(INSERIR LOGOTIPO)

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÂO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° procurou atendimento junto ao serviço de psicologia

(DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE) onde relatou que (DESCREVER AS
INFORMAÇÕES QUE RECEBEU). Diante do caso faz-se necessária uma
avaliação psicológica para melhor compreensão da situação relatada, bem como
para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X

encontros de X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
 CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS

PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES)

5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de
(ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E
SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO

FINALIDADE PRODUZIR DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA,

ASSINANDO A ÚLTIMA.

______________________,____de ___________ de 20_ .

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP