PROJETO: RECEBIDO EM:

LÍDER: TST:

UNIDADE: PERÍODO:

ITEM SIM NÃO N.A. OBS.

1. RCA PREENCHIDA / ATA DE CONCLUSÃO ☐ ☐ ☐

2. GHE COM SETOR, LOCAL, CARGO E
NÚMERO DE EXPOSTOS.
☐ ☐ ☐
3. RECONHECIMENTO DOS RISCOS ☐ ☐ ☐
A. CAUSA FONTE
EXPOSIÇÃO
E TEMPO DE
☐ ☐ ☐
4. AVALIAÇÕES
4.1. AVALIAÇÕES DE RUÍDO ☐ ☐ ☐
A. ARQUIVOS ELETRÔNICOS ☐ ☐ ☐
B. RELATÓRIOS EDITADOS ☐ ☐ ☐
4.2. AVALIAÇÕES DE CALOR ☐ ☐ ☐
A. RELATÓRIOS EDITADOS ☐ ☐ ☐
4.3. AVALIAÇÕES DE VIBRAÇÃO ☐ ☐ ☐
A. ARQUIVOS ELETRÔNICOS ☐ ☐ ☐
B. RELATÓRIOS EDITADOS ☐ ☐ ☐
4.4. AVALIAÇÕES QUÍMICAS ☐ ☐ ☐
A. AMOSTRADORES ☐ ☐ ☐
B. CARTA DE CUSTÓDIA PREENCHIDA ☐ ☐ ☐
4.5. AVALIAÇÕES QUALITATIVAS ☐ ☐ ☐
A. RELAÇÃO DOS AGENTES (informados
no reconhecimento)
☐ ☐ ☐
5. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES (OFICIAL DO
RH)
☐ ☐ ☐
6. RELAÇÃO DOS EPIS (POR CARGO E/OU
GHE)
☐ ☐ ☐
7. DESCRIÇÃO DOS LOCAIS DE TRABALHO
(POR GHE)
☐ ☐ ☐
8. PCMSO ☐ ☐ ☐
A. RELAÇÃO DE COLABORADORES –
TRABALHO EM ALTURA / ESPAÇO
CONFINADO E OU MANIPULAÇÃO DE
☐ ☐ ☐
ALIMENTOS
9. RASTREAMENTOS PREENCHIDOS ☐ ☐ ☐
10. FOTOS ☐ ☐ ☐
A. PARA REPRESENTAÇÃO
AVALIAÇÕES
DAS
☐ ☐ ☐
B. EPCS ☐ ☐ ☐
C. PARA O LAUDO DE PERICULOSIDADE ☐ ☐ ☐
11. ART (Anotação de Resp. Técnica) ☐ ☐ ☐