INFECÇÕES FÚNGICAS CAUSADAS POR ASPERGILLUS FUMIGATUS E

CANDIDA AURIS POR PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS ASSOCIADOS AO

COVID-19

FUNGAL INFECTIONS CAUSED BY ASPERGILLUS FUMIGATUS AND CANDIDA

AURIS BY IMMUNODEPRESSED PATIENTS ASSOCIATED WITH COVID-19

Bruna Letícia Pereira

Fernando Alves Maia
Isabela Fernanda Oliveira
Leonel Alencar
Sabrina Bezerra
Sebastião Diego M. N.

Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

 RESUMO

A Covid-19 é uma infecção respiratória aguda causada pelo coronavírus SARS-CoV-2,

potencialmente grave, de elevada transmissibilidade e de distribuição global. O SARS-CoV-2
é um betacoronavírus descoberto em amostras de lavado broncoalveolar obtidas de pacientes
com pneumonia de causa desconhecida na cidade de Wuhan, província de Hubei, China, em
dezembro de 2019. Pertence ao subgênero Sarbecovírus da família Coronaviridae e é o sétimo
coronavírus conhecido a infectar seres humanos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).
As infecções fúngicas invasivas associadas à doença do coronavírus (COVID-19) são
uma complicação importante em um número substancial de pacientes gravemente enfermos
hospitalizados com COVID-19. A pandemia de síndrome respiratória aguda grave por
coronavírus 2 (SARS-CoV-2) se espalhou rapidamente por todo o mundo, sendo responsável
por mais de 300 milhões de casos de doença por coronavírus. Os primeiros casos de infecção
fungica pulmonar associada à COVID-19. Desde então, múltiplas séries de casos e estudos de
coorte destacaram a importância desta infecção secundária potencialmente fatal, por vezes
causada por fungos Aspergillus fumigatus e Candida Auris. Os pacientes mais comumente
afetados são aqueles com insuficiência respiratória aguda devido à COVID-19 e multi
resitencia a farmácos utilizados para tratamento. (COVID-19-ASSOCIATED FUNGAL
INFECTIONS, REVIEW ARTICLE, BIOLOGY MICROBIOLOGY, 2022)

Palavras chaves:

ABSTRACT

Covid-19 is an acute respiratory infection caused by the coronavirus SARS-CoV-2,

potentially serious, highly transmissible and globally distributed. SARS-CoV-2 is a
betacoronavirus discovered in bronchoalveolar lavage samples obtained from patients with
pneumonia of unknown cause in the city of Wuhan, Hubei province, China, in December
2019. It belongs to the Sarbecovirus subgenus of the Coronaviridae family and is the seventh
coronavirus known to infect humans. (MINISTRY OF HEALTH, 2023).
Invasive fungal infections associated with coronavirus disease (COVID-19) are an
important complication in a substantial number of critically ill patients hospitalized with
COVID-19. The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pandemic
has spread rapidly across the world, accounting for more than 300 million cases of
coronavirus disease. The first cases of fungal lung infection associated with COVID-19. Since
then, multiple case series and cohort studies have highlighted the importance of this
potentially fatal secondary infection, sometimes caused by Aspergillus fumigatus and Candida
Auris fungi. The most commonly affected patients are those with acute respiratory failure due
to COVID-19 and multi-resistance to drugs used for treatment. (COVID-19-ASSOCIATED
FUNGAL INFECTIONS, REVIEW ARTICLE, BIOLOGY MICROBIOLOGY, 2022)

Keywords:

Bruna Letícia Pereira

Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (bacheralado em
Biomedicina) E-mail:
Fernando Alves Maia:
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (bacheralado em
Biomedicina) E-mail:
Isabela Fernanda Oliveira:
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (bacheralado em
Biomedicina) E-mail:
Leonel Alencar:
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (bacheralado em
Biomedicina) E-mail:
Sabrina Bezerra:
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (bacheralado em
Biomedicina) E-mail:
Sebastião Diego M. Nascimento
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (bacheralado em
Biomedicina)
E-mail: diegoseba00@gmail.com

1 INTRODUÇÃO
 Este trabalho de conclusão de curso, estruturado no formato de revista científica,
consiste em uma revisão literária dos fungos do gênero Aspergillus: Aspergillus fumigatus e
Candida: Candida Auris onde ambos possuem casos relacionados a infecções oportunistas em
pacientes imunodeprimidos que, durante o período de pandemia da Covid-19, contraíram estas
infecções fúngicas, apresentando um alto grau de complexidade, no que diz respeito a
compreensão e a maneira como estes patógenos agem no organismo, levando em consideração
de que estes mesmos, apresentando uma condição adjacente, não somente pelo fato de serem
imunodeprimidos, como também apresentarem a condição de que tiveram a infecção pelo
vírus da SARS-COV2, o que consequentemente agravaria o quadro clínico do paciente.
A Covid-19 se trata de uma infecção que traz risco em pacientes devido a resposta
inflamatória exacerbada e a imunossupressão recorrente que aumenta em hospedeiros com
morbidades, gravidez, insuficiência cardíaca congestiva, histórico de tromboembolismo e
idade avançada, fatores relacionados a alta mortalidade pela inflamação sistêmica que
corrobora a terapia intensiva de corticoterapia e imunobiológicos, a resposta imune
desregulada oferece um ambiente propício para o desenvolvimento de infecções fúngicas
associadas a micoses sistêmicas 33.
A supressão imunológica e a reação exacerbada de citocinas desencadeada pelo Sars-
Cov-2 causam uma resposta imunológica disfuncional, resultando em um desequilíbrio no
sistema de defesa do corpo e enfraquecendo sua capacidade de resistência, tornando os
pacientes vulneráveis a infecções oportunistas 34.
Os fungos pertencentes ao gênero Aspergillus considerados patógenos oportunistas
capazes de colonizar cavidades do trato respiratório sendo a sua principal via de entrada
causando infecções, processos alérgicos e intoxicações, condição que está vinculada a
elevadas taxas de mortalidade representando complicações significativas em pacientes com
supressão imunológica profunda 35.
A Candida auris possui uma altas propriedades de virulência e é capaz de provocar
enfermidades graves. Nos ambientes hospitalares, esse fungo persiste, possibilitando o contato
com pessoas imunodeprimidas por meio de lesões, corrente sanguínea e outras regiões do
corpo, que podem permanecer colonizadas por várias semanas. Ao contrário de outras
espécies de Candida, a C. auris apresenta habilidade significativa para induzir infecções
sistêmicas e causar óbito. Além disso, ela demonstra tolerância a altas concentrações de
salinas e se desenvolve de maneira ótima na temperatura média do corpo humano 18.
2 METODOLOGIA

Com base nesta revisão literária, e na busca de dados e informações realizadas nos
sites de pesquisas científicas como PubMed, SciELO, Journal of Medical and Biological
Sciences, The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Editora Científica, e na seleção de
artigos científicos específicos em um período recente de no mínimo 5 anos, o intuito foi
decorrer a partir destas revisões, a maneira como estes fungos agem em pacientes sob estas
determinadas condições e o melhor método de tratamento e de maneira eficaz.

2.1 DESENVOLVIMENTO

Na pandemia de COVID-19, como era esperado, a ocorrência de infecções simultâneas tem se

tornado cada vez mais frequente. A existência de outros micro-organismos como vírus, germes
e fungos é sempre um fator crítico que pode agravar os desafios relacionados ao diagnóstico,
previsão e tratamento da doença causada pelo SARS-CoV-2. As infecções bacterianas e
fúngicas concomitantes também afetam a extensão da inflamação no organismo e,
consequentemente, a evolução e prognóstico da COVID-19, podendo resultar em um aumento
no uso de antibióticos, na ocorrência de óbitos e, no mínimo, retardar o processo de
recuperação 2,6.
Em pacientes com quadros graves de COVID-19, as moléculas sinalizadoras pró-
inflamatórias, especialmente a IL-6, associadas à inflamação nos pulmões, têm sido
amplamente descritas em diversos estudos. A infecção pelo SARS-CoV-2 pode ocasionar
prejuízos aos linfócitos, em especial às células B, células T e células NK, o que pode resultar
em comprometimento do sistema de defesa imunológica ao longo da doença. A redução dos
linfócitos e da atividade imunológica do hospedeiro pode ser uma das principais causas para a
ocorrência simultânea de infecções por ambos os grupos de micro-organismos, especialmente
fungos como o Aspergillus spp. e a Candida spp 4.
O SARS-CoV-2 tem a capacidade de desencadear uma resposta imunológica descontrolada e
exagerada, com ampla atração de macrófagos e polimorfonucleares, além de uma ativação
intensa e liberação aumentada de citocinas, quimiocinas e outros mediadores pró-
inflamatórios conhecida como Tempestade de Citocina. No entanto, essa resposta inflamatória
intensa e anormal não é eficaz na contenção do vírus, pelo contrário, causa danos extensos nos
tecidos. Esse processo inflamatório agressivo e anômalo pode resultar na manifestação da
síndrome da angústia respiratória grave, podendo levar a um desfecho fatal 5,7,8.
A Aspergilose é uma infecção causada por um fungo pertencente ao gênero Aspergillus. Essa
infecção é mais comum em indivíduos com sistema imunológico comprometido e em pessoas
que apresentam doenças pulmonares subjacentes por se tratar de um fungo oportunista. Dentre
as variedades desse gênero, o Aspergillus fumigatus é a espécie mais prevalente no meio
ambiente hospitalar e é capaz de sobreviver em uma ampla gama de pH e temperatura. Sua
estrutura hidrofóbica permite uma eficiente dispersão em pequenas correntes de ar 10,11.
A infecção penetrante do sistema respiratório, é frequentemente desencadeada pela espécie A.
fumigatus, sendo o principal meio de invasão do Aspergillus ao sistema respiratório. No
entanto, pode afetar outros tecidos, como derme, cavidades nasais, sistema nervoso central,
visão, unhas ou se espalhar por todo o organismo 10,12.
O termo usado para descrever um amplo grupo de doenças com apresentação clínica variada é
a Aspergilose, cujo agente causal é o fungo Aspergillus. A espécie A. fumigatus pertence à
seção do subgênero Fumigati, que engloba cerca de 30 espécies, encontradas em todo o
mundo como saprófitas do solo, sendo 10 anamorfas e 20 teleomorfas. Todas as espécies
anamorfas são consideradas variantes cripticas de A. fumigatus, com base em características
macro e micromorfológicas. As espécies pertencentes à seção Fumigati são identificadas por
apresentarem conidióforos lisos, vesículas subclavadas, dispostas em uma única fileira,
cabeças colunares e conídios esféricos de tonalidade verde, com textura que pode variar de
lisa a rugosa 1,9.
Pessoas afetadas por esse microrganismo podem manifestar manifestações e indícios de
inflamação pulmonar, como temperatura elevada, desconforto no peito e expulsão de sangue
através da tosse, apesar de outros sistemas corporais poderem ser afetados. A variante
penetrante da condição está relacionada com o estado imunológico do indivíduo, já que uma
pessoa com imunidade comprometida pode não apresentar sintomas, o que dificulta a
detecção precoce 13,14.
Infecções fúngicas, como a Aspergilose Pulmonar, são mais frequentemente detectadas por
meio de culturas, análise histopatológica ou detecção do antígeno galactomanano no sangue
ou no lavado broncoalveolar. Exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC),
desempenham um papel crucial na avaliação diagnóstica, enquanto as técnicas de diagnóstico
continuam em constante evolução. Na TC, é possível observar áreas de consolidação focal em
indivíduos afetados, e nos casos de infecção invasiva, essas áreas podem ser caracterizadas
por nódulos cercados por infiltrados em vidro fosco ou lesões cavitarias 13,14.
As infecções fúngicas representam uma causa significativa de morbimortalidade. Durante a
pandemia, essas infecções foram associadas à COVID-19 em pacientes hospitalizados em
unidades de terapia intensiva (UTI) e submetidos à ventilação mecânica (VM), assemelhando-
se às infecções secundárias, como a Aspergilose Pulmonar Invasiva (API), que aumenta o
 15,16
risco em pacientes internados com insuficiência respiratória devido ao Sars-Cov-2 . Esse
risco aumentado está relacionado ao mecanismo de resposta inflamatória exacerbada nas vias
aéreas, o que facilita a invasão pulmonar. Após a invasão, os conídios de Aspergillus spp. se
desenvolvem em hifas, resultando em uma doença inflamatória e invasiva das vias aéreas,
com diversas manifestações, como traqueobronquite e pneumonia obstrutiva. Complicações
incluem pneumonia fúngica invasiva, caracterizada por nódulos, necrose e invasão pleural. O
crescimento excessivo de Aspergillus spp. pode intensificar a inflamação das vias aéreas,
aumentar a produção de muco e levar à pneumonia invasiva 17.

Diferentes cepas de Candida são comumente encontradas como comensais no trato

gastrointestinal humano, embora também tenham sido isoladas em outras regiões do corpo,
como pele e unhas. No entanto, a espécie C. auris demonstra uma preferência específica pela
pele. Além disso, essa espécie se diferencia das outras leveduras do mesmo gênero, pois tem
uma maior capacidade de disseminação em ambientes hospitalares, ao contrário de surtos
relativamente menos comuns de outras espécies de Candida 19,20,21.
A C. auris possui uma morfologia microscópica que varia de ovóide a globosa, podendo se
organizar de forma individual, em pares ou em agregados. Ela pode exibir diferentes fenótipos
morfológicos dependendo das condições de cultivo, incluindo formas ovais e alongadas. No
ágar Sabouraud, a C. auris forma colônias de cor creme, lisas e brancas, enquanto no
CHROMágar, essas colônias podem apresentar tonalidades que vão desde rosa claro até
escuro, ou ocasionalmente bege. A temperatura ideal para seu crescimento é de 37-40ºC,
sendo capaz de se desenvolver até mesmo a 42°C 21,23,24.
Considerando que essa levedura patogênica possui a habilidade de sobreviver e persistir no
ambiente hospitalar, além de colonizar rapidamente a pele dos pacientes, tornando-se
altamente transmissível, é esperado que sua incidência aumente globalmente, com surtos
graves e prolongados. Após a infecção inicial, a colonização pelo fungo nos pacientes pode
persistir por semanas, assim como sua sobrevivência em superfícies também é duradoura 19,25.
As manifestações clínicas da infecção por C. auris englobam uma variedade de condições,
incluindo infecções sanguíneas, do trato urinário, otite média, feridas cirúrgicas, abscessos
cutâneos relacionados à cateterização, miocardite, meningite e infecções ósseas. No entanto,
isolados desse fungo também têm sido obtidos de diferentes regiões do corpo, em locais não
estéreis, como pulmões, orofaringe, trato urinário, sistema genital, tecidos moles e pele. Além
disso, a colonização representa um risco de transmissão, não apenas a partir de dispositivos
invasivos e pontas de cateteres 24.
Infecções decorrentes da infecção por C. auris podem afetar a corrente sanguínea, trato
urinário, otite média, feridas cirúrgicas, abscessos cutâneos relacionados à cateterização,
miocardite, meningite e infecções ósseas, sendo mais frequentemente associadas a infecções
de feridas. A colonização por C. auris, além dos casos relacionados a dispositivos invasivos e
pontas de cateteres, aumenta significativamente o risco de transmissão 24,26.
Os principais fatores de risco para infecções por C. auris incluem idade avançada, diabetes
mellitus, cirurgias recentes, presença de dispositivos médicos permanentes, como cateter
venoso central e cateteres urinários, nutrição parenteral, estado imunossuprimido, uso de
hemodiálise, neutropenia, doença renal crônica, bem como o uso de antibióticos e/ou
antifúngicos de amplo espectro 27.
A pandemia de COVID-19 resultou em um aumento global nos casos relacionados a C. auris.
Tanto o SARS-CoV-2 quanto C. auris foram detectados em várias superfícies hospitalares,
como grades de proteção, postes de soro, leitos, dutos de ar-condicionado, janelas e pisos, o
que indica possíveis locais de colonização do fungo e, consequentemente, infecções em
pacientes infectados pelo coronavírus que usam dispositivos de ventilação mecânica e
30
ventiladores assistidos . A associação entre COVID-19 e infecções fúngicas pode ter
múltiplas causas, incluindo a gravidade da doença e o uso anterior de antibióticos e
corticosteroides, que possuem efeito imunossupressor em neutrófilos e macrófagos. Pacientes
com COVID-19 pré-colonizados por C. auris e que necessitam de cateteres, como cateteres
venosos centrais e cateteres de Foley, apresentam maior risco de desenvolver infecções por C.
auris na corrente sanguínea e trato urinário, respectivamente, em ambientes de UTI. Pesquisas
recentes têm enfatizado a ocorrência de linfopenia, com redução significativa das células T
CD4 e CD8 em casos moderados e graves de COVID-19 36,37,38.
Durante a crise da COVID-19, houve a necessidade de adaptação por parte de todas as
instituições de saúde para lidar com o crescente número de pacientes infectados pelo vírus
SARS-CoV-2. Adicionalmente, constatou-se que metade das fatalidades relacionadas à
COVID-19 estavam associadas a infecções secundárias. Logo, as infecções secundárias ou
coinfecções podem desempenhar um papel significativo na elevação da taxa de mortalidade
em pacientes gravemente enfermos com COVID-19. A sobrecarga de trabalho enfrentada
pelos profissionais da saúde e as falhas na implementação adequada das medidas de precaução
também podem contribuir para o aumento da colonização e infecção pelo fungo C. auris em
ambientes hospitalares 28,29.
É improvável que ocorra transmissão de C. auris para pacientes com COVID-19 por parte dos
profissionais de saúde quando os equipamentos de proteção individual são utilizados de forma
adequada. No entanto, o uso prolongado ou incorreto desses equipamentos pode ocasionar
autoinfecção e disseminação do fungo. Isso se deve à falta de conformidade com as diretrizes
de substituição de luvas e higienização das mãos antes e após o contato com cada paciente,
resultando não apenas na transmissão cruzada entre os pacientes, mas também na
contaminação do ambiente da unidade de terapia intensiva 27,32.
Frente à elevada contaminação hospitalar e aos surtos de C. auris, é fundamental adotar
medidas preventivas rigorosas, como a realização de desinfecção eficaz dos quartos com
desinfetantes à base de cloro em altas concentrações (0,5%), com o intuito de eliminar
microrganismos altamente resistentes, como o C. auris. Ademais, é imprescindível identificar
e tratar as infecções causadas por C. auris, visando reduzir complicações, o fardo hospitalar e
as taxas de mortalidade entre os pacientes com COVID-19. Diante do contexto em que a
pandemia de COVID-19 pode criar condições favoráveis para a ocorrência de surtos de C.
auris em unidades de terapia intensiva, é necessário adotar precauções adicionais em hospitais,
regiões, cidades e países onde a prevalência de C. auris é mais significativa 27,31.

3 RESULTADOS

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4 DISCUSSÃO

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5 CONCLUSÃO

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