UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
SERVIÇO DE GASTROENTEROLOGIA

GASTRITE AUTOIMUNE
RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

CESAR RICARDO ORTEGA ESPINOSA

NITERÓI
2014
 CESAR RICARDO ORTEGA ESPINOSA

GASTRITE AUTOIMUNE
RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

Trabalho apresentado ao curso de Pós-Graduação

em Gastroenterologia da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a obten-
ção do grau de especialista. Área de con-
centração: Gastroenterologia.

Orientador: Prof. Agostinho Soares da Silva

NITERÓI
2014
 CESAR RICARDO ORTEGA ESPINOSA

GASTRITE AUTOIMUNE
RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

Trabalho apresentado ao curso de Pós-Graduação

em Gastroenterologia da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a obten-
ção do grau de especialista. Área de con-
centração: Gastroenterologia.

Orientador: Prof. Agostinho Soares da Silva

Apresentada em de de 2014.

Banca Examinadora:

____________________________________________________________________
Professor
UFF

____________________________________________________________________
Professor
UFF

__________________________________________________________________
Professor
UFF
 DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha família, aos meus professores e a todos que
colaboraram com a minha formação acadêmica.
 AGRADECIMENTOS

A DEUS, por me ter possibilitado a realização desse trabalho com saúde e

muitas felicidades, ajudando-me a trilhar este caminho maravilhoso de vida.

À minha mãe, Celina Espinosa, pela constante força, carinho e amor durante
toda a vida.

Ao meu pai, José del Cármen Ortega, (in memoriam), a quem só tenho a a-
gradecer, por tudo que me ensinou.

À Lina, que me mostrou o real significado do amor, através do companheiris-

mo, ajuda, força, carinho e paz em todas as horas.

Ao grande mestre e orientador, Prof. Agostinho Soares da Silva, que me deu

a oportunidade de frequentar o serviço de gastroenterologia, sempre me apoiando e
orientando.

Aos meus professores, pelos ensinamentos, respeito, amizade e dedicação.

Ao Hospital Universitário Antônio Pedro, em nome de todos os pacientes e

professores, meu profundo agradecimento e respeito.
 RESUMO

Gastrite autoimune, anteriormente denominada gastrite atrófica do tipo A, é

um processo inflamatório crônico que, caracteristicamente, envolve a mucosa do
fundo e corpo gástrico de maneira difusa, com destruição das células parietais, res-
ponsáveis pela produção de ácido clorídrico e do fator intrínseco, resultando em a-
nemia secundária à deficiência de vitamina B12, denominada "anemia perniciosa".1
Classicamente, a gastrite autoimune manifesta-se clinicamente através da anemia
perniciosa, com predomínio em pacientes idosos, do sexo feminino, caucasianos, de
ascendência europeia (principalmente escandinava, inglesa ou irlandesa), apre-
sentando autoanticorpos na maioria dos casos e associação com outras doenças
autoimunes.2 O tratamento dos pacientes deve abordar a reposição de vitamina B12,
o monitoramento regular da deficiência de ferro através dos níveis de ferritina sérica
e a reposição de cobalamina para a correção da anemia macrocítica.3 As complica-
ções podem ser irreversíveis e na maioria dos casos a gastrite autoimune está as-
sociada ao desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico e de tumores carcinoides
gástricos em consequência da atrofia da mucosa gástrica e da hipergastrinemia.4

Palavras chave: gastrite autoimune, gastrite atrófica, anemia perniciosa

 ABSTRACT

Autoimmune gastritis, formerly atrophic gastritis type A is a chronic inflamma-

tory process characteristically involves the body of the gastric mucosa in a diffuse
manner, with destruction of parietal cells responsible for the production of hydrochlo-
ric acid, and intrinsic factor, resulting in anemia secondary to vitamin B12 deficiency
called "pernicious anemia". Classically, autoimmune gastritis is clinically manifested
by pernicious anemia, predominantly in the elderly, females, Caucasians of European
descent (mainly Scandinavian, English or Irish), showing autoantibodies in the ma-
jority of cases and association with other autoimmune diseases. The treatment must
be with the replacement of vitamin B12, regular monitoring of iron deficiency through
the levels of serum ferritin and cobalamin replacement for correction of macrocytic
anemia. Complications can be irreversible and in most cases, autoimmune gastritis is
associated with development of gastric adenocarcinoma and gastric carcinoid tumors
as a result of atrophy of the gastric mucosa and hypergastrinemia.

Keywords: Autoimmune gastrites, atrophic gastrites, hypergastrinemia, pernicious

anemia.
 LISTA DE SIGLAS

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

APUD Amine Precursor Uptake and Decarboxylation

CMV Citomegalovírus

EDA Endoscopia digestiva alta

EUA Estados Unidos da América

EC Células endócrinas enterocromafim

ECL Enterochromaffin-like

EEG Eletroencefalograma

FC Frequência cardíaca

FR Frequência respiratória

HE Hematoxilina-Eosina

HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro

Ig Imunoglobulina

PA Pressão arterial

TAX Temperatura axilar

TC Tomografia Computadorizada
 SUMÁRIO

1 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................ 9

1.1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 9

2 HISTOFISIOLOGIA ............................................................................................ 10
2.1 GASTRITE AUTOIMUNE ................................................................................ 13

3 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................. 17

4 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 19

5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .......................................................................... 20

6 DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 21
6.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ................................................................... 21
6.1.1 Tratamento .................................................................................................. 22
6.1.2 Complicações ............................................................................................. 23
6.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................................................................... 24
6.2.1 Gastrites Químicas ..................................................................................... 24
6.2.2 Gastropatia Alcalina ................................................................................... 25
6.2.3 Gastrite Linfocítica ..................................................................................... 25
6.2.4 Gastrites Granulomatosas não Infecciosas ............................................ 25
6.2.5 Doenças de Crohn ...................................................................................... 26
6.2.6 Sarcoidose .................................................................................................. 26
6.2.7 Gastrite Eosinofílica .................................................................................. 27

7 OUTRAS GASTRITES INFECCIOSAS (EXCETO H. PYLORI) ........................ 28

7.1 TUBERCULOSE ............................................................................................. 28
7.2 SÍFILIS ............................................................................................................ 28
7.3 CITOMEGALOVÍRUS (CMV) .......................................................................... 29
7.4 GASTROPATIA HIPERTRÓFICA ................................................................... 30

REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 31
 9

1 REFERENCIAL TEÓRICO

1.1 INTRODUÇÃO

A gastrite autoimune, conhecida também como gastrite tipo A, acomete o

corpo e fundo gástricos, raramente atingindo o antro. Caracteriza-se por uma atrofia
seletiva, parcial ou completa, das glândulas gástricas no corpo e fundo do estôma-
go, ocorrendo uma substituição, parcial ou completa, das células superficiais nor-
mais por mucosa, tipo intestinal (metaplasia intestinal). A mucosa antral, por quase
não ser acometida nesta entidade, mantém sua estrutura glandular normal e apre-
senta células endócrinas hiperplásicas.5
Funcionalmente, a atrofia das glândulas gástricas do corpo se associa com
hipocloridria (atrofia parcial) ou, em casos avançados, acloridria, secundária à redu-
ção da massa de células parietais; paralelamente, há um decréscimo também na
secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a redução da absorção de vitamina
B12 e o aparecimento de manifestações clínicas da anemia perniciosa.6
Evidências imunológicas e experimentais sugerem um componente autoimu-
ne nesta entidade. Assim, a maioria dos pacientes apresenta testes imunológicos
positivos, enquanto vários evoluem com outras doenças autoimunes, como, por e-
xemplo, as tireoidites autoimunes.7
A gastrite autoimune é assintomática do ponto de vista digestivo, advindo sin-
tomas hematológicos e/ou neurológicos na ocorrência de anemia perniciosa. Em
decorrência da acloridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido
descrita uma maior suscetibilidade desses pacientes a infecções entéricas por bac-
térias, vírus e parasitas.8
O diagnóstico é eminentemente histopatológico. O tratamento desta condição
é necessário para evitar suas complicações.9
 10

2 HISTOFISIOLOGIA

A mucosa gástrica humana pode ser dividida em três regiões e tipos histológi-
cos diferentes: a mucosa cárdica, restrita à zona proximal ao pinçamento diafragmá-
tico e de função ainda desconhecida; a mucosa oxíntica (fúndica ou do corpo), a
mais extensa e rica em células parietais responsáveis pela secreção de ácido, e a
mucosa antral ou pilórica na região distal do órgão, caracterizada pela presença de
glândulas mucosas.10
A estreita mucosa da região cárdica do estômago apresenta variações em
seu padrão histológico entre diferentes indivíduos, e mesmo entre diferentes seg-
mentos examinadas. Possui glândulas mucosas, tipo antrais, frequentemente com
presença de numerosas células parietais ou mesmo, apenas, glândulas do tipo oxín-
tica.11
As células da mucosa gástrica se organizam em formações glandulares, pre-
dominantemente na mucosa oxíntica, com fovéolas mucosas curtas e constituídas
por células que secretam produtos de pH neutro ou fracamente ácido, o mesmo a-
contecendo com o epitélio mucoso de revestimento. Os tipos celulares que com-
põem a mucosa gástrica oxíntica no epitélio superficial, são células mucosas, as cé-
lulas principais, e as células parietais. Essas últimas apresentam características es-
truturais típicas, principalmente pela riqueza de mitocôndrias e de canalículos secre-
tores, estes responsáveis pela produção do fator intrínseco e de íons H+ que, secre-
tados na luz do estômago, participam dos mecanismos digestórios locais.12
As células parietais são cúbicas ou cilíndricas baixas, apresentam núcleo em
posição central, e citoplasma que se cora em vermelho intenso pela Hematoxilina-
Eosina (HE). Seus canalículos secretores são canais que permitem a passagem do
ácido clorídrico para o lúmen gástrico por transporte ativo. As células parietais se
distribuem ao longo da espessura de toda a mucosa do corpo e fundo do estômago,
concentrando-se mais no terço médio e sendo mais rarefeitas na base da mucosa.
Nesta última região localizam-se as células responsáveis pela secreção dos pepsi-
nogênios, chamadas de células zimogênias ou principais, de citoplasma mais basófi-
lo, quando coradas pelo HE.13
A mucosa gástrica, do mesmo modo que a mucosa intestinal, é sede de nu-
merosas células endócrinas, principalmente na região das glândulas oxínticas. No
 11

final da década de 1960, com o isolamento dos primeiros hormônios gastrintestinais

e a produção de anticorpos contra os mesmos, iniciou-se a utilização e aperfeiçoa-
mento de métodos imunocitoquímicos para a identificação dos diferentes hormônios,
nos tipos específicos de células endócrinas.14
Pearse verificou, estudando essas células, que elas eram capazes de descar-
boxilar o L-5-hidroxicripitriptofano e o L-diidroxifenilalanina em suas respectivas ami-
nas, a serotonina e a dopamina, graças à enzima L-aminoácido descarboxilase, e
passou a agrupá-las com denominação de Amine Precursor Uptakeand Decarboxila-
tion (APUD).15
Entre os mamíferos, as células endócrinas do sistema digestivo estão distribu-
ídas ao longo da mucosa gastrintestinal, no pâncreas e vias biliares. As células en-
dócrinas mais bem conhecidas são as antrais, com papéis relativamente bem defini-
dos, e facilmente identificadas através de anticorpos específicos. As células da mu-
cosa cárdica têm sido pouco estudadas e dados recentes têm demonstrado que a
maioria delas, são constituídas pelas células endócrinas enterocromafim (EC), pro-
dutoras de serotonina (VOUTILAINEN etal, 2002).16
Na mucosa oxíntica não conhecemos bem todos os tipos celulares endócrinos
nem o papel que cada uma desempenha na homeostase gástrica. O elemento pre-
dominante é a chamada célula Enterochromaffin-like (ECL), que não mantém conta-
to com a luz glandular, muito sensível à gastrina, respondendo, em um primeiro mo-
mento, através do aumento da atividade da enzima formadora de histamina, a histi-
dina decarboxilase e, em um segundo momento, com hiperplasia celular (HAKAN-
SON, 1971). A histamina, provavelmente, o mais importante estimulador da secre-
ção ácida entre os mamíferos, provém de duas fontes na mucosa do corpo gástrico,
das células ECL e dos mastócitos.17
A análise ultraestrutural, quantitativa e qualitativa da mucosa oxíntica huma-
na, através da microscopia eletrônica, mostra população mais heterogênea de célu-
las endócrinas, classificadas de acordo com seus grânulos de secreção. As células
ECL são as mais frequentemente encontradas (30 a 40%), seguidas pelas células P
(20 a 30%) e depois as células D (20 a 25%). As células P possuem grânulos de se-
creção semelhantes àqueles do epitélio respiratório, não apresentam produto co-
nhecido e são identificadas apenas pela microscopia eletrônica.18
Na mucosa antral ocorrem três tipos de células endócrinas, que podem ser
 12

caracterizadas, morfologicamente, pela microscopia eletrônica ou pela imunocito-

química; são as células G (60% do total), produtoras de gastrina, as células D, pro-
dutoras de somatostatina e as células EC, que produzem serotonina.19
Três mecanismos principais controlam a secreção ácida gástrica. A acetilcoli-
na, liberada pelo nervo vago, estimula a secreção ácida das células parietais. A ele-
vação do pH e a presença de conteúdo protéico alimentar no lúmen do estômago
estimulam a secreção de gastrina, que por sua vez, leva à secreção de ácido clorí-
drico pelas células parietais e a proliferação dos componentes exócrinos e endócri-
nos da mucosa do corpo gástrico. O terceiro mecanismo consiste na liberação de
histamina pelas células ECL, que também estimula as células parietais e leva à se-
creção ácida. Nas células parietais a ativação da bomba de prótons H+K+ATPase
proporciona a troca dos íons K+ por H+, com consequente liberação do hidrogênio
para o lúmen gástrico. A H+K+ATPase é uma enzima que apresenta duas subunida-
des, alfa e beta, localizadas nas faces interna e externa da membrana celular, res-
pectivamente. A diminuição do pH ocasionado pela secreção de ácido pelas células
parietais, o pepsinogênio I é convertido à pepsina, por autocatálise.20
O pepsinogênio I é a isoforma mais abundante das sete formas de pepsino-
gênio. Ele é produzido, exclusivamente, pelas células principais na mucosa do corpo
gástrico. Outra forma secretada na mucosa oxíntica, mas não de forma exclusiva, é
o pepsinogênio II, produzido também pelas células mucosas da região cárdica; glân-
dulas pilóricas e glândulas de Brunner na mucosa duodenal (SAMLOFF, 1982). Por
outro lado, quando a capacidade de tamponamento da acidez pelo conteúdo alimen-
tar é excedida, e o pH cai abaixo de três, as células D antrais são estimuladas a
produzir e secretar somatostatina, peptídeo inibidor da secreção de gastrina e his-
tamina.21
A atividade secretora das células parietais para o lúmen gástrico torna a con-
centração de H+ intraluminal cerca de três milhões de vezes maior do que em qual-
quer outro fluído corporal. A barreira mucosa protege o estômago da autodigestão
através da presença da camada de muco superficial, secreção de bicarbonato pelas
células epiteliais, junções celulares epiteliais, e pela rica rede capilar mucosa que
assegura o acesso de nutrientes, oxigênio e bicarbonato às células epiteliais gástri-
cas.22
 13

2.1 GASTRITE AUTOIMUNE

Conhecida também como gastrite tipo A, acomete o corpo e fundo gástricos,

raramente atingindo o antro. Caracteriza- se por uma atrofia seletiva, parcial ou
completa, das glândulas gástricas no corpo e fundo do estômago, ocorrendo uma
substituição, parcial ou completa, das células superficiais normais por mucosa do
tipo intestinal (metaplasia intestinal). A mucosa antral, por ser pouco acometida nes-
ta entidade, mantém sua estrutura glandular normal e apresenta células endócrinas
hiperplásicas.23
Funcionalmente, a atrofia das glândulas gástricas do corpo se associa com
hipocloridria (atrofia parcial) ou, em casos avançados, acloridria, secundária à redu-
ção da massa de células parietais. Paralelamente, há um decréscimo também na
secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a redução da absorção de vitamina
B12 e o aparecimento de manifestações clínicas da anemia perniciosa. A preserva-
ção funcional da mucosa antral resulta em estimulação constante das células G com
hipergastrinemia.24
Evidências imunológicas e experimentais sugerem um componente autoimu-
ne nesta entidade. Assim, a maioria dos pacientes apresenta testes imunológicos
positivos, enquanto vários evoluem com outras doenças autoimunes, como, por e-
xemplo, as tireoidites autoimunes. Estudos em famílias de portadores de gastrite
atrófica demonstram incidência aumentada de gastrite em parentes de primeiro
grau, sugerindo uma base genética. A anemia perniciose, a expressão final da gas-
trite crônica autoimune do corpo, hoje considerada como determinada por um gene
autossômico único.25
A gastrite autoimune é assintomática do ponto de vista digestivo advindo sin-
tomas hematológicos e/ou neurológicos na ocorrência de anemia perniciosa. Em
decorrência da acloridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido
descrita uma maior suscetibilidade desses pacientes a infecções entéricas por bac-
térias, vírus e parasitos.26
Lesões gástricas são causas frequentes de doença clínica. Apesar disso, o
termo gastrite tem sido muitas vezes empregado de maneira equivocada. Gastrite
crônica é definida como a presença de alterações inflamatórias crônicas na mucosa
gástrica, eventualmente levando à atrofia e metaplasia, na ausência de erosões
 14

(CRAWFORD, 1999). Tem etiologia e características anatomopatológicas bastante

diversas.27
A gastrite atrófica, de origem autoimune, é uma das principais causas de gas-
trite crônica, respondendo por cerca de 3 a 4% do total de casos de gastrite crônica
(EIDIT, 1996; POTET, 1993). Caracteriza-se por um longo período pré-clínico, quan-
do podem estar presentes somente os marcadores imunológicos (autoanticorpos),
não sendo, portanto, frequente o diagnóstico precoce (DAVIDSON, 2001). Consiste
numa doença autoimune de órgão-específico de etiologia multifatorial, compreen-
dendo fatores genéticos e imunológicos e fatores ambientais. Sabe-se que 20 a 30%
dos descendentes de primeiro grau adultos com anemia perniciosa têm gastrite au-
toimune ou apresentam autoanticorpos para outras doenças autoimunes (GLEESON
et al., 1991). Anticorpos direcionados contra as células parietais estão associados
com a gastrite de origem autoimune uma vez demonstrado que as subunidades a e
b da bomba de prótons da enzima H+/K+-ATPase são os alvos antigênicos desses
anticorpos (GLEESON et al., 1991). A prevalência desses autoanticorpos na popula-
ção geral é de 3 a 10%, enquanto a positividade em pacientes com gastrite autoimu-
ne e anemia perniciosa está em torno de 30 a 60%, respectivamente (BURMAN,
1991; CARMEL, 1992; KORSTANJE, 2006).28
Os anticorpos direcionados contra o fator intrínseco bloqueiam o sítio de
combinação da vitamina B12 e, embora sejam mais específicos, ocorrem com menor
frequência (ZITTOUN, 2001). Embora fatores ambientais não estejam relacionados
de forma consistente com a gastrite autoimune, há evidência de que o H. Pylori pos-
sa exercer papel na indução e manutenção do processo autoimune. (PRESOTTO,
2003; KORSTANJE, 2006). 29
As alterações histopatológicas da gastrite autoimune são mais frequentes no
corpo gástrico, caracterizando-se por infiltrado mononuclear na mucosa e atrofia
glandular. Esse processo patológico evolui progressivamente e pode ser didatica-
mente dividido em três estágios: precoce, florido e final (CAPELLA et al., 1999). O
infiltrado mononuclear inclui células plasmáticas e linfócitos T, ocupando toda a ex-
tensão da lâmina própria da mucosa e acompanha a degeneração e depleção parci-
al das glândulas ácido-pépticas, na região média da mucosa. As células parietais
remanescentes mostram citoplasma abundante num estado chamado de pseudo-
hipertrofia reacional, causado pela hipergastrinemia, e há hiperplasia das células
 15

mucosas, chamada metaplasia pseudoantral (TORBENSON et al, 2002). Na fase

florida da gastrite autoimune, o infiltrado mononuclear está distribuído difusamente e
de forma mais compacta; ilhas isoladas de glândulas com poucas células parietais e
principais são vistas e há substituição destes componentes por células mucosas do
tipo intestinal (metaplasia intestinal). Como consequência do déficit na produção áci-
da pela mucosa gástrica atrófica, há aumento do pH intraluminal e hiperplasia reaci-
onal das células G antrais. Como resultado, a hipergastrinemia exerce estímulo
constante às células endócrinas que, por sua vez, também se tornam hiperplasia-
das. Esse efeito trófico da gastrina sobre as células endócrinas parece ser o princi-
pal fator responsável pela maior incidência de tumores carcinóides em pacientes
com anemia perniciosa (HSING ALAL., 1993). 30
Na fase final, a espessura da mucosa está diminuída, podendo ser encontra-
dos pólipos hiperplásicos, células parietais e principais. Da mesma forma, o infiltrado
inflamatório está minimamente presente ou até mesmo ausente. O diagnóstico his-
topatológico da gastrite autoimune nas fases mais avançadas de atrofia glandular
não apresenta dificuldades, mas pode ser menos sugestivo quando ainda não há
escassez acentuada de células parietais. Além disto, nenhum dos aspectos histopa-
tológicos considerados isoladamente é suficiente para o diagnóstico. O estudo de
TORBENSON (2002), que descreve aspectos histopatológicos da gastrite autoimune
em 40 casos, mostrou que todos os casos confirmados sorologicamente pela pre-
sença de autoanticorpos apresentavam hipertrofia de células ECL, vista através da
proteína neuroendócrina cromogranina, tendo sido classificada em linear ou nodular.
Hipertrofia de células parietais remanescentes e metaplasia intestinal ou pseudoan-
tral estiveram presentes em 85% e 65% dos casos respectivamente.31
A principal consequência evolutiva da gastrite autoimune é a anemia pernicio-
sa, embora atualmente dê-se preferência à denominação Doença de Biermer, uma
vez que o diagnóstico pode ser feito na ausência de anemia ou dentro do contexto
de outras manifestações autoimunes (ZITTOUN, 2001). A diminuição da massa
glandular da mucosa oxíntica leva à deficiência de fator intrínseco, cuja consequên-
cia em longo prazo é a eritropoese megaloblástica. O longo período de latência, de
até vinte a trinta anos, ocorre porque a reserva hepática de vitamina B12, que é de
2.000 a 5.000 mcg, pode demorar até dez anos para ser totalmente consumida caso
nenhuma vitamina B12 esteja sendo absorvida (TOH et al., 1997). Assim, estima-se
 16

que 10% dos pacientes com gastrite autoimune desenvolvam anemia perniciosa ao
longo da vida. Existem outras causas de deficiência de vitamina B12 e, portanto, a
definição de anemia perniciosa inclui a demonstração da presença de maturação
ineficaz na medula óssea (megaloblástica) decorrente da deficiência de vitamina
B12 exclusivamente por falta de fator intrínseco (MARKLE, 1996). 32
A cobalamina atua como cofator para a síntese de DNA e metilação das bai-
nhas de mielina nervosa. É ainda responsável pela conversão do ácido metilmalôni-
co em ácido succínico, quando serve de cofator para a enzima adenosil-mutase.
Como consequência de sua ausência, as células não se dividem em taxas normais e
a cromatina permanece no interior de células gigantes, processo que culmina com
anemia megaloblástica. Já o defeito na mielinização e a possível toxicidade pelo a-
cúmulo de ácido metilmalônico levam a sintomas neurossensoriais de parestesia,
arreflexia tendinosa, distúrbios de sensibilidade profunda e ataxia. Queixas psíqui-
cas, como distúrbio de memória e depressão, podem chegar a um quadro demencial
grave, nem sempre reversível.33
A anemia perniciosa associa-se a outras doenças autoimunes − tem sido re-
lacionada à diminuição da densidade mineral óssea e aumento do risco de fraturas
ósseas −, é considerada fator de risco para adenocarcinoma gástrico (BRINTON,
1989). Em relação a essa última associação, um estudo preconiza que pacientes
com anemia perniciosa sejam submetidos à avaliação endoscópica periodicamente
(SJOBLOM et al., 1993).34
Além da anemia macrocítica, por deficiência de vitamina B12, estima-se que
expressiva porcentagem de pacientes com anemia ferropriva sem queixas gastroin-
testinais tenha a gastrite atrófica do corpo gástrico como causa etiológica para a a-
nemia (ANNIBALE et al., 2001). O mecanismo para essa relação causal seria a im-
possibilidade de mobilização do ferro alimentar em ambiente gástrico com pH eleva-
do, em decorrência da acloridria resultante da atrofia da mucosa gástrica oxíntica.35
3 FISIOPATOLOGIA

A gastrite autoimune, como sugerido pelo próprio nome, é considerada uma

condição resultante de um processo de autoimunidade, onde se observam anticor-
pos anticélulas parietais em 90% dos casos, e antifator intrínseco em cerca de 50%
a 70%, com associação frequente com outras doenças autoimunes, como diabetes
 17

melito tipo 1, tireoidite autoimune, vitiligo, psoríase, rosácea, síndrome de Sjögren e

doença celíaca. Tradicionalmente, a descrição histológica característica é da muco-
sa gástrica apresentando atrofia predominantemente de corpo, com preservação da
mucosa de antro, embora possa haver acometimento inflamatório de leve intensida-
de, além da ausência de demonstração de H. pylori. Entretanto, atualmente sabe-se
que, em cerca de 50% dos pacientes com infecção de longa duração por H. pylori, a
gastrite superficial evolui para atrofia da mucosa gástrica, sendo considerado o a-
gente etiológico principal da gastrite atrófica multifocal, que, invariavelmente, acome-
te o antro, podendo, então, apresentar um importante papel na patogênese da gas-
trite autoimune.36
O mecanismo proposto para implicação do H. pylori na gastrite autoimune se-
ria o de "mimetismo molecular", ou seja, a existência de similaridades moleculares,
do ponto de vista antigênico, entre o H. Pylori e o organismo do hospedeiro, capazes
de induzir resposta cruzada de linfócitos B ou T contra o próprio organismo. Como
suporte para esta teoria, a H+/K+ATPase gástrica é considerada o principal autoantí-
geno da gastrite autoimune, com demonstração de linfócitos CD4+ Th1 capazes de
reconhecer a H+/K+ATPase e antígenos do H. pylori na mucosa gástrica dessa con-
dição. Dessa forma, o H. pylori serviria como agente na indução de autoimunidade
em pacientes com predisposição genética.37
Contrariando os achados clássicos da gastrite autoimune, a despeito da au-
sência do H. pylori, estudos demonstraram acometimento da mucosa do antro em
50% dos pacientes, com presença de atrofia em cerca de um terço, achado histoló-
gico que é altamente sugestivo de infecção por aquela bactéria. Assim, a gastrite
predominantemente antral poderia representar o estágio inicial, com extensão pro-
ximal do processo inflamatório do antro para o corpo, que é facilitada com o desen-
volvimento da hipocloridria, sendo a atrofia observada na gastrite autoimune o está-
gio final da autoimunidade induzida por H. pylori em pacientes geneticamente susce-
tíveis, representando, então, as duas extremidades do espectro da infecção pelo H.
pylori, em vez de duas patologias distintas. A mucosa do antro poderia ser mais pre-
disposta à regressão das alterações inflamatórias da gastrite atrófica crônica, com a
cicatrização do antro associada ao avanço da atrofia da mucosa do corpo, resultan-
do em lesão irreversível desta. Com o desenvolvimento da metaplasia intestinal, o H.
pylori desaparece da mucosa gástrica, pois não é capaz de sobreviver no epitélio
 18

metaplásico. A ausência de demonstração do H. pylori não necessariamente fala

contra o papel deste como agente na gastrite autoimune, mas, provavelmente, indica
que o processo de autoimunidade não mais exige a presença daquela bactéria como
seu indutor.38
 19

4 EPIDEMIOLOGIA

Estudos recentes vêm desafiando os padrões epidemiológicos clássicos es-

tabelecidos para a gastrite autoimune e, consequentemente, da anemia perniciosa,
com descrição em pacientes afro-descendentes, latino-americanos, italianos, turcos,
japoneses e chineses. Embora tipicamente descrita a partir da 7a década, há vários
casos relatados abaixo dos 60 anos. Quanto ao predomínio do sexo feminino, estu-
dos norte-americanos, turcos, italianos e chineses não têm confirmado esse acha-
do.39
 20

5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Raramente, há manifestações gastrointestinais da gastrite autoimune, mas

quando presentes os sintomas são dispépticos: desconforto epigástrico, saciedade
precoce, plenitude pós-prandial. A apresentação clínica é, então, geralmente, se-
cundária à deficiência de vitamina B12, com manifestações inespecíficas, decorren-
tes da anemia megaloblástica (astenia, cefaléia, diminuição da concentração mental,
taquicardia, dor torácica), neurológicas (alterações cognitivas, anormalidades da
marcha, parestesia, fraqueza, espasticidade), além de icterícia, glossite e hiperpig-
mentação. Além disso, como citado anteriormente, há associação com outras doen-
ças autoimunes (diabetes mellito tipo 1, tireoidite autoimune, hipoparatireoidismo,
doença de Addison, vitiligo, psoríase, rosácea, síndrome de Sjögren, doença celía-
ca), muitas vezes fazendo parte de síndromes endócrinas múltiplas.40
É importante ressaltar que a deficiência de ferro secundária à hipocloridria,
resultante da destruição das células parietais, pode preceder ou acompanhar o de-
senvolvimento da anemia perniciosa, sendo a anemia ferropriva achado frequente
em pacientes com gastrite autoimune.41

6 DIAGNÓSTICO
 21

O diagnóstico da gastrite crônica autoimune do corpo é eminentemente histo-

patológico. Na endoscopia, quando se insufla ar no estômago, o pregueado mucoso
do corpo se desfaz total ou parcialmente e observa-se uma mucosa de aspecto liso,
brilhante e delgado, com os vasos da submucosa, facilmente visualizados. Deve-se
proceder à coleta simultânea de material para exame histopatológico do corpo e an-
tro gástricos, para se ter a certeza da localização do processo inflamatório. Os índi-
ces de concordância da histologia com a endoscopia são conflitantes, embora, nos
casos mais avançados, a correlação seja razoavelmente expressiva. Anticorpos an-
ticélula parietal e antifator intrínseco, embora presentes em até 90% dos portadores
de anemia perniciosa, com frequência estão ausentes em portadores de gastrite a-
trófica apenas, sem alterações hematológicas. A gastrina sérica acha-se comumen-
te elevada, embora possa estar normal ou reduzida em um pequeno número de ca-
sos, quando a atrofia atinge também o antro gástrico. A acloridria pode ser detecta-
da através da secreção gástrica basal e estimulada. A medida isolada do pH gástri-
co em jejum pode mostrar também uma boa correlação com hipocloridria verdadeira
observada na gastrite do corpo e fundo. As determinações séricas de pepsinogênio,
especialmente a relação entre pepsinogênio I e II, constituem testes não invasivos
promissores para a detecção de gastrite atrófica do corpo e antro.4

6.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico laboratorial inicial da anemia perniciosa se faz mediante hemo-

grama, com demonstração de anemia macrocítica e de neutrófilos e da dosagem
sérica da vitamina B12 (< 200mg/mL). Entretanto, os níveis de vitamina B12 podem
estar, muitas vezes, no limite inferior da normalidade (200 a 350mg/mL) e haver
manifestação clínica. Nesses casos, as dosagens de níveis elevados de homociste-
ína sérica e de ácido metilmalônico demonstraram ser altamente sensíveis para o
diagnóstico de deficiência vitamina B12. 43
Em relação aos anticorpos, considerados achados laboratoriais típicos da
gastrite autoimune, as anticélulas parietais estão presentes em 90% dos casos e
antifator intrínseco em cerca de 50% a 70%, principalmente com o maior período de
duração da doença, sendo observado aumento da sensibilidade diagnóstica com a
 22

detecção combinada daqueles e correlação entre os níveis dos títulos séricos detec-
tados e o grau de atrofia da mucosa do corpo gástrico. Entretanto, a ausência da
detecção dos referidos anticorpos não demonstrou diferenças em relação aos parâ-
metros hematológicos, bioquímicos ou histológicos observados na gastrite autoimu-
ne anticorpos positivo.44
A dosagem sérica de níveis diminuídos de pepsinogênio I e elevados de gas-
trina também é considerada como marcadores de lesão da mucosa oxíntica. Recen-
temente, um estudo demonstrou a presença de plasmócitos lgG4+ em um subgrupo
de pacientes com gastrite autoimune, sugerindo a hipótese de um possível papel na
sua patogênese ou, então, de um fenômeno secundário à autoimunidade.45
À endoscopia, observa-se a atrofia da mucosa do corpo gástrico, com realiza-
ção de biópsias de corpo e antro para o diagnóstico histológico, sendo demonstrada
inflamação e atrofia da mucosa de corpo, com substituição das glândulas oxínticas
por metaplasia intestinal pilórica e hiperplasia das células "enterocromafins-like". Em
cerca de 50% dos casos, observa-se acometimento da mucosa antral pelo processo
inflamatório, com atrofia em 27%.46

6.1.1 Tratamento

O tratamento dos pacientes com gastrite autoimune deve abordar a reposição

de vitamina B12 e o monitoramento regular da deficiência de ferro através dos níveis
de ferritina sérica. A reposição de cobalamina promove a correção da anemia ma-
crocítica, sendo as manifestações neurológicas revertidas somente na fase inicial.
Diversos esquemas terapêuticos foram propostos por via intramuscular ou oral. Den-
tre esses, um esquema mais cômodo de reposição é a administração intramuscular
diária de 5mg de cianocobalamina durante 5 dias, com reposição das reservas cor-
póreas de vitamina B12, seguido de manutenção com novas injeções intramuscula-
res de 5mg a cada 3 meses, e tem outro esquema de vitamina B12 por via parente-
ral, na dose de 200 mcg por mês, durante toda a vida.47
A gastrite crônica autoimune do corpo gástrico é assintomática na maioria
dos pacientes não requer qualquer tratamento.48
Não há ainda consenso sobre como devem ser acompanhados, ao longo do
tempo, os portadores de gastrite crônica autoimune do corpo para se evitar sua
 23

complicação mais temida, o câncer gástrico.49 Pacientes com anemia perniciosa

parecem ter um risco para carcinoma gástrico, de três a cinco vezes, superior a in-
divíduos controles. A decisão por seguimento com exames endoscópicos irá depen-
der dos achados iniciais e sintomas: caso a endoscopia inicial, com biópsias reali-
zadas em diferentes áreas do estômago, não observe carcinoma, pólipos adenoma-
tosos, tumores carcinóides ou displasia acentuada, provavelmente não há necessi-
dade de acompanhamento endoscópico, principalmente na ausência de história fa-
miliar de câncer gástrico e naqueles procedentes de regiões onde o câncer gástrico
não é epidêmico. A conduta na presença de displasia acentuada é também contro-
vertida, com alguns autores sugerindo a repetição anual de endoscopias com bio-
psias.50 Por outro lado, um extenso estudo de acompanhamento por longo prazo,
realizado por investigadores da Clínica Mayo, nos EUA, não observou risco aumen-
tado para carcinoma gástrico em portadores de anemia perniciosa. Os tumores
carcinóides gástricos são encontrados em 2 a 9% dos pacientes com anemia perni-
ciosa, sendo a maioria deles assintomáticos. Microscopicamente, são constituídos
de células ECL e, à macroscopia, apresentam-se habitualmente como lesões poli-
póides, pequenas (< 1 cm), frequentemente múltiplas, localizadas no corpo gástrico.
Tumores pequenos e assintomáticos podem ser removidos endoscopicamente; tu-
mores sintomáticos, com frequência avançados, podem ser removidos cirurgica-
mente. Alguns autores sugerem que a antrectomia isoladamente, ao promover a
retirada das células G e abolir a hipergastrinemia, propiciaria a regressão do tumor,
estando assim indicada em portadores de carcinóides gástricos múltiplos. Tal con-
duta, obviamente, necessita de maiores estudos.51

6.1.2 Complicações

Além das complicações neurológicas irreversíveis, a gastrite autoimune está associ-

ada ao desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico e de tumores carcinóides gás-
tricos em consequência da atrofia da mucosa gástrica e da hipergastrinemia, res-
pectivamente. A incidência anual de câncer gástrico na gastrite autoimune é em tor-
no de 0,14%, não havendo, entretanto, definição do intervalo para vigilância endos-
cópica, sendo sugerido o período de 5 anos em pacientes com hiperplasia das celu-
 24

las "enterocromafins-like" para prevenção de tumores carcinóides e de 4 anos para

câncer gástrico.52

6.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A principalção apresentação clínica da gastrite autoimune, a anemia pernicio-

sa, deve ser diferenciada de outras causas de anemia macrocítica e de deficiência
de cobalamina. Dentre as diversas causas de anemia macrocítica, citamos a defici-
ência de ácido fólico o uso de álcool, fármacos (hidroxiureia, 6-mercaptopurina, anti-
virais); hepatopatias e mielodisplasias. No diagnóstico diferencial de deficiência de
cobalamina, devemos considerar: deficiência de fator intrínseco congênita, funcio-
nalmente inativo ou síndromes pós-gastrectomia, uso de medicamentos como blo-
queadores da bomba de próton, metformina; diminuição da absorção ileal (ressec-
ção ileal, doença de Crohn, proliferação bacteriana; alterações genéticas (deficiência
de transcobalamina II), ingesta inadequada (idosos, alcoolistas, vegetarianos) e in-
suficiência pancreática severa.53
Recentemente, gastrite autoimune, manifestada por anemia perniciosa, foi
descrita em pacientes portadores de hepatite C crônica em tratamento com interfe-
ron e ribavirina.54

6.2.1 Gastrites químicas

Terminologia adotada no lugar de designações encontradas em outras classi-

ficações, como gastrites reativas, gastrite de refluxo ou gastrite tipo C. Engloba os
achados observados no refluxo biliar, em associação com certas drogas ou sem re-
lação causal evidente, porém com aspectos histológicos comuns, constando de hi-
perplasia foveolar, edema, vasodilatação, fibrose ocasional e escassez de compo-
nente inflamatório.55

6.2.2 Gastropatia Alcalina

Refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após procedimentos de res-

secção gástrica, independentemente do tipo de reconstituição do trânsito emprega-
 25

da, seja Billroth I ou II. Também tem sido observado após vagotomia troncular com
piloroplastia e, quando presente, é de mínima monta depois de vagotomia superse-
letiva. Entre os achados histológicos, a hiperplasia foveolar com alongamento e/ou
tortuosidade constitui o achado histológico mais sugestivo de gastrite reativa asso-
ciada ao refluxo biliar. Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro que se desen-
volve após cirurgia gástrica para úlcera péptica, com a sintomatologia se inicia den-
tro de poucas semanas a vários anos depois do ato cirúrgico. A exata incidência é
desconhecida, com alguns estudos sugerindo que possa ocorrer em até 9% dos pa-
cientes operados. Os casos descritos em pacientes sem cirurgia gástrica previa es-
tão quase sempre associados à colecistectomia prévia.56

6.2.3 Gastrite linfocítica

Denominada como gastrite varioliforme ou gastrite erosiva crônica pelos en-

doscopistas em outras classificações, se caracteriza pela presença de múltiplas no-
dulações com erosões centrais e hiperemia circunjacente. As erosões têm, em mé-
dia, 0,5 a 1 cm de diâmetro e se distribuem em filas no topo de pregas geralmente
espessadas. A etiologia é desconhecida e um mecanismo de hipersensibilidade pa-
rece estar envolvido. Alguns autores também postulam que ela possa representar
uma forma particular de resposta imunológica a determinados casos de infecção
pelo H. pylori, ou uma manifestação de doença intestinal, tipo celíaca ou espru, em
que a infiltração linfocítica, observada nestas entidades, pudesse acometer o epité-
lio gástrico.57

6.2.3 Gastrites granulomatosas não infecciosas

Constituem cerca de 0,3% de todas as gastrites e se caracterizam pela pre-

sença de infiltrado granulomatoso. Funcionalmente, o granuloma representa uma
reação inflamatória localizada em resposta a inúmeros fatores desencadeantes,
muitas vezes de etiologia não definida. Entre os fatores etiológicos conhecidos, en-
contram-se os granulomas do tipo corpo estranho em reação à presença de fio de
sutura e talco, granulomas secundários a infecções como tuberculose, sífilis, histo-
plasmose, esquistossomose etc., além daqueles secundários a neoplasias como
 26

linfomas e carcinomas e a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença de Crohn

ou gastrite granulomatosa isolada, entre outras.58

6.2.5 Doença de Crohn

O acometimento gastroduodenal é raro e geralmente acompanha a doença

intestinal. Raramente, se constitui na única manifestação da doença. Um estudo
endoscópico e histológico de 62 pacientes com doença de Crohn ileocolônica en-
controu gastrite crônica H. pylori negativa em 21 (32%) pacientes e granuloma em
quatro deles. Os granulomas costumam ser pequenos, escassos e, muitas vezes,
não são encontrados. O exame endoscópico pode mostrar úlceras aftosas ou serpi-
ginosas, especialmente no antro, e uma mucosa com o aspecto clássico de calça-
mento de rua (cobblestone). Com o progredir da doença, o antro tende a se afunilar,
sendo o duodeno contíguo também afetado, mas a ocorrência de fístulas é rara-
mente observada. Essa entidade é, muitas vezes, assintomática, salvo naquelas
situações de obstrução da via de saída do estômago ou da presença de ulceração
gástrica ou duodenal.59

6.2.6 Sarcoidose

O envolvimento gástrico pela sarcoidose é sempre secundário à forma sistêmica do

processo. Assim, o diagnóstico é realizado pela presença de granulomas gástricos,
frequentemente múltiplos, associado a evidências de adenomegalias hilares, doen-
ça fibronodular dos pulmões, lesões líticas das falanges, alergia cutânea ou teste de
Kveim positivo. Sarcoidose gástrica é responsável por 1 a 21% dos casos de infla-
mação granulomatosa do estômago. A maior parte dos casos é assintomática e as
anormalidades endoscópicas mais encontradas incluem nodularidade da mucosa,
alterações polipóides, erosões, ulcerações e, às vezes, rigidez da parede gástrica
simulando linite plástica. Na ausência de acometimento pulmonar ou mediastinal e
de outras possíveis causas de gastrite granulomatosa, a presença de hipergama-
globulinemia, hipercalciúria, níveis elevados de enzima conversora de angiotensina,
testes de função pulmonar com padrão restritivo e captação ativa de gálio à cintigra-
 27

fia são indicativos de sarcoidose como principal etiologia da gastrite granulomato-

sa.60

6.2.7 Gastrite eosinofílica

Eosinófilos e outros leucócitos são normalmente encontrados na mucosa e

submucosa do trato digestivo superior. A gastrenterite eosinofílica é uma afecção
rara caracterizada por infiltrado eosinofílico denso na parede do estômago e intesti-
no delgado. Embora sua etiologia seja desconhecida, fatores alérgicos (50% têm
história de atopia anterior, como urticária, asma ou rinite), alimentares (alguns ali-
mentos podem desencadear sintomas intestinais) e a presença de parasitos têm
sido considerados. Três formas de apresentação são descritas, considerando a in-
tensidade e localização do infiltrado: acometimento predominante da mucosa, da
parede muscular ou da serosa. Nas formas de acometimento mucoso predominan-
te, o antro é mais frequentemente acometido e, endoscopicamente, as pregas estão
espessadas, podendo haver nodosidades, ulcerações ou pólipos gástricos contendo
agregados de eosinófilos e linfócitos. A sintomatologia inclui náuseas, vômitos, diar-
réia, dor abdominal e perda de peso.O diagnóstico é estabelecido pela presença de
aumento do número de eosinófilos na parede gástrica, pela infiltração de eosinófilos
nas glândulas gástricas na ausência de envolvimento de outros órgãos e na exclu-
são de outras causas de eosinofilia.61
 28

7 OUTRAS GASTRITES INFECCIOSAS (EXCETO H. PYLORI)

Bactérias distintas do H. pylori, bem como vírus, parasitos e fungos podem,

embora raramente, infectar o estômago. A incidência aumentada da AIDS, assim
como o progressivo aumento de pacientes transplantados e em quimioterapia anti-
neoplásica tem contribuído para uma maior prevalência deste tipo de gastrite.62

7.1 TUBERCULOSE

A tuberculose raramente acomete o estômago. Possivelmente, a virtual au-

sência de folículos linfóides no estômago, o pH gástrico e a curta permanência de
organismos ingeridos no estômago contribuem para a não frequente associação en-
tre a forma pulmonar ou intestinal com a gastrite granulomatosa tuberculosa. O local
mais acometido é o antro gástrico e o diagnóstico definitivo irá depender da presen-
ça de granulomas com necrose caseosa ou do bacilo álcool-ácido resistente em bi-
ópsias endoscópicas ou peças cirúrgicas. A demonstração do bacilo ocorre em me-
nos que 33% dos casos, sendo a etiologia tuberculosa sugerida, muitas vezes, pela
presença da doença em outros locais. Manifestações atípicas de tuberculose en-
volvendo o trato gastrintestinal têm sido observadas atualmente, em associação
com a AIDS.63

7.2 SÍFILIS

A gastrite granulomatosa luética é rara, sendo observada em menos de 1%

dos pacientes com sífilis. Embora o envolvimento gástrico possa ocorrer em muitos
pacientes durante a espiroquetemia da sífilis primária e ainda na fase secundária
precoce, os sintomas gástricos raramente estão presentes e não ocorre a formação
de granulomas. Doença gástrica significativa geralmente se limita aos casos de sífi-
lis secundária tardia e terciária, em que os achados radiológicos e endoscópicos
podem variar de gastrite superficial à infiltração transmural mimetizando a linite plás-
tica, sendo o diagnóstico diferencial com carcinoma e linfoma muitas vezes difícil.
Não raramente, alguns pacientes são mesmo submetidos à gastrectomia. Se o qua-
dro evolui com estreitamento fibrótico da parede do estômago, podem-se encontrar
 29

deformidades do tipo "estômago em ampulheta". Com frequência, as estenoses as-

sociadas a fase terciária são mais observadas no antro e se estendem até o duode-
no. O diagnóstico de acometimento gástrico pode ser feito pelo encontro do micror-
ganismo em fragmentos de biopsia, pela técnica de imunofluorescência, coloração
pela prata ou pela pesquisa do treponema em campo escuro e também pelos testes
sorológicos para sífilis.64

7.3 CITOMEGALOVÍRUS (CMV)

A infecção gastrintestinal por CMV é incomum em indivíduos sem comorbida-

des e ocorre com maior frequência em indivíduos imunossuprimidos em decorrência
de reativação de infecção latente como conseqüência da imunossupressão ou de-
corrente de uma nova infecção provocada por hemotransfusão ou contaminação
pelo órgão transplantado. Em pacientes com AIDS ou transplantados, frequente-
mente leva a infecções causadoras de diarréia e ulcerações no ceco, que podem
sangrar profusamente ou acarretar perfurações. O acometimento hepático está mui-
tas vezes associado a febre e mal-estar geral, podendo se acompanhar de hipoten-
são e colapso circulatório. O acometimento do trato digestivo superior quase sempre
coincide com infecção sistêmica, podendo estar associado a sintomas de dismotili-
dade, especialmente náuseas, distensão abdominal, desconforto pós-prandial, vômi-
tos e disfagia. O diagnóstico da infecção por CMV pode ser feito por métodos soro-
lógicos através de evidência de soroconversão recente ou pela elevação de quatro
ou mais vezes nos títulos de anticorpos ou ainda, pela presença de altos títulos de
anticorpos IgM anti-CMV. Na situações com acometimento gástrico, a endoscopia
pode mostrar uma mucosa nodular, irregular, com erosões ou mesmo ulcerações. A
biópsia gástrica constitui o melhor meio diagnóstico para a presença de gastrite por
CMV, pela observação de inclusões virais típicas. As células infectadas encontram-
se aumentadas de tamanho, com inclusões intranucleares grandes e inclusões cito-
plasmáticas pequenas. As inclusões intranucleares são caracteristicamente circun-
dadas por um halo claro (inclusão em olho de coruja). 65

7.4 GASTROPATIA HIPERTRÓFICA

 30

Também conhecida como gastrite crônica hipertrófica, gastrite de pregas gi-

gantes, gastropatia hipertrófica hipersecretora e doença de Ménétrier Constitui uma
entidade específica, de origem desconhecida caracterizada pela tríade de pregas
gigantes no corpo e fundo gástricos, hipoalbuminemia secundária à gastropatia per-
dedora de proteínas e quadro histológico de hiperplasia foveolar com atrofia glandu-
lar, dilatação cística e espessamento da mucosa. Embora na doença de Ménétrier
clássica ocorra hipocloridria, uma variante hipersecretora tem sido descrita, o que
obriga, nesta circunstância, o diagnóstico diferencial com síndrome de Zollinger-
Ellison. A doença é mais comumente observada em homens, após os 50 anos, e os
sintomas são habitualmente vagos e inespecíficos, consistindo em mal-estar epigás-
trico, diarréia, perda de peso e edema, podendo evoluir com risco aumentado de
fenômenos tromboembólicos. O diagnóstico é estabelecido pela presença das pre-
gas gigantes, tendo em geral 1 ou mais cm de diâmetro transversal, especialmente
no fundo e corpo gástricos. São rígidas e, ao contrário das pregas gastricas, não se
desfazem à insuflação de ar a endoscopia e à compressão durante o exame radio-
lógico, que também pode mostrar uma aparência espiculada pela visualização dos
sulcos entre as pregas. O diagnóstico diferencial inclui síndrome de Zollinger-
Ellison, amiloidose gástrica, linfoma, carcinoma infiltrativo e processos granulomato-
sos do estômago.66,67

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