Anamnese

Alongamento de Unhas
Nome: Data de Nasc.:
:
Endereço:
Telefone: Email:
RG: CPF:

Avaliação
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Alergia: ( ) Esmalte ( ) Cosmético ( ) Outros:
Problemas: ( ) Micose ( ) Fungo ( ) Outros:
A Lâmina Ungueal apresenta: ( ) Descamação ( ) Estrias ( ) Manchas ( )Deslocamento
( )Outros:
Unha encravada ( ) Sim ( ) Não
Hábito de roer unhas ( ) Sim ( ) Não
Pratica esportes de impacto ( ) Sim ( ) Não
Entra no mar ou piscina frequentemente ( ) Sim ( ) Não

Técnica Aplicada
( ) Gel ( ) Fibra de Vidro ( ) Acrigel ( ) Porcelana ( ) Outra

Tamanho: Cor:
Formato:

Observações:

Autorizo a realização do procedimento bem como o registro do antes e depois para documentação
da profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados orientados após o procedimento.
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima, isentando qualquer responsabilidade da
profissional por informações omitidas nesta avaliação.
Assinatura: