ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE

Indicação: Jovens e adultos

Nome do aprendente:_________________________________________________________________

Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________

Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________

Endereço:__________________________________________________________________________

Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE

(História de Vida Educacional – Acompanhamento)

A escola oferece algum tipo de apoio ou acompanhamento escolar para os alunos?

Você participa de algum acompanhamento na escola?

Qual(is) o(s) motivo(s):

Achei necessário. Por quê?

Meus pais acharam necessário. Por quê?
Sugestão da escola/professor. Por quê?

Que tipo de acompanhamento você recebe? Marque com um (X).

( ) Psicopedagógico
( ) Psicológico
( ) Orientação Educacional
( ) Reforço Escolar
( ) A.E. E
( ) Professor Particular
( ) Outro Tipo (Especificar):

Qual é o período do acompanhamento? Quando iniciou ou vai iniciar? Qual é a previsão de término?

Nome do aprendente:_________________________________________________________________

Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________

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Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________

Endereço:__________________________________________________________________________

Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE

(História de Vida Educacional – Leitura/Interpretação e Compreensão)

Seguem as seguintes opções:

(A) Nenhuma
(B) Algumas vezes
(C) Quase sempre
(D) Sempre

Como são seus hábitos de leitura? Vamos lá!

( ) Romance, Crônica e ficção em geral

( ) História Geral ou do Brasil
( ) Livros de poesia
( ) Jornais
( ) Revistas de informação geral
( ) Revistas em quadrinhos
( ) Sites de Internet

Quantos livros você leu nos últimos meses. Cite três livros que você leu e mais gostou e aponte
quem indicou (escola, amigos ou família):

TÍTULO DO LIVRO QUEM INDICOU

1. 3.

4. 6.

7. 9.

Marque um (x) nas opções que estão de acordo com seus hábitos de Leitura:

( ) Só leio o que é necessário

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 ( ) Ler é uma das minhas diversões preferidas
( ) Acho difícil ler livros até o fim
( ) Adoro ir a uma livraria
( ) Ler é uma perda de tempo
( ) Leio todos os livros indicados pelos professores
( ) Compro livros em lançamentos
( ) Empresto/pego emprestado livros com os colegas
( ) Leio mais de um livro ao mesmo tempo
( ) A escola me estimula a ler

Observações notáveis sobre o processo de leitura do aprendente/paciente:

Nome do aprendente:_________________________________________________________________

Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________

Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________

Endereço:__________________________________________________________________________

Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________

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 LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE
(Levantamento de Informações sobre: Sua Família e Sua Casa)

Meus pais (responsáveis) falam comigo sobre:

Seguem as seguintes opções:

(A) Nunca
(B) Raramente
(C) Quase sempre
(D) Sempre

( ) Questões políticas e sociais

( ) Livros, filmes ou programas de TV
( ) Escola
( ) Meus estudos
( ) Sua futura profissão
( ) Vestibular
( ) Religião
( ) Drogas
( ) Seus amigos
( ) Sexo
( ) Namoro
( ) Futebol
( ) Passeios

Quem escolheu a escola que você estuda?(Marque quantas opções quiser)

( ) De seus pais ou responsáveis

( ) De você mesmo
( ) De seus responsáveis junto com você
( ) Encaminhamento da escola anterior
( ) Outros
Quais e quantos itens da lista abaixo têm em sua casa?

( ) Televisão em cores:______
( ) TV por assinatura:______
( ) Rádio:______
( ) Carro:______
( ) Videocassete ou DVD:______
( ) Geladeira:______
( ) Computador:______
( ) Acesso à internet:______
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( ) Máquina de lavar roupa:______
( ) Banheiros:______

Você possui livros em casa?

Sua mãe estudou? Se SIM, até que ano?

Seu pai estudou? Se SIM, até que ano?

Atualmente quem mora em sua casa?

Nome do aprendente:_________________________________________________________________

Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________

Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________

Endereço:__________________________________________________________________________

Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE

(Levantamento de Informações sobre Sua Vida Pessoal)

Falando sobre você, podemos afirmar que:

5
É do sexo?
Sua cor é?
Segue a religião?
Nasceu no dia?
Exatamente no horário? (Indique o dia, o mês e o ano)
Mora no endereço?
Seu nome completo é?
Sua nacionalidade?
Seu estilo é?
Gosta de comer?
Gosta de se vestir como?
Odeia quando?
Adora quando?
Outras coisas que gostaria de deixar registrado sobre mim:

____________________________________________________________
Nome Completo do(a) Profissional
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx

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