FICHA ANAMNESE CORPORAL

DADOS PESSOAIS

Nome:___________________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________ N° _________
Bairro: ____________________________________________ Cidade: ________________________________
Telefone:_________________________________________________________________________________
Data Nascimento: ______/_____/_____ Estado Civil: ___________________________ Filhos:____________
Profissão:_________________________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento esté co anterior: Sim ( ) Não ( ) Qual:__________________________________________
Usa lentes de contato: Sim ( ) Não ( )
U lização de cosmé cos: Sim ( ) Não ( ) Quais:______________________________________________
Exposição Solar: Sim ( ) Não ( ) Filtro solar: Qual? ______________________ Frequência:____________
Tabagismo: Sim ( ) Não ( ) Quan dade cigarros/dia:________
Ingere bebida alcoólica: Sim ( ) Não ( ) Frequência:__________________________
Funcionamento intes nal: 1-2 x/semana ( ) 2-3 x/semana 1-2 x/dia ( ) Mais de 3 x/dia ( )
Qualidade do sono: Boa ( ) Regular ( ) Péssima ( ) Quantas horas/noite:
Ingestão de água (copos/dia): ________ Alimentação: Boa ( ) Regular ( ) Péssima ( )
Prá ca de A vidade Física: Sim ( ) Não ( )
Tipo de a vidade: ___________________________________________________ Frequência:____________
Uso de an concepcional: Sim ( ) Não ( ) Qual:_________________________________________
Gestante: Sim ( ) Não ( ) Tempo de gestação: ________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em uso: ________________________________
Antecedentes alérgicos: Sim ( ) Não ( ) Quais: _______________________________________________
Portador de marcapasso: Sim ( ) Não ( )
Alterações cardíacas: Sim ( ) Não ( ) Quais: _______________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: Sim ( ) Não ( )
Diabetes: Sim ( ) Não ( )
Patologias: Sim ( ) Não ( )
Anotações Gerais:
RELATÓRIO