CHECK-LIST PARA ELABORAÇÃO DE LTCAT

RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA: _____________________________________________________________________

UNIDADE: ____________________________________________________________________________________

CNPJ DA EMPRESA: ____________________________ CNPJ DA UNIDADE:_________________________________

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS: ____________________________________________________

CARGO/FUNÇÃO: ______________________________________________________________________________

Nº CPF: ______________________ Nº RG: ___________________DATA DE NASCIMENTO ______/______/______

E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:_____________________________________________________

DATA DO LEVANTAMENTO: _______/_______/________

PERÍODO: MATUTINO VESPERTINO NOTURNO

CONDIÇÕES CLIMÁTICAS: ENSOLARADO CHUVOSO NUBLADO

RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LEVANTAMENTO: ________________________________________________

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:

DECLARO AINDA, TER CONHECIMENTO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE CHECK LIST SERÃO UTILIZADAS COMO BASE PARA
ELABORAÇÃO DOS DOCUMENTOS E SERÃO UTILIZADAS PARA INFORMAR O E-SOCIAL.

RUBRICA:________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: _______________________________________________________

CARIMBO DA EMPRESA OU DO CARGO (Quando houver):

 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

A empresa possui descrição de atividade própria? ( ) Sim ( ) Não.

Em caso de resposta afirmativa da questão anterior:
( ) Já encaminhado para: _____________________________________________________________
( ) A empresa irá encaminhar no prazo de 24 horas.
( ) Solicitar para o seguinte e-mail ______________________________________________________
( ) Utilizar conforme ano anterior (quando houver documento já existente com a MedNet).

Em caso de resposta negativa da questão anterior, a empresa autoriza á utilização das descrições de Atividade
e C.B.O (Classificação Brasileira de Ocupações), conforme descrito no Ministério do Trabalho?
( ) Sim ( ) Não

Declara estar ciente sobre a importância do fornecimento de informações e documentações necessárias para
a elaboração do LTCAT (Listagem de funcionários atualizada com setor, função e CBO, FISPQ de produtos
químicos e Ficha de entrega de EPI), e que sem essas o documento ficará parado?
( ) Sim ( ) Não ( ) Já encaminhado para: ___________________________________________

Observações: Todas as páginas desse check-list, deverão ser rubricadas pelo responsável pelas informações.
 RECONHECIMENTO DO AMBIENTE
NOME DO
AMBIENTE /
GHE
NESTE
AMBIENTE,
CONTEMPLAM
OS SEGUINTES
SETORES
CARACTERISTICAS FÍSICAS CONSTRUTIVAS
PÉ DIREITO (M) 2,8 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Outro
COBERTURA Galvanizada Fibrocimento Cerâmica Translúcidas Calhetão Concreto Outro
PAREDE Alvenaria Divisórias Vidro Madeira Gesso Metal Outro
ILUMINAÇÃO Fluorescente Incandescente Mercúrio Lâmpadas de LED Outro
VENTILAÇÃO Portas Janelas Ventiladores A/C Natural Outro
PISO Cerâmico Cimento Industrial Paviflex laminado Concreto Madeira Carpete
FORRO Laje Isopor PVC Estrutura Metálica Gesso Estrutura de Madeira Outro
EPC Coifa/Capela Exaustora Exaustor eólico Outros
TIPO 1 Estabelecimento do próprio empregador 2 Estabelecimento de terceiros 3Prestação de serviços em
ESTABELECIME instalações de terceiros não consideradas como lotações dos tipos 03 a 09 da Tabela 10.
NTO O tipo de estabelecimento refere-se aos dadosenviados ao eSocial na tabela S1005 ou/e S1020.
_______/
___________/
DATA INICIAL DATA FINAL ______/_______/____________
______________
___
MÁQUINA, MÁQUINA,
EQUIPAMENTO EQUIPAMENTO RUÍDO
S E AMBIENTE RUÍDO S E AMBIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO GHE FUNÇÕES

Nº DE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO

QUÍMICOS Preencher os riscos químicos na próxima folha.

BIO.
A
CIDEN
TE

PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:1 - Possível:Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2- Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3- Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteçaou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO:1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3- Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO

PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:1 - Possível:Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2- Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3- Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteçaou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO:1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3- Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.

Foi tentada a implementação de medidas

O EPI é eficaz na
de proteção coletiva, de caráter
neutralização
administrativo ou de organização, optando-
GHE Risco EPI – Entregue Nº do C.A dos riscos ao
se pelo EPI por inviabilidade técnica,
trabalhador?
insuficiência ou interinidade, ou ainda em
caráter complementar ou emergencial?
Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

 Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

AVALIAÇÃO DE CALOR
____________________________________________________________________________________
Regime de trabalho intermitente com períodos de descanso no próprio local de prestação de serviço.

Trabalho contínuo
45 minutos trabalho / 15 minutos descanso
30 minutos trabalho / 30 minutos descanso
15 minutos trabalho / 45 minutos descanso

Atividade: Leve Moderada Pesada

Local de prestação de serviço

Bulbo úmido:
Termômetro de globo:
IBUTG médio:
____________________________________________________________________________________
Regime de trabalho intermitente com descanso em outro local (local de descanso).

45 minutos trabalho / 15 minutos descanso

30 minutos trabalho / 30 minutos descanso
15 minutos trabalho / 45 minutos descanso

Local de descanso Local de trabalho

Bulbo úmido: Bulbo úmido:
Termômetro de globo: Termômetro de globo:
IBUTG de descanso: IBUTG de trabalho:

Tipo de atividade: Locais: DT

Sentado em repouso
Sentado, movimentos moderados com braços e tronco (ex.: datilografia).
Sentado, movimentos moderados com braços e pernas (ex.: dirigir).
De pé, trabalho leve, em máquina ou bancada, principalmente com os braços.
Sentado, movimentos vigorosos com braços e pernas.
De pé, trabalho leve em máquina ou bancada, com alguma movimentação.
De pé, trabalho moderado em máquina ou bancada, com alguma movimentação
Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar.
Trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos (ex.: remoção com pá).
Trabalho fatigante
_________________________________________________________________________________________________
LEGENDA: D = Descanso / T = Trabalho

Descrição de atividades no local de descanso: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Descrição de atividades no local de trabalho: ____________________________________________________________

DADOS QUANTO À INSALUBRIDADE

AVALIAÇÃO DE RUÍDO

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I .

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE:

FUNÇÕES:
NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DADOS QUANTO À INSALUBRIDADE

AVALIAÇÃO DO FRIO

SETOR: AMBIENTE:

TEMPERATURA DE TRABALHO:

FUNÇÕES:

ATIVIDADES NO AMBIENTE:

EXPOSIÇÃO:

EPI / EPC EXISTENTES:

OBS:

AVALIAÇÃO DO FRIO

SETOR: AMBIENTE:

TEMPERATURA DE TRABALHO:

FUNÇÕES:

ATIVIDADES NO AMBIENTE:

EXPOSIÇÃO:

EPI / EPC EXISTENTES:

OBS:

AVALIAÇÃO DO FRIO

SETOR: AMBIENTE:

TEMPERATURA DE TRABALHO:

FUNÇÕES:

ATIVIDADES NO AMBIENTE:

EXPOSIÇÃO:

EPI / EPC EXISTENTES:

OBS:

DADOS QUANTO À INSALUBRIDADE

AVALIAÇÃO DE VIBRAÇÃO

DESCRIÇÃO DO GHE (SETORES):

FUNÇÕES:

EQUIPAMENTO:

CASO NÃO TENHA EXPOSIÇÃO À VIBRAÇÃO ANULAR ESTE CAMPO.

AVALIAÇÃO QUÍMICA

DESCRIÇÃO DO GHE (SETORES):

FUNÇÕES:

PRODUTOS QUÍMICOS:

CASO NÃO TENHA EXPOSIÇÃO À PRODUTOS QUÍMICOS ANULAR ESTE CAMPO.

DESCRIÇÃO DO GHE (SETORES):

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE (SETORES):

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE (SETORES):

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DESCRIÇÃO DO GHE (SETORES):

FUNÇÕES:

NOTA: FOLHA DE CAMPO UTILIZAR ANEXO I.

DADOS QUANTO À PERICULOSIDADE

 EXISTEM ARMAZENAMENTO, ATIVIDADES OU OPERAÇÕES COM?
QUAIS SÃO OS ARTIGOS EXPLOSIVOS ARMAZENADOS?

QUAIS SÃO AS ATIVIDADES DE UTILIZAÇÃO DE ARTIGOS EXPLOSIVOS?

EXPLOSIVO

QUAIS SÃO AS FUNÇÕES ENVOLVIDAS?

QUAIS SÃO AS FUNÇÕES ENVOLVIDAS?

RADIAÇÃO
IONIZANTE QUAL MAQUINA OU EQUIPAMENTO GERA ESTE RISCO?

QUAIS SÃO OS PRODUTOS INFLAMÁVEIS E SEU PONTO DE FULGOR?

QUAL A QUANTIDADE (EM LITROS) ARMAZENADA?

INFLAMÁVEIS

QUAIS SÃO AS FUNÇÕES ENVOLVIDAS?

QUAIS SÃO OS TIPOS DE ATIVIDADES REALIZADAS COM ELETRICIDADE? E QUAL A TENSÃO (VOLTAGEM)?

ELETRICIDADE
QUAIS FUNÇÕES ENVOLVIDAS?

EXISTE ALGUMA FUNÇÃO QUE REALIZA TRANSPORTE DE VALORES? QUE FUNÇÃO?

VIGIA E
TRANSPORTE
EXISTE ALGUMA FUNÇÃO QUE REALIZA SERVIÇO DE VIGIA E/OU SEGURANÇA? QUE FUNÇÃO?
DE VALORES

EXISTE ALGUMA FUNÇÃO QUE REALIZA TRANSPORTE DE VALORES E/OU MATERIAIS COM VEICULO (MOTO)?
QUE FUNÇÃO?
MOTOBOY

OBSERVAÇÕES SOBRE O LEVANTAMENTO

 OCORRÊNCIA NO LEVANTAMENTO

HOUVE OCORRÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________________________________

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LEVANTAMENTO: _________________________________________________