Unesp UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”

CÂMPUS DE ARARAQUARA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

BANCO DE DENTES HUMANOS - PERMANENTES

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ___________________________________________________________________ ,
natural de __________________________ , sexo_________________, raça __________ ,
residente à _____________________________________________________nº_________,
telefone ___________________________RG nº _________________________________ ,
aceito doar o (s) dente (s) _____________________________________ para o Banco de
Dentes Permanentes Humanos da FOAr – UNESP , ciente de que o (s) mesmo (s )será(ão)
utilizados pelos alunos desta Faculdade para estudo e treinamento pré-clínico . Estou
conciente de que este (s) dente (s) foi (foram) extraído(s) por indicação terapêutica para a
melhoria da minha saúde , como documentado em meu prontuário . Caso este (s) dente (s)
seja (m) utilizado (s) em pesquisa, esta deverá ter sido previamente aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da FOAr - UNESP, sendo preservada a minha identidade na
divulgação.

Araraquara , _______ de _____________________ de __________ .

_____________________________________________
Assinatura do Doador ou Responsável

Cirurgião –Dentista:______________________________________________________
C.R.O. :____________________________
_________________________________ ____ _________________________
Assinatura Testemunha