma parte do cérebro
que registra a dor) mostrava menos atividade. A imagem foi invertida quando o preço do item era maior
do que o preço que o sujeito estava disposto a pagar. Os sujeitos então tomaram a decisão de
comprar, com alta atividade do córtex pré-frontal mesial indicando uma decisão de comprar e alta
atividade da ínsula indicando uma decisão de abster-se. Este estudo apóia a visão de que os
consumidores equilibram o prazer imediato (compra) contra a dor imediata (preço). Embora os
participantes fossem provenientes da população em geral, o estudo pode ajudar a explicar o
comportamento compulsivo de compras; o prazer da compra por impulso é imediatamente registrado,
enquanto a dor do atraso no pagamento (ou seja, de um cartão de crédito) é minimizada.
Considerações culturais
Como o CBD ocorre principalmente em países desenvolvidos, fatores culturais e sociais foram
propostos como causadores ou promotores do distúrbio (Black 2001; Dittmar 2007). O distúrbio foi
descrito em todo o mundo, com relatos vindos dos Estados Unidos (Chris tenson et al. 1994; McElroy
et al. 1994; Schlosser et al. 1994), Austrália (Kyrios et al. 2002), Canadá (Valence, D' Astous e Fortier
1988), Inglaterra (Dittmar 2004; Elliott 1994), Alemanha (Scherhorn et al. 1990), França (Lejoyeux et
al. 1997), Holanda (Otter and Black 2007), México (Roberts e Sepulveda 1999) , Coreia do Sul (Kwak,
Zinkhan e Crask 2003), Espanha (Villarino, Otero-Lopez e Casto 2001) e Brasil (Bernik et al. 1996).
A presença de uma economia baseada no mercado, a disponibilidade de uma ampla variedade de

bens, crédito facilmente obtido, renda disponível e tempo de lazer significativo são elementos considerados
Tabela 1.3 Comorbidade psiquiátrica ao longo da vida em pessoas com compra compulsiva
Comorbidade Schlosser Christenson McElroy Lejoyeux Black et al. 1994 e outros. 1994 Ninan Alcorão Mitchell
Transtorno e outros 1994 e outros. 1997 e outros. 1998 e outros. 2000 e outros. 2002 e outros. 2006
Instrumento usado DIS SCID SCID MINI SCID SCID MINI SCID
Transtorno de humor, % 28 54 95 100 61 45 8 62
Transtorno de ansiedade, % 41 50 80 42 26
Uso de substâncias 30 46 40 21 33
transtorno, %
somatoforme 11 10
transtorno, %
Distúrbio alimentar, % 17 21 35 21 15 8 18
Controle de impulso 21 40
transtorno, %
necessários para o desenvolvimento do CBD (Lee e Mysyk 2004). Por estas razões, o CBD é
improvável de ocorrer em países pouco desenvolvidos (ou em desenvolvimento), exceto entre os ricos
elite ou as crescentes classes médias (por exemplo, na Índia e na China). Curiosamente, um site
projetado especificamente para oferecer recursos a compradores compulsivos e suas famílias tem atraído
visitantes de mais de 50 países, sugerindo que o distúrbio é quase universal (A. Benson,
comunicação pessoal, 2008).
Comorbidade Psiquiátrica
A comorbidade psiquiátrica é a regra em indivíduos com TCC. Nos únicos estudos em que
amostras de comparação foram usadas, Black et al. (1998) relataram que a depressão maior e
“qualquer” transtorno de humor foi excessivo, enquanto Christenson et al. (1994) descobriram que a ansiedade,
as categorias de transtorno por uso de substâncias, alimentação e controle de impulsos foram todas excessivas. Dados de
os estudos clínicos resumidos na Tabela 1.3 confirmam altas taxas de transtorno mental maior (Eixo I)
transtornos, particularmente do humor (21%–100%), ansiedade (41%–80%), uso de substâncias (21%–
46%) e distúrbios alimentares (8% a 35%). Os distúrbios do controle dos impulsos também são relativamente
comum (21%–40%).
A frequência de distúrbios do Eixo II em indivíduos com TCC foi avaliada por Schlosser
e outros (1994) usando um instrumento de auto-relato e uma entrevista estruturada. Quase 60% dos
46 indivíduos preencheram os critérios para pelo menos um transtorno de personalidade por meio de um consenso de ambos
instrumentos. Embora não houvesse uma personalidade especial de “compras”, a mais comumente
Os transtornos de personalidade identificados foram o obsessivo-compulsivo (22%), evitativo (15%) e
tipos limítrofes (15%). Krueger (1988) observou que os quatro pacientes que tratou com
a psicanálise exibia cada um aspectos da patologia do caráter narcísico.
Alguns investigadores acreditam que o CBD cai dentro de um espectro obsessivo-compulsivo. Em
amostras clínicas, de 3% (Black et al. 1998) a 35% (McElroy et al. 1994) de indivíduos
com CBD têm TOC comórbido. A presença de CBD pode caracterizar um subconjunto específico
(10%) de pacientes com TOC (du Toit et al. 2001; Hantouche et al. 1996, 1997), particularmente aqueles
com acumulação, um sintoma especial que envolve a aquisição e a incapacidade de descartar
posses que são de uso ou valor limitado (Frost et al. 1998). No entanto, ao contrário dos itens retidos
pelo acumulador típico, os itens comprados pelo comprador compulsivo não são inerentemente
sem valor ou inútil.
Com relação aos transtornos do controle dos impulsos (CDIs), Black e Moyer (1998) e Grant e
Kim (2003) relataram taxas elevadas de CBD entre amostras de jogadores patológicos
(23% e 8%, respectivamente). Da mesma forma, outros distúrbios do controle dos impulsos são comuns entre
compradores compulsivos (Christenson et al. 1994; Koran et al. 2002; Lejoyeux et al. 1997;
McElroy et ai. 1994; Schlosser et ai. 1994). Black, Belsare e Schlosser (1999) relataram que
O CBD foi relativamente frequente (19%) em uma amostra de indivíduos com uso compulsivo de computador.
Uma comorbidade significativa com escoriação psicogênica, compulsão alimentar e outros sintomas impulsivos
16 Donald W. Black
comportamentos também foram relatados (Arnold, Auchenbach e McElroy 2001; Carmin 1998; Faber et al. 1995).
Características Dimensionais
Lejoyeux et ai. (1997) relataram que compradores compulsivos deprimidos tiveram pontuações mais altas do que
compradores normais deprimidos na subescala de busca de experiência da Escala de Busca de Sensação de Zuckerman
(Zuckerman 1994), bem como em impulsividade cognitiva, impulsividade motora, atividade sem planejamento e
pontuações totais da escala para a Escala de Impulsividade de Barratt (Barratt 1959). O'Guinn e Faber (1989) relataram
altos níveis de compulsividade, materialismo e fantasia, mas níveis mais baixos de auto-estima em compradores
compulsivos em comparação com compradores normais.
Parcialmente consistente com esses resultados, Yurchisin e Johnson (2004) relataram que o comportamento de
compra compulsiva estava negativamente relacionado à auto-estima e positivamente relacionado ao status social
percebido associado à compra, materialismo e aquisição de produtos de vestuário. Essas descobertas sugerem que
muitos compradores compulsivos usam bens para aumentar sua posição social percebida, possivelmente na tentativa
de aumentar a baixa auto-estima.
Tratamento
Nenhum tratamento foi bem estabelecido como eficaz para o CBD, e psicoterapias e medicamentos foram recomendados.
Psicoterapia Vários
estudos de caso relatam o tratamento psicanalítico do CBD (Krueger 1988; Lawrence 1990; Schwartz 1992; Stekel
1924; Winestine 1985). Stekel descreveu uma mulher cuja compra compulsiva foi atribuída a desejos inconscientes de
aventura sexual. Três meses de psicanálise a deixaram sexualmente responsiva e livre de sua compra compulsiva.
Krueger descreveu quatro casos para mostrar que o CBD foi motivado por uma “tentativa dupla de regular o afeto e o
sentido fragmentado de si mesmo e de restaurar o equilíbrio auto-objeto, simbólica ou indiretamente” (p. 583). Nenhum
experimentou melhora nítida com a terapia.
Winestine (1985) apresentou o caso de uma mulher com histórico de abuso sexual e fantasias de ser esposa de um
famoso milionário que tinha poder e dinheiro para pagar tudo o que desejasse. Ao se identificar com esse papel, ela
estava revertendo seus sentimentos reais de desamparo e incapacidade de regular seu comportamento de compras e
gastos: “As compras ofereciam uma fortificação momentânea contra seus sentimentos de humilhação e inutilidade por
estar fora de controle” (p. 71). Lawrence (1990) escreveu que as compras compulsivas decorrem de uma “necessidade
intrapsíquica de nutrição do mundo externo” (p. 67); ele pode ter sido o primeiro profissional de saúde mental a vincular
a compra compulsiva a uma tentativa de negar a morte. Mais recentemente, Krueger (2000) descreveu três casos
adicionais e escreveu que os compradores compulsivos têm um frágil senso de identidade e auto-estima que depende
das respostas dos outros. Goldman (2000) supôs que a compra compulsiva muitas vezes segue a ruptura de um vínculo
emocional, colocando em movimento uma necessidade desesperada de parecer atraente e desejável. Benson e Gengler
(2004), ao considerar as diferentes formas de terapia individual, sugerem que muitas explicações psicodinâmicas
diferentes da compra compulsiva foram propostas, geralmente relacionadas à perspectiva teórica do terapeuta.
Modelos de tratamento cognitivo-comportamental (TCC) para CBD foram desenvolvidos nas últimas duas décadas.
Lejoyeux et ai. (1996) e Bernik et al. (1996) ambos sugeriram que a exposição ao estímulo e a prevenção da resposta
podem ser úteis. Bernik et ai. (1996) relataram dois pacientes com transtorno do pânico comórbido e agorafobia
responsivos à clomipramina cuja compra descontrolada não respondeu à droga. Ambos os pacientes responderam bem
a 3 a 4 semanas de exposição diária a estímulos e prevenção de resposta, embora nenhum dado de acompanhamento
tenha sido apresentado.
O primeiro uso da terapia de grupo foi descrito por Damon (1988). Modelos posteriores foram desenvolvidos por
Burgard e Mitchell (2000), Villarino, Otero-Lopez e Casto (2001) e
mais recentemente por Benson e Gengler (2004). Mitchell e cols. (2006) descobriram que a TCC em grupo
(n = 28 indivíduos) produziu melhora significativa em comparação com uma lista de espera (n = 11
indivíduos) em um estudo piloto de 12 semanas. A melhora atribuída à TCC foi mantida durante um
acompanhamento de 6 meses.
Benson (2006) desenvolveu um programa abrangente e guiado de auto-ajuda que pode ser usado tanto
por indivíduos quanto por grupos. O programa combina princípios e exercícios psicodinâmicos com
automonitoramento, terapia comportamental dialética, terapia cognitivo-comportamental e terapia de
aceitação e compromisso. Inclui um livro de exercícios detalhado com texto e exercícios, um diário de
compras para automonitoramento durante as compras, um CD-ROM com visualizações guiadas e um cartão
de lembrete para ser levado o tempo todo (www.Stoppingovershopping.com).
Medicação
Estudos de tratamento empregando medicamentos psicotrópicos produziram resultados mistos. Em um
relatório inicial, McElroy et al. (1991) descreveram três mulheres com transtornos de humor ou ansiedade
comórbidos que tiveram remissão parcial ou total do comportamento de compra compulsiva associado ao
tratamento com fluoxetina, bupropiona ou nortriptilina. Em um relatório subsequente, McElroy et al. (1994)
descreveu 20 pacientes adicionais, 9 dos quais tiveram remissão parcial ou total durante o tratamento com
antidepressivos, principalmente inibidores da recaptação da serotonina, geralmente em combinação com
um estabilizador de humor. Na maioria dos casos, o período de observação foi limitado a algumas semanas
ou meses, e dois dos pacientes que melhoraram também receberam psicoterapia de apoio ou orientada
para o insight antes de receber tratamento medicamentoso.
Lejoyeux, Hourtane e Ades (1995) relataram que o tratamento da depressão em dois pacientes com
CBD comorbidade levou à resolução da compra compulsiva. Em um caso foi utilizada clomipramina (150
mg/dia); no outro, nenhuma droga foi especificada.
Black, Monahan e Gabel (1997), em um estudo aberto de 9 semanas, relataram que nove dos dez
indivíduos não deprimidos com CBD que receberam fluvoxamina apresentaram benefício. Aqueles que
responderam o fizeram na quinta semana. O fato de nenhum estar deprimido parecia refutar a afirmação de
Lejoyeux, Hourtane e Ades (1995) de que a presença de depressão comórbida explicava a melhora no
comportamento de compra durante o tratamento antidepressivo.
Dois ensaios controlados randomizados subsequentes descobriram que o tratamento com fluvoxamina
não era melhor do que o placebo. Preto e outros. (2000) randomizou 12 pacientes não deprimidos com
CBD para fluvoxamina e 11 para placebo. Ao final do estudo de 9 semanas, 50% dos receptores de
fluvoxamina e 64% dos receptores de placebo responderam. Da mesma forma, em um ensaio de 12
semanas em dois locais em que 20 indivíduos receberam fluvoxamina e 17 um placebo, a análise de
intenção de tratar falhou em mostrar uma diferença significativa entre os grupos (Ninan et al. 2000) .
Em um estudo aberto de 7 semanas (Koran et al. 2002), 17 de 24 pacientes com CBD (71%) responderam
ao citalopram. Em um estudo subseqüente, 24 indivíduos receberam 7 semanas de citalopram aberto; 15
indivíduos (63%) foram considerados respondedores e entraram em uma fase duplo-cega na qual foram
aleatoriamente designados para 9 semanas de tratamento com citalopram ou placebo (Koran et al. 2003) .
Os sintomas de compra compulsiva retornaram em cinco dos oito indivíduos (62,5%) que receberam
placebo em comparação com nenhum dos sete que continuaram tomando citalopram.
Surpreendentemente, em um estudo de descontinuação com desenho idêntico pelos mesmos investigadores
(Koran et al. 2007), o escitalopram não se separou do placebo. Neste estudo, 19 das 26 mulheres (73%)
responderam ao escitalopram aberto e 17 foram randomizadas para tratamento adicional com o medicamento
ou placebo. Ao final da fase duplo-cega de 9 semanas, cinco dos oito (62,5%) receptores de escitalopram
tiveram recaída, em comparação com seis dos nove (66,7%) receptores de placebo.
Grant (2003) e Kim (1998) descreveram casos em que indivíduos com CBD melhoraram com o tratamento
com naltrexona, sugerindo que os antagonistas opiáceos podem ter um papel no tratamento do CBD.
Em conclusão, os ensaios de medicamentos abertos geralmente produziram resultados positivos, mas

os ensaios controlados não. A interpretação desses resultados do estudo é complicada pelo placebo
18 Donald W. Black
taxas de resposta tão altas quanto 64% (Black et al. 2000). Como os resultados do estudo de tratamento
medicamentoso são mistos, nenhuma recomendação de tratamento empiricamente bem fundamentada pode ser feita.
Outras Abordagens
Livros de auto-ajuda (“biblioterapia”) estão disponíveis. Estes incluem Shopaholics: Serious Help for
Addicted Spenders (Damon 1988), Born to Spend: How to Overcome Compounding Spending (Arenson
1991), Women Who Shop Too Much: Overcoming the Urge to Splurge (Wesson 1991), Consuming
Passions: Help for Compulsion Compradores (Catalano e Sonenberg 1993), Viciados em Compras. . . e
outras questões que as mulheres têm com dinheiro (O'Connor 2005) e comprar ou não comprar: por que
compramos demais e como parar (Benson 2008). Cada um fornece recomendações sensatas que os
indivíduos podem implementar para ajudar a obter controle sobre suas compras e gastos inadequados.
Os Devedores Anônimos, inspirados nos Alcoólicos Anônimos, também podem ser úteis (Levine e
Kellen 2000). Este grupo voluntário e leigo oferece uma atmosfera de apoio mútuo e encorajamento
para aqueles com dívidas substanciais. Os círculos de simplicidade estão disponíveis em algumas
cidades dos EUA; esses grupos voluntários encorajam as pessoas a adotar um estilo de vida simples e
a abandonar seu CBD (Andrews 2000). O aconselhamento de casamento (ou casais) pode ser útil,
principalmente quando o CBD em um membro da díade está atrapalhando o relacionamento (Mellan
2000). Muitos indivíduos com CBD desenvolvem dificuldades financeiras e podem se beneficiar do
aconselhamento de recuperação financeira (McCall 2000). O autor viu casos em que foi útil nomear um
conservador financeiro para controlar as finanças do paciente.
Embora um conservador controle os gastos do paciente, essa abordagem não reverte a preocupação do
indivíduo com as compras.
O autor desenvolveu um conjunto de recomendações de tratamento (Kuzma e Black 2006) que sua
experiência clínica sugere que pode ser útil para os médicos. Primeiro, porque os ensaios de tratamento
farmacológico fornecem pouca orientação, os pacientes devem ser informados de que não podem confiar
apenas em medicamentos. Em segundo lugar, os pacientes devem ser encorajados a: (1) admitir que
têm CBD; (2) livrar-se de cartões de crédito e talões de cheques porque são fontes fáceis de fundos que
alimentam a desordem; (3) fazer compras com um amigo ou parente porque a presença de uma pessoa
sem CBD pode ajudar a conter a tendência de gastar demais; e (4) encontrar maneiras significativas de
passar o tempo de lazer além das compras.
Resumo
O interesse pelo CBD cresceu nas últimas duas décadas, levando a uma maior compreensão de sua
epidemiologia, fenomenologia, história familiar e tratamento. O transtorno é comum, associado a
transtornos psiquiátricos comórbidos importantes e pode levar a sério comprometimento funcional,
problemas financeiros e complicações legais. Muito mais trabalho é necessário para entender melhor o
distúrbio e desenvolver tratamentos eficazes. Primeiro, embora várias definições tenham sido propostas,
principalmente os critérios de McElroy et al. (1994), sua confiabilidade e validade ainda não foram
estabelecidas. Embora o MIDI (Christenson et al. 1994) seja promissor como uma ferramenta de
diagnóstico, suas propriedades psicométricas precisam ser mais estudadas. O transtorno de compra
compulsiva é provavelmente crônico ou intermitente, mas pelo menos um estudo (Aboujaoude, Gamel e
Koran 2003) mostra que o curso pode ser modificado com o tratamento. Estudos de acompanhamento
seriam úteis para traçar o curso do transtorno, rastrear seu surgimento ou desaparecimento e determinar
sua relação com outros transtornos psiquiátricos.
Se as diferenças de gênero existem é incerto. A recente pesquisa relatada por Koran et al. (2006)
sugere que o CBD afeta igualmente homens e mulheres, mas esta conclusão entra em conflito com
outras pesquisas, bem como com quase todos os dados de amostras clínicas. Se o CBD representa
uma única construção ou tem vários subtipos, cada um sugerindo etiologias ou fisiopatologias alternativas,
precisa ser investigado. Alguns pesquisadores sugerem que o CBD está relacionado ao TOC e outros
que está relacionado com os transtornos por uso de substâncias, os transtornos do humor ou os transtornos
do controle dos impulsos. Talvez todos estejam corretos e os subgrupos de compradores compulsivos
sejam motivados por diferentes diáteses subjacentes que correspondem a esses diferentes grupos diagnósticos.
Estudos neurobiológicos e genéticos ajudariam a esclarecer essas ligações. Estudos de tratamento sugerem
que o CBD pode responder a estratégias cognitivo-comportamentais, mas não está claro quais pacientes
respondem melhor a esse tratamento e se a melhora persiste. Estudos de medicamentos são prejudicados
por altas taxas de resposta ao placebo, uma confusão que precisa ser considerada no planejamento de
estudos futuros. Diferentes subgrupos de pacientes podem responder preferencialmente a determinados
tipos de drogas, refletindo diferenças na neurobiologia subjacente. Por fim, estratégias de tratamento
combinado também merecem estudo.
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Compra compulsiva: contribuições

culturais e consequências
April Lane Benson, PhD, Helga Dittmar, DPhil e Reeta

Wolfsohn, CMSW
Introdução
Affluenza, aspendicite, febre do luxo - esses nomes de doenças frequentemente usados e irônicos para
nossa moderna praga americana de materialismo e consumo excessivo ilustram corajosamente o fato
de que a compra compulsiva é banalizada por nossa cultura. Em meio a essa tendência de tornar o
problema leve, uma discussão séria sobre seus fatores sociais e custos sociais, e como formular políticas
públicas (e privadas) para mitigá-lo, parece nadar contra a correnteza. No entanto, a menos que nos
concentremos mais no que dá origem a esse problema, no que isso nos custa e em como podemos
evitar que ele se desenvolva cada vez mais, é provável que um grande número de pessoas seja arrastado
para um mar de insatisfação.
Quando colocamos menos ênfase no cultivo do que Paul Howchinsky (1992) chamou persuasivamente
de “verdadeira riqueza” e mais na riqueza monetária e nas posses, vendemos a nós mesmos a conta de
bens mais cara e debilitante possível. Em nome das coisas (e de nossa esperança irrealizável do que
elas farão por nós), diminuímos o que realmente importa: desenvolvimento pessoal e espiritual, tempo
de qualidade com a família e amigos e envolvimento com a comunidade, a natureza e o bem-estar dos
Nosso planeta. Essa é a devastação que a maré da compra compulsiva deixa em seu rastro.
Fatores sociais
Embora a compra compulsiva seja um transtorno multideterminado, fatores sociais e culturais

desempenham um papel significativo em seu início e curso. Tipicamente relatada apenas em sociedades
com facilidades de crédito e oportunidades ilimitadas de compra que caracterizam uma cultura de
consumo (Dittmar 2007; Lee e Mysyk 2004), a compra compulsiva pode ser descrita como uma síndrome
ligada à cultura; e a globalização está ampliando essas fronteiras. Mensalmente, visitantes de mais de
60 países estrangeiros (e quase todos os 50 estados dos EUA) visitam o stopsovershopping.com, um
dos poucos sites abrangentes para compradores compulsivos e profissionais de saúde mental
interessados nesse “vício”.
Não surpreendentemente, existe uma forte relação entre o desenvolvimento das características
centrais da cultura de consumo – ampla disponibilidade de crédito, escolha infinita de compras e incentivo
constante para comprar – e o interesse profissional pelo problema da compra compulsiva. Embora a
oniomania (mania de comprar) tenha sido descrita pela primeira vez em 1915, as publicações de
pesquisa sobre o problema não surgiram até meados da década de 1980. Desde então, mais e mais
literatura profissional apareceu (Baker 2000; Benson 2000; Dittmar 2007; Kottler 1999) ao lado de uma
proliferação da atenção da mídia de massa, livros de autoajuda (Arenson 2003; Benson 2008; Catalano
e Sonenberg 1993; O' Connor 2005), autoajuda e grupos de suporte online
23
24 April Lane Benson, Helga Dittmar e Reeta Wolfsohn
(Debtors Anonymous; Shopping Addicts Only) e programas de mídia mista (Benson 2006; Mitchell 2008).
Dois fatores sociais simultâneos entraram em jogo. A primeira é a desconexão que surgiu gradualmente no mundo
desenvolvido (e agora até mesmo em partes do mundo em desenvolvimento) entre a produção em larga escala de bens e a
necessidade genuína desses bens. Em partes cada vez mais numerosas do globo, o crescimento econômico tornou-se
dependente da satisfação de necessidades novas ou inventadas de consumidores cujas necessidades essenciais já foram
atendidas. Simplificando, agora produzimos uma tal galáxia de produtos – muitos deles não essenciais – que, para vendê-
los, as pessoas devem ser convencidas a comprar coisas de que realmente não precisam.
Para promover esse objetivo, para cultivar no público em geral um forte desejo por bens materiais, uma formidável gama
de recursos foi montada. A publicidade e a ascensão da mídia deram forma ao desejo, e a explosão dos cartões de crédito,
combinada com o aumento da renda pessoal disponível, fez com que os sonhos materiais parecessem tentadoramente
acessíveis. Hoje, para promover o acionamento incessante dos motores econômicos, cada um de nós é visado como
consumidor. Somos empurrados, estimulados e programados para comprar. Comprar em si tornou-se uma atividade de lazer
e estilo de vida, talvez como uma resposta à alienação e perda de comunidade que muitos sentem. Os shoppings são os
novos centros das cidades. Todos nós estamos imersos, do berço ao túmulo, em “mensagens de compra” que, com cada
vez maior sofisticação psicológica, associam erroneamente produtos de que não precisamos com sentimentos que
desejamos profundamente. Como os compradores compulsivos tendem a ser inseguros e também materialistas (Dittmar
2005), eles são particularmente vulneráveis às promessas autoidealizadoras da propaganda, promessas apenas levemente
disfarçadas de produtos.
O segundo fator na ascensão meteórica da compra compulsiva envolve a mudança radical do público no grupo de
referência. Trinta anos atrás, os Jones eram as pessoas que moravam na casa ao lado, e acompanhá-los - alcançando um
estilo de vida aproximadamente no nível deles - não era um grande problema. Na década de 1980, os Jones se tornaram as
pessoas que víamos na televisão.
Eles viviam mais longe – e tinham um estilo de vida significativamente mais rico. Logo, todos, não importa onde estivessem
no espectro econômico ou onde morassem – mas especialmente na classe média – começaram a se comparar com os
Jones da televisão. Apesar de um aumento acentuado na renda pessoal disponível nos últimos 50 anos, o que as pessoas
pensavam que precisavam – o que parecia um estilo de vida aceitável – mudou tão acentuadamente que tiveram que pedir
dinheiro emprestado para alcançá-lo (Schor 1998) .
Algumas características sociais são particularmente dignas de nota. “Nem o que toma emprestado nem o que empresta”,
Polonius aconselhou seu filho Laertes quando ele estava indo para a escola. Mas esse conselho, particularmente a primeira
parte dele, é amplamente ignorado por pais e filhos nas culturas de consumo de hoje (e ainda mais insistentemente pelos
governos). As atitudes em relação à dívida mudaram da economia cautelosa de nossos antepassados (havia, é claro,
exceções) para a mentalidade atual de comprar agora, pagar depois (Kahn 2000).
Em uma época em que tudo se move rapidamente – aviões, informações, oportunidades – a gratificação também gravita
em direção ao instantâneo. Além dessa mentalidade, estão as oportunidades de crédito amplamente aumentadas de hoje,
uma infraestrutura que facilita o gasto de dinheiro que não se tem. Assim, a restrição financeira deixa de ser uma barreira
para a gratificação imediata.
Com os padrões de empréstimo dramaticamente afrouxados, os consumidores foram levados a fazer compras e
compromissos financeiros que não podem pagar, quer tenham entendido essa realidade ou a tenham negado.
Uma arena em que esse drama está se desenrolando é o colapso das hipotecas de 2007-2008, onde uma economia em
desaceleração colidiu de frente com uma série de proprietários irrealistas.
Com a intenção de pagar mais tarde para que pudessem ter mais agora, esses consumidores estão espremidos entre os
pagamentos crescentes de suas hipotecas de taxa ajustável e rendas pessoais que não conseguem acompanhar. Uma
segunda arena – e que afeta muito mais pessoas do que a crise das execuções hipotecárias – são os cartões de crédito.
Em 2005, 2006 e 2007, uma alta média histórica de quase seis bilhões de ofertas de cartão de crédito foram feitas para
trezentos milhões de americanos - mais de vinte
Compra compulsiva: contribuições culturais e consequências 25
ofertas por ano para cada homem, mulher e criança (Credit Fact Sheet 2008; Synovate 2007)! Não por
coincidência, esses são os únicos anos, exceto 1932 e 1933, no ventre da Grande Depressão, quando a
população coletiva americana teve uma taxa de poupança pessoal negativa: quando o americano médio gastou
toda a sua renda após impostos e então teve que mergulhar na poupança ou pedir emprestado para pagar as
contas. Hoje, a família média com cartão de crédito carrega uma dívida de mais de $ 8.000, a taxas de juros
geralmente na adolescência ou mais altas (Kahn 2008). A profundidade da atual recessão, no entanto, levou à
previsão de que, nos próximos anos, os consumidores, para se livrarem de seus profundos buracos financeiros,
economizarão muito mais e gastarão muito menos. De acordo com o Departamento de Comércio, a taxa de
poupança aumentou acentuadamente na recessão, passando da taxa negativa mencionada anteriormente para
os atuais 5,2% da renda (Andrews 2009). A Lei de Responsabilidade e Divulgação de Cartões de Crédito de
2009, aprovada pelo Congresso e assinada pelo presidente Barack Obama em maio de 2009, impactou
significativamente a quantidade de crédito oferecida aos consumidores (Lei de Responsabilidade e Divulgação de
Cartões de Crédito de 2009). E o Federal Reserve informou em 11 de junho que a dívida das famílias caiu para
uma taxa anual de 3,5%, a maior queda registrada desde 1980 (Nutting 2009). Os consumidores estão vendo o
alto custo da dívida do cartão de crédito.
Apesar das atuais condições econômicas, a profunda mudança para o materialismo é particularmente forte
entre os jovens, a primeira geração a crescer em plena floração de nossa orientação pró-crédito. Para onde quer
que se olhe, os menores de 30 anos são a faixa etária com maior probabilidade de serem compradores
compulsivos: nos Estados Unidos (por exemplo, Koran et al. 2006 ; O'Guinn e Faber 1989), no Canadá (por
exemplo, d'Astous 1990), na França (por exemplo, Lejoyeux et al. 1999), na Alemanha (por exemplo, Scherhorn,
Reisch e Raab 1990) e no Reino Unido (por exemplo, Dittmar 2005, 2007). Essa faixa etária tem atitudes pró-
crédito mais fortes (por exemplo, Lea e Webley, 1995) e níveis mais altos de endividamento. No Reino Unido,
para citar uma estatística que pode muito bem ser típica, mais de 60% dos casos de insolvência envolvem jovens
com menos de 30 anos (Creditaction 2006).
Em estudos qualitativos, os indivíduos comentam espontaneamente sobre como a pronta disponibilidade de

crédito estimula seu comportamento: “[Você] consegue um empréstimo bancário e paga todos os seus cartões
de crédito e então, é claro, você não tem nada pendente em todos os seus cartões de crédito. cartões, então
você começa de novo. . . . [P]ra uma pessoa que não tem força de vontade suficiente, é terrivelmente fácil contrair dívidas”
(Dittmar e Drury 2000).
Os resultados do Higher Education Research Institute, que entrevistou 12 milhões de calouros universitários
nos últimos 40 anos, corroboram a mudança constante e profunda dos jovens em direção ao materialismo. No
final da década de 1960, aproximadamente 40% consideravam “muito importante” ou “essencial” estar “muito
bem” financeiramente. A porcentagem subiu para 50% na década de 1970, bem acima de 60% na década de
1980 e acima de 70% todos os anos desde 1990. Os jovens, parece claro, internalizaram o materialismo da
cultura. Literalmente, eles compraram a noção de que os bens materiais são o caminho para alcançar o sucesso,
a felicidade e uma identidade positiva (Dittmar 2007; Kasser e Kanner 2004; Richins 2004).
Como observamos anteriormente, esse materialismo é um credo cuidadosamente cultivado. Uma enorme,
psicologicamente sofisticada e onipresente indústria publicitária comercializa itens de consumo como pontes para
um eu mais feliz e melhor, uma imagem aprimorada e uma popularidade elevada (Barber 2007) . Compradores
compulsivos, que sofrem de baixa auto-estima, são particularmente suscetíveis ao subtexto onipresente da
maioria dos anúncios, com seus supostos benefícios de auto-imagem (d'Astous e Bellemare 1989): compre este
produto e você pode se tornar qualquer eu idealizado que você aspira para; deixe de comprar e você é um pária
no banquete da vida. Não é nenhuma surpresa, portanto, que os compradores compulsivos tenham quatro vezes
menos probabilidade de pagar integralmente o saldo mensal do cartão de crédito (Koran 2006). Os compradores
compulsivos lideram a carga, literal e figurativamente. Só o tempo dirá o efeito que a recessão, a recente redução
da disponibilidade de crédito e o aumento da pressão para economizar terão sobre a prevalência da compra
compulsiva.
A busca por bens materiais e a tendência à compra compulsiva que muitas vezes a acompanha foram
aceleradas por mais uma ruga cultural, o surgimento de
mercados. Aumentando as lojas tradicionais de tijolo e argamassa, novos e poderosos locais surgiram – compras por
catálogo, canais de compras de televisão e, acima de tudo, a Internet – e estenderam a mão do comércio para onde
você estiver, como estiver vestido, quando quiser . Essa onipresença de oportunidades de compra alimenta o fogo. A
simples exposição repetitiva, tanto à publicidade quanto aos locais de compra, torna mais fácil para qualquer um,
especialmente para os supercompradores, ver o material ideal como normal, desejável e alcançável. Até 75% dos
motivos de compra apresentados pelos compradores de QVC estão relacionados à compra compulsiva (Ridgway et al.
2005), e tendências de compra compulsiva também foram demonstradas entre compradores online (Dittmar, Long e
Bond 2007).
Como cultura, então, deixamos de buscar utilidade e qualidade no que compramos e passamos a pedir bens
materiais para regular nossas emoções, melhorar nosso status social e nos transformar em nossos eus ideais (Dittmar
1992, 2004 ) . Esse uso de bens está fadado ao fracasso – como estudo após estudo demonstra. Embora seja uma
pílula particularmente difícil para os supercompradores engolirem, a repetida conclusão das investigações sobre a
relação entre materialismo e felicidade é que sim, existe uma relação – mas é inversa ! Dezenas de estudos, tanto nos
Estados Unidos quanto em outros lugares (para uma revisão, ver Kasser 2002), sugerem que quanto mais buscamos
bens e ganhos materiais e mais investimos coisas com a esperança de nos tornar mais felizes (ou mais desejáveis, ou
mais a pessoa que gostaríamos de ser), menos bem-estar realmente experimentamos. E isso nos leva a considerar os
custos sociais da compra compulsiva.
Custos Sociais
A cultura, as comunidades, as famílias e os indivíduos – a compra compulsiva prejudica a todos.

Na escala da cultura e das comunidades, o overshopping, como manifestação extrema de nosso materialismo, destrói
a coerência social. Tim Kasser (2002) diz bem: “[Q]uando os valores materialistas dominam nossa sociedade, nos
afastamos cada vez mais daquilo que nos torna civilizados. Tratamos uns aos outros de maneiras menos humanas.
Permitimos que a busca pelo dinheiro tenha precedência sobre a igualdade, o espírito humano e o respeito mútuo.”
Mais especificamente, as pessoas materialmente orientadas mostram um desapego demonstrado de preocupações e

atividades cívicas. Por exemplo, questões ambientais e ecológicas como aquecimento global e desmatamento tendem
a ser de pouca importância para eles (Richins e Dawson 1992; Saunders e Munro 2000).
É em menor escala, no entanto – famílias e indivíduos – que a compra compulsiva causa sua destruição mais
intensa e visível. Aqui, vemos uma série de males: dívida debilitante, atrito familiar, problemas no local de trabalho e
inúmeras dificuldades psicológicas, como vergonha, culpa, depressão, desesperança e raiva (Benson 2004) .
O mais visível, é claro – e muitas vezes é um gatilho para os outros problemas – é a dívida. Cinqüenta milhões de
nós estão a três contracheques da falência (In Charge Institute, www.incharge.org).
Enquanto as palhas que quebram as costas do camelo são tipicamente despesas médicas, divórcio ou perda de
emprego, os gastos compulsivos desempenham um papel substancial em sobrecarregar a besta para começar. Quão
ruim é a situação? Pedidos de execução hipotecária, avisos de inadimplência, avisos de leilões e reintegrações de
posse de bancos em 2007 aumentaram impressionantes 75% em relação ao ano anterior. Os americanos com mais de
60 dias de atraso no pagamento do carro atingiram o maior nível em 10 anos. Os saldos de cartões de crédito baixados
como incobráveis pelos bancos aumentaram 24%, com atrasos de pagamento em 16% (Cho e Trejos 2008). Durante
os primeiros seis meses de 2008, a situação piorou; as execuções hipotecárias aumentaram 136% em relação ao
mesmo período de 2007 (Christie 2008).
Pode haver pouca dúvida de que a compra compulsiva desempenha um papel significativo em tudo isso. Um recente
estudo de prevalência nos Estados Unidos descobriu que os compradores excessivos em todos os grupos de renda
tinham saldos de cartão de crédito mais altos do que os compradores normais (Koran et al. 2006), o que não é surpresa.
Já em 2000, a pesquisa mostrou que a compra compulsiva e o uso indiscriminado de cartões de crédito desempenhavam
um papel central no número recorde de falências pessoais
(Boss 2006; Morgenson 2008). Nos anos desde então, esse recorde aumentou continuamente e hoje,
apesar das recentes reformas legais que tornaram o processo de falência mais oneroso, ele continua a
subir (Lawless 2008). Compras compulsivas estão para a falência assim como os esteróides estão para
os home runs. O que compromete, porém, não é “a integridade do jogo”, mas “a integridade do lar”, a
capacidade de possuir ou cuidar de um, de ter uma rede de segurança financeira, de encontrar recursos
para prosseguir os estudos, de se aposentar , ou para cuidar adequadamente de um cônjuge ou
parceiro, filhos ou pais.
Os custos de relacionamento, entre os quais o relacionamento do indivíduo consigo mesmo, também
são significativos. Mentir para si mesmo sobre o excesso de compras torna o indivíduo isolado, culpado
e envergonhado. Mentir para os outros, implorar, pedir emprestado ou roubar muitas vezes resulta na
diminuição do envolvimento do comprador compulsivo em casa, negligenciando ou afastando-se da
família e dos amigos. Outras consequências interpessoais frequentes são perda de confiança,
hostilidade, distanciamento e divórcio. Sob a pressão dessa compulsão, a vida familiar e social é
seriamente afetada; necessidades de intimidade, proximidade e conexão não são suficientemente
atendidas. E a compra compulsiva – novamente, sem surpresa – planta sementes venenosas na
próxima geração. A compra compulsiva em crianças está claramente associada a histórias familiares de
comportamentos compulsivos/viciantes. Também foi demonstrado que está associado entre adolescentes
com distúrbios alimentares, consumo de álcool, tabagismo e experiências sexuais no início da vida
(Roberts e Tanner 2000).
Viver com o estresse financeiro e outros de seu hábito leva os compradores excessivos a uma série
de emoções negativas – vazio, inadequação, depressão, ansiedade, raiva, vergonha, culpa,
superexcitação, desamparo e desesperança – e prejudica sua saúde. Em uma série de estudos, Tim
Kasser (2000) relatou que os overshoppers sofrem taxas substancialmente mais altas de insônia,
problemas estomacais, pressão alta, dores nas costas, dores de cabeça e uma ampla variedade de
outras doenças físicas e mentais que inevitavelmente se espalham em todas as áreas da vida. a vida
deles. No entanto, eles tendem a renunciar a exames físicos regulares, exercícios regulares e nutrição adequada.
Andar em uma montanha-russa emocional diminui seu pensamento claro e reduz a tomada de
decisões e habilidades de enfrentamento, deixando-os sobrecarregados e imobilizados. Eles se tornam
cada vez mais vulneráveis a credores predatórios e cada vez mais propensos a roubar, jogar, evitar
credores e chamadas de cobrança, e incorrer em dívidas adicionais (Boss 2006; Schulman 2003). A
viciante “alta da compra” cai cada vez mais rapidamente para a “baixa da dívida”.
As pessoas que lutam contra a compra compulsiva tendem a se tornar menos produtivas no trabalho;
eles são facilmente distraídos, muitas vezes irritáveis e frequentemente impacientes (Schwartz 2004).
Alguns flertam com o risco de serem demitidos por excesso de compras em horário de trabalho, seja
pela internet ou fora do escritório nas lojas. Alguns totalmente roubados de seus empregadores,
falsificando relatórios de despesas ou pior (Moore 2001). A ameaça de não conseguir cumprir as
obrigações financeiras os torna mais propensos a se atrasar ou faltar e os deixa cada vez mais
propensos a erros ou acidentes, mentiras ou discussões. Freqüentemente, os compradores compulsivos
trabalham longas horas doentias, às vezes em mais de um emprego, tentando sustentar um estilo de vida que não podem pagar.
O que parece ser sacrificado nesse tumulto é o desenvolvimento pessoal. O comprador compulsivo
geralmente não tem condições de voltar à escola ou frequentar aulas, e a preocupação com as compras
pode tomar o lugar do desafio intelectual. Hobbies e outras formas de estimular a criatividade às vezes
são abandonados. As rotas para viagens que ampliam o horizonte podem ser bloqueadas por falta de
dinheiro. E o pior de tudo, pode resultar em uma forma de vazio espiritual – os compradores excessivos
relatam regularmente sentir-se “ocos”. Eles correm o risco de perder sua conexão com a família, a
comunidade e a natureza (Kasser 2002; Schwartz 2004). Para muitos deles, a consciência de que
crescer é ser mais, não ter mais, parece ter desaparecido.
Políticas públicas
O pedágio é claro e inaceitável. Mas como podemos reduzir esse vício pernicioso, cujas raízes estão
profundamente enraizadas na cultura do consumo? Como vamos parar o
propagação da riqueza, quando nos mais altos níveis do governo nos dizem que comprar é a coisa
patriótica a se fazer? “Não podemos deixar que os terroristas alcancem seu objetivo de assustar nossa
nação a ponto de não fazermos negócios, onde as pessoas não façam compras”, disse.
O presidente Bush disse à nação após o 11 de setembro. "Sra. Bush e eu queremos encorajar os
americanos a fazer compras”. Como vamos mudar as inseguranças que nos levam a adotar uma
orientação de valor materialista? Como encorajamos as pessoas a começar a adotar valores intrínsecos,
como autoaceitação e crescimento pessoal, relacionamentos interpessoais próximos e contribuições
para a comunidade e o planeta?
Mudar o status quo ameaçaria a base atual de nossa economia. Isso derrubaria uma visão de mundo
com a qual fomos alimentados desde a infância: que mais é melhor, que a felicidade é a próxima
compra ou a seguinte, e que as roupas (ou sapatos, brinquedos, computadores, TVs, barcos ou
automóveis) tornam o homem (ou mulher ou criança). Uma transformação tão formidável não será fácil.
Podemos começar, no entanto, com educação, legislação e, acima de tudo, ação em casa.
Na frente educacional, todas as escolas públicas e privadas, do ensino fundamental ao ensino

médio, deveriam ter cursos de alfabetização financeira e midiática. Isso pode dar aos alunos as
ferramentas para se tornarem consumidores informados que entendem o básico sobre a criação e
manipulação do desejo e sobre o gerenciamento do dinheiro. Os distritos escolares precisam fazer o
possível para diminuir a pressão sobre os alunos para consumir. Para alguns distritos, os uniformes
escolares fazem parte dessa consciência; para outros, é recusar-se a formar alianças financeiras com
empresas que queiram vender seus produtos nas dependências da escola. Outros distritos ainda
poderiam interromper sua assinatura do Channel One, o programa de notícias repleto de anúncios que
atualmente atinge mais de 8 milhões de crianças americanas em idade escolar, transmitindo sua
mensagem de que a televisão e os anúncios são mais importantes do que a pedagogia ao vivo. A
Academia Americana de Pediatria relatou que as crianças que assistem tendem a se lembrar mais dos
comerciais do que das notícias (Miller 2007).
A pesquisa mostra que estudantes universitários e jovens adultos são particularmente vulneráveis à
compra compulsiva (Barber 2007; Roberts e Jones 2001). A ampla disponibilidade e o marketing
agressivo de cartões de crédito nos campi universitários para estudantes que muitas vezes não têm
emprego, renda, histórico de crédito ou educação financeira é um facilitador sério da compra compulsiva.
A legislação pendente restringiria isso, mas as próprias universidades poderiam fazer muito mais. Por
exemplo, mais administradores de faculdades e universidades poderiam adotar políticas para proibir
as empresas de cartão de crédito de fazer marketing nos campi. Também são extremamente
necessários nos campi universitários mais programas de educação financeira para os alunos. Como
aprendemos com as recentes divulgações sobre propinas em empréstimos estudantis, as faculdades
geralmente estão muito ansiosas por uma fatia do bolo financeiro, em violação direta de suas obrigações
para com os alunos.
Os adultos gastadores compulsivos também precisam de ajuda que aborde seu comportamento e
apoie seus esforços para retomar o controle de seu dinheiro e de suas vidas. Estabelecer programas
direcionados para eles e para o público em geral para garantir que ambos entendam as características
da compra compulsiva e os problemas que ela pode causar parece razoável. Uma maneira de fazer
isso pode ser usar “anúncios de serviço público [para] levar os consumidores a sites úteis [que]
fornecem links para salas de bate-papo de compra compulsiva, listas de sintomas e resultados e livros
de autoajuda e conteúdo on-line gratuito” ( Ridgway, Kukar-Kinney e Monroe 2008).
Muitos livros, recursos on-line, organizações sem fins lucrativos e cursos de educação para adultos
atendem a adultos e aos problemas que eles enfrentam em relação a questões financeiras gerais. Isso
pode ser útil quando for o momento certo, mas os compradores compulsivos também precisam de
ajuda especializada e direcionada que aborde os problemas psicológicos subjacentes à compulsão e
forneça as ferramentas, habilidades e estratégias necessárias para superá-la. Programas desse tipo
estão começando a aparecer. Algumas pesquisas sobre sua eficácia foram relatadas (Mitchell 2006) e
mais estão em andamento. Uma lista de livros e recursos online que abordam especificamente a
compra compulsiva está disponível em www.stoppingovershopping.com/resources.
Assim como a educação, a legislação não pode, sozinha, impedir o iminente “apocalipse”, mas pode
ter um impacto. Para começar, o setor financeiro deve ser impedido de usar práticas que coloquem em
risco o futuro de americanos ingênuos demais para compreender as consequências de longo prazo de
suas escolhas – oferecer cartões de crédito para crianças, por exemplo, e às vezes até para bebês. A
Lei de Reforma do Cartão de Crédito de 2009 colocará em vigor algumas mudanças extremamente
importantes, principalmente a mudança na idade em que se pode obter um cartão de crédito sem um
co-signatário. A partir de fevereiro de 2010, os menores de 21 anos precisarão de um co-signatário
para seus cartões de crédito. As únicas exceções são para os candidatos que podem provar que têm
uma renda independente e podem fazer pagamentos mensais (Lei de Responsabilidade e Divulgação
de Responsabilidade de Cartão de Crédito de 2009).
Essa mesma legislação tornou ilegais as práticas de empréstimo enganosas e predatórias, com
penalidades severas para desencorajá-las totalmente. Esta legislação é um grande avanço; oferece
proteções aos consumidores, incluindo a exigência de que os consumidores “optem por” cobranças
acima do limite; divulgação antecipada completa por empresas de cartão de crédito de informações de
reembolso e possíveis aumentos nas taxas de juros; e a eliminação da inadimplência universal (Lei de
Responsabilidade e Divulgação de Responsabilidade de Cartão de Crédito de 2009).
Outras etapas estão disponíveis. A veiculação ou segmentação de anúncios poderia ser
regulamentada, como alguns estados e países já fizeram. A Suécia e a Noruega, por exemplo, não
permitem a publicidade dirigida a menores de 12 anos; A Grécia proíbe a publicidade de brinquedos
para crianças entre 7h e 22h (Linn 2004). Poderia ser elaborada uma legislação que visse a publicidade
como uma forma de poluição, com penalidades adequadas contra os poluidores (Kasser 2002). Embora
seja improvável que vejamos Cuidado: as compras podem ser perigosas para a sua saúde nas etiquetas
de preços, o setor de varejo pode e, em nossa opinião, deve tomar medidas proativas. Um mercado
global como o Ebay, por exemplo – solo fértil de fato para compradores compulsivos – poderia iniciar
uma campanha Compre com Responsabilidade, análoga às campanhas de Beba com Responsabilidade
das empresas cervejeiras.
Por tudo o que a educação e a legislação podem fazer, o baluarte mais importante contra o
materialismo desenfreado e as compras compulsivas que ele gera deve ser o lar e a família. O
comportamento de overshopping é semeado muito cedo, com bebês de até 18 meses reconhecendo
logotipos e crianças solicitando marcas assim que podem falar (Linn 2004).
As crianças são agredidas pela publicidade, a criança média assiste a quase inimagináveis 40.000
comerciais por ano apenas na TV (Linn 2004). É de se admirar que as crianças, nas quais US$ 15
bilhões são gastos por ano vendendo produtos, queiram o que veem lá e queiram agora?
Acreditamos que o contra-ataque mais eficaz que os pais podem dar é um longo e profundo olhar
para sua própria relação com os bens materiais, para as mensagens que estão enviando a seus filhos
por meio de suas próprias compras e comportamento de compra. As maçãs raramente caem muito
longe das macieiras. E os pais precisam enfrentar o que já sabem em nível visceral, que aplacar as
crianças com recompensas materiais é prejudicial ao seu desenvolvimento social e psicológico (Bee-
Gates 2006).
Essas coisas não são sutilezas acadêmicas; eles realmente importam. Algumas pesquisas sugerem
que, ao contrário de suas contrapartes menos materialistas, os jovens materialistas relatam mais
insegurança e menos felicidade. Eles são mais críticos em relação às outras pessoas e mais propensos
a ter dificuldades de atenção (Kasser 2002). Eles exibem com mais frequência pensamentos e
comportamentos incomuns, isolam-se socialmente e atribuem intenções malévolas aos outros. Eles são
mais propensos a ter dificuldade com expressão emocional e controlar impulsos e mais propensos a
evitar ou depender demais dos outros. Eles tentam controlar muitos aspectos de seu ambiente e podem,
com mais frequência, se relacionar com as pessoas de maneira passiva-agressiva (Kasser 2002, p.
17). Seus anseios materialistas parecem superar seu desejo de interações sociais saudáveis.
Os pais que expressam seu amor por meio de coisas estão ensinando a seus filhos que o amor
significa coisas. Quando os pais se concentram mais em ganhar e gastar dinheiro do que em estar com
a família, os filhos aprendem que o dinheiro e suas armadilhas são mais importantes do que eles.
Uma infância mais saudável costuma ser uma infância mais simples, que coloca a boa comunicação e o
tempo de qualidade com a família e os amigos muito acima do envolvimento com o mundo material.
Acreditamos que os pais precisam olhar além dos padrões tradicionais de sucesso e abraçar a importância
da paixão, espiritualidade, relacionamentos e trabalho significativo na vida de seus filhos (Bee-Gates
2006 ).
Para ajudar as crianças a resistir às pressões do excesso de compras, os pais podem aplicar as
mesmas ferramentas e técnicas que aplicam a si mesmos, identificando as maneiras pelas quais são
acionados e reconhecendo o que o excesso de compras está lhes custando. Ajudar as crianças a explorar
por que elas acham que precisam de um determinado objeto, discernir o que realmente precisam e
descobrir quais sentimentos subjacentes podem estar desencadeando seu desejo por um objeto desejado
valerá a pena. E os pais precisam conversar com os filhos sobre como usar o dinheiro com responsabilidade,
sobre economizar e também sobre gastar: coisas como cofrinhos, mesadas e contas de poupança
posteriores. Outras ações concretas incluem a redução da exposição de seus filhos a locais de compras e
à televisão, revistas e sites da Internet com mensagens predominantemente materialistas.
Os pais que assistem televisão e navegam na Web com seus filhos podem aproveitar a oportunidade
para ensinar alfabetização midiática, ajudando-os a aprender a pensar criticamente sobre as imagens e
informações apresentadas pela mídia. Juntos, a família pode identificar as promessas muitas vezes não
ditas de publicidade, depois olhar para o produto e, então, examinar a probabilidade de uma levar à outra.
Outro passo importante que os pais podem dar é ajudar seus filhos a encontrar maneiras alternativas de
lidar com as emoções e necessidades que os levam a comprar coisas desnecessárias. Eles podem
procurar e envolver seus filhos na busca de atividades saudáveis e construtivas, além das compras,
alternativas ao consumismo que promovam o bem-estar em vez da riqueza material.
Particularmente valiosas são as alternativas que incorporam a generosidade. Sobrecarregados como
muitos de nós estamos nesta vida, estamos ao mesmo tempo famintos por conexão, vitalidade e
engajamento. A generosidade alimenta essas necessidades e, a nosso ver, é muito mais satisfatória do
que receber e gastar.
Conclusão
Compras compulsivas são o ponto fraco do sonho americano de prosperidade. Os compradores

perseguem um horizonte que se esvai, marchando, compra após compra, para lugar nenhum, tornando-
se cada vez mais miseráveis a cada passo. Se quisermos mitigar a dor e reduzir a propagação desta
epidemia, devemos nos concentrar em valores intrínsecos, em reservar tempo para um envolvimento
consciente e significativo com nós mesmos, com os outros e com nossas comunidades, com ideias e
experiências, em vez de bens e serviços.
Terminamos esta discussão onde começamos, com True Wealth (1992), o olhar seminal de Paul
Howchinsky sobre o materialismo enlouquecido. Howchinsky nos exorta a alavancar esses ativos não
financeiros, diferentes para cada pessoa, que revigoram e vitalizam – talentos, hobbies, conexões
estreitas com pessoas e animais, comunhão com a natureza – alimento para nossos apetites espirituais e
emocionais negligenciados. O materialismo, observa ele, concentra-se em status, poder e controle e não
pode nos satisfazer. A verdadeira riqueza pode abraçar a autoaceitação, o crescimento pessoal, a
intimidade, a criatividade, a curiosidade, a coragem, a integridade, a compaixão, o perdão e o sentimento
de comunidade. Os argumentos de Howchinsky, fortes quando o livro apareceu pela primeira vez, parecem
cada vez mais poderosos a cada ano que passa.
Mas fazer essas mudanças não será fácil. Forças poderosas alimentam a febre do luxo. Para superá-
los, a cultura deve recuar de sua busca feroz pelo excesso. As medidas legislativas que foram tomadas
recentemente, em combinação com as medidas educacionais e pessoais que descrevemos, seriam um
começo mais do que respeitável. Acima de tudo, devemos aprender e ensinar proporção e perspectiva. O
suficiente torna a vida rica. Demasiado empobrece.
Talvez precisemos pegar uma dica do governo do Butão, que há alguns anos jogou fora os tradicionais
indicadores de progresso econômico, como o PIB, e os substituiu por um instrumento revolucionário
chamado PIB, a felicidade nacional bruta. abraçando
Desde a proteção dos recursos naturais até a promoção de uma cultura forte e a
garantia da governança democrática, o FIB coloca o bem-estar geral dos cidadãos na
vanguarda da política nacional. Não há barriga escura lá!
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Cleptomania: Aspectos Clínicos
Lorrin M. Koran, MD, Dana Bodnik, MD, e Pinhas N. Dannon, MD
Introdução
A cleptomania é caracterizada por impulsos recorrentes, fortes e súbitos de roubar itens de que não
precisamos e que têm pouco valor, ou que podemos comprar. A palavra “cleptomania” é derivada
´
de duas palavras gregas: ÿÿÿÿÿ ÿÿÿ (kleptein, “roubar”) e µÿÿÿÿ´ (“mania”). Embora a cleptomania
tenha sido descrita pela primeira vez há mais de 170 anos, nenhum tratamento demonstrou ser
clara e comumente eficaz.
História da Atenção ao Transtorno
O roubo cleptomaníaco tem sido notado há muito tempo. No século XVIII, Franz Joseph Gall, um
neurofisiologista alemão, observou que “Victor Amadis, o rei da Sardenha, em todas as ocasiões se
apropriou de artigos insignificantes”. Gall também descreveu um oficial prussiano educado que
“tinha uma propensão para roubar tão decidida que, muitas vezes, em desfiles, ele levava embora
os chefes dos oficiais” (Bucknill 1863). Um dos primeiros casos legais envolveu a Sra. Jane Leigh-
Perrot, tia de Jane Austen, uma mulher rica que roubava renda repetidamente (James 1977).
Fullerton e Punj (2004), Goldman (1991) e Murray (1992) fornecem histórias detalhadas dos
conceitos e teorias que cercam a cleptomania. Para resumir brevemente, a cleptomania foi definida
por Matthey (1816) como o ato de roubar compulsivamente objetos sem valor ou desnecessários;
ele denominou esse comportamento de “klopemania” ou insanidade de roubar (McElroy et al. 1991a).
Em 1838, Marc e Esquirol, ao descrever um caso, cunharam o termo “cleptomania” (Marc e Esquirol
1838). Esquirol relatou que o indivíduo com esse distúrbio freqüentemente tenta evitar o
comportamento de furto, que Esquirol postulou ser irresistível por sua natureza. Ele escreveu: “O
controle [voluntário] está profundamente comprometido: o paciente é constrangido a praticar atos
que não são ditados nem por seu raciocínio, nem por suas emoções, atos que sua consciência
condena, mas sobre os quais ele não tem controle consciente” (Esquirol 1845). No final dos anos
1800, alguns escritores atribuíram a cleptomania à atmosfera inebriante das recém-inventadas lojas
de departamento urbanas (Fullerton e Punj 2004). No século XIX e início do século XX, a discussão
da cleptomania tornou-se parte do debate médico em andamento sobre a relação da insanidade
com o sistema reprodutor feminino e o ciclo menstrual. Durante a primeira metade do século XX,
escritores psicanalíticos afirmaram que a cleptomania tinha raízes em conflitos inconscientes
relacionados ao complexo de Édipo, inveja do pênis, medo de castração ou perda forçada do leite
materno (via desmame). Os psicanalistas interpretaram a síndrome como refletindo uma defesa
inconsciente do ego contra a ansiedade, instintos ou desejos proibidos, conflitos não resolvidos ou
impulsos sexuais (Goldman 1991). No início dos anos 1900, a rotulação de ladrões de lojas
selecionados como cleptomaníacos praticamente desapareceu. Isso pode ter ocorrido em parte
porque a comunidade científica não conseguiu provar que problemas reprodutivos femininos
causavam furtos em lojas e porque mais homens do que mulheres estavam sendo presos por furtos
(Murray 1992).
34
Cleptomania: Aspectos Clínicos 35
A cleptomania foi incluída no primeiro Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana
(DSM-I 1952) como um termo suplementar, e não como um diagnóstico oficial, mas foi totalmente omitida do DSM-
II (1968). No DSM-III (1980), reapareceu dentro da categoria diagnóstica de transtornos do controle dos impulsos
não classificados em outra parte, onde permanece no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000).
Diagnóstico
O DSM-IV-TR fornece os seguintes critérios diagnósticos para cleptomania (Código 312.32)

(Associação Americana de Psiquiatria 2000):
A. Falha recorrente em resistir aos impulsos de roubar objetos que não são necessários para uso pessoal ou por
seu valor monetário.
B. Aumento da sensação de tensão imediatamente antes de cometer o roubo.
C. Prazer, gratificação ou alívio no momento de cometer o furto.
D. O roubo não é cometido para expressar raiva ou vingança e não é em resposta a uma
delírio ou uma alucinação.
E. O roubo não é mais bem explicado por transtorno de conduta, um episódio maníaco ou
transtorno de personalidade antisocial.
A cleptomania é classificada na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde

(CID-10) (Código F63.2) sob o título de transtornos de hábito e impulso (Organização Mundial da Saúde 1992)
juntamente com jogo patológico, piromania e tricotilomania. Tanto o DSM-IV-TR quanto o ICD-10 especificam a
presença de uma falha recorrente em resistir ao impulso de roubar, apesar da natureza egodistônica do impulso
e da consciência da ilicitude do ato. A CID-10 descreve como indicadores diagnósticos a ausência de cúmplice; a
presença de tentativas de ocultação; e a presença de ansiedade, desânimo ou culpa associados que não impedem
o roubo contínuo. O DSM-IV-TR considera esses achados Características de Diagnóstico ou Características
Associadas em vez de Critérios de Diagnóstico.
A CID-10 exclui o diagnóstico de cleptomania “quando os atos são planejados com mais cuidado e há um motivo
óbvio de ganho pessoal”, bem como quando o roubo está relacionado a um transtorno mental orgânico (códigos
F00–F09) ou a um transtorno depressivo (Códigos F30–F33).
Indivíduos com cleptomania geralmente sofrem de sofrimento emocional e/ou funcionamento prejudicado nas
áreas sociais e ocupacionais.
Dentro do sistema legal, a cleptomania não é classificada como uma forma de insanidade (ou seja, não se
qualifica como uma defesa de insanidade), e os indivíduos são responsabilizados por roubo, exceto quando uma
completa falta de controle sobre suas ações pode ser definitivamente estabelecida (consulte o Capítulo 4).
A cleptomania deve ser diferenciada de outras formas de furto em lojas, como o furto profissional (caracterizado
pela busca de lucro ou roubo para uso pessoal e ausência de conflito moral); furtos em lojas por adolescentes
(motivados pelo desejo de impressionar os colegas); furtos em lojas por usuários de drogas (para manter o vício
em drogas); furto em loja por um indivíduo distraído (furto inadvertido em loja [Murray 1992]); e furtos em lojas
associados a mania, transtorno de conduta e transtorno de personalidade antissocial.
A cleptomania foi ocasionalmente relatada como decorrente de distúrbios neurológicos. Aizer, Lowengrub e
Dannon (2004) relataram dois pacientes que desenvolveram cleptomania após traumatismo craniano fechado, e
outros autores demonstraram ligações com condições médicas como danos no lobo frontal (Kozian 2001),
epilepsia do lobo temporal esquerdo (Kaplan 2007),
36 Lorrin M. Koran, Dana Bodnik e Pinhas N. Dannon
demência (Mendez 1988), craniofaringioma selar grande com extensão para o lado direito (Nyffler e Regard
¨
2001), envenenamento por monóxido de carbono (Gurlek et al. 2007) e hipoglicemia secundária a um
insulinoma (Segal 1976).
Quadro clínico
O quadro clínico é derivado de relatos de casos e séries de casos que, tendo sido produzidos ao longo de
mais de um século, diferem amplamente nos métodos e nas informações apresentadas. Ainda assim, existe
um consenso de que o comportamento de furto associado à cleptomania geralmente leva a estresse pessoal,
disfunção social e conjugal e, muitas vezes, a problemas legais. O roubo geralmente ocorre sem premeditação
ou planejamento e sem ponderar racionalmente os riscos e consequências de ser apreendido (McElroy et al.
1991a). Os gatilhos para o roubo incluem ver determinados objetos, visões e sons dentro de lojas, depressão,
ansiedade, tédio, raiva e despertar com impulsos para roubar (Aboujaoude et al. 2004; Grant e Kim 2002a).
Os itens são mais frequentemente roubados de lojas, mas também podem ser levados de amigos, parentes
ou locais de trabalho.
A pessoa reconhece que o roubo é errado, mas se sente compelida ou motivada a pegar o(s) item(ns).
Relatos de casos indicam que o comportamento de furto pode estar associado a uma sensação de alívio de
tensão, prazer ou ambos (Goldman 1991). Os objetos roubados podem ser descartados, doados, escondidos,
guardados ou devolvidos (Grant e Kim 2002a; McElroy et al. 1991a). Muitos indivíduos que sofrem de
cleptomania desenvolvem estratégias de autocontrole em um esforço para abster-se do ato. Eles podem
evitar shopping centers, por exemplo, ir às compras apenas quando acompanhados de outras pessoas, ou
evitar ir às compras completamente (Glover 1985; Gudjonsson 1987). Eles podem se isolar socialmente na
tentativa de eliminar as oportunidades de roubar (McElroy et al. 1991a, 1991b; McElroy, Keck e Phillips 1995;
Presta et al. 2002).
A síndrome parece afetar as mulheres duas a três vezes mais do que os homens (Goldman 1991; Grant e
Potenza 2008; McElroy et al. 1991a), e alguns pesquisadores postularam uma associação entre atos
cleptomaníacos e menstruação ou o período pré-menstrual (Bradford e Balmaceda 1983). Mas essas
diferenças de gênero podem, em vez disso, refletir diferenças no comportamento de busca de ajuda ou na
rotulagem do sistema legal de mulheres versus homens presos por roubo (Goldman 1991). Examinando uma
série de 95 adultos consecutivos com cleptomania DSM-IV recrutados entre 2001 e 2007 por meio de
anúncios e referências para participação em estudos de pesquisa, Grant e Potenza (2008) descobriram que
mulheres com cleptomania eram significativamente mais propensas a serem casadas (47% vs. 26%),
começam a furtar em lojas mais tarde (21 vs. 14 anos de idade), roubam itens para a casa e acumulam bens
roubados.
Os homens eram mais propensos a roubar bens eletrônicos. Nesta série, os indivíduos relataram roubar uma
média de 2,0 ± 1,8 vezes/semana e experimentar impulsos para roubar uma média de 3,8 ± 2,4 dias/semana.
Instrumentos de Avaliação
A escala de avaliação de sintomas de cleptomania (K-SAS) é uma escala autoavaliada de 11 itens, com cada
item pontuado de 0 a 4. Os itens pedem ao indivíduo que considere os últimos 7 dias e classifique a gravidade
média, frequência, duração , e controle sobre os impulsos de roubo; a frequência média, duração e controle
sobre pensamentos furtivos; o grau de excitação antes e durante o roubo; a angústia causada pelo roubo; e
as dificuldades ou consequências relacionadas à vida. Em um pequeno estudo (n = 12), o K-SAS mostrou
confiabilidade teste-reteste razoável em uma semana (r = 0,572), boa consistência interna (alfa de Cronbach
= 0,903) e validade convergente substancial quando comparado com o Clinical Global Impressions -Escala
de melhoria e pontuação da Avaliação Global de Funcionamento (Grant e Kim 2002b). A Entrevista Clínica
Estruturada para Cleptomania (SCI-K) fornece um meio confiável e válido de estabelecer a presença de
cleptomania do DSM-IV e exclui roubo devido a hipomania, mania,
ou transtorno de personalidade antissocial (Grant, Kim e McCabe 2006; Grant e Potenza 2008). Seu uso
seria apropriado para estudos de pesquisa, mas não é necessário na prática clínica.
Prevalência
A prevalência da cleptomania na população geral dos EUA é desconhecida, mas foi estimada em 6
pessoas por 1.000 (Goldman 1991). Essa estimativa foi feita multiplicando-se a taxa de cleptomania do
DSM-III-R entre um grupo de pacientes com bulimia (24%) pela prevalência de bulimia em uma grande
população adolescente não encaminhada (2,5%). Acredita-se que a cleptomania represente cerca de
5% dos furtos em lojas, o que se traduziu em 2002 em uma perda anual de US$ 500 milhões para as
empresas de varejo, embora esse número seja incerto porque a porcentagem de furtos que recebem um
diagnóstico de cleptomania após avaliações ordenadas pelo tribunal varia de zero a quase até 10%
(Goldman 1991). A cleptomania também cria custos para o sistema jurídico, respondendo por cerca de
5% de aproximadamente 2 milhões de americanos acusados de furto em lojas anualmente ou, em outras
palavras, pelos custos associados a cerca de 100.000 prisões (Goldman 1998) . Em uma série de 40
indivíduos recrutados por meio de anúncios de rádio e jornal para participação em um estudo de
medicamentos, 31 indivíduos (77,5%) foram presos por furto em lojas e 7 (17,5%) cumpriram pena de
prisão (Aboujaoude, Gamel e Koran 2004 ). O número médio de prisões para todos os 40 indivíduos foi
de 2,4 (mediana 2, intervalo de 0 a 10). Em uma série maior (n = 95) de sujeitos recrutados para estudos
de pesquisa, 66% foram presos e 33% receberam penas de prisão ou prisão (Grant e Potenza 2008).
Idade de início e história natural
Os sintomas podem começar na infância, adolescência ou mesmo no final da vida (McNeilly e Burke
1998), mas a idade média de início foi de meados da adolescência a meados dos 20 anos em vários
estudos (Goldman 1991; Grant e Potenza 2008; McElroy et al . 1991b; Presta et al. 2002). O
comportamento da cleptomania pode ser de natureza episódica ou contínua e crônica. Alguns indivíduos
experimentam longos períodos de remissão entre os episódios. Em cinco (25%) casos relatados por
McElroy et al. (1991b), a cleptomania havia parado “permanentemente”, mas o distúrbio era contínuo ou
caracterizado por apenas semanas ou meses de remissão em dez (50%). A história natural de longo
prazo não é definitivamente conhecida porque nenhum estudo prospectivo estendido foi conduzido.
Efeitos na Qualidade de Vida
A angústia emocional, o estresse, o conflito conjugal potencial, as detenções e o tempo de prisão

associados à cleptomania, sem dúvida, diminuem a qualidade de vida (QOL) dos pacientes. Em um
estudo com 30 pacientes com cleptomania, Grant e Kim (2005) descobriram que a qualidade de vida de
seus indivíduos era significativamente menor do que a dos controles normais e não diferia da qualidade
de vida ruim de um grupo de jogadores patológicos avaliados simultaneamente. A qualidade de vida foi
medida com o Inventário de Qualidade de Vida, uma escala auto-administrada de 16 itens que avalia
saúde, trabalho, lazer, amizades, relacionamentos amorosos, lar, autoestima e padrão de vida.
Pontuações de itens individuais não foram relatadas.
Estudos Biológicos
Não temos conhecimento de nenhum estudo elucidando fatores fisiopatológicos na cleptomania, mas Bayle et
´
al. ( 2003) não encontraram anormalidades nas tomografias computadorizadas e EEGs de quatro pacientes.
Tabela 3.1 Prevalência ao longo da vida de condições psiquiátricas em indivíduos com cleptomania do DSM-IV
Aboujaoude Dannon et al.

Comorbidade Grant & Potenza e outros (2004) (2004) Presta et ai.
Doença (2008) n = 95 n = 40 n = 21 (2002) n = 20
Depressivo maior 39% 35% 33% 15%

transtorno
– excluídos 5% 20%
Transtorno bipolar I
Transtorno bipolar II 10% (I & II) excluídos 19% 40%
ansiedade generalizada 21% (qualquer ansiedade 5% 5% 5%
transtorno transtorno)
TOC não relatado 5% 9% 60%
compra compulsiva 24% (n = 68 3% não reportados não reportado
transtorno mulheres)
Isso já está em português 2% 3% não relatado 10%
bulimia nervosa 12% 3% não relatado 25%
abuso de maconha 16% (qualquer 5% 9% (qualquer medicamento) não relatado
Metanfetamina medicamento) não relatado 3% não relatado 15% (estimulantes)
Abuso
Abuso de cocaína 8% –
não informado não reportado
Álcool 30% 8% não reportado 25%
abuso/dependência
Déficit de atenção 6% 8% 9% 15%
hiperatividade
transtorno
Pacientes com cleptomania são altamente propensos a sofrer de transtornos psiquiátricos comórbidos, a maioria
notadamente transtornos do humor, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares (entre pacientes do sexo feminino), outros
transtornos do controle dos impulsos e abuso/dependência de álcool e outras substâncias psicoativas

´
(Aboujaoude, Gamel e Koran 2004; Bayle et al. 2003; Dannon et ai. 2004;
Grant e Potenza 2008; McElroy et ai. 1991b, 1996; McElroy, Keck e Phillips 1995).
A Tabela 3.1 mostra a prevalência ao longo da vida de transtornos psiquiátricos associados relatados no
quatro maiores estudos. Como essas taxas descrevem indivíduos que procuram tratamento, o
os dados podem sofrer viés de apuração; ou seja, essas taxas podem não se aplicar a cleptomaníacos
na comunidade que não procuraram tratamento.
Apesar da prevalência muito alta de transtornos do humor comórbidos, a depressão pode, em alguns
casos, ser resultado de cleptomania e não uma causa. Muitos pacientes de cleptomania que sofrem
de ansiedade e depressão descrevem uma experiência gradualmente crescente desses estados de humor
como resultado de seus sentimentos de culpa por roubar (Dannon et al. 2004; Presta et al. 2002). Sobre
Por outro lado, alguns pacientes com cleptomania descrevem humores deprimidos como motivadores
episódios de roubo (Aboujaoude, Gamel e Koran 2004; Grant e Kim 2002a).
No que diz respeito às diferenças associadas ao gênero, na maior série publicada (n = 95),
outros transtornos de controle de impulso atuais foram significativamente mais comuns em homens (52%)
do que nas mulheres (27%), principalmente por causa da maior frequência de explosivos intermitentes
transtorno e comportamentos sexuais compulsivos nos homens (Grant e Potenza 2008). Vida
transtornos alimentares foram significativamente mais comuns em mulheres (19%) do que em homens (0%).
eram distúrbios do espectro biploar (13% vs. 0%). Essas diferenças significativas de gênero na
categorias de transtorno bipolar e transtorno do controle dos impulsos também foram observadas em uma
(n = 20) (Presta et al. 2002 ).
A cleptomania tem sido ligada heuristicamente a três grupos de distúrbios em esforços para explorar
abordagens potenciais de tratamento: (1) o espectro “afetivo”, (2) o “obsessivo-compulsivo”
espectro, e (3) os distúrbios do “controle do impulso”. Hudson e Pope propuseram a existência
de “transtornos do espectro afetivo” e afirmou uma relação entre transtornos de humor e
cleptomania, TOC, transtornos alimentares e transtorno do pânico (Hudson e Pope 1990; McElroy et al.
1992, 1996). Uma ligação entre cleptomania e transtornos afetivos foi apoiada pela alta taxa de transtornos
afetivos comórbidos em pacientes com cleptomania. Juntos com McElroy, esses autores basearam sua
teoria em: (1) semelhanças fenomenológicas, incluindo comportamentos nocivos, perigosos ou prazerosos,
impulsividade e sintomas afetivos e desregulação; (2) início semelhante na adolescência ou início da idade
adulta e curso episódico e/ou crônico; (3) alta comorbidade de cleptomania e transtornos do humor, e
comorbidade semelhante com outros transtornos psiquiátricos; (4) taxas familiares elevadas de transtorno
de humor; (5) possíveis anormalidades na neurotransmissão serotoninérgica e noradrenérgica central; e (6)
resposta a estabilizadores de humor e antidepressivos (McElroy et al. 1996).
McElroy e colegas (1991a, 1992, 1995) e Hollander e Wong (1995) sugeriram que a cleptomania está
associada a fortes características compulsivas e impulsivas e, portanto, deve ser considerada dentro do
“espectro obsessivo-compulsivo” juntamente com jogo patológico, compra compulsiva , piromania, roer
unhas e tricotilomania.
O aumento da impulsividade em comparação com um grupo de controle foi relatado em um estudo que
´
utilizou a Escala de Impulsividade de Barratt (Bayle et al. 2003). Por outro lado, a ideação da cleptomania
pode ser vista como envolvendo obsessões (pensamentos ou imagens intrusivas e repetitivas que produzem
ansiedade), e o roubo da cleptomania pode ser visto como uma compulsão, definida como um ato forçado
internamente projetado para reduzir a ansiedade ou angústia (Fontanelle, Mendlowicz e Versiani 2005;
McElroy e outros 1991b, 1992; McElroy, Keck e Phillips 1995). Além disso, alguns indivíduos com
cleptomania exibem sintomas de acumulação que se assemelham aos observados no TOC. Estudos de
taxas de co-ocorrência entre os dois distúrbios produziram resultados inconsistentes, com alguns mostrando
uma co-ocorrência relativamente alta (45%) (McElroy et al. 1991b), enquanto outros demonstraram taxas
baixas (5%) (Aboujaoude, Gamel , e Alcorão 2004). O modelo do espectro do TOC sugere o uso de ISRSs
e terapia cognitivo-comportamental como tratamentos para a cleptomania.
Grant (2006) sugeriu que um modelo de “vício comportamental” pode ser apropriado. Ele observa que
os impulsos da cleptomania compartilham muitas características com aqueles observados nos transtornos
por uso de substâncias e que a taxa de transtornos por uso de substâncias comórbidos na cleptomania é
alta. Esse modelo sugere que a cleptomania pode responder aos antagonistas opioides, para os quais
Grant cita dados de tratamento aberto de suporte (revisados posteriormente neste capítulo).
Estudos controlados de transtornos de personalidade em indivíduos com cleptomania são raros. Grant
(2004) avaliou 28 de seus pacientes com cleptomania por meio da Entrevista Clínica Estruturada para
Transtornos da Personalidade do DSM-III-R. Ele descobriu que 12 (43%) pacientes preenchiam critérios
para pelo menos um transtorno de personalidade e 4 (14%) para dois desses transtornos. Os transtornos
mais comuns foram paranóide (18%), esquizóide (11%) e transtornos de personalidade borderline (11%),
com apenas um (4%) paciente manifestando transtorno de personalidade antissocial.
Estudos de família
Dados sobre a prevalência de transtornos psiquiátricos em familiares de pacientes cleptomaníacos são

limitados. Dannon et ai. (2004) investigaram as comorbidades psiquiátricas do DSM-IV em 21 pacientes
cleptomaníacos, 57 parentes de primeiro grau (pais ou irmãos) e 64 controles demograficamente pareados.
Dos parentes de primeiro grau, 21% apresentavam depressão maior atual, 7% TOC, 5% transtorno bipolar
II e 5% transtorno do pânico. As pontuações médias da escala de classificação de ansiedade, depressão
e TOC foram significativamente maiores entre os parentes em comparação com o grupo de controle, mas
os números de prevalência de transtornos neste grupo não foram fornecidos.
Usando 31 pacientes com cleptomania e 35 indivíduos de controle como informantes, Grant (2003)
encontrou taxas significativamente mais altas de transtorno por uso de álcool e “qualquer transtorno
psiquiátrico” nos parentes de primeiro grau dos pacientes do que naqueles do grupo de controle, mas
nenhuma diferença significativa em as taxas de depressão, transtorno bipolar ou transtorno por uso de
drogas. McElroy et ai. (1991b) entrevistou 20 pacientes com cleptomania DSM-III-R sobre parentes de primeiro grau (n = 103),
relatando experiência ao longo da vida de vários transtornos como segue: depressão maior 17%,
transtorno bipolar 5%, transtorno por uso de álcool 14%, TOC 7%, transtorno do pânico e/ou
agorafobia 6%, bulimia 2% e cleptomania 2%.
Estratégias de tratamento
Várias estratégias terapêuticas têm sido aplicadas ao tratamento da cleptomania, incluindo

psicoterapia de orientação psicanalítica, terapia comportamental e farmacoterapia, incluindo
antidepressivos (principalmente inibidores seletivos da recaptação da serotonina [SSRIs]),
antagonistas opioides, estabilizadores do humor e medicamentos ansiolíticos. Nenhum tratamento
demonstrou eficácia em um grande estudo controlado, mas relatos de casos e séries de casos
descrevendo resultados de tratamento bem-sucedidos fornecem uma base realista para fornecer
esperança ao paciente. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina tornaram-se o tratamento
de escolha, mas dados substanciais apóiam o uso do antagonista opioide naltrexona. O objetivo do
tratamento deve ser a cessação sustentada do roubo. Prisão e encarceramento apenas
ocasionalmente produzem esse resultado, pelo menos em indivíduos que procuram tratamento
(Grant e Kim 2002a; Koran, Aboujaoude e Gamel 2007; McElroy et al. 1991b). Não há estudos de
longo prazo disponíveis para indicar por quanto tempo uma farmacoterapia bem-sucedida deve ser
continuada, mas um estudo de 17 pacientes tratados com naltrexona relatou benefício contínuo da
droga por períodos variando de 7 meses a pouco mais de 3 anos (Grant 2005) . Muitas vezes, o
planejamento do tratamento terá que levar em consideração considerações levantadas por condições
comórbidas, especialmente transtornos de humor e transtornos por uso de substâncias. Além disso,
problemas legais, conjugais e/ou ocupacionais relacionados à cleptomania do paciente podem exigir
a assistência de profissionais qualificados em intervenções relacionadas.
Intervenções Psicológicas
A cleptomania atraiu a atenção de duas gerações de teóricos psicanalíticos. Em seu apogeu, das
décadas de 1920 a 1950, a teoria psicanalítica dominou todas as discussões sobre cleptomania, e a
terapia psicanalítica era o tratamento preferido para cleptomaníacos, encaminhados pelos tribunais
ou por suas próprias famílias. Algumas aplicações bem-sucedidas de abordagens psicanalíticas e
psicodinâmicas foram relatadas (McElroy et al. 1991a), mas os pacientes que se voluntariam para
estudos farmacoterapêuticos ou descritivos quase universalmente relatam que a “psicoterapia”, que,
em vista do modo dominante de prática psicoterapêutica no Estados Unidos, provavelmente
psicodinâmica ou eclética, não foi eficaz (Aboujaoude, Gamel e Koran 2004; McElroy et al. 1991b).
Várias estratégias comportamentais foram relatadas como eficazes em relatos de casos, incluindo
sensibilização encoberta usando imagens aversivas de náusea e vômito (Glover 1985) ou imagens
de roubo e as consequências adversas de ser apreendido (Gauthier e Pellerin 1982; Guidry 1969);
terapia de aversão (Warmann 1980) envolvendo retenção aversiva da respiração (até levemente
dolorosa) sempre que um desejo de roubar ou uma imagem de roubo é experimentada (Keutzer
1972); dessensibilização sistemática (Marzagão 1972); e dessensibilização imaginal envolvendo
treinamento de relaxamento associado à imaginação de uma cena de roubo e as consequências
adversas enquanto o terapeuta sugere que o paciente pode controlar o desejo de roubar (McConaghy
e Blaszczynski 1988).
Gudjonsson (1987) afirmou que o fornecimento de fontes alternativas de satisfação, em vez de
condicionamento aversivo, era mais provável de ajudar o paciente a superar a depressão comórbida,
a necessidade de excitação e o prazer presumivelmente obtido por meio do roubo.
Educar os pacientes e suas famílias sobre a cleptomania pode ser útil. Informações úteis podem
ser encontradas na Internet em www.mayoclinic.com/health/kleptomania/,
www.shopliftersanonymous.com/ e www.shopliftingprevention.org.
Livros informativos e guias de autoajuda incluem Goldman (1998), Shulman (2004) e Grant e Kim
(2003).
Intervenções Farmacológicas
Os antidepressivos têm sido comumente usados em tentativas de tratar a cleptomania. Vários ISRS
foram relatados com sucesso em casos e séries de casos: fluoxetina em dois de dez pacientes, com
remissões de 3 e 11 meses (McElroy et al. 1991b) e em quatro pacientes com remissões de 7, 12, 18 e
20 meses ( Lepkifker e outros 1999); fluvoxamina, com remissão de 9 meses (Chong e Low 1996); e
paroxetina, com remissão de 3 meses (Krause 1999; Lepkifker et al. 1999). No entanto, o resultado
altamente positivo observado na fase aberta de 7 semanas de um estudo de tratamento com escitalopram
(dose média de 18,6 mg/dia, com 19/24 indivíduos [79%] respondedores) não foi mantido no tratamento
duplo de 4 meses fase de descontinuação cega: três (43%) de sete indivíduos com escitalopram tiveram
recaída, em comparação com quatro (50%) de oito indivíduos com placebo (Koran et al. 2007). Além
disso, casos malsucedidos de tratamento com ISRS para cleptomania são relatados por outros (Grant e
Kim 2002a; McElroy et al. 1991b). Além disso, foram relatados três casos de cleptomania com início
durante o tratamento de depressão maior com um ISRS (Kindler et al. 1997).
Alguns casos de sucesso com outros antidepressivos (trazodona e nortriptilina) foram relatados
juntamente com casos de insucesso envolvendo trazodona, desipramina e imipramina (McElroy et al.
1991b). Em nossa experiência clínica, a titulação dos ISRSs para a dose tolerada mais alta e confortável,
como no tratamento do TOC, pode ser útil para aqueles que não respondem às doses iniciais. A resposta
a uma dada dose deve ser evidente dentro de 6 semanas.
Os inibidores da monoaminoxidase foram sugeridos como uma possível opção para o tratamento da
cleptomania (Priest et al. 1995). Em uma série de casos (McElroy et al. 1991b), a tranilcipramina foi
benéfica em apenas um em cada cinco casos, e somente quando combinada com trazodona.
Os antagonistas opioides são considerados úteis na redução dos sintomas relacionados ao desejo,
um elemento central dos distúrbios do controle dos impulsos. A droga mais comumente usada é a
naltrexona, um antagonista opioide competitivo de longa duração principalmente dos receptores mu,
mas também dos receptores opioides kappa e lambda. Dados abertos sugerem fortemente a eficácia da
naltrexona para alguns pacientes com cleptomania. Grant e Kim (2002b), em um estudo aberto de 12
semanas concluído por 10 de 13 pacientes, descobriram que 7 melhoraram muito e 2 melhoraram muito
com uma dose média (±DP) de naltrexona de 145 ± 50 mg/ dia. Náusea durante a primeira semana de
tratamento foi o efeito colateral mais incômodo. Os testes de função hepática foram monitorados e permaneceram
estável durante todo o estudo. Em um estudo de revisão de prontuário avaliando a resposta após 7 a 40
meses de tratamento, Grant (2005) descobriu que 13 (77%) de 17 pacientes recebendo monoterapia
com naltrexona, com dose média (± DP) de 135 ± 39 mg/dia, relataram reduziram os impulsos para
roubar, e 7 (41%) deles relataram nenhum comportamento de roubo. Alguns relatos de casos adicionais
de tratamento bem-sucedido com naltrexona foram publicados (Dannon, Iancu e Grunhaus 1999; Kim
1998).
Essas sugestões de eficácia da naltrexona foram recentemente confirmadas em um estudo duplo-
cego, controlado por placebo, de 8 semanas (Grant, Kim e Odlaug 2009). Oito dos 12 indivíduos
designados para naltrexona (50-150 mg/dia, dose efetiva média de 116,7 mg/dia) obtiveram remissão
dos sintomas versus apenas um dos 13 indivíduos designados para placebo. A maioria dos indivíduos
em ambos os grupos entrou no estudo tomando uma dose estável de um antidepressivo, que foi
continuado. Diferenças estatisticamente significativas na pontuação da escala de avaliação entre os
grupos de tratamento ocorreram após 6 semanas de tratamento.
Grant e Kim (2002c) recomendam iniciar naltrexona em 25 mg/dia por 3 a 4 dias para minimizar a
náusea e, em seguida, aumentar a dose para 50 mg/dia. Espera-se uma resposta clínica dentro de 2
semanas. Se forem necessárias doses mais altas, esses autores recomendam que os testes de função
hepática sejam obtidos 3 a 4 semanas após o início da naltrexona, em intervalos de 2 a 4 semanas por 2 meses,
uma vez por mês durante 3 meses e depois 3 a 4 vezes por ano. Ao evitar o uso concomitante de analgésicos
não esteróides, os pacientes podem reduzir o risco de elevação das transaminases hepáticas, que, se
ocorrer, diminuirá se a naltrexona for descontinuada (Grant e Kim 2002b ).
Acredita-se que a naltrexona exerça seu efeito terapêutico através da inibição da liberação de dopamina
na área ventral tegmental (VTA) do córtex pré-frontal (Grant 2005; Kim 1998). O VTA é considerado o centro
de recompensa do cérebro e, de acordo com estudos em animais, a estimulação dessa área está associada
à experiência subjetiva de prazer, bem como aos desejos e impulsos (Anton 2001) .
Relatos de casos também apóiam ensaios terapêuticos de estabilizadores de humor em pacientes com
cleptomania. O lítio foi benéfico em um dos quatro casos, e o lítio combinado com a fluoxetina resultou em
melhora em dois dos três casos (Burstein 1992; McElroy et al. 1991b). Kmetz et ai. (1997) relataram que o
ácido valpróico em combinação com fluvoxamina foi eficaz no tratamento de um paciente que sofria de
cleptomania com mania mista comórbida. O topiramato em doses de 100 a 150 mg/dia foi eficaz no
tratamento de três pacientes, com remissão completa após 4 a 8 semanas (Dannon 2003). Um paciente foi
tratado com uma combinação de paroxetina e topiramato. Em outro relato de caso, o topiramato foi eficaz
em um paciente com epilepsia do lobo temporal esquerdo (Kaplan 2007).
Foi relatado que clonazepam e alprazolam produzem sucesso parcial no tratamento

cleptomania (McElroy et al. 1991b).
A terapia eletroconvulsiva (ECT) não demonstrou eficácia no tratamento da cleptomania
e deve ser reservada para o tratamento de depressão comórbida resistente.
Conclusão
A cleptomania é provavelmente mais comum do que geralmente se acredita. Parece ser mais comum em
mulheres do que em homens e geralmente é acompanhada por outros transtornos psiquiátricos.
Como a depressão maior, a cleptomania pode não ser um distúrbio biologicamente homogêneo, mas sim um
comportamento patológico com várias causas e, portanto, uma condição para a qual serão necessários
diferentes tratamentos para diferentes indivíduos. A atenção às condições psiquiátricas comórbidas e aos
problemas legais, conjugais e ocupacionais associados geralmente será necessária. Nos últimos 50 anos, a
abordagem de tratamento para a cleptomania se afastou da terapia psicodinâmica. Intervenções cognitivo-
comportamentais foram relatadas para ajudar em casos individuais. Um ISRS pode ser eficaz para alguns
indivíduos e deve ser seriamente considerado como primeira opção de tratamento em novos casos. A
naltrexona, sozinha ou em combinação com uma dose estável de um antidepressivo, representa outra opção
de tratamento de primeira linha. Os estabilizadores do humor, isoladamente ou combinados com um ISRS,
podem ser considerados opções secundárias. Ensaios controlados de farmacoterapias para cleptomania são
necessários para determinar drogas eficazes, dosagem ideal, duração do tratamento e estratégias de
potencialização, bem como para fornecer alguma compreensão da etiopatologia subjacente desse distúrbio.
Estudos controlados de intervenções psicoterapêuticas também são urgentemente necessários.
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Cleptomania e a Lei
Brad Novak, médico
O roubo é um grande problema enfrentado pelo sistema de justiça americano. De acordo com o
Departamento de Justiça dos EUA, houve 13.605.590 roubos relatados em 2005, respondendo por
US$ 5,3 bilhões em perdas econômicas (Departamento de Justiça dos EUA 2005). Dada a natureza
comum desse crime, psiquiatras e psicólogos forenses podem esperar ser chamados para avaliar réus
com acusações criminais relacionadas a roubo. A pesquisa forense para orientar o especialista em
tais avaliações é notavelmente carente. No entanto, o especialista forense pode ter que determinar se
uma doença mental, como a cleptomania, desempenhou um papel significativo na comissão do roubo.
Uma breve revisão da psiquiatria forense criminal é necessária para demonstrar as questões legais
que um especialista pode encontrar ao avaliar um réu que pode estar sofrendo de cleptomania. Para
que um réu seja considerado culpado de um crime, o Estado deve provar, além de qualquer dúvida
razoável, que ele cometeu um ato ilegal (actus reus) e que teve intenção de cometer o crime (mens
rea). O ato deve ser voluntário e realizado de forma consciente. Exemplos em que o ato pode não ser
voluntário e consciente incluem crimes cometidos durante convulsões, sonambulismo, estados
hipnóticos, distúrbios metabólicos e estados de fuga (Resnick 2006). Embora os casos de distúrbios
médicos e neurológicos que atuam como fatores causadores significativos em roubo sejam
provavelmente raros, há relatos de casos de cleptomania associados a distúrbios como epilepsia,
hidrocefalia de pressão normal, traumatismo craniano e intoxicação por monóxido de carbono (Aizer,
¨
Lowengrub e Dannon 2004 ; Gurlek Y ¨ uksel et al.
2007; Kaplan 2007; McIntyre e Emsley 1990).
Nos casos em que tanto o actus reus quanto a mens rea podem ser comprovados, os réus com
doença mental podem ter seu grau de responsabilidade criminal reduzido em razão da doença mental.
A maioria dos estados, bem como o sistema jurídico federal, prevê uma defesa inocente por motivo de
insanidade (NGRI). Os réus descobriram que o NGRI está livre de responsabilidade criminal, mas
geralmente está internado em um estabelecimento de saúde mental. Mesmo que a doença mental não
cause deficiência significativa o suficiente para atender aos critérios de insanidade, ela pode
desempenhar um papel na sentença ou disposição do réu, sustentando uma defesa de capacidade
reduzida, servindo como um fator atenuante ou levando o réu ser considerado culpado, mas
mentalmente doente (Miller 1999).
A cleptomania fornece um exemplo interessante no estudo da insanidade, pois o distúrbio pode
levar a deficiência suficiente para se qualificar para uma defesa de insanidade sob um teste volitivo,
mas sem dúvida não sob um teste cognitivo para insanidade. Os primeiros conceitos de responsabilidade
criminal remontam aos gregos. Aristóteles argumentou que o comportamento causado pela compulsão
era menos censurável do que se fosse realizado por uma pessoa que deliberadamente escolheu
cometer o ato. Na jurisprudência ocidental, o impacto mais significativo na defesa de insanidade
moderna foi o caso inglês de Daniel M'Naghten de 1843. M'Naghten sofria de um delírio persecutório
e perseguia o primeiro-ministro, Sir Robert Peel, mas ele confundiu sua secretária com Peel e atirou e
matou a secretária. O resultado do caso foi um novo padrão de insanidade que era um teste cognitivo
por natureza: um réu era louco se, devido a uma doença da mente, ele não conhecesse a natureza e
a qualidade do ato que estava praticando ou não soubesse que o que ele estava fazendo era errado
(M'Naghten 1843).
45
46 Brad Novak
O teste M'Naghten foi inicialmente adotado pela maioria das jurisdições dos Estados Unidos, mas foi
criticado por ser um padrão muito rígido. O resultado dessa crítica foi a formação do produto ou teste
de Durham, que afirmava: “Um acusado não é criminalmente responsável se seu ato ilegal for produto
de doença ou defeito mental” (Durham v. EUA 1954 ) . Por ser menos rigoroso, o teste do produto levou
a um aumento acentuado nas absolvições do NGRI. Consequentemente, a maioria dos estados
abandonou o teste de Durham e o substituiu pelo teste do American Law Institute (ALI), que continha
tanto uma vertente cognitiva quanto uma volitiva. Este teste afirmava que um réu é insano se ele
“carece de capacidade substancial para apreciar a criminalidade de sua conduta ou para conformar sua
conduta com os requisitos da lei” (Robinson e Dubber 2009 ). O teste ALI pode ser visto como uma
combinação do teste cognitivo de M'Naghten com o teste do impulso irresistível. No entanto, após o
clamor público sobre a descoberta de insanidade em relação a John Hinckley após sua tentativa de
assassinato do presidente Reagan, muitos estados, bem como o sistema federal, acabaram com o
braço volitivo da defesa de insanidade e retornaram a um teste cognitivo estrito baseado em M'Naghten.
Pode-se supor que uma pessoa que sofre de cleptomania pode ser considerada insana com base
no teste de impulso irresistível, mas é improvável que seja considerada NGRI com base em um teste
cognitivo estrito de M'Naghten. Embora os casos em que um réu entra em um acordo NGRI devido à
cleptomania pareçam ser raros nos Estados Unidos, há exemplos que são estudos de caso forenses
interessantes. Muito antes do caso Hinckley, os tribunais enfrentavam o dilema de escolher o teste de
insanidade apropriado. Em 1902, um tribunal de apelações no Texas confirmou a condenação de um
homem condenado a 5 anos de prisão por roubo de cavalos, apesar de sua defesa de “insanidade” por
cleptomania. O tribunal rejeitou seu argumento de que sua defesa de insanidade por cleptomania
deveria ter sido baseada no teste do impulso irresistível e não no teste cognitivo certo e errado (Lowe
v. State 1902).
Em jurisdições onde o impulso irresistível ainda faz parte da defesa de insanidade, o especialista
deve primeiro determinar se a cleptomania é permitida como uma possível doença mental qualificada
para esta defesa. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição (DSM-IV),
inclui uma advertência sobre certos transtornos clínicos, como jogo patológico e pedofilia, cuja inclusão
no DSM não significa que a condição atenda aos critérios legais para um doença, distúrbio ou deficiência
mental. Em um Tribunal de Apelações dos EUA para o caso do 2º Circuito envolvendo jogo patológico
como uma doença mental potencialmente qualificada para insanidade, o tribunal ouviu o depoimento
do Dr. Ames Robey, que ajudou a redigir os critérios do DSM-III. Ele testemunhou que a definição
clínica de jogo compulsivo como uma “falha em resistir” em vez de uma “incapacidade de resistir” ao
desejo de apostar foi um esforço deliberado para distinguir esse distúrbio daqueles defeitos da mente
apropriados para uma defesa de insanidade (US v . Torniero 1984). Da mesma forma, a cleptomania é
definida como uma “falha em resistir” e não como uma “incapacidade de resistir” (DSM-IV-TR 2000).
Assim, ao avaliar um réu com cleptomania por um componente volitivo da defesa de insanidade, um
especialista pode precisar diferenciar um “impulso irresistível” de um “impulso sem resistência”.
Os tribunais têm visto historicamente o uso de déficits de controle de impulso como uma defesa com
um certo grau de ceticismo. O Washington Post publicou um relato do julgamento de insanidade de
Charles Guiteau no século XIX, depois que Guiteau assassinou o presidente Garfield.
O Dr. John Gray, superintendente do asilo para lunáticos em Utica, Nova York, testemunhou durante o
julgamento de Guiteau que a cleptomania é: “Uma palavra para expressar roubo. Eu não acredito nisso.
Não acredito em muitas das chamadas insanidades morais. Acredito que sejam crimes” (State of West
Virginia v. Robinson 1882). Os tribunais às vezes argumentam que a cleptomania é semelhante a
diversas condições como alcoolismo e abuso sexual de crianças: “A alegação de alcoolismo crônico
não está disponível como defesa para uma acusação de embriaguez. . . . Por que não aceitar a
alegação de piromania de um incendiário, ou cleptomania de um ladrão, ou ninfomania de uma
prostituta, ou uma alegação semelhante de impulso e ação não volitiva do molestador de crianças? . . .
É melhor deixar esta caixa de Pandora sozinha por enquanto” (Burger v. State 1968). O 5º Circuito acrescentou: “Uma pessoa
Cleptomania e a Lei 47
não deve ser desculpado por ofender criminalmente simplesmente porque ele queria muito, muito mesmo”
(EUA v. Lyons 1984).
Um caso de 1999 em Ohio demonstra a possível complexidade enfrentada por um perito forense
avaliando um réu acusado de roubo que está entrando com uma confissão do NGRI relacionada à alegada
ou real cleptomania. A ré teria entrado em uma loja e foi observada por um segurança colocando seis
itens dentro de uma cinta que ela usava sob o vestido. Ela foi abordada pelos seguranças, que descobriram
que ela havia escondido na cinta uma jaqueta, um vestido, duas calças e duas regatas, além de outras
mercadorias. Dois peritos forenses testemunharam em nome da defesa. Um especialista opinou que o réu
não conseguiu se abster de praticar o ato por causa da cleptomania. O perito explicou que a ré não estava
roubando por valor monetário e a qualidade não seletiva e aleatória do que ela roubou era compatível com
o diagnóstico de cleptomania. O outro perito testemunhou que o réu sofria de “obsessões e compulsões”
e que os indivíduos com doença mental pegavam itens sem um plano prévio, sem intenção de uso pessoal
e sem consideração pelo valor monetário. O júri rejeitou as opiniões dos especialistas e deu o veredicto
de culpado.
Em apelação, a sentença foi mantida. Os juízes argumentaram que o júri estava justificado em rejeitar
as opiniões dos especialistas. Os juízes observaram que os médicos se basearam em entrevistas pessoais
do réu para chegar às suas conclusões; no entanto, os fatos do caso sugeriram um conjunto de fatos
diferente do que o réu alegou. O tribunal de apelações argumentou que o fato de a ré usar uma “cinta
protetora alterada” que permitia que ela escondesse os itens era evidência contra a falta de planejamento
prévio e era inconsistente com o diagnóstico de cleptomania. Além disso, o fato de ela ter roubado uma
loja de departamentos no início do dia contradiz as declarações da ré de que ela sentiu uma vontade
incrível de fugir depois de roubar. Além disso, o tribunal de apelações argumentou que a ré pode não ter
roubado itens aleatórios, mas sim roupas de marca para sua filha de 11 anos (State v. Weber 1999).
Como este caso demonstra, ao avaliar um réu entrando em um acordo NGRI em virtude de cleptomania,
o especialista pode precisar confiar em evidências objetivas além das declarações subjetivas do réu. Pode
ser necessário determinar se há um motivo diferente de um impulso irresistível para roubar, como o uso
pessoal dos itens ou seu valor monetário.
Além disso, para diagnosticar a cleptomania, deve-se descartar o roubo como uma expressão de raiva,
vingança ou furto no contexto do transtorno de personalidade antissocial. Sempre que possível, um
especialista deve revisar cuidadosamente os relatórios policiais e as declarações das testemunhas na
tentativa de encontrar evidências de um motivo para o roubo que não seja a cleptomania. Da mesma
forma, um especialista deve solicitar uma transcrição do histórico criminal para determinar se o réu tem
um histórico de crimes não relacionados a roubo. Tal história pode ser mais consistente com comportamento
antissocial do que com um diagnóstico de cleptomania. Finalmente, ao entrevistar o réu, um especialista
pode querer avaliá-lo quanto à presença de traços psicopáticos, como mentira patológica, charme
superficial, falta de empatia e insensibilidade. Essas características podem ser mais indicativas de roubo
com fins lucrativos do que roubo sintomático de cleptomania.
Mesmo que um réu seja considerado culpado de roubo, a doença mental pode levar à mitigação da
sentença. Historicamente, uma defesa de capacidade reduzida foi baseada na diferença entre intenção
geral e específica. A defesa de capacidade reduzida foi significativamente enfraquecida no início de 1980
após o caso Dan White na Califórnia (Miller 1999). Na “defesa do Twinkie”,
Os advogados de White argumentaram que seu cliente estava deprimido, como evidenciado em parte pelo
fato de White, tipicamente preocupado com a saúde, comer junk food nos dias que antecederam as mortes
a tiros do prefeito de São Francisco, George Moscone, e do supervisor Harvey Milk. Muitos membros do
público ficaram indignados quando White, com base em uma defesa de capacidade reduzida, recebeu
uma sentença de menos de 8 anos por homicídio culposo.
Apesar do enfraquecimento da defesa de capacidade reduzida, a doença mental pode ser considerada
pelo tribunal como um fator atenuante no momento da sentença. No entanto, como uma revisão
48 Brad Novak
de casos legais revela, um réu que tenta apresentar evidências de cleptomania no momento da
sentença o faz com certo grau de risco. Os juízes podem ver a cleptomania como uma doença mental
e, portanto, um fator atenuante, ou as evidências apresentadas podem levar ao aumento da punição
como um fator de reforço se revelarem um histórico de comportamento criminoso repetido.
Além disso, os tribunais não mostram necessariamente clemência mesmo com os réus aparentemente
mais solidários que sofrem de cleptomania. Em 2005, um tribunal de Nova York se recusou a arquivar
o caso de uma sobrevivente do Holocausto de 66 anos com cleptomania, raciocinando: “Embora [um]
réu possa roubar devido a motivações que podem ser atenuadas ou controladas por meio de tratamento,
pode Pode-se prontamente argumentar que os indivíduos que usam drogas ilegais ou que roubam para
manter tal vício também são motivados por fatores como a doença. . . . Em um sentido
determinístico, todos os criminosos cometem os crimes que cometem porque devem” (People v. Meyers
2005).
Um caso do tribunal de apelações do Tennessee em 1997 serve como exemplo de uma ré tentando
ter seu diagnóstico de cleptomania considerado um fator atenuante. O réu se declarou culpado depois
de ser acusado de roubar $ 24,41 em mercadorias de uma loja de departamentos. Ela foi condenada a
11 meses e 29 dias na prisão do condado. Ela apelou, alegando que a sentença era excessiva. Ela era
uma mulher de 47 anos, divorciada duas vezes e com histórico de abuso sexual. Seu pai havia morrido
2 semanas antes de sua prisão e sua mãe idosa estava com problemas de saúde. Os médicos que
trataram a ré a diagnosticaram com cleptomania, transtorno de personalidade mista, depressão
recorrente e dependência de álcool em remissão. De acordo com seus registros médicos, ela disse ao
psiquiatra que provavelmente havia furtado 1.000 ou 1.500 vezes - uma declaração que ela negou ter
feito em sua audiência de sentença. O juiz de primeira instância encontrou dois fatores de aumento e
cinco fatores atenuantes. Um fator de melhoria, que foi confirmado pelo tribunal de apelações, foi seu
histórico de comportamento criminoso. Os fatores atenuantes incluíram seu diagnóstico de cleptomania.
O tribunal de apelações argumentou que, embora seu delito instantâneo não envolvesse uma grande
quantia de dinheiro, sua longa história de furto em lojas levou o tribunal de primeira instância a tentar
proteger o público desses atos criminosos (State v. Downey 1997 ) . O tribunal de apelações manteve
sua sentença, mas a modificou para que ela pudesse cumprir todo o período de liberdade condicional.
O caso Downey demonstra como o comportamento criminoso do passado pode ser usado tanto
como um fator de melhoria quanto atenuante quando interpretado como evidência de uma doença
mental como a cleptomania. Um especialista forense pode se envolver em tal caso para ajudar o
tribunal a determinar quanta consideração deve ser dada a tais potenciais atenuantes ou fatores de melhoria.
Além disso, um tribunal pode estar interessado em uma compreensão mais profunda do comportamento
do réu, a fim de determinar a punição e disposição apropriadas. Por exemplo, um tribunal pode ter que
determinar se uma pessoa que sofre de cleptomania deve ser encarcerada ou colocada em liberdade
condicional e encorajada ou obrigada a receber tratamento. Um especialista familiarizado com a
literatura sobre cleptomania provavelmente será capaz de educar o tribunal sobre essas questões.
Pacientes com cleptomania têm impulsividade significativa e podem ter altas taxas de comorbidades
como transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares e transtornos de
personalidade (Bayle' et al. 2003; Dannon et al. 2004; Grant 2004; McElroy et al. 1991; Sarasalo et al.
1996) (ver também o Capítulo 3 deste volume). Embora não haja estudos suficientes sobre a
cleptomania para definir de forma clara e confiável o perfil do réu típico que sofre desse transtorno, a
literatura existente sugere algumas características psicológicas e comorbidades psiquiátricas comuns.
Um artigo de revisão concluiu que a pessoa média que sofre de cleptomania é uma mulher casada de
35 anos que pode pagar pelos itens que rouba e começou a roubar aos 20 anos. Ela quase nunca
procura tratamento por conta própria. Uma história pessoal revela que ela é infeliz no casamento, pode
ter dificuldades sexuais e tem sido disfórica e mal-humorada por muitos anos. Ela provavelmente teve
uma infância estressante e pode ter um distúrbio de personalidade (Goldman 1991). Literatura
adicional sobre achados comuns em pacientes com cleptomania está resumida no Capítulo 3 deste
volume.
Cleptomania e a Lei 49
Ao usar uma técnica de criação de perfil na tentativa de determinar se um réu acusado de roubo
sofre de cleptomania, o especialista deve ter cautela. Nem todo cleptomaníaco se encaixa no perfil
psicológico “típico”, e nem todo ladrão de lojas que parece atender ao perfil terá cleptomania. Além
disso, como sugere um estudo, pode haver semelhanças significativas entre cleptomaníacos e
outros ladrões de lojas (Sarasalo et al. 1997). Este estudo descobriu que os dois grupos não
diferiram significativamente no grau de planejamento, desequilíbrio psicológico ou necessidade do
item roubado em questão. Os cleptomaníacos tiveram uma classificação mais alta do que os
ladrões de lojas no sentimento de tensão interna antes do roubo.
Em resumo, um perito forense lidando com um réu que pode estar sofrendo de cleptomania
pode ser solicitado a oferecer uma opinião sobre sanidade no momento do roubo ou para educar
o tribunal sobre a doença mental do réu para ajudar o tribunal a considerar a cleptomania como
uma atenuante. fator. A literatura existente sugere que é importante considerar diagnósticos
psiquiátricos comórbidos nesses indivíduos. Além disso, a literatura sugere que pode ser um
desafio diferenciar entre indivíduos que sofrem de cleptomania e outros ladrões de lojas. O
especialista é aconselhado a considerar cuidadosamente relatórios policiais, depoimentos de
testemunhas, registros psiquiátricos anteriores e uma entrevista com o cliente ao formar sua
opinião. Finalmente, para ser uma testemunha eficaz, o especialista não deve simplesmente
aceitar a alegação do réu de que o roubo foi cometido por causa da cleptomania, mas, em vez
disso, considerar cuidadosamente a possibilidade de um motivo alternativo para o crime, bem
como avaliar as evidências de traços psicopáticos e fingimento. .
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Jogo Patológico: Aspectos Clínicos
Jon E. Grant, MD, JD, MPH e Brian L. Odlaug, BA
Introdução
O jogo patológico (PG) é um distúrbio psiquiátrico caracterizado por padrões desadaptativos

persistentes e recorrentes de comportamento de jogo e por um curso crônico recidivante (Custer
1984; Hollander et al. 2000; National Opinion Research Center 1999; Rosenthal 1992).
Problemas psicossociais são comuns entre jogadores patológicos e incluem problemas financeiros e
conjugais significativos, qualidade de vida reduzida, falência, divórcio, encarceramento e
funcionamento prejudicado (Blaszczynski e McConaghy 1989; Grant e Kim 2001; Petry 2005; Potenza
et al. 2000; Rosenthal e Lorenz 1992; Wildman 1989). A fim de financiar o vício do jogo ou expiar as
perdas resultantes do jogo passado, muitos jogadores patológicos recorrem ao comportamento ilegal
(Blaszczynski e McConaghy 1989; Ledgerwood et al.
2007; Lesieur 1979; Meyer e Stadler, 1999; Potenza et ai. 2000). Tentativas de suicídio também são
comuns (Ledgerwood e Petry 2004; Petry e Kiluk 2002).
Diagnóstico
O jogo patológico foi reconhecido pela primeira vez como um transtorno psiquiátrico oficial na nona
edição da Classificação Internacional de Doenças (Organização Mundial da Saúde, 1977).
Foi incluída pela primeira vez na codificação diagnóstica oficial dos EUA três anos depois, no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª edição (DSM-III) (American Psychiatric
Association 1980), onde foi agrupada com Distúrbios do Controle do Impulso (Não Classificado em
Outro Lugar ) e permanece até hoje no DSM-IV-TR (revisão de texto) (American Psychiatric
Association 2000). Os critérios diagnósticos para PG foram modelados nos critérios para dependência de substância.
As evidências que sustentam essa escolha e conferem validade aos critérios selecionados foram
revisadas por Lesieur e Rosenthal (1991).
O DSM-IV-TR requer cinco ou mais dos seguintes critérios (Tabela 5.1) para atingir o limiar
diagnóstico para PG (Código 312.31). Além disso, o DSM-IV-TR exige que o comportamento de jogo
não seja melhor explicado por um episódio maníaco (American Psychiatric Association 2000).
Os critérios diagnósticos do DSM-IV são mais detalhados do que os da décima edição da

Classificação Internacional de Transtornos Mentais e Comportamentais (CID-10) (Organização
Mundial da Saúde 1992), que exige apenas que os comportamentos de jogo persistam apesar das
consequências sociais adversas. Os critérios diagnósticos do CDI requerem apenas dois ou mais
episódios de jogo durante um período de 1 ano; maus resultados financeiros e jogos de azar
contínuos apesar dos problemas; um desejo intenso de jogar que é difícil de controlar ou parar; e
uma preocupação com jogos de azar. A descrição do PG da CID-10 menciona a possibilidade de
mentir associado, infringir a lei para obter dinheiro para jogos de azar e comprometer o trabalho e as
relações familiares, e observa que o jogo pode ser exacerbado pelo estresse. Aqueles que
escreveram o DSM-IV tiveram o cuidado de afirmar que a característica essencial dos transtornos
do controle dos impulsos é “o fracasso em resistir” a um impulso, impulso ou tentação (fazer algo prejudicial a si mesmo
51
52 Jon E. Grant e Brian L. Odlaug
Tabela 5.1 Critérios de diagnóstico DSM-IV-TR para jogo patológico
A pessoa está:
1. preocupada com jogos de
azar; 2. precisa jogar com quantias crescentes de dinheiro para alcançar a excitação desejada; 3.
teve repetidas tentativas malsucedidas de controlar, reduzir ou parar de jogar; 4.
torna-se inquieto ou irritável ao tentar reduzir ou parar; 5. jogos de azar
como forma de fugir de problemas ou aliviar um humor disfórico; 6. Volta
frequentemente ao jogo para “se vingar” depois de perder
dinheiro; 7. mente para familiares, terapeutas ou amigos íntimos para ocultar a extensão
do jogo; 8. cometeu atos ilegais para financiar jogos
de azar; 9. prejudicou ou perdeu um relacionamento significativo ou oportunidade por causa do
jogo; e 10. depende de outros para fornecer dinheiro para aliviar uma situação financeira desesperadora.
ou outros), abandonando assim a linguagem do DSM-III, que falava de “impulso irresistível”. A

formulação do DSM-III foi abandonada porque havia sido usada para justificar fundamentos de
responsabilidade legal diminuída (Blaszczynski e Silove, 1996). A CID-10 não deu esse passo e fala
de impulsos “que não podem ser controlados”.
Diagnóstico Diferencial O
jogo patológico é diferenciado tanto no DSM-IV quanto no CID-10 do jogo secundário à mania e do
jogo social, que não persiste quando ocorrem eventos adversos. O jogo patológico (e outros distúrbios
do controle dos impulsos, como hipersexualidade e compras compulsivas) pode estar associado a
tratamentos com agonistas dopaminérgicos para a doença de Parkinson (Voon, Potenza e Thomsen,
2007 ).
Prevalência
Uma variedade de taxas de prevalência foi relatada para o PG, dependendo do período do estudo e
dos instrumentos usados para diagnosticar o distúrbio. Apenas quatro estudos nacionais e uma
metanálise de pesquisas estaduais e regionais examinaram as taxas de prevalência do PG na
população em geral. O primeiro estudo nacional, em 1976, observou que 0,8% de 1.749 adultos
contatados por meio de uma pesquisa telefônica tinham um problema significativo de jogo (Kallick et
al. 1979). Vinte anos depois, o National Opinion Research Center da Universidade de Chicago
realizou uma pesquisa telefônica nacional (solicitada pela National Gambling Impact Study
Commission) de 2.417 adultos e encontrou uma taxa de prevalência de PG ao longo da vida de 0,8%
(definida como reunião ÿ 5 DSM -IV critérios) e uma prevalência de 1,3% para comportamento
problemático de jogo (atendendo 3 ou 4 critérios DSM-IV) (Gerstein et al. 1999). Outra pesquisa
telefônica nacional, com 2.628 adultos, usou o Diagnostic Interview Schedule (DIS) e o South Oaks
Gambling Screen (SOGS). Esta pesquisa constatou que 1,3% dos entrevistados tinham PG atual
conforme medido pelo DIS (atendeu ÿ 5 critérios para PG) e 1,9% de acordo com o SOGC (pontuação
ÿ 5 itens aprovados ou 20). Outros 2,8%–7,5% tinham comportamento problemático de jogo (3 ou 4
critérios DIS e uma pontuação SOGS de 3 ou 4) (Welte, Barnes e Wieczorek 2001). A Pesquisa
Epidemiológica Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas, um estudo recente de 43.093
adultos americanos não institucionalizados (com superamostra de adultos jovens e minorias étnicas),
no entanto, descobriu que apenas 0,42% dos adultos preencheram os critérios de PG ao longo da
vida (Petry, Stinson e Grant 2005). Uma meta-análise de 120 pesquisas de estimativa de prevalência
concluídas na América do Norte nos últimos 30 anos encontrou uma taxa média de vida útil de 1,6%
para JP e 3,85% para problemas de jogo (ou seja, criar problemas de vida, mas não atender aos
critérios de diagnóstico), para um taxa combinada de 5,45% de indivíduos exibindo algum tipo de jogo desordenado (Shaffer, H
Quadro clínico
O jogo patológico geralmente começa na adolescência ou no início da idade adulta, com os homens
˜
tendendo a desenvolver o transtorno mais cedo (Ibánez et al. 2003; Shaffer, Hall e Vander Bilt
Jogo Patológico: Aspectos Clínicos 53
1999). Embora faltem estudos prospectivos, o PG parece seguir uma trajetória semelhante à da dependência
de substâncias, com altas taxas em grupos de adolescentes e adultos jovens, taxas mais baixas em adultos
mais velhos e períodos de abstinência e recaída (Grant e Potenza 2004) . Mas evidências recentes sugerem
que aproximadamente um terço dos indivíduos com PG experimentam uma recuperação natural (ou seja,
sem tratamento) (Slutske 2006).
Diferenças clínicas significativas foram observadas entre jogadores patológicos masculinos e femininos.
Os jogadores do sexo masculino têm maior probabilidade de serem solteiros e viver sozinhos em comparação
com as mulheres com JP (Crisp et al. 2004). Jogadores patológicos do sexo masculino também são mais
propensos a procurar tratamento para abuso de substâncias (Ladd e Petry 2002), podem ter taxas mais
˜
altas de traços de personalidade antissocial (Ibánez et al. 2003) e mais frequentemente sofrem consequências
˜
conjugais como resultado do jogo (Ibánez et al. 2003). Embora os homens pareçam começar a jogar mais
cedo e tenham taxas mais altas de JP, as mulheres, que constituem aproximadamente 32% dos jogadores
patológicos nos Estados Unidos, parecem progredir mais rapidamente desde o início do jogo até um estado
patológico (National Opinion Research Center 1999; Potenza et al. 2001).
Homens e mulheres também diferem no tipo de jogo preferido. Homens com JP são mais propensos a
buscar formas “estratégicas” de jogo (por exemplo, apostas esportivas, dados e blackjack), enquanto as
mulheres tendem a preferir jogos de azar “não estratégicos” (por exemplo, caça-níqueis ou bingo) (Potenza
et al. 2001). Taxas mais altas de comportamento de busca de sensações ou de busca de “ação” em homens
têm sido implicadas como uma possível razão para essa diferença na preferência pelo jogo (Potenza et al.
2001; Vitaro, Arseneault e Tremblay 1997). No que diz respeito aos gatilhos do jogo, tanto os homens
quanto as mulheres relatam que os anúncios desencadeiam seus impulsos, mas os homens tendem a
relatar o jogo por motivos não relacionados ao seu estado emocional, enquanto as mulheres relatam o jogo
para escapar do estresse ou devido a estados depressivos (Grant e Kim 2001 ; Ladd e Petry 2002; Petry e
Kiluk 2002; Potenza et al. 2001).
O instrumento de avaliação mais amplamente utilizado em estudos epidemiológicos é o South Oaks
Gambling Screen (SOGS), um questionário de 20 itens que pode ser autoadministrado ou administrado por
um avaliador (Lesieur e Blume 1987) . O SOGS incorpora os critérios diagnósticos do DSM-III e avalia os
tipos de jogo, a maior quantia jogada em um único dia, história parental de jogo problemático e se o
entrevistado acha que seu jogo é problemático. O provável PG é indicado por uma pontuação ÿ 5 e o
provável jogo problemático por uma pontuação de 3 ou 4. O SOGS parece ter alta sensibilidade e baixas
taxas de falsos positivos e falsos negativos (Lesieur e Blume 1987), mas pode, no entanto, superestimar o
prevalência de PG quando a prevalência real da população está na casa de um dígito (Westphal e Rush
1996).
A National Gambling Impact Study Commission desenvolveu o NODS (NORC DSM Screen for Gambling
Problems), que é composto por 17 itens vitalícios e 17 correspondentes ao ano anterior, projetados para
avaliar a presença ou ausência de cada um dos critérios diagnósticos do DSM-IV (National Gambling
Impact Study Commission). Centro de Pesquisa de Opinião 1999). As pontuações variam de zero a 10, com
uma pontuação de ÿ 5 indicando PG e uma pontuação de 3 ou 4 jogo problemático. Na pesquisa
epidemiológica, o NODS tem várias vantagens sobre o SOGS, incluindo o mapeamento para os critérios
diagnósticos do DSM IV em vez do DSM-III e produzindo taxas mais baixas de falsos positivos. Em 44
indivíduos com PG, a confiabilidade teste-reteste do NODS ao longo de 2 a 4 semanas foi de r = 0,99 para
toda a vida e r = 0,98 para diagnósticos do último ano. Um pequeno estudo apoiou a validade do NODS: em
uma amostra de 40 indivíduos em programas ambulatoriais de tratamento de jogo, 38 (95%) pontuaram ÿ 5
no NODS vitalício e 34 (75%) no NODS do ano anterior. Como os critérios do DSM-IV devem ser aplicados
ao longo da vida em vez de um período de 1 ano e alguns indivíduos podem ter iniciado tratamento para
prevenir recaídas ou podem ter respondido ao tratamento, esses resultados parecem bastante satisfatórios
(National Opinion Research Center 1999) .
No entanto, na aplicação prática clínica, o SOGS tem a vantagem de poder ser auto-administrado.
O instrumento de triagem de 20 perguntas disponível em Jogadores Anônimos gera uma alta proporção
de falsos negativos (Lesieur e Blume 1987).
Comprometimento Funcional, Problemas de Saúde e Qualidade de Vida
Indivíduos com PG sofrem prejuízo significativo em sua capacidade de funcionar socialmente e dentro de
suas ocupações. Muitos indivíduos relatam pensamentos intrusivos e impulsos relacionados ao jogo que
interferem em sua concentração em casa e no trabalho (Grant e Kim 2001).
Problemas relacionados ao trabalho, como absenteísmo, baixo desempenho e perda de emprego, são
comuns (National Opinion Research Center, 1999). A incapacidade de controlar o comportamento
indesejado pode levar a sentimentos de vergonha e culpa (Grant e Kim 2001). O jogo patológico também
é frequentemente associado a problemas conjugais (National Opinion Research Center 1999) e diminuição
da intimidade e confiança dentro da família (Pallanti et al. 2006). Dificuldades financeiras muitas vezes
exacerbam os problemas pessoais e familiares (Grant e Kim 2001). O jogo patológico também está
associado a maiores problemas de saúde (por exemplo, problemas cardíacos e doenças hepáticas) e
maior uso de serviços médicos (Morasco e Petry 2006; Morasco, Vom Eigen e Petry 2006).
Dado o comprometimento funcional e os problemas de saúde vivenciados pelos indivíduos com PG,
não é de se estranhar que eles também relatem má qualidade de vida. Em dois estudos avaliando
sistematicamente a qualidade de vida, os indivíduos com JP relataram uma satisfação com a vida
significativamente pior em comparação com amostras gerais não clínicas de adultos (Black et al. 2003; Grant e Kim 2005).
O jogo patológico também pode levar à tentativa ou suicídio consumado (Ledgerwood e Petry 2004; Petry
e Kiluk 2002). Um estudo de jogadores patológicos em busca de tratamento descobriu que 48% tinham
ideação suicida relacionada ao jogo e 12% relataram uma tentativa de suicídio relacionada ao jogo
(Ledgerwood e Petry 2004).
Problemas legais associados ao jogo patológico

Muitos indivíduos com PG enfrentaram dificuldades legais associadas ao distúrbio. Um estudo (n = 231)
descobriu que 27,3% (n = 63) dos jogadores patológicos cometeram pelo menos um ato ilegal relacionado
ao jogo, mas apenas 5 dos 63 indivíduos já foram presos pelo comportamento ilegal (Ledgerwood et al.
2007). O vício em jogos de azar motiva algumas pessoas a se envolverem em comportamentos ilegais,
incluindo peculato, roubo e emissão de cheques sem fundos, seja para financiar o jogo ou para recuperar
perdas passadas no jogo (Potenza et al. 2000) .
Um estudo mostrou altas taxas de peculato (31%) e roubo (14%) (Blaszczynski e Silove 1996). Em um
estudo com jogadores que ligaram para uma linha de ajuda, aqueles que relataram comportamentos
ilegais relacionados ao jogo tinham maior probabilidade de ter um problema grave de jogo, dever dívidas
com conhecidos, receber tratamento de saúde mental, ter um transtorno por uso de substâncias e
apresentar características de transtorno de personalidade antissocial. (Potenza et al. 2000). Se os atos
ilegais são neurobiologicamente relacionados ao PG (Grant e Potenza 2007), causados pela necessidade
de dinheiro para manter o comportamento de jogo (Lesieur 1979), ou simplesmente secundários à
sociopatia, ainda está em aberto o debate.
Problemas de desenvolvimento
Se o desenvolvimento do PG está associado a perdas na infância ou trauma ou abuso na infância é incerto

(Niederland 1967; Whitman-Raymond 1988). Alguns consideram o jogo excessivo como um meio de lidar
com traumas ou abusos (Jacobs 1989). Embora um estudo tenha descoberto que 23% dos jogadores
patológicos (n = 44) sofreram traumas sexuais ou físicos (Taber, McCormick e Ramirez 1987), essa taxa
reflete a taxa estimada da população geral (20% a 24%) (National Research Council 1993). Um estudo
mais recente descobriu que jogadores patológicos, particularmente mulheres, relataram mais incidentes
do que indivíduos de controle em questionários sobre maus-tratos na infância (Petry e Steinberg 2005).
Além disso, um estudo avaliando o vínculo entre pais e filhos descobriu que os jogadores patológicos
percebiam seus primeiros relacionamentos com os pais como sendo marcados por baixo cuidado, afeto e
proteção dos pais, o que sugere parentalidade negligente (Grant
e Kim 2002). Embora estudos retrospectivos tenham encontrado associações entre PG e maus-tratos
precoces e traumas, estudos prospectivos ainda precisam ser feitos.
Transtornos Psiquiátricos Coocorrentes
A comorbidade psiquiátrica é bastante comum em indivíduos com PG. Altas taxas de co-ocorrência
foram relatadas para transtornos por uso de substâncias (incluindo dependência de nicotina) e PG,
com as mais altas taxas de chance geralmente observadas entre transtornos de jogo e uso de álcool
(Cunningham-Williams et al. 1998; Gerstein et al. 1999 ; Petry , Stinson e Grant 2005; Welte, Barnes e
Wieczorek 2001). Uma pesquisa epidemiológica canadense estimou que o risco relativo para um
transtorno por uso de álcool é 3,8 vezes maior quando o jogo desordenado está presente (Bland et al.
1993), e razões de chances variando de 3,3 a 23,1 foram relatadas entre PG e abuso/dependência de
álcool em estudos baseados na população dos EUA (Cunningham-Williams et al. 1998; Welte, Barnes
e Wieczorek 2001). Além disso, as taxas de transtornos por uso de drogas parecem ser quatro vezes
maiores entre os jogadores patológicos do que entre os não-jogadores (23,2% vs. 6,3%) (Bland et al.
1993).
As estimativas do uso diário de tabaco entre jogadores problemáticos ou patológicos variaram de
41% a 69% (Crockford e el-Guebaly 1998; Potenza et al. 2004). Essas taxas são notavelmente mais
altas do que o uso diário de tabaco entre os adultos americanos em geral (16,7% a 22,4%) (Fagan et al.
¨
2007; Falk, Yi e Hiller-Sturmhofel 2006). A pesquisa também sugeriu que o uso do tabaco está
associado a problemas de jogo mais graves e sintomas depressivos (Grant e Potenza 2005; Petry e
Oncken 2002).
Outros estudos que examinaram as taxas de distúrbios coocorrentes em jogadores patológicos
observaram altas taxas de humor (34% a 78%) (Black e Moyer 1998; Grant e Kim 2001; McCormick et
al. 1984; Petry, Stinson e Grant 2005 ; Specker et al. 1995) e ansiedade (28%–41%) (Black e Moyer
1998; Linden, Pope e Jonas 1986; Petry, Stinson e Grant 2005). McCormick et ai. (1984) estudaram
38 jogadores patológicos em busca de tratamento com transtorno depressivo maior e descobriram que
em 86% dos casos o problema do jogo precedeu o início da depressão. Isso levanta a questão de
saber se os transtornos do humor co-ocorrentes são, em muitos casos, secundários ao PG (McCormick
et al. 1984).
Há significativamente menos informações disponíveis sobre as taxas de transtornos de

personalidade do Eixo II entre jogadores patológicos. Estudos relataram taxas de qualquer transtorno
de personalidade variando de 25% a 93% (Black e Moyer 1998; Blaszczynski e Steel 1998; Petry,
Stinson e Grant 2005; Specker et al. 1996), com transtorno obsessivo-compulsivo, paranoico e
antissocial. transtornos de personalidade são os mais comumente relatados (Petry, Stinson e Grant
2005).
História da Família e Genética
Altas taxas de transtornos psiquiátricos são observadas em parentes de primeiro grau de indivíduos
com PG, incluindo humor, ansiedade, uso de substâncias e transtornos de personalidade antissocial
(Black et al. 2003; Ramirez et al. 1983; Roy et al . 1988 ) . Um estudo descobriu que 20% dos parentes
˜
de primeiro grau de jogadores patológicos também têm JP (Ibańez et2002).
al. Em outro estudo, Black et
al. (2006) examinou 31 probandos PG e 31 probandos de controle. As taxas de PG ao longo da vida
foram significativamente maiores em familiares de jogadores patológicos (8,3%) do que nos controles
(2,1%) (odds ratio de 4,49; p = 0,018), assim como transtornos por uso de substâncias (odds ratio de
4,21) e transtorno de personalidade antissocial (odds ratio de 7,73) (Black et al. 2006). Jogadores
problemáticos em um Hospital de Veteranos tinham até 8 vezes mais chances de ter um pai com
problema de jogo do que jogadores não-problemáticos (Gambino et al. 1993).
No que diz respeito à genética do PG, um estudo que examinou formas de jogo de “alta ação” (loteria,
máquinas de jogo, cartões de cassino) encontrou concordância significativamente maior em homens
gêmeos monozigóticos (MZ) do que dizigóticos (DZ) (Winters e Rich 1998). Nos dados do registro
Vietnam Era Twin (VET), os fatores genéticos foram estimados como responsáveis por entre 35% e 54%
do risco de DSM-III-R PG (Eisen et al. 1998) . Estudos adicionais da amostra VET identificaram
contribuições genéticas e ambientais comuns para PG e dependência de álcool (Slutske et al. 2000), PG
e comportamentos antissociais (Slutske et al. 2001) e PG e depressão maior (Potenza et al. 2005) .
Curiosamente, a contribuição genética compartilhada para PG e depressão maior foi tão grande ou maior
do que para dependência de álcool e comportamentos antissociais.
Neurobiologia
Neuroimagem
Existem poucos estudos de imagem de jogadores patológicos. Em uma investigação, dois cenários de
jogo e dois cenários emocionais foram apresentados a homens com JP e sujeitos de controle (Potenza
et al. 2003a). Em comparação com os sujeitos de controle, os sujeitos do PG relataram impulsos de jogo
mais fortes depois de ver os cenários de jogo. As diferenças mais pronunciadas entre os grupos nas
ativações cerebrais foram observadas durante a visualização inicial dos cenários de jogos de azar: os
indivíduos do PG apresentaram atividade diminuída no córtex frontal e orbitofrontal, gânglios caudados/
da base e tálamo. Durante o período de exibição de vídeo correspondente aos sinais de jogo mais
intensos, os indivíduos com PG mostraram ativação diminuída no córtex pré-frontal ventromedial
(vmPFC). Os dados sugerem que a atividade em uma rede complexa de regiões cerebrais distingue
indivíduos PG e controles durante estados motivacionais relacionados ao jogo e que esses processos
neurais mudam com o tempo.
Os correlatos neurais do controle cognitivo em homens com e sem PG foram examinados via fMRI
juntamente com um paradigma Stroop relacionado a eventos (Potenza et al. 2003b). Em comparação
com os controles, aqueles com PG demonstraram maior desativação do vmPFC esquerdo.
Outro estudo examinou 12 indivíduos com PG e controles pareados sem PG usando uma tarefa de
fMRI que simula jogos de azar e envolve recompensas e perdas monetárias (Reuter et al.
2005). Ativação significativamente menor do estriado ventral direito em ganhar versus perder contrastes
foi observada em indivíduos PG em comparação com os controles. Consistente com estudos anteriores
(Potenza et al. 2003a, 2003b), a coorte PG também mostrou ativação relativamente diminuída no
vmPFC. A gravidade do jogo exibiu correlações negativas significativas com as ativações do estriado
ventral e do vmPFC.
Em um estudo de fMRI examinando se indivíduos PG exibiam atividade cerebral diferencial quando
expostos a pistas de jogos de azar (Crockford et al. 2005), esses indivíduos tinham maior atividade no
córtex pré-frontal dorsolateral direito, giro para-hipocampal direito e córtex occipital esquerdo. Eles
também experimentaram um aumento significativo no desejo por jogos de azar após o estudo.
Hollander et ai. (2005a) realizaram duas varreduras [18F]FDG PET com sete dias de intervalo em
indivíduos com PG enquanto eles jogavam blackjack computadorizado sob duas condições de
recompensa diferentes: recompensa monetária e apenas pontos de jogo de computador. Os pesquisadores
observaram uma taxa metabólica relativa significativamente maior no córtex visual primário, no cingulado
gryus, no puta men e nas áreas pré-frontais durante a condição de recompensa monetária versus a
condição de recompensa pontual. Os dados destacam a importância da recompensa monetária no PG
(Hollander et al. 2005a).
Embora os dados de neuroimagem para o PG ainda sejam relativamente limitados, os estudos de
imagem podem permitir investigações mais direcionadas sobre tratamentos seguros e eficazes para o PG.
Funcionamento cognitivo
Déficits na inibição, memória de trabalho, planejamento, flexibilidade cognitiva e gerenciamento/
estimativa do tempo são comuns em jogadores patológicos. Esses déficits são importantes por muitas
razões. O funcionamento social, ocupacional e conjugal pode ser prejudicado, bem como a capacidade
de realizar com sucesso o tratamento para PG. Diversos
estudos examinaram os processos cognitivos em jogadores patológicos (Tabela 5.2): (Brand et al.
2005; Cavedini et al. 2002; Fuentes et al. 2006; Goudriaan et al. 2006; Kalechstein et al. 2007;
Kertzman et al. 2006 ; Marazziti et al. 2008; Patterson, Holland e Middleton 2006; Petry 2001; Regard
et al. 2003; Rugle e Melamed 1993). Alguns desses estudos incluíram indivíduos com condições
psiquiátricas comórbidas, como dependência de substâncias, o que é importante devido às altas taxas
de álcool comórbido e abuso de substâncias entre jogadores patológicos (Ramirez et al. 1983 ). Como
condições comórbidas, a presença de medicação psicotrópica ou terapia atual deve ser observada
como variáveis potencialmente confundidoras.
Um dos primeiros exames publicados de neurocognição de jogadores patológicos foi conduzido por
Rugle e Melamed (1993), que comparou 33 jogadores patológicos com 33 controles usando nove
medidas diferentes das funções executivas de atenção, aprendizado e memória. Jogadores patológicos
demonstraram comprometimento cognitivo significativo nos três testes (Wisconsin Card Sorting,
Embedded Figures e Porteus Maze Tests), que são particularmente sensíveis a problemas de atenção.
O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) é um teste de integridade do córtex frontal (especialmente
dorsolateral) e mede o aprendizado de regras e a flexibilidade cognitiva. Com base no feedback
auditivo, os sujeitos tentam aprender uma regra sobre qual das duas cartas é a correta. Uma vez que
o sujeito tenha aprendido claramente esta regra, o examinador ou o computador altera a regra e o
sujeito tenta aprender a nova regra com base na tentativa e erro (feedback). Os outros três estudos
que usaram o WCST em indivíduos PG produziram resultados mistos. Goudriaan et ai. (2006) e
Marazziti et al. (2008) relataram problemas de flexibilidade cognitiva semelhantes em jogadores
patológicos no WCST, mas Cavedini et al. (2002) não encontraram diferenças significativas entre PG
e controles.
Jogadores patológicos tendem a valorizar mais as recompensas imediatas do que as atrasadas,
conforme avaliado por medidas de desconto temporal ou por uma tarefa de jogo (Cavedini et al. 2002;
Patterson , Holland e Middleton 2006; Petry 2001). O Iowa Gambling Task simula a tomada de
decisões da vida real e testa a capacidade de tomar decisões vantajosas equilibrando recompensas e
punições imediatas e atrasadas (Bechara et al. 1994). Acredita-se que a tomada de decisão
desvantajosa envolva a função cortical pré-frontal ventromedial. Em um estudo usando essa tarefa,
jogadores patológicos fizeram significativamente mais escolhas do baralho desvantajoso do que o
grupo de controle, sugerindo possível disfunção do córtex orbitofrontal.
Regard et ai. (2003) comparou 21 jogadores patológicos não dependentes de substâncias, 81% dos
quais tinham histórico de lesão cerebral traumática, com 19 indivíduos de controle, usando testes
neuropsicológicos que medem a disfunção do lobo frontal. O grupo PG apresentou desempenho
significativamente pior do que o grupo controle nas medidas de funcionamento executivo. Os níveis
de concentração, recuperação da memória e domínio da linguagem foram todos significativamente
piores no grupo PG. Além disso, 65% do grupo PG demonstrou atividade EEG anormal em comparação
com 26% dos controles.
Usando a Tarefa do Jogo de Dados, Brand et al. (2005) avaliaram a tomada de decisão arriscada
pedindo aos participantes que adivinhassem qual número em um único dado seria exibido na tela do
computador. Os sujeitos podem escolher exibir um dado ou uma combinação de dois, três ou quatro
dados. A probabilidade de adivinhar corretamente qual número será exibido obviamente aumenta com
o número de dados escolhidos; no entanto, a quantidade de ganho ou perda possível aumenta quando
menos dados são escolhidos. O sujeito começa com uma determinada quantia de dinheiro e é instruído
a maximizar seu capital em 18 lances de dados. O grupo PG demonstrou uma preferência significativa
por escolhas desvantajosas (ou seja, um ou dois dados) em comparação com os controles. Os
pesquisadores também descobriram que o feedback negativo (perder US$ 1.000 ou US$ 500) após
uma decisão desvantajosa não afetou a próxima decisão tomada pelos sujeitos do PG, sugerindo
problemas com as funções executivas de flexibilidade cognitiva, mudança de cenário e categorização
(Brand et al. 2005 ).
58
Marca
e
outros.
2005 e
outros
2003 Respeito Cavedini
et
ai.
2002 Petry
2001 Melamed Regra
& Estudar Tabela
5.2
Estudos
neurocognitivos
do
patológico
jogo
1993
25PG;
25C
100%
M; 21PG;
19C
95%
M;
33.6 20PG;
40C
95%
M;
38,5 39PG;
26C 21SDPG; 33PG;
33C
100%
M;
41.4 Tamanho Amostra
40.08
(10.12) 67%
M;
43
(11) Idade
(±
DP) -%
Macho; Assuntos
PG
(intervalo
17-59) (7.6) (9.5)
n=
21
uso
de
nicotina;
n=
3
depressão
leve;
nenhum
uso
de
substância
era
permitido. cocaína n=
37
uso
de
nicotina;
grupo
SDPG,
71%
de
uso
de
álcool;
62%
maconha;
33% Foram
excluídos
diagnósticos
psiquiátricos
de
Eixo
I Sujeitos
com
qualquer
vida comorbidade Psiquiátrico
n=
13
dependentes
de
nicotina;
n=
3
TOC;
n=
3
álcool
n=
1fobia
social
n=
3
depressão
maior;
n=
5
tentativas
anteriores
de
suicídio;
n=
1bulimia;
n=
17
abuso;
n=
1transtorno
de
pânico;
história
de
lesão
cerebral (em
assuntos
PG)
Nenhum
sujeito
com
distúrbios
atuais
ou
ao
longo
da
vida abuso
de
substâncias
foi
permitido Uso
de
medicação
psicotrópica
atual
permitido;
questionar
a
reterapia;
não medicação
por
>2
semanas;
nenhuma
terapia
atual
Livre
de 66%
dos
SDPG
receberam
tratamento
para
transtorno
por
uso
de
substâncias Nunca
havia
tomado
medicamentos
psicotrópicos;
terapia ? Status
do
tratamento
Jogo
de
teste
dados
Teste
de
Interferência
Palavra-
Cor
e
o Teste
de
classificação
cartão
modificado
(MCST), Teste
de
identificação
de
conceito
e
EEG Associação
Goldenberg
Aprendizagem
e Fluência
de
palavras
e
teste
de
cinco
pontos, Teste,
Teste
de
Interferência
Stroop, Aprendizagem
Verbal
e
Figural funcionamento
e
memória,
Rey
Auditory Medidas
de
concentração,
executivas Iowa
Gambling
Task
(IGT),
Weigl's
Sorting
Test
(WST)
e
Wisconsin
Card
Sorting
Test
(WCST) quatro
ordens
ascendentes
ou
descendentes
contrabalançadas
(recompensa
ascendente/
recompensa
descendente,
atrasos
ascendentes/
descendentes). Um
procedimento
de
desconto
retardado
com Teste
e
do
Labirinto
de
Porteus Teste,
Teste
Knox
Cube,
Memória
Primária
com
Teste
de
Interferência,
Ritmo
Litorâneo Agrupamento,
Substituição
de
Dígito
de
Símbolo Lista
de
aprendizado
com
categórico Teste
(EFT),
de
Trilha,
parte
B, Teste
de
classificação
(WCST),
figuras
incorporadas 9
testes,
incluindo
o
Wisconsin
Card Metodologia
PG
teve
prejuízo
significativamente
maior
no
teste
Game
of
Dice
e
MCST
sugerindo
prejuízo
na
tomada
de
decisão Sem
diferenças
significativas
no
WST
ou
WCST.
Indivíduos
do
PG
tiveram
um
desempenho
significativamente
pior
no
IGT,
indicando
disfunção
do
córtex
orbitofrontal
Comprometimento
significativo
na
concentração,
função
executiva,
dominância
da
linguagem
e
memória
na
amostra
do
PG
em
comparação
com
os
controles;
achados
anormais
de
EEG
em
PG Ambos
os
grupos
SDPG
e
PG
descontados
em
taxas
mais
elevadas
do
que
os
controles;
Grupo
SDPG
descontado
a
uma
taxa
mais
alta
do
que
o
grupo
PG
sozinho Labirintos
de
Porteus
em
comparação
com
controles
indicando
comprometimento
da
atividade
mediada
frontalmente
em
PG Indivíduos
do
PG
mostraram
comprometimento
significativo
no
WCST,
EFT
e Assuntos
PG Principais
descobertas
em
59
AA
=
dependente
de
álcool
em
abstinência,
C
=controles
saudáveis,
CPG
=
patológicos
jogadores
com
comorbidade
psiquiátrica,
M
=
dependente
de
metanfetamina,
NCPG
=
patológicos
jogadores
sem
comorbidade
psiquiátrica,
O
=
casos
de
TOC,
PG
=
patológicos,
jogadores
SD
=dependente
de
substância,
SDPG
=
substância
-jogadores
patológicos
dependentes/
abuso,
T
=
síndrome
de
Tourette. Marazziti
et
ai.
2008 Kalechstein
et
ai.
2007 Goudriaan
et
ai.
2006 Patterson
e
outros.
2006 Kertzman
et
ai.
2006 Fontes
e
outros.
2006
20PG;
20C
75%
M;
26 25M;
19C 49C 48AA;
46T; 49PG; 62PG;
83C
71%
M;
40,59 82C 52NCPG); (162CPG, 214
PG
10PG; 18PG;
23C
56%
M;
45
(4) 90%
M;
53,7
(9,6) 81,6%
M;
37,3
(9,5) (13) (13.21) 50%
M;
42,7
cocaína
e
maconha;
n=
3
abuso
de
álcool
TOC;
n=
5
abuso
de Sem
transtornos
psiquiátricos
atuais n=
4
TDAH;
n=
2
transtorno
de
personalidade
antissocial Sem
transtorno
psiquiátrico
do
Eixo
Icomórbido;
n=
9
uso
de
nicotina n=
133
transtorno
depressivo;
n=
77
transtorno
de
ansiedade;
n=
45
transtorno
por
uso
de
substâncias;
n=
147
dependência
de
nicotina
n=
7
bipolar
II;
n=
5 transtorno
do
humor;
n=
n=17
transtorno
de
ansiedade;
n=
155
uso
atual
de
álcool
Sem
medicamentos
psicotrópicos
atuais anônimo
permitido Nenhuma
terapia;
jogadores Sem
medicamentos
psicotrópicos
ou
terapia Amostra
de
instalação
de
tratamento
PG
para
pacientes
internados
-medicamentos
e
terapia
atuais
permitidos Livre
de
medicamentos
psicotrópicos
>4
semanas medicamentos
permitidos Nenhum
psiquiátrico
atual
Teste
de
Fluência
Associativa Escala
de
Memória
Wechsler
Revisada,
Verbal Teste
de
classificação
cartas
de
Wisconsin
(WCST), Teste
e
de
Fluência
Figural
Ruff Stoop
Color-
Palavra
Teste,
Trail-
Making Funcionamento
do
lobo
frontal,
incluindo e
tarefa
de
apontar
autoordenada Teste
de
Associação
Palavras
Orais
Controladas Teste
de
classificação
cartas,
Torre
de
Londres, Stroop
Color-
Word
Test,
Wisconsin Tarefa
de
sinal
parada,
tarefa
de
rastreamento
de
círculo, Tarefa
de
jogos
azar Aprendizagem
reversa
(RL)
eIowa Teste
de
palavras
coloridas Versão
reversa
do
Stroop Tarefas Reação
auditiva
e
visual
Go/
No-
Go
Os
sujeitos
do
PG
tinham
pensamento
perseverativo
e
déficits
em
encontrar
diferentes
métodos
de
resolução
de
problemas;
falhou
em
aprender
com
os
erros
comparou
os
controles Teste
de
Trilha Grupo
de
metanfetamina
em Indivíduos
do
PG
tiveram
desempenho
significativamente
pior
em
todas
as
medidas
esignificativamente
pior
do
que Déficits
de
função
executiva,
incluindo
planejamento,
flexibilidade
cognitiva
e
inibição,
maiores
no
grupo
PG Indivíduos
do
PG
tiveram
desempenho
significativamente
pior
em
RL
e
Iowa
Gambling
Task Os
indivíduos
do
PG
foram
significativamente
mais
lentos
e
menos
precisos
do
que
os
controles Go/
No-
Go
do
que
os
controles
que
sugerem
um
processamento
de
informações
insatisfatório Ambos
os
grupos
CPG
e
NCPG
tiveram
desempenho
significativamente
pior
tanto
no
auditivo
quanto
no
visual.
Fontes e outros. (2006) comparou 214 jogadores patológicos com 82 indivíduos de controle usando o Teste
de Reação Go/No-Go em formato de reação auditiva e visual. Indivíduos com jogo patológico cometeram
significativamente mais erros nos componentes auditivos e visuais do teste Go/No-Go, mas não diferiram no
tempo de reação. Isso sugere que os jogadores patológicos não têm problemas com a integração do tempo;
em vez disso, eles têm problemas com o processamento de informações (Fuentes et al. 2006).
O Stroop Color Word Test reverso mede a suscetibilidade à interferência apresentando a um sujeito quatro
palavras coloridas exibidas na tela do computador em uma cor que não corresponde à própria palavra.
Indivíduos com jogo patológico são significativamente mais lentos e menos precisos em escolher a palavra
colorida do que indivíduos de controle, sugerindo comprometimento do processamento automático e controlado
(Kertzman et al. 2006; Regard et al. 2003; Rugle e Melamed 1993).
Kalechstein et ai. (2007) comparou o desempenho de 10 jogadores patológicos livres de substâncias, 25

indivíduos dependentes de metanfetamina e 19 indivíduos de controle em uma bateria de testes, incluindo o
Stroop Color-Word Test, Ruff Figural Fluency Test e o Trail-Making Test, Parte B, todas as três medem o
comprometimento do lobo frontal. Tanto os jogadores patológicos quanto os dependentes de metanfetamina
tiveram um desempenho significativamente pior em todas as três medidas. Além disso, os jogadores tiveram
um desempenho significativamente pior do que o grupo da metanfetamina no Teste de Criação de Trilhas,
Parte B, sugerindo função anormal nas vias frontais-subcorticais que estão implicadas nessas tarefas
(Cummings 1993) .
Tratamento
Psicoterapia Até o
momento, foram realizados 15 ensaios clínicos randomizados usando várias modificações da terapia cognitivo-
comportamental (TCC) (Tabela 5.3). As estratégias cognitivas incluíram reestruturação cognitiva, psicoeducação
e treinamento de conscientização de “cognição irracional”. As abordagens comportamentais têm se concentrado
no desenvolvimento de atividades alternativas para competir com reforçadores específicos do JP, bem como
na identificação dos gatilhos do jogo. Embora exista uma rica literatura de relatos de casos sobre psicoterapia
psicodinâmica e esta forma de psicoterapia seja frequentemente incorporada em abordagens multimodais,
ecléticas e integradas ao PG, não há estudos controlados randomizados para apoiar seu uso (Rosenthal
2008) . Da mesma forma, embora algumas evidências sugiram um efeito benéfico da participação em
Jogadores Anônimos (GA)
(Hodgins, Peden e Cassidy 2005; Petry et al. 2006; Stewart e Brown 1988; Taber, McCormick e Ramirez 1987)
e em contratos de autoexclusão (Ladouceur et al. 2000), não temos conhecimento de nenhum estudo
controlado de essas intervenções.
Terapia cognitiva
Três estudos controlados examinaram o efeito da reestruturação cognitiva no PG. Um estudo (n = 40) usou
uma combinação de terapia cognitiva individual e estratégias de prevenção de recaídas (Sylvain, Ladouceur e
Boisvert 1997). Aos 12 meses, o grupo de tratamento apresentou reduções significativas na frequência do jogo
e um aumento na autopercepção de controle sobre seu comportamento de jogo. As mesmas técnicas de
terapia cognitiva combinadas com prevenção de recaídas foram comparadas com um controle de lista de
espera de 3 meses em um grupo de 88 indivíduos PG. O grupo de tratamento apresentou melhora dos
sintomas de jogo em três meses e manteve-a no acompanhamento de 12 meses (Ladouceur et al. 2001).
A terapia cognitiva de grupo também foi testada em 71 indivíduos com PG contra uma condição de controle
de lista de espera (Ladouceur et al. 2003). Os grupos se reuniram por 2 horas semanais durante 10 semanas.
Após dez sessões, 88% das pessoas no grupo TCC não preenchiam mais os critérios do PG, em comparação
com 20% na condição de lista de espera. No acompanhamento de 24 meses, 68% dos indivíduos da TCC do
grupo original ainda não atendiam aos critérios.
61
Milton
e
outros.
2002 Echeburua
et
ai.
1996 McConaghy
et
ai.
1991 McConaghy
et
ai.
1988 McConaghy
et
ai.
1983 Terapia
Comportamental Ladouceur
et
ai.
2003 Ladouceur
et
ai.
2001 Tabela
5.3
Ensaios
de
tratamento
psicológico
controlado
para
patológico
jogo
Terapia
cognitiva
comportamental Sylvain
et
ai.
1997 Terapia
cognitiva Referência
melhorar
a
adesão
ao
tratamento;
8 tratamento
vs.
lista
de
espera;
6
semanas
com Terapia
de
aversão
vs.
imaginal Terapia
de
aversão
vs.
imaginal com
seguimento
de
2
anos vs.
lista
de
espera;
20
sessões
com
12
meses prevenção
vs.
lista
de
espera;
30
sessões
com
sessões
com
seguimento
de
9
meses TCC
individual
vs.
+intervenções reestruturação
cognitiva
vs.
combinada prevenção
de
recaída
(SCERP)
vs. Controle
de
estímulo,
exposição
in
vivo, dessensibilização
vs.
relaxamento
imaginal dessensibilização
vs.
in
vivo relaxamento
imaginal
(RI);
14
sessões
em
um Dessensibilização
imaginária
(ID)
vs. dessensibilização prevenção
de
recaídas
vs.
lista
de
espera;
10
semanas Terapia
cognitiva
de
grupo
(GCT)
+ seguir Terapia
cognitiva
+
prevenção
de
recaídas acompanhamento
de
6
meses Terapia
cognitiva
(TC)
+
recaída Desenho/
Duração
seguimento
de
12
meses Período
de
1semana
(amostra
de
internação)
20
concluídos
(72,5%
masculino) TCC,
20
em
TCC
+
intervenções
de
adesão), 47
inscritos,
40
designados
para
tratamento
(20
em 64
inscritos,
50
concluídos 20
inscritos,
concluídos
(95%
masculino) 20
inscritos,
concluídos lista
de
espera
concluída 71
inscritos,
34
tratamentos
concluídos,
25 lista
de
espera
concluída 88
inscritos,
35
tratamentos
concluídos,
29 lista
de
espera
concluída 40
inscritos,
14
tratamentos
concluídos,
15 assuntos
120
inscritos,
63
disponíveis
2
e
9
anos
depois
reestruturação
ou
grupos
de
tratamento
combinados presente
em
69%
do
grupo
SCERP
vs.
38%
do
grupo
cognitivo Aos
12
meses,
abstinência
ou
muito
jogo
reduzido A
dessensibilização
imaginária
melhorou
em
1mês
e
9 mas
a
melhora
diminuiu
com
o
acompanhamento
de
12
meses Ambos
os
grupos
ID
e
IR
melhoraram
no
pós-
tratamento, Melhoria
em
ambos
os
grupos
de
tratamento
ao
longo 20%
na
lista
de
espera
em
10
semanas
concluído
vs.
35%
do
grupo
somente
TCC 65%
do
grupo
TCC
+
intervenções
de
adesão GCT:
88%
dos
que
completaram
não
já
preenchiam
os
critérios
do
PG
vs. CT:
54%
dos
completadores
melhoraram
em
quatro
variáveis
vs. 6%
na
lista
de
espera CT:
57%
dos
completadores
melhoraram
em
cinco
variáveis
vs.
anos 12
meses 7%
na
lista
de
espera Resultado
(contínuo)
62
Hodgins
e
outros.
2007 Hodgins
&
Holub
2007 Hodgins
e
outros.
2001 Dickerson
e
outros.
1990 Intervenções
Breves
e
Entrevista
Motivacional Grant
e
outros.
na
imprensa
Wulfert
et
ai.
2006 Petry
et
ai.
2006 Melville
et
ai.
2004 Referência Tabela
5.3
(cont.)
para
o
segundo
grupo
(n
=84),
com para
o
primeiro
grupo
(n
=
85)
vs.
7
correspondências Biblioterapia
de
prevenção
recaídas
– pasta
de
trabalho
sozinha.
Sessão
única
com via
telefone
vs.
lista
de
espera intervenção
de
aprimoramento
motivacional entrevista
motivacional
vs.
encaminhamento
para dessensibilização
imaginária
e Tratamento
manual
de
TCC
usando Terapia
(CMBT)
versus
tratamento
usual TCC
manualizada
no
indivíduo
um
período
de
12
meses
Correspondências
feitas
uma
vez correspondência
única
vs.
correspondências
repetidas Entrevista
motivacional
de
sessão
única Pasta
de
trabalho
CBT
vs.
pasta
de
trabalho
+ entrevista
aprofundada Pasta
de
trabalho
CBT
vs.
pasta
de
trabalho
+
uma
única Jogadores
Anônimos e
seguimento
de
12
meses Comportamento
Cognitivo-
Motivacional 8
sessões
com
seguimento
de
1ano Indicação
de
Jogadores
Anônimos; aconselhamento
vs.
pasta
de
trabalho
CBT
vs. por
8
semanas ao
controle;
Sessões
de
290
minutos
por
semana atribuições
(mapeamento)
vs.
lista
de
espera TCC
em
grupo,
grupo
+
escrita
interativa Desenho/
Duração
seguimento
de
12
meses seguimento
de
12
meses (MI)
com
pasta
de
trabalho
autoajuda
vs. (TAU);
média
de
16
sessões
com
3-,
6-,
acompanhamento
(58%
masculino) obscuro 29
inscritos 68
inscritos,
55
completaram
o
estudo
agudo grupo
TAU
concluído
(100%
masculino) 9
de
grupo
CMBT
concluído,
8de
12 231
inscritos,
181
concluídos 28
inscritos,
19
tratados
(84,2%
feminino) Exp.
#1:
20
inscritos,
13
tratados
Exp.
#2: assuntos
169
inscritos,
142
disponíveis
em
12
meses 102
inscritos,
85
disponíveis
em
12
meses
O
grupo
de
correspondência
repetida
melhorou
mais
do
que
o O
grupo
MI
com
jogou
menos
frequência
egastou
menos
dinheiro Ambos
os
grupos
melhoraram
em
6
meses CBT
foi
mais
eficaz
do
que
Gamblers
Anonymous; mantido
em
acompanhamento
de
12
meses
para
o
grupo
CMBT pasta
de
trabalho;
aos
12
meses,
os
grupos
não
diferiram
em CBT
foi
mais
eficaz
do
que
Jogadores
Anônimos
70%
da
amostra
ainda
atendeu
aos
critérios
SOGS
para
PG
em grupo
de
envio
único,
mas
não
significativamente.
No
entanto, no
acompanhamento
de
12
meses
versus
o
grupo
de
pasta
trabalho
sozinha e
44%
em
lista
de
espera 74%
com
aprimoramento
motivacional
melhorado ganhos
significativos
mantidos
no
acompanhamento
de
6meses A
melhora
significativa
dos
sintomas
de
PG
foi taxas
de
abstinência e
aconselhamento
individual
mais
eficaz
do
que conformidade;
mantida
no
seguimento
de
6meses comorbidade
depressão
e
ansiedade,
que
diminuíram em
comparação
com
o
grupo
controle.
Exp.
#2
adicionado TCC
com
grupo
de
mapeamento
diminuiu
os
sintomas
de
PG Resultado
seguimento
de
12
meses (Impressão
clínica
global)
vs.
61%
com
pasta
de
trabalho
Embora as terapias cognitivas individuais e em grupo tenham se mostrado promissoras no tratamento do

JP, as taxas de descontinuação do tratamento são altas (até 47%). Além disso, os estudos de terapia cognitiva
ainda não determinaram o número ideal de sessões necessárias para reduzir os sintomas do jogo e manter a
melhora.
Terapia Comportamental
Abordagens comportamentais foram examinadas em três estudos controlados. O primeiro comparou a
dessensibilização imaginária (ou seja, os sujeitos foram ensinados a relaxar e depois instruídos a imaginar
experimentar e resistir aos gatilhos do jogo) com a terapia de aversão tradicional (McConaghy et al. 1983 ).
Ambas as terapias tiveram efeitos positivos, mas o grupo de dessensibilização imaginal teve mais sucesso
na redução dos impulsos e comportamentos de jogo.
Em um segundo estudo, 20 pacientes internados foram randomizados para receber dessensibilização
imaginal ou relaxamento imaginal em 14 sessões durante um período de 1 semana. Ambos os grupos
melhoraram após o tratamento, mas os ganhos terapêuticos não foram mantidos por nenhum dos grupos em
um acompanhamento de 12 meses (McConaghy et al. 1988).
Em um estudo maior, 120 indivíduos foram aleatoriamente designados para terapia de aversão,
dessensibilização imaginária, dessensibilização in vivo ou relaxamento imaginal. Indivíduos designados para
dessensibilização imaginal relataram melhores resultados em 1 mês e até 9 anos depois (McConaghy,
Blaszczynski e Frankova 1991).
Embora a dessensibilização imaginária tenha produzido resultados promissores no tratamento do PG, os
dados sobre os resultados são limitados. Além disso, os estudos não foram replicados por um investigador
independente e não há dados que indiquem quantas sessões são necessárias para alcançar o maior benefício.
Terapia cognitiva comportamental

Um estudo randomizado de terapia cognitivo-comportamental (TCC) em jogadores patológicos que jogam
caça-níqueis atribuiu indivíduos a um dos quatro grupos: (1) controle de estímulo individual e exposição in vivo
com prevenção de resposta, (2) reestruturação cognitiva em grupo, ( 3) uma combinação de (1) e (2), ou (4)
´
um controle de lista de espera (Echeburua, Baez e Fern andez-Montalvo ´ 1996). Aos 12 meses de
acompanhamento, as taxas de abstinência ou jogo mínimo foram maiores nos indivíduos tratados
individualmente (69%) em comparação com os grupos de reestruturação cognitiva (38%) e tratamento
combinado (38%). Os mesmos investigadores também avaliaram a prevenção de recaída individual e em
grupo para indivíduos que concluíram um programa de tratamento individual de 6 semanas.
Aos 12 meses, 86% daqueles que receberam prevenção de recaída individual e 78% daqueles em prevenção
de recaída em grupo não recaíram, em comparação com 52% daqueles que não receberam tratamento de
´ ´
acompanhamento (Echeburua, Fern andez-Montalvo e Baez 2001) .
Milton e outros. (2002) compararam a TCC com a TCC combinada com intervenções destinadas a melhorar
a adesão ao tratamento (as intervenções incluíram reforço positivo, identificação de barreiras à mudança e
aplicação de habilidades de resolução de problemas) em 40 indivíduos que receberam oito sessões de terapia
individual manualizada. Apenas 35% do grupo de TCC isolada completou o tratamento em comparação com
65% do grupo de TCC mais intervenções. Aos 9 meses de acompanhamento, não houve diferença nos
resultados entre os tratamentos, embora ambos tenham produzido mudanças clinicamente significativas
(Milton et al. 2002).
Melville et ai. (2004) descreveu dois estudos que usaram um sistema direcionado a três tópicos
(compreensão da aleatoriedade, resolução de problemas e prevenção de recaídas) para melhorar o resultado.
No primeiro estudo, 13 indivíduos foram designados para 8 semanas de TCC em grupo, TCC em grupo com
tratamento tópico aprimorado ou uma lista de espera. No segundo estudo, 19 indivíduos foram designados
para um grupo de tópicos aprimorados ou um grupo de lista de espera por 8 semanas. Para aqueles indivíduos
que estavam no grupo de TCC com alvo tópico, a melhora significativa foi mantida tanto após o tratamento
quanto em um acompanhamento de 6 meses (Melville et al. 2004).
Petry et ai. (2006) examinou uma forma manualizada de oito sessões de TCC, randomizando 231 indivíduos
para sessões semanais com um conselheiro individual, terapia na forma de um livro de exercícios,
ou encaminhamento para Jogadores Anônimos. Embora todos os grupos tenham reduzido seu jogo, os indivíduos
designados para terapia individual ou para o livro de exercícios de auto-ajuda reduziram os comportamentos de jogo
mais do que aqueles encaminhados para Jogadores Anônimos (Petry et al. 2006 ).
Em um estudo que examina a terapia comportamental cognitivo-motivacional (CMBT), um método que combina
TCC específica para jogos de azar com técnicas de entrevista motivacional para ajudar a resolver a ambivalência do
tratamento e melhorar as taxas de retenção, 9 indivíduos receberam tratamento manualizado e foram comparados
com um grupo de controle de 12 que receberam tratamento habitual (TAU). Todos os nove indivíduos (100%) no
grupo CMBT completaram o tratamento contra apenas oito (66,7%) no grupo TAU. Melhorias significativas foram
observadas no acompanhamento de 12 meses do grupo CMBT (Wulfert, Blanchard e Freidenberg 2006).
Grant e outros. (2009) concluiu recentemente um estudo de 6 sessões de TCC manualizada usando
dessensibilização imaginária e entrevista motivacional em comparação com o encaminhamento de Jogadores
Anônimos em 68 indivíduos com PG. Dos indivíduos designados para a terapia manual, 66,7% obtiveram resposta
ao tratamento em comparação com apenas 20,0% atribuídos ao encaminhamento para Jogadores Anônimos. A
resposta ao tratamento foi amplamente sustentada no acompanhamento de 6 meses (Grant et al. 2009).
Intervenções Breves e Entrevistas Motivacionais Os tratamentos

breves são projetados para usar menos recursos profissionais ou tempo do que as intervenções face a face.
Intervenções breves podem incluir intervenções de sessão única, livros de exercícios ou biblioterapia. A entrevista
motivacional é frequentemente utilizada. A abordagem é empática e usa os pontos fortes do cliente para aumentar a
autoeficácia em relação às mudanças de comportamento.
Em um estudo de intervenções breves, Dickerson, Hinchy e England (1990) designaram aleatoriamente 29
sujeitos para um livro de exercícios ou para um livro de exercícios mais uma única entrevista em profundidade.
A apostila incluía TCC e técnicas de aprimoramento motivacional. Ambos os grupos relataram reduções significativas
no jogo em um acompanhamento de 6 meses.
Hodgins e outros. (2004) designou 102 jogadores para uma pasta de trabalho CBT, uma pasta de trabalho mais
uma intervenção de aprimoramento motivacional por telefone ou uma lista de espera. As taxas de abstinência no
acompanhamento de 6 meses não diferiram entre os grupos, embora a frequência do jogo e a quantidade de dinheiro
perdido no jogo tenham sido menores no grupo de intervenção motivacional.
Comparado apenas com o livro de exercícios, a intervenção motivacional e o livro de exercícios juntos reduziram o
jogo ao longo de um período de acompanhamento de 2 anos; notavelmente, 77% de toda a amostra de
acompanhamento foi classificada como melhorada na avaliação de 2 anos.
Um estudo de dissertação de doutorado comparou um módulo de entrevista motivacional (MI) de sessão única
mais uma pasta de trabalho de autoajuda com a pasta de trabalho e falando com um entrevistador sobre jogos de
azar por 30 minutos. Metade da amostra foi randomizada para cada intervenção.
No acompanhamento de 12 meses, aqueles que receberam o MI mais o livro de exercícios jogaram menos e
gastaram menos dinheiro do que o grupo que recebeu apenas o livro de exercícios (Hodgins e Holub 2007 ).
Um estudo usando uma biblioterapia de prevenção de recaídas randomizou 169 indivíduos que pararam de jogar
recentemente para receber um livreto resumido que detalhava todas as informações disponíveis sobre prevenção de
recaídas (grupo de correspondência única) (n = 85) ou para o mesmo livreto mais sete livretos informativos adicionais
enviados pelo correio nos próximos 12 meses (grupo de correspondência repetida) (n = 84) (Hodgins et al. 2007).
Na avaliação de 12 meses, 24% do grupo de correspondência repetida relataram usar as estratégias regularmente
para prevenir recaídas em comparação com 13% do grupo de correspondência única. No entanto, apenas 44% da
amostra geral relatou não ter jogado nos 3 meses anteriores à avaliação de 12 meses.
Farmacoterapia
Nenhum medicamento é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de PG. No
entanto, 15 ensaios farmacoterapêuticos randomizados e controlados por placebo foram
conduzidos no PG (Tabela 5.4) e sugerem que a medicação pode ser benéfica para alguns indivíduos com
esse distúrbio.
Antagonistas opioides
Tendo em vista sua capacidade de modular a transmissão dopaminérgica na via mesolímbica, os antagonistas
dos receptores opióides têm sido investigados no tratamento do jogo patológico. Um estudo duplo-cego
inicial sugeriu a eficácia da naltrexona, um tratamento aprovado pela FDA para a dependência de álcool, na
redução da intensidade do desejo de jogar, pensamentos de jogo e comportamento de jogo (Kim et al. 2001) .
Em um estudo de 11 semanas, duplo-cego, controlado por placebo de 45 indivíduos com PG, a naltrexona
foi iniciada em 25 mg/dia e titulada para cima para 250 mg/dia ou alívio máximo dos sintomas. Melhoria
significativa foi observada em 75% dos indivíduos tratados com naltrexona (dose média de 188 mg/dia) em
comparação com 24% dos indivíduos tratados com placebo. Em particular, os indivíduos que relataram uma
maior intensidade de impulsos de jogo responderam preferencialmente ao tratamento (Kim et al. 2001).
As descobertas deste estudo inicial de naltrexona foram replicadas em um estudo maior e mais longo de
77 indivíduos randomizados para naltrexona 50 mg, 100 mg ou 150 mg/dia ou placebo durante um período
de 18 semanas (Grant et al. 2008) . Os indivíduos designados para naltrexona tiveram reduções
significativamente maiores nos impulsos de jogo e no comportamento de jogo do que os indivíduos designados
para o placebo. A dose de 50 mg/dia foi tão eficaz quanto as doses mais altas, mas todas foram bem
toleradas. Indivíduos com naltrexona também tiveram maior melhora no funcionamento psicossocial. No
ponto final do estudo, 39,7% dos indivíduos com naltrexona se abstiveram de todos os jogos de azar por pelo
menos 1 mês, contra apenas 10,5% dos indivíduos do placebo.
Outro antagonista opioide, o nalmefeno, mostrou-se promissor no tratamento do PG. Em um grande estudo
multicêntrico usando um desenho de dose flexível, duplo-cego, controlado por placebo, 207 indivíduos foram
designados para receber nalmefeno em doses variadas ou um placebo. No final do estudo de 16 semanas,
59% daqueles designados para nalmefeno 25 mg/dia apresentaram reduções significativas nos impulsos,
pensamentos e comportamentos de jogo em comparação com apenas 34% dos indivíduos tratados com placebo.
Doses mais altas de 50 mg e 75 mg/dia não foram bem toleradas (Grant et al. 2006).
Antidepressivos Em
um estudo individual, clomipramina 125 mg/dia foi administrada em um estudo duplo-cego, controlado por
placebo a uma mulher, que relatou uma melhora de 90% nos sintomas de jogo (Hollander et al. 1992) . O
comportamento de jogo regrediu na semana 3 e a melhora foi mantida pelas próximas 7 semanas.
Dois estudos com paroxetina produziram resultados mistos. O primeiro estudo de 8 semanas, no qual a
paroxetina foi titulada de 20 mg/dia para 60 mg/dia, dependendo da resposta clínica, demonstrou uma taxa
significativamente maior de melhora para jogadores patológicos designados para paroxetina (61%) em
comparação com um placebo (23 %) (Kim et al. 2002). Um estudo multicêntrico de 16 semanas de paroxetina
com dosagem flexível de 10 a 60 mg/dia, no entanto, não conseguiu encontrar uma diferença estatisticamente
significativa entre o medicamento ativo e o placebo, talvez em parte devido à alta taxa de resposta ao placebo
(48% vs. 59% para o fármaco ativo) (Grant et al. 2003).
Os resultados da fluvoxamina também foram mistos em dois estudos duplo-cegos controlados por placebo,
com um estudo cruzado de 16 semanas apoiando sua eficácia em uma dose média de 207 mg/dia (Hollander
et al. 2000) e um estudo paralelo de 6 meses -grupos de estudo com altas taxas de abandono não encontrando
nenhuma diferença significativa entre a droga ativa 2.000 mg/dia e o placebo (Blanco et al. 2002).
Um estudo duplo-cego, de 6 meses, controlado por placebo, com sertralina (dose média de 95 mg/dia) em
´
60 jogadores patológicos não encontrou nenhuma vantagem estatística sobre um placebo (Saiz-Ruiz et al.
2005) .
Um estudo aberto de 12 semanas seguido por uma fase de descontinuação randomizada, duplo-cega e
de 8 semanas para respondedores usou escitalopram em 13 indivíduos com altos níveis de ansiedade
66
2005b Hollander
et
ai. Estabilizadores
de
humor Preto
e
outros.
2007 2006 Grant
e
Potenza Saiz-
Ruiz
et
al.
2005 Grant
e
outros.
2003 Kim
e
outros.
2002 Branco
e
outros.
2002 Hollander
et
ai.
2000
Fluvoxamina Hollander
et
ai.
1992
Clomipramina Antidepressivos Referência Tabela
5.4
Ensaios
farmacoterapêuticos
duplo-
cegos,
controlados
por
placebo
para
patológico
jogo
carbonato
SR Lítio bupropiona escitalopram sertralina Paroxetina Paroxetina Fluvoxamina Medicamento
Desenho
paralelo,
10
semanas Projeto
paralelo,
12
semanas descontinuação duplo-
cego Projeto
paralelo,
6
meses
60
inscritos,
44
concluídos
(73%)
seguidos
por
8semanas Desenho
paralelo,
16
semanas introdução com
placebo
de
1semana Projeto
paralelo,
8
semanas Projeto
paralelo,
6
meses
32
inscritos,
13
concluídos
(41%) Crossover,
16
semanas
com
um Sujeito
único,
10
semanas Desenho/
Duração
rótulo
aberto
de
12
semanas Introdução
de
placebo
1semana
inscritos,
29
concluídos
(73%) 40
pacientes
de
espectro
bipolar 39
inscritos,
22
concluídos
(56%) fase
(31%) ansiedade;
4
duplo-
cego
concluído 76
inscritos,
45
concluídos
(59%) 53
inscritos,
41
concluídos
(77%) assuntos
13
patológicos
jogadores
com 15
inscritos,
10
concluídos
(67%) 1inscrito,
1concluído
324
mg 95
mg
25,4 50
mg
(±
8,3) 51,7
mg
(±
13,1) 200
mg Dose
Diária
Média
1170
(+
221)
mg 195
mg
(±
50) 125
mg (+DP)
comparado
com
placebo O
grupo
de
lítio
melhorou
significativamente medir Nenhuma
diferença
entre
os
grupos
em
qualquer melhoria
perdida melhoria;
1randomizado
para
placebo randomizado
para
escitalopram
mantido Dos
4
concluintes
randomizados,
3 Melhorias
semelhantes
em
ambos
os
grupos melhorias
comparáveis Os
grupos
paroxetina
e
placebo
tiveram versus
placebo O
grupo
paroxetina
melhorou
significativamente versus
placebo Fluvoxamina
não
estatisticamente
significativa Fluvoxamina
superior
ao
placebo sintomas
na
medicação 90%
de
melhoria
no
jogo Resultado
67
Grant
e
outros.
2007 Agentes
Glutamatérgicos Grant
e
outros.
2008 Grant
e
outros.
2006 Kim
e
outros.
2001 Antagonistas
opioides McElroy
et
ai.
2008 Fong
et
ai.
2008 Antipsicóticos
Atípicos
Olanzapina Tabela
5.4
(cont.)
Acetilcisteína N Naltrexona Nalmefene Naltrexona olanzapina
descontinuação duplo-
cego Rótulo
aberto
de
8
semanas
seguido
por
6
semanas Desenho
paralelo,
18
semanas Desenho
paralelo,
16
semanas introdução com
placebo
de
1semana Projeto
paralelo,
12
semanas Projeto
paralelo,
12
semanas Projeto
paralelo,
7
semanas
fase
(48%) randomizado
para
duplo-
cego; 27
inscritos
em
rótulo
aberto;
13 77
inscritos,
49
concluídos
(64%) 207
inscritos,
73
concluídos
(35%) 89
inscritos,
45
concluídos
(51%) 42
inscritos,
25
concluídos
(60%) 23
inscritos,
21
concluídos
(91%)
13
duplo-
cegos
concluídos
Dose
fixa
(50
mg, mg,
50
100
mg) Estudo
de
dose
fixa
(25 8,9
±
5,2
mg 2,5
mg–
10
mg
1476,9
±
311,3
mg 100
mg,
150
mg) 188
±
96
mg
vs.
28,6%
do
grupo
placebo respondedores
no
final
da
fase
duplo-
cego 83,3%
do
grupo
N-
acetilcisteína
foram vs.
grupo
placebo O
grupo
naltrexona
melhorou
significativamente grupo
melhorado
vs.
placebo Nalmefene
25
mg
e
50
mg
significativamente vs.
grupo
placebo O
grupo
naltrexona
melhorou
significativamente medir entre
os
grupos
em
qualquer
Nenhuma
diferença medir Nenhuma
diferença
entre
os
grupos
em
qualquer
e PG (Grant e Potenza 2006). No final da fase aberta (dose média de escitalopram 25,4 mg/dia), seis indivíduos responderam.
A melhora do jogo e da ansiedade foi mantida para aqueles que continuaram com o escitalopram, mas não para aqueles
que receberam o placebo. Um estudo recente examinou a dose flexível de bupropiona começando com 75 mg/dia e
aumentando semanalmente para 375 mg/dia conforme indicado em um projeto de 12 semanas, duplo-cego, controlado por
placebo em 39 indivíduos com PG (Black et al. 2007) . Quando os indivíduos com pelo menos uma visita pós-randomização
foram avaliados, quase 36% dos indivíduos com bupropiona e 47% dos indivíduos com placebo foram classificados como
muito ou muito melhorados. A bupropiona não foi significativamente superior ao placebo em nenhuma medida de resultado.
No entanto, a alta taxa de interrupção do tratamento de quase 44% neste estudo (placebo 33%, bupropiona 55%) dificulta
as afirmações definitivas sobre a eficácia da bupropiona no PG (Black et al. 2007) .
Antipsicóticos atípicos Dois estudos

que examinaram o tratamento com olanzapina para PG não o consideraram eficaz. Em um estudo de 12 semanas, duplo-
cego, controlado por placebo de 42 indivíduos com PG, 66,7% tanto do grupo da olanzapina (dose média de 8,9 mg/dia)
quanto do grupo do placebo exibiram uma redução de 35% ou mais no PG-Y -Pontuação do BOCS. Assim, nenhum efeito
de tratamento estatisticamente significativo foi observado para a olanzapina (McElroy et al. 2008).
Fong et ai. (2008) testaram a olanzapina em 21 indivíduos com PG usando um projeto de 7 semanas, duplo-cego,
controlado por placebo. Todos os participantes relataram o videopôquer como sua principal forma de jogo. A olanzapina foi
iniciada com 2,5 mg/dia e aumentada semanalmente para 10 mg/dia. Reduções nos desejos de jogo e comportamento de
jogo ocorreram em ambos os grupos de olanzapina e placebo, mas não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos.
Estabilizadores de humor
O carbonato de lítio de liberação prolongada foi estudado em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, de 10
semanas, envolvendo 40 indivíduos com transtornos do espectro bipolar e PG. O lítio na dose média de 1.150 mg/dia (nível
plasmático médio de 0,87 meq/litro) reduziu os pensamentos e impulsos associados ao PG. Apesar da melhora
significativamente maior registrada pelos avaliadores usando a escala Y-BOCS PG e a Escala de Melhoria de Impressão
Clínica Global, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em episódios de jogo por semana, tempo
gasto por episódio de jogo ou na quantidade de dinheiro perdido (Hollander e outros 2005b).
Agentes glutamatérgicos Como

a melhora do tônus glutamatérgico no núcleo accumbens tem sido implicada na redução do comportamento de busca de
recompensa em vícios (Kalivas et al. 2006), a N -acetilcisteína (NAC), um agente modulador do glutamato, foi administrada
a 27 indivíduos com PG durante um período de 8 semanas, com respondedores randomizados para receber um estudo
duplo-cego adicional de 6 semanas de NAC ou um placebo (Grant et al. 2007). NAC foi iniciado em 600 mg/dia por 2
semanas e aumentado em 600 mg/dia a cada 2 semanas para 1800 mg/dia conforme necessário para a resposta clínica. Na
fase aberta, 59% dos indivíduos experimentaram uma redução significativa nos sintomas de PG e foram classificados como
respondedores. No final da fase duplo-cega, 83% daqueles designados para NAC ainda responderam, em comparação com
apenas 28,6% daqueles designados para placebo (Grant et al. 2007 ).
Embora a TCC, os antagonistas opioides e o lítio pareçam promissores para o tratamento do PG, várias limitações afetam
o conhecimento atual. Primeiro, os estudos geralmente carecem de uma amostra grande o suficiente para um poder
estatístico adequado. Duas exceções são um estudo CBT (Petry et al. 2006) e o estudo nalmefene (Grant et al. 2006). Em
segundo lugar, nenhum tratamento de TCC manual foi examinado em um estudo confirmatório por um investigador
independente, e a maioria dos estudos publicados tem tamanhos de amostra relativamente pequenos. Em terceiro lugar,
embora esses tratamentos pareçam eficazes para o PG, poucos estudos compararam sistematicamente as intervenções ou
examinaram se os tratamentos combinados são mais eficazes. Quarto, sem estudo
examinou se medicamentos específicos ou tratamentos de TCC têm maior probabilidade de beneficiar pacientes
com PG que apresentam características particulares. Quinto, nenhum estudo examinou a duração ideal do
tratamento. Finalmente, os dados são limitados em relação à eficácia dos tratamentos para indivíduos PG com
condições psiquiátricas concomitantes. Um estudo descobriu que a comorbidade com o consumo de álcool, uso de
drogas e duração do transtorno do jogo previu a baixa adesão ao tratamento (Milton et al. 2002). Evidências
também sugerem que o uso de substâncias pode afetar adversamente os processos cognitivos, levando a um mau
julgamento e maior risco (Baron e Dickerson, 1999).
Materiais de autoajuda
Estudos que examinaram a utilidade do encaminhamento para Jogadores Anônimos foram descritos anteriormente.
Outros materiais e organizações de auto-ajuda não foram estudados em ensaios controlados, mas os médicos
podem desejar fornecê-los aos pacientes mesmo assim. As informações de contato de Jogadores Anônimos são:
PO Box 17173 Los
Angeles, CA 90017 Tel:

213-386-8789
www.gamblersanonymous.org
Artigos escritos para o público, um diretório de conselhos estaduais sobre jogo compulsivo e links para sites
relacionados podem ser obtidos no conselho de jogo compulsivo de
New Jersey, que pode ser contatado em:
3635 Quakerbridge Road Suite

7
Hamilton, NJ 08619 Tel:
1-800-GAMBLER ou 609-588-5515
www.800gambler.org
Livros de autoajuda escritos por especialistas que podem ser úteis para pacientes e familiares incluem Blaszczynski
(1998), Grant e Kim (2003) e National Council on Problem Gambling and National Endowment for Financial
Education (2000).
Conclusões
O jogo patológico é um transtorno psiquiátrico incapacitante comum associado a altas taxas de transtornos co-
ocorrentes, particularmente transtornos por uso de substâncias e altas taxas de disfunção social e ocupacional.
Embora psicoterapias e farmacoterapias tenham se mostrado promissoras, os dados limitados impedem fazer
recomendações de tratamento com um grau substancial de confiança. No entanto, terapia cognitivo-comportamental,
dessensibilização imaginária, antagonistas opioides e lítio demonstraram benefícios.
Os médicos devem ter em mente, no entanto, as limitações de nosso conhecimento sobre o tratamento aqui
descrito. Além disso, questões como a duração do tratamento não são abordadas pelos dados disponíveis. Mais
pesquisas sobre os fatores relacionados à resposta ao tratamento irão, em última instância, avançar nas estratégias
de tratamento para o PG.
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Jogo Patológico: Promovendo o Risco,

Provocando Ruína
Laura M. Letson, MPA
Introdução
Nas últimas duas décadas, o jogo nos Estados Unidos se espalhou por quase todos os aspectos do
mercado. Hoje, os americanos gastam mais dinheiro em jogos de azar do que em qualquer outra
forma de entretenimento (Volberg 2001). De 1995 a 2006, os gastos do consumidor em jogos de azar
em cassinos comerciais quase dobraram, de US$ 18 bilhões para US$ 34 bilhões. As receitas de
cassinos, apostas mútuas, loterias, apostas legais, jogos de caridade e bingo, reservas indianas e
salas de jogos tiveram crescimento semelhante, de US$ 51 bilhões em 1997 para US$ 94 bilhões em
2007 (American Gaming Association 2008) . Esses números não revelam os valores realmente
apostados porque as receitas brutas deduzem os ganhos devolvidos aos jogadores. Esses números
também não incluem os valores apostados ilegalmente pela Internet ou em outras formas ilegais de
jogos de azar, que totalizam bilhões a cada ano.
A prevalência de dificuldades relacionadas ao jogo também aumentou nos últimos anos. Desde
2000, a linha de ajuda 24 horas gratuita e confidencial do National Council on Problem Gambling
(NCPG) viu o volume de chamadas de pessoas em busca de ajuda, informações ou referências de
recursos mais do que dobrar. A partir de 2007, as chamadas ultrapassaram consistentemente 20.000
por mês (Conselho Nacional de Jogo Problemático 2008).
Compreender como o jogo afeta nossas vidas, reconhecer quem são as principais partes
interessadas e reconhecer os impactos sociais associados são componentes integrais para ajudar os
pacientes que apresentam dificuldades relacionadas ao jogo. Os médicos estão em uma posição de
liderança para ajudar jogadores problemáticos e patológicos, familiares e outras pessoas afetadas adversamente.
Para fazê-lo de forma eficaz, os clínicos devem estar cientes e atentos às questões sociais para que
sejam levadas em consideração no processo de planejamento do tratamento.
Auto-avaliação
É útil que os médicos façam uma autoavaliação rápida para determinar seus valores e crenças sobre
formas legais (por exemplo, corridas de cavalos e jogos de loteria) e ilegais (por exemplo, apostas
esportivas, exceto em Nevada, e apostas online) de jogos de azar e sobre questões de gestão de
dinheiro, porque os pontos de vista pessoais podem influenciar as perspectivas ao tratar os jogadores.
Os pacientes que procuram ajuda para um problema de jogo relatam dificuldades com formas legais
e ilegais de jogo e apresentam desafios financeiros que requerem atenção imediata.
Reserve um momento para completar as frases a seguir e considere como suas respostas podem
impactar seu trabalho com os pacientes. Certifique-se de observar quaisquer diferenças pessoais,
dependendo se o formulário de jogo é legal ou ilegal.
1. A definição de jogo de azar é 2.

Apoio, me oponho ou não tomo posição sobre formas legalizadas ou ilegais de jogo porque
75
76 Laura M. Letson
3. Eu faço, não participo de formas legalizadas ou ilegais de atividades de jogo porque
4. Acredito, não acredito que os benefícios do jogo legalizado superem os custos sociais
porque
5. Tenho, não passo por dificuldades na minha vida financeira porque
Reconhecendo os impactos sociais dos jogos de azar
Cem anos atrás, o jogo era essencialmente proibido nos Estados Unidos, e assim permaneceu até 30 anos
atrás, quando foi legalizado pela primeira vez. Em 2007, havia cassinos em 32 estados, e todos os estados,
exceto Havaí e Utah, tinham alguma forma de jogo legalizado (Flynn 2007).
A maioria das pessoas que participa de jogos de azar o vê como uma atividade social que não afeta
negativamente suas vidas e, ganhando ou perdendo, eles saem inalterados. Quando a vida de um jogador
viciado começa a ficar fora de controle, no entanto, ele ou ela frequentemente se envolve em atos
desesperados na tentativa de se vingar ou continuar a “ação”.
Os médicos precisam estar cientes de uma variedade de distúrbios médicos, de saúde mental e
relacionados, a fim de ajudar suas diversas populações de pacientes. Embora a triagem para abuso de
álcool ou substâncias tenha se tornado bastante comum na comunidade médica, a triagem para dificuldades
causadas pelo jogo raramente é feita e muitos dos sintomas apresentados são perdidos.
Impactos financeiros do jogo problemático e patológico

Os jogadores geralmente se apresentam para tratamento depois de terem esgotado suas finanças e
esgotado outras opções. Vários estudos documentaram uma ligação entre a presença de cassinos e o
aumento das taxas de falência (Barron, Staten e Wilshusen 2000; Goss e Morse 2004; SMR Research
1997). Cartões de crédito, cheques em branco emitidos por empresas de cartão de crédito e linhas de
crédito fornecem ao jogador uma falsa sensação de segurança e a perda do senso de responsabilidade
pessoal. O nível de dívida contraída e outros impactos financeiros são normalmente esmagadores. Ao
contrário dos alcoólatras e viciados em drogas, os jogadores patológicos não podem ter overdose porque
não há ponto de saturação, desde que possam continuar acessando o dinheiro.
A disponibilidade de crédito prolonga o processo patológico e agrava as consequências associadas.
Assim, um importante elemento de tratamento é garantir que um jogador compulsivo não tenha acesso a
crédito ou outras fontes de receita. Dada a extensão da dívida comumente acumulada, o pagamento pode
levar muitos anos e, em alguns casos, até mesmo o curso da vida do paciente. Freqüentemente, os
cônjuges e outros entes queridos desconhecem totalmente o valor da dívida de jogo e só ficam sabendo
de detalhes quando confrontados com decisões que alteram a vida (por exemplo, redução de tamanho,
pedido de falência, execução duma hipoteca). Por esse motivo, a falência pode ser uma opção razoável
para os jogadores como meio de eliminar a maior parte, senão todas, de suas dívidas. De fato, a prevalência
de pedidos de falência de jogadores problemáticos e patológicos pode chegar a 30% (Gerstein et al.
1999; Lesieur 1998). No entanto, deve ser considerado apenas como último recurso ou quando for contribuir
consideravelmente para o bem-estar da família do jogador. A falência declarada casualmente pode servir
como um salvamento para os jogadores, enquanto parte de seu tratamento deve ser aceitar a
responsabilidade pessoal em relação aos credores e dívidas.
Numerosos custos do jogo patológico não podem ser quantificados, como a dor emocional associada à
falência, divórcio, negligência e dificuldades relacionadas experimentadas pelos jogadores e outras pessoas
em suas vidas. No final, a sociedade paga os custos quantificáveis dessas dificuldades, estimados
conservadoramente em US$ 5 bilhões anualmente, com US$ 40 bilhões adicionais em custos vitalícios
para reduções de produtividade, serviços sociais e perdas de credores (Gerstein et al. 1999) . A maioria
das pesquisas se concentrou nos custos sociais do jogo de cassino em vez do jogo como um todo e,
portanto, subestima o escopo dos custos gerais do jogo.
Jogo Patológico: Promovendo o Risco, Provocando a Ruína 77
Para jogadores compulsivos e suas famílias, monitorar o progresso do paciente inclui monitorar sua
capacidade de cumprir obrigações financeiras. Identificar recursos experientes que se especializam em
trabalhar com essa população e entender a importância de ajudar os pacientes a restaurar a saúde
financeira também é fundamental.
Crime
Quando os jogadores problemáticos e patológicos esgotam todas as opções financeiras legais, eles
freqüentemente recorrem ao crime para financiar a próxima aposta, repor perdas ou pagar dívidas de
jogos de azar, corretores de apostas ou outros. Embora as organizações policiais, acadêmicas e outras de
pesquisa tenham tentado avaliar a relação entre crime e certas formas de jogo, esses estudos não
revisaram completamente os tipos de crimes normalmente cometidos por jogadores compulsivos (por
exemplo, peculato, fraude fiscal, deixar um menor criança desacompanhada em um carro estacionado em
uma casa de jogos de azar).
Histórias de prisão e encarceramento são, no entanto, comuns entre jogadores patológicos (Gerstein et
al. 1999; McCorkle 2002). Uma meta-análise de estudos de populações prisionais descobriu que 20% dos
presos são prováveis jogadores patológicos (Lesieur 2005). Um estudo observou que os comportamentos
criminosos podem ser mais prevalentes entre os adolescentes do que entre os jogadores adultos
(Blaszczynski e Silove 1996). Outra análise descobriu que 17% dos jovens encarcerados em instituições
correcionais residenciais juvenis relataram que sua prisão estava relacionada ao jogo, 46% dos quais
pontuaram como jogadores problemáticos ou patológicos (Lieberman e Cuadrado 2002) . Estudos de
jogadores que frequentam Jogadores Anônimos (um grupo de apoio de auto-ajuda) ou tratamento
profissional revelaram taxas de criminalidade que variam de 50% a 67% (Lesieur 2005).
A maioria dos estados não usa um sistema de “tribunais de jogos de azar”, análogo aos tribunais de
drogas e saúde mental, embora as avaliações dos tribunais de drogas confirmem que essa abordagem é
benéfica (Lesieur 2005). Para jogadores patológicos, o encarceramento pode piorar sua condição porque
o jogo ocorre rotineiramente dentro das prisões. Consequentemente, os órgãos de supervisão correcional
estaduais e federais precisam abordar o jogo em centros de detenção, prisões e prisões para criar um
espaço seguro para jogadores patológicos e, assim, evitar o incentivo à reincidência.
As autoridades policiais, judiciais e correcionais também precisam implementar um sistema que forneça a
educação, o tratamento e o apoio necessários para ajudar os jogadores encarcerados. Além disso,
estudantes de direito, advogados, policiais, oficiais de liberdade condicional e liberdade condicional, juízes
e outros dentro do sistema de justiça criminal precisam se tornar mais bem informados sobre o jogo
patológico, sua relação com o crime e as abordagens para melhor ajudar um cliente e, ao mesmo tempo,
assegurar a justiça. Essas abordagens incluem a implementação de triagem na admissão, intervenção
durante o encarceramento e protocolos de saída apropriados para reduzir a reincidência (por exemplo,
tratamento e suporte relacionado, requisitos específicos de liberdade condicional, serviço comunitário, etc.).
Os médicos devem levar em consideração quaisquer pressões legais enfrentadas pelos jogadores que
iniciam o tratamento e/ou seus entes queridos. A identificação de recursos de assistência jurídica e o uso
de avaliações diagnósticas bem estabelecidas que serão submetidas a um tribunal (por exemplo, South
Oaks Gambling Screen [SOGS]) também serão benéficos (consulte o Capítulo 5 e o Apêndice II deste
volume). O National Council on Problem Gambling, bem como os conselhos afiliados desta organização,
podem fornecer referências úteis e informações básicas.
Perda de emprego e produtividade

A preocupação com jogos de azar pode resultar em baixo desempenho no trabalho, absenteísmo,
problemas de saúde, perda de emprego e desemprego. Um estudo nacional estabeleceu que os jogadores
problemáticos e patológicos tinham mais de quatro vezes mais chances de perder o emprego do que os
jogadores de baixo risco e mais de três vezes mais chances de serem demitidos no ano anterior. Eles
também eram seis vezes mais propensos do que seus colegas de baixo risco a acumular desemprego
(Gerstein et al. 1999).
78 Laura M. Letson
Empregadores de todos os tipos se beneficiariam estabelecendo políticas relacionadas ao jogo no

local de trabalho, implementando programas de assistência aos funcionários para ajudar o pessoal que
luta contra o problema do jogo e fornecendo cobertura de seguro de saúde para tratamento de jogo
patológico. (Para obter informações adicionais, consulte a seção “Influências sociais sobre jogos de azar”.)
Impactos médicos e de saúde

Jogadores patológicos, e aqueles que eles afetam adversamente, freqüentemente experimentam
dificuldades físicas e emocionais, mas os sintomas de um paciente muitas vezes não são atribuídos aos
problemas de jogo subjacentes (Campbell et al. 2008; Gerstein et al. 1999; Mayo Clinic 2007 ; Pavalko
1999; Petry , Stinson e Grant 2005; Wiebe 2001). Os efeitos na saúde se estendem muito além do
jogador, incluindo oito a dez outras pessoas que são impactadas negativamente. Embora esses
indivíduos raramente revelem informações sobre a extensão de seus problemas, eles também
experimentam sintomas financeiros, físicos e psicológicos e podem sofrer abuso (Lorenz e Shuttlesworth
1983; Lorenz e Yaffee 1988) . Isso também é verdade para filhos de jogadores compulsivos, que
apresentam níveis mais altos de comportamentos de risco e infelicidade (Jacobs et al. 1989).
A triagem simples de pacientes e seus familiares é uma abordagem fácil e econômica. Por exemplo,
pode-se adicionar uma breve consulta sobre a frequência do jogo (por exemplo, autoavaliado como
nunca, diariamente, semanalmente, mensalmente ou menos do que mensalmente) aos formulários de
admissão do paciente que tradicionalmente buscam informações sobre o uso de álcool e outras
substâncias. Outra opção é o Questionário Lie-Bet de duas perguntas (Johnson et al. 1988), que é
altamente preciso na identificação de jogadores patológicos por meio de uma resposta afirmativa a uma
ou ambas as seguintes perguntas:
1. Você já mentiu para pessoas importantes sobre o quanto você joga?

2. Você já sentiu necessidade de apostar cada vez mais dinheiro?
Incluir informações sobre patologia, avaliação e tratamento do jogo na escola de medicina e em

programas de treinamento para outros profissionais de saúde também é vital. Confirmando essas
recomendações, em agosto de 2008, a Associação Médica da Flórida (FMA) aprovou uma resolução que
reconhece o problema e o jogo patológico como uma questão de saúde pública, incentiva os membros a
se informarem sobre os sintomas e condições somáticas, promove a triagem e avaliação do paciente e
defende encaminhamento para a linha de apoio 24 horas reconhecida pelo estado. A FMA aprovou ainda
a programação para o crédito de educação médica continuada (Florida Medical Association 2008). Além
disso, a American Medical Association estabeleceu uma política que incentiva os médicos a alertar seus
pacientes sobre o potencial viciante do jogo; solicita aos estados que operam programas de jogos de
azar que forneçam uma porcentagem fixa de sua receita para educação, prevenção e tratamento do
comportamento compulsivo de jogos de azar; e solicita que os estados que operam programas de jogos
de azar afixem em todos os bilhetes de loteria e exibam em todos os balcões de loteria um sinal
afirmando que o jogo pode se tornar um comportamento compulsivo e que a ajuda está disponível
através da linha direta de jogos de azar local (American Medical Association 2009). (Para obter mais
informações sobre os efeitos do jogo patológico na saúde, consulte o Capítulo 5 deste volume.)
Suicídio
Quando um jogador patológico ou um ente querido fica sem esperança e acredita que não há saída, o
suicídio é frequentemente considerado. De acordo com o National Council on Problem Gambling,
aproximadamente 20% dos jogadores patológicos tentam o suicídio (National Council on Problem
Gambling 1997; Potenza et al. 2002). Jogadores patológicos têm a taxa mais alta de ideação suicida e
tentativas entre pessoas que sofrem de transtornos de dependência (Conselho Nacional de Jogo
Problemático 1997). Uma pesquisa com quase 400 membros de Jogadores Anônimos revelou que 66%
haviam pensado em suicídio, 47% tinham um plano definido para se matar e 77% declararam que
queriam morrer (Lesieur e Anderson 1995) .
Tentativas de suicídio por cônjuges e parceiros de jogadores patológicos são relatadas como
sendo três vezes maiores do que na população em geral (Dickson-Swift, James e Kippen 2005) e
em crianças ocorrem duas vezes mais do que seus colegas de classe não afetados por problemas
familiares de jogo (Jacobs e outros 1989).
Examinar as taxas de suicídio relacionadas à localização dos locais de jogo também é informativo.
Por exemplo, a taxa de suicídio de Nevada é o dobro da média nacional. O suicídio é a sexta principal
causa de morte entre os residentes do estado e a terceira principal causa de morte entre jovens e
adultos jovens de 10 a 24 anos. Cidadãos idosos de Nevada com mais de 60 anos de idade têm a
maior taxa de suicídio do país, que é mais do que o dobro da média nacional para a mesma faixa
etária (Office of Suicide Prevention 2007).
O pessoal de prevenção do suicídio, bem como os médicos, precisam estar bem informados sobre
os impactos do jogo patológico em indivíduos e famílias para garantir que estejam atentos às pistas
reveladoras ao ajudar essa população.
Sem-teto, violência doméstica, negligência, divórcio e outros impactos

O número de jogadores patológicos e suas famílias que recebem serviços de abrigos para sem-teto
e violência doméstica, missões de resgate, distribuição de alimentos, programas de serviço social e
outras organizações que atendem aos pobres ou vulneráveis é desconhecido. Mas pesquisadores
sociais na Austrália concluíram que o vício em jogos de azar é uma das principais causas da falta
de moradia e pode ser responsável por 15% a 20% da população sem-teto (Hoare 2008). Nos
Estados Unidos, quase 20% dos homens e mulheres em missões de resgate acreditam que o jogo
foi uma das causas de sua falta de moradia, e 70% afirmaram que o fácil acesso a oportunidades
de jogo os inibe de melhorar suas vidas (International Union of Gospel Missions 1998) . .
Um estudo nacional constatou que os jogadores patológicos têm três vezes mais probabilidade de
se divorciarem do que os não-jogadores (Gerstein et al. 1999), e os filhos de jogadores patológicos
experimentam quase o dobro da incidência de lares desfeitos (Jacobs et al. 1989). Além disso,
parece haver uma relação entre o jogo compulsivo e o parceiro íntimo e violência conjugal (Bland et
al. 1993; Jejkal 2000; Mullerman et al. 2002; National Research Council 1999). Filhos de jogadores
problemáticos também são vítimas de abuso e negligência (ABC News 2008; Associated Press 1997;
Bland et al. 1993; Chicago Tribune 1999; Darby 1997; Gerstein et al. 1999; Schneider 2000).
Embora muitos jogadores patológicos e suas famílias se apresentem para obter ajuda do serviço
social, o comportamento de jogo não é tradicionalmente avaliado no processo de inscrição.
Incorporar perguntas sobre a frequência do jogo (veja os exemplos dados anteriormente) e perguntar
sobre as atividades das quais os candidatos ou pacientes participam para relaxar ou se divertir pode
revelar um problema de jogo subjacente (Campbell et al. 2008) . Identificar e fornecer referências a
recursos e programas locais que fornecem abrigo, alimentação e outras necessidades básicas para
jogadores e suas famílias também é bastante útil.
Influências sociais sobre jogos de azar
Para entender como o jogo problemático e patológico afeta os pacientes em tratamento, os médicos
devem se familiarizar com as múltiplas maneiras pelas quais os pacientes são expostos a mensagens
de jogo. Seja lendo um jornal, assistindo televisão, freqüentando um restaurante fast food, fazendo
compras em uma loja de conveniência ou participando de alguma outra atividade rotineira,
lembramos que governos, operadores da indústria de jogos de azar, instituições acadêmicas, casas
de culto, empregadores, varejistas, a mídia e outros promovem jogos de azar e incentivam a
participação. No entanto, as entidades que geram essas mensagens geralmente não investem
tempo, energia ou dinheiro para garantir que haja suporte adequado para aqueles afetados
negativamente pelo jogo.
80 Laura M. Letson
Governos federal, estadual e local incentivam jogos de azar Os governos

federal, estadual e local promovem jogos de azar e, ao mesmo tempo, fornecem responsabilidades de
fiscalização e fiscalização. Embora a regulamentação do jogo seja geralmente deixada para os estados,
o governo federal tem autoridade para regular as atividades de apostas que afetam o comércio
interestadual, como apostas online, cassinos flutuantes e instalações de jogos de azar operadas por
nativos americanos (consulte o Capítulo 7 deste volume) e monitore certos tipos de negócios de apostas,
como os que envolvem serviço de fio (General Accounting Office 2002).
Após a introdução da Internet, milhões de pessoas estavam jogando online em uma década, gastando
mais de US$ 10 bilhões em cassinos, apostas esportivas, cartas e outros jogos. As despesas são
projetadas para cerca de $ 20 bilhões até 2010 (Isidore 2004). Embora o jogo pela Internet não seja
legal nos Estados Unidos, suas entidades patrocinadoras operam no exterior e são licenciadas por
governos estrangeiros, tornando a supervisão complicada. Os governos federal e estadual tomaram
medidas para proibir e proibir jogos de azar na Internet, incluindo ações civis por promotores estaduais.
Isso reduziu o número de sites de apostas, mas quando essas medidas foram tomadas, surgiram
dificuldades no mercado (Stewart 2006). As principais empresas de cartão de crédito também tentaram
reduzir o uso do cartão de crédito para tais operações. No entanto, apesar desses esforços, os caminhos
para apostas online continuam a existir.
Além disso, de acordo com a lei federal, os estados têm pouca ou nenhuma autoridade sobre as
reservas indígenas, incluindo a capacidade de tributar ou regular jogos de azar (consulte o Capítulo 7
deste volume). No entanto, embora os governos tribais tenham firmado acordos em nível estadual para
permitir certos tipos de jogos de azar, isso tem sido objeto de controvérsia contínua. Na Flórida, por
exemplo, por pressão do governo federal, o governador assinou um acordo em novembro de 2007
permitindo a operação de jogos de cartas e caça-níqueis em sete locais. A legislatura processou e,
menos de um ano depois, em 2008, a Suprema Corte da Flórida decidiu que o governador não tinha
autoridade para tomar tal ação. Apesar da determinação do tribunal, esses cassinos tribais ainda
oferecem jogos aprovados no pacto que, de outra forma, são ilegais na Flórida, e as autoridades federais
não exigiram que isso fosse interrompido porque consideram que é uma questão estadual (Dolinski
2008) . Em última análise, até certo ponto, não é mais uma decisão do estado ter ou não jogos de azar
ou expandir jogos de azar por causa da pressão das tribos e do governo federal.
Os cassinos flutuantes, também comumente chamados de cruzeiros para lugar nenhum, são
operados em águas internacionais (a apenas alguns quilômetros de jurisdições estaduais e locais), que
são regulamentadas pelo governo federal. Esses locais apresentam desafios semelhantes aos governos
estaduais e locais porque, às vezes, essas embarcações, como acordos tribais, oferecem opções de
jogo que de outra forma seriam ilegais.
Uma exceção importante à função de supervisão do governo federal é o papel do Departamento de
Defesa, que aprovou o uso de máquinas caça-níqueis em bases militares, que geram receitas
significativas para atividades recreativas militares. Embora as máquinas caça-níqueis coloquem alguns
militares e suas famílias em grande risco de se tornarem jogadores problemáticos ou patológicos,
essas máquinas permanecem intactas e a assistência aos militares com dificuldades de jogo é
inadequada.
Sob o presidente Clinton, o governo federal estabeleceu em 1996 a National Gambling Impact Study
Commission (NGISC) (National Gambling Impact Study Commission 1999), que foi responsável por
conduzir uma revisão nacional dos impactos sociais e econômicos do jogo. O NGISC recomendou uma
“pausa” ou moratória nos jogos de azar até que certos requisitos pudessem ser atendidos por todos os
operadores de jogos de azar existentes e recém-licenciados e acordos tribais-estatais. O relatório
delineou ainda as etapas que os governos estaduais devem considerar ao abordar questões relacionadas
ao jogo problemático e patológico (Comissão Nacional de Estudo do Impacto do Jogo, 1999).
Até o momento, os requisitos do NGISC foram adotados apenas por alguns governos estaduais e
acordos tribais-estados. A maioria dos governos estaduais e operadores de jogos de azar (tribais incluídos)
não adotaram declarações de missão sobre jogo problemático e patológico; iniciou programas completos
de conscientização pública, educação e prevenção; instituiu um “imposto sobre privilégios de jogo” ou
outra avaliação; cobertura obrigatória de tratamento para jogo problemático e patológico em apólices de
seguro público e privado; ou, dentro de instalações de jogos de azar, exigiam a publicação e divulgação
visíveis de números de telefone de provedores aprovados pelo estado de serviços de informação,
tratamento e suporte de encaminhamento para problemas de jogos de azar (National Gambling Impact
Study Commission 1999).
Os governos estaduais promovem as loterias como apoio à educação e outros programas públicos,
enquanto os governos locais mencionam o papel das loterias na compensação de vários custos de
serviços do programa. Apesar dessas alegações, uma porcentagem substancial das receitas é aplicada
em marketing, prêmios, comissões e despesas operacionais (Nixon e Stodghill 2007).
Loterias públicas (Fesling 2008) e privadas (Dolan e Green 2002) também visam populações de baixa
renda e minorias (Hill 2002). Jogadores com renda familiar de $ 10.000 ou menos apostam quase três
vezes mais em loterias do que aqueles com renda superior a $ 50.000 (National Gambling Impact Study
Commission 1999). Indivíduos de baixa renda também tendem a ver os jogos de loteria como uma
maneira melhor de obter riqueza do que economizar dinheiro (Consumer Federation of America e
Primerica 1999). Slogans como “Tudo que você precisa é de um dólar e um sonho” são anunciados pelas
loterias estaduais e perpetuam uma mentalidade de “fique rico rápido”.
As loterias estaduais firmaram parcerias com entidades externas para vender bilhetes instantâneos
com logotipos de times esportivos, programas populares de televisão e celebridades. E, embora os jogos
de loteria possam servir como porta de entrada para outros comportamentos de risco entre os adolescentes
(Volberg 1998), isso não dissuadiu alguns estados de usar personagens de desenhos animados em seus
bilhetes instantâneos. Em alguns casos, esses esforços de marketing resultaram em ação legal
compensatória (Blumenthal 2003; New York Times 2003a, 2003b).
As legislaturas estaduais e locais tomaram medidas para divulgar as opções de jogos de azar para
rejuvenescer setores da indústria de jogos de azar. Por exemplo, os estados garantiram receitas
transformando algumas instalações hípicas pari-mutuel em estabelecimentos que funcionam mais como
cassinos (conhecidos como “racinos”).
As loterias estaduais instituíram uma nova tecnologia de jogo que oferece gratificação imediata e é
cada vez mais viciante. Os jogos de loteria de vídeo, referidos por alguns críticos como "crack de vídeo",
têm uma alta frequência de eventos (ou seja, resultado rápido e apostas contínuas), envolvem um
elemento de habilidade ou talento percebido e criam "quase erros" que dão a ilusão de tendo quase
vencido. O tamanho do jackpot e das apostas, a probabilidade de ganhar ou a percepção de ganhar e a
possibilidade de usar o crédito para jogar estão todos associados a níveis mais altos de jogo problemático
(BMA Board of Science 2007; National Research Council 1999 ) .
Os governos devem ser responsabilizados pela promoção de jogos de azar e devem ser obrigados a
estabelecer disposições regulatórias, cobertura de seguro obrigatória, educação em saúde pública e
financiamento de pesquisa e programas que garantam que os constituintes que precisam de tratamento
para um problema de jogo possam obter acesso fácil e acessível a ajuda apropriada. A nomeação de
uma autoridade reguladora independente e designada dentro de cada estado também é apropriada para
eliminar conflitos de interesse e garantir que os órgãos de supervisão não funcionem como operadores e
promotores de jogos de azar.
Nesse ínterim, alguns pacientes precisarão de tratamento com base na capacidade de pagar (ou seja,
taxas de escala variável), com potencial para uma “taxa zero” em alguns casos. Embora a imposição de
um custo mínimo para o tratamento possa ser terapeuticamente benéfico, alguns pacientes com
dificuldades de jogo terão recursos limitados ou inexistentes. Nesses casos, os médicos podem incentivar
o tratamento identificando programas locais de saúde privados e governamentais que ofereçam avaliação
e tratamento de saúde mental aos indigentes.
A indústria de jogos de azar promove jogos de azar A

indústria de jogos de azar, que abrange cassinos terrestres e fluviais, cruzeiros para lugar nenhum (ou
seja, cassinos flutuantes em águas internacionais), pistas de corrida, salas de jogo, Internet
82 Laura M. Letson
sites de jogos de azar, jai-alai frontons e outras operações comercializam ativamente seus jogos para atrair as
pessoas a jogar. Essas entidades modificaram seus locais para serem mais atraentes para mulheres,
estudantes universitários, idosos e minorias, e firmaram convênios com instituições estabelecidas que
atendem a essas populações. Os resultados dessas estratégias bem pensadas confirmam que esse marketing
compensa.
O advento de novas tecnologias e políticas que permitem aos clientes acessar dinheiro e crédito ou jogar
por longos períodos ininterruptos também tiveram consequências negativas. Caixas automáticos (ATMs) em
ou perto de salas de jogo e privilégios imediatos de crédito e saque de cheques, incluindo contracheques ou
cheques de clientes que devolveram cheques, juntamente com incentivos para jogadores que atingem um
certo nível de gastos, tornam cada vez mais difícil para os clientes fazer uma “interrupção no jogo” (ou seja,
afastar-se da ação), o que é imperativo para aqueles que podem perder o controle. Para os jogadores que
atingem um determinado nível de gastos, a indústria oferece vários incentivos, incluindo altos limites de crédito,
álcool gratuito (apesar da correlação entre vício em jogos de azar e abuso de substâncias), acomodações em
hotéis e outras provisões. Processos judiciais surgiram de tais ofertas (Schneider 2007).
A indústria de jogos de azar fez parceria com organizações para alcançar uma base de mercado mais ampla
e expandiu os serviços para incluir amenidades e atividades não relacionadas a jogos de azar (Skolnik 2004).
Las Vegas se promoveu como um “playground adulto” (McCarthy 2005), enquanto outras localidades
comercializam suas ofertas como destinos de férias em família porque os consumidores não precisam sair do
local para fazer compras, comer, se exercitar, ver um filme ou um artista de destaque, ou se envolver em uma
variedade de ofertas de entretenimento e recreação para pessoas de todas as idades. Alguns estabelecimentos
ainda incentivam os frequentadores a trazerem crianças e oferecem serviços de creche no local, que habituam
os jovens ao ambiente. Esse acesso cria situações perigosas para menores (Evans 2003).
A indústria do jogo organizou grupos fortes para representar seus interesses em arenas políticas,
acadêmicas e outras. Vários relatos dessas relações surgiram, questionando a legitimidade de algumas
pesquisas e outras iniciativas (Mishra 2004). Por exemplo, algumas pesquisas subsidiadas pela indústria que
investigam os impactos do crime não examinam os tipos de crimes comumente cometidos por jogadores
compulsivos e, portanto, subnotificam as taxas de crimes relacionados ao jogo.
Esforços para substituir palavras como “jogo patológico”, “jogo compulsivo” e “vício do jogo” pelo termo jogo
“desordenado” e similares visam substituir a linguagem clinicamente reconhecida pela American Psychiatric
Association ou bem estabelecida na literatura. A indústria também substitui a palavra “jogos” por “jogos de
azar” em um esforço para fazer com que o público veja seus locais puramente como entretenimento e diversão.
Muitos operadores de jogo, incluindo cassinos tribais, participam de “programas de jogo responsável” e/ou
financiam iniciativas de jogo problemático. No entanto, a participação e os programas variam entre os estados.
Os programas podem incluir o treinamento de funcionários para que sejam instruídos sobre o jogo problemático
e patológico, ajudando os clientes que precisam de assistência, implementando políticas e procedimentos para
reduzir o comportamento viciante, como restrição de crédito, acesso a caixas eletrônicos, solicitações,
incentivos e compilação de dados do cliente e colocação de sinalização apresentando os números da linha
direta gratuita estadual e/ou nacional para problemas de jogo em locais visíveis nas instalações, bem como
em materiais publicitários e promocionais.
Alguns locais de jogos de azar oferecem uma opção de autoexclusão como medida de proteção para que
os clientes possam optar por participar quando o jogo estiver fora de controle. Esses programas geralmente
são voluntários e os prazos para autoexclusão variam (por exemplo, 1 ano, 3 anos e vitalício), assim como
restrições, diretrizes e penalidades. As políticas até flutuam dentro da mesma estrutura corporativa.
Clinicamente, a autoexclusão é uma opção que deve ser seriamente considerada para qualquer paciente
com dificuldades de jogo. Os médicos precisam se familiarizar com as políticas das instalações e garantir que
os pacientes entendam que, embora o pessoal do estabelecimento possa defender proibições de 1 ano, o
período mínimo não deve ser inferior a 2 anos devido à alta taxa de recaída nos primeiros 12 meses de
recuperação de patologia patológica. jogatina. Exceto em muito
Em casos raros, os jogadores devem se auto-excluir pessoalmente; portanto, os pacientes devem ser
acompanhados às instalações por amigos ou familiares de confiança.
Também parece prudente que as autoridades reguladoras de jogos de azar estabeleçam disposições
padronizadas que exijam que as operações de jogos de azar implementem um programa “abrangente” de
conscientização sobre problemas de jogos de azar. Os requisitos devem ser uniformes dentro de um estado. A
auto-exclusão não deve exigir que os clientes visitem cada estabelecimento. Os operadores de jogos de azar
devem ser proibidos de solicitar que clientes autoexcluídos retornem às instalações. Os ganhos durante um
período de exclusão devem ser depositados em um fundo dedicado administrado por uma autoridade reguladora
estadual para os afetados negativamente, porque esses jogadores não devem ter o direito de recuperar suas
perdas ou manter os ganhos durante esse período, nem a indústria pode se beneficiar monetariamente de tais
patronos. A indústria também deve ser obrigada a contribuir para um fundo dedicado para tratamento, pesquisa,
prevenção, educação e serviços de extensão; implementar políticas que restrinjam o acesso imediato ao crédito
e ao saque de salários; proibir certos tipos de persuasão; e eliminar práticas sabidamente problemáticas entre
essa população.
Cartões de crédito e organizações financeiras facilitam jogos de azar Empresas

de cartão de crédito, bancos e outras instituições financeiras e caixas eletrônicos fornecem os meios pelos quais
os jogadores podem apostar online ou obter acesso a crédito ou dinheiro para jogar ou para pagar dívidas
relacionadas a jogos de azar. Os consumidores muitas vezes são alvo de incentivos e recebem limites de crédito
que não podem pagar. Universidades e outras organizações firmaram acordos com instituições financeiras que
permitem promoções em campi universitários e complexos de escritórios em troca de benefícios monetários com
base nos gastos do usuário.
O governo deve acabar com as práticas de instituições financeiras e outras instituições de crédito que
aumentam a dívida do consumidor ao fornecer crédito a pessoas inelegíveis. O governo também deve aprovar
leis para proibir o uso de crédito em jogos de azar e restringir solicitações e práticas que visam menores,
estudantes universitários e outras populações vulneráveis. Finalmente, o governo deve responsabilizar as
instituições financeiras e de cartão de crédito, bem como as organizações parceiras e patrocinadoras, quando
fornecem crédito a populações inadequadas e/ou perpetuam ativamente a dívida do consumidor por meio de
jogos de azar.
A mídia, a indústria cinematográfica e os jogos de azar no mercado de Hollywood

A mídia e a indústria cinematográfica promovem formas legais e ilegais de jogos de azar por meio de publicidade,
programas de rádio e televisão e outros fóruns. Mesmo as transmissões de notícias fornecem informações sobre
spreads, favoritos e dicas, embora as apostas esportivas sejam ilegais em todos os lugares nos Estados Unidos,
exceto no estado de Nevada. Anúncios para apostas online ou por telefone (números 800 e 900) são apresentados
em jornais, revistas e outros lugares. A mídia promoveu agressivamente o pôquer e o comercializou com
sucesso como um evento esportivo oficial. Além da ESPN, o reconhecido canal de esportes da televisão a cabo,
vários programas de televisão foram lançados com base no popular jogo de pôquer “Texas Hold 'Em”. Programas
de realidade baseados em jogos de azar também foram revelados na última década.
A indústria cinematográfica glamouriza o jogo e normaliza os comportamentos de jogo em todas as faixas

etárias. Atores em filmes com temas de jogos de azar geralmente se tornam figuras proeminentes na indústria
de jogos de azar, tanto como jogadores quanto como promotores. Por um tempo, algumas celebridades
promoveram o jogo online, apesar de seu status ilegal (Richtel 2005). Aqui, também, a supervisão por uma
autoridade reguladora do governo é apropriada para determinar o escopo de tais atividades e os cursos de ação
apropriados.
Esportes universitários e profissionais podem se envolver em jogos de azar

Os principais atletas universitários e profissionais, árbitros e outras figuras do esporte se envolveram com jogos
de azar. Às vezes, suas ações envolveram casas de apostas ilegais, afetaram o
84 Laura M. Letson
resultado dos jogos e/ou resultou no término do jogo e/ou sentenças de prisão. Os escândalos de depilação
de pontas tiveram repercussões significativas para indivíduos, comunidades escolares, autoridades policiais
e outros. Quando a integridade de um desporto é posta em causa pelos jogadores ou pelos responsáveis
pela administração do jogo, as consequências são vastas (Ednalino 1998).
As organizações esportivas universitárias e profissionais devem tomar medidas, juntamente com os órgãos
de supervisão do governo, para reduzir o jogo ilegal de esportes, incluindo a restrição de redes de televisão,
mídia impressa e outros de promover essas atividades em áreas fora de Nevada. Essas instituições atléticas
também devem implementar programas educacionais abrangentes sobre jogo, incluindo jogo problemático e
compulsivo, e oferecer opções de ajuda para aqueles que experimentam dificuldades relacionadas ao jogo.
Os médicos precisam estar cientes de que os atletas que se aposentam ou param de praticar um esporte
podem buscar ação em outras áreas de suas vidas, o que pode significar através do jogo. Os jogadores
esportivos em recuperação podem precisar de ajuda para criar alternativas para assistir ou ouvir eventos
esportivos, a fim de evitar o desencadeamento de uma recaída.
Fabricantes e varejistas de brinquedos antecipam jogos de azar

Fabricantes de brinquedos produzem jogos de azar simulados com rótulos de idade inadequados para
crianças. Cadeias de varejo populares apresentam kits de pôquer e jogos de caça-níqueis portáteis em locais
de destaque nas lojas, claramente voltados para menores, nunca questionando se isso é apropriado. Cadeias
de fast-food, concessionárias de automóveis, lojas de departamentos e outros varejistas usam raspadinhas,
rifas, sorteios, prêmios e outros incentivos para atrair os clientes a visitar ou comprar determinados produtos.
Os telefones celulares fornecem recursos que permitem acesso imediato para fazer apostas, e as empresas
sem fio enfrentaram ações legais por induzir os clientes a se envolverem em jogos ilegais por meio de
mensagens de texto em programas de televisão de grande audiência (Business Week 2008 ) .
O governo deve elaborar padrões para os fabricantes de brinquedos e produtos, bem como para as
operações de varejo, e responsabilizar as empresas legalmente quando suas ações encorajarem o jogo ilegal
e/ou a participação em jogos de azar por menores de idade. Tais provisões devem abordar os rótulos de
idade dos produtos.
Pais, escolas e organizações comunitárias podem patrocinar jogos de azar

Pais, escolas e organizações comunitárias organizam festas de jogos de azar como atividades sociais ou
arrecadação de fundos para pessoas de todas as idades e as veem como alternativas seguras ao uso de
álcool e drogas entre menores. De forma alarmante, até mesmo programas de prevenção e reabilitação de
abuso de substâncias e outras organizações de serviço social têm usado jogos de azar para arrecadar fundos
(Booth 2006). Casas de culto não são exceção. Eles também patrocinam noites de bingo e torneios de pôquer,
rifas e outras formas de jogo para fins recreativos e/ou para gerar fundos.
Todas essas instituições precisam avaliar se suas ações são apropriadas. Assim como os operadores de
jogos de azar, eles devem ser obrigados a postar um número de linha de ajuda gratuita 24 horas por dia para
dificuldades com jogos de azar ao realizar tais jogos e fornecer uma opção de autoexclusão quando
apropriado. A implementação de programas de prevenção e conscientização sobre jogos de azar dentro de
organizações comunitárias, escolas e casas de culto que patrocinam atividades de jogos de azar também
seria razoável. Organizações acadêmicas e de pais, autoridades policiais e outras devem aplicar às atividades
de jogos de azar por menores os mesmos padrões que aplicam ao consumo de álcool entre menores de
idade.
Além disso, fontes de financiamento públicas e privadas devem considerar a proibição de programas de
prevenção, educação e tratamento de abuso de álcool e substâncias e agências de saúde mental e serviço
social de se envolverem em atividades relacionadas a jogos de azar porque essas atividades podem
comprometer suas populações de clientes.
Organizações de serviços para adultos mais velhos podem incentivar o acesso ao jogo
O jogo entre adultos mais velhos tornou-se uma preocupação significativa nos últimos anos, pois estudos
de prevalência confirmaram taxas mais altas de problemas com jogos de azar entre os idosos. Além dos
estabelecimentos de jogos de azar voltados fortemente para idosos e prestadores de serviços para idosos,
muitas creches para adultos e programas para idosos agora oferecem bingo e outros jogos de apostas no
local e/ou fornecem transporte pronto para instalações de jogos de azar. Às vezes, esses serviços também
são disponibilizados para idosos que não estão mentalmente preparados para se envolver nessas atividades
de jogo.
Embora existam questões muito específicas associadas a jogadores patológicos que são idosos, seus
cuidadores e auxiliares, como membros da família, muitas vezes não prestam atenção suficiente para saber
se o jogo está tendo um impacto negativo. As organizações de assistência a idosos precisam treinar
funcionários e clientes sobre os impactos adversos do jogo e devem monitorar como e onde seus auxiliares
passam o tempo com os clientes, garantindo que nem o cliente nem o funcionário tenham problemas com
jogos de azar. Essas organizações também devem explorar o fornecimento de oportunidades recreativas
além dos jogos de azar e devem seguir os mesmos padrões das instalações de jogos de azar ao hospedar
atividades de jogos de azar (por exemplo, postar um número de linha de ajuda gratuita 24 horas por dia e
fornecer autoexclusão).
Empregadores e locais de trabalho podem defender jogos de azar

Os empregadores costumam usar incentivos de jogos de azar e outros benefícios, incluindo viagens para
destinos de jogos de azar, como forma de recompensar o alto desempenho dos funcionários. As empresas
usam estratégias de jogos de azar, como raspadinhas ou brindes gratuitos, para atrair os clientes a participar
de um evento ou atividade sem considerar se os funcionários ou seus clientes podem estar lutando ou se
recuperando de um problema de jogo. A maioria das empresas não possui políticas específicas de jogos de
azar que abordem atividades como pools de apostas no local de trabalho ou forneçam suporte para pessoas
com problemas de jogos de azar. No entanto, jogadores problemáticos e patológicos freqüentemente
recorrem ao local de trabalho para várias formas de salvamento (Ashe e Fowler 2006; Maines 2005; O'Malley
2008). Esses jogadores usam o tempo da empresa para jogar, o que resulta em custos significativos
(Challenger, Gray e Christmas 2008) e se envolvem em atos ilegais, incluindo crimes no local de trabalho,
para financiar seus jogos de azar. (Consulte a seção “Perda de emprego e produtividade”.)
Como os jogadores geralmente passam mais tempo acordados no trabalho do que em casa, é importante
que os médicos perguntem aos pacientes sobre a cultura do local de trabalho para determinar se esse
ambiente pode ser um fator que contribui para a recaída e compromete os esforços de recuperação.
Também é fundamental que os empregadores implementem programas que abordem situações de jogo e
jogo problemático no local de trabalho, o que ajudará a minimizar os impactos dos funcionários e as perdas
da empresa.
Conclusão
Em 1999, a National Gambling Impact Study Commission recomendou uma moratória sobre o jogo (National
Gambling Impact Study Commission 1999). Embora uma década tenha se passado e mais informações
estejam disponíveis, uma lacuna significativa na pesquisa continua. Apesar da recomendação da comissão,
as oportunidades de jogo explodiram, assim como os impactos sociais associados sobre indivíduos, famílias,
comunidades, locais de trabalho, governos e a sociedade como um todo.
O governo não pode mais se dar ao luxo de atrasar a ação. Até que as autoridades reguladoras do
governo que não estão promovendo simultaneamente o jogo assumam o controle, haverá pouca esperança
de mudança. Felizmente, os médicos sempre serão um recurso a quem os jogadores patológicos e suas
famílias podem recorrer em momentos de necessidade.
86 Laura M. Letson
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Dinheiro e cassinos: uma perspectiva indiana
Eileen M. Luna-Firebaugh, JD, MPA
O jogo indiano e o desenvolvimento de cassinos tribais têm um propósito específico: a melhoria das
condições existentes no país indiano. Ao contrário do jogo de cassino não indiano, a receita do jogo
indiano pode ser usada apenas para fins designados. Não há acionistas ou interesses corporativos
que controlem o que acontece com os lucros derivados das atividades de jogo. Em vez disso, o jogo
indiano não tem fins lucrativos. A distribuição de dinheiro derivado da empresa de jogos deve estar em
conformidade com a lei estabelecida na Lei Reguladora de Jogos Indianos de 1999 (25 seções USC.
2701–2721), aprovada pelo 133º Congresso.
O país indiano é uma das poucas áreas de terra nos Estados Unidos onde o desemprego, as taxas
de criminalidade e a pobreza permanecem em grande parte sem solução. Em 2000, a Associated
Press realizou uma análise computadorizada dos registros federais de desemprego, pobreza e
assistência pública (Pace 2000). O desemprego no país indiano ultrapassou 50%, atribuído em grande
parte a fatores como isolamento geográfico, falta de investimento econômico e falta generalizada de
transporte.
Os índios americanos são desproporcionalmente pobres. De acordo com o US Census Bureau,
mais de um quarto de todos os índios americanos e mais de 35% de todas as crianças indígenas
americanas vivem abaixo da linha da pobreza, em comparação com 12,6% da população total dos EUA.
A renda média anual das famílias indígenas americanas em 2005 foi de US$ 33.627, em comparação
com a média nacional de US$ 46.037 (Ogunwole 2006).
Os índios americanos muitas vezes não têm seguro de saúde. O US Census Bureau relata que
29,9% das pessoas que relataram índio americano ou nativo do Alasca como sua raça não tinham
cobertura médica, em comparação com 11,3% dos americanos brancos (Ogunwole 2006).
A população indígena americana é jovem e pouco educada. A idade média dos índios americanos
que vivem em terras tribais é de 25 anos, em comparação com a idade média nacional de 35 anos.
Cerca de 33% da população indígena americana tem menos de 18 anos, em comparação com 26% da
população total (Ogunwole 2006). Mais de 33% dos índios americanos que vivem em áreas tribais
carecem de ensino médio, em comparação com 20% da população total (Swisher e Hoisch, 1992).
Apenas cerca de metade (51%) dos alunos de escolas públicas de ensino médio de índios americanos
concluem o ensino médio com um diploma regular (Bridgeland et al. 2006).
Essa juventude comparativa, a falta de educação e a falta de oportunidade econômica combinam-
se para criar uma rede de problemas sociais e psicológicos enfrentados pelos governos tribais dos
índios americanos. Por exemplo, mais de 22% dos jovens índios americanos se envolveram no uso de
drogas ilícitas, em comparação com uma média nacional de 10%; 14% se envolveram em “beber em
excesso”, em comparação com uma média nacional de 10%; 22% se envolveram em pelo menos uma
briga séria na escola ou no trabalho, em comparação com a média nacional de 20%; 23% se
envolveram em pelo menos uma luta grupo contra grupo, em comparação com a média nacional de
16%; e 15% dos jovens nativos americanos baseados em reservas relatam algum nível de atividade
de gangues (Clarke et al. 2002–2003).
Ainda outro fator crítico enfrentado pelo país indiano é uma taxa de suicídio de jovens indianos que
é três vezes a média nacional (Freedenthal e Stiffman 2004). Dada a alta porcentagem de jovens índios
americanos, que para muitas tribos ultrapassa 60% ou mais, esse problema
89
90 Eileen M. Luna-Firebaugh
atingiu um nível de crise. A crise se reflete na Pesquisa de Resiliência e Risco Juvenil do Novo
México de 2003, que descobriu que aproximadamente 25% dos jovens nativos americanos do Novo
México da 9ª à 12ª série tentaram suicídio (Grisham 2003) . Além disso, os resultados da Pesquisa
de Comportamento de Risco para Jovens da Escola Secundária Navajo de 2005 indicam que 25%
dos entrevistados pensaram seriamente em se matar, 15% relataram pensamentos suicidas ou um
plano para se matar e 13% realmente tentaram suicídio. Essas estatísticas tornam fácil ver por que
a provisão de serviços sociais e de emprego é crítica no país indiano (Brener et al. 2004).
Por que jogos indianos?
O desenvolvimento econômico e o aumento resultante das oportunidades pessoais são um

componente essencial da mudança social e da melhoria da comunidade. O jogo indiano é uma das
poucas estratégias de desenvolvimento econômico que funcionaram no país indiano. A possibilidade
de aumentar as chances de sucesso pessoal e econômico dos membros das tribos, e principalmente
dos jovens tribais, é uma perspectiva que tem alimentado o desenvolvimento do jogo tribal, cujo
crescimento tem sido explosivo. Durante um período de 18 anos (1988 a 2006), a receita dos jogos
indianos cresceu de US$ 100 milhões para US$ 25,7 bilhões. A indústria criou mais de 248.000
empregos diretos e mais de 420.000 empregos indiretos (Taylor e Kalt 2005).
Embora o impacto desse dinheiro tenha sido notável, poucas tribos receberam o benefício total.
Embora existam mais de 560 tribos reconhecidas pelo governo federal nos Estados Unidos, apenas
130 iniciaram o jogo em cassinos. E apenas algumas dessas 130 tribos tiveram grande sucesso
(Luna 2003). Muitas tribos estão localizadas longe de áreas povoadas e, portanto, suas
oportunidades são limitadas. Para outros, o jogo não é culturalmente compatível. Pode violar valores
ou crenças tradicionais, impedindo-o de ser uma abordagem viável para aumentar as oportunidades
econômicas. No entanto, para aquelas tribos onde existe uma correspondência cultural e um
mercado pronto, o jogo tribal pode ser um motor de desenvolvimento econômico bem-sucedido.
Onde as tribos tiveram sucesso, o impacto na vida dos índios da reserva foi dramático. Um
estudo da Associated Press em 2000 descobriu que, entre as tribos de cassinos, o uso do Programa
de Distribuição de Alimentos do Departamento de Agricultura dos EUA aumentou apenas 8,2%
entre 1990 e 1997, em comparação com um aumento de mais de 57% entre as tribos sem cassinos
no estilo de Las Vegas. (Associated Press 2000). Entre 1990 e 1998, o aumento no uso do vale-
refeição foi de 5,6% entre as famílias indianas em estados que permitem jogos de azar, em
comparação com 17,7% para famílias análogas em estados sem cassino. A taxa de pobreza do
condado onde as reservas estavam envolvidas com jogos de cassino caiu mais de 2,5% em seis
anos (1989–1995). A renda familiar média aumentou mais de 30% nesses condados durante esses
mesmos seis anos, e várias tribos tornaram-se “independentes do bem-estar” (Luna 2003).
No entanto, mesmo considerando esses resultados, a ideia do jogo indiano como foco principal
do movimento para acumular capital e impulsionar o desenvolvimento econômico é algo sobre o
qual há pouco consenso no país indiano. Muitas tribos votaram para não continuar com o jogo. Para
alguns, a adaptação cultural que teria que ocorrer é muito problemática. Para outros, o dano
potencial aos membros tribais da proximidade de empresas de jogos supera os benefícios potenciais.
Depressão, alcoolismo e, como observado, suicídio são comuns no país indiano (Volberg e Abbott
1997). Embora as conexões com jogos de azar não sejam claras, esses fatores, juntamente com a
alta proporção de adolescentes na maioria das reservas, criam uma situação que pode facilmente
induzir ou exacerbar comportamentos problemáticos de jogos entre os membros da tribo (Zitzow
1996) .
Entendendo a Soberania Tribal
Para entender as escolhas enfrentadas pelas nações indígenas americanas e as decisões que elas
tomam, é preciso entender a soberania tribal. A relação entre os índios
Dinheiro e cassinos: uma perspectiva indiana 91
nações das Américas e as nações colonizadoras começaram como um dos estados soberanos
independentes. As nações indianas tinham autoridade plena e independente para governar a si
mesmas. Não dependiam de nenhuma outra nação para legitimar seus atos de governo. No entanto,
após a colonização, as nações indígenas aceitaram limitações específicas à sua soberania, bem como
perdas significativas de terras e recursos, em troca de acordos de tratados. Esses acordos de tratados
e as decisões legais que foram emitidas posteriormente protegeram os direitos de autogoverno das
nações indianas. Os poderes exercidos pelos governos tribais foram protegidos por decisões da
Suprema Corte como inerentes aos soberanos, não poderes concedidos às nações indígenas pela
Constituição dos Estados Unidos.
No início da década de 1880, a Suprema Corte dos Estados Unidos decidiu três casos que
continuam sendo a base para a relação federal-tribal. Esses três casos (Johnson v. McIntosh 21 US (8 Wheat.)
543; Cherokee Nation v. Georgia 30 EUA (5 Pet.) 1; e Worcester v. Georgia 31 US (6 Pet.) 515) mais
tarde veio a ser conhecido como a Trilogia Marshall. Com esses casos, o Chief Justice John Marshall,
escrevendo para a Corte, estabeleceu os princípios fundamentais para a soberania tribal dos índios
americanos (Luna-Firebaugh 2007):
1. O governo federal tem “Poder Plenário” sobre assuntos indígenas. As leis estaduais podem não
prevalecer no país indiano sobre os tratados e estatutos federais.
2. As nações indígenas são reconhecidas como “nações soberanas dependentes” do governo federal.
As nações indígenas não podem fazer acordos com outros países, nem podem alienar suas terras,
exceto para o governo federal.
3. Os tratados entre as nações indígenas e o governo federal são interpretados legalmente para
garantir que as nações indígenas mantenham o direito de autogoverno dentro de seus territórios,
sem constrangimento ou interferência de indivíduos ou governos estaduais.
4. Certas regras de construção de tratados regem a interpretação de tratados com nações indianas.
Essas regras incluem que os tratados devem ser interpretados como teriam sido entendidos pelos
índios quando foram negociados. Quaisquer ambigüidades dentro de tratados ou estatutos devem
ser interpretadas em favor dos índios. Tratados e leis federais indianas devem ser interpretados
liberalmente e devem favorecer um autogoverno tribal retido em vez de autoridade estadual ou
federal.
5. A proteção da terra, garantida nos tratados, foi estendida ao direito de usar e desenvolver os
recursos da terra para o interesse econômico próprio das nações indígenas.
Definindo “país indiano”
No que diz respeito aos jogos tribais, os cassinos são geralmente construídos em terras indianas, no
país indiano, onde a jurisdição territorial tribal é completa e inatacável. Alguns cassinos foram
construídos em terras compradas por tribos, onde a terra foi confiada pelo governo federal. Esta
propriedade da terra geralmente ocorre com a concordância dos governos estaduais e locais. O direito
de conduzir jogos de cassino, seja em território indiano ou em terras compradas e colocadas sob
custódia, está sujeito a um pacto tribal-estatal.
Em 1948, o Congresso definiu “país indígena” como a terra dentro de uma reserva e a terra fora da
reserva que é propriedade de membros tribais ou da tribo e é mantida sob custódia do governo federal.
Os estatutos federais dos EUA atualmente estabelecem jurisdição criminal e civil (18 USCA sect.
1151). Os estatutos dispõem:
[O] termo “país indígena”, conforme usado neste capítulo, significa (a) toda a terra dentro dos limites
de qualquer reserva indígena sob a jurisdição do governo dos Estados Unidos, não obstante a
emissão de qualquer patente e, incluindo direitos- passagem que atravessa a reserva, (b) todas as
comunidades indígenas dependentes dentro das fronteiras dos Estados Unidos, quer dentro do
território original ou posteriormente adquirido, e quer dentro ou fora dos limites de um estado, e (c)
todas as parcelas indígenas , cujos títulos indianos não foram extintos, incluindo direitos de passagem.
História Legal e Legislativa do Jogo Indiano
O primeiro caso a estabelecer o direito das tribos de se envolver em jogos do tipo cassino foi California
v. Cabazon Band of Mission Indians (480 US 202). Neste caso de 1987, a Suprema Corte afirmou que
um estado só poderia interferir no jogo indiano se a lei estadual fosse criminal e proibitiva em vez de
civil ou regulatória. Os estados não poderiam proibir ou regulamentar o jogo em terras indígenas se
alguma forma de jogo legal ocorresse em outro lugar dentro do estado.
Em 1988, após Cabazon, o Congresso promulgou o Indian Gaming Regulatory Act (IGRA) (25 seitas
USC. 2701–2721). A IGRA estabeleceu a missão da National Indian Gaming Com e definiu três
classes de jogos. A missão do IGRA é fornecer uma base estatutária para o jogo indiano que permita
a promoção de governos tribais fortes, desenvolvimento econômico tribal e autossuficiência. A IGRA
também criou uma rede de regulamentações federais e tentou proteger os jogos tribais da possível
invasão do crime organizado.
As três classes de jogos indianos estabelecidas no IGRA são reguladas de forma diferente,
dependendo de seus potenciais impactos sociais e políticos:
Os jogos de classe I consistem em jogos sociais com prêmios de valor mínimo ou jogos de azar tradicionais
indianos realizados em conjunto com cerimônias ou celebrações tribais. O jogo de classe I é considerado uma
preocupação totalmente tribal e, portanto, o IGRA não regula essas atividades.
Os jogos de Classe II incluem bingo, eletrônico ou não, e jogos de cartas que são explicitamente autorizados
pela lei estadual ou não explicitamente proibidos pelas leis do estado e são jogados em algum lugar dentro do
estado. O jogo de Classe II está dentro da jurisdição das tribos, mas sujeito às disposições da Lei.
O jogo de Classe II requer uma portaria ou resolução tribal, e o licenciamento é necessário. Até fevereiro de
2008, nenhum pacto tribal-estado foi exigido.
Os jogos de classe III incluem qualquer outra forma de jogo, incluindo máquinas caça-níqueis, jogos de cartas
bancárias e outras formas de jogos eletrônicos de azar. Os requisitos para jogos da Classe III são semelhantes
aos da Classe II; no entanto, um pacto tribal-estado também deve ser desenvolvido e implementado. As receitas
líquidas dos jogos de Classe II e Classe III podem ser usadas apenas para fins específicos, incluindo:
1. Financiar operações ou programas do governo tribal; 2.

Prover o bem-estar geral da tribo e de seus membros; 3. Promover o
desenvolvimento econômico tribal; 4. Doar para
instituições de caridade; ou 5. Para ajudar a
financiar operações de agências governamentais locais.
6. Um método de pagamento per capita só pode ser usado se o Secretário do Interior tiver aprovado um plano
desenvolvido pela tribo e se os interesses de menores e outros membros tribais legalmente incompetentes
forem protegidos.
Em 2006, a National Indian Gaming Association informou que as tribos indígenas gastaram sua
receita líquida da seguinte forma: 20% para educação, serviços para crianças e idosos, cultura e
caridade; 19% para desenvolvimento econômico; 17% para cuidados de saúde; 17% para proteção
policial e de incêndio; 16% para infraestrutura; e 11% para habitação. Muitas tribos de jogadores
fornecem financiamento para governos locais e estaduais e para escolas locais, bem como para
programas tribais, como parte dos acordos de pacto estado-tribal. O dinheiro gasto no desenvolvimento
econômico beneficia as tribos, bem como as áreas locais, com investimentos feitos em empreendimentos
diversificados, incluindo agricultura, hotéis e centros de conferências, pequenos negócios e construção,
dentro e fora das reservas. Essas atividades diversificadas, além dos cassinos, criaram uma base de
emprego para muitas áreas rurais e também para muitas tribos.
Pactos Tribais-Estaduais
O processo de compactação entre os estados e as tribos tem sido, na melhor das hipóteses, difícil. Os
estados fizeram demandas financeiras caras de muitas tribos, em muitos casos chegando a 20%
Dinheiro e cassinos: uma perspectiva indiana 93
da receita líquida, fator que tornou o jogo menos lucrativo para as tribos. O custo inerente ao
desenvolvimento e manutenção do jogo, juntamente com o custo de atender aos requisitos do estado
no processo de compactação, tornou-se um impedimento significativo para a assinatura de acordos de
jogo estado-tribal (Worthen e Farnsworth 1996).
O processo de compactação tribal-estado de Classe III, exigido pelo IGRA, deu origem ao caso
Seminole Tribe of Florida v. State of Florida de 1996 (517 US 44). Seminole alterou significativamente o
efeito do IGRA. Neste caso, a tribo Seminole da Flórida processou o estado da Flórida por se recusar a
entrar em negociações compactas que teriam permitido e governado o jogo indígena. A Flórida rebateu
para rejeitar a ação da tribo, alegando que ela violou a imunidade soberana do estado. A Suprema Corte
dos EUA decidiu a favor do estado da Flórida e contra a seção do IGRA que concedeu à tribo o direito
de processar um estado em um tribunal federal.
Isso agora removeu esse remédio do IGRA e limita severamente a capacidade das tribos de trazer os
estados à mesa de negociações para negociar um pacto tribal-estado.
No entanto, esse obstáculo legal não impediu muitas tribos de tentar implementar o jogo tribal. Alguns
tentaram expandir os jogos tribais por meio do uso de máquinas de jogos do tipo “bingo” de Classe II,
que até recentemente não exigiam um pacto tribal-estado.
No entanto, em outubro de 2007, a National Indian Gaming Commission (NIGC) propôs emendas aos
regulamentos de jogos da Classe II (25 USC 2071, et seq) que definiriam máquinas de jogos do tipo
“bingo” (onde os jogadores jogam uns contra os outros) como substancialmente semelhantes às
máquinas caça-níqueis Classe III (onde os jogadores jogam contra a máquina). Assim, o uso dessas
máquinas ficaria sujeito aos requisitos de compactação do estado tribal.
Conclusão
O futuro dos governos tribais dos índios americanos e sua capacidade de enfrentar com sucesso os
problemas existentes no território indígena dependem de financiamento, que por sua vez depende do
desenvolvimento econômico. Os fundos só podem ser acumulados por meio de investimento e
reinvestimento, um processo que pode ser acelerado pelo jogo indiano. No entanto, permanecem
dúvidas sobre os benefícios de longo prazo de se concentrar nos jogos como a principal ferramenta do
desenvolvimento econômico indiano. Permanecem também questões sobre a viabilidade e correspondência cultural do jogo.
Para muitas tribos, o risco do jogo excede qualquer benefício possível. Esse risco costuma ser associado
no país indiano ao medo generalizado de que o jogo indiano seja o “novo búfalo”; ou seja, um recurso
vivificante que poderia ser facilmente eliminado pelas ações dos estados (Horwit 1996). Como resultado,
para muitas tribos, o movimento em direção à autodeterminação por meio do desenvolvimento
econômico não inclui um papel para o jogo indiano. Para outros, o jogo indiano é uma ferramenta valiosa
e culturalmente compatível que pode ajudar a quebrar o domínio da pobreza e do desespero em muitas
reservas e povos indígenas.
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Seção II
Impulsos Peliculares
Tricotilomania: Aspectos Clínicos
Michael R. Walther, BS, Benjamin TP Tucker,

BA, e Douglas W. Woods, PhD
História da Atenção Psiquiátrica ao Transtorno
A tricotilomania (TTM) é um distúrbio do controle dos impulsos caracterizado por puxões recorrentes
do próprio cabelo, resultando em perceptível perda de cabelo (American Psychiatric Association
2000). O primeiro relato médico detalhado da doença apareceu no final do século XIX, quando um
médico francês, Hallopeau, publicou relatos de casos (Hallopeau 1889, 1894) de arrancar cabelos,
uma síndrome que ele chamou de tricotilomania (Christenson e Mansueto 1999).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III-R; Associação Psiquiátrica

Americana 1987) introduziu critérios diagnósticos formais para TTM, que incluíam: “A) falha recorrente
em resistir a impulsos de arrancar o cabelo, resultando em perda perceptível de cabelo , B) aumento
da sensação de tensão imediatamente antes de arrancar os cabelos, C) gratificação ou sensação de
alívio ao arrancar os cabelos e D) nenhuma associação com uma inflamação preexistente da pele, e
não uma resposta a um delírio ou alucinação ” (pág. 328). No DSM-III-R, TTM foi classificado como
um distúrbio de controle de impulso, mas puxar o cabelo foi diagnosticado como um distúrbio de
estereotipia/hábito se fosse estereotipado, rítmico e não precedido por um desejo e gratificação
concomitante.
Diagnóstico atual
Várias mudanças nos critérios diagnósticos foram feitas no DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association 2000) (Tabela 8.1). Primeiro, puxar o cabelo é um critério de exclusão ao considerar um
diagnóstico de distúrbio do movimento estereotipado (anteriormente estereotipia/distúrbio do hábito)
e, portanto, puxar o cabelo só pode ser diagnosticado como TTM (Código 312.39). Em contraste, a
Classificação Internacional de Doenças, décima edição (CID-10; Organização Mundial da Saúde
1992), ainda permite que arrancar o cabelo seja diagnosticado como TTM ou distúrbio do movimento
estereotipado com arrancar o cabelo. Em segundo lugar, o critério B foi expandido para incluir a
tensão ao tentar resistir à tração. Em terceiro lugar, os pacientes devem relatar sofrimento ou prejuízo
como resultado do transtorno. Na iteração atual do DSM, TTM continua a ser categorizado como um
transtorno de controle de impulso não classificado em outra parte.
Apesar dessas mudanças, a utilidade dos critérios diagnósticos atuais para TTM permanece
controversa. Em particular, os critérios B e C foram questionados, uma vez que uma minoria
substancial de indivíduos que puxa cronicamente o cabelo a ponto de perda significativa de cabelo
não relata tensão prévia ou gratificação ao puxá-lo (Christenson, MacKenzie e Mitchell 1991 , 1994;
Hanna 1997). A fim de informar possíveis revisões dos critérios diagnósticos no DSM-V, são
necessários estudos para examinar se os critérios B e C trazem validade incremental para
caracterizar populações e prever a resposta ao tratamento.
97
98 Michael R. Walther, Benjamin TP Tucker e Douglas W. Woods
Tabela 8.1 Critérios DSM-IV-TR para tricotilomania (Código 312.39)
A. Arrancar o cabelo recorrentemente, resultando em perda perceptível de cabelo

B. Uma sensação crescente de tensão imediatamente antes de arrancar o cabelo ou ao tentar resistir ao comportamento
C. Prazer,
gratificação ou alívio ao arrancar o cabelo D. A perturbação não é melhor
explicado por outro transtorno mental e não é devido a uma condição médica geral (por exemplo, uma condição
dermatológica)
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras
áreas importantes do funcionamento
Várias condições podem imitar os sinais e sintomas da TTM (American Psychiatric Association 2000). Se
os pacientes que apresentam perda de cabelo negarem puxá-los, é importante considerar causas
biológicas alternativas de perda de cabelo (por exemplo, alopecia areata, calvície de padrão masculino,
etc.). Os distúrbios psiquiátricos também podem imitar a TTM. Primeiro, puxar pode ocorrer em resposta
a delírios ou alucinações específicas (por exemplo, puxar em resposta a alucinações auditivas ou a
crença de que insetos estão rastejando sob o couro cabeludo). Em segundo lugar, em alguns casos de
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), o ato de puxar o cabelo é realizado em resposta a uma
obsessão, como uma consequência temida que deve ser evitada (por exemplo, a morte dos pais ou um
desastre natural) ou de acordo com regras rígidas que provocam ansiedade se não for seguido. Nesse
caso, o puxão pode ser visto como uma compulsão e um sintoma de TOC em vez de TTM. Em terceiro
lugar, o puxão de cabelo pode ocorrer exclusivamente em resposta à preocupação excessiva com um
defeito imaginário na aparência física da pessoa. Nesse caso, o puxão pode ser um sintoma de transtorno dismórfico corporal.
Quadro clínico
Puxar o cabelo pode ocorrer em qualquer área do corpo onde o cabelo está presente. Os locais mais
comuns incluem o couro cabeludo, sobrancelhas e cílios, mas puxões também ocorrem com frequência
no rosto, abdômen, pernas, braços, axilas ou tórax (Christenson, MacKenzie e Mitchell 1994; Cohen et
al. 1995; Woods et al . 2006a). Puxar da região púbica já foi considerado menos comum (por exemplo,
aproximadamente 25% dos pacientes relatam puxões púbicos; Christenson, MacKenzie e Mitchell 1994),
mas estudos maiores e mais recentes sugerem que aproximadamente metade dos adultos com TTM
pode puxar de nesta região (Woods et al. 2006a). Os indivíduos geralmente puxam com os dedos, mas
também podem usar instrumentos como pinças, pentes ou escovas (Woods et al. 2006b). Os puxadores
comumente manipulam o cabelo depois de puxado (por exemplo, enrolando o cabelo entre os dedos,
esfregando-o no rosto ou no corpo, mastigando ou mesmo comendo o cabelo puxado; Mansueto et al.
1997) .
Os pacientes com tricotilomania geralmente puxam em resposta a uma variedade de sinais, tanto
internos quanto externos. Em muitos casos, as características físicas do cabelo (p. (Christenson e
Mansueto 1999; Mansueto et al. 1997; Woods et al. 2006b). Puxar a severidade também foi associado a
cognições relacionadas à aparência, como crenças negativas sobre a aparência e medo de ser avaliado
negativamente (Norberg et al. 2007). Sinais emocionais também podem levar ao início de um episódio
de puxão. Estados afetivos negativos, como ansiedade, tensão, solidão, fadiga, tédio, culpa, tristeza,
raiva, indecisão e frustração, podem levar ao puxão (Diefenbach, Mouton-Odum e Stanley 2002;
Diefenbach et al. 2008; Mansueto et al .
1997; Woods e Miltenberger 1996). Finalmente, puxar pode ocorrer com mais frequência em ambientes
específicos ou durante certas atividades (por exemplo, ler, estudar ou assistir TV) (Diefenbach, Mouton-
Odum e Stanley 2002; O'Connor et al. 2003; Woods et al . 2006b ) .
Tricotilomania: Aspectos Clínicos 99
Várias consequências de reforço podem manter a tração. Para muitos, puxar produz sensações físicas
prazerosas ou reduz estados afetivos negativos (Diefenbach, Mouton Odum e Stanley 2002; Mansueto et
al. 1997). Além disso, comportamentos pós-puxão, como enrolar o cabelo com os dedos, esfregar o cabelo
no rosto ou comer o cabelo, podem produzir estimulação tátil de reforço (Rapp et al. 1999).
Um crescente corpo de dados fenomenológicos sugere que existem estilos distintos de puxar.
Puxar o cabelo às vezes é realizado de maneira “automática”, na qual o puxão ocorre em grande parte fora
da consciência do indivíduo enquanto ele ou ela está envolvido em outra atividade (por exemplo, lendo ou
assistindo TV). Em outras ocasiões, o puxão ocorre de maneira “focada”, na qual o indivíduo tem a intenção
de puxar e o faz em resposta a impulsos corporais (por exemplo, queimação ou coceira), estados afetivos
negativos ou cognições. Estudos de análise fatorial sustentam a existência de ambos os estilos em crianças
(Flessner et al. 2007) e adultos (Flessner et al. 2008b).
Vários estudos examinaram a distribuição de puxões focados e automáticos em pessoas com TTM. As
porcentagens variaram de 5% a 47% para predominantemente automático, 15% a 34% para
predominantemente focado e 19% a 80% para puxar misto (Christenson, MacKenzie e Mitchell 1994; du Toit
et al. 2001). Estudos mais recentes examinaram a relação entre os graus de puxão focado ou automático e
a fenomenologia e gravidade do puxão, depressão, ansiedade, estresse e incapacidade. Flessner et ai.
(2008a) descobriram que níveis mais altos de puxões focados e automáticos estavam associados a uma
maior gravidade dos puxões e a mais sintomas de ansiedade e estresse. Níveis mais altos de puxões
focados, mas não automáticos, foram associados a sintomas aumentados de depressão e incapacidade.
Além disso, aqueles que eram altamente focados, mas pouco puxadores automáticos, eram mais propensos
a puxar das sobrancelhas, cílios e área púbica e menos propensos a puxar do couro cabeludo em
comparação com aqueles que eram baixos em puxadores focados e automáticos.
Comprometimento Funcional e Impacto na Qualidade de Vida
A tricotilomania pode ter muitos efeitos negativos na saúde física e no funcionamento psicossocial.
Fisicamente, puxões repetitivos e comportamentos associados levam à perda de cabelo e podem causar
danos aos folículos, mudanças na estrutura e aparência de cabelos crescidos, irritação do couro cabeludo,
erosão do esmalte dentário, gengivite e lesão por esforço repetitivo (Christenson e Mansueto 1999; O'Sullivan
et al. 1996; Woods et al. 2006b). Aqueles que ingerem cabelo puxado também correm o risco de desenvolver
tricobezoar (um acúmulo de cabelo não digerido no estômago), que pode causar vômito, anorexia, perda de
peso, sangramento gástrico ou intestinal, pancreatite aguda e, raramente, morte (Bouwer e Stein 1998 ;
Woods et al. 2006b). A tricofagia em crianças está associada à anemia por deficiência de ferro (Sullivan
1989); assim, a tricofagia é uma indicação para solicitar um hemograma completo.
A tricotilomania também pode interferir no funcionamento social, ocupacional, acadêmico e psicológico.

Os primeiros estudos de comprometimento funcional em pacientes com TTM sugeriram que ocultar os
efeitos físicos de se afastar de amigos e familiares, evitar o tratamento por constrangimento, baixa auto-
estima, diminuição da satisfação com a vida e um impacto negativo na vida cotidiana. comum (Christenson
e Mansueto 1999; Diefenbach et al. 2005; du Toit et al. 2001; Seedat e Stein 1998; Stemberger et al. 2000).
Em uma pesquisa recente na Internet com 1.697 adultos com puxões crônicos de cabelo, o impacto
psicossocial de puxar foi encontrado em vários domínios (Woods et al. 2006a). Prejuízo foi comumente
relatado no funcionamento social (por exemplo, interferência na administração da casa, evitando eventos
sociais e dificuldade em manter relacionamentos íntimos), funcionamento acadêmico e ocupacional (por
exemplo, dificuldade em estudar, dias perdidos ou atrasados no trabalho ou na escola e interferência nos
deveres do trabalho ).
Além disso, os níveis de depressão, ansiedade e estresse foram relativamente altos e semelhantes aos
encontrados em uma amostra clínica de adultos com TOC (Antony et al. 1998). Além disso, uma minoria
significativa relatou o uso de álcool, tabaco ou drogas ilegais para lidar com os sintomas de TTM.
A pesquisa sobre a relação entre fatores culturais ou socioeconômicos e TTM é limitada. No entanto,
um pequeno corpo de trabalho examinou aspectos únicos do puxão de cabelo entre os afro-americanos.
Por exemplo, McCarley et al. (2002) descobriram que as mulheres afro-americanas eram mais propensas
a relatar puxões de cabelo com perda de cabelo perceptível do que indivíduos de outros grupos raciais
e de gênero. Neal-Barnett et al. (2000) encontraram evidências sugerindo que algumas mulheres afro-
americanas com sintomas de TTM procuram tratamento cosmético em seus cabeleireiros. Finalmente,
em um estudo sobre puxões de cabelo em mais de 200 estudantes universitários afro-americanos,
nenhum dos 6% que puxaram seus cabelos relatou sofrimento ou prejuízo por puxá-los (Mansueto,
Thomas-McCombs e Brice 2007) . Os autores sugeriram que, embora tanto os puxadores de cabelo
afro-americanos quanto os caucasianos experimentem um impacto emocional negativo ao puxá-los, os
afro-americanos podem ter menos probabilidade de apresentar sintomas preocupantes ou procurar
ajuda profissional.
Instrumentos de Avaliação
Uma avaliação abrangente deve ser multimodal e incluir medidas de diagnóstico de TTM e outros
distúrbios, medidas de gravidade dos sintomas e uma avaliação funcional de puxar. A avaliação inicial
orienta o desenvolvimento e a seleção do tratamento; avaliação deve continuar durante todo o tratamento
para medir o progresso. Embora poucas medidas de avaliação TTM tenham passado por testes
psicométricos rigorosos, a utilidade clínica dos melhores instrumentos disponíveis é discutida aqui. Para
análises mais abrangentes de técnicas, instrumentos e questões relevantes na avaliação do TTM,
consulte Carr e Rapp (2001) e Rothbaum, Opdyke e Keuthen (1999).
A primeira etapa na avaliação da TTM é determinar se os critérios diagnósticos para TTM e condições
concomitantes são atendidos. Isso pode ser feito por meio de uma entrevista diagnóstica estruturada
(por exemplo, o SCID, embora seja bastante longo) (First et al. 2002). A Tricotilomania Diagnostic
Interview (Rothbaum e Ninan 1994) é uma entrevista clínica padronizada projetada para avaliar os
critérios do DSM-III-R e pode ser útil. No entanto, mais perguntas são necessárias para avaliar os
critérios adicionais descritos no DSM-IV-TR (por exemplo, tensão ao resistir ao puxão e sofrimento/
incapacidade).
Escalas avaliadas por médicos para avaliar a gravidade da TTM incluem a Escala de Tricotilomania
Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS-TM) (Stanley et al. 1993), a Escala de Tricotilomania
do Instituto Psiquiátrico (PITS) (Winchell et al. 1992 ) , e as Escalas de Gravidade e Comprometimento
da Tricotilomania do Instituto Nacional de Saúde Mental e Avaliação Médica do Progresso Clínico (NIMH-
TSS e TIS) (Swedo et al.1989). As avaliações psicométricas dessas escalas têm sido mistas. As escalas
NIMH demonstraram sensibilidade a mudanças de sintomas como resultado do tratamento e
confiabilidade aceitável entre avaliadores (assim como o PITS). No entanto, as consistências internas
do PITS, Y-BOCS-TM e NIMH-TSS estiveram abaixo dos níveis mínimos desejados (Diefenbach et al.
2005; Rothbaum 1992 ; Stanley et al. 1999; Swedo et al. 1989).
As medidas de autorrelato incluem a Escala de Puxar Cabelo do Hospital Geral de Massachusetts
(MGH-HPS) (Keuthen et al. 1995) e a Escala de Tricotilomania para Crianças (TSC)
(Tolin et al. 2008). O MGH-HPS tem confiabilidade teste-reteste aceitável, validade convergente e
divergente e sensibilidade à mudança (Keuthen et al. 1995; O'Sullivan et al. 1995). Um estudo fatorial
analítico recente revelou que dois fatores, “gravidade” e “resistência e controle”, estão presentes e
podem ser úteis em avaliações clínicas (Keuthen et al. 2007a). O TSC é a única medida de gravidade
autorrelatada em papel e lápis disponível para crianças. Ele inclui versões separadas de relatórios para
pais e filhos, cada uma contendo dois componentes: “gravidade” e “sofrimento/incapacidade”. Tolin et
ai. (2008) descobriram que a medida tinha confiabilidade teste-reteste adequada, consistência interna,
validade convergente e concordância entre pais e filhos.
Apesar da força psicométrica relativa das escalas de autoavaliação na medição da gravidade da TTM,
essas medidas provavelmente serão mais úteis quando administradas como parte de uma bateria
abrangente.
Outras estratégias de avaliação do TTM envolvem a medição dos resultados físicos da tração. Isso inclui
coletar e contar os pelos puxados ou tirar fotos das áreas do corpo onde ocorrem os puxões. Embora essas
técnicas sejam relativamente diretas, deve-se considerar o seguinte antes de usá-las: (1) a perda de cabelo
pode ser produzida por meios alternativos (por exemplo, calvície de padrão masculino); (2) os pacientes
podem ser sensíveis a esse tipo de avaliação (por exemplo, constrangimento ao coletar fios de cabelo
puxados) e podem ser imprecisos na coleta de fios de cabelo; e (3) certas medidas (por exemplo, medir
carecas) podem ser insensíveis a puxões distribuídos em vários locais (Carr e Rapp 2001; Rapp et al.
1998).
A observação direta pode ser usada para coletar dados em tempo real sobre o puxão conforme ele
ocorre. As técnicas incluem observação ao vivo (por exemplo, o clínico observa o paciente em ambientes
clínicos ou naturais e documenta o comportamento em tempo real; Rapp et al. 2001), observação em vídeo
(por exemplo, Miltenberger et al. 1999), observação do cuidador (por exemplo, Watson e Sterling 1998) e
automonitoramento (por exemplo, Twohig e Woods 2004). No entanto, puxar o cabelo pode ser uma reação
à situação de observação, e os pacientes são menos propensos a se envolver nesses comportamentos
quando sabem que estão sendo observados (Carr e Rapp 2001). Além disso, o tempo necessário para
realizar a observação direta pode ser considerável. Por essas razões, a observação ao vivo ou gravada em
vídeo raramente é usada (Woods et al. 2006b). A observação do cuidador ou o automonitoramento podem
contornar essas limitações. Para uma criança com TTM, os pais, responsáveis e professores podem
receber um dispositivo de contagem (por exemplo, contador de mão ou folhas de dados) e treinados para
registrar puxões conforme ocorrem no ambiente natural do paciente. Da mesma forma, o paciente pode
ser treinado e equipado para contar ocorrências de puxões de cabelo. No entanto, o automonitoramento
deve ser usado apenas com crianças mais velhas e adultos que demonstraram capacidade de reconhecer
puxões no momento em que ocorrem (Carr e Rapp 2001). Esta é uma limitação significativa na avaliação
de automonitoramento porque o puxão geralmente ocorre fora da consciência do indivíduo (p. ex., puxão automático).
A coleta de dados da avaliação funcional é de particular importância na avaliação clínica da TTM. Ao
conduzir uma avaliação funcional, os médicos devem identificar situações antecedentes nas quais o puxão
é mais provável de ocorrer, bem como as consequências do puxão que podem reforçar o comportamento.
Por exemplo, puxar pode ser especialmente provável de ocorrer em certos contextos (por exemplo,
situações de produção de ansiedade, durante determinados pensamentos, leitura ou assistir TV). Além
disso, as consequências ambientais do puxão (por exemplo, atenção dos pais, estimulação tátil, fuga de
emoções negativas) podem servir como reforços que mantêm o puxão.
Compreender como os fatores ambientais controlam a tração pode ajudar o clínico a formular estratégias
de tratamento incorporando modificações desses antecedentes e consequências.
Prevalência
Nenhum estudo epidemiológico amplo examinando a prevalência de TTM foi publicado.

No entanto, vários estudos examinaram a prevalência usando amostras de conveniência, principalmente
estudantes universitários. Em uma amostra de 2.579 estudantes universitários, a prevalência de TTM ao
longo da vida foi de 0,6% (Christenson, Pyle e Mitchell 1991). No entanto, quando os critérios para TTM
foram modificados para incluir apenas puxões de cabelo resultando em queda de cabelo, independentemente
da presença de tensão ou alívio, a estimativa aumentou para 2,5% (1,5% para homens e 3,4% para mulheres).
Em um estudo com 794 adolescentes israelenses, a prevalência de puxões de cabelo foi de 1% ao longo
da vida e de 0,5% para puxões atuais (King et al. 1995a). Os estudos geralmente relatam uma proporção
muito maior de TTM em mulheres do que em homens (Christenson 1995; Cohen et al. 1995; Swedo e
Leonard 1992), mas acredita-se que a distribuição de gênero em crianças mais novas seja quase igual
(Chang et al. 1991; Cohen e outros 1995; Muller 1987, 1990).
Idade de Início
Arrancar o cabelo pode começar já no primeiro ano de vida ou na idade adulta (Christenson, Mackenzie e
Mitchell 1991; Cohen et al. 1995). No entanto, um consenso geral é que
o paciente típico de TTM experimenta o início durante o início da adolescência (ou seja, 13 anos, DP = 8;
Christenson, Mackenzie e Mitchell 1991). No entanto, um subgrupo de indivíduos apresenta início na primeira
infância (2 a 6 anos de idade) (Bohne, Keuthen e Wilhelm 2005), indicando uma potencial idade bimodal de
início.
História natural e curso da doença
A gravidade da TTM aumenta e diminui em resposta a estressores ambientais, mas, dada a ausência de
grandes estudos longitudinais, pouco se sabe sobre seu curso natural. Além disso, existem poucos dados
sobre como o curso natural pode diferir entre casos tratados e não tratados. Chang et ai. (1991) sugeriram
que arrancar cabelos com duração superior a seis meses provavelmente terá um curso mais crônico, mas
isso não foi confirmado empiricamente. As evidências também sugerem que a TTM com início na infância
tende a ser relativamente benigna, transitória e responsiva a uma intervenção mínima (Swedo e Leonard
1992; Winchel 1992). No entanto, esta hipótese ainda precisa ser testada usando projetos prospectivos
(Christenson e Mansueto 1999).
Dados Biológicos
Embora haja relativamente pouca pesquisa sobre fatores biológicos e genéticos na TTM, várias hipóteses e
modelos foram propostos. Por exemplo, estudos familiares sugerem que TTM pode compartilhar uma diátese
genética com TOC e outros transtornos de hábitos (Bienvenu, Samuels e Riddle 2000; King et al. 1995b;
Lenane et al. 1992). No entanto, como em todos os estudos familiares, os processos de aprendizagem
ambiental e social oferecem explicações alternativas. No entanto, alguns estudos descobriram que uma
pequena porcentagem de famílias TTM tem variantes de um gene específico, SLITRK1 (Zucher et al.
¨
2006). Mutações no gene SLITRK1 também foram encontradas na
síndrome de Tourette (Abelson et al. 2005), sugerindo que mutações raras nesse gene podem desempenhar
um papel no desenvolvimento de ambos os distúrbios.
Outros modelos biológicos foram construídos com base na observação de que os pacientes com TTM
muitas vezes não relatam dor ao puxar o cabelo (Christenson, Mackenzie e Mitchell 1991) e às vezes relatam
que é agradável (Stanley et al. 1992). Essas observações sugerem que a diminuição da sensibilidade à dor
pode aumentar as qualidades de reforço de puxar (Franklin, Tolin e Diefenbach 2006). Este modelo é
consistente com os achados de que puxar pode diminuir em resposta ao tratamento com antagonistas dos
receptores opiáceos, como a naltrexona (Carrion 1995).
Uma hipótese da serotonina também foi proposta com base em estudos que demonstram os efeitos
positivos do tratamento com inibidores seletivos da recaptação da serotonina para TTM (por exemplo, Koran,
Ringold e Hewlett 1992). No entanto, os ensaios controlados por placebo falharam em confirmar a eficácia
desses medicamentos (consulte a seção de tratamento deste capítulo).
Estudos de neuroimagem, embora bastante esparsos, também produziram alguns achados interessantes.
Alguns estudos mostraram anormalidades estruturais em pacientes com TTM. Por exemplo, O'Sullivan et al.
(1997), usando ressonância magnética (MRI) para examinar dez mulheres com TTM e dez controles
saudáveis, descobriram que o grupo TTM tinha reduzido significativamente o volume do putâmen esquerdo
em comparação com os controles. Keuthen et ai. (2007b) encontraram volumes cerebelares reduzidos em
mulheres com TTM em comparação com controles, que permaneceram significativos após a correção do
volume total do cérebro e da circunferência da cabeça. Estudos de neuroimagem funcional também
mostraram aumento do metabolismo da glicose no cerebelo esquerdo e direito e na região parietal superior
direita em pacientes com TTM em comparação com controles (Swedo et al. 1991). Finalmente, embora o
TTM seja frequentemente conceituado como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo (Stein et al.
2005), há evidências crescentes de que o TTM e o TOC podem ter perfis de circuitos cerebrais distintos.
Por exemplo, a hiperatividade observada nos circuitos dos gânglios orbitofrontais da base no TOC (Insel
1992) não foi encontrada na TTM (Rauch et al. 2007; Swedo et al. 1991).
Comportamentos normais e anormais de higiene em animais também foram examinados como modelos
potenciais de TTM. Coçar penas psicogênicas em pássaros, alopecia psicogênica em gatos e dermatite acral
por lambedura em cães foram todos investigados como potenciais análogos animais da TTM.
(Para uma revisão dos modelos veterinários de TTM, consulte Moon-Fanelli, Dodman e O'Sullivan 1999.)
Como outros transtornos psiquiátricos, o TTM está associado a várias condições comórbidas.
No entanto, como o TTM não foi extensivamente estudado, a caracterização psiquiátrica das amostras de
TTM foi limitada.
Os dados disponíveis sugerem que os transtornos de humor, ansiedade e abuso/dependência de
substâncias têm maior probabilidade de ocorrer concomitantemente com a TTM. Christenson (1995), após
avaliar 186 adultos com TTM usando uma entrevista clínica semiestruturada para transtornos do DSM-III-R,
relatou as seguintes taxas de diagnóstico ao longo da vida: 51,8% para depressão maior, 27% para transtorno
de ansiedade generalizada, 19,4% para abuso de álcool ou dependência, 16,1% para abuso ou dependência
de outras substâncias, 18,8% para fobia simples e 13,4% para TOC. Outros estudos relataram altas taxas
de transtorno de personalidade (por exemplo, 55%) (Schlosser et al. 1994).
Em crianças com TTM, altas taxas de depressão e ansiedade foram relatadas, mas tamanhos de amostra
limitados impedem a aplicação dessas taxas à população em geral (Reeve, Bernstein e Christenson 1992).
Altas taxas de comorbidade foram recentemente relatadas em uma amostra de crianças TTM, com 30%
preenchendo os critérios para pelo menos um outro transtorno mental (Tolin et al. 2007). O transtorno de
ansiedade generalizada foi a comorbidade diagnóstica mais comum. Curiosamente, o TOC foi diagnosticado
em apenas 6,5% dos indivíduos.
Além disso, de acordo com o relato dos pais, quase dois terços dos parentes de primeiro grau tinham
histórico de pelo menos um transtorno mental, sendo a depressão o mais comumente relatado.
Devido às semelhanças fenomenológicas e altas taxas de comorbidade entre TTM e TOC, alguns
investigadores sugeriram que TTM seja conceituado como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo
(Stein et al . transtornos de comportamento prejudicial (Lochner et al. 2005) ou transtornos de dependência
(Grant, Odlaug e Potenza 2007). Faltam estudos sobre as taxas de comorbidade entre TTM e outros
distúrbios do controle dos impulsos. No entanto, aqueles com TTM também podem frequentemente se
envolver em outros comportamentos repetitivos focados no corpo, como cutucar a pele crônica e roer unhas
(Stein, Chamberlain e Fineberg 2006).
Tratamento
Tanto a psicoterapia quanto a farmacoterapia são usadas para tratar a TTM. Assim como os tratamentos
para outros distúrbios do controle de impulsos, os tratamentos para TTM concentram-se na redução do
puxão de cabelo, no gerenciamento de condições comórbidas que contribuem ou resultam do TTM e
melhoram o bem-estar e o funcionamento geral. O profissional de saúde mental que trata um indivíduo com
TTM deve ter cuidado para não transmitir a ideia de que a terapia trará uma “cura”. Uma abordagem mais
realista para comunicar é que o tratamento é orientado por estratégia e projetado para fornecer ao paciente
ferramentas que o auxiliem no controle do distúrbio.
Dito isto, uma série de considerações devem ser levadas em conta no tratamento de casos mais graves.
Indivíduos com condições comórbidas geralmente requerem maior duração do tratamento. O sequenciamento
do tratamento também deve ser considerado nesses casos. Quando a TTM apresenta comorbidade com
transtornos de humor e/ou ansiedade, eles geralmente estão funcionalmente relacionados à TTM e, portanto,
devem ser tratados no contexto do tratamento da TTM (discutido posteriormente neste capítulo). No entanto,
quando as condições concomitantes são relativamente independentes ou mais graves do que a TTM, essas
condições devem ser tratadas primeiro.
A adesão ao tratamento é um importante preditor da resposta ao tratamento (Woods, Wetterneck e Flessner

2006), e várias estratégias podem ser usadas para aumentá-la.
Os programas de recompensa de comportamento podem recompensar a conclusão do dever de casa e outras
tarefas terapêuticas. Essa estratégia é particularmente útil e prática no tratamento de crianças. Para adultos,
um programa de recompensa auto-imposto pode ser usado no qual o paciente recompensa a si mesmo por
completar certas tarefas terapêuticas. Além disso, o terapeuta deve tentar vincular a adesão do paciente ao
tratamento aos valores que o paciente possui.
Farmacoterapia
Uma pesquisa recente descobriu que a farmacoterapia é o tratamento empregado com mais frequência para
TTM (Woods et al. 2006b). Os medicamentos comumente prescritos incluem antidepressivos tricíclicos (por
exemplo, clomipramina) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs; por exemplo, fluoxetina).
Tanto a clomipramina quanto os ISRS também são usados no tratamento do TOC, refletindo a hipótese de que
o TTM e o TOC compartilham algumas características biológicas (Stein et al.
2005). Testes abertos foram conduzidos usando outras classes de medicamentos, incluindo venlafaxina (50–
375 mg/dia, 12 semanas) (Ninan et al. 2000); lítio (900–1500 mg/dia, 1,5–14 meses) (Berk et al. 2003;
Christenson et al. 1991; Pornnoppadol e Todd 1999); anticonvulsivantes (topiramato, 25–250 mg/dia, 16
semanas) (Lochner et al. 2006); antipsicóticos atípicos como olanzapina (2,5–10 mg/dia, 12 semanas) (Stewart
e Nejtek 2003); risperidona (0,5–3,0 mg/dia, 8 meses) (Epperson et al. 1999); e naltrexona (50 mg/dia, 8
semanas) (Christenson e Crow 1996). Esses estudos abertos e relatos de casos relatam resultados positivos
do tratamento, mas a ausência de desenhos de estudos controlados significa que esses resultados devem ser
vistos com cautela.
Swedo et ai. (1989) conduziram o primeiro estudo randomizado e controlado (RCT) em indivíduos com TTM,
um estudo cruzado duplo-cego com 13 mulheres (principalmente adultas); clomipramina (50–250 mg/dia, 5
semanas) foi superior à desipramina no pós-tratamento. Dados de acompanhamento 4 anos após o tratamento
indicaram que a redução de 40% nos sintomas foi mantida no grupo clomipramina. Em outro RCT, nem a
fluoxetina (20–80 mg/dia, 6 semanas) nem o placebo melhoraram significativamente o ato de puxar o cabelo
em um estudo cruzado duplo-cego com 16 extratores de cabelo adultos (Christenson et al. 1991) . Streichenwein
e Thornby (1995) relataram resultados negativos semelhantes em um segundo ECR cruzado com fluoxetina
(20–80 mg/dia, 12 semanas) e um placebo.
Grant e outros. (2009) relataram a eficácia da n-acetilcisteína, um modulador do glutamato, em um RCT de

12 semanas envolvendo 50 indivíduos, 45 mulheres e 5 homens, com tricotilomania.
N-acetilcisteína a 1.200 mg/dia foi administrada por seis semanas e depois aumentada conforme clinicamente
indicado para 2.400 mg/dia, enquanto as cápsulas de placebo correspondentes foram dosadas de forma idêntica.
Dos pacientes designados para n-acetilcisteína, 56% melhoraram muito ou muito no ponto final, em comparação
com 16% que receberam placebo; e resultados igualmente estatisticamente significativos foram observados
usando a Escala de Puxar Cabelo do Hospital Geral de Massachusetts e a Escala de Tricotilomania do Instituto
Psiquiátrico. Nenhum evento adverso foi relatado em pacientes tomando n-acetilcisteína.
Dois RCTs compararam medicamentos com terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou terapia

comportamental. Um estudo randomizou 23 pacientes com TTM para 9 semanas de clomipramina, TCC ou
placebo e concluiu que a clomipramina (50–350 mg/dia) e o placebo tiveram efeitos de tratamento iguais. A
terapia cognitivo-comportamental foi superior à clomipramina e ao placebo no pós-tratamento, mas o tamanho
das amostras foi bastante pequeno (Ninan et al. 2000).
Da mesma forma, a terapia comportamental foi superior à fluoxetina e à condição de lista de espera em um
RCT conduzido com 40 indivíduos. Neste ensaio, os grupos de fluoxetina (20–60 mg/dia, 12 semanas) e de lista
de espera não diferiram na resposta ao tratamento (van Minnen et al. 2003).
Em suma, a pesquisa disponível sugere que os ISRSs não são mais eficazes do que um placebo no
tratamento da TTM. No entanto, os estudos são limitados por amostras pequenas, variabilidade diagnóstica
dentro das amostras, ausência de instrumentos de avaliação validados e falha em
relatar dados de intenção de tratar. Nos dois únicos ensaios comparando TCC e medicação, a TCC foi mais
eficaz.
Psicoterapia A
psicoterapia para indivíduos com TTM normalmente envolve uma variedade de técnicas. No centro estão dois
elementos: treinamento de reversão de hábitos (TRH) e treinamento de controle de estímulos. O treinamento
de reversão de hábito envolve três componentes principais: treinamento de conscientização, treinamento de
resposta competitiva e suporte social. Elementos adicionais de tratamento incluem automonitoramento,
aumento da motivação, mudança do monólogo interno e ensino de estratégias de enfrentamento.
O treinamento de conscientização é projetado para aumentar a consciência do paciente sobre o comportamento
que deseja interromper. Envolve técnicas como a descrição do puxão e quaisquer sensações corporais que
precedem o puxão. O paciente pode ser encorajado a verbalizar quando esses comportamentos ou sensações
ocorrerem durante a sessão. Além disso, o terapeuta pode tentar induzir alguns desses comportamentos e
instruir o paciente a “capturá-los” sempre que ocorrerem.
O treinamento de resposta competitiva envolve a implementação de um comportamento ou resposta
incompatível com puxar o cabelo. Por exemplo, o paciente pode ser instruído a colocar o polegar dentro do
punho levemente fechado sempre que ocorrer uma sensação corporal anterior (por exemplo, uma vontade de
puxar), quando o puxão de cabelo tiver acabado de começar (por exemplo, quando a mão subir para a
cabeça). , ou quando o puxão de cabelo está prestes a começar. As respostas concorrentes são: (1) fisicamente
incompatível com puxar o cabelo, (2) facilmente feito em vários contextos e (3) não perceptível para os outros.
O paciente deve executar a resposta de competição por 1 minuto ou até que o desejo de puxar desapareça (o
que for mais longo). O componente de apoio social pode ser particularmente útil com crianças e envolve o
envolvimento de uma ou mais pessoas de apoio (por exemplo, um pai) que orienta o paciente a usar estratégias
aprendidas na terapia e recompensa o paciente por implementar os procedimentos de tratamento corretamente.
(Consulte o Capítulo 11 deste volume para obter descrições adicionais das intervenções de TRH.)
O controle do estímulo envolve a modificação das variáveis antecedentes e consequentes associadas ao

puxar. Por exemplo, fazer com que um paciente remova os espelhos de aumento do banheiro ou use luvas
pode diminuir a probabilidade de puxar, eliminando um gatilho (por exemplo, percebendo um cabelo “fora do
lugar”) ou alterando a sensação tátil da manipulação do cabelo. Além de HRT e procedimentos de controle de
estímulos, a reestruturação cognitiva às vezes é usada para direcionar pensamentos mal-adaptativos em torno
de puxar (Mansueto et al. 1999).
Procedimentos baseados na aceitação são incluídos para eliminar o foco do paciente na tentativa de controlar
experiências privadas indesejadas (por exemplo, pensamentos negativos, impulsos ou emoções).
Dois estudos já mencionados (Ninan et al. 2000; van Minnen et al. 2003) relataram que a TCC superou um
placebo e um controle de lista de espera. Em um estudo randomizado com 34 participantes, a TRH também foi
considerada mais eficaz do que a prática negativa na redução do número de episódios de puxão de cabelo
(Azrin, Nunn e Frantz, 1980). De acordo com os relatos dos pacientes, o número de episódios de arrancar os
cabelos diminuiu 99% antes e depois do tratamento. No acompanhamento (22 meses depois), os pacientes
relataram que mantiveram os ganhos do tratamento, mas apenas cerca de dois terços participaram da avaliação
de acompanhamento.
Em outro RCT, uma combinação de TRH e terapia de aceitação e compromisso (ACT) foi comparada com
uma lista de espera em 25 participantes. O tratamento ativo superou a lista de espera em uma variedade de
medidas de resultados, incluindo gravidade de puxão de cabelo, comprometimento e sintomas de ansiedade e
depressão. Os ganhos do tratamento foram geralmente mantidos no acompanhamento de 3 meses (Woods,
Wetterneck e Flessner 2006).
A terapia comportamental para TTM também foi conduzida em formato de grupo. Em um estudo de 24
indivíduos com TTM, aqueles que receberam terapia comportamental em grupo relataram melhorias
significativamente diferentes na gravidade de puxar o cabelo e na gravidade avaliada pelo médico do que
aqueles que receberam terapia de suporte em grupo, mas poucos participantes preencheram os critérios para
mudança clinicamente significativa. Além disso, o acompanhamento de 6 meses geralmente mostrou recidiva
dos sintomas (Diefenbach et al. 2006).
Uma pesquisa na literatura revelou apenas um estudo controlado usando medicamentos combinados
mais abordagens de tratamento psicoterapêutico. Na fase um, adultos com TTM foram randomizados
para 12 semanas de SSRI sertralina ou placebo. Na fase dois, 11 não respondedores à sertralina
foram tratados com TRH. Ocorreu uma redução na gravidade da arrancada de cabelo nos grupos de
sertralina (n=4) e tratamento combinado (sertralina mais TRH), mas com melhores ganhos gerais no
grupo de tratamento combinado (Dougherty et al. 2006). Neste momento, não podem ser tiradas
conclusões fortes sobre a eficácia das formas combinadas de tratamento na TTM, mas o estudo
mencionado acima levanta a possibilidade de que os tratamentos combinados possam ser mais
eficazes do que as monoterapias.
A hipnose também tem sido usada como um complemento à terapia comportamental e como
tratamento autônomo em vários estudos de caso e séries de casos publicados (Friman e O'Connor
1984; Galski 1981; Hynes 1982; Kohen 1996; Oakley 1998). Não se sabe se a hipnose adjuvante
adiciona algum benefício sobre a terapia comportamental sozinha. Além disso, a literatura de estudo
de caso é tendenciosa em favor de relatórios positivos.
Os investigadores que relatam os resultados dos testes de psicoterapia muitas vezes falham em
utilizar um procedimento sistemático para avaliar possíveis eventos adversos. No entanto, como se
acredita que os efeitos colaterais da terapia comportamental sejam relativamente leves, ela foi
recomendada como tratamento de primeira linha para crianças e adolescentes com TTM (Baer,
Osgood-Hynes e Minichiello 1993) . Nossa experiência clínica sugere que os terapeutas podem querer
transmitir a mensagem de que a psicoterapia para TTM pode resultar em pequeno desconforto e
frustração ao tentar alterar o padrão habitual de puxar e ao experimentar o aumento e diminuição
comuns da intensidade dos sintomas.
Resumo e recomendações de tratamento Em suma, os

dados sobre a resposta ao tratamento na TTM não são muito animadores. Os medicamentos ativos
geralmente falharam em se separar do placebo, mas os estudos foram pequenos e metodologicamente
limitados. Além disso, embora algumas formas de psicoterapia tenham se mostrado promissoras em
pequenos ensaios, os relatórios sobre a resposta ao tratamento a longo prazo foram mistos. Altas
taxas de recaída sugerem a importância de sessões de “reforço” após a conclusão da fase inicial de
psicoterapia. O protocolo de Woods, Wetterneck e Flessner (2006) de HRT mais ACT prevê que as
duas últimas sessões de tratamento ocorram a cada duas semanas (em contraste com as primeiras
oito sessões, que ocorrem semanalmente), na esperança de manter os ganhos do tratamento. No
entanto, a utilidade incremental das sessões de reforço no tratamento da TTM não foi avaliada empiricamente.
A partir da pesquisa disponível e de nossa experiência clínica, algumas sugestões podem ser feitas
para o clínico. A falta de evidências sobre a eficácia da medicação para TTM sugere que a medicação
não é um tratamento de primeira linha eficaz e autônomo para TTM. Assim, sugerimos que a medicação
seja reservada para casos graves, para indivíduos que não desejam ou não podem se submeter à
psicoterapia e para casos em que condições comórbidas (por exemplo, depressão, ansiedade) podem
se beneficiar da farmacoterapia. Evidências limitadas apóiam a psicoterapia na forma de TRH, mas
nenhum tratamento pode ser considerado bem estabelecido neste momento.
Além disso, outros profissionais de saúde mental podem ajudar um indivíduo com TTM.
Por exemplo, os assistentes sociais podem ajudar o paciente em outros domínios de funcionamento,
como procurar emprego e lidar com questões familiares. Além disso, grupos de apoio para TTM e
comorbidades podem ser úteis tanto para o paciente quanto para os familiares. O Tricotilomania
Learning Center (http://www.trich.org) é uma organização nacional sem fins lucrativos que fornece
informações úteis e suporte para aqueles afetados pela tricotilomania e outros problemas de
comportamento repetitivo focados no corpo.
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Tricotilomania: a visão da dermatologia
Drew Miller, MD, e Amy McMichael, MD
Introdução
Em 1889, Hallopeau, um dermatologista francês, relatou uma depilação autoinduzida do couro

cabeludo e cunhou o termo tricotilomania (Hallopeau 1889). Mais de 100 anos depois, a quarta edição
do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) incluiu a tricotilomania (TTM)
na categoria de transtornos do controle dos impulsos (ver Tabela 8.1). Essa definição, no entanto,
exclui muitos pacientes que sofrem de uma perda de cabelo autoinduzida clinicamente aparente, mas
não atendem a todos os critérios especificados nas diretrizes do DSM-IV (ou seja, tensão e liberação
de tensão puxando o cabelo). Esses pacientes podem ser definidos de forma mais ampla como
“puxadores de cabelo”. A epidemiologia da TTM é discutida no Capítulo 8, mas deve-se notar que
arrancar o cabelo tem uma prevalência maior do que a TTM. Grandes pesquisas com estudantes
universitários descobriram que, enquanto 0,6% atendiam aos critérios do DSM-IV para TTM, 2,5%
reconheciam que arrancar o cabelo resultava em perda de cabelo visível (Christenson, Pyle e Mitchell
1991) . Este capítulo estende a discussão do TTM além da definição do DSM-IV e descreve a
abordagem clínica para o diagnóstico e tratamento de todos os arrancadores de cabelo que podem
se apresentar em um ambiente ambulatorial de dermatologia ou cuidados primários.
As diferenças entre as populações de pacientes que apresentam arrancamento de cabelo em
uma lógica dermatológica em comparação com um ambiente psiquiátrico criam desafios únicos para
diagnóstico e tratamento. Os pacientes que procuram a consulta de um psiquiatra muitas vezes
reconhecem que estão puxando os cabelos e procuram abertamente ajuda para superar essa
tendência. Em contraste, muitos pacientes que se apresentam a um dermatologista ou médico de
cuidados primários não percebem que são os responsáveis por seus sintomas e, em vez disso,
apresentam a queixa de queda geral de cabelo. Essa falta de percepção, ou negação, pode criar
barreiras à gestão que devem ser abordadas para alcançar um resultado bem-sucedido.
Apresentação do paciente
Os puxadores de cabelo podem ser divididos em dois grupos principais com base na idade de
apresentação: os puxadores de cabelo infantis e os puxadores de cabelo adultos. O puxão de cabelo
infantil geralmente ocorre em crianças de 5 anos ou menos e tende a ser benigno e autolimitado
(Oranje, Peereboom-Wynia e De Raeymaecker 1986). Alguns autores sugerem que puxar o cabelo
nessa faixa etária deve ser considerado um distúrbio separado, mais análogo a roer unhas do que
TTM (Lenane, Swedo e Rapoport 1992; Mannino e Delgado 1969; Swedo e Rapoport 1991).
Os estudos raramente abrangem ambas as faixas etárias e não há estudos longitudinais disponíveis
para indicar se os pacientes que desenvolvem esses sintomas na infância têm maior probabilidade
de ter TTM mais tarde na vida (Hautmann, Hercogova e Lotti 2002) . O puxão de cabelo adulto tem
início médio entre 9 e 13 anos de idade e geralmente continua na idade adulta (Christensen e
Mackenzie 1995); está associado a mais psicopatologia e carrega um prognóstico pior (Hautmann,
Hercogova e Lotti 2002).
Os puxadores de cabelo adultos podem ainda ser subdivididos em com e sem insight.
Estima-se que até 43% dos pacientes com tricotilomania neguem que sua alopecia
111
112 Drew Miller e Amy McMichael
Figura 9.1 Remendo de couro cabeludo TTM com bordas irregulares com cicatrizes, escoriações e cabelos quebrados em um adolescente.
é autoinduzido (Christenson, Mackenzie e Mitchell 1991). No caso de pacientes adolescentes, os pais

podem compartilhar a negação. A abordagem para diagnóstico e tratamento deve ser adaptada ao grau
de insight do paciente.
Pacientes com arrancamento de cabelo secundário a outro transtorno psiquiátrico, embora não
incluídos na categoria DSM-IV TTM, constituem uma proporção significativa de pacientes que apresentam
alopecia. As causas comuns podem incluir transtorno depressivo maior, transtorno de ansiedade
generalizada ou transtorno dismórfico corporal. É importante identificar quaisquer distúrbios primários e
tratá-los adequadamente, pois os sintomas podem ser resolvidos com o tratamento da condição subjacente.
Características clínicas
Na maioria dos casos, os pacientes com TTM apresentam uma alopecia irregular do couro cabeludo
(Muller 1987). Arrancar os cabelos ocorre mais comumente no couro cabeludo, mas também pode
envolver as sobrancelhas, cílios, pelos faciais e qualquer outra área com pelos. As manchas afetadas
variam em tamanho, muitas vezes têm um padrão bizarro com bordas irregulares e mostram uma
densidade diminuída de cabelos curtos, mas de comprimento variável (Buescher e Resch 2008) ( Figuras
9.1 e 9.2). Uma inspeção minuciosa pode revelar eritema perifolicular, hemorragia e cabelos arrancados
com uma extremidade fraturada, em oposição à aparência finamente afunilada de um cabelo regular não
traumatizado (Hautmann, Hercogova e Lotti 2002) . Isso dá origem a uma sensação de barba por fazer
ao passar suavemente a mão sobre as áreas afetadas. A coroa do couro cabeludo é frequentemente
envolvida, e uma perda significativa nessa distribuição com manutenção do cabelo no occipital é conhecida como “sinal de Friar Tu
Figura 9.2 Vista lateral. Cabelos quebrados TTM em uma idosa com vários outros diagnósticos psiquiátricos.
Tricotilomania: a visão da dermatologia 113
(Dimino-Emme e Camisa 1991). Puxar o cabelo pode ser tendencioso para o lado da mão, e puxar
simultaneamente a sobrancelha ipsilateral ou os cílios é comum. Em casos graves, pode ocorrer
alopecia total do couro cabeludo.
Puxar o cabelo pode se tornar um ritual que ocorre diariamente e pode ocupar várias horas (Soriano,
O'Sullivan e Baer 1996). Essa puxada ocorre em um determinado ambiente ou em um determinado
momento do dia e geralmente é pior à noite. As configurações de alto risco incluem assistir televisão,
ler, falar ao telefone, deitar na cama, dirigir e escrever. Os pacientes podem experimentar sentimentos
de culpa ou vergonha por arrancar o cabelo e tentar esconder as áreas afetadas por meio de penteados
criativos ou usando uma peruca (Soriano, O'Sullivan e Baer, 1996). Pode haver períodos de
exacerbação e remissão, mas o distúrbio é geralmente considerado crônico (Krishnan, Davidson e
Guarjuardo 1985).
Em muitos casos, a biópsia pode auxiliar no diagnóstico de TTM. A histologia revela cabelos em crescimento
normal entre folículos pilosos vazios em uma derme não inflamatória. Alguns folículos mostram óstios foliculares
dilatados com tamponamento de queratina, bem como cilindros de pigmento. Os fios de cabelo podem ser quebrados
ou vistos como corpos escuros.
A tricotilomania deve ser diferenciada de outras causas de alopecia irregular, como alopecia areata,
tinea capitis, sífilis secundária e dermatoses inflamatórias (ver Tabela 9.1). Distinguir alopecia areata
(AA) de TTM é muitas vezes o mais desafiador.
Essa condição, amplamente considerada um distúrbio autoimune, leva à perda de cabelo rápida e
completa em manchas redondas ou ovais (James, Berger e Elston 2006) (Figura 9.3). Manchas de
perda total de cabelo dão origem a uma sensação de suavidade ao passar a mão sobre a área afetada,
em oposição à sensação de barba por fazer encontrada no TTM. Assim como no TTM, no entanto, AA
pode ocorrer no couro cabeludo, sobrancelhas, cílios, barba ou qualquer outra área com cabelo. O
exame minucioso frequentemente revela pêlos em “ponto de exclamação”, pêlos curtos compostos por
uma extremidade distal que é mais larga que a extremidade proximal (Bolognia, Jorizzo e Rapini 2003).
As áreas com bordas ativas exibirão um “teste de tração” positivo realizado ao prender aproximadamente
30 fios de cabelo entre o polegar e o dedo indicador e puxá-los. A perda de três ou mais fios de cabelo
com puxões suaves constitui um “teste de tração” positivo. Outras pistas diagnósticas incluem rebrota periódica
Tabela 9.1 Diagnóstico diferencial primário de puxão de cabelo
Puxões de cabelo Alopecia areata Tinea capitis
Distribuição Couro cabeludo mais comumente Pode Couro cabeludo mais comumente couro cabeludo principalmente
envolver qualquer área Pode envolver qualquer

com cabelo Os remendos área com pelos
Padrão variam em tamanho. Padrões bizarros Os patches variam em tamanho Remendos anulares mais
ou angulares Sinal “Frei Manchas em formato oval comumente
Tuck” Pode favorecer o Pode ser difuso Pode envolver todo o couro cabeludo
lado da lateralidade
Correção Cabelos curtos de comprimento Perda de cabelo completa Com ou sem escala
variado (barba no exame) (suave no exame) Tinha do “Ponto Preto”
Diminuição da densidade do cabelo Pêlos em “ponto de exclamação” +/ÿ Erupção pustulosa
Eritema perifolicular Pelos velos curtos
regenerando
Pistas de Sinais de transtorno mental primário Teste de tração positivo (+) Linfadenopatia cervical
diagnóstico Furação de unhas posterior
Exame físico geralmente sem Esporos/hifas no exame

alterações microscópico dos cabelos
Figura 9.3 Área de alopecia areata com crescimento de cabelo loiro fino.
pela história e, no exame físico, rebrota visível de pêlos finos, afilados e felpudos e depressões nas unhas
(Figura 9.4) (James, Berger e Elston 2006).
Tinea capitis é uma infecção fúngica do couro cabeludo que pode imitar a TTM. Afetando crianças com
muito mais frequência do que adultos, a tinea capitis geralmente se apresenta como manchas discretas
de alopecia com ou sem descamação. Em casos graves, o processo pode envolver todo o couro cabeludo.
A apresentação pode variar dependendo do organismo causador; por exemplo, a infecção pelo organismo
T. tonsurans pode levar à quebra do cabelo perto do couro cabeludo, resultando em um cabelo retido
preso na abertura folicular, denominado tinea de “ponto preto” (Bolognia, Jorizzo e Rapini 2003) . Esses
cabelos quebrados podem ser confundidos com os cabelos traumatizados da TTM (Figura 9.5).
As lesões geralmente são anulares na tinea, em oposição ao padrão bizarro observado em puxões de
cabelo. A presença de descamação pode ser uma importante pista diagnóstica que favorece a infecção
fúngica. Tinea capitis com inflamação mais grave pode levar a uma erupção pustulosa, permitindo fácil
diferenciação de TTM. Em casos difíceis de distinguir apenas na inspeção, a presença de linfadenopatia
auricular posterior ou cervical posterior, bem como iluminação
Figura 9.4 Depressões nas unhas que podem ser observadas na alopecia areata.
Figura 9.5 Pêlos quebrados de infecção por tinea capitis mimetizando TTM.
pela lâmpada de Wood pode ajudar no diagnóstico de tinea capitis (Hautmann, Hercogova e Lotti 2002),
embora a maioria dos organismos fúngicos que causam tinea nos Estados Unidos não sejam fluorescentes.
O exame microscópico dos cabelos afetados revelando pequenos esporos redondos ou hifas fornece um
diagnóstico definitivo. Cultura fúngica e biópsia de pele são meios adicionais de diagnóstico de tinea capitis.
Pacientes com sífilis secundária podem apresentar alopecia sifilítica, composta por manchas pequenas e
irregulares de alopecia que resultam em uma aparência característica de “comido por traças” (James, Berger
e Elston 2006) . A alopecia sifilítica se manifesta em menos de 10% dos indivíduos com sífilis secundária e
geralmente é reversível com o tratamento (Bolognia, Jorizzo e Rapini 2003). A presença de outros sinais mais
proeminentes ajudará no diagnóstico. Mais de 80% dos pacientes apresentam uma erupção generalizada não
pruriginosa de lesões cor de cobre que podem envolver a face, as palmas das mãos e as plantas dos pés. As
manifestações sistêmicas incluem febre baixa, mal-estar, dor de garganta, linfadenopatia, perda de peso,
mialgias/artralgias e cefaléia. O condiloma lata é frequentemente observado na área anogenital. O
envolvimento oral pode incluir pequenas úlceras superficiais ou manchas mucosas. Estudos sorológicos
durante o estágio secundário da sífilis fornecem um meio fácil e confiável de confirmação diagnóstica.
Uma variedade de dermatoses inflamatórias pode levar à alopecia irregular do couro cabeludo. Estes
geralmente podem ser diferenciados da TTM com base em sinais gerais de inflamação, como eritema e
descamação. As alterações inflamatórias geralmente resultam em hiper ou hipopigmentação do couro
cabeludo, o que não é esperado na TTM.
Tratamento
A abordagem para o tratamento de puxões de cabelo varia entre crianças que puxam o cabelo, adultos que
puxam o cabelo com insight e adultos que puxam o cabelo sem insight (Tabela 9.2). Puxar o cabelo como um
distúrbio secundário é melhor controlado pela identificação e tratamento do processo primário da doença.
Os princípios básicos podem ser aplicados a cada um desses grupos, e o gerenciamento ideal geralmente
depende do encaminhamento bem-sucedido a um psiquiatra. As opções de tratamento incluem terapia
comportamental e farmacoterapia isoladamente ou em combinação; uma discussão detalhada dessas
modalidades pode ser encontrada no Capítulo 8.
Tabela 9.2 Orientações gerais para tratamento de arrancamento de cabelo na prática dermatológica
puxadores de cabelo infantil Grupos de apoio (recursos online, etc.)
Aconselhamento: modificação cognitivo-comportamental
Adulto com discernimento SSRI como primeira linha
Esteróides tópicos se houver sinais de irritação Se os tratamentos
anteriores falharem, encaminhar para a psiquiatria para tratamento adicional

(terapia cognitivo-comportamental e/ou farmacológica)
Adulto sem discernimento Estabelecer relacionamento (acusação raramente ajuda)
A biópsia pode fornecer evidências objetivas, se necessário Tratar
os sintomas concomitantes (por exemplo, coceira ou sensação incomum no couro cabeludo)
À medida que a relação médico-paciente se desenvolve, ajude o paciente a

obter insight sempre que
Puxar o cabelo como um distúrbio possível Tratar o distúrbio subjacente

secundário
Os puxadores de cabelo infantis têm melhor prognóstico e geralmente respondem a medidas mais
conservadoras. Aconselhamento e um ambiente familiar de apoio devem ser considerados a primeira linha de
terapia. Os pais geralmente ficam aliviados ao saber que outras crianças sofrem dos mesmos sintomas, e os
esforços devem se concentrar em orientar os pais para recursos on-line que ofereçam educação e suporte
(PsycTech 2002). Os pacientes que não respondem às medidas conservadoras devem ser encaminhados para
avaliação psiquiátrica.
Em adultos puxadores de cabelo com insight, as opções de tratamento incluem terapia cognitivo-comportamental,
hipnose, psicoterapia orientada para o insight e terapia farmacológica. Embora muitos relatórios tenham
demonstrado a eficácia dessas várias modalidades, nenhuma abordagem de tratamento foi estabelecida como
eficaz em um grande ensaio controlado (Hautmann, Hercogova e Lotti 2002).
A combinação de terapia cognitivo-comportamental e terapia farmacológica pode ser melhor do que isoladamente
(Dougherty et al. 2006). Em muitos casos, uma tentativa inicial com um ISRS pode ser justificada como primeira
linha de terapia. A clomipramina tem sido eficaz, mas apresenta um perfil de efeitos colaterais menos favorável do
que os ISRSs (Swedo, Leonard e Rapoport, 1989). Os pacientes que não respondem a uma tentativa inicial de
medicação devem ser encaminhados a um especialista para tratamento adicional (ver Capítulo 8). O trauma no
couro cabeludo causado por puxões de cabelo pode se manifestar como escoriações ou espessamento da pele,
além da perda de cabelo. Sinais visíveis de trauma apontam para irritação local que pode desencadear mais
manipulação da área e levar ao aumento da arrancada de cabelo; os esteróides tópicos podem ser um complemento
útil para a terapia nesta situação.
Os puxadores de cabelo adultos sem discernimento criam um desafio único para o praticante. Os pacientes
que negam ou não percebem que são responsáveis por sua própria queda de cabelo geralmente não estão
dispostos a experimentar medicamentos psiquiátricos ou a serem encaminhados a um psiquiatra. Nesses casos,
uma forte relação médico-paciente é crucial para um resultado bem-sucedido. Acusação ou confronto direto sobre
puxar o cabelo raramente é útil. Os pacientes que insistem que a queda de cabelo se deve a um processo
alternativo podem se beneficiar de uma biópsia; fornecer evidências objetivas de um patologista pode ajudar o
paciente a aceitar o diagnóstico e abrir portas para discussão e tratamento adequado.
Em alguns casos, pode ser benéfico evitar o tópico de puxar o cabelo na visita inicial e, em vez disso, focar em
quaisquer sintomas associados que estejam presentes. Por exemplo, para um paciente que se queixa de uma
sensação incomum no couro cabeludo, além da queda de cabelo, pode ser necessário centralizar a discussão das
recomendações de tratamento em torno da sensação incomum, em vez de abordar o comportamento de puxar o
cabelo. À medida que o relacionamento entre o paciente e o médico se desenvolve nas visitas subsequentes, pode
ser possível discutir a questão de puxar o cabelo.
Uma vez que o paciente obtém informações sobre seu comportamento, a probabilidade de um resultado bem-
sucedido aumenta drasticamente.
Conclusão
A classificação dos pacientes como crianças que puxam o cabelo (5 anos ou menos) e adultos que puxam
o cabelo (adolescência ou idade adulta) tem implicações significativas em relação ao prognóstico e à
abordagem do tratamento. Enquanto os primeiros tendem a ter um curso benigno e autolimitado, os
últimos têm maior patologia e têm um prognóstico menos favorável. O diagnóstico de crianças com TTM
deve excluir causas comuns de alopecia irregular, principalmente alopecia areata e tinea capitis. O
tratamento conservador costuma ser adequado nessa faixa etária; aconselhamento e um ambiente familiar
de apoio geralmente levam a um resultado bem-sucedido.
Em extratores de cabelo adultos, a presença ou ausência de conhecimento sobre a causa da queda
de cabelo determina a abordagem terapêutica. O tratamento para arrancadores de cabelo em adultos
inclui terapia cognitivo-comportamental e farmacológica. A adição de esteróides tópicos para tratar
quaisquer sinais visíveis de trauma pode ser benéfica. Os puxadores de cabelo adultos com insight
geralmente estão ansiosos para iniciar a terapia e dispostos a procurar consulta psiquiátrica. Por outro
lado, puxadores de cabelo adultos sem discernimento geralmente reagem negativamente à sugestão de
um componente psiquiátrico envolvendo a perda de cabelo. Nessas situações desafiadoras, o profissional
deve trabalhar para estabelecer um forte relacionamento com o paciente e, aos poucos, levá-lo a aceitar
a verdadeira causa de sua queda de cabelo, sempre que possível.
Referências
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Swedo SE, Rapoport JL. Tricotilomania [anotação]. J Child Psychol Psychiatry 32:401–409, 1991.
10
Como criar um nacional

Organização de defesa
Cristina S. Pearson
Como prefácio a este capítulo, deixe-me primeiro revisar minhas qualificações. Não sou pesquisador,
clínico ou teórico especialista. Em vez disso, sou uma mulher que cresceu sofrendo de tricotilomania (entre
outras coisas) e, quando descobri o que tinha e descobri que não havia recursos disponíveis, iniciei uma
organização nacional para atender aqueles que sofrem desse distúrbio pouco compreendido e
frequentemente diagnosticado erroneamente. .
Sou o diretor fundador do Trichotillomania Learning Center (TLC), uma organização que fundei em
1990, embora não tenhamos recebido o status de entidade sem fins lucrativos até 1991.
Hoje, o TLC está florescendo e é considerado o principal recurso do mundo para quem sofre de tricotilomania
e outros problemas relacionados, como cutucar a pele e roer unhas.
Este capítulo é sobre como dar voz onde não há voz, como criar um oásis de cura no deserto da negação
pública. Trata-se de desenvolver e cultivar conexões e, em seguida, alimentá-las até que seja formado um
recurso sólido de informações de recuperação que possa se manter por conta própria - e fazê-lo com
eficácia. Trata-se de entrar na verdade da própria experiência, quebrar a barreira da vergonha (se
necessário) e ajudar os outros.
Entrarei em minha história pessoal em apenas um momento, mas primeiro quero me dirigir a você, leitor.
Você provavelmente está lendo este livro porque é um clínico, pesquisador ou estudante, ou talvez sofra
de um distúrbio do controle dos impulsos (CDI) ou seja pai de um portador de CID. Ou talvez você esteja
apenas interessado no assunto! Este capítulo é para todos vocês, independentemente do motivo da leitura.
Se você se sentir indignado e horrorizado com a falta de ajuda e for movido pela necessidade de ajudar os
outros como médico, sofredor, mãe ou pai, ou quem quer que seja, todos esses distúrbios precisam
desesperadamente de sua ajuda, e este capítulo é sobre como fazer exatamente isso. Em outras palavras,
este é um manual rápido de “como fazer” se você estiver interessado em desenvolver um recurso bem-
sucedido para um distúrbio que tem pouco ou nenhum apoio para quem sofre, defesa coordenada ou
educação pública.
Minha própria história é bastante complicada; é um livro em si, e estou trabalhando nele! Aqui, vou me
concentrar no impacto da tricotilomania em minha vida e nas decisões resultantes que me trouxeram até
onde estou hoje. Comecei a puxar o cabelo para valer em 1970; Eu tinha 13 anos e a tricotilomania atingiu
com força. Eu tinha puxado um pouco distraído antes disso, mas nunca com danos perceptíveis e nem
mesmo o suficiente para realmente tomar consciência disso. Só em retrospectiva consegui lembrar: “Ah,
”
sim, puxei então, e então. . . . acho que meu comportamento de puxar começou talvez dois ou três Então eu
anos antes.
Aos 13 anos, foi devastador ver minhas mãos agirem com o que parecia ser uma vida própria, pontas
dos dedos procurando, questionando, acariciando, encontrando o cabelo perfeito e puxando com muito
cuidado para preservar o pequeno bulbo na ponta do eixo. Então eu o tocava no lábio para sentir o frescor,
a umidade, e colocava o bulbo entre os dentes, depois mordiscava alguns centímetros do próprio cabelo.
Inconscientemente, deixando cair o restante no chão, eu começaria imediatamente a busca de novo e de
novo e de novo . . . por horas seguidas.
118
Como Criar uma Organização Nacional de Advocacia 119
Meu puxão criou um estado mental alterado que era diferente de tudo que eu já havia experimentado, e isso é
verdade até hoje. Parecia, enquanto eu estava noivo, que isso era exatamente o que precisava acontecer. Parecia
um dever de casa neurológico importante; apenas deve ser feito. As consequências, porém, foram desastrosas.
Lembro-me de me trancar no banheiro, tirar o chapéu, ver a pele rosada e manchada do meu couro cabeludo nu
(eu havia puxado todo o cabelo do alto das orelhas até o alto da cabeça) e chorar de desolação e medo. Achei que
devia estar louco; mas eu não me sentia louca. Foi totalmente, esmagadoramente excruciante. Assim começou
uma batalha de décadas com duas compulsões focadas no corpo: puxar meu cabelo e comê-lo e cutucar minha
pele, causando descoloração e danos. Eu mantenho até hoje que é fundamentalmente mais fácil largar o álcool, a
heroína ou os cigarros do que parar de puxar e pegar (pelo menos com as ferramentas que temos atualmente). Se
você vive em um sistema nervoso vulnerável, cuidado. Para aqueles de nós que o fazem, puxar e pegar pode ser
mais atraente do que dormir, mais gratificante do que chocolate e mais agradável do que o orgasmo. Eles também
fazem muitos quererem morrer; alguns fazem. Acredite em mim - é um problema real!
Tudo bem, eu sofri. Vamos avançar para a razão pela qual escrevi este capítulo. Em 1989, aos 33 anos, soube
por meio de um estudo publicado no New England Journal of Medicine que havia outras pessoas com esse
problema. O artigo foi intitulado “Uma comparação duplo-cega de clomipramina e desipramina no tratamento da
tricotilomania (puxar o cabelo)” (Swedo et al. 1989).
Enquanto eu lia, meu corpo tremia e não parava. Minha visão de mundo se despedaçou; pedaços fraturados da
minha vida giravam diante de mim. Eu não estava sozinho, nem nunca estive. Tinha um nome. Foi reconhecido por
cerca de 100 anos. O artigo do jornal deu poucas boas notícias. O tratamento foi difícil, com um prognóstico ruim
para pacientes crônicos. A maioria recidivou. Eu me enfureci por três dias. Como pode ser isso? Como eu poderia
não saber? Eu, que ia ser médica, ir para a lua, ser a primeira mulher presidente, todo o potencial que eu tinha
escondido, com medo de expor, sufocando de vergonha, querendo morrer em vez de compartilhar minha verdade
constrangedora. E agora eles dizem – sem cura? Foi como levar um chute no estômago. Não só tinha um
prognóstico ruim, mas para adicionar insulto à injúria, tinha um nome absolutamente horrendo: tricotilomania.
(Observe que uma mudança de nome também está na agenda.)
Eu implorei para entrar em um estudo piloto de tricotilomania (TTM) sobre Prozac no Centro Médico da
Universidade de Stanford com Lorrin Koran, MD, Diretor da Clínica de TOC de Stanford. Lembro-me de entrevistá-
lo, enquanto ele pensava que estava me entrevistando! (Perguntei se ele era bom no que fazia... ele caiu na
gargalhada! Na época, eu não tinha ideia de como ele era um pesquisador e clínico respeitado mundialmente.)
Trabalhar com o Dr. Koran mudou minha vida. Para encurtar uma longa história, cerca de dois meses após o início
do estudo, tive a oportunidade de fazer um programa de televisão regional (Northwest Afternoon) no TTM na área
de Seattle. Dr. Koran gentilmente concordou em ser canalizado via telefone como o especialista médico para o
show.
Voltei para casa naquela noite com centenas de ligações. Pessoas chorando, soluçando, implorando por ajuda.
Descobrir que havia a possibilidade de uma vida normal literalmente explodiu a tampa para eles.
Eu não tinha para onde enviá-los, nenhuma informação para dar, nenhuma referência para oferecer. Então eu falei.
E conversou. E falou mais um pouco. Falei com cerca de 600 pessoas que ligaram e percebi que algo seriamente
precisava ser feito. Mas o que? Ao ponderar sobre minhas próprias habilidades como pequena empresária, pensei
que talvez devesse voltar a estudar e obter um diploma para fazer esse trabalho. O problema era que, com 17 dias
de ensino médio em meu currículo, levaria muito, muito tempo! (Eu mencionei que recebi uma alta psiquiátrica do
colégio por arrancar meu cabelo? Eu fiz e nunca mais voltei.)
Fui impelido de dentro para servir esses sofredores, para reduzir a dor, para oferecer a ajuda que pudesse. Mas
o que eu poderia fazer? Até agora eu estava em contato com a Fundação Obsessiva Compulsiva, mas eles
realmente não abordaram TTM muito bem. Nem qualquer outra organização que eu pudesse encontrar.
Falei longamente sobre isso com o Dr. Koran, que me deu conselhos e apoio absolutamente inestimáveis.
Quando vacilei, com medo da minha falta de educação superior, ele sorriu e me disse
120 Cristina S. Pearson
algo como “Christina, você pode fazer isso. Você tem o impulso, a história pessoal e o coração. O que eu sugiro é
que, para se tornar profissional, você se cerque de quem tem diploma, encontre os melhores, deixe-os ser aqueles
que passaram algum tempo na academia. Você não. Você pode coordenar isso. As pessoas precisam que você
faça isso.”
E eu fiz. Aqui estão os passos que dei.
1. Identifique a necessidade
Para mim, tornou-se claro como cristal, ao longo de todas aquelas conversas telefônicas, que a necessidade era
tremenda. Não apenas não havia recursos, mas o tratamento adequado era basicamente inexistente, e a maioria
dos médicos não sabia nada sobre o distúrbio. Muitos dos sofredores com quem conversei ficaram profundamente
envergonhados pelos próprios profissionais de quem procuraram ajuda.
O grande problema havia sido identificado. Não havia tratamento acessível (na verdade, nenhum tratamento é
mais parecido com isso), profissionais desinformados, vergonha avassaladora, oceanos de negação e
desinformação abundante. Vidas foram tristemente restritas dentro de uma prisão comportamental, com grades
forjadas de compulsão e sem saída clara.
A necessidade que identifiquei foi um centro, administrado por uma organização, para se tornar um ponto de partida na
criação de capacidade de rede, coleta de dados, oferta de informações e desenvolvimento de ferramentas de recuperação.
Eu não tinha certeza de como o centro precisava ser; Eu apenas sabia que precisava ser uma entidade pública,
visível e acessível no mundo real, e que isso por si só iniciaria o processo lento e constante de desestigmatizar o
TTM.
2. Identificar as ações que a organização tomará para atender à necessidade

Fiz uma lista rápida das coisas que ajudariam a suprir a necessidade. A lista incluía:
Aumentar a conscientização pública (desestigmatizar era crucial)

Educar profissionais de tratamento (o que também significava desenvolver tratamento)
Configurar redes de suporte regionais
pesquisa de apoio
Forneça informações confiáveis e referências de recursos
Centralize as operações e crie uma capacidade de comunicação (newsletter, site, tele
número de telefone)
Atuar como um arquivo para dados relevantes
“
(Eu também tinha coisas na lista como estudos genéticos interculturais”, mas agora você obtém o
ideia.)
3. Verifique seu grau de motivação e comprometimento

Por que esse objetivo é importante? O que você está disposto a fazer para atingir a meta? Para mim, criar uma
organização produtiva era importante porque eu entendia a dor de dentro para fora, e estava terrivelmente claro
que nada estava sendo feito para atender adequadamente à comunidade TTM. Eu também sabia que a tarefa era
grande demais para eu concluir sozinha. Eu poderia fazer as coisas acontecerem, mas precisaria desenvolver
uma consciência de equipe.
Em seguida, tive que ponderar o que estava realmente disposto a fazer. A vergonha era tão difundida e a
conscientização do público tão sombria (na verdade, totalmente humilhante e vergonhosa) que percebi que, se
fosse fazer esse trabalho, era melhor estar pronto para uma longa jornada. Decidi que levaria cerca de uma
geração humana para efetuar uma mudança significativa. Assumi o compromisso interno de dedicar 20 anos ao
projeto, com o entendimento de que naquela época eu reavaliaria e veria qual era a necessidade e qual seria ou
não o meu papel. Agora estou na marca dos 19 anos, então estou a 1 ano desse ponto de reavaliação. E aqui
está o argumento decisivo – de certa forma, apenas começamos! (Hmmmm. ...Eu tive um palpite de que demoraria
um pouco.)
Agora, não se desespere! Dependendo da necessidade, seu prazo pode não precisar ser tão longo. A sociedade, a
cultura e os canais de comunicação americanos são diferentes agora do que eram quando comecei o TLC. Mas, se você
não quiser dar pelo menos 3 a 5 anos, eu questionaria seriamente se deveria começar por conta própria. Pode ser melhor
embarcar em um grupo existente e ajudá-lo a se expandir para atender à população à qual você deseja oferecer consolo.
4. Pergunte se alguém está trabalhando para atender a essa necessidade

Olhar em volta. O que está acontecendo na área de serviço para as pessoas que você deseja ajudar?
Investigue outras organizações e as populações que atendem. Onde seu grupo de sofredores agora procura ajuda? Este
recurso é coeso? É útil? Você pode coordenar ou combinar esforços com eles? Isso é importante. Claramente, iniciar
uma organização nacional exige muito comprometimento , motivação e energia, sem falar no dinheiro (que eu
definitivamente não tinha). Na maioria das vezes, uma tentativa de estabelecer uma organização nacional falha.
Para cada organização sem fins lucrativos nacional que atende a um grupo-alvo, centenas falharam. Você não quer falhar
porque seu grupo-alvo precisa de ajuda. Portanto, verifique quem está fazendo o quê e determine se juntar-se a eles é a
melhor maneira de atender à necessidade. Nesse caso, trabalhe com eles para que isso aconteça. Não reinvente a roda
se houver uma boa rolando no quarteirão! Entre na equipe e torne-a maior. Há um tremendo poder em se relacionar com
aqueles que têm o mesmo sonho ou um sonho semelhante, a menos, é claro, que estejam fazendo um trabalho ruim.
Então, ocupe-se e comece por conta própria!
Enquanto estava montando o TLC, decidi me envolver com a Fundação Obsessiva Compulsiva (OCF). Eles estavam
fazendo um trabalho fabuloso com o TOC e tentando ajudar os puxadores de cabelo, mas o TTM não era seu foco
principal. Era meu. Acabei servindo no conselho nacional de diretores da OCF por 5 anos. Sempre serei grato pelo
tremendo apoio e conselhos que recebi dos membros originais do conselho fundador Patti Perkins e Fran Sydney, que
lutaram contra o TOC, e de Jim Broatch, MSW, diretor executivo durante minha gestão no conselho.
5. Aprenda tudo o que puder sobre seu grupo-alvo Fique por dentro da
ciência atual, dados demográficos (se conhecidos), estatísticas e opções de tratamento.
Identifique os principais pesquisadores e clínicos. Localize outros grupos que trabalham em sua área de interesse. Faça
anotações para saber quem está fazendo o quê e onde. Você precisará dessas informações ao começar a configurar
sua equipe. Use a Internet e seja grato por ela existir!
6. Faça uma lista de recursos à sua disposição Assim que percebi

que iria criar uma entidade real, soube que não poderia fazer isso sozinho.
Eu estava disposto a trabalhar duro, mas precisava de muitos conselhos! Minha primeira lista de recursos era mais ou
menos assim:
Dr. Koran, Stanford OCD Clinic, meu primeiro provedor de tratamento e conselheiro de confiança. Ele também sabia
quem estava trabalhando no campo.
Dana Hickerson, minha parceira de negócios na Quicksilver Voice Mail, nossa empresa atual.
Quicksilver Voicemail Company, nosso negócio. Eu sabia que poderia configurar o correio de voz gratuitamente.
Fundação Obsessiva Compulsiva, Jim Broatch, MSW, diretor executivo. Eu havia iniciado uma conversa telefônica
com ele sobre a prestação de serviços. . . . Pense! Sua lista pode me incluir!
Clínica de Biofeedback (eu estava fazendo biofeedback localmente.)

Ernie Faitos, nosso senhorio na Quicksilver. Eu pensei que ele poderia ter um ouvido aberto para usar
algum espaço no chão.
122 Cristina S. Pearson
Lista de chamadas (eu tinha seiscentos nomes TTM com números de telefone e endereços de fazer
o programa de TV e ligar de volta para essas pessoas.)
Membros do Grupo de Apoio (Eu tinha acabado de criar um grupo de apoio local que tinha sete membros.)
7. Defina a estrutura da sua organização Há uma

grande diferença entre um grupo de apoio e uma organização de caridade sem fins lucrativos.
Seja claro sobre quanta energia você tem e o que é administrável para você. Lembre-se de que, mesmo
quando você encontra pessoas com quem trabalhar, pode ser o principal motivador por muito tempo. Você
precisará ser capaz de lidar com o que assumir. Comecei com um grupo de apoio local e terminei com uma
organização sem fins lucrativos nacional. A diretoria original da TLC contava com seis: três do grupo de apoio,
um da lista de ligações de Seattle, meu parceiro de negócios e, por último, eu.
A decisão de criar uma entidade sem fins lucrativos baseou-se no fato de que uma organização beneficente
pode receber contribuições dedutíveis do imposto de renda, que podem e devem ser utilizadas a serviço da
população-alvo. No final das contas, essa foi a única escolha racional, mas foi dolorosa porque eu não tinha
ideia de como proceder. Paguei a um CPA familiarizado com o trabalho sem fins lucrativos para iniciar o
processo e terminei sozinho com a orientação de um livro da Nolo Press. Fazer dessa forma custa um total de
$ 600, mas se você tiver dinheiro (pode custar alguns milhares de dólares), contrate alguém para fazer porque
pode ser uma verdadeira dor de cabeça! Caso contrário, o livro “Como fazer” da Nolo Press de US$ 30 (Pakroo
2007) sobre como iniciar uma organização sem fins lucrativos legalmente viável é uma grande ajuda.
8. Monte o melhor conselho consultivo possível

É aqui que o conselho do Dr. Koran e de Jim Broatch realmente valeu a pena. Trabalhe com os melhores.
Sentei-me e desenvolvi uma lista de todos os principais pesquisadores e clínicos que pude encontrar,
começando com o principal autor do estudo TTM do New England Journal of Medicine . Encontrei cerca de
dez médicos em todo o país que publicaram pesquisas ou estavam fazendo um excelente trabalho clínico
sobre TTM e estavam familiarizados com os fundamentos de como um tratamento eficaz pode ser. Telefonei
para alguns deles e localizei outros pessoalmente.
Contei a eles o que estava fazendo e perguntei se eles poderiam fazer parte de nosso conselho científico.
Cada um disse que sim.
9. Entre em Ação
Este é realmente o lugar onde a borracha encontra a estrada. Agora eu tinha um conselho executivo ativo,
principalmente gente local, que podia encher envelopes e ajudar aqui e ali. Eu tinha uma lista de médicos
renomados (e alguns não tão renomados) que concordaram em colocar seu selo de aprovação nesse
empreendimento, concordando em ser conselheiros. Eu tinha o número de telefone da organização e havia
combinado com nosso senhorio, Ernie, um pequeno escritório. No primeiro ano, não pude pagar o aluguel,
mas, no final do segundo ano, eu estava pagando o aluguel todos os meses e havia reembolsado Ernie
integralmente no ano anterior. Ele foi muito gentil com a nossa causa.
Não recebi salário nos primeiros 3 anos. Originalmente, todos os custos saíam do meu bolso; então, o
boletim informativo que forneci aos membros atraiu grande interesse e o número de membros aumentou.
No final do ano 2, a organização poderia pagar suas contas, mas não um salário. Quando o dinheiro começa
a fluir para uma organização, os procedimentos formais e os canais claros de responsabilidade e tomada de
decisão tornam-se ainda mais importantes. Acabei renunciando ao conselho para me tornar o diretor executivo
da organização e receber um salário. Isso significava que o conselho se tornou meu chefe. Nem todo mundo
pode fazer a transição facilmente de criador para gerente. Preste atenção para tomar decisões sábias no
desenvolvimento de políticas e estruturas formais. Tive que fazer essa mudança porque estava me dedicando
em tempo integral à organização neste momento e não poderia fazer isso sem um salário.
Se você chegar a este ponto em sua aventura, cuidado com a “Síndrome do Fundador”. (Eu comecei, sei o
que é melhor, estou no comando, ninguém pode fazer melhor do que eu... esse tipo de coisa.) Pode causar
grandes danos (e muitas vezes é a ruína de uma organização sem fins lucrativos com um começar). Ser vítima
da Síndrome do Fundador não apoiará seu objetivo final de prestar um serviço real.
Mantenha seu ego sob controle. Sempre há alguém que pode fazer as coisas melhor do que você, então
encontre essa pessoa e coloque-a a bordo!
Hoje, tenho um novo cargo, o de diretor fundador. Mais uma vez, fiz uma transição, para o bem de mim e
da organização à medida que ela cresce, e agora temos um novo diretor executivo para supervisionar as
operações. Em minha nova função, concentro-me mais no quadro geral, trabalhando para desenvolver
programas e gastando tempo arrecadando fundos para colocá-los em ação. TLC cresceu. Demorou muito para
chegar, mas foi uma jornada maravilhosa e profunda que espero que você experimente por si mesmo em seus
próprios empreendimentos.
Em resumo, use outras organizações como mentores. Existem muitas pessoas incríveis por aí que irão guiá-
lo se você puder ouvir com respeito e honrar sua sabedoria. Reúna as pessoas que fazem a ciência. Atraia os
sofredores e seus familiares para a sua causa. Transforme sua própria vida enquanto trabalha para ajudar os
outros. Seja claro sobre isso, pelo menos: o trabalho não é sobre ganho material, é sobre amor.
Que você tenha a experiência profunda e transformadora de ser um canal aberto para esse processo. Não
hesite nem por um momento em me colocar em sua lista de recursos se decidir trilhar esse caminho.
Em amor e serviço, Christina.

Para obter mais informações sobre o TLC, visite www.trich.org.
Referências
Pakroo PH. Começando e construindo uma organização sem fins lucrativos: um guia prático. Berkeley: Nolo Press, 2007.
Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL et al. Uma comparação duplo-cega de clomipramina e desipramina no tratamento da tricotilomania
(puxar o cabelo). N Engl J Med 321:497–501, 1989.
11
Skin Picking: Aspectos Clínicos
¨
Celal Ç alÿkus¸u, MD, and Ozlem Tecer, MD
Introdução
Coçar a pele é um comportamento humano comum e frequentemente realizado como parte da

rotina diária de limpeza (Bohne et al. 2002a; Keuthen et al. 2000). Algum grau de escoriação da
pele parece ser normal. A maioria das pessoas cutuca o rosto ou as mãos de forma limitada. Se o
comportamento é patológico depende da duração e extensão do comportamento, bem como das
razões para escolher, as emoções associadas e os problemas resultantes (Grant e Philips 2003;
Keuthen et al. 2000) . Indivíduos com escoriação patológica da pele relatam pensamentos de coçar
ou impulsos para coçar que são intrusivos e/ou sem sentido e são frequentemente descritos como
“irresistíveis” (Arnold, Auchenbach e McElroy 2001). O transtorno de escoriação da pele (SPD)
(também conhecido como escoriação psicogênica, escoriação neurótica, escoriação patológica ou
´
compulsiva da pele, escoriação autolesiva da pele, dermatose autoinfligida, acne escoriada e
dermatilomania) foi definido por pesquisadores como coleta recorrente acompanhada por dano
tecidual visível, resultando em sofrimento significativo e/ou comprometimento funcional (Bohne et
al. 2002a; Keuthen et al., 2000; Simeon et al. 1997; Teng et al. 2002; Wilhelm et al. 1999). O
distúrbio é caracterizado por coçar, arrancar, arrancar ou espremer excessivamente a pele
saudável. A escoriação também pode ocorrer em resposta a uma coceira ou outra sensação na
pele ou para remover uma lesão na pele.
História da Atenção Psiquiátrica ao SPD
Historicamente, o SPD tem recebido mais atenção na literatura dermatológica do que na psiquiátrica.
Foi descrito pela primeira vez em 1875 por Erasmus Wilson, que observou escoriações autoinfligidas
em seus pacientes neuróticos e, portanto, denominou esses comportamentos de “escoriações
neuróticas” (Fruensgaard, Hjortshoj e Nielsen, 1978) . Desde então, o skin picking tem aparecido
na literatura sob diferentes nomes e com diversas definições. Em 1898, Brocq descreveu
escoriações que ocorrem tipicamente em mulheres adolescentes como resultado de pegar acne
´
durante sofrimento emocional e chamou essas lesões de “acne escoriada des jeunes filles” (Sneddon
´
e Sneddon 1983) . Em 1915, Adamson agrupou a acne escoriadajunto com a acne urticata e a
neurodermatite sob o conceito de “escoriações neuróticas” (Fruensgaard, Hjortshoj e Nielsen 1978).
Alguns anos depois, McKee definiu as escoriações neuróticas como condições habituais causadas
por pequenas irregularidades inconscientemente na pele, que se tornam incontroláveis em casos
graves (Fruensgaard, Hjortshoj e Nielsen, 1978) . Koo (1989) enfatizou que a escoriação era um
sinal comumente encontrado na depressão marcada por agitação psicomotora e irritabilidade. Ele
alegou que as escoriações eram uma expressão de agitação nesses pacientes e chamou essas
lesões de “escoriações depressivas”.
Diagnóstico
O transtorno de escoriação da pele não é reconhecido como um transtorno psiquiátrico distinto no

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição (DSM-IV) (American Psychiatric
124
Skin Picking: Aspectos Clínicos 125
Association 1994) ou a Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10)

(Organização Mundial da Saúde 1992). Foi classificado em várias categorias diagnósticas diferentes,
incluindo distúrbios do controle dos impulsos (Arnold et al. 1998; Wilhelm et al. 1999), distúrbios do
movimento estereotipado (Lochner et al. 2002; Wilhelm et al. 1999), distúrbios obsessivo-compulsivos
(TOCs) (Stein et al. 1993), transtornos dismórficos corporais (BDDs) (Bohne et al. 2002b; Phillips e
Taub1995) e transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (Bienvenu et al. 2000; Keuthen et al. 2000).
Guilherme e outros. (1999) afirmaram que escoriar a pele é um comportamento heterogêneo e que não
se pode incluir todos os indivíduos que se envolvem nesse comportamento em um diagnóstico.
O transtorno de escoriar a pele é atualmente classificado no DSM-IV-TR (American Psychiatric

Association 2000) como um “transtorno de controle de impulso não especificado de outra forma” (Código
312.30) junto com o transtorno de uso da Internet compulsivo impulsivo (CI), comportamentos sexuais
de IC e Ping da loja CI. Esta é uma categoria residual para transtornos do controle dos impulsos que não
preenchem os critérios para um transtorno específico do controle dos impulsos ou para outro transtorno
mental com características envolvendo o controle dos impulsos (por exemplo, dependência de substância
ou parafilia). Alguns autores afirmam que a maioria dos pacientes com SPD relatam experiências
subjetivas sugerindo um distúrbio de controle de impulsos em que eles se veem agindo automaticamente
e experimentam um aumento na tensão antes da escoriação e alívio transitório ou prazer durante ou
imediatamente após a escoriação (Arnold et al. 1998 ; Simeon e outros 1997; Wilhelm e outros 1999).
Acredita-se que o transtorno de cutucar a pele tenha semelhanças fenomenológicas e biológicas com
a tricotilomania (TTM) (Christenson, MacKenkie e Mitchell 1991; Stein e Hollander 1992; Wilhelm et al.
1999). Ambas as condições são caracterizadas por comportamentos indesejados repetitivos. Em um
estudo (Lochner et al. 2002), TTM e SPD exibiram dados demográficos, comorbidade psiquiátrica e
dimensões de personalidade muito semelhantes. Odlaug e Grant (2008) sugerem que pode haver uma
ligação entre SPD, TTM e roer compulsivo de unhas, mas não outros distúrbios de controle de impulso,
como jogo patológico ou cleptomania.
O transtorno de cutucar a pele também manifesta semelhanças com o TOC. Por exemplo, é ritualístico,
frequentemente resistido e distônico do ego (Stein e Hollander 1992); o paciente reconhece a natureza
autoinfligida da doença, tem grande dificuldade em controlar o comportamento e falha em fazê-lo (Gupta,
Gupta e Haberman 1986). A natureza repetitiva e estereotipada dos episódios de cutucar a pele (Stein
et al. 1993) e a redução da tensão que acompanha o comportamento parecem semelhantes às
compulsões no TOC. A resposta positiva ao tratamento com clomipramina e fluoxetina é outra semelhança.
Alguns pacientes escoriam em resposta a obsessões sobre uma irregularidade na pele ou preocupação
em ter uma pele lisa.
A preocupação de um paciente com a aparência pode ser grave o suficiente para também preencher
os critérios para TDC, um distúrbio que se acredita estar relacionado ao TOC (Phillips e Taub 1995).
Arnaldo et ai. (1998) relataram que uma minoria de seus sujeitos escoriava sua pele como parte do TOC,
e cerca de um terço sofria de BDD com uma preocupação com a aparência da pele. No entanto, algumas
diferenças importantes são encontradas entre escoriação da pele e sintomas de TOC ou TDC.
A escolha da pele serve predominantemente para regular as emoções, enquanto as compulsões no TOC
servem para neutralizar as obsessões e os comportamentos repetitivos no TDC servem para verificar ou
˜
melhorar a aparência (Wilhelm et al. 1999). Ferrão et al. ( 2006), que comparou 20 pacientes com TOC
com 20 pacientes com escoriação da pele e/ou TTM, também sugeriu que o TOC e os transtornos do
controle dos impulsos (CDIs) são qualitativamente diferentes.
Guilherme e outros. (1999) observou que os participantes do estudo exibiram uma alta taxa de outros
comportamentos estereotipados além de cutucar a pele e sugeriram que cutucar a pele pode ser
diagnosticado em alguns casos como um distúrbio do movimento estereotipado, porque é um
comportamento motor “repetitivo, aparentemente dirigido e não funcional”. Ambos os distúrbios de
movimento estereotipados e escoriação da pele geralmente têm uma idade precoce de início (Odlaug e
Grant 2007). Por outro lado, enquanto distúrbios de movimento estereotipados são geralmente associados
com retardo mental, cutucar a pele é geralmente visto em indivíduos com intelecto normal (Arnold et al.
1998; Ç alÿkus¸u et al. 2003; Gupta, Gupta e Haberman 1986 ).
¨
126 Celal Ç alÿkus¸u e Ozlem Tecer
Tabela 11.1 Critérios diagnósticos propostos para escoriação psicogênica
A. Escoriação desadaptativa da pele (por exemplo, coçar, cutucar, arrancar, espetar, cavar, esfregar ou apertar a pele)
ou preocupação desadaptativa com escoriações da pele indicadas por pelo menos um dos seguintes: 1.
Preocupação
com escoriações da pele e/ou recorrente impulsos para escoriar a pele que está/estão
experimentado como irresistível, intrusivo e/ou sem sentido.
2. Escoriação recorrente da pele, resultando em danos perceptíveis à pele.
B. A preocupação, os impulsos ou os comportamentos associados à escoriação da pele causam sofrimento acentuado,
consomem muito tempo, interferem significativamente nas atividades sociais ou ocupacionais ou resultam em
problemas médicos (por exemplo, infecções).
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental e não se deve a um distúrbio geral
condição médica.
Subtipos
Compulsivo
1. A escoriação da pele é realizada para evitar o aumento da ansiedade ou para evitar um evento ou situação temida
e/ou é provocada por uma obsessão (por exemplo, obsessão sobre a contaminação da pele).
2. É realizado com plena consciência.
3. Está associado a alguma resistência em realizar o comportamento.
4. Há algum insight sobre sua insensatez ou nocividade.
Impulsivo
1. A escoriação da pele está associada à excitação, prazer ou redução da tensão.

2. É executado às vezes com consciência mínima (por exemplo, automaticamente).
3. Está associado a pouca resistência em realizar o comportamento.
4. Há pouca percepção de sua insensatez ou nocividade.
A
escoriação de pele mista tem características compulsivas e impulsivas.
(Reimpresso com permissão de Arnold LM, Auchenbach MB e McElroy SL. Escoriação psicogênica: características
clínicas, critérios diagnósticos propostos, epidemiologia e abordagens para o tratamento. CNS Drugs 15:351–359,
2001.)
No início da década de 1990, começou uma discussão contínua sobre a conceituação dos transtornos
do controle dos impulsos como parte de um espectro obsessivo-compulsivo em vista de suas
características clínicas, transmissão familiar e resposta a intervenções de tratamento farmacológico e
psicossocial (Hollander et al. 1992; McElroy et al. 1994; Wilhelm et al. 1999). Arnaldo et ai. (1998)
observaram que o comportamento associado a cutucar a pele abrange um continuum de compulsividade-
impulsividade, desde o TOC até os distúrbios do controle dos impulsos. A força-tarefa do DSM-V está
considerando o reconhecimento de novos distúrbios, incluindo escoriação da pele por IC. Estes são
chamados de transtornos compulsivos impulsivos em vista das características impulsivas que iniciam o
comportamento e do impulso compulsivo que faz com que o comportamento persista (Dell'Osso et al. 2006).
Arnold, Auchenbach e McElroy (2001) propuseram critérios diagnósticos para escoriação psicogênica
e sugeriram uma categorização do transtorno em subtipos compulsivos, impulsivos e mistos, que eles
acreditavam que refletiriam melhor a heterogeneidade do comportamento e teriam importantes implicações
no tratamento ( Tabela 11.1).
O diagnóstico diferencial de SPD inclui condições médicas e psiquiátricas que causam escoriação da pele
diretamente ou que criam sensações, como prurido, que levam à escoriação da pele. Distúrbios
dermatológicos comuns que precisam ser descartados são prurigo nodu laris, líquen simples crônico,
psoríase, dermatoses eczematosas, infestação e xerose (Fruensgaard, Hjortshoj e Nielsen 1978;
Koblenzer 1987 ) . O prurido é um sintoma de

Impulse Control Disorders - 1 A 150

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Distúrbios do Controle de Impulsos

Elias Aboujaoude, MD, é diretor da Clínica de Distúrbios do Impulso na Escola de Medicina da

Distúrbios do Controle de Impulsos

CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS

Cambridge University Press

© Imprensa da Universidade de Cambridge 2010

Publicado pela primeira vez em formato impresso 2010

ISBN-13 978-0-511-71262-3 e-book (NetLibrary)

ISBN-13 978-0-521-89870-6 capa dura

para a minha mae

para Alexander e Jason Koran, exploradores e formadores

Seção I Impulsos aquisitivos

1 Compra compulsiva: aspectos clínicos 5

2 Compra compulsiva: contribuições culturais e consequências 23

3 Cleptomania: Aspectos Clínicos 34

5 Jogo Patológico: Aspectos Clínicos Jon E. 51

6 Jogo Patológico: Promovendo o Risco, Provocando a Ruína Laura 75

7 Dinheiro e cassinos: uma perspectiva indiana 89

Seção II Impulsos Peliculares

8 Tricotilomania: aspectos clínicos Michael 97

9 Tricotilomania: a visão da dermatologia 111

10 Como Criar uma Organização Nacional de Advocacy 118

11 Skin Picking: Aspectos Clínicos 124

12 Skin Picking: a visão da dermatologia Rungsima 138

13 Onicofagia (Roer Unhas): Aspectos Clínicos 144

14 Roer unhas e outros hábitos orais: a perspectiva de um dentista 157

Seção III Impulsos de busca de informações

15 Uso problemático da Internet: aspectos clínicos 167

16 Violência virtual: os jogos que as pessoas jogam 182

17 Aconselhamento no ciberespaço: seu e-terapeuta está de 189

Seção IV Impulsos sexuais e agressivos

18 Hipersexualidade: Aspectos Clínicos 197

19 A indústria do sexo: vício público, vítimas ocultas 213

20 Transtorno Explosivo Intermitente: Aspectos Clínicos Emil 221

21 Violência contra as mulheres: prevenindo um flagelo social 233

22 Violência por parceiro íntimo: agressão à curta distância Christy 240

23 Piromania: Aspectos Clínicos 255

24 Incêndio: sufocando as chamas 269

Apêndice I: Diretrizes de tratamento 275

As placas coloridas seguem a página 2.

Elias Aboujaoude, MD Hamburgo, Alemanha E-

Donald W. Black, MD mail: ecoccaro@yoda.bsd.uchicago.edu Pinhas N.

Departamento de Psiquiatria Dannon, MD Ness Zionah e

Universidade de Tel Aviv Sussex, Reino Unido E-

Psiquiatria Departamento de Psicologia

Centro Médico Universitário Faculdade de Connecticut

Hamburgo-Eppendorf Nova Londres, Connecticut

Candice Germain, MD Tucson, Arizona E-

Hospital Bichat-Claude Bernard Paris,

Jon E. Grant, MD, JD, MPH Escola de Pritzker da Universidade de Chicago

John H. Greist, MD Los Angeles, Califórnia

Departamento de Psiquiatria Christy M. McKinney, PhD, MPH

Lorrin M. Koran, MD Drew Miller, MD

Departamento de Clínica de Transtorno Departamento de Dermatologia

Escola de Medicina da Universidade de Stanford Brad Novak, médico

michel.lejoyeux@bch.aphp.fr Escola de Medicina da Universidade de Stanford

Timothy Liu, MD Brian L. Odlaug, BA

Eileen M. Luna-Firebaugh, PhD, Trichtillomania Learning Center Santa

Guy Porter, BA, MBBS (Hons) Universidade de Wisconsin

William M. Spice, MRCP Sven E. Widmalm, DDS, Escola de