Teorias e Modelos

Comportamentais e Cognitivos
Terapia Cognitiva - TC
Prof. Lucas Rosito

“Do nascimento até a morte, somente uma

pequena porcentagem dos comportamentos de
uma pessoa é publicamente observável. As
nossas vidas são predominantemente
compostas de respostas privadas em contextos
privados – desde os monólogos no chuveiro até
os devaneios senis”

Michael Mahoney
 Aaron Beck 1921 - presente
• Natural de Providence, Rhode
Island, mais novo de quatro
crianças – pais eram judeus
que imigraram da Rússia;

• Nasceu logo após o

falecimento de uma irmã por
Influenza, fato que levou sua
mãe a uma severa depressão

• Graduou-se em 1942 na Brown University;

• Em 1946 forma-se em Medicina na Yale

University – onde completou sua residência em
Patologia e Psiquiatria;

• No início da década de 50 começa a atuar como

psiquiatra na Sociedade Psicanalítica da Filadélfia;

• Na mesma época começa uma profícua carreira

na Universidade da Pensilvânia, começando como
instrutor em psiquiatria
 • Em 1952 publica seu
primeiro artigo, um estudo
de caso sobre
esquizofrenia;

• No final da década de 50,

Beck começa a abandonar
sua orientação analítica,
em grande parte pelo que
observava em seus
pacientes depressivos que
apresentavam modesta
evolução com a utilização
da compreensão
psicanalítica.

• Beck passou a não acreditar especificamente

na conceituação psicanalítica que afirmava
que pacientes depressivos manifestavam
hostilidade refletida, expressada por uma
necessidade de sofrer e por uma conduta
masoquista;

• A partir deste momento começa a desenvolver

forma alternativa para conseguir melhor
resultado com seus pacientes deprimidos;
 • Progressivamente Beck foi aprofundando seus
estudos com Depressão. Sua abordagem
observacional empírica levou-o a formular a
hipótese da Depressão ser uma doença derivada de
um distúrbio de pensamento;

• Em 1967 publica Depression:

Clinical, Experimental, and
Theoretical Aspects, que mais tarde
foi republicado com o nome de
Depression: Causes and Treatment

• Ainda durante a década

de 60, Beck desenvolve
o Inventário de
Depressão de Beck
(BDI) – a escala clínica
mais utilizada para
reconhecimento de
sinais de mudança de
humor, motivação,
funcionamento físico e
cognitivo entre
pacientes com possível
diagnóstico de
depressão;
 • Durante a década de 70, as idéias
de Beck começaram a ser
refinadas e compartilhadas entre
inúmeros colegas e pesquisadores
- entre elas o revolucionário
conceito de empirismo
colaborativo e a modalidade de
terapias de menor período de
duração.

No final da década de 1970, Aaron Beck e colaboradores

publicam àquele que se tornaria seu livro de maior sucesso,
o clássico Cognitive Therapy of Depression

• Beck tornou-se um reconhecido expert na teoria

e na predição do suicídio, desenvolvendo e
validado inúmeras escalas que mensuram o risco
de suicídio – tendo sido o principal autor a
reconhecer a desesperança como fator chave na
predição do suicídio;

• Ao longo das décadas seguintes, Beck e um

grande número de pesquisadores e clínicos no
mundo inteiro continuaram a desenvolver a
Terapia Cognitiva, desenvolvendo modelos
compreensivos e planos de tratamento para um
número cada vez maior de quadros
psicopatológicos
• No final dos anos 90, Beck e colaboradores
publicaram Cognitive Therapy for Personality
Disorders, onde introduzem a Terapia Cognitiva de
longa duração e para problemas mais complexos;

• O modelo terapêutico desenvolvido por Beck ao

longo dos últimos 50 anos, tornou-se a mais
pesquisada, validada e corrente terapêutica utilizada;

A filha de Beck, Judith Beck, é

uma grande autora da
Psicologia Cognitiva,
escrevendo, atendendo e
ajudando a formar novos
jovens terapeutas cognitivos.

 Aaron Beck publicou seu primeiro artigo aos 31 anos de

idade;
 Ele tinha menos de 40 publicações até os 50 anos de
idade;
 Entre os 50 e os 80 anos ele publicou aproximadamente
370 materiais, entre artigos e livros;
 Desde que completou 90 anos ele publicou 60 artigos e
2 livros;
 Na plenitude de seus 94 anos, ele continua na ativa.....
Terapia Cognitiva - TC Epíteto: “Os homens não se perturbam
pelas coisas que acontecem, mas sim
pelas opiniões sobre as coisas”

Ellis: Processos cognitivos

como mediadores da Filosofia Taoíamo e Budismo:
existência humana Estóica Cognição como uma força
primária do
comportamento humano
TREC Tradições
Filosóficas
Ellis Orientais

Persa Zoroastro: Pensar,

Kelly: Crenças Nucleares agir e falar bem –
ou Auto-esquemas ensinamentos vitais
Terapia
Teoria dos
Cognitiva
Filosofia da
Constructos
Antiguidade
Pessoais

Analistas Filosofia Kant, Heidegger, Frankl:

Processos conscientes tem
Adler, Horney e Sullivan: foco pós- dos séculos papel fundamental na
da terapia nas auto-imagens freudianos XIX e XX existência humana
distorcidas

O começo com a Depressão

• Tríade Cognitiva Negativa da Depressão
Visão de Si

Visão de Visão do
Futuro Mundo
 Princípios Fundamentais
Nossas cognições têm influência controladora
sobre nossas emoções e comportamento;

O modo como agimos ou nos comportamos

pode afetar profundamente nossos padrões
de pensamento e nossas emoções

Modelo
Cognitivo -
Beck
 Níveis de Processamento Cognitivo
• A Terapia Cognitiva descreve três níveis
cognitivos que se desenvolvem ao longo da
vida;

• Eles são influências determinantes para que

possamos entender nossa avaliação sobre as
experiências no mundo.

Crenças Centrais
Na sua maior parte são elaborados
Elementos centrais da cognição Conceitos rígidos a respeito de si
durante os primeiros anos de vida –
humana mesmo, dos outros e do ambiente
influência dos modelos parentais

Crenças Subjacentes
Influenciam a auto-estima e a Regras e suposições construídas a Aparecem na forma entendimentos
regulação emocional partir das crenças centrais do tipo se-então

Pensamentos Automáticos
Nível mais superficial de Idéias específicas sobre um Podem ser acessíveis de forma
pensamentos determinado estímulo consciente pela pessoa
 Erros Cognitivos
• A Terapia Cognitiva entende que os
transtornos emocionais derivam de erros
característicos na lógica dos pensamentos e
demais cognições;

• Inicialmente foram descritos seis erros

cognitivos:
Abstração Seletiva; inferência arbitrária;
supergeneralização; maximização e minimização;
personificação; e pensamento absolutistas (dicotômico
ou do tipo tudo-ou-nada)

1. Abstração Seletiva
(ignorar as evidências ou filtro mental)

• Chega-se a uma conclusão depois de examinar

apenas uma pequena porção das informações -
dados importantes são descartados ou ignorados
para confirmar a visão tendenciosa que a pessoa tem
da situação.

 Ex: Um homem deprimido com baixa auto-estima não

recebe a ligação do melhor amigo no aniversário. Ele
pensa: “Estou perdendo todos os meus amigos; ninguém
se importa mais comigo”.
 2. Inferência Arbitrária
• Chega-se a uma conclusão a partir de evidências
contraditórias ou na ausência de evidências.

 Ex: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a

prever as chances de um elevador cair. Ela responde que
as chances são de 10% ou mais. Na verdade as chances de
um acidente catastrófico são desprezíveis.

3. Supergeneralização
• Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento
isolado e, então, a conclusão é estendida de maneira
ilógica a amplas áreas do funcionamento.

 Ex: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova.

Ele a considera insatisfatória e supergeneraliza quando
tem P.As como: “Estou com problemas nessa aula; estou
ficando para trás em todas as áreas da minha vida; não
consigo fazer nada direito.
 4. Maximização e Minimização
• A relevância de um atributo, evento ou
sensação é exagerada ou minimizada.

Ex: Uma mulher com transtorno do pânico

começa a sentir tonturas no início de uma ataque.
Ela pensa: “Vou desmaiar; posso ter um ataque
cardíaco ou um derrame”.

5. Personalização
• Eventos externos são relacionados a si próprio
quando há pouco ou nenhum fundamento para isso.
Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por
eventos negativos.

 Ex: Uma secretária conclui que a chefe está insatisfeita

com seu trabalho: “Ela não parou para conversar comigo
hoje, apenas me cumprimentou brevemente na chegada.
Devo ter feito algo errado”.
 6. Pensamento Absolutista
(dicotômico/polarizado/tudo-ou-nada)

• Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências

pessoais ou com os outros são separados em duas
categorias – totalmente mau ou totalmente bom,
fracasso total ou sucesso, cheio de defeitos ou
completamente perfeito.

 Ex: Após ter rompido o namoro por descobrir uma traição:

“Nunca mais vou conseguir um namorado, todos os
relacionamentos estão fadados ao fracasso”.

• Ao implementar métodos de TCC para reduzir

erros cognitivos, os terapeutas normalmente
ensinam os pacientes que o objetivo mais
importante é simplesmente reconhecer que se
está cometendo erros cognitivos – e não
identificar todo e qualquer erro de lógica que
esteja ocorrendo.

Erros lógicos são absolutamente comuns e ordinários, e na

maior parte do tempo não acarretam maiores prejuízos
relacionais e funcionais desde que não sejam característicos do
funcionamento da pessoa.
 Visão Geral dos Métodos de Terapia
• Durante anos a Terapia Cognitiva foi
erroneamente entendida como um conjunto
de técnicas e intervenções;
• Em parte isso se deve as intervenções eficazes da
abordagem; Em parte pela reação positiva dos
pacientes frente a exercícios específicos

• Cabe ao terapeuta cognitivo compreender a

amplitude desta abordagem e o momento
certo para utilizar suas técnicas e intervenções

Características dos procedimentos clínicos

Duração e foco da terapia

Originalmente a TC foi pensada como uma forma breve
de intervenção (5 a 20 sessões para depressões
‘descomplicadas’) – Terapia voltada para o problema
Concentra-se no aqui-agora com perspectiva
longitudinal

Conceitualização de caso
O entendimento do caso norteia o plano de
tratamento, com a constante construção de estratégias
mais adaptativas
Relação Terapêutica
Orientada para um alto grau de colaboração;
Foco fortemente empírico
Uso de intervenções direcionadas para ações
Paciente incentivado a assumir responsabilidade

Questionamento Socrático
Consiste em estimular o paciente a ter curiosidade a
respeito dos seus próprios pressupostos por meio de
perguntas - Ex: descoberta guiada – perguntas indutivas

Métodos Comportamentais
Romper padrões de evitação – enfrentamento
gradativo – novas habilidades de enfrentamento

Estruturação e Psicoeducação
Sessão estruturada – agenda, feedback, tarefas de casa
Psicoeducação do Modelo cognitivo, dos modelos
psicopatológicos e da conceitualização do caso

Reestruturação Cognitiva
Identificar pensamentos automáticos e esquemas
Ensinar habilidades de enfrentamento para cognições
desadaptativas
Estabelecer novo padrão de respostas cognitivas,
emocionais e comportamentais que sejam mais
saudáveis e funcionais
 Características Gerais da Prática
Clínica na Terapia Cognitiva

• A prática clínica com Terapia Cognitiva (TC)

segue uma estruturação organizada:

Relação Terapêutica;
Avaliação e formulação do caso;
Estrutura e Psicoeducação

Relação Terapêutica

Razões para as pessoas escolherem a terapia

como profissão:

Capacidade inata de entender os outros.

Capacidade de discutir tópicos emocionalmente

carregados com sensibilidade.

Gentileza e serenidade.
Para maximizar essas habilidades:

 Introspecção pessoal

 Supervisão

 Experiência clínica

Qualidades comuns às terapias eficazes:

 Ambiente de tratamento com alto grau de

autenticidade, afeto, consideração positiva e
empatia.

Principais características da relação

terapêutica na TCC
• Colaborativa;

• Simples;

• Voltada para a ação;

• A relação entre paciente e terapeuta não é

considerada o mecanismo principal de mudança;

• A boa aliança de trabalho é essencial.

 Empirismo Colaborativo
• Responsabilidade compartilhada;

• Estabelecimento de metas e agendas;

• Dar e receber feedback;

• Colocar em prática os métodos da TCC no cotidiano;

• Terapeuta e pacientes discutem pensamentos e

comportamentos problemáticos que são explorados
quanto a sua utilidade ou validade.

Terapeuta
• Professor-treinador;

• Alto grau de atividade nas sessões;

• Intenção de estruturar a terapia;

• Desenvolve Formulação de Caso que está sempre

sendo revisada;

• Implementa os métodos da TCC.

 A Transferência na TCC
• Como em outras terapias: reedição, na relação
terapêutica, de elementos-chave da
relacionamentos prévios importantes.

• O foco não está nos componentes

inconscientes ou nos mecanismos de defesa,
mas nas maneiras habituais de pensar e agir
que são repetidos no setting terapêutico.

A Contratransferência na TCC
• Quando a relação com o paciente ativa no
terapeuta pensamentos automáticos e
esquemas, e essas cognições tem o potencial
de influenciar o processo terapêutico.

• Raiva, tensão, frustração com o paciente.

• Sentir-se entediado no atendimento, aliviado

com a falta...
 FORMULAÇÃO OU CONCEITUALIZAÇÃO DO CASO

Fatores Pontos Padrões:

Influência Questões
Diagnóstico Biológicos PA’s Esquemas
do Situacionais/ fortes/ Emoções
Sintomas Genéticos subjacentes
Desenvolv. Interpessoais
Médicos Recursos Comport.

Hipótese de trabalho

Plano de Tratamento

• O passo fundamental na conceitualização de

caso é a formação de uma hipótese de
trabalho.
• Essa hipótese é então utilizada para direcionar
as intervenções de tratamento.
• A formulação começa a ser estabelecida desde
os primeiros contatos com o paciente, no
início da terapia.
 Diagrama de
Conceitualização
de Beck
 Estruturação e Educação
Estruturação das Sessões
 Potencializar a evolução do paciente;
 Oferecer ambiente seguro e diretivo;
 Manter o foco nos objetivos estabelecidos;
 Estrutura básica das sessões:
Estabelecimento de metas
Estabelecimento de agenda
Checagem de sintomas
Ligar as sessões
Feedback
Tarefas de casa

 Estabelecimento de metas
Oportunidade de ensinar ao paciente a estabelecer alvos
específicos de mudança que sejam mensuráveis
As metas devem ser específicas e se relacionar com os
problemas identificados
Comece estabelecendo metas de curto prazo – motivação

 Estabelecimento de Agenda
Orientam o foco da sessão
Os tópicos devem no geral se relacionar com as metas da
terapia – as sessões devem ajudar a atingir as metas
Os tópicos são mais efetivos se forem específicos e
mensuráveis – que possam ser atingíveis
Não se deve colocar um excesso de tópicos por sessão
Cuidar para que a agenda não se torne uma estrutura
inconveniente ou mecânica – a TC é criativa
 Checagem de Sintomas
Geralmente é o primeiro item da agenda
Pede-se que o paciente classifique o grau dos seu
sintoma na sessão, no dia ou ao longo da semana
Geralmente se usa uma escala numérica – de 0 a 10
Pode ser empregado algum tipo de inventário (BDI, BAI)

Ligar as sessões
Mantém o seguimento do tratamento

Feedback
Ajuda na construção do vínculo – relação terapêutica
Incentivo adequado e correção de distorções
Verificar compreensões
Pode ser feito ao longo da sessão ou ao final

Dificuldade no Compasso das sessões (ritmo)

Tempo da terapia utilizado de maneira ineficiente
Somente um item da agenda é coberto em detrimento dos
demais – necessidade de momento X padrão evitativo
Dificuldade de intervir quando o paciente é prolixo
A sessão não oferece sensação de evolução
Terapeuta desiste prematuramente de um tópico promissor

Tarefas de casa
Servem para desenvolver habilidades para lidar com os
problemas em situações reais
Definir com o paciente a tarefa e o grau de dificuldade
Tarefas que sejam desafiadoras, mas factíveis
 Psicoeducação
 É objetivo de todo terapeuta cognitivo ensinar o
paciente e instrumentalizá-lo para que saiba lidar
melhor com o seu problema;

 A TC é dirigida para que o paciente se torne o seu

próprio terapeuta, a medida que entende as
características do problema e aprende habilidades de
manejo;

 Métodos mais comuns

Educação do Modelo cognitivo e dos sintomas do
problema do paciente
Caderno de notas da terapia
Recomendação de leituras, sites, etc.