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Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Intervenção Psicopedagógica
Observações:
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Nome Completo do(a) Profissional
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Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
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Entrevista
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
( ) Fiquei doente
( )Tive problemas familiares
( )Meus professores foram injustos
( )A escola foi exigente demais
( )Meus professores não explicavam bem a matéria
( )Não estudei o suficiente
( )Tive dificuldade de organizar meus estudos
3
( )Não consegui entender a matéria (
)Outro. Qual?
( ) Escola Privada
( ) Supletivo
( )Não sei
______________________________________________________________
Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
4
Entrevista
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
(A) Ótimo
(B) Bom
(C) Razoável
(D) Ruim
(E) Péssimo
( ) Seus colegas
( ) Seus professores
( ) A direção
( ) A direção
( ) A coordenação pedagógica
( ) Os funcionários
No que se refere aos aspectos da sua escola, como você classificaria os seguintes itens:
( ) Organização
( ) Segurança
( ) Regras de convivência
( ) Professores
( ) Direção
( ) Coordenação
( ) Funcionários em geral
( ) Qualidade do ensino
( ) Limpeza
( ) Aparência do prédio
( ) Espaço escolar (salas de aula/ pátio/ quadras de esportes)
( ) Cantina/ refeitório
Você tem amigos que estudam em outras escolas? Se SIM, como você descreve o ensino?
Seus pais te influenciam de alguma forma a manter-se sempre estudando e buscando novos
conhecimentos?
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Cuiabá– T 11/12/2020/(65) 9.xxxx-xxxx
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Entrevista
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
(A) Nunca
(B) Em algumas aulas
(C) Na maioria das aulas
(D) Em todas as aulas
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xx
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Entrevista
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
Matérias:
Língua
Ciências Matemática Português História Geografia Ed. Física
Estrangeira
Você tem outras disciplinas que não foram citadas no quadro acima? Quais?
Tem alguma disciplina que gostaria de estudar que não tem na sua escola?
Qual a importância do Português para seu desenvolvimento profissional e de todo e qualquer ser
humano?
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Qual a importância da Matemática para seu desenvolvimento profissional e de todo e qualquer ser
humano?
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – df 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
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Entrevista
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
(A) Nunca
(B) Algumas Vezes
(C) Frequentemente
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Quais são os pontos positivos da maioria dos professores?
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Cuiabá– T 11/12/2020/(65) 9.xxxx-xxxx
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
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Entrevista
(A) Nunca
(B) Algumas Vezes
(C) Frequentemente
Frequentemente você:
(A) Nenhuma
(B) Até 1 hora
(C) De 1 a 2 horas
(D) De 3 a 4 horas
(E) Mais de 4 horas
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( ) Assistindo TV
( ) Fazendo trabalhos domésticos em casa
( ) Estudando ou fazendo dever de casa
( ) Conversando com amigos
( ) Navegando na internet
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
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Entrevista
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
( ) Psicopedagógico
( ) Psicológico
( ) Orientação Educacional
( ) Reforço Escolar
( ) A.E. E
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( ) Professor Particular
( ) Outro Tipo (Especificar):
Qual é o período do acompanhamento? Quando iniciou ou vai iniciar? Qual é a previsão de término?
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
(A) Nenhuma
(B) Algumas vezes
(C) Quase sempre
(D) Sempre
Quantos livros você leu nos últimos meses. Cite três livros que você leu e mais gostou e aponte
quem indicou (escola, amigos ou família):
17
1. 3.
4. 6.
7. 9.
Marque um (x) nas opções que estão de acordo com seus hábitos de Leitura:
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Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
( ) Televisão em cores:______
( ) TV por assinatura:______
( ) Rádio:______
( ) Carro:______
( ) Videocassete ou DVD:______
( ) Geladeira:______
( ) Computador:______
( ) Acesso à internet:______
( ) Máquina de lavar roupa:______ (
) Banheiros:______
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Seu pai estudou? Se SIM, até que ano?
Nome do aprendente:_________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
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Falando sobre você, podemos afirmar que:
É do sexo?
Sua cor é?
Segue a religião? Nasceu
no dia?
Exatamente no horário? (Indique o dia, o mês e o ano) Mora
no endereço?
Seu nome completo é?
Sua nacionalidade?
Seu estilo é?
Gosta de comer?
Gosta de se vestir como?
Odeia quando?
Adora quando?
Outras coisas que gostaria de deixar registrado sobre mim:
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
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Questionário
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26. Qual a primeira coisa que gosta de fazer quando acorda?
27. Gosta de piercing ou tatuagem?
28. Você prefere o dia ou à noite?
29. Qual sua cor preferida?
30. Qual a sua religião?
31. Escreva uma frase que você gosta muito:
32. Você tem medo de quê?
33. Qual artista você gostaria de entrevistar? Por quê?
34. Qual é a viagem dos seus sonhos?
35. O que você faz para melhorar o mundo?
36. O que você faria ou falaria se encontrasse com seu ídolo numa festa?
37. O que você gostaria de perguntar para mim? (não há nenhum compromisso de que eu
vá responder)
38. O que você gostaria de pedir ao presidente da republica?
39. Se soubesses que o mundo acabaria amanhã, o que você faria hoje?
40. Qual seu site preferido?
41. Qual sua revista predileta?
42. Qual seu livro preferido?
43. Qual sua matéria preferida?
44. Qual sua opinião sobre as drogas?
45. Como você imagina que vai estar daqui a 10 anos?
46. Conte um dos momentos mais inesquecíveis de sua vida?
47. Quem você desejaria que um marciano levasse embora da Terra?
48. Desenhe você mesma (o):
49. Assinaturas ou escreva seu nome de forma criativa
50. Deixe uma mensagem bem legal para o dono ou dona deste questionário. (Lembre-se
que será assim que vou lembrar de você: através de suas respostas e de sua
mensagem!).
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Assinatura do Adolescente
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_______ Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
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Entrevista
Nome do aprendente/paciente:
Idade: Data: / / Horário:
Nome da mãe ou responsável:
Idade:
Nome do pai ou responsável:
Idade:
ROTEIRO DE ENTREVISTA
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6. Gosta de TV? Quais os programas que ele assiste? E quais ele mais gosta? Cite
exemplo.
7. Tem obrigações dentro do lar? Quais? Ele realiza, cite um exemplo.
8. Tipo de humor? Tem amigos? Quem?
9. Aceita a autoridade dos pais?
10. Gosta de dormir com a luz acesa? Tem pesadelos? Dorme bem?
11. Como é o relacionamento com os pais, irmãos, familiares, amigos, vizinhos?
12. Tem atraso na linguagem? Gagueira? Compreensão total ou parcial da expressão
verbal?
13. Autoritário/ É ansioso? Tem algum medo? Qual?
14. Chora frequentemente? Faz birras?
15. Quem passa o maior tempo com a criança?
16. O que faz depois da aula?
No que se referem aos dias da semana, finais de semana, férias e feriados, você:
Obs.:Teria outras questões que deveria saber sobre Alimentação – Vestuário – Asseio
– Dormir - Brincadeiras e Distrações - Atividades escolares e do lar Linguagem e
relações interpessoais que não consta nas perguntas do questionario acima?
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____ Assinatura do Entrevistado
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
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Entrevista
Dados do Aprendente/Paciente:
Data da entrevista: /
/ Nome:
Data de Nascimento: / /
Idade atual:
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Local de nascimento:
Rua/ Nº/ Complem. Bairro:
Município: CEP: Pto. Referencia:
Telefones:
Residencial:
Mãe:
Pai:
E-mail:
NOME DA MÃE:
NOME DO PAI:
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Grau de instrução:
Idade de ingresso escolar:
Tem histórico de repetência: ( )sim ( )não Motivo:
Histórico de aceleração? ( )sim ( )não Qual série:
Escola onde estuda: Série atual:
Há quanto tempo freqüenta esta escola:
Bairro: Município:
RENDIMENTO ESCOLAR
Observações Notáveis:
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TRAÇOS DE PERSONALIDADE
( ) Apresenta curiosidade?
( ) Prefere brincar com crianças de sua idade?
( ) Vocabulário rico com reflexões profundas?
( ) Possui alto nível de concentração?
( ) Manifesta tédio diante de atividades repetitivas?
( ) Nível de maturidade acima da média?
( ) Gosta de conversar com adultos?
( ) Autocrítico?
( ) Crítico com os outros?
( ) Frustra-se facilmente?
( )Em casa tem algumas responsabilidades na execução de tarefas? Quais?
( ) Sofre alguma punição quando não cumpre suas responsabilidades? Qual(is)?
INDICADORES DE PRECOCIDADE
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____ Assinatura do Entrevistado
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
Entrevista
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QUESTIONÁRIO SOBRE DIFICULDADES COMUNICATIVAS
(Percebidas por pais de crianças do Espectro do Autismo)
Diagnóstico:
Concordo Discordo
completamente completamente
Concordo Discordo
Perguntas
1 Eu não sei como agir com alguns comportamentos do meu filho.
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Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – T 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx
Entrevista
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DIVISÃO DOS QUATRO DOMÍNIOS
Objetivo Questão
1º domínio: a impressão dos pais e/ou cuidadores sobre eles próprios em relação a seus filhos
Percepção geral a respeito das próprias dificuldades em se comunicar com a criança. Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho.
Independente do contexto comunicativo ou das habilidades cognitivo-linguísticas da díade.
Percepção das dificuldades de comunicação com a criança em situação didática. Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu fil ho quando
estamos somente nós dois.
Percepção das dificuldades de comunicação com a criança, especificamente na presença de Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho quando
outras pessoas. tem outras pessoas no mesmo ambiente.
Percepção das dificuldades com a interação em atividades lúdicas, independente da Eu tenho dificuldade em brincar com meu filho.
elaboração simbólica da brincadeira, e/ou do tempo gasto na mesma.
Percepção das dificuldades de compreensão das intenções comunicativas da criança, Eu tenho dificuldade em entender o que meu filho quer.
independente do contexto e do meio comunicativo.
Envolve tanto a percepção em situações físico-orgânicas (frio, fome dor, formigamento, Eu tenho dificuldade em entender o que meu filho sente.
palpitação, etc.) quanto emocionais (tristeza, alegria, frustração, angústias, etc.).
Abrange situações em que o cuidador percebe não se sentir capaz de interpretar as pistas Eu não sei como agir quando meu filho não me entende ou
(verbais e não verbais) fornecidas pela criança ou as situações nas quais ele não é capaz de quando eu não o entendo.
usar seu repertório para fazer-se compreender.
Abarca locais públicos, familiares ou não a díade, independe do motivo pelo qual isso Eu não me sinto a vontade em lugares públicos com meu filho.
acontece (distância física, vergonha, conhecimento prévio das pessoas frequentadoras etc.).
Refere-se à percepção de expectativa futura quanto a cuidados, independência e Eu me preocupo com o futuro do meu filho.
relacionamentos da criança quando os cuidadores não mais estiverem presentes.
Inclui a percepção de iniciativas por quaisquer meios ou objetivo (pedir, comentar, chamar Eu fico chateado quando percebo que meu filho não inicia a
atenção, mostrar desagrado etc.). comunicação.
Refere-se ao sentimento de incômodo percebido pelo cuidador em relação ao Eu fico incomodado com a apatia/agitação do meu filho.
comportamento da criança, sempre apático ou agitado.
Abrange desejo de obter orientações ou informações sobre o processo de comunicação. Eu gostaria de ter mais informações sobre como me comunicar
com meu filho.
2º domínio: a percepção dos pais em relação à aceitação das pessoas para com seus filhos
Pergunta geral sobre a percepção do processo de comunicação da criança com qualquer Eu tenho a impressão de que as pessoas não entendem o que meu
outro interlocutor, independente do contexto comunicativo ou das habilidades cognitivo- filho deseja comunicar.
linguísticas dos participantes.
Refere-se à percepção que o cuidador tem das respostas/reações de terceiros à iniciativa Eu tenho a impressão de que as pessoas zombam do meu filho
comunicativa de seus filhos. quando ele deseja comunicar algo.
Diz respeito à percepção do cuidador, do afastamento de terceiros quando próximos a seu Eu tenho a impressão de que as pessoas evitam o meu filho.
filho.
Diz respeito à percepção do cuidador, de um sentimento de estranhamento e/ou mal estar de Eu percebo que os outros estranham meu filho.
terceiros, quando próximos a seu filho.
Como o cuidador avalia sua habilidade para interpretar e responder aos comportamentos da Eu não sei como agir com alguns comportamentos do meu
criança, independente do grau de adequação dos mesmos. filho.
Como o cuidador responde às iniciativas primitivas de comunicação da criança. Eu pego todos os objetos que meu filho aponta.
Como o cuidador relata seu papel de interlocutor na situação didática. Eu sempre converso com meu filho, mesmo que ele não
converse comigo.
Como o cuidador refere seu papel de tutor da criança, para quaisquer tarefas. Eu não consigo ensinar coisas novas para meu filho.
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4º domínio: a impressão dos pais e/ou cuidadores em relação aos seus filhos
Como o cuidador percebe a habilidade da criança para entender o que ele fala. Eu tenho a impressão que o meu filho não compreende o que eu
digo.
Como o cuidador percebe a habilidade da criança para entender o que as outras pessoas Eu tenho a impressão que o meu filho não compreende o que as
dizem. outras pessoas dizem.
Se o cuidador identifica eventuais expressões descontextualizadas. Eu percebo que meu filho fala coisas que não tem a ver com o
momento e/ou assunto.
Como o cuidador percebe a relação da criança com outras crianças. Eu tenho a impressão de que meu fiz poucos amigos.
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