INFECÇÕES FÚNGICAS CAUSADAS POR ASPERGILLUS

FUMIGATUS E CANDIDA AURIS EM PACIENTES

IMUNODEPRIMIDOS ASSOCIADOS AO COVID-19

FUNGAL INFECTIONS CAUSED BY ASPERGILLUS FUMIGATUS

AND CANDIDA AURIS IN IMMUNODEPRESSED PATIENTS
ASSOCIATED WITH COVID-19

BRUNA LETÍCIA PEREIRA

Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (graduando em Biomedicina)
E-mail: lbruuna@icloud.com
ORCID: 0009-0003-4520-5667
FERNANDO ALVES MAIA
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (graduando em Biomedicina)
E-mail: fernando.maia.997@gmail.com
ORCID: 0009-0006-3246-1727
ISABELA FERNANDA ARAUJO
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (graduando em Biomedicina)
E-mail: iisabelafernanda@icloud.com
ORCID: 0009-0007-9401-1964
LEONEL ALENCAR
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (graduando em Biomedicina)
E-mail: leonelperez1847@gmail.com
ORCID: 0009-0000-6622-5489
SABRINA BEZERRA
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (graduando em Biomedicina)
E-mail: saabiomed14@hotmail.com
ORCID: 0009-0002-6228-8161
SEBASTIÃO DIEGO M. NASCIMENTO
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (graduando em Biomedicina)
E-mail: diegoseba00@gmail.com
ORCID: 0009-0007-2097-3175
DR.ª PRISCILA FERNANDES CARRARA DO NASCIMENTO
(ORIENTADORA)
Docente no Curso de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo
E-mail: pfnascimento@unicid.edu.br
ORCID: 00009-0006-4507-1779

SÃO PAULO
2023

1
RESUMO Aspergillus fumigatus, Candida auris.

As infeções fúngicas invasivas ABSTRACT

associadas à infecção causada pelo
coronavírus (COVID-19) são uma Invasive fungal infections associated
complicação importante em um número with the infections caused by
substancial de pacientes gravemente coronavirus disease (COVID-19) are a
enfermos hospitalizados com COVID- major complication in a substantial
19. A síndrome respiratória aguda grave number of critically ill patients
provocada pelo coronavírus 2 (SARS- hospitalized with COVID-19. The
CoV-2), se espalhou rapidamente por severe acute respiratory syndrome,
todo o mundo. Desde então, múltiplas caused by coronavirus 2 (SARS-CoV-
séries de casos e estudos de coorte 2), spread rapidly around the world.
destacaram a importância desta infecção Since then, multiple case series and
secundária potencialmente fatal, por cohort studies have highlighted the
vezes causada pelos fungos Aspergillus importance of this potentially fatal
fumigatus e Candida auris. secondary infection, many times caused
Considerando-se que o paciente está by the fungi Aspergillus fumigatus and
internado, há um maior risco através do Candida auris.
uso de ventilação mecânica, cateter Considering that the patient is
venoso central e cateter FOLEY. Isto hospitalized, there is an increased risk
pode levar a uma coinfecção fúngica through the use of mechanical
pelo fungo Aspergillus fumigatus, que ventilation, central venous catheter and
tem como sua principal via de entrada o FOLEY catheter. This can lead to
trato respiratório, ou pela Cândida auris fungal co-infection by the fungus
por alojar-se em superfícies e por sua Aspergillus fumigatus, whose main
afinidade pela pele humana. Além route of entry is the respiratory tract, or
disso, a terapia medicamentosa inclui by Candida auris, which lodges on
corticoides e imunossupressores, o que surfaces and due to its affinity for the
deprime a resposta imune nesses human skin. In addition, drug therapy
pacientes. includes corticosteroids and
PALAVRAS-CHAVES: Covid-19, immunosuppressants, which depress the
Infecções fúngicas, SARS-Cov-2, immune response in these patients.

2
KEYWORDS: Covid-19, Fungal temperatura. Sua estrutura hidrofóbica
infections, SARS-Cov-2, Aspergillus permite uma eficiente dispersão em
fumigatus, Candida auris. pequenas correntes de ar (Lamoth et al.,
2018).
INTRODUÇÃO O principal meio de invasão do
Aspergillus é o sistema respiratório
(Fosses et al., 2022). No entanto, pode
Os fungos pertencentes ao gênero
afetar outros tecidos, como derme,
Aspergillus ssp. são considerados
cavidades nasais, sistema nervoso
patógenos oportunistas, ou seja,
central, visão, unhas ou se espalhar por
acometem pacientes imunodeprimidos.
todo o organismo (Gago et al., 2019).
Esses fungos são capazes de colonizar
Pessoas afetadas por esse
cavidades do trato respiratório, que é a
microrganismo podem apresentar
sua principal via de entrada, causando
inflamação pulmonar, temperatura
infecções, processos alérgicos e
elevada, desconforto no peito e
intoxicações. Essa condição está
expulsão de sangue por meio da tosse
vinculada à elevadas taxas de
(Jenks et al., 2018). Esta condição está
mortalidade, representando
relacionada com o estado imunológico
complicações significativas em
do indivíduo, já que uma pessoa com
pacientes com supressão imunológica
imunidade comprometida pode não
profunda (Araujo et al., 2021).
apresentar sintomas, o que dificulta a
A Aspergilose, é uma infecção causada
detecção precoce (Thompson et al.,
por um fungo pertencente ao gênero
2021).
Aspergillus. Essa infecção é mais
A Covid-19 é uma infecção
comum em indivíduos com sistema
caracterizada por resposta inflamatória
imunológico comprometido e em
exacerbada, o que é particularmente
pessoas que apresentam doenças
arriscado para pacientes gestantes, com
pulmonares subjacentes, por se tratar de
insuficiência cardíaca congestiva,
um fungo oportunista (Fosses et al.,
histórico de tromboembolismo e idade
2022). Dentre as variedades desse
avançada. Esses fatores estão
gênero, o Aspergillus fumigatus é a
relacionados à alta mortalidade pela
espécie mais prevalente no meio
inflamação sistêmica, o que corrobora a
ambiente hospitalar e é capaz de
terapia intensiva de corticoterapia e
sobreviver em uma ampla gama de pH e
imunobiológicos (Chowdhary et al.,

3
2020). por uma série de complicações
A supressão imunológica e a reação respiratórias em humanos. Neste
exacerbada de citocinas desencadeada contexto foi desenvolvido um estudo
pelo Sars-Cov-2 causam uma resposta exploratório, realizado por meio de uma
imunológica disfuncional, resultando revisão literária sobre infecções,
em um desequilíbrio no sistema de causadas pelos fungos Aspergillus
defesa do corpo e enfraquecendo sua fumigatus e Cândida auris em pacientes
capacidade de resistência, tornando os imunodeprimidos que adquiriram o
pacientes vulneráveis a infecções Covid-19 durante a pandemia.
oportunistas (Andrade et al., 2022).
A Cândida auris possui uma alta MÉTODOS
propriedade de virulência e é capaz de
provocar enfermidades graves devido a A busca de dados e informações foi
persistência do fungo. Assim em realizada nos sites de pesquisas
ambientes hospitalares, possibilitam o científicas como PubMed, SciELO,
contato com pessoas imunodeprimidas Journal of Medical and Biological
por meio de lesões, corrente sanguínea e Sciences, The Brazilian Journal of
outras regiões do corpo que podem Infections Diseases e Editora Científica.
permanecer colonizadas por várias Foram utilizados artigos dos útimos
semanas (Antunes et al., 2020). cinco anos.
Ao contrário de outras espécies de
Candida, a C. auris apresenta habilidade RESULTADOS
significativa para induzir infecções
sistêmicas e causar óbito. Além disso,
Já era esperado que infecções
ela demonstra tolerância a altas
simultâneas à Covid-19 ocorressem
concentrações salinas e se desenvolve
durante a pandemia. Além disso, elas
de maneira ótima na temperatura média
continuam frequentes. A infecção
do corpo humano (Antunes et al.,
conjunta por micro-organismo como
2020).
vírus, germes e fungos, é um fator
A infecção por esses fungos
crítico que leva ao agravamento de
oportunistas tem o potencial de agravar
desafios relacionados ao diagnostico,
a condição do paciente
previsão de recuperação e tratamento da
imunodeprimido, que foi infectado
doença causada pelo SARS-Cov-2
também pelo Sars-Cov-2, responsável

4
(Neufeld, 2020). As infecções pró-inflamatórios, desencadeando o que
bacterianas e fúngicas paralelas é chamado de tempestade de citocina
contribuem para a extensão da (Pérez-Abreu et al., 2020). Essa
inflamação no organismo e, resposta inflamatória exagerada e
consequentemente, promove a evolução anormal é ineficaz na contenção do
do prognóstico da COVID-19, vírus; pelo contrário, causa danos
resultando no aumento do uso de extensos nos tecidos (Chen et al., 2020).
antibióticos (Zhu, 2020). Esse processo inflamatório agressivo e
Em pacientes com quadros graves de anômalo pode resultar na manifestação
Covid-19, as moléculas sinalizadoras da síndrome da angústia respiratória
pró-inflamatórias, especialmente a IL-6 grave, podendo levar a um desfecho
(interleucina 6), associadas à inflamação fatal (Garcia-Vidal, 2020).
nos pulmões, têm sido amplamente Aspergilose é o termo usado para
descritas em diversos estudos. A descrever um amplo grupo de doenças,
infecção pelo SARS-CoV-2 pode com apresentação clínica variada,
ocasionar prejuízos aos linfócitos, em causada pelo fungo Aspergillus spp. A
especial às células B, células T e células espécie A. fumigatus pertence à seção
NK, o que pode resultar em do subgênero Fumigati, que engloba
comprometimento do sistema de defesa cerca de 30 espécies, encontradas em
imunológica ao longo da doença. A todo o mundo como saprófitas do solo,
redução dos linfócitos e da atividade sendo 10 anamorfas e 20 teleomorfas.
imunológica do hospedeiro pode ser Todas as espécies anamorfas são
uma das principais causas para a consideradas variantes cripticas de A.
ocorrência simultânea de infecções por fumigatus, com base em características
ambos os grupos de micro-organismos, macro e micromorfológicas. As
especialmente fungos como o espécies pertencentes à seção Fumigati
Aspergillus spp. e a Candida spp são identificadas por apresentarem
(Mojica-Crespo et al., 2020). conidióforos lisos, vesículas
O SARS-Cov-2 tem capacidade de subclavadas, dispostas em uma única
desenvolver inúmeras resposta fileira, cabeças colunares e conídios
imunológicas descontroladas com esféricos de tonalidade verde, com
ampla atração de polimorfonucleares, textura que pode variar de lisa a rugosa
além de ativar a liberação intensa de (Mesquita-Rocha, 2019).
citocinas, quimiocinas e mediadores Após a invasão, os conídios de

5
Aspergillus spp. Se desenvolvem em pode persistir por semanas, assim como
hifas, resultando em uma doença sua sobrevivência em superfícies
inflamatória e invasiva das vias aéreas. também é duradoura (Antunes et al.,
O crescimento excessivo pode 2020).
intensificar a produção de muco e levar
à pneumonia invasiva (Thompson et al.,
2021).
Infeções fúngicas, como a Aspergilose
Pulmonar, são mais frequentemente
detectadas por meio de culturas, análise
histopatológica ou detecção do antígeno
galactomanano no sangue ou no lavado
Aspergillus fumigatus (Fonte: LIFE - www.life-
broncoalveolar. Exames de imagem, worldwide.org)
como a tomografia computadorizada,
desempenham um papel crucial na As manifestações clínicas da infecção
avaliação diagnóstica. É possível por C. auris englobam uma variedade
observar áreas de consolidação focal a de condições, incluindo infecções
substituição do ar por líquidos nos sanguíneas, do trato urinário, otite
alvéolos, caracterizadas por nódulos média, feridas cirúrgicas, abscessos
cercados por infiltrados ou em vidro cutâneos relacionados à cateterização,
fosco, identificados por um aumento na miocardite, meningite e infecções
área de atenuação pulmonar, tendo as ósseas. No entanto, isolados desse
margens brônquicas e vasculares fungo também têm sido obtidos de
preservadas (Jenks et al., 2018). diferentes regiões do corpo, em locais
Essa levedura patogênica possui a não estéreis, como pulmões, orofaringe,
habilidade de sobreviver e persistir no trato urinário, sistema genital, tecidos
ambiente hospitalar e, colonizar moles e pele. Sua colonização
rapidamente a pele dos pacientes, representa um risco de transmissão, não
tornando-se altamente transmissível apenas a partir de dispositivos invasivos
(Forsberg et al., 2018). Portanto, é e pontas de cateteres (Cortegiani et al.,
esperado que sua incidência aumente 2018).
globalmente, com surtos graves e A colonização por C. auris, além dos
prolongados. Após a infecção inicial, a casos relacionados a dispositivos
colonização pelo fungo nos pacientes invasivos e pontas de cateteres,
6
aumentam significativamente o risco de postes de soro, leitos, dutos de ar-
transmissão (Cortegiani et al., 2018) condicionado, janelas e pisos, o que
(Du et al., 2020). indica possíveis locais de colonização
O estado imunossuprimido destaca-se do fungo e, consequentemente,
como um dos principais fatores de risco infecções em pacientes infectados pelo
para infecções por C. auris. Outros coronavírus que usam dispositivos de
fatores de risco incluem idade ventilação mecânica e ventiladores
avançada, diabetes mellitus, cirurgias assistidos (Anwar et al., 2020).
recentes, presença de dispositivos A associação entre COVID-19 e
médicos permanentes, como cateter infecções fúngicas pode ter múltiplas
venoso central e cateteres urinários, causas, incluindo a gravidade da doença
nutrição parenteral, uso de hemodiálise, e o uso anterior de antibióticos e
neutropenia, doença renal crônica, bem corticosteroides, que possuem efeito
como o uso de antibióticos e/ou imunossupressor em neutrófilos e
antifúngicos de amplo espectro macrófagos (Chen et al., 2020).
(Chowdhary et al., 2020). Pacientes com COVID-19 pré-
colonizados por A. fumigatus e C. auris
e que necessitam de cateteres, como
cateteres venosos centrais e cateteres de
Foley, apresentam maior risco de
desenvolver infecções por C. auris na
corrente sanguínea e trato urinário,
respectivamente em ambientes de UTI
Reprodução microscópica do fungo Candida
(Nie et al., 2020) (Wang et al., 2020).
auris
(Fonte: Kateryna Kon/Science Photo
Library/Getty Images) CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fungos são seres oportunistas,

A pandemia de COVID-19 resultou em
cosmopolitas, e, em ambientes
um aumento global nos casos
hospitalares, podem causar infecções
relacionados a C. auris. Tanto o SARS-
principalmente em pacientes
CoV-2 quanto a C. auris foram
imunocomprometidos. Em ambiente
detectados em várias superfícies
hospitalar é muito frequente a presença
hospitalares, como grades de proteção,

7
de microrganismos no ar, piso, paredes, Durante a crise da Covid-19 houve a
aparelhos, utensílios, cateter, entre necessidade de adaptação por parte de
outras. Além disso, há o risco associado todas as instituições de saúde para lidar
ao fluxo de pacientes e trabalhadores no com o crescente número de pacientes
local e, por vezes, a limpeza e infectados pelo vírus SARS-CoV-2. No
descontaminação do local e aparelhos entanto, constatou-se que metade das
não é suficiente para combater esses fatalidades relacionadas à Covid-19
fungos oportunistas. Aspergillus estavam associadas a infecções
fumigatus, como descrito no artigo, é secundárias (Manohar et al., 2020).
um fungo saprófita e um dos principais Logo, as infecções secundárias ou
fungos patogênicos humanos. Os seus coinfecções podem desempenhar um
conídios são inalados e chegam ao papel significativo na elevação da taxa
pulmão, onde se tornam ativos e de mortalidade em pacientes
germinam, dando origem a uma doença gravemente enfermos com Covid-19,
conhecida como Aspergilose. A junto à sobrecarga de trabalho
Aspergilose é um conjunto de formas enfrentada pelos profissionais da saúde
clínicas que apresenta grandes riscos, e as falhas na implementação adequada
principalmente, para indivíduos das medidas de precauções associadas
imunossuprimidos pela Covid-19. Já a ao aumento da colonização e infecção
Candida auris ainda continua sendo um pelo fungo C. auris e A. fumigatus em
grande desafio para saúde pública, pois ambientes hospitalares (Rossato et al.,
possui uma grande resistência a 2020).
antibióticos e tem fácil contaminação É improvável que ocorra transmissão de
em ambientes hospitalares, pois C. auris ou A. fumigatus para pacientes
consegue sobreviver por semanas em com Covid-19 por parte dos
objetos e superfícies, o que torna este profissionais de saúde com a utilização
fungo um grande problema para dos equipamentos de proteção
pacientes imunossuprimidos. Esses dois individual de forma adequada, porém o
fungos geram grande perigo e uso prolongado ou incorreto desses
preocupação, pela fácil contaminação, o equipamentos pode ocasionar
que causa problemas subjacentes sérios autoinfecção e disseminação do fungo.
a paciente já contaminados e Isso se deve à falta de conformidade
prejudicados pela Covid-19 (Gonçalves com as diretrizes de substituição de
et al., 2023). luvas e higienização das mãos antes e

8
após o contato com cada paciente,
resultando não apenas na transmissão
cruzada entre os pacientes, mas também
na contaminação do ambiente da
unidade de terapia intensiva (Chowdary
et al., 2020).
Frente à elevada contaminação
hospitalar, é fundamental adotar
medidas preventivas rigorosas, como a
realização de desinfecção eficaz dos
quartos com desinfetantes à base de
cloro em altas concentrações (0,5%),
com o intuito de eliminar
microrganismos altamente resistentes.
Ademais, é imprescindível identificar e
tratar as infecções causadas por C. auris
e A. fumigatus, visando reduzir
complicações, o fardo hospitalar e as
taxas de mortalidade entre os pacientes
com Covid-19. Diante do contexto em
que a pandemia pode criar condições
favoráveis para a ocorrência desses
surtos em unidades de terapia intensiva,
é necessário adotar precauções
adicionais em hospitais, regiões,
cidades e países onde a prevalência de
C. auris e A. fumigatus é mais
significativa (Chowdary et al., 2020).

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