FORMULÁRIO PARA ENCAMINHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

Instituição: ________________________________________________________________

Nome do responsável: _______________________________________________________

Atividades que exerce: _______________________________________________________

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Nome e idade do atendido: ___________________________________________________

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Há quanto tempo frequenta a instituição? ________________________________________

Quais dias e horários permanece na instituição? __________________________________

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Quais atividades realiza na instituição? __________________________________________

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Qual a queixa em relação à aprendizagem? ______________________________________

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Nível de frequência:
( ) Excelente (sem faltas ou atrasos).
( ) Bom (sem faltas, mas com alguns atrasos).
( ) Regular (algumas faltas e atrasos).
( ) Insatisfatório (faltas e atrasos constantes).

OBS.: ____________________________________________________________________
1. Em relação ao rendimento, observa-se:
( ) apresenta progresso constante.
( ) não apresenta progressos.
( ) progrediu até certo ponto, depois parou.
( ) nunca realizou as atividades propostas.

2. Quanto ao ritmo, observa-se:

( ) realiza o trabalho no tempo proposto.
( ) é rápido demais em suas realizações.
( ) não conclui as atividades dentro do tempo proposto.

3. Em relação à qualidade, observa-se:

( ) costumam ser bem feitas e caprichadas.
( ) inicia as atividades, porém não as conclui.
( ) conclui, mas sem o mínimo cuidado.
( ) rasura os erros, manchando a atividade.
( ) faz uso de borracha para apagar os erros.

4. Em relação às dificuldades, observa-se:

( ) pede auxílio ao professor.
( ) pede auxílio aos colegas.
( ) não pergunta e deixa a atividade incompleta.
Especificar outros comportamentos: ____________________________________________

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5. Em relação aos deveres de casa:

( ) sempre são realizados.
( ) nunca são realizados.
( ) às vezes são realizados.

6. O relacionamento com os professores costuma ser:

( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) insatisfatório

7. Quando criticado pelo(a) professor(a), ele(a):

( ) chora ( ) agride ( ) ignora ( ) argumenta ( ) mostra-se magoado(a)

8. Em relação à memória, observa-se:

( ) não há dificuldades.
( ) tem dificuldades.
( ) não foi observada.

9. Sua capacidade visual:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

10. Sua capacidade auditiva:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

11. Sobre o vocabulário:

( ) é adequado e sem problemas.

( ) é inadequado e não consegue se expressar.
( ) troca letras na pronúncia constantemente.
( ) apresenta gagueira.

12. Em relação à escrita:

( ) a letra é legível ( ) a letra é ilegível ( ) a letra é pequena ( ) a letra é grande

( ) sabe usar letra cursiva ( ) apresenta muitos erros ortográficos

13. Sua leitura:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não ocorre ( ) não foi observada

14. Seus conhecimentos em relação aos números:

( ) resolve problemas sem dificuldades.
( ) resolve problemas com dificuldades.
( ) conhece os números, mas não resolve problemas.
( ) não conhece os números.

15. Quanto ao comportamento durante as atividades, observa-se:

( ) agressividade ( ) fala em excesso ( ) muito choro ( ) adequação

( ) inquietação ( ) tranquilidade ( ) ansiedade ( ) alegria

( ) autoritarismo ( ) instabilidade emocional ( ) insegurança

( ) obediência ( ) desobediência ( ) tristeza ( ) dependência

( ) independência ( ) introversão ( ) extroversão ( ) cooperação

( ) brigas constantes ( ) incapacidade de controlar-se ( ) costuma isolar-se

( ) incapacidade de aguardar sua vez

16. Sobre suas habilidades motoras, observa-se:

( ) derruba objetos frequentemente.
( ) prefere correr a andar.
( ) senta-se corretamente.
( ) segura bem o lápis.
Atividades preferidas: ________________________________________________________

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Atividades que rejeita: _______________________________________________________

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Como é a relação da família com a instituição?

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Outras observações: ________________________________________________________

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Data: ___ / ___ / ___