Formulário aplicação CDR.

-Domínio Memória:

Pergunta 1 - “O Sr/a tem problemas para lembrar de nomes, acontecimentos recentes e um pouco distantes,
datas, listas de compras, que não aconteciam há alguns anos atrás?”
Sim Não
Pergunta 2 – “Estes problemas interferem nos afazeres do seu dia a dia?”
Sim Não
Pergunta 3 – “Eu vou dizer para o sr/a um nome e um endereço para você se lembrar daqui a alguns minutos.
Repita este nome e endereço”. (Repita até que a frase seja repetida corretamente ou até um máximo de três
tentativas.)
“Luiz Claúdio Ramos Oliveira - Rua Simão Varela de Sá nº 35 Vila Carli”
(as perguntas abaixo devem ser feitas ao paciente e em caso de inconformidade, o cuidador pode corrigir caso
saiba)
Pergunta 4 - “Em que dia o sr/a nasceu?”
Pergunta 5 – “Onde o sr/a nasceu?”
Pergunta 6 – “Até que idade o sr/a estudou?”
Pergunta 7 – “O sr/a é aposentado?”’
Pergunta 8 – “Com o que o sr/a trabalhava?
Pergunta 9 - Neste momento perguntar se o paciente se lembra do endereço citado e repetido por ele na
pergunta 3.

Domínio Orientação
1. Que dia é hoje? Certo Errado
2. Que dia da semana é hoje? Certo Errado
3. Em que mês estamos? Certo Errado
4. Em que ano estamos? Certo Errado
5. Qual o nome desse lugar? Certo Errado
6. Em que cidade estamos? Certo Errado
7. Que horas são, mais ou menos (sem olhar no relógio)? Certo Errado
Domínio Julgamento e resolução de problemas
Este domínio é destinado para avaliar a capacidade de julgamento do paciente, bem como sua
capacidade de resolver problemas do dia a dia, necessários a independência. As perguntas abaixo têm como
objetivo testar a capacidade de cálculos simples contextualizado em vida monetária, a capacidade de
identificar diferenças e semelhanças entre objetos cotidianos e a capacidade de julgar problemas simples.
Cálculo:
Pergunta 1 - Quantas notas de 5 reais tem em 20 reais? Certo Errado
Pergunta 2 -Quantas moedas de 5 centavos tem em 1 real? Certo Errado
Pergunta 3 - Subtraia/diminua 3 de 20 e continue subtraindo/diminuindo 3 de cada novo número
resultado da sua conta, até chegar o mais perto de 0. Certo Errado

Semelhanças e diferenças: Neste tópico o paciente deverá analisar entre 2 objetos citados, de que
forma eles se parecem ou de que forma eles se diferenciam. Por exemplo, a semelhança entre um lápis e uma
caneta é que ambos são usados para escrever; E a diferença entre açúcar e vinagre, é que um á doce e outro é
azedo.
- Semelhanças: “O sr/a poderia me dizer o que essas coisas tem em comum, ou como elas são
parecidas?”
Pergunta 4 - Cenoura e Couve-Flor
Semelhança válida Semelhança pouco válida Resposta sem sentido

Pergunta 5 - Martelo e enxada

Semelhança válida Semelhança pouco válida Resposta sem sentido

Diferenças: “Agora o sr/a poderia me dizer no que estas coisas são diferentes?”
Pergunta 6 - Mentira e Erro
Diferença válida Diferença pouco válida Resposta sem sentido

Pergunta 7 - Rio e Represa

Diferença válida Diferença pouco válida Resposta sem sentido

Julgamento: “Imagine que o sr/a está numa cidade desconhecida e que nesta cidade o sr/a sabe que
um grande amigo mora, mas sem saber como encontrá-lo. O que o sr/a faria para conseguir ver seu amigo?”
Resposta pertinente e válida Resposta vaga ou sem sentido
 Domínio Atividades Comunitárias e fora de casa
Este domínio tem o objetivo de avaliar a independência do paciente em atividades realizadas fora de
casa e na comunidade, bem como a capacidade de realização de trabalhos, remunerados ou não,
especialmente quando comparadas há alguns anos. Este domínio também tem a função de avaliar se o
paciente aparente ter algum problema relacionado a demência ou se, de acordo com sua aparência, não é
possível afirmar que ele tem algum problema relacionado a demência.
Trabalho:
Pergunta 1 - “O sr/a trabalha ou é aposentado?” “O motivo de não trabalhar é relacionado aos seus
problemas de memória?”

Vida social:
Pergunta 2 - “O sr/a dirige ou já dirigiu?” Se não dirige mais, é por conta dos problemas de memória?”
Pergunta 3 - “O sr/a faz suas próprias compras, sozinho?”
Pergunta 4 - “O sr/a deixou de participar, nos últimos anos, de alguma atividade fora de casa? E se
deixou, qual o motivo?”

Domínio Atividades Domésticas e passatempos

Este domínio refere-se a capacidade do paciente em realizar as atividades da casa de forma correta
e sem riscos, bem como avaliar se o paciente deixou de fazer alguma atividade de passatempo por conta dos
problemas de memória.
Pergunta 1 - “O sr/a deixou de fazer alguma atividade/tarefa doméstica, como lavar e guardar louça,
jardinagem, varrer, guardar objetos?” “Se deixou de fazer, é porque não estava fazendo corretamente?”
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Domínio Cuidados Pessoais

Este domínio tem o objetivo de avaliar a independência do paciente em realizar tarefas de autocuidado,
como vestir-se de forma correta, e tarefas básicas, como tomar banho, ir ao banheiro, de forma independente.
Além disso, avalia o controle esfincteriano. Escolha na tabela a categoria que mais se assemelha a realidade
do paciente.