Este é um questionário sobre comportamentos diários de sua (seu) parceira (o).

As
respostas que você irá registrar aqui, são muito importantes para adequada análise e
diagnóstico, por isso não se preocupe em ser breve, seja detalhista, escreva
exemplos de situações em que vivenciou ou percebeu as ações nas quais menciona.
Por favor, salve suas respostas em PDF antes de me enviar. Obrigada!

Nome de quem está respondendo o questionário:_________________________________

Nome do paciente avaliado: __________________________________________________

Como você percebe o comportamento de sua (seu) parceira(o) no dia-a-dia?

Como são os hábitos de alimentação de sua (seu) parceira(o), ela (e) tem alguma restrição
alimentar?

Como são os hábitos de sono de sua (seu) parceira(o)?

Sua (seu) parceira(o) tem alguma dificuldade nas atividades abaixo?

● Alimentar-se
● Ir ao banheiro
● Escolher a roupa
● Arrumar-se e cuidar da higiene pessoal
● Manter-se continente
● Vestir-se
● Tomar banho
● Gerenciar as finanças
● Lidar com transporte (dirigir ou navegar o transporte público)
● Fazer compras
● Preparar refeições
● Usar o telefone e outros aparelhos de comunicação
● Gerenciar medicações
● Manutenção das tarefas domésticas e da casa
Caso sim, exemplifique por favor.

Sua (seu) parceira(o) tem dificuldade para se lembrar de compromissos, datas e/ou
horários?

Sua (seu) parceira(o) se distrai facilmente?

Sua (seu) parceira(o) tem dificuldade para esperar sua vez? (em filas, por exemplo)

Sua (seu) parceira(o) tem ou teve em algum momento do relacionamento comportamentos

repetitivos, tiques ou manias por exemplo? Se sim, exemplifique por favor.

Como sua (seu) parceira(o) reage quando existe uma mudança inesperada na rotina?

Você considera que sua(seu) parceira(o) interage bem com as pessoas em situações
sociais?
Sua (seu) parceira (o) tem um bom relacionamento com a família?

Sua (seu) parceira(o) tem algum comportamento que as pessoas consideram estranho?

Sua (seu) parceira(o) tem atitudes impulsivas, por exemplo: falar as coisas sem pensar, agir
“no calor do momento”, comprar coisas por impulso?

Sua (seu) parceira(o) faz planos com antecedência e cuidadosamente?

Sua (seu) parceira(o) tem dificuldades de se concentrar?

Sua (seu) parceira(o) se irrita com facilidade?

Sua (seu) parceira(o) tem dificuldades de se comunicar com você ou com outras pessoas?

Você e sua (seu) parceira(o) já tiveram dificuldades quanto ao toque sexual ou frequência
sexual?
Sua (seu) parceira(o) tem algum dos comportamentos a seguir de forma demasiada, além
do comum?
● Choro
● Pessimismo
● Tristeza
● Autocrítica
● Baixa autoestima
● Perda de prazer ou interesse por pessoas ou coisas que antes gostava
● Indecisão
● Falta de energia
● Cansaço
● Perda de interesse por sexo