GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA

HOSPITAL OPHIR LOYOLA
DIRETORIA GERAL
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE CUMPRIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES ÉTICAS

Eu,___________________________________________________________________________.

RG N° ________________ CPF N° ________________________ Conselho n°______________.

Residente e domiciliado à _______________________________________________________.

Funcionário(a) do (a) ___________________________________________________________.

Servidor (a) do (a) ______________________________________________________________.

Acadêmico (a) do(a) ____________________________________________________________.

Declaro que li o parecer consubstanciado n° ___________________________, emitido pelo

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Ophir Loyola, assinado pelo Sr.
Coordenador Dr. Cláudio Tobias Acatauassú Nunes, o qual me foram feitas recomendações
para proceder à alterações em meu projeto de pesquisa de título
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CAEE Nº____________________________________________, só sendo permitido o início da

coleta de dados após realizadas as referidas modificações, sob pena de incorrer em

responsabilização ética pelo não cumprimento do acordado neste documento. Confirmo ter

ciência do compromisso assumido perante o Comitê de Ética em Pesquisa e Hospital Ophir

Loyola. Declaro que uma via deste termo me foi entregue.

BELÉM, ______, ______________________, 20____.

________________________________________________________________
 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA
HOSPITAL OPHIR LOYOLA
DIRETORIA GERAL
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS
PESQUISADOR RESPONSÁVEL / ORIENTADOR

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE CUMPRIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES ÉTICAS

Eu,___________________________________________________________________________.
RG N° ________________ CPF N° ________________________ Conselho n°______________.
Residente e domiciliado à _______________________________________________________.
Funcionário(a) do (a) ___________________________________________________________.
Servidor (a) do (a) ______________________________________________________________.
Acadêmico (a) do(a) ____________________________________________________________.
Declaro que li o parecer consubstanciado n° ___________________________, emitido pelo
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Ophir Loyola, assinado pelo Sr.
Coordenador Dr. Cláudio Tobias Acatauassú Nunes, o qual me foram feitas recomendações
para proceder à alterações em meu projeto de pesquisa de título
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CAEE Nº____________________________________________, só sendo permitido o início da
coleta de dados após realizadas as referidas modificações, sob pena de incorrer em
responsabilização ética pelo não cumprimento do acordado neste documento. Confirmo ter
ciência do compromisso assumido perante o Comitê de Ética em Pesquisa e Hospital Ophir
Loyola. Declaro que uma via deste termo me foi entregue.

BELÉM, ______, ______________________, 20____.

________________________________________________________________
PESQUISADOR RESPONSÁVEL / ORIENTADOR

2ª Via
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COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS