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Janahie outros. Medicina Pulmonar BMC (2017) 17:61

DOI 10.1186/s12890-017-0406-6

ARTIGO DE PESQUISA Acesso livre

Um novo algoritmo clínico de pontuação para

tratamento de suspeita de aspiração de corpo
estranho em crianças
Ibrahim A. Janahi1,5*, Shabina Khan2, Prem Chandra3, Noora Al-Marri2, Ammar Saadoon1, Lolwa Al-Naimi2,
Maryam Al Thani4e William Greer4

Abstrato
Fundo:A aspiração de corpo estranho (ACE) é um problema sério em crianças e atrasos no diagnóstico e tratamento podem ser
devastadores. A história geralmente é vaga, com anormalidades físicas e radiográficas de tórax sutis. Este estudo tem como objetivo
determinar as indicações de broncoscopia em crianças com suspeita de ACE e avaliar os principais preditores clínicos e
estatisticamente significativos de ACE, com base nos achados históricos, físicos e radiológicos dos pacientes na apresentação.

Métodos:Este é um estudo observacional retrospectivo, incluindo pacientes que foram internados entre janeiro de 2001
a janeiro de 2011 com suspeita de ACE. Foram analisados a história clínica, o exame físico, os achados radiológicos e
broncoscópicos.
Resultados:Foram incluídas 300 crianças com idade média de 2,1 ± 1,7 anos. Nas crianças com achados físicos e radiológicos anormais, 47,2%
tinham ACE comprovada. Se algum deles fosse anormal, a probabilidade era reduzida para 32–33,3%; se ambos fossem normais, apenas 7,4%
apresentavam CE. Asfixia testemunhada (OR ajustado 2,1, IC 95% 1,03–4,3;P =0,041), respiração ruidosa/ estridor/disfonia (OR ajustado 2,7, IC
95% 1,2–6,2;P =0,015), sibilância de início recente/recorrente/persistente (OR ajustado 4,6, IC 95% 1,8–11,8;P =0,002), achados radiológicos
anormais (OR ajustado 4,0, IC 95% 1,9–8,5;P <0,001) e redução unilateral da entrada de ar (OR ajustado 2,9, IC 95% 1,5–5,5;P =0,001) foram
preditores significativos de FBA (P <0,05). Quando três ou mais fatores de risco estavam presentes, a proporção cumulativa de crianças com
ACE comprovada aumentou significativamente. A capacidade discriminativa do modelo foi considerada boa; o valor da área sob a curva ROC
foi de 0,76 (IC 95% 0,70; 0,82). Descobriu-se que a pontuação de corte prevista derivada da análise ROC se correlaciona bem com preditores
clinicamente significativos conhecidos de FBA. Isso suporta nosso algoritmo e sistema de pontuação.

Conclusões:Um alto índice de suspeita é necessário no diagnóstico de CE de vias aéreas. Nosso algoritmo clínico e sistema de pontuação
propostos esperam capacitar os médicos a prever com precisão os pacientes com alta probabilidade de ACE.

Palavras-chave:Corpo estranho, Pediatria, Broncoscopia, Obstrução de vias aéreas, Preditores

Fundo a decisão muito importante, mas elusiva, de “bronchar ou não

A aspiração de corpo estranho (ACE) é um problema sério e comum em
crianças. Qualquer atraso no seu diagnóstico e tratamento pode
resultar em consequências devastadoras [1–3]. A FBA é citada como a
quinta causa de morte não intencional entre crianças de 1 a 3 anos e a
principal causa de morte não intencional em bebês menores de 12
meses [4]. Os médicos muitas vezes lutam com
* Correspondência:ijanahi@hamad.qa
1Pneumologia Pediátrica, Hamad Medical Corporation, PO Box 3050, Doha, Qatar
bronquear” pacientes que apresentam suspeita de ACE. Na maioria dos
casos, a história é frequentemente vaga, com apenas anormalidades
físicas e radiológicas de tórax sutis (se houver) [5–10]. Com este estudo,
pretendemos usar nossa experiência local no Qatar para analisar
retrospectivamente casos comprovados broncoscopicamente de ACE,
na tentativa de determinar os principais preditores clínicos
estatisticamente significativos de aspiração de corpo estranho em
crianças, com base nos achados históricos, físicos e radiológicos do
paciente em apresentação.

5Clinical Pediatrics, Weill Cornell Medicine-Qatar, Doha, Qatar A lista

completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O(s) Autor(es). 2017Acesso livreEste artigo é distribuído sob os termos da Licença Internacional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio, desde que
você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se foram
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1.0/) aplica-se aos dados disponibilizados neste artigo, salvo indicação em contrário.
Janahie outros. Medicina Pulmonar BMC (2017) 17:61
Métodos
Desenho do estudo e participantes
Este é um estudo observacional retrospectivo, incluindo todos os
pacientes com idade entre 0 e 14 anos, que foram internados no
departamento pediátrico da Hamad Medical Corporation, Qatar,
entre janeiro de 2001 e janeiro de 2011, com suspeita de ACE.
Analisamos apenas pacientes internados exclusivamente na
enfermaria pediátrica com diagnóstico de suspeita de ACE. Foram
excluídos os pacientes que foram submetidos a broncoscopia por
outras indicações ou necessitaram de broncoscopia para excluir
ACE posteriormente no curso da doença, mas que não foram
admitidos com diagnóstico de suspeita de ACE. Este estudo foi
aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Hamad Medical
Corporation (RC 11099/11).
Medidas do estudo e variáveis de dados
Os prontuários dos pacientes que atenderam aos critérios de
elegibilidade foram revisados retrospectivamente em detalhes. Foram
coletados a história, os sintomas apresentados, as avaliações clínicas
documentadas pelo pediatra da admissão na época. A maioria dos
pacientes (242; 80,7%) possuía registro eletrônico da radiografia de
tórax (RxT) que foi lida pelo radiologista no momento da admissão.
Estes foram anotados e analisados.
Todos os 300 pacientes foram submetidos a pelo menos
uma broncoscopia, flexível ou rígida, ou ambas, dependendo
da apresentação. Geralmente, se houvesse uma história muito
definida de engasgo testemunhado e o paciente apresentasse
achados significativos no exame físico, como estridor, entrada
de ar reduzida, hipóxia, taquipneia ou anormalidades óbvias
na radiografia torácica, como corpo estranho radiopaco,
desvio mediastinal, atelectasia/hiperinsuflação unilateral ou
combinação de qualquer um destes, o paciente foi
encaminhado diretamente para a equipe cirúrgica pediátrica
que então procedeu à broncoscopia rígida urgente sob
anestesia geral. Caso o paciente apresentasse achados
radiológicos ou de exame físico mais sutis/menos aparentes, a
equipe de pneumologia pediátrica era consultada para
considerar uma broncoscopia flexível como procedimento
inicial de escolha. Essa tendência de selecionar broncoscopia
rígida versus flexível, com base na apresentação inicial dos
pacientes, permaneceu inalterada nos anos do nosso estudo.
Os registros de broncoscopia foram revisados para detalhes
como tipo (flexível versus rígido), tamanho do broncoscópio e
instrumentação usada para extração de corpo estranho (CE),
resultados incluindo presença, tipo e localização de CE e
complicações pré e pós-procedimento.
Análise estatística
O foco da análise de dados em nosso estudo foi determinar a
precisão preditiva dos vários preditores e covariáveis no
diagnóstico de ACE. Para isso foram calculados a sensibilidade, a
especificidade, os valores preditivos positivos e negativos desses
parâmetros, utilizando o diagnóstico broncoscópico de
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FBA como ponto de referência. Uma curva característica de
operação do receptor (ROC) foi calculada usando preditores
significativos (conforme determinado por meio de regressão
multivariada) para derivar os valores de corte mais adequados e
para avaliar a discriminação do modelo e a precisão preditiva. As
curvas ROC fornecem uma maneira abrangente e visualmente
atraente de resumir a precisão das previsões. A curva ROC mostra
a compensação entre sensibilidade e especificidade e é um
método melhor para detectar o desempenho de um teste
desenvolvido, que classifica os indivíduos em duas categorias,
como FBA positivo e FBA negativo.
As associações entre duas ou mais variáveis qualitativas foram
avaliadas utilizando o teste qui-quadrado e o teste Exato de Fisher,
conforme apropriado. Métodos de regressão logística univariada e
multivariada foram utilizados para avaliar os valores preditivos de cada
preditor ou fator de risco (sinais e sintomas clínicos, exame físico e
achados radiológicos) para ACE comprovada por broncoscopia. Para os
modelos de regressão multivariada, as variáveis foram consideradas
se estatisticamente significativas noP <Nível 0,10 na análise univariada
ou se for determinado como clinicamente importante. Os resultados
das análises de regressão logística foram relatados como odds ratio
(OR) com intervalos de confiança (IC) de 95%. O número de fatores de
risco identificados nas análises de regressão logística multivariável foi
resumido para calcular a pontuação de risco ponderada e gerar uma
regra clinicamente aplicável e de tomada de decisão para a previsão de
ACE. Para obter uma pontuação de risco simples de calcular, os
coeficientes de regressão foram divididos pelo menor coeficiente e
depois arredondados para o número inteiro mais próximo.
Apresentações pictóricas dos principais resultados foram feitas usando
gráficos estatísticos apropriados. Uma dupla face Pvalor <0,05 foi
considerado estatisticamente significativo. Todas as análises
estatísticas foram feitas utilizando os pacotes estatísticos SPSS 22.0
(SPSS Inc. Chicago, IL) e Epi Info 2000 (Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, GA).
Resultados
Características do paciente
Com base nos critérios de inclusão, um total de 300 crianças foram
incluídas neste estudo. Dos 300 pacientes, 163 eram meninos
(54,3%) e 137 eram meninas (45,7%), dando uma proporção
homem/mulher de 1,2:1. Um total de 139 crianças (46,3%) eram
cidadãos do Catar. A idade média foi de 2,1 ± 1,7 anos (variação de
7 meses a 14 anos), com pico de incidência em 1 a 2 anos de idade.
Setenta pacientes (23,3%) tinham menos de 12 meses de idade.
Esses 300 pacientes foram submetidos cumulativamente a um
total de 410 broncoscopias, que incluíram broncoscopias flexíveis
e rígidas (88 pacientes foram submetidos a 2 broncoscopias, 17
tiveram 3, 4 pacientes foram submetidos a 4 e um paciente foi
submetido a 5 broncoscopias). Apenas 190 (66,7%) tinham história
definida de ACE. O CE foi encontrado nas vias aéreas em 91 das
300 crianças (30,3%). Em todas estas crianças, o CE foi extraído
com sucesso. As características demográficas, achados clínicos,
laboratoriais e broncscópicos da população estudada são
apresentados na Tabela 1.
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tabela 1Características demográficas, achados clínicos, tabela 1Características demográficas, achados clínicos,
laboratoriais e broncscópicos laboratoriais e broncscópicos (Contínuo)
Características N Frequência (%) Achados de cultura broncoalveolar
Gênero
Negativo 56 36 (64,3)
Macho 300 163 (54,3) Positivo 20 (35,7)
Fêmea 137 (45,7)
Complicações durante o procedimento
Nacionalidade
Hipóxia transitória 16 8 (2)
Catar 300 139 (46,3) Laringoespasmo 1 (0,2)
Não-Qatari 161 (53,7) Broncoespasmo 1 (0,2)
Sangramento nasal 1 (0,2)
Anos de idade)
Bradicardia 3 (0,7)
< 1 ano 300 70 (23,3) Intubação 1 (0,2)
1 a <2 anos 122 (40,7) Outros 1 (0,2)
2 a <3 anos 37 (12,3) Complicações após procedimento
3 a < 4 anos 26 (8,7)
4 a <7 anos 27 (9) Tosse excessiva 8 3 (0,7)
7–14 anos 18 (6) Pneumonia 1 (0,2)
Estridor 1 (0,2)
Episódio de broncoscopia Taquipneia 1 (0,2)
Um 410 300 (73,2) Pneumotórax hipertensivo 1 (0,2)
Dois 88 (21,5) Outros 1 (0,2)
Três 17 (4.1) FBAspiração de corpo estranho
Quatro 4 (1) aEm 15 casos não havia documentação em seus prontuários médicos sobre a
Cinco 1 (0,2) história de CE

Método de Broncoscopia

Flexível 410 318 (77,6) Sinais e sintomas clínicos

Rígido
História do Corpo Estranhoa
Definido
Suspeito
Aspiração de Corpo Estranho
Corpo estranho presente
Nenhum corpo estranho
Tipo de corpo estranho
Orgânico
Não orgânico
Tipo de FB não especificado
Corpo estranho orgânico
Nozes
Semente
Osso
Outros (não especificado)
Corpo estranho inorgânico
Objeto pontiagudo inorgânico
Objeto contundente inorgânico
Outros (não especificado)
Localização e site do FB
Vias aéreas direitas
Vias aéreas esquerdas
Traquéia
Outros
Rota da Broncoscopia
Nasalmente
Oralmente
92 (22,4)
História positiva de respiração ruidosa/estridor/disfonia e
sibilância recorrente/persistente foram notavelmente mais
285 190 (66,7) comuns em crianças com ACE em comparação com crianças sem
95 (33,3)
ACE. Não houve diferença significativa observada na ocorrência de
outros sinais e sintomas clínicos entre os dois grupos (P >0,05)
300 91 (30,3) conforme mostrado na Tabela 2. Em crianças com ACE
209 (69,7) comprovada broncoscopicamente, os dois sintomas de
apresentação mais comuns foram; tosse em 79,1% e presenciaram
91 57 (62,6) engasgos em 71,4%. No entanto, tanto o engasgo como a tosse
8 (8,8) presenciados tiveram baixa especificidade, ou seja, 36 e 31,1%,
26 (28,6)
respectivamente (Tabelas 3 e 4). Portanto, pode-se concluir que
não se pode confiar na presença de qualquer um deles para um
57 28 diagnóstico preciso de ACE.
13
3
13 Achados do exame físico
Diminuição da entrada de ar (58,9% vs 27%;P =0,0001) e
sibilância (32,2% vs 18,5%;P =0,011) foram significativamente
8 5
2 mais comuns em crianças com ACE em comparação com
1 crianças sem ACE. As crianças sem ACE também tiveram maior
probabilidade de ter um exame físico completamente normal
quando comparadas às crianças com ACE (56% vs 23,3%; P =
91 43 (47,3)
32 (35,2) 0,0001). Não foram observadas diferenças estatisticamente
6 (6,6) significativas nas frequências de outros achados de exames
10 (10,9)
físicos relacionados entre crianças com ACE e aquelas sem
ACE (P >0,05); consulte a Tabela 2.
410 306 (74,6)
93 (22,7)
Achados radiográficos de tórax (CXR)

Através do ETT 11 (2,7)

Das 91 crianças com ACE comprovada broncoscopicamente, 13
Lavagem broncoalvelolar
(17,1%) apresentavam radiografias de tórax normais, 31 (40,8%) e
Sim 300 56 (18,7) 10 (13,2%) apresentavam hiperinsuflação unilateral e bilateral,
Não 244 (81,3)
respectivamente. Dez pacientes tinham direita/esquerda ou
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mesa 2Associação de sinais e sintomas clínicos, achados físicos e radiológicos entre crianças com recuperação de corpo estranho
durante broncoscopia (FBA positiva) e aquelas sem ACE (FBA negativa) (análise de regressão logística univariada)
FBA positivo FBA negativo Razão de chances não ajustada (IC 95%) P-valor*

Sinais e sintomas clínicos (n =300)

Asfixia testemunhada 65 (71,4%) 134 (64,1%) 1,39 (0,82, 2,39) 0,219

Tosse 72 (79,1%) 144 (68,9%) 1,71 (0,95, 3,07) 0,072

Respiração ruidosa/estridor/disfonia 21 (23,1%) 23 (11%) 2,43 (1,26, 4,66) 0,008

Dispneia 32 (35,2%) 57 (27,3%) 1,45 (0,85, 2,45) 0,170

Cianose 11 (12,1%) 46 (22%) 0,49 (0,24, 0,99) 0,047

Sibilos de início recente/sibilos recorrentes/ 20 (22%) 14 (6,7%) 3,92 (1,89, 8,18) 0,0001
persistentes

Infecção respiratória recorrente e/ou 0 (0%) 2 (1%) n/D 0,999

persistente/pneumonia recorrente

Vômito 14 (15,4%) 35 (16,7%) 0,90 (0,46, 1,78) 0,769

Febre 21 (23,1%) 37 (17,7%) 1,40 (0,76, 2,55) 0,280

Outros 8 (8,8%) 26 (12,4%) 0,68 (0,29, 1,56) 0,362

Achados radiológicos (n =242)

Anormal 63 (82,9%) 87 (52,4%) 4,40 (2,25, 8,60) 0,0001

Hiperinsuflação unilateral lado direito/ 31 (40,8%) 34 (20,5%) 2,68 (1,48, 4,84) 0,001

esquerdo Hiperinsuflação bilateral 10 (13,2%) 20 (12%) 1,11 (0,49, 2,49) 0,808

Infiltrados direito/esquerdo/ 10 (13,2%) 11 (6,6%) 2,14 (0,87, 5,27) 0,100

bilateral CE radiopaco 4 (5,3%) 0 (0%) 0,009

Recolher/Consolidação 6 (7,9%) 11 (6,6%) 1,21 (0,43, 3,40) 0,720

Outros 2 (2,6%) 7 (4,2%) 0,61 (0,13, 3,03) 0,549

Achados do exame físico (n =290)

Normal 21 (23,3%) 112 (56%) 0,24 (0,14, 0,42) 0,0001

Entrada reduzida unilateral Estridor lado direito/ 53 (58,9%) 54 (27%) 3,87 (2,30, 6,54) 0,0001

esquerdo 1 (1,1%) 3 (1,5%) 0,74 (0,08, 7,19) 0,794

Chiado 29 (32,2%) 37 (18,5%) 2,09 (1,19, 3,70) 0,011

Entrada de ar reduzida bilateral 2 (2,2%) 11 (5%) 0,43 (0,09, 2,01) 0,285

Retrações 9 (10%) 15 (7,5%) 1,37 (0,58, 3,26) 0,476

Taquipneia 5 (5,6%) 3 (1,5%) 3,86 (0,90, 16,53) 0,068

Estalos 12 (13,3%) 21 (10,5%) 1,31 (0,62, 2,80) 0,483

Outros 4 (4,4%) 3 (1,5%) 3,05 (0,67, 13,94) 0,149

Em 58 casos, a radiografia de tórax não foi realizada/ou não relatada e, portanto, o cálculo da porcentagem foi baseado emn =242 Em
10 casos, os resultados do exame físico não foram documentados e, portanto, o cálculo da % foi baseado emn =290 OUrazão de
probabilidade,ICintervalo de confiança
* Teste qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, análise de regressão logística

infiltrados pulmonares bilaterais, seis pacientes (7,9%) tiveram Achados de broncoscopia

consolidação de colapso, e 4 (5,3%) tiveram CE radiopaco e 2
tiveram outros achados. Em 15 casos a radiografia torácica não foi
realizada ou não foi relatada. É digno de nota que as crianças do
grupo FBA tiveram significativamente menos probabilidade de ter
uma radiografia torácica normal em comparação com crianças
sem FBA (P <0,0001). Não foram observadas diferenças
significativas na ocorrência de outros achados radiológicos entre
os dois grupos (P >0,05) conforme Tabela 2, além do achado de CE
radiopaco, que apresentou especificidade e valor preditivo positivo
de 100% (Tabelas 3 e 4).
Conforme afirmado anteriormente, 91 (30,3%) dos 300
pacientes tiveram diagnóstico de ACE confirmado
broncoscopicamente. Em todos estes casos, o FB foi removido
com sucesso; em 67 casos (74,4%) com broncoscopia rígida e
em 23 pacientes (25,6%) com broncoscópio flexível. Um
paciente necessitou de toracotomia. A broncoscopia flexível
foi realizada por um pneumologista pediátrico experiente, na
maioria dos casos, por via nasal, sob sedação moderada, em
ambiente de terapia intensiva. Em 6 pacientes foi realizada no
centro cirúrgico através de via endotraqueal
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Tabela 3Modelo de regressão logística multivariada para determinar preditores significativos e derivar pontuação de risco para FBA

Categoria do preditor Preditor FB FB Regressão Proporção de probabilidades ajustadaa P- Risco de peso

positivo negativo coeficiente (IC95%) valor* pontuaçãob

Sinal clínico e Asfixia testemunhada 65 (71,4%) 134 0,753 2,12 (1,10, 4,38) 0,041 1
sintomas (64,1%)

Sinal clínico e Respiração ruidosa/ 21 (23,1%) 23 (11%) 1.01 2,74 (1,22, 6,17) 0,015 1
sintomas Estridor/Disfonia

Sinal clínico e Sibilos de novo início/ 20 (22%) 14 (6,7%) 1,52 4,57 (1,77, 11,76) 0,002 2
sintomas Chiado recorrente/persistente

Radiográfico Radiografia de tórax anormal 31 (40,8%) 34 (20,5%) 1,39 4,01 (1,88, 8,53) <0,001 2
descobertas

Exame físico Entrada de ar reduzida unilateral 21 (23,3%) 112 (56%) 1.07 2,90 (1,53, 5,52) 0,001 1
OUrazão de probabilidade,ICintervalo de confiança
* Teste qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher
Ajustado para todas as outras covariáveis potenciais encontradas na análise de regressão logística univariada
a

bAs pontuações foram calculadas e derivadas dividindo os coeficientes de regressão dos preditores incluídos pelo menor coeficiente de regressão e depois arredondando-os para o
número inteiro mais próximo. Para cada paciente, foi calculada uma pontuação somatória somando as pontuações que correspondem aos preditores e características do paciente

tubo sob anestesia geral com um cirurgião de prontidão. Por dois depois para excluir qualquer CE perdido, pois
outro lado, as broncoscopias rígidas foram realizadas por permaneciam sintomáticos. Os restantes 70 pacientes tiveram
cirurgiões pediátricos na sala de cirurgia sob anestesia geral. É CE, mas necessitaram de múltiplas broncoscopias por vários
digno de nota que todos os casos, exceto 6, que tiveram seus motivos. 45 pacientes realizaram broncoscopia flexível para
CE extraídos por meio de broncoscopia rígida foram fins diagnósticos e, uma vez localizado o CE, foi realizada
submetidos a uma broncoscopia flexível diagnóstica por um broncoscopia rígida para extração do CE. Em 8 pacientes
pneumologista pediátrico antes da broncoscopia rígida ser houve tentativa frustrada de extração do CE por meio de
realizada para extração de CE. Complicações pós- broncoscopia flexível, sendo necessária uma segunda
broncoscopia foram relatadas em apenas 2,6% dos casos, sem broncoscopia rígida. Em outros 8 pacientes, a broncoscopia
mortalidade relacionada ao procedimento (Tabela 1). inicial (rígida ou flexível) extraiu o CE de forma incompleta;
Dos 300 casos, 82 pacientes foram submetidos a múltiplas necessitando de uma segunda broncoscopia para extração
broncoscopias. Doze deles eram pacientes que não tiveram CE dos remanescentes. Nove pacientes eram casos complicados
visualizado durante o procedimento inicial, mas tiveram uma que foram internados na unidade de terapia intensiva desde o
broncoscopia subsequente realizada um dia ou início, foram submetidos a múltiplas broncoscopias, incluindo
broncoscopias de acompanhamento realizadas para descartar
Tabela 4Valor diagnóstico de sinais e sintomas clínicos, achados
CE retido. Um desses 9 pacientes eventualmente necessitou
radiológicos e de exames físicos com preditores estatisticamente
de toracotomia.
significativos derivados de regressão logística para resultados comprovados
O local mais comum de alojamento do CE foi o brônquio
aspiração de corpo estranho
principal direito (47,3%), seguido pelo esquerdo
Sensibilidade Especificidade PPV VPL P-
(%) (%) (%) (%) valor* brônquios (32, 35,2%), brônquios bilaterais (5, 5,5%), carina (5,
5,5%) e traqueia (6, 6,6%). O restante foi recuperado de vias
Respiração ruidosa/ 23.1 89,0 47,7 72,7 0,008
estridor/disfonia aéreas segmentares menores. Os CE orgânicos representaram
Cianose 12.1 78,0 19,3 67,1 0,047 62,6% dos CE removidos, com destaque para o amendoim (n =
15) sendo o tipo mais comum, seguido pelas sementes (n =13)
Sibilos de novo início/ 22 93,3 58,8 73,3 0,0001
recorrente/persistente e feijão (n =4), pistache e outros materiais alimentícios. Oito
chiado (8,8%) dos CE eram inorgânicos; a maioria deles eram objetos
Radiografia de tórax anormal 82,9 47,6 42 85,9 0,0001 de metal ou plástico, dos quais 4, como afirmado
Hiperinsuflação unilateral 40,8 lado 79,5 47,7 74,6 0,001 anteriormente, eram radiopacos. Nos 28,6% casos restantes,
direito/esquerdo os prontuários dos pacientes não especificavam o tipo de CE.
FB radiopaco 5.3 100 100 69,8 0,009 A Tabela 1 descreve os achados da broncoscopia.

Físico normal 23.3 44,0 15,8 56,1 0,0001

exame
Preditores associados ao FBA comprovado e sistema de pontuação de
Ar reduzido unilateral 32.2 81,5 43,9 72,8 0,011
entrada lado direito/esquerdo risco

Chiado 58,9 73,0 49,5 79,8 0,0001 Os achados históricos, clínicos, de exame físico e
PPVvalor preditivo positivo,VPLvalor preditivo negativo
radiológicos associados à ACE são mostrados na Tabela
* Teste qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher 2. A derivação do escore de risco ponderado para ACE é
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mostrado na Tabela 3. Os cinco preditores selecionados para o
escore de risco foram história de engasgo presenciado (OR
ajustado 2,1, IC 95% 1,1–4,3;P =0,041), respiração ruidosa/
estridor/ disfonia (OR ajustado = 2,7, IC 95% 1,2–6,2; P =0,015),
sibilância de início recente/sibilos recorrentes/persistentes (OR
ajustado 4,6, IC 95% 1,8–11,8;P =0,002), achados anormais na
radiografia de tórax (OR ajustado 4,0, IC 95% 1,9–8,5;P <0,001)
e redução unilateral da entrada de ar (OR ajustado 2,9, IC 95%
1,5–5,5;P =0,001) foram preditores significativos associados a
um risco aumentado de ACE (P <0,05). A característica clínica
de engasgo testemunhado na história foi usada como
coeficiente de regressão de referência e recebeu um valor
ponderado de 1. A capacidade discriminativa do modelo foi
considerada boa, com um valor de área sob a curva ROC de
0,76 (IC 95% 0,70, 0,82). Os valores de sensibilidade e
especificidade em um ponto de corte de≥4 foram 49 e 85%, e
com ponto de corte de≥5 foram 22 e 98% (razão de
verossimilhança positiva 6,6), respectivamente (fig. 1).
Descobriu-se que a pontuação de corte prevista derivada da
análise ROC se correlaciona bem com preditores clinicamente
significativos conhecidos de FBA (Fig. 2).
Com base nos resultados acima mencionados e nos preditores
estatisticamente significativos associados à ACE derivados da regressão
logística multivariada, projetamos um algoritmo clínico com um
sistema de pontuação. Em nosso algoritmo proposto, (Fig. 2), cada um
dos preditores significativos da FBA, nomeadamente engasgo
testemunhado, respiração ruidosa/estridor/disfonia, chiado novo/
recorrente/persistente, entrada de ar reduzida unilateral e radiografia
torácica anormal recebem uma pontuação de risco ponderada de 1, 1,
2, 1 e 2 respectivamente. Pacientes com pontuação 5 ou mais tiveram
quase 72% de ACE comprovada por broncoscopia. Para uma criança
com pontuação de 4 a 5, nosso estudo demonstrou que 59% tiveram
FBA comprovada por broncoscopia. Em pacientes com pontuação de 2–
3, a ACE comprovada por broncoscopia foi de ~29,8%, enquanto com
pontuação de≤1, a FBA comprovada por broncoscopia caiu para não
mais que 9,6%.
Os pacientes também foram agrupados com base na presença
cumulativa de 4 dos 5 preditores de FBA mencionados acima (crise
de asfixia testemunhada, respiração ruidosa/estridor/disfonia,
novo início de sibilos/sibilos recorrentes/persistentes e/ou
diminuição da entrada de ar). A Figura 3a mostra a proporção
cumulativa de crianças com ACE comprovada de acordo com estes
4 fatores de risco. Apenas 7,7% das crianças sem nenhum desses
fatores de risco tinham ACE comprovada. A probabilidade
aumentou significativamente com um número crescente de
fatores de risco. Quando todos os quatro fatores de risco estavam
presentes, a probabilidade de ACE era de 100%. Um total de 242
desses 300 pacientes também foram analisados e agrupados
com base no fato de apresentarem achados físicos e/ou
radiológicos normais ou anormais na apresentação. O restante
dos pacientes não apresentava exame documentado e/ou achados
radiológicos de tórax na revisão dos registros. Os resultados
foram os seguintes: (Fig. 3b) em crianças com alterações físicas e
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achados radiológicos, 47,2% tinham ACE comprovada. Se apenas
um fosse anormal (ou seja, exame físico ou radiografia de tórax), a
probabilidade de ACE era reduzida para 32–33,3%. Nas crianças
que apresentaram exame físico e radiografia de tórax
completamente normais, apenas 7,4% tiveram CE removido por
broncoscopia (fig. 3b).
Discussão
Crianças com suspeita de ACE sempre apresentarão um
dilema diagnóstico desconcertante porque a condição só pode
ser estabelecida inequivocamente após o paciente ter sido
submetido a uma broncoscopia [11]. Não há consenso global
sobre indicações confiáveis para broncoscopia em crianças
com suspeita de ACE. Esta variação na prática também se
reflete nas diferentes taxas de broncoscopias positivas, entre
diferentes centros ao redor do mundo. Em nosso estudo,
cerca de um terço dos pacientes (30,3%) submetidos à
broncoscopia por suspeita de ACE tiveram resultados
positivos. Num estudo semelhante realizado por Shlomo
Cohen et al. [5] a taxa de broncoscopias positivas foi de 45%.
Outros estudos de todo o mundo citam taxas positivas de
broncoscopia, que variam amplamente, variando de 25 a mais
de 90% [12–16].
Não há apenas uma discrepância significativa entre as
instituições, no que diz respeito ao manejo dessas crianças,
mas frequentemente também entre os médicos que
trabalham no mesmo centro. A decisão é muitas vezes
baseada inteiramente no critério do médico assistente. Muitos
estudos anteriores tentaram estabelecer os critérios para
broncoscopia em crianças com ACE, tirando conclusões da
história apresentada, do exame e dos achados da radiografia
de tórax de pacientes com ACE comprovada
broncoscopicamente [2, 5, 17–20].
Neste estudo, tentamos dar um passo adiante, utilizando os
preditores estatisticamente significativos que identificamos com
base em casos com ACE comprovada broncoscopicamente para
formular um algoritmo clínico com um sistema de pontuação que
ajudaria a decidir qual subconjunto de pacientes que apresentam
histórico sugestivos de ACE requerem uma broncoscopia imediata.
Usando análise de regressão logística multivariável controlando
todos os outros preditores potenciais, descobrimos que os
preditores com a associação mais forte com ACE são crises de
asfixia testemunhadas, respiração ruidosa/estridor/disfonia, novo
início, sibilos recorrentes ou persistentes, achados anormais na
radiografia de tórax, e redução unilateral da entrada de ar
(Tabelas 3 e 4). Não foram observadas interações significativas
entre os vários outros sinais e sintomas históricos, achados
radiológicos e de exame físico. A capacidade discriminativa do
modelo foi considerada boa, com um valor de área sob a curva
ROC de 0,76 (IC 95% 0,70, 0,82). A pontuação de corte prevista
derivada do uso de preditores estatisticamente significativos e da
análise ROC foi considerada quase semelhante àquela derivada de
resultados clinicamente significativos.
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Figura 1Curva ROC usando escore de risco ponderado no diagnóstico preditivo de ACE

Figura 2Algoritmo clínico com sistema de pontuação para crianças com suspeita de ACE
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Figura 3aProporções cumulativas de ACE comprovada por número de fatores de risco (crise de asfixia testemunhada, respiração ruidosa/estridor/disfonia, sibilância de novo início/
sibilância recorrente/persistente e/ou diminuição da entrada de ar). Normal = pacientes sem nenhum dos fatores de risco acima, Grupo 1 = pacientes com 1 fator de risco, Grupo 2 =
pacientes com qualquer um dos 2 fatores de risco acima, Grupo 3 = pacientes com qualquer um dos 3 fatores de risco acima e Grupo 4 = paciente com todos os fatores de risco
acima.bIncidência de ACE encontrada na broncoscopia. Categorizações dos grupos: Grupo 1, crianças com achados físicos e radiológicos anormais (n =110); grupo 2, crianças com
achados físicos anormais e radiológicos normais (n =30); grupo 3, crianças com achados físicos normais e radiológicos anormais (n =25); grupo 4, crianças com achados físicos e
radiológicos normais (n =67). A soma não é igual a 300, pois em 58 casos a radiografia torácica não foi realizada ou não foi documentada e, portanto, todas as porcentagens foram
calculadas com base em 242 casos

preditores e apoia o algoritmo clínico e pontuação
mostrados na Fig.
A Figura 3a demonstra o efeito cumulativo de 4 dos fatores de risco
preditivos (crise de asfixia testemunhada, respiração ruidosa/estridor/
disfonia, sibilância de início recente/sibilância recorrente/persistente e/
ou diminuição da entrada de ar) derivados do nosso estudo, com a
probabilidade de encontrar um CE aumentando para 100% quando
todos os 4 fatores de risco estavam presentes. Heyer CM et al. [21]
relataram proporções cumulativas de crianças com ACE comprovada
de acordo com três fatores de risco, hiperinsuflação focal, crise de
asfixia testemunhada e contagem elevada de leucócitos e observaram
que dezesseis por cento das crianças sem nenhum desses fatores de
risco ainda tinham ACE comprovada, mas a probabilidade de FBA
comprovada aumentou acentuadamente com um número crescente de
fatores de risco, assim como em nosso estudo, como visto na Figura 3a.
Observou-se que entre os pacientes que apresentavam
achado patológico no exame físico e radiografia de tórax
anormal, quase metade dos casos (47,2%) apresentava CE na
broncoscopia. Isto contrasta com as crianças que
apresentaram exame físico e radiografia de tórax
completamente normais, onde apenas 7,4% apresentavam
evidência de ACE (fig. 3b). Shlomo et al. tiveram achados
semelhantes e concluíram que pacientes sem anormalidades
físicas ou radiológicas não necessitavam de broncoscopia,
desde que fossem assintomáticos [5].
Com base em nosso novo algoritmo (Fig. 2), os pacientes com
pontuação 5 ou mais tiveram quase 72% de ACE comprovada por
broncoscopia. Recomendamos a realização de uma broncoscopia
rígida imediata nesses casos, pois o risco de ACE é bastante alto
[5, 17]. Para um paciente com pontuação de 4 a 5, com 59% de
ACE comprovada por broncoscopia, propomos um
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broncoscopia flexível ou rígida com base na disponibilidade de
protocolos locais e na experiência de centros individuais. Em
pacientes com pontuação de 2 a 3, onde a broncoscopia
comprovada ACE foi de ~29,8%, o procedimento de escolha seria
uma broncoscopia flexível para evitar anestesia geral no grande
número de pacientes que podem não ter CE. Quando a pontuação
é menor ou igual a 1 em nosso algoritmo, os pacientes podem ser
acompanhados com segurança em nível ambulatorial, desde que
um monitoramento rigoroso esteja disponível, uma vez que a FBA
comprovada por broncoscopia foi encontrada em pouco menos de
10%.
Em nosso estudo, com base na Figura 2, houve 4 pacientes que
foram eventualmente diagnosticados com CE, mas não preencheram
os critérios preditivos de acordo com nosso algoritmo, ou seja, tiveram
uma pontuação de “0”. Dois desses quatro casos eram crianças que
apresentavam sintomas crônicos do trato respiratório superior,
incluindo tosse persistente. Outro apresentou evidência radiológica de
bronquiectasia do lobo inferior direito e o quarto com secreção nasal
purulenta unilateral de mau cheiro com corpo estranho extraído da
passagem nasal esquerda. Em todos, exceto um dos casos acima
mencionados, o corpo estranho foi extraído com sucesso através de
broncoscopia flexível.
A principal limitação do nosso estudo é que nossos dados foram
coletados e analisados retrospectivamente e, portanto, a
documentação completa sobre os principais parâmetros clínicos, como
história, radiografia torácica ou resultados do exame físico, não estava
disponível para todos os pacientes. Por outro lado, o facto de se tratar
de dados de coorte envolvendo um grande número de pacientes
durante um período de 10 anos torna este estudo valioso.
Conclusões
Diagnosticar com precisão a ACE em crianças que necessitam
de intervenção rápida será sempre um desafio. É necessário
um alto índice de suspeita, juntamente com um relato
histórico abrangente, exame físico detalhado e radiografia de
tórax. Nosso algoritmo clínico e sistema de pontuação
propostos esperam capacitar os médicos que lidam com esses
casos para prever com precisão os pacientes com alta
probabilidade de ACE. Embora a decisão final para a
broncoscopia possa ser eventualmente baseada no
julgamento clínico do médico, ter uma ferramenta confiável e
estatisticamente comprovada para basear essa decisão será
inestimável para iniciar o tratamento imediato naqueles
considerados de alto risco para ACE, bem como evitar
intervenções desnecessárias naqueles que têm uma
probabilidade muito baixa de aspiração.
Abreviações
IC:Intervalos de confiança; Radiografia torácica: radiografia de tórax; CE: Corpo estranho; ACE:
Aspiração de Corpo Estranho; OR: Razão de chance; ROC: Característica operacional do receptor
Reconhecimentos
Agradecemos ao Centro de Pesquisa Médica da Hamad Medical Corporation por
todo o apoio administrativo e científico à pesquisa fornecido neste estudo.
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Financiamento/Suporte
Este estudo de pesquisa foi apoiado pelo Medical Research Center, Hamad
Medical Corporation (Ref # RC 11099/11).
Disponibilidade de dados e materiais
Devido à política do nosso conselho de revisão institucional local, não temos permissão para
disponibilizar publicamente os conjuntos de dados nos quais as conclusões do artigo se baseiam.
Um conjunto de dados truncado (removendo todos os recursos potencialmente identificadores)
pode ser disponibilizado mediante solicitação individual.
Contribuições dos autores
IJ e AS: Conceituaram e projetaram o estudo, redigiram o manuscrito inicial, revisaram e
revisaram o manuscrito e aprovaram o manuscrito final conforme submetido. PC, SK e
WG: Elaborou os instrumentos de coleta de dados, coordenou e supervisionou a coleta de
dados, realizou as análises estatísticas, revisou e revisou o manuscrito e aprovou o
manuscrito final conforme submetido. SK, NAM, LAN e MAT: Criou e desenhou os
instrumentos de coleta de dados, coletou dados, coordenou e supervisionou a coleta de
dados, revisou o manuscrito e todos os autores aprovaram o manuscrito final conforme
submetido.
Interesses competitivos
Os autores declaram não ter interesses conflitantes. O estudo não foi publicado
anteriormente de qualquer forma ou formato.
Consentimento para
publicação Não aplicável.
Aprovação ética e consentimento para participar
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa (Institutional
Review Board) da Hamad Medical Corporation (RC 11099/11). A dispensa da
exigência de consentimento informado dos participantes foi obtida do IRB
do HMC devido à natureza retrospectiva do estudo.
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais
em mapas publicados e afiliações institucionais.
Detalhes do autor
1Pneumologia Pediátrica, Hamad Medical Corporation, PO Box 3050, Doha,
Qatar.2Pediatria, Hamad Medical Corporation, Doha, Catar.3Centro de Pesquisa
Médica, Hamad Medical Corporation, Doha, Catar.4Epidemiologia Clínica, Sidra
Medical and Research Center, Doha, Qatar.5Pediatria Clínica, Weill Cornell
Medicine-Qatar, Doha, Qatar.
Recebido: 24 de junho de 2016 Aceito: 4 de abril de 2017
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