Plano Odontológico CÓDIGOS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO CÓDIGOS DOS DENTES TRATADOS VALOR

RELATÓRIO ODONTOLÓGICO CLÍNICO

Nome do Paciente Idade 70010013 CONSULTA EM CONSULTÓRIO

70010064 CONSULTA DE EMERGÊNCIA NOTURNA (SAB/DOM/FER)

Nome e/ou Razão Social do Prestador de Serviço 70010072 CONSULTA DE EMERGÊNCIA - HORÁRIO NORMAL

RADIOGRAFIAS
C.P.F. e/ou C.G.C. do Prestador de Serviço 70030014 RADIOGRAFIA PANORÂMICA

70030031 RADIOGRAFIA PERI-APICAL

Fone C.R.O. 70030049 RADIOGRAFIA OCLUSAL

70030057 RADIOGRAFIA PERI-APICAL (SÉRIE COMPLETA)

70030073 TELE PERFIL CEFALOSTATO (SEM TRAÇADO)

Local e Data Carimbo e Assinatura 70030081 TELE PERFIL CEFALOSTATO (COM TRAÇADO)

70030090 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE WING)

Observações: 70030103 ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR (ATM)

1) Favor assinalar no Odontograma: 70030111 EXTRA ORAL

a) Tratamento a ser realizado; 70030138 MÃO E PUNHO PARA IDADE ÓSSEA

b) X para os dentes ausentes; 70030146 KIT ORTODÔNTICO COMPLETO (FOTOS/SLIDES/RX PANORÂMICO/ETC.)

c) P para os dentes detentores de próteses; 70030154 MODELOS DE ESTUDO (SUPERIOR E INFERIOR)

2) Utilizar sempre os códigos constantes no Odontograma para o preenchimento no campo Código dos Dentes Tratatos, DENTISTERIA RESTAURADORA
inclusive para Arcadas e Hemiarcadas; 70110018 RESTAURAÇÃO COM AMÁLGAMA - 1 FACE

3) Utilizar uma linha para cada serviço realizado; 70110026 RESTAURAÇÃO COM AMÁLGAMA - 2 FACES

70110034 RESTAURAÇÃO COM AMÁLGAMA - 3 FACES

Prezado Doutor 70110042 RESTAURAÇÃO COM AMÁLGAMA - 4 FACES OU MAIS

Atenção ao preencher o campo Código dos Dentes, exemplo: 70110069 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA - 1 FACE

Dente 8 = 11 (Código Internacional) 70110077 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA - 2 FACES

Dente 14 = 26 (Código Internacional) 70110085 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA - 3 FACES

70110123 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA (I.R.M.OU SIMILAR)

ODONTOGRAMA 70110131 PINOS DE RETENÇÃO - (POR PINO)

70110140 RESTAURAÇÃO FOTOPOLIMERIZÁVEL (ANTERIOR) 1 FACE

70110158 RESTAURAÇÃO FOTOPOLIMERIZÁVEL (ANTERIOR) 2 OU + FACES

70110166 RESTAURAÇÃO FOTOPOLIMERIZÁVEL (POSTERIOR) - 1 FACE

70110174 RESTAURAÇÃO FOTOPOLIMERIZÁVEL (POSTERIOR) - 2 OU + FACES

70110182 RESTAURAÇÃO FOTOPOLIMERIZÁVEL (RECONSTRUÇÃO DE ÂNGULO)

70110191 RESTAURAÇÃO COM IONÔMERO DE VIDRO

EXODONTIA
70120013 EXTRAÇÃO SIMPLES DE DENTE

70120021 EXTRAÇÃO DENTE SEMI INCLUSO

70120030 REMOÇÃO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO

70120048 EXTRAÇÃO RAIZ RESIDUAL GENGIVAL

70120056 EXTRAÇÃO RAIZ RESIDUAL SEIO MAXILAR

70120064 TRATAMENTO ALVEOLITE (ISOLADO)

70120072 TRATAMENTO HEMORRAGIA DENTÁRIA (ISOLADA)

70120081 ODONTOPEDIATRIA - EXTRAÇÃO DE DECÍDUO

PERIODONTIA
70130019 PLACA DE MORDIDA (MIORRELAXANTE) - INCLUSIVE AJUSTE

70130027 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA

70130035 AUMENTO DE COROA CLÍNICA

70130043 RASPAGEM SUPRA GENGIVAL E POLIMENTO (P/ BOCA)

70130051 GENGIVECTOMIA (POR ELEMENTO)

70130060 RIZECTOMIA

70130078 BALANCEIO OU AJUSTE OCLUSAL

70130086 RASPAGEM SUPRA E SUBGENGIVAL (P/ HEMIARCADA)

70130094 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL (P/ SESSÃO)

70130108 ENXERTO GENGIVAL OU RETALHO DESLIZANTE - P/ ELEMENTO

70130116 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA (MÍNIMO 3 DENTES)

70130132 CIRURGIA PERIODONTAL POR SEGMENTO

70130141 CIRURGIA PERIODONTAL POR ELEMENTO ISOLADO

70130159 DESENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA - POR DENTE

000000Interno
#
 Plano Odontológico RELATÓRIO ODONTOLÓGICO CONTINUAÇÃO

CÓDIGOS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO CÓDIGOS DOS DENTES TRATADOS VALOR CÓDIGOS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO CÓDIGOS DOS DENTES TRATADOS VALOR
ENDODONTIA ORTODONTIA
70140014 PULPOTOMIA/PULPECTOMIA 70300011 TRATAMENTO ORTODÔNTICO TOTAL FIXO

70140031 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DENTE C/ 1 CONDUTO 70300020 TRATAMENTO ORTODÔNTICO PARCIAL FIXO

70140049 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DENTE C/ 2 CONDUTOS 70300038 TRATAMENTO ORTODÔNTICO INTERSEPTIVO

70140057 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DENTE C/ 3 OU MAIS CONDUTOS 70300046 TRATAMENTO ORTODÔNTICO MÓVEL DUPLO - ORTOPEDIA FUNCIONAL

70140065 DESOBSTRUÇÃO E RETRATAMENTO DENTE C/ 1 CONDUTO 70300054 BANDA ORTODÔNTICA P/ DESCRUZAMENTO DE MORDIDA

70140073 DESOBSTRUÇÃO E RETRATAMENTO DENTE C/ 2 CONDUTOS 70300062 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL EM ACRÍLICO

70140081 DESOBSTRUÇÃO E RETRATAMENTO DENTE C/ 3 OU MAIS CONDUTOS 70300097 MANTENEDOR DE ESPAÇO COM BANDA

70140090 MUMIFICAÇÃO PULPAR 70300101 MANTENEDOR DE ESPAÇO COM COROA

70140103 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO 70300119 RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDORES DE ESPAÇO

70140111 REMOÇÃO DE PINOS 70300127 PLACA DE DEGLUTIÇÃO

70140120 CAPEAMENTO DIRETO/INDIRETO 70300135 PLACA DE HAWLEY

70140138 TRATAMENTO E OBTURAÇÃO DE CONDUTO EM DENTES DECÍDUOS 70300143 PLANO INCLINADO

70150028 CLAREAMENTO (POR ELEMENTO) 70300151 RECUPERADOR DE ESPAÇO

PREVENÇÃO/PROFILAXIA 70300160 MANUTENÇÃO DE APARELHO FIXO

70150010 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (TODOS OS DENTES) 70300194 MANUTENÇÃO DE APARELHO MÓVEL

70150036 ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL E TÉCNICAS DE ESCOVAÇÃO 70300330 APARELHO EXTRA BUCAL

70150044 SELANTE - APLICAÇÃO DE (POR ELEMENTO) 70300348 MENTONEIRA

70150052 REMINERALIZAÇÃO DE ESMALTE (POR ELEMENTO) PRÓTESE UNITÁRIA

70150061 ODONTOPEDIATRIA - CONDICIONAMENTO 70410011 COROA METALOCERÂMICA

70150079 ODONTOPEDIATRIA - APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 70410020 COROA EM PORCELANA (CERÂMICA PURA)

CIRURGIA ODONTOLOGICA 70410038 COROA ACRÍLICA

70200017 ALVEOLOTOMIA PÓS EXODONTIA MÚLTIPLA (P/ ARCADA) 70410046 COROA PRÉ-FABRICADA METÁLICA (AÇO/POLICARBONATO)

70200025 APICECTOMIA UNIRRADICULAR 70410071 COROA PROVISÓRIA

70200033 APICECTOMIA UNIRRADICULAR C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 70410089 COROA 3/4 OU 4/5 METÁLICA

70200041 CIRURGIA PARA ENUCLEAÇÃO DE CISTO 70410097 COROA TOTAL METÁLICA

70200050 ALVEOLOPLÁSTIA (P/ ARCADA) 70410101 COROA VENEER

70200068 BOCA - INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA 70410127 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO

70200076 EXCISÃO DE RÂNULA 70410135 RESTAURAÇÃO METÁLICA (INCRUSTAÇÃO)

70200084 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES 70410151 COROA PRÉ- FABRICADA P/ DENTES DECÍDUOS

70200092 CIRURGIA DE TORUS PALATINO OU MANDIBULAR PRÓTESE PARCIAL FIXA

70200106 REMOÇÃO DE CÁLCULO SALIVAR 70430012 PONTE FIXA METALOPLÁSTICA (P/ ELEMENTO)

70200114 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCOSINUSAL OU BUCONASAL 70430021 PONTE FIXA METALOCERÂMICA (P/ ELEMENTO)

70200122 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA CUTÂNEA DE ORIGEM DENTÁRIA 70430039 PONTE FIXA ADESIVA METALOPLÁSTICA (3 ELEMENTOS)

70200131 ULOTOMIA (POR ELEMENTO) 70430047 PONTE FIXA ADESIVA METALOCERÂMICA (3 ELEMENTOS|)

70200149 REIMPLANTAÇÃO DE DENTE (P/ ELEMENTO) 70430055 REMOÇÃO DE PRÓTESE FIXA

70200157 CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

70200165 BIÓPSIA DA CAVIDADE BUCAL 70420017 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - GRAMPOS (P/ ARCADA)

70200181 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTO 70420025 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - ENCAIXE (P/ ARCADA)

70200190 LÍNGUA - INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO LINGUAL/SUB-LINGUAL 70420033 PRÓTESE -ENCAIXE FÊMEA (P/ ELEMENTO)

70200220 CIRURGIA P/ ACESSO A DENTE INCLUSO E AMARRIA (ORTODÔNTICA) 70420041 PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA - GRAMPOS (P/ ARCADA)

70200238 DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA-ORAL PRÓTESE TOTAL

70200246 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (P/ HEMIARCADA) 70440018 PRÓTESE TOTAL PROVISÓRIA IMEDIATA (P/ ARCADA)

70200254 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (P/ ELEMENTO) 70440026 PRÓTESE TOTAL PERMANENTE SUPERIOR

70200262 ENXERTO GENGIVAL PEDICULADO/RETALHO DESLIZANTE (P/ ELEMENTO) 70440034 PRÓTESE TOTAL PERMANENTE INFERIOR

70200271 SULCOPLÁSTIA CONSERTO EM PRÓTESE

70200289 CIRURGIA DE OSTEOMA OU ODONTOMA 70450013 CONSERTO SIMPLES EM PRÓTESE

70200297 APICECTOMIA BIRRADICULAR 70450030 RECOLOCAÇÃO DE PRÓTESE UNITÁRIA

70200301 APICECTOMIA BIRRADICULAR C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 70450048 REEMBASAMENTO

70200319 APICECTOMIA TRIRRADICULAR 70450056 REPOSIÇÃO OU SUBSTITUIÇÃO FACE PLÁSTICA (P/ ELEMENTO)

70200327 APICECTOMIA TRIRRADICULAR C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA OUTROS SERVIÇOS

70200335 FRENECTOMIAS

70200351 RETIRADA DE ANCORAGEM OU CERCLAGEM

70200360 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILIAR

70200378 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS VALOR TOTAL DO TRATAMENTO

000000Interno
#