Código: FORM FQ 27

CADEIA DE CUSTÓDIA Revisão: 3.0

Data: 04/03/2022

DADOS DO CLIENTE: SOLICITAÇÃO Nº

RAZÃO SOCIAL / NOME
AMADELLI ALIMENTOS LTDA
FANTASIA:
CNPJ: 34.367.762/0001-42
ENDEREÇO: ROD ENGENHEIRO ANGELO LOPES S/N - Ibiporã PR
RESPONSÁVEL: Francielle / Eduardo
TELEFONE: 43 99134-2668
E-MAIL: qualidade@amadelli.com
INFORMAÇÕES DA COLETA : REGISTRO INTERNO: PONTO DE COLETA: Produtora
RESPONSÁVEL PELA COLETA: Lucas (Alax) DATA DA COLETA: 05/04/2024 HORÁRIO: 10:55
TEMPERATURA AMBIENTE: TEMPERATURA DA AMOSTRA:
CONDIÇÕES CLIMÁTICAS: ( x ) SOL ( ) NUBLADO ( ) CHUVA
ºC ºC
CHUVA NAS ÚLTIMAS 48 HORAS: ( ) SIM ( X ) NÃO RECOLETA: ( ) SIM ( x ) NÃO

FOI UTILIZADO TIOSSULFATO DE SÓDIO (COLETA PARA ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS): ( X ) Sim ( ) Não

016.01 - CONTAGEM DE COLIFORMES TOTAIS, 016.02 - CONTAGEM E.COLI, 6 - DETERMINAÇÃO DE CLORO RESIDUAL, 8 -
ENSAIOS A SEREM REALIZADOS: DETERMINAÇÃO DE TURBIDEZ, 37 - DETERMINAÇÃO DE ODOR, 71 - DETERMINAÇÃO DE PH, 340 - GOSTO POR INTENSIDADE e 6 -
DETERMINAÇÃO DE COR APARENTE

VERIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS NO RECEBIMENTO (USO EXCLUSIVO Laboratório ALAX) QUANTIDADE SUFICIENTE? ( )SIM ( )NÃO
TEMPERATURA: ºC
INFORMAÇÕES DA COLETA: REGISTRO INTERNO: PONTO DE COLETA:
RESPONSÁVEL PELA COLETA: DATA DA COLETA: ____ /____ /____ HORÁRIO: ____ : _____
TEMPERATURA AMBIENTE: TEMPERATURA DA AMOSTRA:
CONDIÇÕES CLIMÁTICAS: ( ) SOL ( ) NUBLADO ( ) CHUVA
ºC ºC
CHUVA NAS ÚLTIMAS 48 HORAS: ( ) SIM ( ) NÃO RECOLETA: ( ) SIM ( ) NÃO

FOI UTILIZADO TIOSSULFATO DE SÓDIO (COLETA PARA ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS): ( ) Sim ( ) Não
016.01 - CONTAGEM DE COLIFORMES TOTAIS, 016.02 - CONTAGEM E.COLI, 6 - DETERMINAÇÃO DE CLORO RESIDUAL, 8 -
ENSAIOS A SEREM REALIZADOS: DETERMINAÇÃO DE TURBIDEZ, 37 - DETERMINAÇÃO DE ODOR, 71 - DETERMINAÇÃO DE PH, 340 - GOSTO POR INTENSIDADE e 6 -
DETERMINAÇÃO DE COR APARENTE
VERIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS NO RECEBIMENTO (USO EXCLUSIVO Laboratório ALAX) QUANTIDADE SUFICIENTE? ( )SIM ( )NÃO
TEMPERATURA: ºC
INFORMAÇÕES DA COLETA: REGISTRO INTERNO: PONTO DE COLETA:
RESPONSÁVEL PELA COLETA: DATA DA COLETA: ____ /____ /____ HORÁRIO: ____ : _____
TEMPERATURA AMBIENTE: TEMPERATURA DA AMOSTRA:
CONDIÇÕES CLIMÁTICAS: ( ) SOL ( ) NUBLADO ( ) CHUVA
ºC ºC
CHUVA NAS ÚLTIMAS 48 HORAS: ( ) SIM ( ) NÃO RECOLETA: ( ) SIM ( ) NÃO

FOI UTILIZADO TIOSSULFATO DE SÓDIO (COLETA PARA ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS): ( ) Sim ( ) Não
016.01 - CONTAGEM DE COLIFORMES TOTAIS, 016.02 - CONTAGEM E.COLI, 6 - DETERMINAÇÃO DE CLORO RESIDUAL, 8 -
ENSAIOS A SEREM REALIZADOS: DETERMINAÇÃO DE TURBIDEZ, 37 - DETERMINAÇÃO DE ODOR, 71 - DETERMINAÇÃO DE PH, 340 - GOSTO POR INTENSIDADE e 6 -
DETERMINAÇÃO DE COR APARENTE
VERIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS NO RECEBIMENTO (USO EXCLUSIVO Laboratório ALAX) QUANTIDADE SUFICIENTE? ( )SIM ( )NÃO
TEMPERATURA: ºC
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INFORMAÇÕES DA COLETA: REGISTRO INTERNO: PONTO DE COLETA:
RESPONSÁVEL PELA COLETA: DATA DA COLETA: ____ /____ /____ HORÁRIO: ____ : _____
TEMPERATURA AMBIENTE: TEMPERATURA DA AMOSTRA:
CONDIÇÕES CLIMÁTICAS: ( ) SOL ( ) NUBLADO ( ) CHUVA
ºC ºC
CHUVA NAS ÚLTIMAS 48 HORAS: ( ) SIM ( ) NÃO RECOLETA: ( ) SIM ( ) NÃO

FOI UTILIZADO TIOSSULFATO DE SÓDIO (COLETA PARA ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS): ( ) Sim ( ) Não
016.01 - CONTAGEM DE COLIFORMES TOTAIS, 016.02 - CONTAGEM E.COLI, 6 - DETERMINAÇÃO DE CLORO RESIDUAL, 8 -
ENSAIOS A SEREM REALIZADOS: DETERMINAÇÃO DE TURBIDEZ, 37 - DETERMINAÇÃO DE ODOR, 71 - DETERMINAÇÃO DE PH, 340 - GOSTO POR INTENSIDADE e 6 -
DETERMINAÇÃO DE COR APARENTE
VERIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS NO RECEBIMENTO (USO EXCLUSIVO Laboratório ALAX) QUANTIDADE SUFICIENTE? ( )SIM ( )NÃO
TEMPERATURA: ºC
OBSERVAÇÕES: PROPOSTA 3230.2023-1

Legenda: NA: Não se aplica

______________________ RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA (USO EXCLUSIVO Laboratório ALAX): DATA:

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