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Livro Uroanálise
Livro Uroanálise
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humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (ii) a
fleuma (cérebro), fria e úmida; (iii) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis
(baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do
indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo, o fleumático, o
colérico ou o melancólico.
No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu
um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e Galeno.
Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo
è necessário procurar uma doutrina diferente e não examinar em vão as coisas como
imaginadas por eles, e não levar em consideração opiniões e fatos que são duvidosas”. Em
“A Urina” ele não apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e
como ela é formada, mas introduziu inovações instrutivas que transformaram a uroscopia
em uma ferramenta diagnóstica de doenças. Entre as inovações introduzidas podemos
ressaltar: a) a descrição da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades
cromáticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de
capítulos específicos a varias partículas sólidas divididas por aspecto e cinco
cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina
estão relacionadas com o ar, o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar
com o tempo após a colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação
das amostras com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e
descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças escondidas em
outros órgãos.
Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus
Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não
apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e
desenvolveram novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se
mostraram úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou
a precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos
atualmente de exame químico da urina.
O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século XX, entre os
cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas Addis
(1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista
do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções urinárias não
específicas”.
Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor,
espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH, proteínas,
glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos) e
o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias, etc.).
Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes países, inclusive no
Brasil, apresenta diferenças significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS,
2001; ABNT NBR 15268, 2005).
A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de
doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas, ou
hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou
complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para doenças
adquiridas (NCCLS, 2001).
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O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnóstico e
acompanhamento de infecções do trato urinário; b) diagnóstico e acompanhamento de
doenças não infecciosas do trato urinário; c) detecção de glicosúria de grupos de pacientes
admitidos em hospitais em condição de emergência; d) controle de pacientes diabéticos e e)
acompanhamento de pacientes com determinadas alterações metabólicas como vômitos,
diarréia, acidose, alcalose, cetose ou litíase renal recorrente (European Urinalysis
Guideline, 2000; NCCLS, 2001).
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que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região
medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se
localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram
mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos
glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. Os ramos, descendente
fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características
morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não
apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas
apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não
são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e
mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de
células que apresentam bomba de solutos.
Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados
proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades
mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos
túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam
a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos
ureteres
O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são
envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos
reabsorvidos e secretados pelo néfron.
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez
menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da
membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de
filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente
15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em
conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável,
permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons
de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto
as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade
próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente
1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto,
normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99%
desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2
litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados.
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2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR
O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por
transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das
membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto
direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que
não requer consumo direto de energia.
Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são
reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e
95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por
transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose
apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a
concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida
porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por
transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio,
fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e
uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos
cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas
no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por
pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus
aminoácidos, posteriormente reutilizados.
No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água,
enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do sódio
e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção de água
porque este segmento é impermeável à água.
Nos túbulos contornados distais são reabsorvidos por transporte passivo água e
uréia. O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água
depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também
depende do hormônio antidiurético.
A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares
peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de
material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É através da
secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são eliminados e o pH
normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são filtradas pelos glomérulos
porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se dissociam das mesmas nos capilares
peritubulares e são transportadas para o filtrado pelas células tubulares proximais,
principalmente. São também secretados nos túbulos contornados distais uréia, creatinina e
ácido úrico
3 CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e
4% por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo.
Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem como
origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem as variações
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da dieta diária, das condições fisiológicas do indivíduo bem como as condições de trato seu
urinário.
Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo. A
manutenção do equilíbrio hídrico ocorre, principalmente através da ação do hormônio
antidiurético. Assim a fração representada pela água pode apresentar variações dependendo
da capacidade de concentração verificada, sendo os solutos constituídos, principalmente, de
sais como cloreto de sódio e de potássio, entretanto, muitas outras substâncias se encontram
dissolvidas na urina.
Algumas estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em
condições normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em quantidades
aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos encontrar sob
diferentes condições patológicas estruturas anormais.
O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as
condições do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das
variações das condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam
corretamente colhidas e processadas.
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recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra seja de
pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos alimentos e
líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é inevitável em
situação de emergência e urgência, freqüentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a
utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve considerar a elevada
possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre
os constituintes avaliados na realização do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns
resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica, considerando
a facilidade de sua obtenção é a de eleição mais freqüente no caso de pacientes atendidos
através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de
pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais freqüentemente utilizada é a
segunda amostra da manhã.
Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser
utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as
amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e sacos
coletores.
Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de
urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim. Esta
forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional
específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção estéril de cateter
permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a
partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que
ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores
específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos coletores, é
necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação do saco coletor
específico. Após aplicar o saco coletor se deve freqüentemente, verificar se a criança
urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se após uma hora a
criança não urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqüentemente, apresenta
elevada contaminação com células epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por
mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de
contaminação maior da amostra é elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do
resultado do exame de urina.
Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica
após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são
indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra de urina
por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1 centímetro
acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é estéril, esta forma de
coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a
presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do trato urinário.
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translúcido (Figura 2) e
rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratório. Para a realização do exame de urina não
é necessário que o frasco seja estéril. Entretanto, quando a requisição inclui a realização de
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cultura de urina é imprescindível que o frasco seja estéril e de preferência que Os frascos
devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de
50 a 100ml e abertura de no mínimo 5 cm de diâmetro a fim de facilitar a colheita de
amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino.
È recomendado também que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difícil que o
mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminação com
substâncias interferentes. A reutilização de frascos para colheita de amostras de urina eleva
o em muito o risco de contaminação com substâncias interferentes.
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Com relação ao volume da amostra é importante considerar que pacientes que
apresentam distúrbios do trato urinário podem emitir diariamente apenas reduzido volume
de urina, de modo que o volume total de uma micção seja até mesmo inferior a 10
mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o
volume de amostra obtido.
Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratório o tipo de amostra que
foi obtida, o horário de sua obtenção que dever ser informado ao médico requisitante,
juntamente com o resultado da análise realizada.
Os procedimentos de orientação dos(as) pacientes como descrito acima são
recomendáveis para primeira amostra da manhã, segunda amostra da manhã e amostra
randômica. Para coleta da amostra de tempo determinado, além de realizar a cuidadosa
higiene de seus órgãos genitais externos, o paciente deve anotar o horário em que esvaziou
a bexiga e o horário em que realizou a última coleta no tempo determinado. A(s) amostras
devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratório. É importante lembrar
que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) micção(ões) do período.
No caso de pacientes de ambulatório, não deve ser permitida a colheita da amostra
de urina fora das dependências do mesmo tendo em vista não se dispor de garantia da hora
de realização da mesma.
Se o laboratório estiver impedido de realizar o exame de urina no período uma hora
após colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigeração entre 4
a 8° centígrados por até 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos às
possíveis alterações decorrentes deste procedimento que serão abordados no exame
químico e no exame microscópico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigeração
conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do
exame.
As amostras de “urina” devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os
aspectos, pois diversos líquidos apresentam características físicas similares às da urina e
também reagem com as tiras reagentes.
A preparação e orientação do(a) paciente para a realização do exame de urina deve,
preferencialmente incluir questões como hábitos alimentares e medicação de utilizada pelo
paciente, pois juntamente com a orientação quanto aos procedimentos relativos à higiene
íntima e a colheita da amostra estas informações podem ser úteis na interpretação e na
confiabilidade dos resultados.
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Quadro 1. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo feminino
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Quadro 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino
1) Lavar as mãos
5) Manter o prepúcio retraído
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4 EXAME FÍSICO
4.1 COR
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são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias presentes e pela
concentração dos pigmentos na amostra (Figura 3).
A cor amarela pálida é observada em amostras de urina que apresentam maior
diluição. Amostras de urina mais diluídas são decorrentes da utilização de diuréticos, do
consumo de álcool e em pacientes que apresentam glicosúria, hipercalcemia ou diabetes
insípido.
As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem
alterações em conseqüência de sua exposição à luz e de sua alcalinização. É o que acontece,
com a cor da urina de indivíduos que apresentam deficiência congênita de expressão da
enzima oxidase do ácido homogentísico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da
tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada
e com a cor da urina de indivíduos que excretam melanina em conseqüência de
apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e também de amarela
para preto em conseqüência da exposição à luz.
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4.2 ODOR
4.3 ASPECTO
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No caso de a turvação de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da
precipitação de grânulos de fosfato, não se recomenda a sua acidificação para dissolução
dos mesmos, pois esta poderá resultar na destruição de estruturas importantes presentes.
4.4 DEPÓSITO
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Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se
recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam
no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por
exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos.
A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada
relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então
observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a
centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a
tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina. Aliás, é
importante ressaltar que nos Estados Unidos da América do Norte a análise do depósito já
não constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS .
No caso de o exame de urina não poder ser realizado em até uma hora após a
colheita da amostra, esta poderá ser refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação
do depósito da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37°
centígrados. Recordando a interdependência verificada entre os exames físicos “aspecto” e
“depósito”, as considerações realizadas com relação à modificação ou não da transparência
das amostras após aquecimento até 37° centígrados devem ser consideradas.
4.5 ESPUMA
A análise da espuma formada quando uma amostra de urina é agitada por algum
tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil
esta análise não é realizada pela maioria dos Laboratórios de Análises Clínicas ou
Laboratórios de Patologia Clínica, bem como não é recomendada pela NBR 15268. A
formação abundante e persistente de espuma é formada em conseqüência da agitação
devido à presença de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reação positiva a
ser verificada no exame químico da urina, a ser realizado através da tira reativa. A
formação de espuma abundante e persistente de coloração amarela pode indicar a presença
de bilirrubina (Quadro 4).
Esta análise é realizada após agitação da amostra de urina no frasco de coleta
devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
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presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma
solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio, uratos e
outras substâncias que determinam a sua concentração.
A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem
como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição hidratação
do organismo.
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Na presença de proteínas e de corpos cetônicos se verificam densidades mais elevadas que
as reais. Contudo, não se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que
apresentam resultados positivos para determinação semi-quantitativa de glicose. Assim, os
resultados assim obtidos através das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos
através da utilização do urinômetro e do refratômetro.
A apresentação de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007
é denominada de hipoestenúria, enquanto a apresentação de densidade elevada, superior a
1.030 é denominada de hiperestenúria. A hipoestenúria e a hiperestenúria podem ser de
patológica ou podem refletir apenas o estado de hidratação do indivíduo. É denominada de
isostenúria a verificação de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da
incapacidade renal patológica de concentrar e diluir a urina.
A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as
amostras randômicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivíduos
adultos saudáveis cuja ingestão quantitativa de água é normal. Quando se colhe a primeira
amostra da manhã a densidade da urina é, em indivíduos saudáveis, maior que 1.020.
Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratação
enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratação (Kavouras,
2002).
Densidade urinária diminuída está relacionada a utilização de diuréticos, diabetes
insípida, insuficiência adrenal, aldosteronismo e insuficiência da função renal, enquanto
densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, são extremamente raros os casos em que pacientes
eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade é muito
baixa (<1003).
Níveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da
determinação através do refratômetro e do urinômetro, quando se encontram presentes na
amostra substâncias como glicose, contraste radiográfico e certos antibióticos. Na
determinação da densidade, através de tiras reagentes, por sua vez, estas substâncias não
interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em pacientes com proteinúria, tendo em
vista a interferência do ânion protéico. A presença de cetonas na amostra de urina, também,
resulta em aumento da densidade quando esta é determinada através de tiras reagentes.
A verificação de níveis falsamente diminuídos de densidade, em 0.005, podem ser
observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam tiras
reagentes na sua determinação. A utilização de tiras reagentes para verificação da
densidade urinária também apresenta variação de 0.005 em relação àquela obtida através do
refratômetro e do urinômetro e, geralmente, a menor.
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FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos Figura 02. Amostras de urina de cor normal,
não apropriados para colheita de urina. amarela
Figura 03. Amostras de urina de cor anormal Figura 4. Amostras de urina apresentando
espuma abundante de cor amarela e de cor
branca.
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5. EXAME QUÍMICO
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mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reação decorrente do contado destes com
a substância a qual ela se propõe identificar não mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na
tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de sílica e substituí-lo como
descrito anteriormente.
Figura 06. Forma adequada de mergulhar Figura 07. Forma adequada de retirar a tira
rapidamente a tira reagente. reagente.
5.1 pH
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Filtrado Glomerular e Células Tubulares Renais Plasma
Reabsorção Tubular
H+ HCO3- HCO3-
H2PO4--
Núcleo
H2CO3
Anidrase carbônica
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Filtrado Glomerular e Células Tubulares Renais Plasma
Reabsorção Tubular
Cl- Na+
H+ H+ HCO3 HCO3-
Núcleo
H+ NH3 GLUTAMINA
HCO3-
-
Cl Na+
+
NH4
5.2 PROTEÍNAS
As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não são
filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua
passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas, apresenta o
menor peso molecular (69.000 daltons). As proteínas de peso molecular inferior a 60.000
daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais e não se encontram
presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomérulo, sendo, contudo,
a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados renais proximais.
Amostras de urina de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas
através da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exercícios
intensos ou frio intenso. Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é detectada através
dos métodos disponíveis através de tiras reagentes que apresentam reação positiva quando a
concentração é ≥200mg/l (Kutter, 2000) . Das proteínas normalmente encontradas na urina,
aproximadamente 33% é albumina, cuja origem é sérica, sendo o restante constituído de
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globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade é constituída de
proteína de Tamm-Horsfall que é secretada por células tubulares renais.
A presença de proteínas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais
sensível marcador de avaliação da função renal em decorrência de apresentarem taxa de
reabsorção tubular muito baixa e de sua filtração e ou secreção aumentadas rapidamente
satura os mecanismos de reabsorção. Nos casos de doença renal a albumina pode
representar até 90% das proteínas presentes. Quantidade aumentada de proteínas na urina
pode ser verificada em indivíduos aparentemente saudáveis em conseqüência de condições
fisiológicas e funcionais como ocorrência de febre, com desidratação exposição ao frio e o
desenvolvimento atividade física intensa. Quando a proteinúria é de origem patológica a
sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada.
Níveis aumentados de proteínas na urina são, também verificados em pacientes com
mieloma múltiplo. Entretanto, neste caso a proteína encontrada na urina é uma globulina de
baixo peso molecular conhecida como proteína de Bence Jones que não é detectada pelas
tiras reagentes. A determinação da proteína de Bence Jones deve ser realizada por
metodologia específica.
A área reagente para a determinação semi-quantitativa de proteínas, geralmente,
contém tetraclorofenoltetrabromosulfoftaleína ou azul de bromo timol. A determinação de
proteínas através de tiras reagentes tem como base o erro protéico deste indicador de pH e é
especialmente sensível a albumina (Quadro 5). Poucas substâncias interferem,
reconhecidamente na determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras
reagentes. Resultados falsos positivos são verificados na análise de urinas alcalinas e em
conseqüência da contaminação da amostra com desinfetantes a base de amônia quaternária
(ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a área reagente de proteínas
imediatamente após a área reagente de pH é possível se verificar resultado falso positivo
em urinas alcalinas em conseqüência do escorrimento do excesso de urina, o que é
denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar
atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada.
Considerando que a pesquisa de proteínas através de tiras reagentes apresenta
especial sensibilidade para albumina se recomenda a realização de pesquisa confirmatória
utilizando solução de ácido sulfossalicílico. No Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina nos utilizamos a solução de ácido sulfossalicílico 20%
(peso/volume), na relação de uma gota por mililitro de urina, realizando a leitura após dez
minutos. Para evitar falsa interpretação se recomenda dividir o sobrenadante (nove
mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um deles como de testemunha, pois
ele pode apresentar turvação antes de realizar a prova confirmatória ou modificar de cor em
conseqüência da adição do ácido sulfossalicílico.
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sulfossalicílico utilizada ocorrerá turvação proporcional à quantidade de proteínas
dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado é expresso da mesma forma
como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que podem ser
utilizadas para a pesquisa confirmatória de proteínas, mas que por serem mais complexas
no que diz respeito à preparação e ou realização do teste.
No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de proteínas é,
geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinação semi-
quantitativa de proteínas pelo ácido sulfossalicílico o resultado é expresso da seguinte
forma:
Negativo = quando não se verifica aumento da turvação da amostra.
Traços = quando ocorre um fraco aumento na turvação da amostra.
Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvação.
Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvação.
Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvação.
Positivo 4+ = quando se verifica turvação com precipitação.
5.3 GLICOSE
25
peroxidase, por sua vez catalisa a reação do peróxido de hidrogênio com o cromógeno
utilizado pelo fabricante e que não é sempre o mesmo. A variação da coloração da área
reagente para verde ou marrom depende do cromógeno utilizado. Os indicadores mais
freqüentemente utilizados nas áreas reagentes são a tetrametilbenzidina reduzida que tem
cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia do verde para o azul (ROCHE, 2007) e
iodeto de potássio que ao se oxidar desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6).
A reação de determinação semi-quantitativa de glicose na urina por esta
metodologia é específica visto que outros açúcares como lactose, frutose, galactose e
pentoses não se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reação é independente
de pH e densidade e não sofre a interferência de corpos cetônicos. Como a reação que como
conseqüência a alteração de cor é uma reação de oxidação, a presença de grandes
quantidades de ácido ascórbico na urina, decorrente da ingestão ou administração de
elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007).
Reações falso-positivas são verificadas em decorrência da contaminação com agentes de
limpeza formulados à base de produtos oxidantes.
5.3 CETONAS
26
incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingestão insuficiente
de carboidratos.
A ingestão insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carência alimentar ou
regime alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonúria
são conhecidos como dieta cetogênica e é constituída de essencialmente de lipídeos (80 a
90%) (Tomé, 2003). A dieta cetogênica é empregada com relativo sucesso no tratamento de
casos de epilepsia refratária à medicação (Vasconcelos, 2004).
Dos três compostos acima citados, o primeiro a ser formado é o ácido acetoacético
que é convertido á ácido beta-hidroxibutírico e este à acetona. A determinação semi-
quantitativa de cetonas na urina é realizada, geralmente, através da utilização de tiras
reativas e se fundamenta na reação ácido acetoacético com o nitroprussiato de sódio em
meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na área reagente, proporcional a
quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reação é, também conhecida como prova
de Legal. A acetona e o ácido beta-hidroxibutírico não reagem com o nitroprussiato de
sódio e, portanto, não resultam no desenvolvimento de cor na área reagente.
A verificação de reação positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de
acidose metabólica tendo em vista que o ácido acetoacético e o ácido beta-hidroxibutírico
são duas importantes fontes que contribuem para o aumento de íons de hidrogênio no
sangue a serem eliminados através da urina. A cetonúria é verificada em indivíduos que:
são portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com restrição de carboidratos,
sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia, distúrbios gastrintestinais e
episódios cíclicos de vômito.
Em gestantes a verificação de cetonúria pode ser decorrente da hiperemese (vômitos
constantes) verificada, mas pode, também ser indicativo de cetoacidose que em gestantes
constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrência de morte intra-uterina
do feto.
A presença de corpos cetônicos na urina de pacientes diabéticos tratados indica um
desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistêmica, podendo,
ocasionalmente, levar o paciente à morte.
5.4 BILIRRUBINA
27
As hemácias perdem elasticidade no final de sua vida útil e não conseguem mais
passar pelos sinusóides do baço, onde são fagocitadas por macrófagos. No interior dos
macrófagos a hemoglobina é catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a globina,
formando-se a bilirrubina, que é liberada pelo macrófago e passa a circular no plasma
A bilirrubina é encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na
forma não conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada é a bilirrubina que nos
hepatócitos sofreu a adição de duas moléculas de ácido glicurônico formando a bilirrubina
diglicuronídeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em água, é
excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno através do ducto biliar, onde o ácido
glicurônico é removido pela ação bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinogênio, e
este oxidado pela ação de bactérias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem
coloração marrom, a qual é conferida às fezes. Em conseqüência de não se encontrar ligada
à albumina a bilirrubina conjugada é filtrada através dos glomérulos, sendo, contudo,
excretada através da urina quando os níveis séricos se encontram elevados. A bilirrubina
não conjugada é insolúvel em água e é transportada no sangue ligada à albumina, não
sendo, portanto, filtrada através dos glomérulos.
A presença de bilirrubina na urina é denominada de bilirrubinúria e pode ser
verificada em doenças hepáticas como, por exemplo, obstrução biliar, hepatite,
hepatocarcinoma e cirrose hepática. A bilirrubinúria, em conseqüência de sua precocidade,
é, muitas vezes, a primeira indicação laboratorial da ocorrência de hepatopatia.
A verificação da presença de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando
os níveis séricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivíduo se encontra
acometido de icterícia de origem obstrutiva ou hepática. Deste modo, considerando que as
icterícias podem ser de origem obstrutiva, hepática e pré-hepática ou hemolítica, a
determinação semi-quantitativa de bilirrubina urinária, apenas, não permite a diferenciação
da origem da icterícia verificada.
A pesquisa de bilirrubina na urina realizada através de tiras reagentes tem como
base a sua reação com sal de diazônio diclorobenzeno em meio ácido que resulta em
desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 8)
(ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificação de bilirrubina na urina indica sempre a
ocorrência de patologia. A exposição da amostra à luz e a presença de elevadas quantidades
de ácido ascórbico podem resultar em resultados falso negativos. A presença de outros
corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina (Piridium®) pode resultar em
resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presença de elevadas concentrações de ácido
ascórbico na amostra de urina pode reduzir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou até
mesmo resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007).
5.6 UROBILINOGÊNIO
28
ser verificadas, também, em pacientes com febre e em pacientes com desidratação. Além
disso, a presença de urobilinogênio em amostras de urina é associada freqüentemente com
doenças e disfunções hepáticas como, hepatite infecciosa, hepatite tóxica, cirrose hepática e
mononucleose infecciosa com comprometimento hepático, por exemplo,
A pesquisa de urobilinogênio na urina realizada através de tiras reagentes tem
como base a sua reação com sal de diazônio dimetoxibenzeno em meio ácido que resulta no
desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro
9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presença de grandes quantidades de urobilinogênio
na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente amarela que depôs de um
minuto poderá mudar para verde ou azul. A pesquisa de urobilinogênio realizada através de
tiras reagentes não apresenta as interferências verificadas quando esta prova é desenvolvida
pelo método tradicional de Erlich. A contaminação da amostra com formalina pode resultar
em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, também
serem resultantes da oxidação do urobilinogênio a urobilina (Mc Bride 1998) A presença
de fenazopiridina (Piridium®) na amostra de urina pode resultar em reação falso positiva
(ROCHE, 2007).
A determinação pesquisa de urobilinogênio na urina é importante para através do
exame de urina diferenciar da origem da icterícia. Parte do urobilinogênio formado, a partir
da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina é
reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade através da urina (Figura 11).
29
Figura 13. Excreção de bilirrubina e Figura 14. Excreção de bilirrubina e
urobilinogênio na icterícia pré-hepática. urobilinogênio na icterícia obstrutiva.
5.7 NITRITO
30
é importante causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibióticos e
quimioterápicos deve ser suprimido pelo menos três dias antes da realização do teste
(ROCHE, 2007).
Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hábitos
alimentares dos pacientes e a medicação ingerida pelos mesmos e submetê-los a um tempo de
quatro horas entre a micção para coleta de material e a micção anterior. Estas recomendações,
embora importantes, nem sempre são facilmente aplicáveis nos laboratórios clínicos.
A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para
detecção de infecção do trato urinário (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e Yoshida
et al., 2006), não devendo, portanto, ser utilizada como único método diagnóstico.
A pesquisa de nitrito em amostras de urina através de tiras reagentes é, geralmente
realizada através de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico e a
3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de diazônio formado pela
reação do nitrito coma a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4-
tetrahidrobenzoquinilona formando coloração rósea proporcional a quantidade de nitrito
presente na amostra. A presença de coloração ligeiramente rósea é indicadora de infecção do
trato urinário por enterobactérias (Quadro 10) (ROCHE, 2007).
5.8 HEMOGLOBINA
31
A mioglobina, proteína presente nos tecidos musculares estriados é uma proteína
pequena capaz de passar para os túbulos renais no processo de filtração glomerular. Essa
proteína reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma que a
hemoglobina, resultando em coloração verde da área respectiva à pesquisa de hemoglobina. A
distinção de hemoglobinúria/hematúria de mioglobinúria pode ser realizada através do teste
com sulfato de amônia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas de sulfato de amônia em 5,0
mililitros de urina, após misturar bem se deixa esta mistura em repouso por cinco minutos,
com o objetivo de precipitar a hemoglobina presente com o sulfato de amônia. Após se filtra a
mistura e se realiza nova prova com a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina
indica mioglobinúria.
A hemoglobinúria/hematúria é verificada em por exemplo: pielonefrite,
glomerulonefrite, síndrome nefrótico, litíase renal, tumores renais, de ureter e de bexiga,
cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ação de drogas (penicilina, cefalosporina
e anticoagulantes) e pela ação de toxinas (ex. endocardite bacteriana).
A hemoglobinúria verdadeira pode ser verificada mais freqüentemente em pacientes
que apresentam reação transfusional, anemia hemolítica ou sofreram queimaduras graves em
expressiva área do corpo.
A mioglobinúria é decorrente de processos em que se verifica destruição de tecido
muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado, exercício
intenso não costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulsões e polimiosite, por
exemplo.
A presença de grandes quantidades de ácido ascórbico na amostra pode resultar em
redução da sensibilidade do teste, ou até mesmo em resultado falso negativo (ROCHE, 2007).
Resultados falso positivos põem ser verificados em decorrência da contaminação da amostra
com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em conseqüência da presença de
peroxidase decorrente de infecção bacteriana (Bayer, 2007).
5.9 ESTERASE
A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presença de leucócitos,
um importante marcador de infecção do trato urinário (ITU). A esterase é uma enzima liberada
pelos leucócitos granulócitos quando estes não se encontram em meio isotônico, como a urina
(KUTTER,2000).
A esterase é encontrada nos grânulos azurófilos dos leucócitos granulócitos que
incluem os monócitos, eosinófilos e neutrófilos. Os leucócitos encontrados na análise
microscópica do sedimento urinário durante a realização do exame de urina são os neutrófilos.
A presença predominante de eosinófilos é verificada principalmente em pacientes com nefrite
intersticial de origem medicamentosa. Eosinófilos podem, também serem encontrados em
amostras de urina de pacientes submetidos a transplante renal e que apresentam rejeição.
A pesquisa de esterase de leucócitos apresenta sensibilidade e especificidade que
podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para detecção de infecção do
trato urinário (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz, 1985; Weimberg, e
Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito complementa a pesquisa de esterase
leucócitos. A pesquisa de esterase de leucócitos e a pesquisa de nitrito não devem ser
utilizados para substituir o exame de urina e/ou a cultura de urina.
A esterase decompõe o éster de indoxil e o indoxil então liberado reage com o sal
diazônio metóxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a quantidade
de enzima presente na amostra na forma livre ou em leucócitos (Quadro 12) (ROCHE, 2007).
32
Geralmente, as tiras reagentes acusam a presença de esterase quando o número de leucócitos
presente na amostra é inferior a 25.000/ml (KUTTER,2000).
33
curta, se verifica maior proximidade desta com o ânus, o que facilita a colonização por
enterobactérias (VIEIRA NETO, 2003).
6. EXAME MICROSCÓPICO
34
1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame químico mais completo tem
demonstrado maior eficiência na exclusão de infecção do trato urinário quando os resultados
são negativos do que na sua confirmação quando os resultados são positivos (Fawlis, 1995;
Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Além disso, estudos recentes, (Santos e Col, 2007) demonstraram
que verificação microscópica de bacteriúria e leucocitúria apresentava elevada sensibilidade e
especificidade da para o diagnóstico de infecção do trato urinário e que o exame microscópico
do sedimento urinário apresenta elevado potencial de diferenciação entre hematúria
glomerular e hematúria não glomerular (Hussen e Col. 2004).
O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento complexo e de custo
elevado considerando o tempo consumido pela sua execução. A realização do exame
microscópico na rotina do laboratório exige profissionais qualificados, bem treinados que
possuam habilidade e experiência em microscopia. Além disso, eles devem conhecer
procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem
como saber como utilizar os microscópios que possibilitam estes tipos de microscopia.
Para que o resultado do exame microscópico reflita, verdadeiramente, as condições do
trato urinário, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os procedimentos de
orientação e preparação do paciente, coleta, identificação e manipulação da amostra, análise
da amostra, e expressão do resultado. Além disso, é importante que além de disporem de
equipamentos adequados, os profissionais apresentem sólido conhecimento da morfologia das
estruturas normais e anormais que podem ser encontradas no sedimento urinário, a relação
existente entre as estruturas encontradas no exame microscópico com o exame físico e com o
exame químico, bem como, o significado clínico de sua presença na amostra analisada. É
importante também que o profissional tenha acessível, no laboratório, referências como: livro
texto, atlas de urinálise e artigos científicos. Estas referências constituem importante
ferramenta para dirimir dúvidas momentâneas, bem como no reconhecimento de novos cristais
podem ser observados durante o exame microscópico do sedimento urinário em decorrência da
utilização de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes
patologias.
35
entre lâmina e lamínula, sem coloração, as estruturas presentes no sedimento se apresentam
mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a visualização de estruturas como muco,
cilindros hialinos, bactérias e algumas células, como por exemplo, hemácias. A observação
das estruturas do sedimento organizado pode ser facilitada através do aumento contraste entre
a estrutura e o fundo, ajustando a intensidade luminosa através do controle da luminosidade
emitida pela lâmpada que é realizado pelo reostato do microscópico, ou, ainda, diminuindo a
abertura do diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura
numérica do diafragma do condensador deve ser utilizado com discrição tendo em vista que
ela resulta em detrimento da efetiva abertura numérica do sistema. Outra forma de diminuir a
intensidade luminosa é baixar acentuadamente o condensador, mas esta não é recomendada
pois as estruturas não serão mais iluminadas adequadamente pelo feixe luminoso. A
observação das estruturas do sedimento urinário através de microscopia de campo claro pode
ser facilitada com a utilização de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de
toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponíveis, o de Sterheimer Malbin é o que
facilita a observação de maior número de estruturas do sedimento urinário. Este corante
mantém viáveis estruturas, por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de
supravital.
36
6.2 MÉTODOS DE COLORAÇÃO
37
n. expressar o resultado como número de elementos por mililitro;
O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de
urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume
total do sedimento observado de 0,020 mililitros e:
a. diâmetro do campo microscópico = 0,35 mm;
b. área do campo microscópico = 0,096 mm2;
c. área da lamínula 22 X 22 mm = 484 mm2;
d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula;
e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula.
38
transição é, geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo ser realizada a
observação de que as células se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relação às
células tubulares renais observadas no sedimento urinário recocondamos que estas sejam
contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leucócitos e as hemácias.
Figura 15 Figura 16
Essas células tem origem da porção distal do epitélio uretral feminino ou da porção
distal do epitélio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, também, serem originárias da
vagina ou do períneo (sexo feminino) ou do prepúcio (sexo masculino), no caso de a amostra
haver sido inadequadamente colhida.
A presença de raras células pavimentosas no sedimento urinário é normal e é
decorrente do processo natural de descamação do epitélio. A observação de quantidade
aumentada de células pavimentosas, geralmente, é decorrente de o paciente haver colhido o
primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina não
foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de células pavimentosas é de origem
patológica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram
incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis).
As células de epitélio pavimentoso encrutadas de cocobalilos são denominadas de clue
cells e tem origem do epitélio vaginal. A presença dessas clue cells indica infecção vaginal por
Gardnerella e pode ser verificada no exame microscópico de sedimento urinário não corado,
mas, para evitar sérios equívocos se recomenda que esta observação seja realizada em
sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar
a observação dessas células.
As células de transição são células do trato urinário, apresentam diâmetro que varia de
20 a 30μm, sua forma é esférica ou oval, podendo também ser caudada, geralmente, tem um
39
único núcleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do núcleo é,
aproximadamente o mesmo do núcleo das células pavimentosas, mas o citoplasma dessas
células aparece mais denso e apresenta maior número de inclusões, bem como maior
vacuolização. A relação citoplasma/núcleo das células de transição é de aproximadamente
5/1(Figura 17 e Figura 18).
Essas células encontradas desde a pelve renal até a parte proximal da uretra. As células
de transição podem apresentar forma caudada quando são originárias da pelve renal ou da base
da bexiga denominada de trígono.
Figura 17 Figura 18
É importante ressaltar que o tamanho dessas células varia de acordo com a sua origem.
As células da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras células de
transição. A presença de raras células de transição no sedimento urinário não tem significado
clínico e é considerado normal. Quantidade aumentada de células de transição é encontrada
em infecções do trato urinário e, portanto, sua presença em elevado número é, geralmente,
acompanhada de número aumentado de leucócitos (neutrófilos).
Células de transição agrupadas podem ser observadas em sedimento urinário de
pacientes com alterações do trato urinário baixo como cistite mas, principalmente, em
amostras de urina de pacientes submetidos à cateterização ou à lavado de bexiga. Alterações
no tamanho das células de transição e alterações no núcleo e no citoplasma podem ser
verificados em pacientes submetidos à tratamento radioterápico e pacientes com câncer de
bexiga. Entretanto, para melhor observação destas alterações e adequada caracterização deve
ser realização exame citológico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem
coloração não tem como objetivo a observação de alterações celulares desta natureza.
São denominadas de células renais as células epiteliais tubulares renais. Essas células
provenientes dos tubos contorcidos proximais, da alça de Henle, dos tubos contorcidos distais
e dos dutos coletores. O tamanho da células renais observadas no exame microscópico,
geralmente, varia de 12 a 25 μm, dependendo do local de origem.
As células dos túbulos contorcidos proximais são ovais e tem diâmetro que varia de 20
a 60μm e apresentam um ou as vezes dois núcleos pequeno(s) e denso(s), geralmente não
localizado(s) no centro, o citoplasma dessas células apresenta acentuada granulação, podendo
estas células,até mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos.
40
A acentuada granulação dessas células é decorrente do grande número de estruturas
presentes no citoplasma como: retículo endoplasmático rugoso, retículo endoplasmático liso,
complexo de Golgi e mitocôndrias. No exame microscópico do sedimento urinário, células
oriundas dos túbulos contorcidos proximais raramente são observadas
As células oriundas dos túbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a
25μm enquanto as células do tubos coletores tem diâmetro que varia de 12 a 20μm de
diâmetro são as células renais mais freqüentemente observadas no exame microscópico do
sedimento urinário. Enquanto as células do túbulos contorcidos distais tem forma oval ou
redonda, as células dos tubos coletores são, geralmente, cúbicas ou poliédricas. O núcleo
dessas células, geralmente excêntrico. Essas células renais apresentam relação
citoplasma/núcleo menor que as células de transição, de aproximadamente 3/1.
A presença de número aumentado de células tubulares renais ocorre em patologias
renais como: necrose tubular aguda, infecções virais, infecções bacterianas, inflamações e
neoplasias. Número aumentado de células tubulares renais é, também, verificado em pacientes
que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeição do órgão transplantado. È,
contudo importante lembrar que a observação da presença de número aumentado de estruturas
como leucócitos, hemácias com alteração em sua morfologia (dismórficas) e cilindros
constituem em importantes informações e contribuem para uma melhor interpretação dos
resultados.
A identificação de células renais é, relativamente, difícil quando realizamos o exame
microscópico sem empregamos qualquer método de coloração ao sedimento urinário. Nesse
sentido, a utilização do corante supravital de Sterheimer Malbin é de grande auxílio na
identificação destas células.
Segundo Schumann (1995) a verificação de mais que 15 células tubulares renais em 10
campos microscópicos observados em aumento de 400X se constitui em indicação de que o
paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. É importante ressaltar que neste
caso a amostra é concentrada 12:1.
7.4.2 LEUCÓCITOS
41
genital. No caso de doença inflamatória do trato urinário a leucocitúria verificada é,
geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.
Nos processos infecciosos do trato urinário alto (pielonefrite) a leucocitúria observada
é geralmente mais intensa que nas infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa diferença é
decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos, extremamente, mais
vascularizados que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para o espaço tubular ou para a
bexiga ocorre por diapedese.
Nos processos infecciosos os leucócitos podem ser observados distribuídos de forma
dispersa nos campos microscópicos ou na forma de aglomerados. As aglomerações de
leucócitos são associadas com infecções agudas do trato urinário.
Embora, nos processos infeciosos do trato urinário, a bacteriúria sejam freqüentemente
acompanhados de leucocitúria, nas infecções do trato urinário baixo causadas por Chlamidia
trachomatis é freqüente se verificar pacientes com disúria cujo exame de urina revela a
ocorrência de leucocitúria ou leucocitúria e hematúria estéreis, isto é sem bacteriúria (Magot,
1992). Além disso, também se tem verificado casos de pacientes que apresentam
sintomatologia de infecção do trato urinário em que se verifica intensa bacteriúria sem
leucocitúria (Ringsrud e Liné, 1995).
O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites são
caracterizadas por se verificar, geralmente, além de leucocitúria, proteinúria moderada (++),
bacteriúria e cilindrúria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitários). Nas cistites, por sua
vez, se verifica apenas leucocitúria variável e bacteriúria, podendo, eventualmente, se verificar
leve proteinúria (vestígios)), embora ocorrência desta última seja por vezes contestada. Nas
pielonefrites se verifica, também, freqüentemente, que as amostras de urina apresentam
densidades próximas do limite inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A
diminuição da densidade é decorrente do comprometimento da reabsorção tubular renal de
água. Nas cistites não se verifica o comprometimento da reabsorção tubular de água, por isto,
a densidade das amostras de urina é freqüentemente superior a 1.020. Contudo é importante
ressaltar que a densidade da amostra de urina é, em condições normais, reflexo da hidratação
do paciente.
Os leucócitos presentes no sedimento urinário podem apresentar movimento
browniano de inclusões citoplasmáticas e são denominados de células de Sterheimer-Malbin
ou células brilhantes. Leucócitos com essas características são observados em urinas
hipotônicas e por isto observação era, antigamente, relacionada à pielonefrite.
Em urinas hipotônicas os leucócitos absorvem água e aumentam de volume em
conseqüência da expansão do citoplasma. A expansão do volume citoplasmático tem como
conseqüência, no início, a desestabilização das inclusões citoplasmáticas. Com a contínua
absorção de água, os leucócitos podem até triplicar o seu volume e se observam espaços
vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).
42
A verificação da presença de eosínófilos no sedimento urinário se constitui em prova
confirmatória, importante. da evidência clínica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor
preditivo de 38%. O teste considerado padrão ouro para diagnóstico é a biopsia renal com
achados histológicos de infiltrados de células plasmáticas e linfócitos peritubulares
intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infecções renais, e processos
auto imunes sistêmicos (Kodner, 2003), mas pode, também, ser observada em amostras de
pacientes submetidos a transplante de rins e de pâncreas que apresentam rejeição do órgão
transplantado (Zamora, 1993).
Nas NIA se verificam outras alterações no sedimento urinário como: proteinúria
<1g/24 horas, leucocitúria, cilindrúria (cilindros leucocitários), hematúria, níveis séricos
elevados de uréia e creatinina, anemia, níveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A
verificação de cilindros hemáticos é rara nas NIA (Kodner, 2003).
A presença de número elevado de células mononucleares no sedimento urinário,
principalmente linfócitos, é verificada em pacientes nefrite lúpica e seu número apresenta
elevada correlação com o índice de atividade da doença do Lupus eritematoso sistêmico
(SLEDAI) (Chan, 2006), mas é, também encontrado no sedimento urinário de pacientes
submetidos a transplante que apresentam rejeição (Murphy, 1973). Entretanto, a identificação
de linfócitos e monócitos no exame microscópico do sedimento urinário em microscopia de
campo claro ou mesmo em microscopia de contraste de fase é bastante difícil. Nestas
modalidades de exame microscópico essas células são facilmente confundidas com hemácias.
Os linfócitos e os monócitos são células mononucleares com diâmetro de 6 a 9 μm e 20 a 40
μm respectivamente
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Os monócitos/macrófagos são células fagocitárias e sua observação no sedimento
urinário ocorre em amostras de pacientes que apresentam alterações tubulares renais
decorrentes de infecções ou reações imunológicas. A atração dessas células ocorre por
quimiotaxia. Os monócitos/macrófagos encontrados no sedimento urinário são denominados
de histiócitos. Os histiócitos que fagocitaram lipídeos e células renais que absorveram
gorduras são denominados de corpúsculos ovais graxos encontrados em amostras de pacientes
com proteinúria maciça resultante de doença glomerular e são indicativo de doença renal
policística autossômica dominante (Duncan, 1985) mas podem também ser observados em
amostras de pacientes com proteinúria moderada que apresentam doenças não glomerulares
como nefrite intersticial aguda, nefrite intersticial crônica e uremia pré renal (Braden, 1988).
As identificações de eosinófilos, linfócitos e monócitos no sedimento urinário são mais
fáceis em um citocentrifugado é corado com corante de Wright ou Papanicolaou.
7.4.3 HEMÁCIAS
44
A hematúria pode ter origem ao longo do trato urinário e indicar a ocorrência de patologia
severa.
As hematúrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqüência e
repercussão clínica. Quanto à intensidade do sangramento podem ser macroscópicas, quando a
cor da urina sugere a presença de hemácias em grande quantidade, ou microscópicas, quando a
presença de hemácias pode ser detectada apenas através da microscopia. Em relação à
freqüência, elas podem ser isoladas, permanentes e recorrentes. Nas hematúrias isoladas e
permanentes a presença de hemácias no sedimento urinário é verificada em episódio único
(amostra isolada) ou constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas
hematúrias recorrentes se verificam períodos de remissão do sangramento. Quanto à
repercussão clínica elas podem ser assintomáticas e sintomáticas (Bastos, 1998).
As hematúrias podem, também, ser classificadas quanto à sua localização ou origem,
como de trato urinário alto ou renal e trato urinário baixo ou pós-renal. As hematúrias do trato
urinário alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e não glomerulares.
Hematúrias glomerulares podem ter como causa doenças como por exemplo:
glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente
progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lúpica; hematúria familiar benigna. As
hematúrias não glomerulares tem como causa nefroesclerose secundária à hipertensão, infarto
renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doença policística, nefrite intersticial,
necrose papilar, necrose cortical, tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia
prostática, endometriose litíase, trauma entre outras.
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A localização ou definição das hematúrias de trato urinário superior como
glomerulares e não glomerulares pode ser realizada através de análises não invasivas e de
baixo custo, baseadas na morfologia das hemácias. Segundo Birch e Farley em estudo
publicado em 1979, as hematúrias glomerulares podem ser distinguidas das não glomerulares
não apenas através da verificação de proteinúria e cilindrúria, mas, também, por alterações na
forma (dismórficas), na cor, no tamanho e no conteúdo de hemoglobina em parte das
hemácias. Em decorrência do dismorfismo as hemácias podem apresentar forma de anel ou de
donuts® (doughnut-like) com ou sem protusões vesiculares ou bolhas da membrana
citoplasmática. A identificação, diferenciação e quantificação (perecentual) das hemácias que
apresentam dismorfismo devem ser realizadas através de microscopia de contraste de fase. As
hematúrias não glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presença, no sedimento
urinário, de hemácias com forma e tamanho semelhantes ás encontradas no sangue
(isomorfismo).
As causas dismorfismo verificado em hemácias de origem glomerular ainda não são
conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente, à alteração do pH e
da concentrações osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et al.,1983, Kubota et al., 1988,
Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros estudos essas alterações são atribuídas
traumatismo mecânico (Kubota et al., 1988; Roth, et al. 1991), mas, também são apontadas
como possíveis causas a ação de enzimas e mediadores químicos liberados pela lise celular
(Kotler et al., 1991; Perrone et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemácias pelas
células tubulares renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipóteses, apenas o
traumatismo mecânico sofrido em conseqüência da compressão sofrida pelas hemácias ao
atravessarem a membrana basal glomerular foi confirmada (Kubota et al., 1988). No período
de 1992 a 2007 não foram divulgados, em periódicos indexados internacionalmente,
resultados de estudos abordando as possíveis causas do dismorfismo eritrocitário verificado
nas hematúrias glomerulares.
Vários estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limítrofe do
percentual de hemácias dismórficas para diferenciar a hematúria glomerular da não
glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os valores
percentuais de hemácias dismórficas presentes no sedimento urinário que indicam hematúria
glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais variam de 10 a 90%; b) as
sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade de 24 a 100% Abdurrahman et al.,
1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans, 2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton,
1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al., 1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al.,
1997 e Catala et al., 2002).
No início da década de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a presença
de acantócitos no sedimento urinário como marcador de hematúria glomerular.
Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemácias G1 como
indicadores dessa hematúria. Entretanto, segundo Nagahama e colaboradores (2005), são
classificados como dismórficas as hemácias que apresentam: a) forma de anel e perda severa
perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D1); b) forma de donuts® ou
doughnut-like e com moderada perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D2) e
c) forma de donuts® ou doughnut-like e com média perda de cor citoplasmática e que não
apresentam protusões (D3), sendo que as células D1 e D2 correspondem às células G1.
7.4.4 CILINDROS
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Os cilindros são as únicas estruturas observadas no exame microscópico do sedimento
urinário cuja origem é exclusivamente renal, e sua observação tem, importante, significado
clínico. Eles são formados, principalmente, na luz dos túbulos contorcidos distais e dos ductos
coletores a partir solidificação (coagulação ou precipitação) de proteínas que aí se encontram
durante o período de concentração da urina, ou êxtase ou ainda, quando o pH da urina esta
muito ácido. A base dos cilindros é a proteína de Tamm Horsfall, uma glicoproteína, que é
secretada pelas células do ramo descendente da alça de Henle, mas, também proteínas
plasmáticas podem constituir a matriz protéica. A presença de proteínas plasmáticas no
filtrado presente nos túbulos renais aumenta a possibilidade de formação de cilindros. A
observação de cilindros no sedimento urinário está associada com a ocorrência de proteinúria.
A formação de cilindros está associada, também, a concentração dos solutos, além do pH
ácido do filtrado, razão pela qual, provavelmente, sua observação não ocorre em urinas
diluídas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica
que os cilindros desaparecem. É isso que ocorre quando o exame de urina é realizado depois
do tempo preconizado pela normatização desse exame ou ainda em conseqüência de seu
armazenamento inadequado.
Os cilindros, além das proteínas, podem conter, ainda células renais, hemácias,
leucócitos, grânulos, bactérias, gotículas de gordura e outras estruturas presentes no filtrado no
momento de sua formação e se constituem em um retrato das condições do néfron. Sua
denominação depende da presença ou não de inclusões bem como do tipo de inclusão(ões)
presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos, hemáticos
ou eritrocitários, céreos, leucocitários, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o tipo).
Quanto à forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros
está relacionada com a localização de sua formação (túbulos ou ductos) ou ainda em
decorrência da distensão de túbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada êxtase do
fluxo urinário. Contudo, o registro da observação de cilindros no resultado do exame
microscópico do sedimento urinário deve ser realizado seguindo a usual classificação dos
cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino, leucocitário,
eritrocitário, eptelial, granuloso, céreo, gorduroso, bateriano e pigemntado.
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intensos. A presença de cilindros hialinos não está, necessariamente associada à ocorrência de
proteinúria.
As células contidas nos cilindros epiteliais são de origem tubular renal. Esses cilindros
são encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite
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intersticial aguda, eclampsia, síndrome nefrítica e rejeição de transplante, intoxicação por
metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC BRIDE, 1998).
Quando o paciente apresenta processo degenerativo é difícil dizer se as células que constituem
o cilindro são tubulares renais ou leucócitos. Nestes casos os cilindros devem ser nomeados
apenas como cilindros celulares (European Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrência de
cilindros epiteliais está associada com proteinúria e com a presença cilindros granulosos.
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Figura: Cilindros hialinos Figura: Cilindro epitelial
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Figura: Cilindro céreo Figura: Cilíndro eritrocitário
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mioglobinúria, conforme descrito anteriormente, é sempre resultante de lesão muscular
aguda, podendo ser associada com falência renal aguda.
7.4.5 CRISTAIS
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