Nº: SQ-SMS-11-LV-12

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SMS REV.: 1

FOLHA: 1 / 2

ASSUNTO: PERMISSÃO DE TRABALHO

OBRA / DEPTO:

LOCAL: REFERÊNCIA:

ITEM VERIFICADO C NC NA

1 GERAL
1.1 A PT está na frente da atividade?
1.2 O cabeçalho da PT está preenchido corretamente?
1.3 Todos os campos de assinatura estão preenchidos? (IMP)
1.4 Os responsáveis pela PT possuem treinamento? (IMP)
1.5 Foi preenchido somente um item no campo tipo de PT?
1.6 As precauções a serem tomadas estão de acordo com a atividade?
1.7 Os riscos ainda existentes no ambiente estão de acordo com a atividade?
1.8 Os EPIs básicos estão de acordo com a atividade? (IMP)
1.9 Os EPIs específicos estão de acordo com a atividade? (IMP)
1.10 As recomendações a serem seguidas estão de acordo com a atividade?
1.11 As recomendações especificas de SMS estão de acordo com a atividade?
1.12 Caso exista, a simultaneidade de trabalho foi informada?
1.13 A revalidação da PT está ocorrendo conforme procedimento?
1.14 No término da atividade, a PT está sendo encerrada corretamente?
1.15 Após encerrada, a PT está sendo entregue para a Área de SMS?
2 SMS
2.1 A PT está sendo cadastrada na planilha de controle e rastreio?
As PTs estão sendo arquivadas corretamente de forma a proporcionar a rápida
2.2
recuperação?

LEGENDA: EXECUTADO POR / DATA APROVADO POR / DATA

C - CONFORME / NC - NÃO CONFORME / NA - NÃO APLICÁVEL
IMP - IMPEDITIVO (PARALISAÇÃO ATÉ A REGULARIZAÇÃO)

SQ-SMS-11-FOR-01
 Nº: SQ-SMS-11-LV-12

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SMS REV.: 1

FOLHA: 2 / 2

ASSUNTO: PERMISSÃO DE TRABALHO

OBRA / DEPTO:

LOCAL: REFERÊNCIA:

ÍNDICE DE CONFORMIDADE
Número de Itens Verificados:
Número de Itens Conformes:
Índice de Conformidade = Nº de Itens Conformes / Nº Total de Itens Verificados X 100 (%):
COMENTÁRIOS / NÃO CONFORMIDADES / PLANO DE AÇÃO

LEGENDA: EXECUTADO POR / DATA APROVADO POR / DATA

C - CONFORME / NC - NÃO CONFORME / NA - NÃO APLICÁVEL
IMP - IMPEDITIVO (PARALISAÇÃO ATÉ A REGULARIZAÇÃO)

SQ-SMS-11-FOR-01