Impresso em 21/02/24 09:22:53

TERMO DE CONSENTIMENTO TELEMEDICINA

Paciente: LUCIANA ALVES DA SILVA - 41 ANOS, 8 MESES E 30 DIAS
Prestador: ANTONIO FERNANDO MARDEGAN FILHO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PARA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇO

DE TELEMEDICINA.

DADOS DO PACIENTE
Nome completo: LUCIANA ALVES DA SILVA
Data de nascimento: 27/09/1981
CPF: 04852468648

DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL (se presente)

Nome completo:______________________________
Grau de parentesco: __________________________
Data de nascimento:______/_______/_______
Estado civil: ______________________
CPF:_______________________
RG:__________________

DADOS DO MÉDICO ATENDENTE

Nome completo: ANTONIO FERNANDO MARDEGAN FILHO
CRM: 40987
UF: MG

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DADOS DO ATENDIMENTO
ESPECIALIDADE: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
DATA DO ATENDIMENTO: 26/06/2023 17:00:00
CIDADE/UF UBERABA - MG

1. OBJETO: O objeto deste TCLE é o consentimento do paciente acima qualificado para a utilização de serviço de
telemedicina para realização de consulta médica sendo seu funcionamento em decorrente da epidemia de coronavírus
(SARS-COV-2), decretada pelo Governo Federal. Este serviço não será utilizado para consulta inicial (Paciente já deve ter
consultado com o medico nos últimos 12 meses).

2.SERVIÇO DE TELEMEDICINA: O serviço de Telemedicina envolve o uso de áudio, vídeo e/ou outro meio de tecnologia da
informação e comunicação que proporcione a integridade, segurança e o sigilo das informações, para interação entre
médico e paciente e/ou revisão de informações médicas com o propósito de o atendimento pré-clínico, de suporte
assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico. Durante o atendimento de telemedicina, detalhes da história clínica
do paciente e informações pessoais de saúde poderão ser objeto de discussão entre profissionais de saúde por meio do uso
de tecnologias interativas de vídeo, áudio ou outra via de comunicação eletrônica. Além disso, o exame físico do paciente
poderá ser necessário, e arquivos de vídeo, áudio e/ou fotos serão gravadas e utilizadas.

3. RISCOS, BENEFÍCIOS E ALTERNATIVAS: Os benefícios dos serviços de Telemedicina incluem o acesso a especialistas
médicos e informações médicas adicionais e educacionais sem a necessidade de deslocamento do paciente para um local
público e específico para atendimento. Os riscos envolvidos neste serviço podem decorrer das limitações desta modalidade
em casos de emergência ou urgência assistencial, ou devido a problemas técnicos de conexão, demandando a realização
de atendimento presencial após as orientações efetuadas durante o atendimento à distância. Adicionalmente, em situações
raras, protocolos de segurança eletrônica podem ser objeto de ataque, com risco de vazamento de dados e quebra de
privacidade. A alternativa ao serviço de Telemedicina é a consulta presencial com médico especialista, o que somente será
possível, em caráter eletivo, após o encerramento da emergência de saúde pública. Salientamos a limitação do uso da
telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta.

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4. CUSTOS: Os serviços de Telemedicina estão incluídos na cobertura assistencial prevista no contrato de plano de saúde
na segmentação ambulatorial e poderá haver a cobrança de coparticipação na consulta conforme previsão contratual.

5. ATESTADOS E RECEITAS MÉDICAS: Os médicos poderão, no âmbito do atendimento por serviço de Telemedicina,
emitir atestados ou receitas médicas assinadas por certificação digital e encaminhadas ao paciente por meio eletrônico
informado pelo paciente no momento da consulta.

6. ÉTICA, INFORMAÇÕES MÉDICAS E CONFIDENCIALIDADE: Todas as legislações e regulações das autoridades

competentes, relativas às normas de Ética Médica, ao acesso do paciente aos arquivos médicos e à privacidade dos dados
obtidos, gravados ou gerados durante o atendimento à distância, se aplicam aos serviços de Telemedicina. Declaro que li e
compreendi todas as informações anteriormente apresentadas, com relação ao serviço de Telemedicina, e que todas as
minhas dúvidas e questionamento foram respondidos satisfatoriamente, pelo que, pelo presente TCLE, reafirmo meu
CONSENTIMENTO informado, livre e esclarecimento para o uso do serviço de Telemedicina para minha assistência médica.
Declaro que as pessoas presentes no ato da consulta por Telemedicina são de minha responsabilidade quanto as
obrigações éticas, médicas e de confidencialidade.

Assim, minha assinatura de concordância e anuência é a minha manifestação expressa de confirmação no item abaixo.

( X ) Declaro ter conhecimento e aceitação integral do termo de consentimento acima descrito.

ANTONIO FERNANDO MARDEGAN FILHO

CRM-MG 40987
PIN: VPA8KQWDRY

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