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Pediatr Surg Int.

DOI 10.1007/s00383-016-3988-9

ARTIGO ORIGINAL

Corpos estranhos nas vias aéreas em pacientes pediátricos: a localização

anatômica do corpo estranho afeta complicações e resultados

Kevin Johnson1 • Maria Linnaus2,3 • David Notrica2,3

Aceito: 5 de outubro de 2016

- Springer-Verlag Berlim Heidelberg 2016

Abstrato ConclusõesA taxa de mortalidade hospitalar por corpos estranhos nas

FundoCorpos estranhos (CE) nas vias aéreas são uma emergência
médica comum na população pediátrica. Embora as mortes não
sejam incomuns, as taxas de mortalidade intra-hospitalar e a
correlação com a localização anatômica do corpo estranho nas vias
aéreas não foram relatadas anteriormente.
MétodosO banco de dados KID foi revisado para 2003, 2006,
2009 e 2012 para pacientes pediátricos com diagnóstico de alta
de corpo estranho nas vias aéreas usando códigos CID-9 (933.1,
934.x). ResultadosDescobriu-se que 11.793 pacientes, com
idades entre 0 e 17 anos, apresentavam CE nas vias aéreas. Dos
pacientes admitidos por CE das vias aéreas, 21,2%
necessitaram de ventilação mecânica durante a internação e a
taxa de mortalidade geral foi de 2,5%. A localização do CE das
vias aéreas dependia da idade (p\0,01). O uso de ventilação
mecânica dependia da localização do CE da via aérea (p\0,01) e
ser transferido de outro hospital (OR 2,59,p\0,01). A análise
univariada demonstrou diferenças na mortalidade hospitalar
com base na localização (p\0,01), uso de ventilador durante a
internação (OR 24,4,p\0,01) e transferência de outro hospital
(OR 2,11,p\0,01).
Apresentado em: American Pediatric Surgical Association, maio de 2013,
Phoenix, AZ.
&David Notrica
dnotrica@phoenixchildrens.com
vias aéreas é de 2,5%. A localização anatômica dos CE das vias aéreas em
pacientes pediátricos varia de acordo com a idade e afeta a necessidade
de ventilação mecânica e a mortalidade hospitalar.
Palavras-chaveCorpo estranho - Via aérea pediátrica - Aspiração -
Complicações
Fundo
Os corpos estranhos das vias aéreas (BAAR) são comuns na população
pediátrica, particularmente em crianças com menos de 3 anos de idade,
com pico de incidência entre 1 e 3 anos de idade.1–3]. Além disso, os
BAAR são uma causa significativa de mortalidade, com mais de 4.800
mortes por ano em 2013 [4]. Tanto os objetos alimentares como os não
alimentares representam riscos para as crianças. Além disso, fatores
comportamentais podem potencializar o risco de BAAR. Objetos
redondos ou ovóides e objetos maleáveis têm maior probabilidade de
criar oclusão completa das vias aéreas secundária à adaptação às vias
aéreas de uma criança.5]. Idade mais jovem, mastigação ineficaz,
distúrbios de deglutição e atividade com objetos na boca aumentam o
risco de asfixia por BAAR.5].
Embora a história clínica e o exame físico sejam sugestivos, em
muitos casos um diagnóstico definitivo não pode ser feito. A asfixia
associada à tosse é um sintoma inicial frequente. Esta história,
juntamente com a configuração correta e os achados auscultativos

1
de sibilos e sons respiratórios assimétricos, são bastante sugestivos
Departamento de Cirurgia Pediátrica, Mott Children's Hospital,
de BAAR, mas apenas 57% das apresentações de BAAR terão a
University of Michigan, 1540 E Hospital Dr., Ann Arbor, MI
48109, EUA tríade clínica de engasgo/tosse, sibilos e ausculta assimétrica.2,6], A
2 radiografia de tórax em duas incidências e a radiografia lateral do
Departamento de Cirurgia, Mayo Clinic Arizona, 5777 E Mayo
Blvd, Phoenix, AZ 85054, EUA pescoço continuam sendo os testes diagnósticos iniciais de escolha,
3 embora quase um quarto das radiografias permaneçam com
Departamento de Cirurgia, Centro de Trauma Pediátrico Nível I,
Phoenix Children's Hospital, 1919 E Thomas Ave, Phoenix, AZ aparência normal e, portanto, alta suspeita clínica deva ser mantida
85016, EUA em pacientes com histórico de asfixia [7].

123

A exclusão definitiva de corpo estranho nas vias aéreas só pode
ser feita durante uma broncoscopia. A broncoscopia rígida com
remoção de corpo estranho por fórceps costuma ser bem-sucedida
e tem várias vantagens em relação à broncoscopia flexível,
incluindo canais de trabalho maiores, capacidade de ventilação
através do broncoscópio e capacidade de aspiração aprimorada.
Apesar da remoção do corpo estranho, a internação prolongada, a
necessidade de ventilação mecânica e até mesmo a intervenção
cirúrgica podem ser necessárias [2]. A maioria dos casos pode ser
resolvida com broncoscopia e remoção de corpo estranho, e a taxa
de mortalidade atualmente relatada de BAAR permanece abaixo de
1% [8–10].
A localização mais comum dos BAARs é a via aérea proximal,
incluindo laringe, traqueia e brônquio principal, sem predileção
pelo brônquio principal direito ou esquerdo na população
pediátrica.1]. Embora essas localizações anatômicas de BAAR
tenham sido relatadas em vários artigos, a relação entre
localização anatômica e resultados ainda não foi estudada
anteriormente. Neste estudo, tentamos determinar como a
localização do BAAR e outros fatores se relacionam com os
resultados na população pediátrica.
Métodos
Fonte de dados
O banco de dados de pacientes internados infantis (KID), que faz
parte do Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), de 2003,
2006, 2009 e 2012, foi utilizado para obter informações sobre
pacientes internados no hospital usando códigos CID-9 para vias
aéreas corpos estranhos (933.1, 934.x) [11]. Esta base de dados
inclui 80% das altas pediátricas e 10% dos partos sem complicações.
As altas são ponderadas com base no esquema de amostragem
para permitir a inferência da população nacional. Em 2009, o banco
de dados KID incluiu informações de 7,4 milhões de altas
ponderadas de 4.121 hospitais em 44 estados. Estes anos foram
questionados porque continham dados consistentes em quase
todos os casos e, mais notavelmente, incluíam os pontos de dados
para comorbilidades que estavam ausentes em anos anteriores
(1997, 2000).
O estudo foi considerado isento da aprovação do IRB
com base no Mayo Clinic Office for Human Research
Protection. Isso se baseou no fato de o estudo ser
retrospectivo, sem intervenção ou interação com os
pacientes e sem informações privadas identificáveis
disponíveis no banco de dados.
População de pacientes
Um total de 8.653 pacientes com menos de 18 anos de idade foram
identificados no banco de dados de 2003, 2006, 2009 e 2012. Os
pacientes foram identificados com base em ''International
123
Pediatr Surg Int.
Códigos de Classificação de Doenças'' (CID) para diagnóstico de
corpo estranho nas vias aéreas (933.1, 934.x). Códigos
específicos do local usados para identificar a localização do
corpo estranho (933.1, 934.0, 934.1, 934.8). Pacientes com
código CID-9 para ''Corpo Estranho, Árvore Respiratória,
NOS'' (934,9) foram excluídos da análise quando a análise
estatística incluiu localização.
Coleção de dados
Informações referentes a dados demográficos, mortalidade
hospitalar e tempo de internação foram obtidas no banco de
dados. Os códigos CID-9 para ventilação mecânica (967.x)
foram utilizados para determinar o uso de ventilação mecânica
durante a hospitalização. Os dados sobre comorbidades foram
obtidos do banco de dados e baseiam-se no software de
comorbidades da Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) e em grupos de códigos da CID-9 correspondentes a
esses diagnósticos. Os códigos de comorbidade são condições
separadas do diagnóstico principal relacionado à admissão do
paciente [11]. Adicionalmente, a variável que confere o número
de condições crônicas preexistentes por paciente foi obtida do
banco de dados com base em indicadores de condições
crônicas, embora esse dado esteja disponível apenas para o
banco de dados de 2009 [11].
Análise estatística
Todos os dados foram analisados usando Stata/MP, versão 12.0
(StataCorp, College Station, TX) para Mac OS X. Para dados
demográficos, foram utilizados testes de qualidade de ajuste qui-
quadrado para comparação de grupos e teste de Kruskal-Wallis
para comparação. de médias para grupos não normais. A
normalidade de todas as variáveis contínuas foi examinada por
meio de histogramas e do teste de Shapiro-Wilk. Análise univariada
foi realizada para determinar fatores significativos que afetam as
taxas de mortalidade hospitalar e necessidade de ventilação
mecânica. As demarcações por idade para agrupamento de
pacientes com base no número de condições crônicas foram
baseadas em tercis, criando grupos de tamanhos
aproximadamente equivalentes para análise.
Resultados
Um total de 11.793 pacientes, com idades entre 0 e 17 anos,
apresentaram CE nas vias aéreas. Foram excluídos 1.015 pacientes
porque a localização da BAAR não estava especificada pelo código CID-9.
Os pacientes admitidos por CE das vias aéreas eram mais propensos a
ser do sexo masculino (57%,p\0,01), com 21,2% necessitando de
ventilação mecânica durante a internação. A taxa de mortalidade global
foi de 2,5%. A localização do BAAR foi dependente da idade, com média
de idade do CE laríngeo de 2,2 anos,
Pediatr Surg Int.

tabela 1Demografia por localização de corpo estranho nas vias aéreas Várias condições crônicas foram analisadas independentemente
quanto ao efeito sobre a necessidade de ventilação mecânica e a
Localização do Facebook N (%) Anos de idade), pvalor
significar±SD mortalidade hospitalar. A comorbidade mais prevalente entre os
pacientes com corpo estranho nas vias aéreas foi uma condição
Laringe 6157 (52,2) 2.27±4h20 \0,011
neurológica, afetando 1.423 pacientes (12,0% de todos os
Traquéia 710 (6,0) 3.26±4,68 pacientes). A presença de uma condição neurológica foi associada à
Brônquio 2531 (21,5) 4,60±5.10 necessidade de ventilação mecânica e à mortalidade hospitalar (OR
Via aérea inferior 1385 (11,7) 5,81±5,74 2,56, 3,11, respectivamente;p\0,001 para ambos os grupos). Outras
N.S. 1010 (8,6) – comorbidades associadas a uma diferença significativa nos
1O teste ANOVA foi usado para comparar médias resultados são vistas nas Tabelas4e5.

3,2 anos para CE de traqueia, 4,6 anos para CE de brônquio

principal e 5,8 anos para CE de trato respiratório inferior (p\
0,01) Tabela (1). A distribuição da idade não era normal, sendo
o BAAR mais comum em pacientes mais jovens (p\0,001).
Análise univariada demonstrou diferenças na ventilação
mecânica com localização anatômica da BAAR (p\0,01),
transferência de outro hospital (OR 2,59, p\0,01) e admissão em
fim de semana (OR 1,38, p\0,01) Tabela (2). A mortalidade intra-
hospitalar também variou com base na localização anatômica
(p\0,01), ventilação mecânica (OR 24,4, p\0,01) e transferência
de outro hospital (OR 2,11,p\0,01) Tabela (3). A análise dos
resultados dos pacientes com base no número de condições
crônicas pré-existentes mostrou que a razão de chances para a
necessidade de ventilação mecânica aumentou com o número
de condições crônicas, com aqueles pacientes com 1–2, ou 3 ou
mais condições crônicas tendo razões de chances de 2,01 e
6,10, respectivamente (p\0,001 para ambos os valores) quando
comparados com pacientes sem condições crônicas. As taxas
de mortalidade também aumentaram com um maior número
de condições comórbidas, com odds ratio de 40,4 e 120,6,
respectivamente, para aqueles pacientes com 1–2 e 3 ou mais
condições crônicas, respectivamente (p\0,001 para ambos os
valores).
Discussão
A localização anatômica de um BAAR parece ter impacto
significativo no risco de mortalidade e na frequência de
ventilação mecânica entre crianças com BAAR. Aqueles com
BAAR mais baixo tiveram a maior taxa de mortalidade, mas
representaram apenas aproximadamente 11% da coorte total.
O aumento da mortalidade e a utilização de quase 30% de
ventilação mecânica entre esta população sugerem que os
corpos estranhos que se alojam nos brônquios são mais letais e
representam uma ameaça maior do que aqueles que se alojam
na traqueia ou nas vias aéreas superiores. Observou-se que
BAAR neste local apresenta um risco aumentado de pneumonia
recorrente e muitas vezes apresenta um diagnóstico tardio que
se correlaciona com um risco aumentado de mortalidade [7,12].
Em nossa experiência clínica, a obstrução prolongada de um
brônquio leva à obstrução mucosa e à obstrução grave das vias
aéreas. Se o corpo estranho brônquico for desalojado e se
mover para o lado contralateral, a obstrução aguda resultará
em hipóxia súbita e grave.
As taxas de ventilação mecânica foram mais altas entre aqueles
com CE traqueal e BAAR mais baixos. Pacientes com traqueia

mesa 2Necessidade de ventilação

N/total (%) Razão de probabilidade pvalor IC
mecânica – todos os pacientes com
corpo estranho nas vias aéreas
Total 2.223/10.721 (20,7)
Por localização do Facebooka

Laringe 953/6118 (15.6) – Referência Valor

Traquéia 250/682 (36,6) 3.13 \0,001* 2,64–3,71
Brônquio 611/2535 (24.1) 1,72 \0,001* 1,53–1,92
Via aérea inferior 409/1386 (29,5) 2.26 \0,001* 1,98–2,59
Por tipo de admissãob

DE 1091/5236 (20,8) – Referência Valor

Transferência de SST 445/1098 (40,5) 2,59 \0,001* 2,25–2,97
Por dia de admissão
Dia da semana 1816/9178 (19,8) – Referência Valor
Fim de semana 666/2620 (25,4) 1,38 \0,001* 1,24–1,53

aPacientes com código CID-9 para corpo estranho nas vias aéreas NOS foram excluídos da análise
bDados disponíveis apenas para bancos de dados de 2009 e 2012

* Significa um valor significativo,p\0,05

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Tabela 3 No Hospital
N/total (%) Razão de probabilidade pvalor IC
mortalidade – todos os pacientes com
corpo estranho nas vias aéreas
Total 259/10.716 (2,4)
Por localização do Facebooka

Laringe 112/6115 (1.8) – Referência Valor

Traquéia 19/682 (2,8) 1,53 0,09 0,93–2,51
Brônquio 77/2533 (2.8) 1,68 0,001* 1,25–2,25
Via aérea inferior 51/1335 (3.6) 2.04 \0,001* 1,46–2,86
Por tipo de admissãob

DE 120/5234 (2.3) – Referência Valor

Transferência de SST 52/1098 (4.7) 2.11 \0,001* 1,51–2,95
Por dia de admissão
Dia da semana 220/9173 (2.4) – Valor de referência Valor
Fim de semana 76/2620 (2,9) 1.21 0,15 0,93–1,58
Por necessidade de ventilação mecânica

Sem ventilador 43/9269 (0,4) – Referência Valor

Ventilador 253/2481 (10.2) 24h47 \0,001* 18h50–39h51

aPacientes com código CID-9 para corpo estranho nas vias aéreas NOS foram excluídos da análise
bDados disponíveis apenas para bancos de dados de 2009 e 2012

* Significa um valor significativo,p\0,05

Tabela 4Necessidade de ventilação

N/total (%) Razão de probabilidade pvalor IC
mecânica – pacientes com
condições crônicas
Total 1587/6506 (24,3)
Por número de condições crônicasa
0 200/1742 (10.3) – Referência Valor
1–2 415/1790 (18,8) 2.01 \0,001* 1,68–2,42
3? 972/1387 (41,2) 6.10 \0,001* 5,16–7,21
Por condições neurológicasb
Não 1951/10.374 (18,8) – Referência Valor
Sim 531/1424 (37,3) 2,56 \0,001* 2,28–2,88
Por insuficiência cardíaca congestivab

Não 2.448/11.728 (20,8) – Referência Valor

Sim 34/70 (48,5) 3,58 \0,001* 2,23–5,73
Por distúrbios circulatórios pulmonaresb
Não 2.389/11.635 (20,5) – Referência Valor
Sim 93/163 (57,0) 5.14 \0,001* 3,75–7,03
Por doença cardíaca valvularb

Não 2.439/11.697 (20,8) – Valor de referência Valor

Sim 43/101 (42,6) 2,81 \0,001* 1,89–4,18

aApenas os dados do HCUP de 2009, 2012 estavam disponíveis para análise neste grupo

bOs pacientes podem ter mais de uma condição crônica e podem estar presentes em vários grupos nesta
análise
* Significa um valor significativo,p\0,05

corpos estranhos podem apresentar obstrução aguda levando a
dispneia, hipóxia e/ou insuficiência respiratória, o que provavelmente
contribuiu para o uso mais frequente de ventilação mecânica [13].
Corpos estranhos nas vias aéreas inferiores podem ter maior
probabilidade de causar pneumonia e outros processos pulmonares
secundários, e podem explicar as altas taxas de ventilação mecânica
necessária nesta população. A idade desempenhou um
papel particular na localização da AFB. Aqueles indivíduos com BAAR nas
vias aéreas inferiores eram significativamente mais velhos do que
aqueles com BAAR superior neste estudo. A proporção de corpos
estranhos laríngeos, no entanto, é muito maior nesta série do que em
outros artigos publicados anteriormente [8,9]. Essa diferença na
distribuição de corpos estranhos aqui apresentada pode estar
relacionada ao uso de uma base de dados nacional, que

123
Pediatr Surg Int.

Tabela 5No Hospital

N/total (%) Razão de probabilidade pvalor IC
Mortalidade – pacientes com
condições crônicas
Total 184/6504 (2,8)
Por número de condições crônicasa
0 1/1941 (0,1) – Referência Valor
1–2 45/2204 (2.0) 40,4 0,001* 5,57–273,76
3? 138/2220 (5.8) 120,6 \0,001* 16,86–863,44
Por condições neurológicasb
Não 210/10.370 (2,0) – Valor de referência Valor
Sim 86/1423 (6,0) 3.11 \0,001* 2.40–4.02
Por insuficiência cardíaca congestivab

Não 288/11.435 (2,5) – Valor de referência Valor

Sim 8/70 (11,4) 5.12 \0,001* 2,43–10,79
Por distúrbios circulatórios pulmonaresb
Não 274/11.356 (2,4) – Referência Valor
Sim 22/163 (13,5) 6,46 \0,001* 4.06–10.29
Por doença cardíaca valvularb

Não 289/11.693 (2,5) – Referência Valor

Sim 7/100 (7,0) 2,97 0,016* 1,36–6,45

aApenas os dados do HCUP de 2009, 2012 estavam disponíveis para análise neste grupo

bOs pacientes podem ter mais de uma condição crônica e podem estar presentes em vários grupos nesta
análise
* Significa um valor significativo,p\0,05

compila todos os pacientes que apresentam um diagnóstico
específico, ao contrário de publicações focadas apenas nos
pacientes que necessitaram de intervenção cirúrgica. Pacientes com
corpos estranhos laríngeos podem não necessitar de intervenção
cirúrgica para remoção e, portanto, podem ter sido sub-
representados em outras séries.14].
Os fins de semana foram correlacionados com o aumento da
utilização de ventilação mecânica. Essa diferença é um tanto difícil
de explicar. Potencialmente, os fins de semana podem estar
associados a atrasos no tratamento devido à diminuição do pessoal
da sala de cirurgia, menos recursos, atraso no acesso ao
equipamento broncoscópico ou profissionais menos experientes
que escolhem a ventilação mecânica para estabilização do paciente
antes da intervenção. Receber tratamento no fim de semana foi
associado a taxas mais altas de ventilação mecânica, mas não foi
associado a aumento de mortalidade. Os pacientes que foram
transferidos de um hospital externo apresentaram taxas mais altas
de ventilação mecânica e mortalidade, embora o viés de seleção
provavelmente tenha levado a um aumento da gravidade da
doença ou a um atraso no tratamento secundariamente à
transferência, o que pode ter exigido o uso de ventilação mecânica.
Potencialmente, a ventilação mecânica pode reflectir uma
incapacidade de tratamento nas instalações de transferência e a
necessidade de uma via aérea segura antes do transporte.
A mortalidade por BAAR é maior nesta base de dados nacional
do que os relatos individuais na literatura [8–10], mas a taxa de
mortalidade é semelhante às meta-análises que foram realizadas [
15,16]. Entre as crianças com condições médicas crônicas,
as taxas de mortalidade foram significativamente mais altas do
que na população saudável, particularmente para doenças
neurológicas, cardíacas e pulmonares (Tabela5). Até onde
sabemos, não existem outros estudos que identifiquem esta
tendência. As condições neurológicas afetaram a maior
proporção daqueles com condições crônicas e podem
influenciar os mecanismos de deglutição e a proteção das vias
aéreas.17]. Além disso, ter uma comorbidade pode dificultar o
diagnóstico, principalmente para crianças com doenças
neurológicas. Nesta série, pacientes saudáveis que
apresentam corpos estranhos nas vias aéreas conseguem se
recuperar na maioria das circunstâncias.
Limitações
As limitações deste estudo são semelhantes às de qualquer outro
estudo retrospectivo de grande banco de dados. Principalmente, o
uso dos códigos da CID-9 foi limitado porque tivemos que excluir
aqueles pacientes sem localização anatômica especificada, o que
pode ter afetado a análise univariada. Além disso, como a
localização anatômica do CE não está incluída na codificação da
CID-9, a predileção pelo envolvimento dos pulmões direito ou
esquerdo não pôde ser relatada. A falta de especificidade em
termos de comorbidades dificulta qualquer inferência com base
nesses resultados, uma vez que muitas condições, como
comorbidades neurológicas ou cardíacas, representam um amplo
espectro. O HCUP-KID é apenas uma amostra do

123

população que não inclui todos os hospitais e prováveis casos
perdidos que ocorreram em hospitais não pediátricos e centros
rurais onde os resultados podem variar com base nas
diferenças de recursos ou de pessoal. Além disso, foram
utilizados odds ratio para avaliação dos desfechos, o que
permite uma comparação direta entre os grupos avaliados sem
ter a real incidência.
Conclusões
A mortalidade por corpos estranhos nas vias aéreas é de 2,4% no geral,
mas varia de acordo com a localização anatômica do corpo estranho. A
localização anatômica dos CE das vias aéreas em pacientes pediátricos
está relacionada à idade e parece afetar a taxa de complicações,
incluindo insuficiência respiratória. Fatores que podem afetar a
quantidade de tempo antes da remoção do corpo estranho, incluindo a
transferência de cuidados de outro hospital e a internação hospitalar em
um fim de semana, também afetam os resultados. Além disso, as
condições crônicas são um fator de risco independente para
insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica e mortalidade
hospitalar.
AgradecimentosNenhum financiamento foi recebido para este estudo.
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