Cap.

38 – Verificação do desempenho e controle das características da amplificação sonora

Kátia de Almeida

Introdução

Considera-se uma boa adaptação de próteses auditivas a combinação de melhor audibilidade

dos sons, inteligibilidade máxima de fala, sendo o sinal amplificado nos níveis de sensação de
intensidade desejados, sem desconforto perceptual, com boa qualidade sonora e consistência
de desempenho independente das condições do ambiente.

Diretrizes de boas práticas para a seleção e adaptação de dispositivos de amplificação sonora

recomendam que determinadas etapas sejam seguidas para garantir o uso efetivo da
amplificação. Tais etapas incluem: a avaliação do candidato; a seleção das características da
amplificação; a verificação do desempenho e a adaptação desses dispositivos; a orientação e o
aconselhamento ao usuário; e a avaliação dos resultados ou validação do uso da amplificação1.
Dentre estas, a verificação – um componente comum em muitos protocolos na área da saúde
e naqueles que envolvem tecnologia – é definida como ato ou efeito de verificar; prova;
averiguação; exame ou conferência para determinação da verdade, precisão ou acurácia.

Assim, para que os objetivos da adaptação dos dispositivos eletrônicos sejam obtidos é
necessário que medidas sejam realizadas para determinar se as características selecionadas e
desempenho eletroacústico real do aparelho de amplificação estão de acordo com as
necessidades audiológicas do indivíduo, proporcionando amplificação sonora com qualidade e
sem desconforto perceptual. Além disso, os dispositivos eletrônicos de amplificação atuais
possuem características dinâmicas de processamento de sinal, tais como redução de ruído,
cancelamento de microfonia, tecnologia direcional e outros algoritmos que devem ter seu
funcionamento verificado para garantir o benefício ao seu usuário.

Dessa forma, o objetivo deste capítulo é discutir, a partir das evidências científicas, os
principais procedimentos utilizados na verificação clínica das características da amplificação
em adultos.

► Procedimentos de verificação

No processo de adaptação de aparelhos de amplificação, a etapa de verificação é o processo

no qual se certifica de que o aparelho está fazendo aquilo que o profissional acredita ser o
melhor para o usuário da amplificação. Deve incluir considerações relacionadas com a
amplificação dos sinais fracos e médios da fala, bem como dos níveis de saída máxima
produzidos por esses dispositivos. Além disso, deve ser verificada a funcionalidade das
características de processamento de sinal que foram selecionadas, tais como redução de ruído
e microfone direcional2.

A verificação da adaptação dos dispositivos eletrônicos de amplificação sonora pode ser

realizada por meio de procedimentos eletroacústicos, utilizando equipamentos com
microfone-sonda ou acoplador; e psicoacústicos, por meio de medidas obtidas em campo livre.
Testes de campo livre para pesquisa do ganho acústico e dos limiares sem e com aparelho têm
sido utilizados com o propósito de verificar o ganho e a audibilidade dos sinais menos intensos.
Entretanto, deve ser ressaltado que, a despeito da sua utilidade e informação, medidas em
campo livre não fornecem a mesma informação que aquelas obtidas com as mensurações com
microfone-sonda, especialmente se estivermos avaliando um aparelho com amplificação não
linear3.

Mensurações com microfone-sonda permitem uma avaliação objetiva dos níveis de pressão
sonora gerados pelo aparelho de amplificação na orelha do seu usuário, possibilitando avaliar
não apenas o processamento do sinal sonoro, bem como o registro do ganho e da saída do
aparelho para diferentes sinais e intensidades de entrada. Limiares em campo livre com
aparelho não servem a esse propósito, entretanto, fornecem informações referentes à audição
do usuário com aparelho, informação que não é fornecida pelas medidas com microfone-
sonda ou mesmo não pode ser estimada a partir delas.

Por outro lado, ainda que medidas de ganho in situ não requeiram respostas subjetivas,
também não avaliam a audição, assim os limiares com aparelho não podem ser previstos a
partir do ganho eletroacústico registrado pelos equipamentos com microfone-sonda. Cada um
desses procedimentos tem sua utilidade no processo de verificação, uma vez que podem
fornecer informações sobre a adequação da adaptação.

Idealmente, os dois procedimentos deveriam ser utilizados para propósito de verificação das
características da amplificação do aparelho selecionado. Entretanto, se apenas um deles puder
ser realizado, o método de escolha deverá ser a utilização das mensurações com microfone-
sonda.

■ Medidas em campo livre

A audiometria em campo livre vem sendo utilizada para a verificação do ganho acústico
fornecido pelo aparelho de amplificação sonora. Usualmente, pela comparação dos limiares de
audibilidade obtidos para estímulos tonais sem e com aparelhos de amplificação, o chamado
ganho funcional.

Além do ganho funcional, os limiares de audibilidade com aparelho (ou limiar funcional)
também têm informações importantes a acrescentar no processo de verificação. O que então
vem a ser o limiar funcional? Basicamente, é a menor intensidade sonora (em cada frequência
de teste) que o usuário é capaz de detectar com o aparelho de amplificação sonora. Portanto,
é o som mais fraco que o usuário é capaz de ouvir enquanto está usando um aparelho de
amplificação com um determinado ajuste de ganho acústico. Inclui conceitos importantes
como: é a única resposta perceptual que requer participação subjetiva e algum nível de
processamento auditivo do indivíduo. É uma resposta “tudo ou nada” que reflete o sinal
sonoro mais fraco que o usuário é capaz de ouvir.

Não haverá um limiar funcional se a intensidade de estímulo (em conjunto com o ganho do
aparelho de amplificação) não for suficiente para exceder o limiar de audibilidade do usuário.
O limiar funcional está atrelado ao ajuste de ganho do aparelho, isto é, um ganho mais elevado
levará a um limiar funcional mais baixo e vice-versa. E a definição de limiar implica que esse
índice reflete o desempenho do indivíduo em níveis de intensidade em torno do limiar. Desse
modo, tanto o limiar com aparelho e o ganho funcional não devem ser utilizados para
descrever ou prever o desempenho do usuário em níveis supraliminares4.

Há estudos que demonstram que limiares em campo livre com aparelho que se encontrem em
torno de 20 a 30 dBNA na faixa de frequências de 250 a 6.000 Hz significam a audibilidade do
sinal de fraca intensidade de fala, importante informação no processo de verificação, ainda
que não se tenha equipamentos com microfone-sonda2.

Ainda que os limiares de audibilidade com aparelho expressem os sons mais fracos que o
usuário é capaz de ouvir, em aparelhos com amplificação não linear, o ganho funcional não
reflete a amplificação fornecida pelo dispositivo para os sons de média e forte intensidade,
como ocorre com os aparelhos lineares. Além disso, independentemente do tipo de
amplificação – linear ou não linear – o ganho funcional não prediz a inteligibilidade de fala que
será obtida com o uso da amplificação em nenhuma circunstância, silêncio ou ruído. Também
não indica se a saída máxima está rebaixada, adequada ou muito elevada. Ou mesmo, como
funcionam os algoritmos de processamento de sinal como redução de ruído ou microfone
direcional. Mas, a informação fornecida pelo limiar funcional – um índice da audibilidade – é
crítica porque cada aspecto do processamento auditivo origina-se da habilidade de ouvir o
estímulo sonoro. Sem a audibilidade não haverá inteligibilidade.

Outra questão importante refere-se ao fato de que as respostas em campo livre sempre
refletem a audição da melhor orelha, o que pode limitar o valor dos resultados obtidos
especialmente no caso de perdas auditivas assimétricas ou unilaterais.

A escolha correta e a calibração do sinal, cabinas acusticamente tratadas obedecendo aos

padrões de calibração e a posição do indivíduo sob teste são elementos básicos para a
obtenção de medidas precisas, válidas e confiáveis. Mas deve ser lembrado que o tempo
consumido para a realização do teste é maior, menor número de frequências é avaliado e há
maior variabilidade teste-reteste no ganho funcional comparativamente às medidas obtidas
com microfone-sonda.

Deve-se ressaltar que medidas em campo livre são a única alternativa no caso da verificação
do ganho acústico fornecido por aparelhos de amplificação sonora adaptados por via óssea,
próteses implantáveis de orelha média e implantes cocleares.

■ Mensurações com microfone-sonda

Mensurações com microfone-sonda são o método mais eficiente para verificação das
características da amplificação do aparelho de amplificação sonora em uso pelo indivíduo 1,2.
Trata-se de um procedimento que possibilita a avaliação de modo simples e rápido do ganho
acústico e da saída máxima; das características de entrada e saída (compressão); da
direcionalidade do microfone; da redução de ruído; do rebaixamento de frequências e de
outros algoritmos de processamento de sinal.

No processo de adaptação de aparelhos de amplificação sonora é fundamental verificar se o

ganho prescrito foi obtido para garantir a audibilidade do sinal e os níveis de pressão sonora
de saída na orelha do usuário em virtude das características individuais. Além disso, é
fundamental avaliar o funcionamento dos algoritmos de processamento de sinal. O que
pensamos que o aparelho está fornecendo de sinal amplificado pode ser muito diferente
daquilo que se registra no meato acústico do usuário, ou seja, sem a verificação, o real pode
estar muito distante do ideal.

Desafortunadamente, muitos profissionais simplesmente assumem que a adaptação simulada

apresentada pelos dos softwares dos fabricantes é o que está ocorrendo na orelha do usuário.
Evidências demonstram que tal suposição é completamente errônea, uma vez que nenhum
software pode prever todas as variáveis individuais que afetam a adaptação em cada caso em
particular5,6. Aazh e Moore7 realizaram um estudo em que programaram quatro diferentes
tipos de aparelhos de amplificação digitais de acordo com a NALNL1, e por meio de um
equipamento com microfone-sonda verificavam se os alvos prescritos eram atingidos. Os
resultados obtidos demonstraram que os alvos de ganho acústico (com tolerância de ±10 dB)
nas frequências de 250 a 4.000 Hz foram atingidos em apenas 36% dos casos. Entretanto,
quando se realizavam ajustes na amplificação posteriormente verificados com microfone-
sonda, os alvos prescritos foram atingidos em 83% dos casos, o que demonstra a importância
dessas medidas na melhora das adaptações.

A verificação objetiva da adaptação de aparelhos de amplificação deve ser realizada em dois

momentos distintos: após a seleção dos parâmetros da amplificação, a partir da utilização de
uma fórmula prescritiva, usualmente, com base nos limiares audiométricos em conjunção ou
não com os níveis de desconforto individuais; e no “ajuste fino” das características do sinal
amplificado para adequá-lo às necessidades auditivas e preferências individuais8.

Mensurações com microfone-sonda são realizadas basicamente para verificar se o aparelho de

amplificação sonora está apropriadamente adaptado à perda auditiva de seu usuário. Isso é
feito registrando-se o nível de pressão sonora no meato acústico externo por meio de um
microfone-sonda. Esse procedimento requer a inserção de um pequeno tubo de silicone no
meato acústico externo – em conjunto ou não com o aparelho de amplificação – enquanto um
sinal sonoro em diferentes intensidades é apresentado por meio de um alto-falante. Os
registros obtidos são chamados de “respostas verdadeiras” já que são obtidas diretamente nas
orelhas dos usuários da amplificação.

Mensurações do nível de pressão sonora próximas à membrana timpânica podem ser divididas
em duas categorias distintas: mensurações absolutas, que refletem o nível de pressão sonora
global gerado pelo aparelho de amplificação; e mensurações relativas, denominadas medidas
de ganho.

Vale ressaltar que as respostas definidas como absolutas são expressas em decibel nível de
pressão sonora. Enquanto as respostas de ganho derivam das medidas absolutas e, por serem
relativas, são expressas em decibel. Ambas as respostas são relevantes e requerem cuidados
para sua obtenção9. A relação entre as duas medidas está exemplificada no Quadro 38.1.
A terminologia10 a ser empregada nas mensurações com microfone-sonda de acordo com a
ANSI S3.46 é descrita a seguir.

Resposta da orelha não ocluída (REUR) e ganho da orelha não ocluída (REUG)

São o nível de pressão sonora em função da frequência, obtida em um ponto específico do

meato acústico externo não ocluído, para um determinado campo sonoro. Reflete a
ressonância natural da orelha externa (pavilhão, concha e meato acústico externo) não
ocluída. Em adultos, a orelha externa aberta fornece uma amplificação média ao som incidente
de 19 dB na faixa de frequências entre 2.000 e 4.000 Hz. Quando o conjunto molde auricular e
aparelho de amplificação é inserido no meato acústico externo, a amplificação natural é
perdida ou drasticamente modificada e, portanto, deve ser compensada na seleção das
características da amplificação. Essa é uma medida importante de ser registrada uma vez que
serve de valor de referência para determinar o ganho de inserção (REIG) ou para avaliar a
abertura ou oclusão das adaptações (REOR).

Para registrar a REUR, o paciente deve estar posicionado adequadamente e instruído a não se
mover durante a realização do teste. Com o tubo-sonda inserido no meato acústico externo,
deve-se selecionar um sinal de entrada de banda larga a uma intensidade de 65 a 70 dBNPS
(deve estar acima do nível de ruído ambiental e não provocar desconforto ao paciente).

Resposta de oclusão da orelha (REOR) e ganho de oclusão da orelha (REOG)

São o nível de pressão sonora em função da frequência, obtida em um ponto específico do

meato acústico externo, para um determinado campo sonoro, com o aparelho de amplificação
sonora desligado. Quando o molde auricular e ou aparelho de amplificação é inserido no
meato, a amplificação natural fornecida pelas estruturas da orelha externa é perdida ou
drasticamente modificada. Isto ocorre em função da diminuição do volume residual e pela
redução do diâmetro da abertura no meato acústico externo, sendo que a extensão dessa
modificação dependerá da oclusão do meato acústico externo, e em certa extensão da
localização do microfone do aparelho de amplificação. Em uma adaptação com molde
auricular oclusivo, a REOG será negativa na maioria das frequências. Já em uma adaptação
aberta, a REUG e a REOG tendem a ser similares, demonstrando a manutenção das
características de ressonância da orelha externa, uma vez que o meato acústico externo
encontra-se aberto, permitindo a entrada do som direto do meio externo.

Para registrar a REOR, após a obtenção da REUR, o aparelho de amplificação desligado e

acoplado ao molde auricular é adaptado à orelha do usuário, tomando-se o cuidado de não
modificar a posição do tubo-sonda no meato acústico externo. É importante salientar que essa
medida não depende da REUR, apesar de ser realizada normalmente após esta, podendo ser
feita de forma independente. O sinal sonoro é então apresentado, no mesmo nível de
intensidade anteriormente escolhido para a REUR. O modo de apresentação da resposta de
oclusão no monitor é variável de acordo com o equipamento utilizado. Alguns modelos
desenvolvem uma curva de NPS em função da frequência, obtida em um ponto específico do
meato acústico externo, que vai representar a resposta de oclusão. Outros desenvolvem uma
curva de ganho em decibels relativo ao nível de estímulo como função da frequência, tomando
o zero como linha de referência, podendo-se assim visualizar a REOG. Em alguns casos, o
ganho é negativo, o que representa uma perda.

Resposta com aparelho de amplificação na orelha (REAR) e ganho com aparelho de

amplificação na orelha (REAG)

São definidos como o registro do nível de pressão sonora no meato acústico externo com o
molde auricular inserido e o aparelho de amplificação ligado. Pode ser tanto em decibel
relativo ao sinal de entrada (REAG) ou em dBNPS referindo-se à saída do aparelho medida no
meato acústico externo (REAR). É uma medida de saída e tem sido cada vez utilizada para
verificar se o aparelho atinge os três principais objetivos da adaptação, que são tornar o sinal
de fala de fraca intensidade (50 a 55 dBNPS) audível; a fala em nível de conversação
confortável (65 a 70 dBNPS) e amplificar os sons fortes (> 80 dBNPS) sem provocar
desconforto. As aplicações clínicas da REAR são: verificar as curvas de resposta em frequências
para diferentes níveis de sinal de entrada; registrar a saída máxima da prótese auditiva (RESR);
avaliar o funcionamento da compressão, microfone direcional, redução de ruído e outros
algoritmos de processamento de sinal.

Para o registro da REAR o aparelho de amplificação ligado e acoplado ao molde auricular deve
ser adaptado à orelha do usuário, deixando o tubo-sonda no assoalho do meato acústico
externo embaixo com anel marcador aparente para monitorar sua profundidade. Selecione um
sinal de banda larga tipo “fala” e diferentes intensidades de entrada para verificar a
amplificação do sinal de fraca, média e forte intensidade.

Ganho de inserção (REIG)

O ganho de inserção é a diferença em decibel, em função da frequência entre a resposta com e

sem aparelho de amplificação (REAG – REUG = REIG), obtidas no mesmo ponto de mensuração
no meato acústico externo e para as mesmas condições de campo livre.

No caso dos aparelhos com amplificação linear é uma resposta eletroacústica objetiva,
equivalente ao ganho funcional. Suas aplicações clínicas são: verificar se o ganho prescrito foi
obtido; cálculo do ganho acústico do aparelho de amplificação, a partir dos limiares de
audibilidade individuais; e que seja escolhido o método prescritivo desejado.

Real ear to coupler difference (RECD)

É a diferença entre o nível de pressão sonora registrado no acoplador de 2 mℓ e aquele

registrado no meato acústico externo. Essa é uma medida importante uma vez que muitos
alvos prescritivos são baseados em medidas de acopladores de 2 mℓ e ajustes devem ser feitos
para compensar os picos ou vales causados pela ressonância da orelha externa do usuário. É
uma medida fundamental, especialmente para a seleção das características de amplificação
em bebês e crianças pequenas cujo volume do meato acústico externo é muito inferior ao
valor do acoplador. A medida da RECD é também valiosa para a população adulta, uma vez que
o volume do meato acústico externo dessa população pode ser com bastante frequência
diferente de 2 mℓ, especialmente no caso de idosos. A aplicação clínica dessa medida é a
previsão dos níveis de ganho e saída na orelha a partir do que é registrado no acoplador. As
vantagens em se conhecerem os níveis de intensidade dos sinais amplificados no meato do
usuário são: as características da orelha externa e do acoplamento do molde (se a RECD for
conduzida com molde) serão consideradas; todos os ajustes das características dos aparelhos
podem ser realizados na câmara de teste sob condições acústicas altamente controladas; o
grau de cooperação e tempo necessário para o processo de adaptação é reduzido.

■ Procedimentos para obtenção das medidas

Alguns procedimentos devem ser seguidos para obtenção de medidas confiáveis. A primeira
delas é a calibração do tubo-sonda cujo propósito é torná-lo acusticamente invisível. Para
tanto, os efeitos da passagem do som através do tubo de silicone devem ser levados em
consideração. Dessa forma, a ponta do tubo-sonda deve ser colocada próximo ao microfone
de referência, no momento da calibração, e esta unidade deve ser posicionada a uma distância
de 20 a 50 cm do alto-falante, dependendo do equipamento utilizado. Esse procedimento deve
ser repetido toda vez que o tubo-sonda for trocado. Um dos principais responsáveis por erros
na calibração é a presença de cerume na ponta do tubo. Por isso, deve-se verificar antes de
cada medida se o tubo-sonda está totalmente desobstruído.

Na preparação do paciente ao teste, a inspeção visual do meato acústico externo deve sempre
preceder o registro das medidas. Isto deve ser feito a fim de descartar a existência de
problemas que possam impedir ou dificultar a realização do teste; além de observar
comprimento, diâmetro e direção do meato acústico externo, o que facilitará o adequado
posicionamento do tubo-sonda.

No que se refere ao posicionamento do paciente, a distância da fonte sonora e o ângulo de

incidência são aspectos fundamentais a serem considerados. Pequenas distâncias são úteis
porque, além de permitirem a utilização de um nível de intensidade de entrada menor, são
menos suscetíveis à interferência de ruído ambiental, porém são pouco confortáveis para o
paciente11. Assim sugere-se que o paciente seja posicionado a uma distância de 0,50 m do alto-
falante quando se utiliza 0° azimute. Menor variabilidade nas medidas é obtida quando o alto-
falante é posicionado a 45° no plano horizontal12. No entanto, deve-se seguir as
recomendações do fabricante do equipamento quanto ao posicionamento ideal do paciente
durante a obtenção das medidas. Todo paciente deve ser instruído a permanecer imóvel,
especialmente a não movimentar a cabeça, durante todo o procedimento.

O posicionamento adequado do tubo-sonda no meato acústico externo é outro fator

fundamental para precisão das medidas. Alguns equipamentos possuem, no tubo-sonda, um
anel marcador, que pode ser ajustado antes da colocação do mesmo na orelha. Ao se utilizar o
trágus como referência, o anel marcador deve ser posicionado a 30 mm da ponta do tubo-
sonda, pois o comprimento médio do meato acústico externo de um adulto é de 25 mm e a
distância média entre a entrada do meato acústico externo e o trágus é de 10 mm 13. Este
procedimento não deve ser aplicado em casos em que houver a suspeita de meato acústico
curto. Nestes casos, o anel marcador deve ser movido para 26/27 mm antes da inserção. O
comprimento do molde auricular pode também ser usado como referência. O tubo-sonda deve
ser colocado ao longo do molde ou do aparelho de forma que a ponta do tubo fique a 3 mm
além do seu término, posicionando então o anel marcador na porção externa inferior
imediatamente antes da entrada do molde ou do aparelho de amplificação no meato. A
posição escolhida deve ser mantida durante todas as demais medidas.

■ Considerações sobre o sinal de teste

Os equipamentos com microfone-sonda dispõem de vários tipos de estímulos sonoros: ruídos

de banda estreita, ruídos de banda larga (ruído branco, ruído rosa, pink speech noise,
composite noise e digital noise), ruído de espectro de fala, sinais de fala composta, varredura
de tons modulados que podem ser utilizados para obtenção das mensurações com microfone-
sonda.

A escolha do estímulo de teste é extremamente importante, pois respostas diferentes podem

ser obtidas dependendo do sinal empregado e se o aparelho avaliado operar de maneira linear
ou não. Em princípio, qualquer estímulo sonoro pode ser usado para avaliar o ganho de um
aparelho com amplificação linear uma vez que o ganho é independente da intensidade do sinal
de entrada e não será alterado pelas características do sinal. Já a saída máxima desse tipo de
dispositivo é muito sensível às diferenças de características dos estímulos sonoros visto que a
saída máxima nada mais é do que a soma da entrada com a amplificação do sistema.

Por outro lado, aparelhos com amplificação não linear, cujo ganho é dependente da
intensidade do sinal de entrada, respondem de modo bastante diverso – em termos de
amplificação –, dependendo das características espectrais e intensidade do estímulo sonoro.
Nesses dispositivos a escolha do sinal de teste é fundamental para verificar adequadamente
seu funcionamento.

No passado estímulos tonais modulados eram os únicos utilizados para obtenção das
mensurações com microfone-sonda. Entretanto, o avanço do processamento digital do sinal
sonoro pelos aparelhos de amplificação inviabilizou o uso de sinal tonal para avaliação desses
complexos equipamentos que processam de modo muito diferente o sinal tonal e a fala.

Para determinar como a fala é processada, é necessário utilizar um sinal com as características
mais relevantes da fala natural, ou seja, com o espectro médio da fala, a modulação, a variação
da frequência fundamental e de seus harmônicos, e a comodulação em diferentes bandas de
frequências. Por essa razão, nos últimos anos diferentes estímulos de banda larga foram
desenvolvidos com essa finalidade. Entretanto, a maioria dos sinais de fala “artificial” não
contém necessariamente todas as características presentes na fala real.

Considerando que o motivo principal para usar um aparelho de amplificação sonora é

compreender a fala, tem-se como sinal ideal para avaliar as características avançadas de
processamento digital de sinal a própria fala. Até recentemente, não havia como utilizá-la uma
vez que ainda não estavam disponíveis materiais de fala gravados. Apesar de ser essa uma boa
alternativa, vale ressaltar que o uso de fala gravada fica restrito a um único idioma.

Atualmente, há materiais de fala gravados por homens ou mulheres em diferentes idiomas

como na língua inglesa e também em português do Brasil. O sinal de fala em português do
Brasil foi desenvolvido por Garola et al.14 e produzido usando equipamentos e procedimentos
padronizados e gravado por uma falante feminina. O material é composto de um texto com
sentenças simples totalizando 148 palavras com 15 segundos de duração.

Para propósito de verificação do aparelho de amplificação sonora é importante também que

as medidas possam ser comparáveis entre si, portanto é necessário haver estímulos
padronizados que possam ser usados internacionalmente. Alguns desses sinais podem não
parecer fala para quem os escuta, mas soam como fala para o aparelho de amplificação,
ajudando a prever como o aparelho irá amplificar os sinais de fala. Atualmente, a maioria do
equipamentos com microfone-sonda incorpora em seus softwares estímulos capazes de
fornecer uma resposta precisa sobre os efeitos que o processamento de sinal do aparelho de
amplificação sonora desempenha na amplificação da fala, como o ICRA e o ISTS.

O sinal ICRA foi desenvolvido pelo International Collegium of Rehabilitative Audiology15 e é um

sinal de fala distorcido produzido a partir de uma gravação de falantes ingleses modificada
digitalmente para tornar a fala propositadamente ininteligível. O sinal resultante tem muitas
propriedades da fala humana mas apresenta um som áspero e pouco natural.

O International Speech Test Signal – ISTS foi desenvolvido pela European Hearing Instrument
Manufacturers Association16 e consiste em segmentos de 500 ms de gravações de 6 falantes
femininos lendo uma passagem em inglês dos EUA, árabe, chinês, francês, alemão e espanhol.
Esses segmentos foram agregados com pausas e filtrados para atingir o espectro médio de fala
feminina, que foi selecionada porque representa tanto as baixas frequências presentes nas
vozes masculinas como as altas frequências presentes nas vozes das crianças. O ISTS tem
duração de 60 segundos e foi composto em sessões de 10 a 15 segundos. O tempo de 15
segundos permite que os algoritmos da prótese auditiva ajustem-se ao sinal.

Cada sinal de teste tem características bem definidas; normalmente é mais conveniente
utilizar amostras de fala real, especialmente quando avaliamos aparelhos de amplificação
sonora não lineares. Há algumas vantagens na utilização de tons modulados, pois é possível
um maior controle das características de frequência e intensidade do estímulo de entrada do
que quando utilizamos os sinais de fala com os diferentes equipamentos com microfone-
sonda. A saída máxima de um aparelho de amplificação sonora será mais elevada para um
sinal de tom puro do que para um estímulo de banda larga ou sinal de fala.

Resumindo, muitas das características e algoritmos dos aparelhos de amplificação sonora

reagem de modo muito diferente ao estímulo de fala do que para ruídos de banda larga ou
mesmo tons puros. Os sinais de fala fornecem uma visão mais real do funcionamento
integrado das características de processamento de sinal digital como múltiplos canais de
compressão, expansão, redução de ruído, cancelamento de feedback, rebaixamento de
frequências e outras.

■ Protocolo de teste

Muitas variáveis podem afetar as mensurações obtidas com os equipamentos com microfone-
sonda. Portanto, na tentativa de minimizar os erros no registro destas medidas, sugerimos o
seguinte protocolo de teste17 que tem se mostrado apropriado, para ser aplicado com grande
parte das adaptações encontradas na clínica:

• Realize as mensurações em salas tratadas acusticamente; se isto não for possível, diminua as
superfícies refletoras próximas à área de teste

• Siga cuidadosamente as instruções do fabricante do equipamento, tanto para a equalização

do campo livre (se necessária) quanto para a calibração do tubo-sonda

• Faça uma inspeção visual prévia do meato acústico externo

• Insira os limiares de audibilidade (via aérea e via óssea) do indivíduo e selecione o método
prescritivo

• Posicione o paciente na distância do alto-falante e angulação sugeridos pelo fabricante

• Instrua o paciente a olhar diretamente para o alto-falante e a não movimentar a cabeça

durante a realização do teste

• Introduza o tubo-sonda no meato acústico externo e mantenha-o na mesma posição durante

todas as mensurações

• Para o registro da REUR utilize um sinal de entrada de 65 dBNPS

• Para verificar a oclusão ou abertura da adaptação realize o registro da REOR para um sinal de
entrada de 65 dBNPS

• Use intensidades de sinal de entrada de 50, 65 e 8 dBNPS para obtenção da REAR ou REAG
(aparelhos de amplificação sonora não linear) e 65 dB para o ganho de inserção

• Utilize preferencialmente sinais de fala gravados ou sinal de fala “artificial” para as medidas
REAR e REIG

• Utilize varredura de tons puros modulados para o registro da RESR

• Mantenha-se alerta para artefatos, resultados estranhos ou incompatíveis nas curvas

obtidas.

■ Verificação de ganho acústico e saída máxima

A verificação do ganho prescrito tendo alvos propostos por um método validado deve ser feita
preferencialmente, usando os equipamentos com microfone-sonda. Tais equipamentos
permitem identificar o ganho gerado pelo aparelho de amplificação sonora enquanto em uso
pelo indivíduo. Além disso, os valores de ganho obtidos servirão como base de comparação
quando mudanças futuras forem efetuadas nos ajustes das características do aparelho de
amplificação.

Embora desvios do ganho prescrito sejam tolerados ou em alguns casos até mesmo desejáveis,
evidências sugerem que há um decréscimo no benefício percebido quanto maior for o desvio
dos valores-alvo.
A verificação da audibilidade dos sons fracos, conforto aos sinais médios da fala e tolerância
aos sons fortes pode ser realizada registrando-se a resposta REAR ou REAG para diferentes
intensidades de sinal de entrada, ou seja, 50, 65 e 80 dB.

A etapa final no processo de verificação é certificar que sons intensos não excederão os
limiares de desconforto do usuário. Ainda que subjetivamente seja possível avaliar o
desconforto do usuário da amplificação a partir da exposição a sinais sonoros intensos no
campo livre, é necessária a verificação dos níveis de pressão sonora de saída gerados pelo
dispositivo ou a resposta de saturação na orelha externa – RESR. Esta resposta fornece
informações com relação à saída máxima, permite seu ajuste e registra os níveis máximos de
pressão sonora de saída da prótese auditiva, os quais devem estar abaixo dos limiares de
desconforto previamente estabelecidos, garantindo maior conforto ao usuário do aparelho.

■ Mapeamento de fala amplificada

O mapeamento da fala amplificada é uma ferramenta presente em alguns equipamentos com

microfone-sonda que permite ao profissional verificar, demonstrar e analisar as informações
sobre a amplificação fornecida ao usuário pela prótese auditiva a partir de sinais simulados de
fala18. Possibilita criar um mapa da fala amplificada dentro do campo dinâmico de audição do
usuário do aparelho de amplificação sonora transcrito em um gráfico em nível de pressão
sonora por frequência sendo os sons fracos plotados na base e os fortes no topo.

Todos os dados são convertidos para uma escala em dBNPS em que há representação dos
limiares de audibilidade normais (para referência), os limiares do indivíduo sem aparelho de
amplificação sonora e os níveis de desconforto previstos que definem a área dinâmica residual
da audição; o LTASS – Long Term Average Speech Spectrum, ou seja, espectro médio de fala
contínuo, contendo os picos e vales do sinal usado para o teste; alvos de ganho para fala
amplificada (conforme o método prescritivo utilizado) e para a saída máxima amplificada.

Três medidas são sugeridas para a verificação e/ou ajuste fino das características da
amplificação:

• Verifique a amplificação dos sons fracos da fala apresentando um sinal de entrada de 50 a 55

dBNPS com o objetivo de ajustar o ganho do aparelho de amplificação sonora até que pelo
menos a linha média da banana da fala amplificada esteja acima do limiar de audição do
indivíduo

• Verifique a amplificação da fala para sons médios apresentando um sinal de entrada de 65 a

70 dBNPS com o objetivo de verificar se a linha inferior da banana da fala amplificada está
acima do limiar do indivíduo e

• Registre a saída máxima apresentando varredura de tons puros de 85 a 90 dBNPS com o

objetivo de ajustar a saída do aparelho de amplificação sonora de maneira que os mesmos
estejam o mais próximo possível do limiar de desconforto calculado (asteriscos) sem que
sejam ultrapassados

• Compare cada curva obtida com os alvos prescritos. Os sons audíveis serão aqueles que
estiverem acima dos limiares de audibilidade. Se a amplificação não estiver atingindo os alvos
prescritos, realize ajustes na programação do aparelho de amplificação sonora e realize novas
medidas.

■ Verificação da efetividade dos algoritmos de processamento de sinal

A verificação dos algoritmos de processamento de sinal como redução de ruído,

direcionalidade do microfone19, rebaixamento de frequências20 e outras características da
amplificação fornecem evidências importantes a respeito do funcionamento e efetividade
desses sistemas. Os equipamentos atuais possuem ferramentas diversas para ilustrar os
benefícios de determinadas características da amplificação. Vale lembrar que diferentes
arranjos deverão ser realizados dependendo do equipamento e da condição que se quer
avaliar.

■ Verificação de algoritmos de redução de ruído

A redução de ruído pode ser verificada com o objetivo de determinar se a quantidade de

redução de ruído pode impactar a audibilidade do sinal em certos ambientes. Um cuidado
importante é a escolha do sinal, pois o aparelho de amplificação deverá identificá-lo como
ruído para ativar a sua redução. Alguns sinais, devido a sua pouca variação temporal, podem
ser interpretados como ruído pelo aparelho. Escolher ou evitar este tipo de estímulo deve ser
determinado de acordo com o objetivo, ou seja, avaliar ou não este algoritmo. A escolha de
dois tipos de sinais (um semelhante ao ruído e outro ao espectro de fala) pode mostrar como o
sistema opera em relação aos dois tipos de estímulo acústico.

• Prepare o equipamento para realizar as mensurações

• Faça uma inspeção visual do meato acústico externo

• Posicione o paciente de frente para o alto-falante (0° azimute)

• Introduza o tubo-sonda no meato acústico externo

• Coloque o aparelho de amplificação sonora na orelha do usuário, ligado e com o redutor de

ruído ativado. Para assegurar que as mudanças na resposta sejam provocadas pelo redutor de
ruído, desative outros algoritmos de processamento de sinal (como direcionalidade do
microfone e cancelamento de feedback)

• Selecione como sinal de teste um ruído de banda larga (ruído branco ou ruído rosa), em
intensidade suficiente para ativar o redutor de ruído (65 a 70 dBNPS)

• Inicie o teste, mas espere 20 segundos para permitir a ativação da redução do ruído e
registre a curva obtida

• Registre uma segunda curva, para um sinal como o ISTS ou outro sinal de fala gravado que irá
demonstrar se o redutor de ruído está ou não afetando a amplificação da fala.

■ Verificação da direcionalidade do microfone

Um teste simples pode determinar se a direcionalidade do aparelho de amplificação sonora
está funcionando adequadamente. Recomenda-se nesse tipo de verificação que o redutor de
ruído seja desligado.

• Prepare o equipamento para realizar as mensurações

• Realize uma inspeção visual do meato acústico externo

• Posicione o paciente de costas para o alto-falante (180° azimute)

• Introduza o tubo-sonda no meato acústico externo

• Coloque o aparelho de amplificação sonora na orelha do usuário, ligado e com o microfone

direcional ativado. Se desejar, pode desativar outros algoritmos para observar exclusivamente
a resposta direcional. Para obter a resposta mais precisa, deve ser escolhida a direcionalidade
fixa do microfone

• Selecione como sinal um ruído de banda larga, em intensidade moderada (65 a 70 dB NPS)

• Inicie o teste e registre a curva obtida

• No software de programação mude a resposta do microfone para omnidirecional

(direcionalidade desligada) e registre uma segunda curva

• Observe a quantidade de direcionalidade. A resposta direcional mostrará curvas separadas

enquanto a resposta omnidirecional apresentará curvas superpostas. A curva obtida com a
direcionalidade ativada deverá ter menor amplitude que a curva obtida com a direcionalidade
desligada. Isso indica que o aparelho de amplificação está funcionando adequadamente, ou
seja, direcional para os sons de incidência frontal (0° azimute)

• Alguns equipamentos com microfone-sonda possuem um teste de direcionalidade

específico. Nesse caso, pode ser necessário traçar duas curvas: uma com o indivíduo de frente
para o alto-falante (0° azimute) e a outra com o indivíduo de costas para o alto-falante; se o
aparelho de amplificação for direcional haverá uma separação entre as duas curvas
registradas.

■ Verificação de algoritmos de rebaixamento de frequências

Glista e Scollie20 desenvolveram um protocolo para auxiliar na adaptação ou ajuste fino de

aparelhos de amplificação sonora multicanal com compressão de frequência não linear
utilizando o mapeamento da fala amplificada e os sinais compostos de fala de banda de
frequência específica, encontrados no equipamento Verifit® da Audioscan. Ressaltaram ainda
que o protocolo poderia ser aplicado com outros tipos de algoritmos de rebaixamento de
frequências mas, eventualmente, algumas modificações poderiam ser aplicadas dependendo
das características da tecnologia empregada.

• Verifique a forma da curva e o ganho do aparelho de amplificação sonora considerando os

alvos prescritivos para o espectro de longo termo da fala amplificada. Inicie o teste usando os
ajustes do algoritmo sugerido pelo software do fabricante; o aumento ou diminuição desse
ajuste pode ser realizado posteriormente considerando outras avaliações realizadas, a
impressão subjetiva e/ou desempenho do usuário com a amplificação

• Verifique a saída do aparelho de amplificação sonora registrando a curva de saída máxima.

Resultados acima da frequência de corte da compressão de frequências não devem ser
considerados ou interpretados

• Para avaliar especificamente a audibilidade de determinado som, utilize o sinal de fala de

banda de frequência específica para determinar se regiões de altas frequências estariam
audíveis com algoritmo de rebaixamento de frequências ativado. Especificamente, a banda de
4.000 Hz para verificar se um /∫/ e a de 6.300 Hz para julgar se um /s/ será audível em
determinada adaptação

• Impressão subjetiva e comentários do usuário sobre a amplificação podem auxiliar no

processo de adaptação. Se o indivíduo referir dificuldades em discriminar determinados sons
de fala, especialmente /s/ e /∫/, o uso de sinais de fala de banda de frequência específica pode
auxiliar no ajuste fino do algoritmo.

Se um ajuste em particular não tornar o sinal de fala de altas frequências audível, testes
podem ser repetidos à medida que ajustes finos forem realizados com objetivo de encontrar o
ajuste que propicie a melhor audibilidade. Vale lembrar que dependendo da severidade da
perda auditiva, mesmo com uso desses algoritmos pode não ser possível tornar todas as
bandas de fala audíveis para o usuário da amplificação.

► Conclusão

Para que os objetivos da adaptação sejam obtidos, é necessário que medidas sejam realizadas
para determinar se as características selecionadas e o desempenho eletroacústico real da
prótese auditiva estão de acordo com as necessidades audiológicas do indivíduo,
proporcionando amplificação sonora com qualidade e sem desconforto físico ou perceptual.

Diretrizes de boas práticas para a seleção e adaptação de aparelhos de amplificação sonora

recomendam o uso de procedimentos de verificação do desempenho e a adaptação desses
dispositivos. A verificação do ganho e saída máxima a partir de métodos prescritivos validados
deve ser feita usando os equipamentos com microfone-sonda. Tais equipamentos permitem
registrar a amplificação para os sinais fracos e médios da fala; os níveis de saída máxima que
são produzidos na orelha do usuário; bem como a funcionalidade das características especiais
de processamento de sinal selecionadas.

Testes em campo livre não fornecem informação sobre a amplificação fornecida pelos
aparelhos de amplificação, mas avaliam a audição do usuário, informação que não é fornecida
pelas medidas com microfone-sonda. Idealmente, as duas medidas poderiam ser realizadas
para uma completa verificação do desempenho do indivíduo usando os aparelhos de
amplificação sonora.

Na prática clínica, se houver tempo apenas para o uso de um único procedimento, opte pelas
mensurações com microfone-sonda, pois são o método mais eficiente para a verificação das
características da amplificação fornecida pelos aparelhos de amplificação sonora quando em
uso pelo indivíduo.

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