UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS E NATURAIS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

KAROLINA ALVES DE ALBUQUERQUE

ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO BATTELLE

DEVELOPMENTAL INVENTORY, 2nd EDITION PARA O BRASIL

E EVIDÊNCIAS PSICOMÉTRICAS DA VERSÃO DE TRIAGEM

PARA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS ATÉ DOIS ANOS DE IDADE

Vitória

2018
 KAROLINA ALVES DE ALBUQUERQUE

ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO BATTELLE

DEVELOPMENTAL INVENTORY, 2nd EDITION PARA O BRASIL

E EVIDÊNCIAS PSICOMÉTRICAS DA VERSÃO DE TRIAGEM

PARA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS ATÉ DOIS ANOS DE IDADE

Tese de Doutorado apresentada ao Programa

de Pós-Graduação em Psicologia da
Universidade Federal do Espírito Santo, como
requisito parcial para a obtenção do título de
Doutora em Psicologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Cristina
Barros da Cunha

Vitória

2018
 Ficha catalográfica disponibilizada pelo Sistema Integrado de
Bibliotecas - SIBI/UFES e elaborada pelo autor

Albuquerque, Karolina Alves de, 1985-

A345a AlbAdaptação transcultural do Battelle Developmental Inventory,
2nd Edition para o Brasil e evidências psicométricas da versão
de triagem para avaliação de crianças até dois anos de idade /
Karolina Alves de Albuquerque. - 2018.
Alb153 f. : il.

AlbOrientadora: Ana Cristina Barros da Cunha.

AlbTese (Doutorado em Psicologia) - Universidade Federal do
Espírito Santo, Centro de Ciências Humanas e Naturais.

Alb1. desenvolvimento infantil. 2. instrumento de avaliação do

desenvolvimento. 3. estudos de validação. 4. psicometria. 5. BDI
2. I. Cunha, Ana Cristina Barros da. II. Universidade Federal do
Espírito Santo. Centro de Ciências Humanas e Naturais. III.
Título.
CDU: 159.9
DEDICATÓRIA

A minha filha Elisa que nascerá em breve e

aos meus irmãos, Vinícius e Augusto. Amo
muito vocês!
 AGRADECIMENTOS

É preciso mais que um doutorando para se fazer um Doutorado. Esse trabalho só foi
possível graças ao apoio, ensinamento e acolhimento de pessoas que estiveram presentes ao
longo dessa jornada. Gostaria de nomear algumas.
Agradeço em primeiro lugar a Deus, por se fazer presença constante em minha vida e
à minha madrinha, Nossa Senhora Aparecida, por sua inquestionável intercessão nos meus
momentos mais difíceis.
A minha querida orientadora, Profa. Dra. Ana Cristina Barros da Cunha, por sua
disponibilidade, presteza e assertividade na orientação desse trabalho, mas principalmente por
seu respeito e acolhimento. Suas contribuições ultrapassam as páginas dessa Tese e me
alcançam enquanto professora, pesquisadora, mulher e mãe. Obrigada!
Ao meu amado esposo Paulo Henrique, meu Anjo, por estar ao meu lado em todos os
momentos, por entender meus tropeços, meus tempos difíceis e me deixar ser no seu abraço.
Te amo!
Aos meus pais, Sérgio e Shirley, por acreditarem no meu potencial e nunca terem
medido esforços pela minha educação. Vocês são a base de cada conquista obtida!
A minha família e meus amigos, por entenderem minha ausência e partilharem sempre
da minha alegria.
A minha terapeuta, que me ajudou a ver que o período do doutorado poderia ser vivido
com prazer e serenidade.
Aos meus colegas de trabalho, professores e funcionários do Departamento de Terapia
Ocupacional da UFES pela paciência e compreensão.
A minha rede de apoio do doutorado, com destaque à Amanda Leopoldino, Carol
Maffazioli, Carol Garcez, Fabrícia Rembiski, Kênnea Almeida, Meyrielle Belotti, Nádia
Coutinho, Pedro Neto. Contar com a ajuda de vocês foi fundamental!
As ex-alunas do Curso de Terapia Ocupacional da UFES, Alinne Pinto, Kellen
Valadão, Naylla Cruz e Sara Moreira, e do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (IP-UFRJ), Elora Sales e Patrícia Pinheiro, pelo imenso apoio nas coletas.
Vocês foram demais!
As especialistas, Profa Dra Ana Emília Vita Carvalho (Centro Universitário do Pará,
PA), Dra Andreza Bacellar (Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes, HUCAM-
UFES), Profa Dra Michelle D. Berkovits (University of Miami, USA) e Profa Dra Tatiane
Lebre Dias (Universidade Federal do Mato Grosso, MT), pelo trabalho atento e generoso na
avaliação da versão brasileira do Battelle Developmental Invenory, 2nd Edition.
Ao Prof. Dr. Pedro Paulo Pires do Departamento de Psicometria do IP-UFRJ, pela sua
valiosa contribuição com as análises estatísticas, mesmo no momento em que cheguei ao limite na
relação entre tempo e aprendizado.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação da UFES (PPGP-UFES), Antônio,
Arin e Carmen, pela dedicação e receptividade com que me atenderam ao longo desse
percurso.
A Profa. Dra Sônia Regina Fiorim Enumo (PUC-Camp, SP), pelo conhecimento
compartilhado e por todas as contribuições ao projeto no exame de qualificação e ao Prof. Dr.
Bruno Figueiredo Damásio do Departamento de Psicometria do IP-UFRJ, por ter contribuído na
qualificação do projeto, bem como no andamento do trabalho.
As professoras doutoras Leila Regina d´Oliveira de Paula Nunes, Kely Maria Pereira
de Paula, Valeschka Martins Guerra e Alessandra Brunoro Motta Loss, pela gentileza de
aceitarem o convite para integrarem a banca de avaliação do meu trabalho.
A todos os professores do PPGP-UFES, em especial aos doutores Alex Luiz de Andrade,
Luiz Gustavo Silva Souza, Luziane Zacché Avellar, Paulo Rogério Meira Menandro e Teresinha
Cid Constantinidis, por todo o aprendizado compartilhado.
A todos os que me auxiliaram a recrutar os participantes do estudo dessa Tese,
colegas, alunos, pediatras e pesquisadores, especialmente a Dra. Ana Daniela Izoton de
Sadovsky (Departamento de Pediatria da UFES) e a terapeuta ocupacional Luciana Ferreira
(Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Cariacica), meu sincero obrigada.
De forma especial, a todas as crianças que participaram do estudo e suas famílias, pela
disponibilidade e por confiarem em meu trabalho. Gratidão imensa!
 RESUMO

Albuquerque, K. A. (2018). Adaptação transcultural do Battelle Developmental Inventory,

2nd Edition para o Brasil e evidências psicométricas da versão de triagem para avaliação de
crianças até dois anos de idade. Tese de Doutorado, Programa de Pós-Graduação em
Psicologia, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória/ES.

Estudos confirmam o impacto positivo da intervenção precoce para minimizar os efeitos dos
fatores de risco ao desenvolvimento infantil. O uso de instrumentos padronizados de avaliação
do desenvolvimento pode identificar crianças em risco para atrasos que necessitam ser
encaminhadas para intervenção. Contudo, a carência de instrumentos padronizados, válidos e
fidedignos, para avaliar o desenvolvimento infantil é um desafio para profissionais e
pesquisadores no Brasil. O Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) é uma
ferramenta de avaliação do desenvolvimento infantil amplamente usada no exterior, que pode
oferecer uma solução com boas propriedades psicométricas para enfrentar esse desafio.
Baseado nisso, o objetivo dessa Tese foi conduzir um estudo de adaptação transcultural do
BDI-2 e analisar evidências psicométricas de uma versão brasileira do teste de triagem desse
instrumento para uso com crianças até dois anos de idade. Esta Tese está organizada em três
estudos. O Estudo 1 apresenta os resultados de uma revisão sistemática da literatura sobre o
uso de instrumentos padronizados de triagem do desenvolvimento infantil adotados em
pesquisas com crianças brasileiras. Com base na análise de 22 artigos foram identificados
quatro instrumentos de triagem usados para avaliação do desenvolvimento infantil, incluindo
o BDI-2. A revisão mostrou que os pesquisadores brasileiros reconhecem a necessidade de
adaptação desses instrumentos e têm trabalhado para buscar evidências psicométricas dessas
ferramentas para uso com a população infantil brasileira, embora ainda não tenham obtidos
resultados psicométricos consistentes. O Estudo 2 apresenta o processo de adaptação
transcultural do BDI-2 para o Português-Brasil conduzido com base em um processo
metodológico seguindo as diretrizes da International Test Commission. Equivalências
semântica, idiomática, experiencial, conceitual e operacional foram avaliadas, assim como a
validade de conteúdo do BDI-2. Foram feitos ajustes na formulação de alguns itens e nos
estímulos para aplicação do instrumento. Comparada com a versão original, a versão
brasileira apresentou bons resultados em todos os tipos de equivalências e ótimos índices de
validade de conteúdo. Por fim, no Estudo 3, as características psicométricas da versão do teste
de triagem do BDI-2 adaptada para a população brasileira, o BDIS-BR, foram investigadas
em uma amostra de 240 crianças típicas entre 0 e 24 meses de idade. Análises da validade
baseada na estrutura interna, convergente e concorrente, além de medidas de confiabilidade
foram testadas. Baseado na análise pelo Modelo de Escala Mokken, o BDIS-BR se mostrou
como uma medida unidimensional e o ordenamento empírico dos itens por domínio de
desenvolvimento se mantiveram como nas escalas originais. Os resultados deste Estudo ainda
indicam que o BDIS-BR apresenta evidências de validade convergente com a idade (ρ= 0,81 a
0,92) e altos índices de concordância com o Teste Denver II (86%-96%). Além disso, o BDIS-
BR também apresentou bons coeficientes de confiabilidade para todos os domínios, incluindo
Alpha de Cronbach (α=0,76-0,85), confiabilidade teste-reteste (ICC=0,96-0,99) e entre
examinadores (ICC=0,85-0,95). Em resumo, essa Tese demonstra que a versão adaptada para
o Português-Brasil do BDI-2 pode ser uma nova ferramenta útil para profissionais de saúde e
educação no nosso país. Do mesmo modo, a versão brasileira de triagem do BDI-2, o BDIS-
BR, apresenta fortes propriedades psicométricas e pode contribuir para triagem do
desenvolvimento de crianças brasileiras menores de dois anos.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil; instrumento de avaliação do desenvolvimento;

estudos de validação; psicometria; BDI-2.

Área (s) de conhecimento: 7. 07.00.00-1 Psicologia

Subárea (s) de conhecimento: 7.07.07.00-6 Psicologia do Desenvolvimento Humano
 ABSTRACT

Albuquerque, K. A. (2018). Cross-cultural adaptation of the Battelle Developmental

Inventory, 2nd Edition for Brazil and psychometric evidences of screening version for
evaluating children under two years old. PhD Thesis, Graduate Program in Psychology,
Federal University of Espírito Santo, Vitória / ES.

Studies confirm the positive impact of early intervention to minimize the effects of risk
factors on child development. The use of standardized developmental assessment instruments
can identify children at risk for delays who are needing to be referred to intervention.
However, the lack of valid and reliable standardized instruments to evaluateinfant
development is a challenge for professionals and researchers in Brazil. The Battelle
Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) is a widely used child development
assessment tool that can offer a solution with good psychometric properties to meet this
challenge. Based on this, the objective of this Thesis was to conduct a cross-cultural
adaptation study of the BDI-2 and analyze psychometric evidences of a Brazilian version of
the screening test of this instrument to use with children up to two years of age. This thesis is
organized in three studies. The Study 1 presents the results of a systematic review of the
literature on the use of standardized child development screening instruments adopted in
research with Brazilian children. Based on the analysis of 22 articles, four screening
instruments used to assess child development, including BDI-2, were identified. The review
showed that Brazilian researchers recognize the need for adaptation of these instruments and
have worked to obtain psychometric evidences of these evaluation tools to use with Brazilian
child population, although they have not yet obtained consistent psychometric results. The
Study 2 presents the process of cross-cultural adaptation of BDI-2 to Portuguese-Brazil,
conducted based on a methodological process following the guidelines of the International
Test Commission. Semantic, idiomatic, experiential, conceptual, and operational
equivalences were evaluated, as well as the validity of BDI-2 content was analyzed.
Adjustments were made in the formulation of some items and in the stimuli for instrument
application. Compared to the original version, the Brazilian version showed good results for
all types of equivalences and excellent content validity indexes. Finally, in the Study 3, the
psychometric properties of the version of the BDI-2 screening test adapted for the Brazilian
population, BDIS-BR, were investigated in a sample of 240 typical children between 0 and
24 months of age. Validity analysis based on the internal structure, convergent and
concurrent structure, as well as reliability measures were tested. Based on the analysis by the
Mokken Scale Model, the BDIS-BR was shown as a one-dimensional measure and the
empirical ordering of items by development domain remained as in the original scales. The
results of this study still indicate that BDIS-BR presents evidence of convergent validity with
age (ρ= 0,81 a 0,92) and high agreement indices with the Denver II Test (86%-96%). In
addition, BDIS-BR also presented good reliability coefficients for all domains, including
Cronbach's Alpha (α = 0.76-0.85), test-retest reliability (ICC = 0.96-0.99) and between
examiners (ICC = 0.85-0.95). In summary, this Thesis demonstrates that the adapted version
for the Brazilian Portuguese of the BDI-2 can be a new useful tool for health and education
professionals in our country. Likewise, the Brazilian version of BDI-2 screening, BDIS-BR,
has strong psychometric properties and may contribute to screening the development of
Brazilian children under two years of age.

Key-words: child development; development assessment tool; validation studies;

psychometrics; BDI-2.

Field(s) of Knowledge: 7. 07.00.00-1 Psychology

Knowledge Area(s): 7.07.07.00-6 Human Development Psychology
 Résumé

Albuquerque, K. A. (2018). Adaptation transculturelle du Battelle Developmental Inventory,

2ème Édition, pour le Brésil, et évidences psychométriques de la version de dépistage pour
l’évaluation d’enfants âgés de moins de deux ans. Thèse de Doctorat, Programme de Post-
Graduation en Psychologie, Université Fédérale de Espírito Santo, Vitória/ES.

La littérature scientifique confirme l’impact positif de l’intervention préventive pour

minimiser les effets des facteurs de risque au développement infantile. L’usage d’instruments
standardisés d’évaluation du développement peut identifier des enfants en risque de retard du
développement, qui nécessitent l’intervention spécialisée. Cependant, l’absence
d’instruments standardisés valides et fiables pour évaluer le développement infantile est un
défi pour les professionnels et chercheurs au Brésil. Le Battelle Developmental Inventory,
2nd Edition (BDI-2) est un outil d’évaluation du développement infantile, amplement utilisé
dans d’autres pays, qui peut offrir une solution, avec bonnes propriétés psychométriques,
pour surmonter ce défi. L’objectif de la présente Thèse a été d’entreprendre une étude
d’adaptation transculturelle du BDI-2 et d’analyser des évidences psychométriques d’une
version brésilienne du test de dépistage de cet instrument pour l’usage auprès d’enfants âgés
de moins de deux ans. Cette Thèse est organisée en trois études. L’Étude 1 présente les
résultats d’une revue systématique de la littérature sur l’usage d’instruments standardisés de
dépistage du développement infantile adoptés dans des recherches avec des enfants
brésiliens. Basée sur l’analyse de 22 articles, l’étude a identifié quatre instruments de
dépistage utilisés pour l’évaluation du développement infantile, le BDI-2 y inclus. La revue a
montré que les chercheurs brésiliens identifient la nécessité d’adaptation de ces instruments
et travaillent pour trouver des évidences psychométriques de ces outils pour l’usage auprès de
la population infantile brésilienne, malgré le fait de ne pas avoir trouvé des résultats
psychométriques consistants. L’Étude 2 présente le processus d’adaptation transculturelle du
BDI-2 pour le portugais brésilien, menée avec un processus méthodologique tenant compte
des lignes directrices de la International Test Commission. Les équivalences sémantique,
idiomatique, expériencielle, conceptuelle et opérationnelle ont été évaluées aussi bien que la
validité de contenu du BDI-2. Des ajustements ont été faits dans la formulation de quelques
items et dans les stimuli pour l’usage de l’instrument. Comparée à la version originelle, la
version brésilienne a présenté des bons indices de tous les types d’équivalences et des
excellents indices de validité de contenu. Dans l’Étude 3, les caractéristiques
psychométriques de la version du test de dépistage du BDI-2 adaptée pour la population
brésilienne, le BDIS-BR, ont été examinées auprès d’un échantillon de 240 enfants typiques
âgés entre de 0 à 24 mois. Des analyses de la validité basé dans la structure interne,
convergente et divergente, aussi bien que des mesures de fiabilité ont été faites. Basé sur
l’analyse par le Modèle d’Échelle Mokken, le BDIS-BR s’est montré comme une mesure
unidimensionnelle et l’ordre empirique des items par domaine de développement s’est
maintenu comme dans les échelles originelles. Les résultats de cette Étude indiquent
également que le BDIS-BR présente des évidences de validité convergente avec l’âge (ρ=
0,81 à 0,92) et des indices élevés de concordance avec le Test Denver II (86%-96%). Le
BDIS-BR a aussi présenté des bons coefficients de fiabilité pour tous les domaines, y inclus
Alpha de Cronbach (α=0,76-0,85), fiabilité test-retest (ICC=0,96-0,99) e entre examinateurs
(ICC=0,85-0,95). En somme, cette Thèse démontre que la version adaptée pour le portugais
brésilien du BDI-2 peut être un nouveau et bon outil pour des professionnels de la santé et de
l’éducation dans notre pays. De la même façon, la version brésilienne de dépistage du BDI-2,
le BDIS-BR, présente des propriétés psychométriques fortes et peut contribuer pour le
dépistage du développement chez des enfants brésiliens âgés de moins de deux ans.

Mots-clés : développement infantile ; instrument d’évaluation du développement ; études de

validation ; psychométrie ; BDI-2.

Domaine(s) de connaissance : 7.07.00.00-1 Psychologie

Sous-domaine (s) de connaissance : 7.07.07.00-6 Psychologie du Développement Humain

 LISTA DE TABELAS

Estudo 1
Tabela 1 – Características gerais dos instrumentos de triagem do
desenvolvimento infantil utilizados nos estudos com crianças brasileiras............. 66
Tabela 2 – Finalidade do uso dos instrumentos de triagem do desenvolvimento
nos estudos com crianças brasileiras...................................................................... 66

Estudo 2
Tabela 1 – Número e tipo de estratégias de ajuste por domínio do BDI-2 para a
versão adaptada para o Brasil................................................................................. 84
Tabela 2 – Exemplos de adaptações gráficas realizadas na versão adaptada do
BDI-2 para o Brasil............................................................................................... 86

Estudo 3
Tabela 1 – Dados clínicos e sociodemográficos das crianças e suas famílias e
desempenho das crianças no BDIS-BR................................................................. 104
Tabela 2 – Coeficientes H de Loevinger para cada item das escalas do BDIS-
BR nas faixas etárias estudadas............................................................................. 106
Tabela 3 – Porcentagem de concordância entre as classificações do
desempenho infantil no BDIS-BR e no Teste Denver II ..................................... 107
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 – Descrição das principais áreas e exemplos de marcos evolutivos do

desenvolvimento...................................................................................................... 24
Quadro 2 – Domínios e subdomínios do BDI-2, com seus respectivos números
de itens, e exemplos de habilidades avaliadas.......................................................... 33
Figura 1 – Curva Característica do Item (CCI) para o item 1.................................. 49
Quadro 3 – Síntese dos Objetivos específicos, Procedimentos metodológicos e
Análise de dados dos Estudos que compõe a Tese................................................... 58

Estudo 1

Figura 1 – Fluxograma de seleção dos artigos para revisão de literatura................. 64

Figura 2 – Mapa de literatura dos estudos que usaram instrumentos de triagem do
desenvolvimento infantil em crianças brasileiras..................................................... 65

Estudo 2

Figura 1 – Diretrizes adotadas para a Etapa Desenvolvimento do Teste (Test

Development), segundo o ITC Guidelines............................................................... 80
Figura 2 – Análise de Validade de Conteúdo da versão adaptada do BDI-2 para o
Brasil......................................................................................................................... 88

Estudo 3

Figura 1 – Curvas de tendências das idades para os domínios do BDIS-BR........... 106

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APS Atenção Primária à saúde

ASQ-3 Ages and Stages Questionaires, 3rd edition

BDI Battelle Developmental Inventory

BDI-2 Battelle Developmental Inventory, 2nd edition

BDIS Battelle Developmental Inventory Screening

BDIS-BR Battelle Developmental Inventory Screening, versão brasileira

CCI Curva Característica do Item

Teste Denver II Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver, 2a edição

EUA Estados Unidos da América

ICC Intraclass Correlation Coefficient

IDEA Individuals with Disabilities Education Act

ITC International Test Comission

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

RN Recém-Nascido

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TCT Teoria Clássica de Testes

TRI Teoria de Resposta ao Item

 LISTA DE APÊNDICES

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)................ 132

APÊNDICE B – Folheto com orientações sobre estimulação precoce do
desenvolvimento infantil.......................................................................................... 134
APÊNDICE C – Certificado de participação na pesquisa........................................ 135
APÊNDICE D – Roteiro de avaliação dos itens da versão adaptada do BDI-2
para os especialistas (Estudo 2)................................................................................ 136
APÊNDICE E – Protocolo de dados gerais (Estudo 3)........................................... 137
 LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1 – Exemplo do formulário do Battelle Developmental Inventoty, 2nd

Edition...................................................................................................................... 138
ANEXO 2 – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da
UFES........................................................................................................................ 139
ANEXO 3 – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da
Maternidade Escola da UFRJ................................................................................... 144
ANEXO 4 – Permissão para tradução e adaptação do Battelle Developmental
Inventory, 2nd Edition.............................................................................................. 147
ANEXO 5 – Critério de Classificação Econômica Brasil........................................ 148
ANEXO 6 – Teste de Triagem do desenvolvimento Denver II.............................. 150
ANEXO 7 – Submissão do Estudo 1 ao Journal of Human Growth and
Development………………………………………………………………………. 151
 SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO................................................................................................ 18
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 21
1.1 Vigilância e avaliação do desenvolvimento infantil........................................... 21
1.2 O Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition: apresentação e
considerações gerais................................................................................................. 31
1.3 Adaptação e validação transcultural de instrumentos de avaliação................... 43
1.4 Justificativa e relevância científica e social....................................................... 52
1.5 Aspectos éticos................................................................................................... 54
2. ESTUDOS........................................................................................................... 56
2.1 Contextualização dos Estudos da Tese............................................................... 56
Estudo 1................................................................................................................... 59
Estudo 2................................................................................................................... 74
Estudo 3................................................................................................................... 95
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 117
4. REFERÊNCIAS................................................................................................ 121
APÊNDICES.......................................................................................................... 132
ANEXOS................................................................................................................. 138
 18

APRESENTAÇÃO

Esta Tese de Doutorado é produto de minhas inquietações e aprendizados científicos

vividos ao longo da minha trajetória acadêmica e profissional. Ainda na graduação em
Terapia Ocupacional (TO), na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), tive meu
primeiro encontro com instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil como bolsista
de iniciação científica CNPq, entre os anos de 2007 e 2008. À época, minha orientadora, Dra.
Marisa Cotta Mancini, havia acabado de adaptar para a população brasileira um instrumento
de avaliação de funcionalidade bastante usado na área da TO, o Pediatric Evaluation of
Disability Inventory (PEDI). Assim, pude participar em pesquisas da pós-graduação e adquiri
competências para o uso de instrumentos padronizados, como o PEDI, o Teste Denver II e o
Home Observation Measurement of the Environment (Inventário HOME). Aperfeiçoei esse
conhecimento nos dois anos de atuação profissional na Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais, concomitantes à Especialização em Desenvolvimento Infantil pela UFMG.
Nesse período, aproximei-me mais da intervenção precoce e pude comprovar a eficácia da
estimulação “em tempo”, mediante a identificação e um encaminhamento adequado de
crianças com atrasos de desenvolvimento.
No Mestrado em Ciências da Reabilitação na UFMG, nos anos de 2011 e 2012, ainda
sob orientação da Profa. Marisa, tive a oportunidade de me aproximar de propostas teóricas
da Psicologia, como as que embasam esta Tese: os “Modelos Transacionais do
Desenvolvimento” de Arnold Sameroff (2009, 2010) e a “Teoria Bioecológica do
Desenvolvimento Humano” de Urie Bronfenbrenner (1996, 2005). O Mestrado ainda me
possibilitou um maior aperfeiçoamento metodológico, com estudo sobre variáveis de
mediação e moderação, como as crenças e práticas parentais, na abordagem de constructos
tão complexos como o desenvolvimento infantil.
A partir de 2013, quando ingressei como docente do Curso de Terapia Ocupacional da
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), onde atualmente sou chefe de departamento,
me envolvi na docência de disciplinas e coordenação de projetos de pesquisa e de extensão
voltados para a área do desenvolvimento infantil. Desde 2015 me vinculei ao Programa de
Residência Multiprofissional em Saúde da Criança e do Adolescente, quando pude
novamente me deparar com a temática que hoje desenvolvo nessa Tese. Participando de um
Programa interdisciplinar de Follow up de recém-nascidos de alto risco, pude contatar a
importância de se avaliar e documentar o processo de desenvolvimento de crianças em risco,
no caso aquelas nascida prematuras e baixo-peso no Hospital das Clínicas da UFES. A
 19

adesão a esse Programa e a falta de ferramentas apropriadas para mensurar as habilidades de

desenvolvimento daquelas crianças acompanhadas pelo serviço instigou ainda mais o meu
desejo de pesquisar sobre instrumentação adequada para o seguimento e estudo do
desenvolvimento infantil.
A proposta de um estudo metodológico como Tese de Doutorado consolidou-se
quando minha orientadora, Profa. Dra. Ana Cristina Barros da Cunha apresentou-me um
instrumento de avaliação do desenvolvimento que ela conhecera durante o seu pós-doutorado
na University of Miami, em 2015. Era o Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition, um
instrumento de avaliação infantil completo, atual e que nos pareceu ser de fácil aplicação,
além de ter ótimas propriedades psicométricas (Newborg, 2005). Dessa forma, o trabalho
dessa Tese então se constrói a partir das inquietações e experiências pessoais apresentadas,
fundamentadas na Teoria Unificada do Desenvolvimento e instituída pela necessidade
eminente de instrumentos apropriados para avaliação do desenvolvimento de crianças
brasileiras. Assim, a presente Tese levanta questões sobre o uso de instrumentos de avaliação
do desenvolvimento empregados com a população infantil brasileira para propor uma versão
adaptada do BDI-2, com evidências de validade e de confiabilidade da versão de triagem
deste instrumento para uso no Brasil com crianças menores de dois anos. Trata-se de um
projeto inédito que poderá auxiliar na compreensão do processo de desenvolvimento em sua
complexidade, assim como subsidiar e guiar ações de avaliação e intervenção precoces de
profissionais envolvidos no acompanhamento de crianças em risco. Além disso, a proposta de
uma versão brasileira de um instrumento de avaliação do desenvolvimento infantil com boas
propriedades psicométricas será uma ferramenta útil para futuras pesquisas no país.
Esta Tese está organizada em quatro seções. Na primeira seção, Introdução, o tema da
vigilância e acompanhamento do desenvolvimento infantil será abordado com base na
literatura científica que apresenta os aspectos conceituais e teóricos sobre o desenvolvimento
infantil e os instrumentos de avaliação utilizados por profissionais e pesquisadores para
acompanhamento e triagem de crianças com atraso no desenvolvimento. A seguir, o BDI-2
será apresentado com base em considerações gerais sobre o instrumento e seu uso em clínica
e pesquisa, bem como suas propriedades psicométricas. Além disso, considerações teóricas e
metodológicas a respeito da adaptação e validação transcultural de instrumentos de medida
estão incluídas nessa seção. Por fim, na seção Introdução estão incluídas justificativa e as
relevâncias social e científica do estudo, além dos aspectos éticos adotados.
Na segunda seção é apresentada uma contextualização dos estudos da Tese, seguida
de uma síntese da metodologia dos estudos organizada no Quadro 3. Nesta seção ainda estão
 20

incluídos três estudos no formato de artigos, produzidos a partir dos resultados alcançados no
cumprimento de cada um dos objetivos desta Tese de Doutorado. No Estudo 1 é apresentada
uma revisão sistemática sobre o uso de instrumentos padronizados de triagem do
desenvolvimento infantil adotados em estudos com crianças brasileiras. No Estudo 2 é
apresentado o processo de adaptação transcultural do BDI-2 para o português-Brasil,
realizado com base nas diretrizes do International Teste Comission (ITC), e que resultou na
versão do Battelle Develomental Inventory Screening para o Brasil: o BDIS-BR. Por fim, no
Estudo 3 é apresentada a pesquisa que investigou as evidências psicométricas do BDIS-BR,
com resultados das medidas de validade e de confiabilidade do instrumento adaptado para
uso com a população infantil brasileira até dois anos de idade.
As Considerações finais, apresentadas na seção 3, se propõem a explicitar as
principais contribuições dos três estudos que compõem essa Tese, de maneira a integrar os
conhecimentos e resultados obtidos. Na quarta seção, Referências, estão listadas toda a
literatura utilizada nas seções de Apresentação, Introdução e Considerações finais. Vale
ressaltar que, devido à decisão de se estruturar este trabalho no formato de artigos, o Método
e as Referências de cada estudo estão disponibilizados na versão dos manuscritos
apresentados, os quais foram elaborados de acordo com as normas aos autores dos periódicos
científicos escolhidos para submissão.
 21

1. INTRODUÇÃO

1.1 - Vigilância e avaliação do desenvolvimento infantil

O cuidado e a promoção do desenvolvimento saudável da criança é uma das maiores

contribuições que se pode dar à sociedade, considerado, inclusive, como um investimento no
capital humano capaz de formar cidadãos para um mundo melhor. Evidências empíricas
demonstram que as bases para o desenvolvimento humano são estabelecidas no período da
primeira infância, sendo os primeiros anos de vida cruciais (Cunha, Leite, & Almeida, 2015;
National Scientific Council on the Developing Child, 2008, 2009). As circunstâncias que um
indivíduo experimenta durante este período têm repercussão importante para o seu
desenvolvimento futuro. Um desenvolvimento equilibrado em suas dimensões físicas,
emocionais e intelectuais, permitirá que a criança cresça mais preparada para o sucesso na
escola e, posteriormente, no trabalho e na comunidade (Naudeau, Kataoka, Valerio, Neuman,
& Elder, 2011).
Na última década do século XX, a gestação e os dois primeiros anos de vida – os
primeiros 1000 dias da vida de uma criança – passaram a ser reconhecidos como um período
crítico para o crescimento e desenvolvimento humanos, no qual um desenvolvimento
saudável traria benefícios que se prolongariam por toda a vida (Cunha et al., 2015). Isso
ocorre devido à maior neuroplasticidade cerebral desde o começo da vida, já que nessa fase o
cérebro em desenvolvimento é mais flexível para acomodar-se, estrutural e funcionalmente,
diante da multiplicidade de ambientes e interações (Gao et al., 2018; Jack P. Shonkoff &
Richmond, 2009). Além de um contexto nutricional adequado, com medidas de promoção
de saúde e do desenvolvimento, como o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de
idade, por exemplo, são fundamentais para que crianças pequenas tenham um ambiente
propício e acolhedor, com quantidade e qualidade adequadas de estimulação capazes de criar
as melhores bases para um desenvolvimento pleno (Treyvaud et al., 2012).
Agências e organizações não governamentais, além de pesquisadores da área da saúde
e do desenvolvimento, salientam que é preciso reconhecer o valor fundamental dos primeiros
mil dias de vida, ou seja, da gestação até os dois primeiros anos de vida, porque é um período
que representa uma janela única de oportunidades dentro da infância
(http://www.primeiros1000dias.com.br/ recuperado em 08 de junho de 2018; Baidal et al.,
2015). Legislações e políticas públicas brasileiras dedicam especial atenção a esse período do
ciclo de vida. O Estatuto da Criança e do Adolescente (Brasil, 1990), em seu sétimo artigo,
por exemplo, garante o direito à vida e à saúde da criança “mediante a efetivação de políticas
 22

sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso” e

afirma, ainda, que a mãe gestante deverá receber orientação sobre o desenvolvimento infantil,
bem como sobre formas de estimulá-lo. Em 2016, a então presidenta Dilma Vana Roussef
aprovou a lei chamada Marco Legal da Primeira Infância, criando programas e serviços
destinados à promoção do desenvolvimento pleno de crianças de zero a seis anos de idade. O
Marco Legal da Primeira Infância garante direitos para as crianças nesta faixa etária e suas
famílias, incluindo o aleitamento materno, o crescimento e o desenvolvimento integral
infantil (Brasil, 2016).
Dentre as políticas públicas brasileiras que mais corroboram com o cuidado aos
primeiros mil dias de vida, destaca-se a Rede Cegonha (Brasil, 2011). Trata-se de uma
estratégia governamental que reúne um pacote de ações para garantir um atendimento de
qualidade para gestantes, desde a gravidez até os dois primeiros anos de vida da criança.
Compõe a Rede Cegonha, a assistência ao pré-natal, parto, nascimento e puerpério, bem
como a atenção integral à saúde da criança. Embora o Ministério da Saúde do Brasil inclua
na Rede Cegonha a atenção ao desenvolvimento da criança de zero aos 24 meses de idade, as
ações desse Programa priorizam a sobrevivência do Recém-Nascido (RN). Com a
sobrevivência dessas crianças, surge a necessidade de um processo adequado de
acompanhamento contínuo do desenvolvimento infantil, quer seja em Programas de Follow-
up para RN de risco, quer seja na assistência de Puericultura em nível de Atenção Primária à
Saúde (APS) para seguimento do desenvolvimento integral da criança.
Os Programas de Follow-up destinam-se principalmente a acompanhar o crescimento
e o desenvolvimento de crianças em risco biológico, tais como as nascidas prematuras e com
baixo peso. Os programas se iniciam na alta hospitalar e a criança é acompanhada por
diversas profissionais especialistas, tais como neonatologista, fisioterapeuta, psicólogo,
fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Em geral, nos Programas de Follow-up são realizadas
avaliações do desenvolvimento mais detalhadas, comumente com caráter multidisciplinar e
de diagnóstico (Pereira, 2012). Já a APS é responsável pela vigilância do desenvolvimento de
todas as crianças até os dois anos de idade, independente de riscos biológicos, por meio de
ações, com enfoque biopsicossocial, voltadas para a criança e sua família (Ministério da
Saúde, 2012). No âmbito da APS, essa vigilância envolve diversas atividades relacionadas à
promoção do desenvolvimento saudável e à detecção precoce de riscos para déficits de
desenvolvimento (Committee on Children With Disabilities, 2001).
Prioritariamente, na atenção integral à saúde da criança, preconiza-se o
acompanhamento do desenvolvimento infantil com ações que perpassam todos os níveis de
 23

atenção: promoção, proteção, atendimento, detecção precoce e reabilitação de alterações que

podem repercutir na vida futura da criança (Ministério da Saúde, 2018). Assim, para que essa
atenção seja pensada de forma adequada, é importante que se tenha uma compreensão ampla
e unificada do desenvolvimento infantil, não somente dos padrões esperados para as
diferentes faixas etárias, mas também dos fatores que contribuem ou dificultam a evolução da
criança e as alterações que podem indicar risco ao desenvolvimento infantil.

1.1.1 Desenvolvimento infantil: aspectos conceituais e teóricos

O desenvolvimento humano é um processo contínuo de mudanças cumulativas ao

longo de um ciclo vital, as quais ocorrem na interação entre o organismo e o ambiente
(Bronfenbrenner, 1996, 2005; Sameroff, 2009). Ele é influenciado pela forma como a criança
estabelece trocas ativas com os contextos físico, social e cultural, a qual constrói a si própria
de forma dinâmica e multidimensional (Bronfenbrenner, 2005; Cicchetti & Cohen, 2006;
Sameroff, 2009). Dessa forma, o desenvolvimento infantil é caracterizado por mudanças
quantitativas e qualitativas, que seguem uma sequência relativamente estável (Papalia &
Feldman, 2013) baseada em um sistema de interações recíprocas ou transações entre a
criança e seu contexto (Sameroff, 2009; 2010). Assim como o acompanhamento de peso e
altura são baseados na premissa de que as crianças seguem trajetórias de crescimento
semelhantes, acredita-se que a aquisição de habilidades durante a primeira infância também
seguirão uma trajetória desenvolvimental pré-definida, ainda que não linear, pois varia de
criança para criança de acordo com seu contexto de desenvolvimento (Bee & Boyd, 2011;
Sameroff, 2009).
A trajetória desenvolvimental de uma criança é avaliada por indicadores também
conhecidos como “marcos do desenvolvimento”, que funcionam como uma referência para o
acompanhamento infantil. Marcos de desenvolvimento são um conjunto de habilidades
funcionais que se desenvolvem sistematicamente, fazendo com que cada habilidade adquirida
prepare a criança para uma próxima aquisição desenvolvimental (Papalia & Feldman, 2013;
Sabanathan, Wills, & Gladstone, 2015). Trata-se então de aquisições que, ao se tornarem
cada vez mais complexas, resultam em competências desenvolvimentais, as quais habilitam a
criança no funcionamento em diferentes áreas ou domínios1do desenvolvimento. Uma breve
explicação das cinco principais áreas ou domínios do desenvolvimento encontra-se no
Quadro1.

1
Para fins deste trabalho, área, dimensão e domínio do desenvolvimento serão tratados como sinônimos.
 24

Área Descrição Marcos evolutivos

Habilidade em controlar grandes grupos musculares
de forma ampla para atividades de mobilidade e Sentar, andar, subir escadas,
Motor
transferência, além de habilidades de apreensão e pegar objetos, copiar um círculo.
manipulação de objetos com as mãos.
Capacidade de resolver problemas através da
intuição, percepção e raciocínio verbal e não verbal. Prestar atenção em uma
Cognição Inclui a capacidade de aprender, entender e reter atividade, conhecer cores,
informações, bem como aplicá-las conforme conhecer as funções dos objetos.
necessário.
Habilidades de linguagem articulatória, receptiva e
Produção de diferentes tipos de
expressiva, e uso de símbolos não verbais,
Comunicação choro, seguir comandos verbais,
possibilitando exposição e compreensão do que é
formar frases.
transmitido.
Capacidade de interagir e afirmar-se como pessoa,
Sorrir em resposta, demonstrar
demonstrando competências de formação e
Pessoal e Social consciência do seu corpo,
manutenção de relacionamentos, além de
cooperar em atividades grupais.
responsividade à presença de outros.
Habilidade de realizar as tarefas de vida diária e
a
Comer sozinho, Vestir roupas,
Adaptativa assumir responsabilidades, seja em casa, na escola ou
guardar seus pertences.
na comunidade.
Quadro 1. Descrição das principais áreas e exemplos de marcos evolutivos do
desenvolvimento
a
Muitos autores incluem a área adaptativa (ou funcional) juntamente a outras áreas por se tratar de uma área
intrinsecamente relacionada às demais.
Nota: Quadro elaborado pela autora.

Como um processo evolutivo, parte-se então da premissa de que o desenvolvimento

se dá pela aquisição de habilidades e competências, sempre marcado por influências de
fatores individuais e contextuais que resultam em desfechos, positivos ou negativos, para a
criança. Diferentes áreas das ciências do desenvolvimento têm auxiliado no sentido de
compreender a associação entre aqueles fatores e os desfechos ao desenvolvimento da criança
a fim de proporcionar ao público infantil o que ele precisa, ou seja, garantir seu pleno
desenvolvimento e, sobretudo, prevenir os atrasos ao desenvolvimento.
Dados da Organização Mundial de Saúde indicam que 10% da população de qualquer
país têm algum tipo de deficiência e, embora seja uma prevalência de difícil mensuração,
estima-se que, em todo o mundo, 200 milhões de crianças menores de cinco anos estão sob o
risco de não atingir seu pleno desenvolvimento (Organização Pan Americana da Saúde,
 25

2005). A dificuldade em identificar essa prevalência se dá, principalmente, pela

complexidade em se definir parâmetros para um desenvolvimento normal ou em atraso. O
atraso do desenvolvimento2 tem sido associado a várias condições de saúde na infância,
decorrentes de fatores adversos como a desnutrição, problemas neurológicos, como a
paralisia cerebral, e genéticos, como a síndrome de Down (Dornelas, Duarte, & Magalhães,
2015).
Os atrasos do desenvolvimento podem ser restritos a um domínio (déficits no
desenvolvimento comunicativo, por exemplo) ou a vários domínios do desenvolvimento (um
atraso global do desenvolvimento, por exemplo). Durante os primeiros anos de vida, o
progresso em um domínio do desenvolvimento muitas vezes atua como catalisador para o
progresso em outros domínios de funcionamento da criança, bem como os atrasos em uma
área especifica de desenvolvimento também podem potencializar atrasos em outras áreas
(Bee & Boyd, 2011; Naudeau et al., 2011). Na maioria das vezes, há comprometimentos em
mais de uma função e domínio do desenvolvimento da criança. Por exemplo, a criança com
paralisia cerebral apresenta, prioritariamente, alterações motoras, mas comumente segue o
desenvolvimento com alterações de comunicação e até de cognição. Do mesmo modo, a
criança com síndrome de Down, em sua maioria, possui alterações cognitivas, mas também
pode apresentar dificuldades adaptativas e sociais.
A despeito da compreensão de que o desenvolvimento ocorre de forma contínua por
mudanças cumulativas ao longo de um ciclo vital, o entendimento do constructo
“desenvolvimento” dependerá do referencial teórico adotado, com ênfase em pressupostos
epistemológicos próprios. A leitura a partir de abordagens contextuais e multissistêmicas são
bastante aceitas na atualidade, com destaque para a Teoria Unificada do Desenvolvimento,
proposta por Arnold Sameroff (2010). Essa teoria propõe a integração de quatro modelos
teórico-conceituais para compreensão do desenvolvimento humano, a saber: os modelos de
mudança pessoal, contextual, de regulação e representacional (Sameroff, 2010). Cada um
desses modelos propõe a concepção do desenvolvimento sob pressupostos epistemológicos e
enfoque teórico-conceitual próprios, mas que, integrados irão compor uma perspectiva
sistêmica de compreensão do desenvolvimento humano, a qual Sameroff chama de Teoria
Unificada do Desenvolvimento.

2
Neste trabalho, o termo atraso será usado em conformidade com o Dictionary of Developmental Disabilities
Terminology (Accardo & Whtiman, 2011), no qual o atraso do desenvolvimento é definido como uma condição
em que a criança não se desenvolve e/ou não alcança habilidades de acordo com uma sequência de estágios pré-
determinados.
 26

Para melhor compreender essa teoria será apresentado brevemente cada um dos
modelos que a compõem. O modelo pessoal inclui as mudanças biológicas e psicológicas
subjacentes ao crescimento e desenvolvimento, necessárias para se compreender o
desenvolvimento como um processo contínuo e cumulativo de aquisição de competências e
habilidades desde os primeiros meses de vida. O modelo contextual considera que o
desenvolvimento ocorre no envolvimento da criança com os diferentes contextos e as
experiências que estes contextos proporcionam a ela. Esse modelo se faz imprescindível ao
apresentar as variadas fontes de experiências que auxiliam ou restringem o desenvolvimento,
incluindo nele a Teoria Ecológica do Desenvolvimento Humano, formulada a partir das
proposições de Bronfenbrenner (1996; 2005). No modelo contextual, Sameroff dá ênfase ao
envolvimento progressivo da criança em diferentes contextos e sistemas, desde os mais
primários (microssistemas) aos mais complexos (macrossistema) e ressalta o papel das
experiências vividas pela criança nestes contextos, as quais tem impacto direto e indireto no
seu desenvolvimento em função das transações que ela estabelece com o ambiente. O modelo
de regulação acrescenta uma perspectiva de sistemas dinâmicos à relação pessoa-contexto, já
que considera que o desenvolvimento ocorre com base em sistemas de regulação. Estes
sistemas variam, evolutivamente, desde uma regulação inicial dos fatores biológicos, como a
fome e o sono, até uma regulação psicológica e social, com a aquisição de habilidades de
atenção e de autorregulação emocional e comportamental. Por último, o modelo
representacional inclui a noção de que o desenvolvimento é influenciado por representações
sociais, cognitivas e culturais, ou seja, é mediado pela forma como as experiências são
codificadas em níveis abstratos e representadas mentalmente. Nesse modelo, as
representações fornecem uma estrutura interpretativa da realidade, com base em signos e
símbolos derivados, inicialmente, dos códigos representacionais dos pais e posteriormente da
própria pessoa.
Segundo Sameroff (2010, p.12), “a combinação desses quatro modelos oferece uma
visão abrangente das múltiplas partes e das totalidades e seus processos de conexão que
compõem o desenvolvimento humano”. Derivado dessa abordagem teórica-conceitual, adota-
se um modelo transacional para compreender o desenvolvimento infantil, no qual esse
desenvolvimento emerge em consequência da transação de uma série de fatores provenientes
dos vários níveis do sistema indivíduo-ambiente (Sameroff, 2009).
Ainda com base nessa perspectiva, os estudos sobre Psicopatologia Desenvolvimental
inaugurados por Rutter e Sroufe consideram que o desenvolvimento e os problemas
desenvolvimentais surgem a partir de inter-relações dimensionais e complexas entre fatores
 27

intrínsecos ao indivíduo (biológicos, genéticos e psicológicos) e fatores extrínsecos, como os

cuidados parentais e a exposição a eventos estressores (Rutter & Sroufe, 2000). Fatores
biológicos, psicológicos, econômicos e sociais podem afetar o desenvolvimento de forma
negativa ou positivamente (Sameroff, 2006). Assim, a pobreza e a negligência, a baixa
escolaridade, os problemas de saúde mental e de abuso de álcool e drogas dos cuidadores da
criança limitam os recursos infantis para lidar com o estresse relacionado às adversidades da
vida (Quartilho, 2012). Por outro lado, sentimentos de autoeficácia e felicidade no
relacionamento dos pais, engajamento da comunidade, maior apoio social e interação diária
entre pais e filhos são fatores que protegem as crianças, caso expostas a riscos
desenvolvimentais (McDonald, Kehler, Bayrampour, Fraser-Lee, & Tough, 2016).
Fatores de risco biológico e ambientais são identificados na literatura como
importantes elementos de causa e efeito para problemas no desenvolvimento infantil. São
muitos os fatores que podem ser considerados “risco” ao desenvolvimento, a começar pelos
teratogênicos (agentes ambientais que podem causar danos ao embrião ou feto), passando
pelas condições do parto e dos primeiros cuidados ao RN, até as condições sociais e
econômicas da família (Ministério da Saúde, 2018). Estudo longitudinal com
acompanhamento de 49 crianças entre dois a 12 meses de idade encontrou forte associação
entre o desenvolvimento motor e cognitivo e a condição socioeconômica familiar, bem como
com o conhecimento dos pais e suas práticas parentais ao longo do tempo, o que explicou
maior variabilidade nos desenvolvimento motor e cognitivo, comparado aos fatores
biológicos avaliados (Pereira, Valentini, & Saccani, 2016). Em outro estudo com crianças
brasileiras, os desenvolvimentos cognitivo, comunicativo e motor fino estiveram fortemente
associados ao baixo peso ao nascer, menor idade gestacional e hemorragia intracraniana;
assim como com fatores psicossociais, como baixa escolaridade dos pais, problemas
conjugais, habitação superlotada e risco psicossocial severo (Silveira & Enumo, 2012).
Face a isso, pode-se dizer que o modelo transacional, que confere destaque para as
interações vividas no contexto familiar (Sameroff, 2009; 2010), pode se apresentar como uma
abordagem interessante para compreender as fontes de risco e de proteção ao
desenvolvimento da criança. De acordo com Wachs e Evans (2009), contextos caóticos,
caracterizados por ambientes de grande instabilidade diária, desordenados e com
irregularidades estruturais e temporais, podem ter impacto negativo sobre o processo de
desenvolvimento regulatório da criança. Nessa perspectiva, tem-se o conceito de estresse
tóxico, que corrobora ao modelo contextual da Teoria Unificada de Sameroff e é causado por
adversidades severas e prolongadas que podem dificultar o desenvolvimento da arquitetura
 28

cerebral e aumentar os riscos de déficits ao desenvolvimento (National Scientific Council on

the Developing Child, 2014). Da mesma forma, estudos mostram que um ambiente familiar
com relacionamentos responsivos, com quantidade e qualidade adequadas de estimulação nos
primeiros anos de vida promove benefícios permanentes para a aprendizagem, para o
comportamento e para a saúde física e mental (Treyvaud et al., 2012; Shonkoff, 2009). Sabe-
se, ainda, que intervenções preventivas e precoces são eficazes para minimizar o impacto das
experiências de estresse no desenvolvimento infantil, moderando os efeitos negativos de
contextos adversos nas crianças e seus cuidadores (Engle et al., 2011; Landa, 2018; Richter et
al., 2017; Walker et al., 2011), especialmente quando são planejadas com base em
informações fidedignas sobre o desenvolvimento infantil.
Ainda que aspectos contextuais e individuais do processo de desenvolvimento devam
ser considerados, informações sobre quando uma criança deve sentar, andar ou falar suas
primeiras palavras são fundamentais para reconhecer se ela está seguindo a trajetória
desenvolvimental esperada. Sendo assim, os marcos do desenvolvimento, junto a outras
informações do contexto, são ótimas referências para a avaliação do desenvolvimento da
criança e tem sido um dos parâmetros mais adotados no planejamento dessa avaliação e na
proposição de instrumentos de medida do desenvolvimento infantil (Committee on Children
With Disabilities, 2001; Figueiras, Souza, Rios, & Benguigui, 2005).

1.1.2 Avaliação do desenvolvimento infantil: instrumentos de medida como ferramentas úteis

para vigilância e acompanhamento da criança

A avaliação e a intervenção precoces em situações de risco para atrasos no

desenvolvimento infantil são fundamentais para a vigilância e o acompanhamento de crianças
(Ministério da Saúde, 2018). Considerando que o desenvolvimento não pode ser mensurado
diretamente, escalas padronizadas de avaliação do desenvolvimento infantil assumem,
atualmente, a função de serem ótimas ferramentas para oferecer os melhores parâmetros para
avaliação da criança (Sabanathan, et al., 2015). Na literatura internacional são encontradas
referências de várias escalas de desenvolvimento para avaliação de crianças em diferentes
faixas etárias, tais como as Bayley Scales of Infant and Toddler Development, ou Escalas
Bayley, e o Battelle Developmental Inventory, os quais podem ser utilizadas na clínica e na
pesquisa (Bayley, 2006; Newborg, 2005c; Sabanathan et al., 2015). No Brasil, entretanto, os
instrumentos padronizados e confiáveis para avaliar o desenvolvimento da criança nos
primeiros anos de vida são escassos (Moreira & Figueiredo, 2013; Rocha, Dornelas, &
 29

Magalhães, 2013). A carência de escalas padronizadas e com normas de desempenho para

crianças brasileiras impede a identificação correta de riscos ao desenvolvimento desse
público, em especial aqueles que poderiam se beneficiar de programas de atenção precoce
(Rocha et al., 2013; Silva et al., 2011). Da mesma forma, o desenvolvimento de pesquisas no
país sobre avaliação do desenvolvimento infantil fica comprometida pela carência de
instrumentos de avaliação válidos para a população infantil brasileira.
Internacionalmente, medidas de avaliação do desenvolvimento infantil têm sido
utilizadas para identificação de fatores de risco ao desenvolvimento (Beckwith & Burke,
2015; González-Valenzuela, López-Montiel, & González-Mesa, 2015), para avaliação da
eficácia de programas de intervenção (Attanasio et al., 2014; Mccall et al., 2013) e para
estudo do desenvolvimento de crianças em risco (Mancías-Guerra et al., 2014; Moura et al.,
2010b). Em geral, as escalas de avaliação do desenvolvimento fornecem indicadores úteis
para verificação de habilidades infantis adquiridas pela criança em uma variedade de
domínios, fornecendo, assim, informações sobre áreas específicas do desenvolvimento
(Turygin, Matson, Konst, & Williams, 2013). O uso dessas medidas na vigilância e na
avaliação do desenvolvimento infantil é essencial para identificação precoce de crianças com
atrasos do desenvolvimento e para o planejamento de intervenções(Ministério da Saúde,
2016; Committee on Children With Disabilities, 2001).
O propósito para o qual a avaliação do desenvolvimento se apresenta constitui
elemento significativo na escolha da instrumentação. De modo geral, têm-se dois tipos de
instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil: o de avaliação diagnostica e o de
triagem (Aylward, 2009). Instrumentos de avaliação diagnóstica buscam caracterizar o
desenvolvimento de forma detalhada, descrevendo pontos de dificuldade e identificando as
habilidades e competências desenvolvimentais presentes no repertório da criança. São usados
para auxiliar na determinação de diagnóstico de atrasos a partir da suspeita de riscos ao
desenvolvimento (Richardson, 2010). Estes instrumentos são capazes de caracterizar o
desenvolvimento infantil e o perfil de funcionalidade da criança e são de extrema importância
para a escolha de procedimentos de intervenção (Mancini, Almeida, Brandão, & Drummond,
2012). Por sua vez, instrumentos de triagem identificam crianças que estão em risco para
atrasos no desenvolvimento, global ou em domínios específicos, e que, portanto, devem ser
encaminhadas para uma avaliação diagnóstica mais ampla. Em geral, instrumentos de
triagem são de rápida administração e incluem poucos itens distribuídos por diferentes
domínios (Richardson, 2010).
 30

Um dos instrumentos de avaliação infantil bastante conhecido no Brasil e no exterior

são as Escalas Bayley, que são prioritariamente para diagnóstico, ainda que inclua uma
versão de triagem (Bayley, 2006). Embora considerada por vezes uma medida “padrão-ouro”
no contexto da avaliação do desenvolvimento infantil, essas escalas vêm recebendo algumas
críticas (Reuner, Fields, Wittke, Löpprich, & Pietz, 2013). Além de possuir custo elevado e
necessidade de treinamento certificado para o uso, a versão mais atual das Escalas Bayley
vem sendo considerada pouco sensível para a identificação de crianças elegíveis para
intervenção (Reuner et al., 2013; Silveira, Filipouski, Goldstein, O’Shea, & Procianoy,
2012). Além disso, as Escalas Bayley avaliam crianças até três anos e meio, o que
impossibilita estudos longitudinais mais extensos. Em 2016 foi publicado um primeiro estudo
de adaptação e validação psicométrica desta escala para crianças brasileiras de 12 a 42 meses
(Madaschi, Mecca, Macedo, & Paula, 2016). Nesse estudo, a versão brasileira das Escalas
Bayley III apresentou alta validade convergente e consistência interna, mas resultados da
estabilidade teste-reteste foram insuficientes. Os autores também reconhecem que seu estudo
apresenta limitações significativas para generalização dos resultados, uma vez que a amostra
de 206 crianças foi pequena em relação à amostra de padronização original, que contou com
1262 crianças; além disso, não houve avaliação de condição clínica e nem garantia de
variabilidade socioeconômica (Madaschi et al., 2016).
Quanto aos instrumentos exclusivos de triagem, dois deles se destacam na literatura
nacional e internacional: o Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver, que está em sua
segunda edição (Teste Denver II), e o Ages and Stages Questionaires, na terceira edição
(ASQ-3). O Teste Denver II é uma ferramenta desenvolvida com o objetivo de direcionar o
cuidado dos adultos para as crianças com riscos. Ele avalia crianças de zero a seis anos de
idade por observação do desempenho infantil nos domínios pessoal-social, motor fino-
adaptativo, linguagem e motor grosso (Frankenburg, Dodds, Archer, Shapiro, & Bresnick,
1992). O Teste Denver II vem sendo indicado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, embora
não seja validado para a população brasileira (Pinto et al., 2015). Já o ASQ-3 é um conjunto
de 21 questionários que são aplicados em entrevista ao cuidador da criança com objetivo de
rastrear problemas de desenvolvimento infantil nos domínios da comunicação, motor
(coordenação motora ampla e fina), cognitivo (resolução de problemas) e pessoal-social para
a faixa etária de dois meses a cinco anos e meio de idade (Squires, Bricker & Twonbly,
2009). O ASQ-3 foi traduzido para o português em 2013 e seus estudos de validação tem
encontrado boas propriedades psicométricas quando aplicado em cuidadores de creches
públicas no Brasil, mas ainda sem resultados consistentes para pais (Brentani & Fink, 2016;
 31

Filgueiras, Pires, Maissonette, & Landeira-Fernandez, 2013). Destaca-se que os instrumentos

citados, Teste Denver II e ASQ-3, não possuem uma versão de diagnóstico e são
considerados apenas instrumentos de triagem.
A avaliação do complexo processo de desenvolvimento infantil por ferramentas
viáveis e com boas propriedades psicométricas é um dos grandes desafios para profissionais e
pesquisadores brasileiros (Mancini et al., 2012). O uso de ferramentas padronizadas de
avaliação do desenvolvimento infantil para o acompanhamento periódico da criança aumenta
a precisão do rastreio e do diagnóstico precoce dos agravos ao desenvolvimento e dos riscos
para atrasos desenvolvimentais. Esse contexto de avaliação exige novas medidas de
diagnóstico e de triagem sensíveis e com potencial para auxiliar na vigilância do
desenvolvimento e da saúde da população infantil. Nesse contexto, um instrumento de
avaliação que vem se destacando no âmbito internacional é o Battelle Developmental
Inventory, 2nd Edition (BDI-2) (Newborg, 2005c). O BDI-2, cujo exemplo de um formulário
do inventário pode ser visto no ANEXO 1, é um instrumento de avaliação do
desenvolvimento de crianças de zero a sete anos e 11 meses de idade. Ele é amplamente
usado no exterior e será apresentado mais detalhadamente a seguir por ser o objeto de
investigação da presente Tese.

1.2– O Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition: apresentação e considerações

gerais

O Battelle Developmental Inventory (BDI) é um instrumento de avaliação

padronizado, referenciado em normas e usado para mensurar habilidades de desenvolvimento
em crianças de zero a sete anos e 11 meses de idade (Newborg, 2005a). Com início de sua
elaboração em 1973 por um importante Instituto norte-americano, o Battelle Memorial
Institute’s Columbus Laboratories, o BDI foi desenvolvido para avaliar programas de
educação e estimulação precoce com base nos resultados da avaliação de crianças com e sem
deficiências (Newborg, Stock, Wnek, Guidibaldi, & Svinicki, 1984). Desde sua primeira
publicação em 1984, o BDI tem sido usado como um dos padrões-ouro para avaliação da
primeira infância nos Estados Unidos da América (EUA) e em países de língua espanhola
(Alfonso, Rentz, & Chung, 2010). Em 2000, a Riverside Publishing, em parceria com a
autora do instrumento (Jean Newborg, pesquisadora do Battelle Memorial Institute), iniciou a
 32

revisão do BDI para propor uma versão revisada do instrumento: o Battelle Developmental
Inventory, 2nd Edition (BDI-2).
O processo de desenvolvimento do BDI-2 durou cinco anos de preparação e envolveu
planejamento, pesquisas de campo de novos itens, edição piloto, padronização e a edição
final publicada em 2005. No estudo de padronização participaram 2.500 crianças norte-
americanas, com idades entre zero e sete anos e 11 meses, controlando-se as variáveis sexo,
etnia, nível de educação dos pais e religião para compor a amostra. A região geográfica foi
utilizada para estratificação da amostra (Newborg, 2005a). Logo, o BDI-2 é uma versão
revisada do instrumento original, que combina importantes aspectos da primeira versão com
melhorias significativas na concepção psicométrica do instrumento, no reconhecimento das
mudanças nas experiências de vida das crianças, e na disponibilidade de materiais e
tecnologias novas e amigáveis para avaliação infantil (Newborg, 2005a). O BDI-2 está
disponível em inglês e espanhol, em versões completa e de triagem, e em formato físico e
digital por meio de um software licenciado. Todas as versões são comercializadas pela
empresa Houghton Mifflin Harcourt (antiga Riverside Publishing) e podem ser adquiridas em
compra online (www.hmhco.com).
Trata-se de um inventário de avaliação que deve ser administrado individualmente e
se propõe a mensurar o desenvolvimento da criança com base na referência conceitual de
marcos de desenvolvimento, já apresentada anteriormente. Nesse sentido, o BDI-2 baseia-se
no conceito de que as crianças se desenvolvem de acordo com um conjunto padrão de marcos
desenvolvimentais e que estes emergem na mesma sequência e, aproximadamente, nas
mesmas idades para crianças com desenvolvimento normal. Além disso, a aquisição de cada
habilidade é geralmente dependente da consolidação de habilidades precedentes ao longo de
um continum de desenvolvimento (Papalia & Feldman, 2013).
O BDI-2 é organizado em cinco escalas separadas, chamados "domínios": Adaptativo,
Pessoal-Social, Comunicativo, Motor e Cognitivo. Esses cinco domínios correspondem às
cinco áreas em que uma criança pode ser identificada como tendo um atraso no
desenvolvimento. Em cada domínio, os itens são divididos em escalas menores, denominadas
“subdomínios”. Cada um dos subdomínios é um construto unidimensional hipotético, que
mede um conjunto específico de habilidades de desenvolvimento e pode ser mensurado
separadamente. O Quadro 2 descreve os domínios e subdomínios propostos, os tipos de
habilidades avaliadas e o número de itens em cada domínio e subdomínio do BDI-2
(Newborg, 2005a).
 33

Número de
Domínio Subdomínio Habilidades avaliadas
itens
Adaptativo Autocuidado Comer, ir ao banheiro; vestir e despir; 35
preparação para dormir.
Responsabilidade pessoal Realiza tarefas domésticas; evita perigos 25
comuns.
Pessoal-Social Interação com adultos Responde fisicamente quando segurada; percebe 30
a presença de outras pessoas; cumprimenta
adultos.
Interação com pares Compartilha brinquedos; brinca 25
cooperativamente com outras crianças.
Autoconceito e papel Expressa emoções; lida de maneira eficaz com 45
social agressividade; críticas ou provocações.
Comunicativo Comunicação Receptiva Responde a diferentes tons de voz: responde a 40
perguntas como quem? Ou qual?; Identifica
sons iniciais ou finais em palavras.
Comunicação Expressiva Produz sons de vogais: fala em frases; 45
pronuncia palavras de forma articulada e clara.
Motor Motor grosso Anda sem apoio; sobe e desce escadas; joga 45
bola e acerta o alvo; pula em um pé só.
Motor fino Pega objetos, faz desenhos, amarra um simples 30
nó; corta papel com uma tesoura.
Motor perceptivo Coloca objetos em uma garrafa; empilha cubos; 25
copia letras: números e palavras.
Cognitivo Atenção e Memória Segue estímulos auditivos e visuais: recita 30
poemas ou músicas: localiza objetos escondidos
em uma imagem.
Raciocínio e habilidades Nomeia e combina cores; demonstra habilidades 35
acadêmicas matemáticas básicas; usa lógica simples para
responder a perguntas.
Percepção e conceitos Compara objetos; Sequencia eventos no tempo; 40
monta um quebra-cabeça; agrupa e classifica
objetos.
Número total de itens 450
Quadro2. Domínios e subdomínios do BDI-2, com seus respectivos números de itens, e
exemplos de habilidades avaliadas
Fonte: Adaptado de Newborg, 2005a.

Cada domínio do BDI-2 pode ser usado e avaliado separadamente. Em relação aos
materiais, o inventário é composto por cinco livros de itens, sendo um para cada domínio,
 34

mais um formulário de registro usado para anotar as pontuações, um livro de estímulos, um

conjunto de cartões de apresentação, um caderno de trabalho da criança e o manual do
examinador, contendo instruções para a administração e informações técnicas sobre o teste.
Além disso, um conjunto de objetos de manipulação, em geral brinquedos (bonecos, copos de
empilhamento, blocos e bola), é necessário para a administração de muitos dos itens
(Newborg, 2005a). Os materiais são considerados convidativos e amigáveis, o que facilita o
envolvimento da criança no momento da aplicação. Segundo Bliss (2007), um benefício
adicional desses materiais é que, se perdidos ou danificados, a maioria pode ser facilmente
substituída em uma loja local.
Os examinadores podem administrar os domínios do BDI-2 em qualquer ordem
(Newborg, 2005a). Por exemplo, um examinador pode optar por administrar os itens do
domínio cognitivo no início da avaliação, quando a criança está mais alerta e engajada, e
seguir a avaliação com a aplicação dos itens de outro domínio qualquer. Da mesma forma,
pode-se decidir administrar os itens do domínio comunicativo no meio da sessão de teste para
permitir que a criança tenha tempo hábil para ficar à vontade com o instrumento. Contudo, é
importante que a administração de cada domínio seja iniciada e finalizada ininterruptamente.
Na maioria dos subdomínios do BDI-2, a faixa etária de aplicação dos itens abrange
desde o nascimento até os oito anos de idade. No entanto, o examinador precisa administrar
apenas os itens que são apropriados para o desenvolvimento da criança, o que minimiza o
tempo de testagem (Bliss, 2007). Uma vez que os itens são organizados dentro de cada
subdomínio em ordem crescente de dificuldade, o uso das regras de nível basal e teto são
adotadas para definir com qual item a avaliação será iniciada. Dessa forma, o ponto de
partida é determinado pela idade do examinando e estão listados no formulário de registro
para cada um dos subdomínios. O nível basal é atingido ao marcar dois pontos (pontuação
máxima) em três itens consecutivos ou pode ser adotado o primeiro item do subdomínio se a
criança não tiver a avaliação máxima (no caso 2 pontos) em três itens consecutivos. O nível
teto é atingido pela obtenção da pontuação zero em três itens consecutivos ou o item mais
alto do subdomínio (Newborg, 2005a).
Considerando a flexibilidade necessária ao se testar crianças pequenas, o BDI-2
permite três tipos diferentes de procedimentos de administração dos itens: 1) Estruturado, em
que o examinador segue um conjunto de instruções e usa os materiais de teste e estímulos
para obter uma resposta da criança; 2) Observação, em que o examinador observa a criança
em seu ambiente natural durante um período de tempo na situação de avaliação; e 3)
Entrevista, em que o examinador entrevista os pais ou responsáveis com perguntas sobre o
 35

comportamento típico da criança no seu ambiente natural, usando um roteiro fornecido no

manual do teste. Todos os itens são administrados usando pelo menos uma dessas três
opções, porém alguns itens têm duas ou três opções para administração. O manual recomenda
que, sempre que possível, a opção de administração estruturada seja usada; porém, a escolha
pelo formato a usar pode depender de fatores como a idade e a disposição física e emocional
da criança no momento do teste (Newborg, 2005a). A possibilidade de diferentes formas de
administração dos itens de teste demonstra a flexibilidade do BDI-2 para avaliar crianças
muito pequenas e/ou com atrasos de desenvolvimento (Laforte, 2014). Bebês, por exemplo,
podem ser mais afetados pelo humor, fome e fadiga durante uma situação de teste do que
crianças mais velhas. Nesse sentido, as múltiplas opções de administração do BDI-2
permitem uma melhor chance de coletar informações precisas sobre o funcionamento da
criança e seu desenvolvimento do que um procedimento exclusivo de administração
estruturada.
O examinador avalia o desempenho da criança com base em uma escala de Likert de
três pontos, que varia de 0 a 2. Como cada item mede um comportamento diferente, a decisão
sobre a pontuação para cada item também é diferente. Entretanto, de forma geral, uma
pontuação 2 significa que a criança domina a habilidade ou exibe o comportamento na
maioria das situações; a pontuação 1 indica que a habilidade está emergindo ou que a criança
às vezes exibe o comportamento; e a pontuação 0 indica que a criança raramente ou nunca
exibe o comportamento, ou não pode executar a habilidade que está sendo avaliada. Uma
descrição de pontuação clara é incluída em cada item para que o examinador possa pontuar o
desempenho da criança com precisão durante a administração do teste.
O BDI-2 gera pontuações por subdomínios, por domínios e total. Para os
subdomínios, as pontuações disponíveis são de idade equivalente, percentis e escores
escalados. Os escores escalados para os subdomínios são escores padrão normatizados, que
variam de 1 a 19, com uma média de 10 e um desvio padrão de 3 para cada subdomínio. Os
escores padronizados, total e por domínios, são referidos como Developmental Quotient, com
uma média de 100 e um desvio-padrão de 15. Também são produzidas classificações de
percentis total e por domínio em que as pontuações mais baixas indicam maior atraso (Bliss,
2007; Newborg, 2005a). Toda a correção descrita pode ser feita manualmente através de
tabelas contidas no manual ou por meio do software BDI-2 Data Manager TM, que pode ser
adquirido no ato da compra online do instrumento.
Existe também uma versão mais curta do BDI-2, que é um teste de triagem para
determinar se a criança necessitaria de uma avaliação diagnóstica completa, chamado Battelle
 36

Developmental Inventory Screening (BDIS). Ele é composto por dois a quatro itens por faixa
etária para cada domínio de desenvolvimento avaliado pelo BDI-2 completo, sendo 100 itens
no total. Os itens selecionados para compor o BDIS são aqueles que tiveram as mais altas
cargas fatoriais (≥0,70) para a pontuação total do teste e as mais altas classificações de
dificuldade (≥0,75) durante a validação do BDI-2 (Newborg, 2005a). O BDIS deve ser
administrado do mesmo modo que a versão completa do BDI-2. Uma tabela do manual
apresenta os pontos de corte em função do número desejado de desvios padrão (por exemplo,
1.0, 1.5, ou 2.0) abaixo da média. Ao administrar o teste de triagem, o examinador deve
primeiro determinar o ponto de corte. Para pontuar, somam-se as pontuações de cada item do
domínio e compara-se ao ponto de corte estabelecido. No formulário de registro, é indicado
se a criança passou em todos os domínios ou se uma avaliação adicional deve ser realizada
em algum domínio específico. Crianças que pontuam abaixo do ponto de corte devem ser
encaminhadas para uma avaliação mais ampla com outros testes de diagnóstico ou a versão
completa do BDI-2 (Newborg, 2005a). Em recente revisão sistemática sobre instrumentos de
triagem, concluiu-se que o BDIS é o instrumento de triagem de melhor sensibilidade e
validade de critério para crianças menores de cinco anos de idade nos EUA e na América
Latina (Romo-Pardo, Liendo-Vallejos, Vargas-López, Rizzoli-Córdoba, & Buenrostro-
Márquez, 2012), com amplo uso clinico e em pesquisas.

1.2.1 BDI-2 e seu uso em contextos clínicos e de pesquisa

O BDI-2 foi desenvolvido para ser usado em contextos clínicos para diferentes fins.
Adota-se este instrumento para identificação de atrasos no desenvolvimento, para avaliação e
monitoramento da criança em desenvolvimento típico e para o planejamento de intervenção e
avaliação de programas que atendem crianças pequenas (Newborg, 2005a). Segundo a atual
legislação norte-americana, o Individuals with Disabilities Education Act (IDEA), EUA, cada
Estado norte-americano deve fornecer serviços de intervenção precoce às crianças pequenas
em risco para atraso nas áreas de desenvolvimento cognitivo, físico, comunicativo, social ou
emocional e adaptativo (IDEA, 2004). Como o BDI-2 atende a avaliação dessas cinco áreas
do desenvolvimento, ele é frequentemente usado para identificar atrasos e determinar a
elegibilidade para tratamento de crianças em contextos clínicos norte-americanos. Dessa
forma, o BDI-2 tem sido utilizado por programas qualificados que atendem a primeira
infância nos EUA, como o Early Steps Program, presente em vários estados norte-
americanos. O Early Steps Program é um programa de avaliação e intervenção precoces que
atende crianças com atrasos significativos no desenvolvimento ou em condições de
 37

vulnerabilidade à saúde, e suas famílias. Neste Programa, o BDI-2 é uma das ferramentas
recomendadas para avaliar o desenvolvimento de crianças para fins de elegibilidade para
intervenção e acompanhamento do desenvolvimento (Children's Medical Services, 2011;
Cunha, Berkovitis, & Albuquerque, 2018). Além disto, o BDI-2 é compatível com diferentes
programas de acompanhamento e intervenção, dentro e fora dos EUA (Newborg, 2005a).
Revisão crítica realizada por Macy, Bagnato, Macy e Salaway (2015) identificou 44
estudos com testes convencionais de avaliação do desenvolvimento, sendo que 18 estudos
usaram o BDI para avaliação de mais de 3.300 crianças de 0 a 95 meses de idade. Por “testes
convencionais” esses autores definem as medidas padronizadas e normatizadas de
desenvolvimento inicial e de funcionamento psicoeducacional, que são comercialmente
disponíveis e amplamente utilizados para determinar a elegibilidade da criança para
intervenção. A referida revisão analisou os atributos apropriados para as medidas de
avaliação do desenvolvimento, considerando como pontos críticos a validade social e a
avaliação eficaz de crianças pequenas. Para aqueles autores, medidas de avaliação
apropriadas e funcionais devem prever atributos como: adequação para uso em amostras de
crianças com incapacidades, flexibilidade processual, obtenção de informações de diferentes
fontes, cobertura abrangente, densidade dos itens, pontuação graduada e conteúdo funcional.
O BDI foi o teste convencional que mais se alinhou a esses atributos (Macy et al., 2015).
Ressalta-se que a validade social de um teste refere-se à aceitabilidade e a satisfação
com seu procedimento de avaliação, que é obtido através do julgamento de consumidores,
participantes e implementadores destes procedimentos, como por exemplo, pais, crianças e
profissionais (Bagnato, Goins, Pretti-Frontczak, & Neisworth, 2014). Ela é fundamental para
que um instrumento seja de fato utilizado. Em um recente estudo sobre validade social com
969 participantes em 22 estados dos EUA, o BDI-2 foi o teste convencional mais utilizado
por todas as categorias profissionais, incluindo profissionais de saúde especialistas em
desenvolvimento infantil (56,9%) e profissionais da educação infantil (50%). O estudo ainda
apontou que 76,4% dos profissionais consideraram o BDI-2 como o instrumento mais útil
para determinar a elegibilidade de crianças para serviços de intervenção precoce e de
educação especial (Lee, Bagnato, & Pretti-Frontczak, 2016).
A eficácia e a validade social de um instrumento são melhoradas a partir da inclusão
de crianças com deficiência na amostra dos estudos de normatização (Macy et al., 2015). Ao
incluir crianças com deficiência na amostra normativa, o BDI-2 abordou questões de
sensibilidade e de especificidade do instrumento para determinar atraso no desenvolvimento
de crianças pequenas elegíveis para serviços de intervenção precoce. Além deste cuidado
 38

metodológico na padronização do teste, o manual do BDI-2 fornece orientações e estratégias

de acomodação, que podem ser adotadas para a adequação do seu uso para populações com
condições específicas de incapacidade (Newborg, 2005a). O uso de estratégias de
acomodação adequadas durante a administração do BDI-2 garante que as pontuações obtidas
representem as verdadeiras habilidades e necessidades da criança e gerem um perfil mais
preciso dos níveis de desempenho, ou seja, dos pontos fortes e fracos dessa criança. É
importante ressaltar que as acomodações não se destinam a facilitar os itens do teste ou
alterar as pontuações, mas sim indicar maneiras de aumentar a probabilidade de que crianças
com deficiência recebam crédito pelas habilidades que realmente possuem a partir de um
processo mais flexível de avaliação (TATS, 2009).
A flexibilidade processual é um dos pontos fortes do BDI-2. Além das adaptações
sugeridas para uso com crianças com deficiência, o instrumento permite que o examinador
faça pequenas modificações na aplicação dos itens para possibilitar uma resposta mais
criteriosa, seja na entrevista ao cuidador, seja na aplicação estruturada do comportamento da
criança (Newborg, 2005a). Ao interagir com crianças mais novas, é importante seguir o ritmo
da criança; portanto, a flexibilidade na abordagem do avaliador é imprescindível (Macy et al.,
2015). A aplicação inflexível de procedimentos padronizados pode resultar em decisões
injustas e ineficazes sobre o desenvolvimento de uma criança, especialmente crianças
pequenas, com ou sem deficiências, que podem não se interessar pela situação de testagem,
se distraírem facilmente ou precisarem de procedimentos e acomodações alternativas para
satisfazer suas necessidade e demandas de desenvolvimento (Beddow, Kurz, & Frey, 2011).
Além das acomodações possíveis na aplicação, o manual do BDI-2 orienta o examinador a
estimular a participação dos pais durante a avaliação, permitindo que as pontuações sejam
estabelecidas a partir de diferentes fontes de informação (Newborg, 2005a). O instrumento
ainda enfatiza a importância da sensibilidade cultural, incluindo, por exemplo, a
representação de famílias caucasianas e afro-americanas nos objetos manipulativos do teste.
A pontuação graduada que o BDI-2 fornece baseia-se na densidade dos itens e oferece
aos avaliadores a possibilidade de descrever o desempenho da criança no teste de uma
maneira mais complexa, para além de critérios simples de aprovação ou reprovação, porque
avalia as condições em que a criança pode executar um comportamento ou habilidade
emergente. No estudo de revisão de Macy et al. (2015), dentre todos os instrumentos
analisados, apenas o BDI-2 oferece uma opção de pontuação suficientemente graduada para
avaliar as capacidades infantis de maneira mais sensível e funcional. A escala de
classificação de três pontos fornece mais informações do que uma pontuação dicotômica, já
 39

que permite oferecer oportunidades para diferentes níveis de aquisição de habilidades, que
podem ser mais bem representados. Igualmente, essa pontuação permite oferecer
oportunidade e condições sob as quais uma criança poderá demonstrar uma habilidade
emergente através de diferentes formas de solicitação. Macy et al. (2015) ressaltam que a
forma como um item é pontuado é de suma importância, pois afeta a capacidade do teste
fornecer informações úteis, para além da simples pergunta “tem ou não tem atraso?”. A
presença de uma pontuação graduada tem um impacto positivo nos estudos com uso do BDI-
2, uma vez que eles conseguem identificar efetivamente crianças muito jovens elegíveis para
intervenção precoce e, ainda, prever as próximas etapas do desempenho (Moura et al., 2010;
Snider, Majnemer, Mazer, Campbell, & Bos, 2009; Turygin, Matson, Konst, & Williams,
2013).
Bons instrumentos de avaliação devem abranger vários domínios de desenvolvimento,
incluindo dimensões como cognitiva, linguística, motora, adaptativa e socioemocional
(Sabanathan et al., 2015). Embora uma cobertura abrangente do teste possibilite decisões
mais precisas sobre a triagem e o diagnóstico de atraso, desde que o teste contenha múltiplos
e variados conteúdos (Macy et al., 2015), a maioria dos instrumentos de avaliação do
desenvolvimento não inclui uma ampla gama de domínios. O BDI-2 é um instrumento que
abrange cinco domínios e 13 subdomínios representativos do desenvolvimento infantil.
Conforme já mencionado, os itens em cada domínio são descritos em livros de itens
separados, o que, por sua vez, permite a administração dos diferentes domínios do BDI-2 por
profissionais especialistas em áreas específicas do desenvolvimento. Por exemplo, para um
fisioterapeuta o domínio Motor pode ser mais importante e ser avaliado usando a escala do
BDI-2 que avalia este domínio; enquanto o mesmo pode ocorrer para um fonoaudiólogo para
quem pode interessar avaliar o domínio Comunicativo (Bliss, 2007). A avaliação de
cobertura abrangente no BDI-2 foi confirmada por estudos de validade concorrente, com
índices de concordância de classificação moderada a forte entre os domínios do BDI-2 e
diferentes medidas que avaliam um ou dois domínios, como a Preschool Language Scale
(Zimmerman, Steiner, & Pond, 2002), que identifica crianças com distúrbios de linguagem, e
o Wechler Preschool and Primary Scale of Intelligence (Wechsler, 2002), que avalia
inteligência em crianças de três a sete anos de idade (Newborg, 2005a). Ainda, o BDI-2 é um
dos poucos testes convencionais que apresenta um conteúdo de perspectiva funcional da
criança, não apenas, mas principalmente, relativo ao Domínio Adaptativo.
A maioria dos testes convencionais não são capazes de ultrapassar informações do
tipo “possui ou não atraso” e isso faz com que eles não consigam identificar metas e
 40

objetivos de intervenção para a criança, já que seus itens não representam habilidades
autênticas que a criança necessitará em experiências cotidianas da vida real. Quando os testes
são baseados em um conteúdo funcional, os itens (ou seja, seu conteúdo) podem ser usados
para fins programáticos (Macy et al., 2015). Por conteúdo funcional entende-se aquele que
representa as habilidades significativas e necessárias para que a criança seja independente em
sua rotina habitual e que forneça informações para a definição de metas e para o
planejamento do tratamento (Rodger & Ziviani, 2006). Tais habilidades são a base conceitual
para definição, mensuração e desenvolvimento das atuais políticas de saúde amparadas pela
Organização Mundial da Saúde (OMS, 2004).
Conforme os atributos mencionados por Macy et al (2015), o BDI-2 pode ser indicado
como um instrumento de avaliação útil e bastante aceitável. No geral, ele apresenta vantagens
substanciais em relação a outros instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil
(Alfonso et al., 2010; Lee et al., 2016; Macy et al., 2015). Dentre seus pontos fortes destaca-
se seu método flexível de administração, que prevê uma avaliação funcional com abrangência
de diferentes faixas etárias e uma ampla cobertura de habilidades de desenvolvimento que
podem ser verificadas na avaliação de crianças pequenas (Bliss, 2007). Assim, acredita-se
que o BDI-2 seja um instrumento exemplar na avaliação infantil, sendo, segundo Athanasiou
(2007), "uma medida abrangente, relativamente amigável e tecnicamente adequada ao
desenvolvimento na primeira infância" (Athanasiou, 2007, p. 65).
Considerando o interesse no BDI, uma revisão sistemática da literatura feita por
Cunha, Berkovits e Albuquerque (2018) identificou, por meio de pesquisa em sete bases de
dados (MEDLINE/Pubmed, MEDLINE/BVS; LILACS/BVS; IBECS/BVS; Cochrane/BVS,
Scopus, e PsycINFO), que a produção nacional e internacional sobre o BDI, em suas duas
versões, não é muito ampla nos últimos 10 anos. Aquelas autoras encontraram 34 artigos
publicados no período, sendo apenas três de estudos realizados por pesquisadores brasileiros
(Barros, Matijasevich, Santos, & Halpern, 2010; Moura et al., 2010a, 2010b). Estudos têm
usado as diferentes versões do BDI como ferramenta para identificar e descrever fatores de
risco associados aos desfechos do desenvolvimento de populações infantis específicas, com
destaque para a população de crianças com Transtorno do Espectro Autista (Goldin, Matson,
Beighley, & Jang, 2013; Matson, Hess, Sipes, & Horovitz, 2010; Medeiros, Kozlowski,
Beighley, Rojahn, & Matson, 2012; Sipes, Matson, & Turygin, 2011; Turygin et al., 2013).
Nesta população, Sipes e colaboradores (2011) afirmam que o BDI-2 mostra alta
sensibilidade para identificar crianças que necessitam de uma avaliação mais aprofundada e
para determinar metas de tratamento.
 41

O BDI também tem sido utilizado em pesquisas sobre desenvolvimento global e

específico de crianças com outros diagnósticos, tais como a paralisia cerebral (Barreno,
López, & Menéndez, 2013; Mancías-Guerra et al., 2014), comprometimentos motores (Jones,
McEwen, & Neas, 2012), distúrbios de linguagem (Iverson & Braddock, 2011), deficiência
visual (Garcia-Filion et al., 2008)e acidemia grave (González, Lafuente, Ruíz, Suazo, &
López, 2013). Comumente, o BDI também é utilizado em pesquisas com crianças com
desenvolvimento típico, com objetivo de testar a eficácia de intervenções específicas (Bowen
et al., 2012; Mccall et al., 2013) ou identificar crianças com risco para atrasos de
desenvolvimento (Barros, Matijasevich, Santos, & Halpern, 2010; Chmait, Baskin, Carson,
Randolph, & Hamilton, 2015; Moura et al., 2010b, 2010a).
A partir das pesquisas analisadas, o estudo de Cunha et al. (2018) ressalta a
necessidade de estudos de validação que possibilitem ou aprimorem o uso do BDI-2 em
populações não americanas. O investimento na adaptação e na validação de instrumentos
como este é essencial para garantir resultados mais precisos para o acompanhamento do
desenvolvimento infantil, tanto em âmbito clínico como de pesquisa (Rocha et al., 2013;
Santos, Araújo, & Porto, 2008). Características como a ampla faixa etária que o BDI-2
avalia, assim como a flexibilidade de sua administração com crianças com desenvolvimento
típico e condições crônicas de saúde e deficiências, confirmam a amplitude do uso deste
instrumento. Além dessas vantagens, ótimos padrões psicométricos do BDI-2 (Alfonso et al.,
2010; Bliss, 2007; Goldin et al., 2013), que serão expostos a seguir, justificam o interesse por
sua adaptação cultural e validação para o Brasil, proposta principal desta Tese.

1.2.2 – Propriedades psicométricas do BDI-2

Uma consideração importante sobre uma medida de avaliação é a validade de aferição

do teste, sendo esta uma síntese das evidências psicométricas sobre a adequação das
inferências extraídas das pontuações do teste (AERA, APA & NCME, 2014; Cohen,
Swerdlik, & Sturman, 2014). O processo de validação envolve acumular evidências
relevantes para fornecer uma base científica sólida para as interpretações de pontuação
propostas (AERA, APA & NCME, 2014). Dentre as evidências que podem ser analisadas
para determinar se o teste é uma boa medida de avaliação tem-se a validade de conteúdo,
validade baseada na estrutura interna do instrumento, bem como evidências de validades
baseadas na relação com outras variáveis (validade convergente, divergente e de critério),
além da consistência interna e das confiabilidades teste-reteste e entre avaliadores. Todas
 42

estas medidas de propriedades psicométricas de um instrumento serão mais amplamente

apresentadas e discutidas na seção desta Tese 1.3.2 – Aspectos psicométricos do estudo de
adaptação transcultural: validade e confiabilidade.
No estudo original (Newborg, 2005a), o BDI-2 apresentou bons índices de validade
de conteúdo, avaliada por meio do julgamento do conteúdo e cobertura de informações
importantes em cada domínio do desenvolvimento do inventário por vários pesquisadores
especialistas em avaliação do desenvolvimento, além da análise empírica dos seus itens. A
validade de critério do BDI-2 também apresentou bons índices e foi determinada por meio da
verificação de correlações do BDI-2 com a sua primeira versão e com outras escalas de
desenvolvimento, incluindo as Bayley Scales of Infant Development (Bayley, 1993) e o
Denver Developmental Screeening Test-II (Frankenburg et al., 1992). Todas as medidas
foram analisadas por domínios correspondentes; por exemplo, o domínio “linguagem” no
Teste Denver II foi correlacionado ao domínio “Comunicação” do BDI-2. As associações
entre o BDI-2 e as Escalas Bayley foram 0,61 para o domínio “Cognitivo” (BDI-2) e índice
mental (Bayley); 0,75 para o domínio “Comunicativo” (BDI-2) e índice mental (Bayley) e
0,64 para o domínio “Motor” (BDI-2) e índice motor (Bayley). O Teste Denver II foi usado
para determinar a validade do BDI-2 na identificação de crianças com suspeita de atraso no
desenvolvimento. A concordância dos resultados dos dois testes variou 83% para o domínio
“Pessoal-social” a 90% para o domínio “Motor grosso”, indicando um alto nível de
concordância (Newborg, 2005a). Outro tipo de validade de critério, segundo a autora, foi
evidenciado pela comparação de grupos clínicos, incluindo crianças com autismo,
deficiências cognitiva, motora e outras. A média de pontuação para os grupos clínicos foi
claramente menor do que para as crianças com desenvolvimento normal. A validade de
convergente o foi determinada através de tendências de idade. Além disso, validade baseada
na estrutura interna foi determinada por correlação do escore total, dos domínios e
subdomínios, e análises fatoriais exploratórias e confirmatórias (Newborg, 2005a).
Outro conceito de grande importância para estudos psicométricos é a confiabilidade,
que se refere à consistência na mensuração (Cohen et al., 2014). Os índices de confiabilidade
do BDI-2 fornecem evidências de estabilidade do instrumento ao longo do tempo, para
diferentes examinadores e diferentes contextos. Nos estudos com o BDI-2 e com o BDIS
(versão screening), a consistência interna foi determinada utilizando o método de split-half,
corrigido pela fórmula de Spearman-Brown. Coeficientes de confiabilidade deveriam ser
superiores a 0,80, para os escores de triagem e por subdomínios, e 0,90, para as pontuações
totais e por domínio. Destaca-se que os coeficientes de consistência interna do BDI-2
 43

variaram de 0,98 a 0,99, o que é excelente e os coeficientes dos domínios são igualmente
bons. Para o BDIS, todos os domínios obtiveram coeficientes que variaram de 0,80 a 0,98.
A confiabilidade teste-reteste também foi determinada para o BDI-2 em estudo com
252 crianças com idades entre dois e quatro anos avaliadas pelo mesmo examinador em duas
ocasiões. Os índices de confiabilidade teste-reteste foram acima de 0,87 para escore total e
todos os domínios do BDI-2 (Newborg, 2005a). A confiabilidade entre examinadores
também foi avaliada a partir de 120 avaliações realizadas por três examinadores diferentes. A
porcentagem de concordância entre as três pontuações foi de 94% a 99% (Newborg, 2005a).
Embora estes dados apontem para um instrumento com ótimas propriedades psicométricas,
há de se ressaltar que não foram encontrados estudos que estimassem evidências de validade
e confiabilidade realizadas por pesquisadores externos ao desenvolvimento e à padronização
do instrumento.

1.3 Adaptação e validação transcultural de instrumentos de avaliação

1.3.1 – Adaptação transcultural de instrumentos

Nas últimas décadas, observou-se grande crescimento no desenvolvimento de

instrumentos para uso em pesquisas e na prática clínica de avaliação de crianças. De alguma
forma, esse fato reflete o crescente reconhecimento de que, sem as mensurações apropriadas,
estudos exploratórios,ou mesmo ensaios clínicos bem desenhados, podem produzir resultados
inválidos (Coster & Mancini, 2015; Reichenheim & Moraes, 2007). Considerando que
grande parte dos instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil foram desenvolvidos
e validados para a população norte-americana (Coster & Mancini, 2015), pesquisadores
brasileiros que desejam utilizar esses instrumentos precisam, inicialmente, assumir a tarefa de
traduzi-los para seu próprio idioma e validá-los para uso na população infantil no Brasil.
Entretanto, o pouco rigor no processo de adaptação de instrumentos de avaliação estrangeiros
é um problema a ser enfrentado, pois é comum o pesquisador traduzir informalmente um
instrumento ou mesmo alterá-lo (Reichenheim & Moraes, 2007).
O processo de adaptação transcultural não é tarefa rápida, nem tampouco simples. Ao
contrário, constitui-se um trabalho complexo, que exige planejamento rigoroso para
manutenção do conteúdo e das características psicométricas do instrumento a ser adaptado
para uso na nova população (Borsa, Damasio, & Bandeira, 2012). Destacando a importância
de serem seguidas diretrizes sólidas para a condução e avaliação do instrumento adaptado,
 44

desde 1992, a International Test Commission (ITC) apresenta, periodicamente, diretrizes para
tradução e adaptação de testes e instrumentos psicológicos entre os grupos linguísticos e / ou
culturais (ITC, 2005).
As diretrizes da ITC para tradução e adaptação de testes representam um referencial
para muitos psicólogos e pesquisadores que trabalham nessa área. A sua versão mais atual de
2016 apresenta 18 diretrizes, organizadas em seis categorias: 1- Pré-condição; 2-
Desenvolvimento do teste; 3- Confirmação; 4- Administração; 5-Pontuação e interpretação e
6- Documentação. Cada categoria inclui explicações e sugestões práticas para condução do
processo de adaptação transcultural de um instrumento de medida (ITC, 2016). As duas
primeiras categorias, denominadas 1-Pré-condição e 2-Desenvolvimento do teste, estão
voltadas para o processo de tradução/adaptação propriamente ditas e para os procedimentos
gerais para condução desse processo. A terceira categoria, 3- Confirmação, inclui as
diretrizes para compilação de evidências empíricas sobre os parâmetros psicométricos desse
tipo de estudo, e as três categorias finais, 4- Administração; 5- Pontuação e interpretação e 6-
Documentação, estão relacionadas às etapas de administração, de construção das escalas de
pontuação e da interpretação e documentação do processo de adaptação transcultural do teste
(ITC, 2016).
Na primeira etapa, 1-Pré-condição, a ITC destaca que decisões sobre um processo de
adaptação precisam ser tomadas antes do seu início. Estas decisões incluem uma avaliação
prévia da correspondência conceitual do constructo de interesse e dos domínios constituintes
para avaliação da população na nova cultura, além da obtenção da permissão do titular dos
direitos de propriedade intelectual do instrumento para início do processo (ITC, 2016), o que
também é destacado em outras literaturas sobre adaptação transcultural (Coster & Mancini,
2015; Reichenheim & Moraes, 2007). Essa avaliação prévia exige que o constructo avaliado
seja compreendido de forma semelhante pelo novo grupo linguístico e cultural para o qual o
instrumento será adaptado. Essa etapa pode envolver discussões com especialistas e revisões
bibliográficas, que priorizem o entendimento do constructo para a população-alvo, além dos
processos envolvidos na construção e uso do instrumento (ITC, 2016;Reichenheim &
Moraes, 2007). Quanto à permissão para a adaptação, se o instrumento for comercialmente
publicado, por exemplo, por uma editora, deve ser feito contato com o responsável pelos
direitos autorais do instrumento para elaboração de um protocolo final de autorização do
processo de tradução, que deve ser documentado (Coster & Mancini, 2015).
Na segunda etapa das diretrizes da ITC, 2-Desenvolvimento do teste, deve-se avaliar
e garantir equivalências entre a versão traduzida e a versão original, o que também é proposto
 45

por ampla literatura na área (Beaton, Bombardier, Guillemin, & Ferraz, 2000; Borsa et al.,
2012; Reichenheim & Moraes, 2007). Destacam-se cinco tipos de equivalências, a saber: 1)
Equivalência semântica, que envolve a avaliação da transferência do significado das palavras
contidas no instrumento original para a versão adaptada; 2) Equivalência idiomática, que
envolve a avaliação dos itens de difícil tradução do instrumento original, que podem ser
adaptados por uma expressão equivalente, mas sem mudança do sentido cultural do item; 3)
Equivalência experiencial, que envolve a avaliação da aplicabilidade de um determinado item
do instrumento para o cotidiano da cultura para a qual está sendo adaptado, com a
substituição por item equivalente se for necessário; 4) Equivalência conceitual, que envolve
avaliar se a definição dos conceitos de interesse abarcados pelo instrumento original é
relevante e avalia o mesmo aspecto no novo contexto; 5) Equivalência operacional, que
envolve uma comparação dos aspectos de utilização do instrumento nas populações-alvo com
a original, de modo que se garanta a semelhança no formato das questões/instruções, no
cenário de administração e no modo de aplicação (Beaton et al., 2000; Borsa et al., 2012;
Reichenheim & Moraes, 2007). O processo de adaptação inclui procedimentos adequados de
tradução, avaliação de especialistas e da população-alvo (ITC, 2016).
É importante ressaltar que a tradução é apenas um dos passos do processo de
adaptação de um teste, que é bem mais amplo (Borsa et al., 2012; ITC, 2016). Um
procedimento adequado de adaptação transcultural deve considerar, a priori, o perfil dos
tradutores, que devem ter conhecimento do idioma e da cultura para a qual o instrumento está
sendo adaptado e, se possível, ter experiência no conteúdo do teste e conhecimento dos
princípios de avaliação (ITC, 2016). A escolha de tradutores com experiência evitará uma
tradução literal dos itens; ao contrário, a tradução para adaptação transcultural de um
instrumento deve considerar as variações do idioma a fim de possibilitar uma maior
adequação cultural (Borsa et al., 2012). A literatura sugere que no mínimo duas versões de
tradução sejam obtidas de forma independente, para que, oportunamente, se tenha mais
opções para ser definir os termos a serem utilizados na versão adaptada (Beaton et al., 2000;
Cassepp-Borges, Balbinotti, & Teodoro, 2010; ITC, 2005; Reichenheim & Moraes, 2007).
Após estas traduções do instrumento para o idioma-alvo, deve ser feita uma síntese das
traduções para cada item em particular, buscando-se escolher os melhores termos e
expressões a serem usadas. Esta versão-síntese deve ser avaliada por um Comitê de
Especialistas, com conhecimento amplo sobre o construto avaliado pelo teste. A avaliação
dos especialistas deve considerar, por exemplo, a clareza dos itens e sua pertinência aos
 46

diferentes contextos e populações aos quais o instrumento se destina (Cassepp-Borges et al.,

2010).
Para maximizar a adequação do teste para a população-alvo e verificar a qualidade da
versão preliminar traduzida e já revisada, deve-se proceder a uma retradução desta última
versão para o idioma original. Essa retradução deve ser executada por um nativo no idioma
de origem do instrumento, com bom domínio do idioma-alvo. A retradução não pressupõe
que o item necessite manter-se literalmente igual ao original, mas sim que o item deve manter
uma equivalência conceitual (Beaton et al., 2000; Borsa et al., 2012). A equivalência entre a
retradução e o instrumento original deve ser avaliada formalmente. Beaton et al. (2000)
recomendam que essa avaliação seja feita pelos desenvolvedores do instrumento ou, na
impossibilidade disso, que seja feita por um especialista no uso do instrumento original. Dois
aspectos merecem destaque na avaliação da equivalência semântica, sendo eles: 1) o
significado referencial (denotativo) dos termos/palavras constituintes; e 2) o significado geral
(conotativo) de cada item do instrumento, contrastando-se a versão original com a retradução
realizada (Herdman, Fox-Rushby, & Badia, 1998; Reichenheim & Moraes, 2007).
Outra evidência de que as instruções e o conteúdo do item são equivalentes para a
população-alvo é feita pela apreciação do instrumento por potenciais usuários (público-alvo)
(Borsa et al., 2012; Coster & Mancini, 2015; ITC, 2016). Diferentes estratégias podem ser
usadas para essa avaliação a fim de investigar a adequação dos itens e da estrutura global do
instrumento, especificando, por exemplo, se expressões usadas no item não são claras ou
compreensíveis para o público-alvo. Em casos do item não ser compreendido ou não estar
adequado, o público-alvo pode sugerir modificações (Borsa et al., 2012). Os pesquisadores
responsáveis pela adaptação devem ainda prover evidências de que o formato dos itens, as
escalas de classificação, as categorias de pontuação, as convenções do teste, os modos de
administração e outros procedimentos estejam adequados para a população-alvo (ITC, 2016).
Ao final do processo de adaptação transcultural, faz-se imprescindível a condução de um
estudo-piloto, ou seja, a aplicação prévia do instrumento em uma pequena amostra que reflita
as características da população-alvo (Gudmundsson, 2009). Nesse sentido, Beaton et al.
(2000) recomendam que a coleta piloto seja feita com cerca de 30 a 40 respondentes, o que
garante que a versão adaptada esteja mantendo sua equivalência em uma situação aplicada.
Conforme descrito, a etapa 2- Desenvolvimento de teste prevista pelo ITC (2016)
consiste em um processo com a adoção de diferentes procedimentos que buscam garantir a
equivalência da mensuração do instrumento de avaliação adaptado na nova cultura. Ressalta-
se que as etapas de um processo de adaptação transcultural são descritas com variações por
 47

diferentes autores (Beaton et al., 2000; Borsa et al., 2012; Cassepp-Borges et al., 2010;
Coster & Mancini, 2015; Herdman et al., 1998; Reichenheim & Moraes, 2007). Ainda que
possa haver mudanças na ordem ou nas etapas aqui apresentadas, o planejamento de um
processo de adaptação transcultural adequado é fundamental para produzir uma versão
adaptada sensível à nova cultura(ITC, 2016). Esse processo visa assegurar a equivalência
entre o novo instrumento e o original, embora não forneça qualquer informação sobre as
propriedades psicométricas do novo instrumento (Borsa et al., 2012; Herdman et al., 1998).

1.3.2 – Evidências psicométricas em estudos de adaptação transcultural: validade e

confiabilidade

Para produção de evidências empíricas de que o teste adaptado transculturalmente

efetivamente tem validade e confiabilidade para medir o constructo na nova cultura, deve-se
dar prosseguimento a estudos psicométricos com a versão do teste produzida na etapa
anterior. Assim, complementar ao processo de adaptação transcultural descrito anteriormente,
devem ser realizadas análises psicométricas para se obter evidências de que, em que medida,
o teste pode ser considerado válido e confiável para uso no contexto para o qual foi adaptado
(Borsa et al., 2012; Damásio & Borsa, 2017; ITC, 2016). Nessa perspectiva, a terceira etapa
das diretrizes do ITC, 3-Confirmação, refere-se à validade e confiabilidade baseadas em
análises empíricas psicométricas do instrumento adaptado (ITC, 2016).

1.3.2.1 – Validades do instrumento adaptado transculturalmente

Muitos constructos de interesse em psicologia não são diretamente observáveis

porque resultam de variáveis latentes, ou seja, variáveis que não são observáveis diretamente
(Cohen et al., 2014). Indicadores desses constructos podem ser identificados e avaliados por
uma escala que preveja a mensuração estatística da variável latente que representa o
constructo. Escalas são construídas a partir de itens (questões) de um instrumento de medida
(questionário ou teste) e usadas para a classificação (posicionamento) do indivíduo em
relação ao constructo investigado, no caso do BDI-2 trata-se do desenvolvimento infantil. A
validade de uma medida consiste na extensão do quanto um instrumento mede o que ele se
propõe, ou seja, o grau em que as interpretações propostas para o escore do instrumento
encontram respaldo em evidências científicas robustas (AERA, et al., 2014; Streiner,
Norman, & Cairney, 2015). Logo, a validade de um instrumento de avaliação não é um
parâmetro dicotômico, mas sim contínuo, porque varia em termos das evidências que
 48

sustentam a interpretação dos escores fornecidos pelo instrumento (Ambiel & Carvalho,
2017). Tais evidências podem se pautar em diferentes indicadores, baseados, por exemplo, no
conteúdo dos itens, na estrutura interna da medida e nas relações com outras variáveis.
A validade de conteúdo descreve o julgamento do quanto um teste avalia
adequadamente o comportamento representativo do universo ao qual foi projetado para
avaliar (AERA et al., 2014; Cohen et al., 2014), ou seja, se ele abrange todas as partes do
universo de conteúdos do constructo e reflete a importância de cada parte. A validade de
conteúdo é uma característica especialmente importante nos inventários que avaliam
informações através de itens (Streiner et al., 2015). A determinação desse tipo de validade é,
essencialmente, um processo subjetivo, porque inclui o julgamento interpretativo de juízes ou
experts. Um método de medir a validade de conteúdo de instrumentos adaptados é
calculando-se a concordância entre juízes quanto à clareza, pertinência cultural e relevância
teórica dos itens do instrumento (Cassepp-Borges et al., 2010; Hernández-Nieto, 2002).
As evidências de validade com base na estrutura interna de um instrumento refletem o
modo como os itens do teste se relacionam empiricamente e refletem o constructo teórico
avaliado (Ambiel & Carvalho, 2017). Na prática, a validação de uma escala (conjunto de
itens) que compõem um instrumento de medida pode ser feita através da Teoria Clássica de
Testes (TCT) e por métodos matemáticos como a Teoria de Resposta ao Item (TRI). De um
modo geral, a TCT, representada pelos modelos de análise fatorial nas versões exploratória e
confirmatória, busca compreender a dimensionalidade do teste com foco na soma dos itens;
enquanto a TRI volta-se para compreender o funcionamento destes itens (Pasquali, 2009b). A
TRI aplica-se principalmente em testes de habilidade ou desempenho, como é o BDI-2.
A TRI postula que a probabilidade de resposta a um item é determinada por dois
parâmetros: 1) o valor do traço latente no indivíduo, por exemplo, o desempenho de uma
criança na tarefa pode ser predito a partir de sua aptidão (traço latente) identificado em TRI
pela letra grega teta - Ɵ); e 2) o valor das características do item, quando a relação entre o
desempenho e os traços latentes pode ser descrita por uma equação matemática monotônica
crescente, chamada de Curva Característica do Item – CCI. Assim, conforme apresentado na
Figura 2, à medida que aumenta o teta, aumenta-se também a probabilidade de acertar o item
(relação monotônica crescente entre aptidão e probabilidade de acerto) (Pasquali & Primi,
2003).
 49

Figura 1. CCI para o item 1.

Fonte: Pasquali & Primi, 2003. Fundamentos da Teoria da Resposta ao Item –TRI. p 102.

Quando a forma de representar a relação entre traço latente e probabilidade de

resposta é uma função algébrica bem definida, o traço latente no indivíduo e as características
do item figuram como parâmetros desta função e modelos paramétricos, como os Modelos
Rash, podem ser usados. Entretanto, esse tipo de modelo não deve ser usado para dados não
paramétricos. Modelos não paramétricos de TRI, como as escalas propostas por Mokken
(1971), não impõem uma forma algébrica explícita para a função resposta do item, tampouco
exigem qualquer suposição a respeito da distribuição do traço latente na população (van der
Ark, 2007).
A Escala de Mokken é amplamente estudada e divulgada no contexto internacional
pela sua praticidade e eficiência para a mensuração de constructos. Mokken (1971) sugeriu a
utilização do coeficiente H de Loevinger, que assume seu máximo valor de 1 quando a tabela
2×2 de respostas não possui erros de Guttman, ou seja, erros nos quais itens fáceis são
respondidos de maneira errada e itens difíceis são respondidos corretamente. A qualidade do
ajuste do modelo a ser testado na análise da validade de um instrumento adaptado dependerá
do grau com que os dados satisfazem às hipóteses do modelo, sendo quatro hipóteses: 1)
unidimensionalidade: todos os itens do teste medem o mesmo traço latente; 2) independência
local:as respostas do item dependem apenas do Ɵ; 3) monotonicidade: a probabilidade
condicional de acertos não é decrescente em função do traço latente; e 4) não-interseção: as
funções de resposta ao item não se cruzam e eles podem ser ordenados independentemente de
Ɵ. Supondo que as hipóteses de adequação sejam válidas, uma Escala de Mokken pode ser
classificada como fraca (0,30 ≤ H < 0,40), razoável (0,40 ≤ H < 0,50) ou forte (H≥ 0,50) (van
der Ark, 2007).
 50

Além das evidências de validade com base na estrutura interna do instrumento é

fundamental que outras evidências relacionadas às variáveis externas ao teste sejam também
avaliadas, uma vez que estas validades poderão incrementar a interpretação e aplicabilidade
prática do instrumento (Ambiel & Carvalho, 2017). Tais evidências indicam que um
instrumento mensura de forma adequada o que se propôs medir por meio de outras
ferramentas que podem corroborar tal conclusão. Dessa forma, as evidências de validade
baseadas em outras variáveis devem ser investigadas constantemente, uma vez que estão
diretamente relacionadas ao contexto em que foram avaliadas (Freitas & Damásio, 2017).
Um instrumento apresenta boas evidências de validade quando há associações de sua
pontuação com a pontuação de outras medidas na direção e magnitude esperadas, em
concordância com proposições teóricas relacionadas à própria medida do constructo (AERA
et al., 2014; Freitas & Damásio, 2017). Tais evidências podem ser classificadas como: 1)
evidências de validade convergente, quando os escores do instrumento analisado apresentam
associações adequadas com outra variável diferente, mas correlata à da medida; 2) evidências
de validade divergente, quando os escores obtidos por meio do instrumento avaliado diferem
de variáveis não relacionadas ao constructo; e 3) evidências de validade de critério,
geralmente subdividida em concorrente, que investiga o quanto o instrumento se associa a
outra ferramenta que avalia o mesmo constructo, e preditiva, que verifica se os escores do
instrumento analisado influenciam os escores de outro teste aplicado em momento no futuro
(AERA et al., 2014; Pasquali, 2009). Em termos de avaliação empírica destas validades, a
testagem por meio de correlações é amplamente utilizada em psicologia (Cohen et al., 2014).

1.3.2.2– Confiabilidade do instrumento adaptado transculturalmente

A confiabilidade também é conhecida como precisão ou fidedignidade de um teste e

refere-se à consistência na mensuração (Pasquali, 2009b). Nesse sentido, um coeficiente de
confiabilidade representa uma proporção que indicaria a razão entre a variância do escore
verdadeiro e a variância total do teste (Cohen et al., 2014). Evidências de confiabilidade são
parâmetros fundamentais para um instrumento de medida, uma vez que sem elas não haverá
confiança nos dados coletados pelo instrumento e, consequentemente, não haverá conclusões
com interpretação legítimas (Streiner et al., 2015). A confiabilidade pode ser evidenciada a
partir de diferentes estimativas, incluindo a consistência interna, a confiabilidade teste-reteste
e a confiabilidade entre examinadores.
 51

A consistência interna, ou homogeneidade, reflete o grau em que os itens medem

vários aspectos da mesma característica, ou seja, é uma medida baseada na correlação entre
diferentes itens no mesmo teste (Streiner et al., 2015). As estimativas de confiabilidade pela
consistência interna buscam demonstrar o quão bem os itens refletem o mesmo constructo e
produzem resultados similares e consistentes, verificando, assim, a homogeneidade dos itens
mediante a covariância entre eles (Cunha, Almeida Neto, & Stackfleth, 2016). Um dos
principais métodos para avaliar a consistência interna é o Coeficiente Alpha de Crombach,
concebido como a média de todas as correlações do teste das metades possíveis (Cohen et al.,
2014). Esse coeficiente de correlação demonstra que o instrumento mede apenas um atributo,
indicando, indiretamente, a característica unidimensional do teste. Dessa forma, nos casos
dos instrumentos que medem várias dimensões, como o BDI-2, esse coeficiente deve ser
determinado individualmente para cada uma delas (Pasquali, 2009a).
A confiabilidade teste-reteste é uma estimativa da estabilidade obtida pela correlação
de pares de pontuações do desempenho do mesmo sujeito em duas situações diferentes de
administração do mesmo teste (Cohen et al., 2014; Pasquali, 2009b). A estabilidade é uma
premissa básica da confiabilidade de um instrumento e o índice de confiabilidade teste-reteste
é usado para estabelecer se o instrumento é capaz de medir uma variável com consistência
(Streiner et al., 2015). Já a confiabilidade entre examinadores diz respeito ao grau de
concordância entre dois ou mais examinadores com relação a uma medida em particular.
Assim, a confiabilidade do teste propõe demonstrar consenso na forma como diferentes
examinadores, devidamente treinados, analisam determinado comportamento, sem viés de
análise dos mesmos. Vídeos de sujeitos ou pacientes realizando atividades mostraram-se úteis
para permitir que múltiplos examinadores observem exatamente o mesmo desempenho
(Streiner et al., 2015). O Intraclass Correlation Coefficient (ICC) é um coeficiente usado
para informar sobre a relação entre múltiplas observações de uma mesma variável. Esse
índice e seus diferentes modelos possibilitam a análise da consistência ou concordância e é
frequentemente usado para indicar confiabilidade teste-reteste e confiabilidade entre
examinadores de um instrumento de avaliação, usados em particular em estudos
psicométricos de validação de medidas.
Tendo como fundamento os estudos apresentados nesta Introdução, observa-se a
necessidade do cuidado com a promoção do desenvolvimento saudável de crianças pequenas,
mediante práticas de vigilância e acompanhamento infantil. Considerando que o constructo
desenvolvimento é um traço latente que não pode ser mensurado diretamente, instrumentos
padronizados de avaliação infantil apresentam-se como fontes fidedignas para a identificação
 52

de atrasos e acompanhamento do desenvolvimento da criança. Como exposto anteriormente,

um instrumento de avaliação do desenvolvimento com destaque na literatura internacional é o
Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2), que avalia crianças entre zero e sete
anos e 11 meses em cinco domínios do desenvolvimento por meio de procedimento
padronizado, porém flexível de administração. Ainda que o BDI-2 demonstre inúmeras
vantagens e ótimas propriedades psicométricas, ele não é adaptado e/ou validado para uso
com a população brasileira. O uso deste instrumento de forma adequada em clínica e em
pesquisas no Brasil só será possível a partir de estudos metodológicos com procedimentos
rigorosos de adaptação transcultural e verificação de evidências de validade e confiabilidade
de uma versão brasileira do BDI-2. Diante do exposto, o estudo desta Tese tem como
objetivo principal realizar a adaptação transcultural do instrumento Battelle Developmental
Inventory, 2nd edition (BDI-2) para o Brasil e investigar evidências psicométricas de uma
versão brasileira de triagem do BDI-2 para avaliação do desenvolvimento de crianças de 0 a
24 meses de idade.

1.4 Justificativa e relevância científica e social

Esta Tese apresenta uma proposta de adaptação transcultural e validação para a

população brasileira de um instrumento padronizado de avaliação do desenvolvimento
infantil, o Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2). Para isso, inicialmente
partiu-se da discussão sobre a relevância das ferramentas de avaliação do desenvolvimento
infantil para o planejamento de ações de proteção à primeira infância, com foco na atenção
integral à saúde e ao desenvolvimento da criança. De certo, estas ferramentas auxiliam na
identificação precoce dos atrasos desenvolvimentais e na proposição de informações
fidedignas para o planejamento de intervenções precoces. Tal temática é de relevância
inquestionável, uma vez que é consenso na literatura de que as bases para o desenvolvimento
humano são estabelecidas nos primeiros anos de vida (Gao et al., 2018; Cunha et al., 2015;
National Scientific Council on the Developing Child, 2008, 2009). Embora mundialmente
cerca de 250 milhões de crianças menores de cinco anos de idade estejam em risco para
atrasos no desenvolvimento, principalmente em países de baixa e média renda devido a
fatores de risco biológicos e sociais (Lu, Black, Richter, Black, & Richter, 2018; Richter et
al., 2017), evidências empíricas apontam para o fato de que intervenções preventivas e
precoces minimizam os impactos daqueles fatores e podem ser protetivas do
desenvolvimento infantil em risco (Engle et al., 2011; Landa, 2018; Walker et al., 2011). Para
 53

isso, o uso de instrumentos padronizados para avaliação do desenvolvimento contribui

sobremaneira para identificar crianças em risco para atrasos, as quais, consequentemente, se
beneficiariam destas intervenções (Ministério da Saúde, 2016; Committee on Children With
Disabilities, 2001).
A literatura assinala escassez de instrumentos de avaliação do desenvolvimento
infantil validados para o Brasil (Moreira & De Figueiredo, 2013; Rocha et al., 2013; Santos
et al., 2008) e os poucos trabalhos de adaptação e validação destes instrumentos ainda não
são conclusivos e/ou apresentam problemas metodológicos consideráveis (Filgueiras et al.,
2013a; Madaschi et al., 2016). Nesse contexto, um instrumento como o BDI-2, que tem
características apreciáveis, como ampla faixa etária, flexibilidade de administração, chances
de uso em diferentes grupos clínicos e não-clínicos e, principalmente, ótimos padrões
psicométricos, é uma ferramenta interessante e com potencial para adaptação transcultural e
validação para o Brasil.
Desta forma, a hipótese central dessa Tese é de que medidas de avaliação adaptadas e
com boas características psicométricas podem fornecer informações fidedignas primordiais
para estudos sobre o processo de desenvolvimento em crianças brasileiras e para a prática
clínica no país. A problemática que norteia os estudos se fundamentam nas seguintes
questões:
“Quais os instrumentos padronizados de triagem do desenvolvimento infantil mais usados em
crianças brasileiras e como eles têm sido utilizados em pesquisas?”;
“Quais as adaptações seriam necessárias para o uso do BDI-2 com a população brasileira,
garantindo a equivalência de uma versão brasileira deste instrumento com sua versão
original?”;
“Quais evidências psicométricas podem ser obtidas para uma versão brasileira de triagem do
BDI-2 a ser usada com crianças menores de dois anos?”.

Em relação à relevância social, este trabalho apresenta-se como um primeiro passo

para viabilizar o uso do BDI-2 e sua versão de triagem, Battelle Developmental Inventory
Screenning (BDIS), em programas públicos e privados de saúde e educação infantil no
Brasil, onde existe carência de escalas padronizadas e com normas de desempenho para
crianças brasileiras. Ressalta-se que a falta de instrumentos sensíveis e bem adaptados para a
população brasileira impede a identificação correta de crianças em riscos ao desenvolvimento
nos nossos serviços de saúde. Além disso, destaca-se a possibilidade da versão brasileira do
BDIS, que será chamada aqui de BDIS-BR, possa fornecer indicadores e direções para a
 54

proposição de medidas sócio governamentais, tal como é feito em outros países. Igualmente,
entende-se que o BDIS-BR pode fomentar avanços na prática clínica baseada em evidências
cientificas e técnicas pelo uso desse instrumento por profissionais, como psicólogos,
terapeutas ocupacionais, médicos, entre outros.
Por fim, ressalta-se como relevância científica desta Tese sua contribuição para o
desenvolvimento de futuros estudos e pesquisas no país sobre o desenvolvimento de crianças
e sobre adaptação transcultural e validação de instrumentos padronizados de avaliação, em
especial medidas de avaliação infantil consolidadas no exterior e que representem para o
Brasil avanços para o campo da avaliação de novos constructos relacionados ao
desenvolvimento da criança. Com efeito, esta Tese apresenta apontamentos importantes que
poderão motivar futuros estudos voltados para a população infantil brasileira, quer sejam
nacionais e/ou transculturais. Conclui-se que, trata-se de um trabalho com mérito científico e
relevância social em consonância com a literatura que aponta para a importância de estudos
psicométricos sobre instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil, como o BDI-2 e
o BDIS, cuja validades cientifica, social e clínica são aplicáveis aos campos da pesquisa e da
assistência à saúde, desenvolvimento e educação infantil.

1.5 Aspectos éticos

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
do Espírito Santo (CAAE: 62650416.4.0000.5060, ANEXO 2) e fez parte do projeto
“Trajetórias desenvolvimentais da gravidez à infância: práticas clínicas em contextos de
vulnerabilidade ao desenvolvimento e saúde”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ME-UFRJ) (CAAE n.
54895216.3.0000.5275)(ANEXO 3). Os responsáveis de todas as crianças participantes
foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e o sigilo dos dados obtidos, tiveram
suas dúvidas esclarecidas e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (APÊNDICE A). Durante as avaliações, atenção especial foi dispensada às dúvidas
de cuidado e desenvolvimento, como também possíveis mobilizações emocionais decorrentes
do processo. Após a avaliação da criança, os cuidadores receberam informações claras a
respeito do desenvolvimento de seu(sua) filho(a) e ganharam um folheto com orientações de
estimulação precoce (APÊNDICE B), além de um certificado de sua participação na pesquisa
(APÊNDICE C). Todas as filmagens das avaliações serão destruídas após o fim do estudo.
Para aquelas crianças que obtiveram pontuação inferior ao ponto de corte estabelecido pelo
 55

instrumento e foram classificadas como suspeita de atraso no desenvolvimento, os

responsáveis receberam orientação de encaminhamento imediato para avaliação completa do
desenvolvimento infantil a ser realizada por profissional competente no Ambulatório de
Pediatria do Hospital das Clínicas/UFES ou no Ambulatório de Follow-up do
Desenvolvimento da ME-UFRJ.
 56

2. ESTUDOS

2.1 Contextualização dos Estudos da Tese

Esta Tese teve como objetivo geral realizar a adaptação transcultural do instrumento
Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) e investigar evidências psicométricas
de uma versão brasileira de triagem do BDI-2 para avaliação do desenvolvimento infantil de
crianças brasileiras até dois anos de idade. Para tal, a Tese foi sistematizada em três estudos,
apresentados em formato de artigos científicos, para posterior submissão em periódicos
nacionais e internacionais. A organização do trabalho está pautada nas “Orientações para
elaboração de dissertação e tese em formato de artigo”, Anexo 3, do Regimento Interno do
Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo
(2014). Todos os artigos obedecem à formatação de referências exigida por cada periódico
selecionado.
O primeiro estudo, denominado “Novas tendências em instrumentos de triagem do
desenvolvimento infantil no Brasil: uma revisão sistemática” tem como objetivo analisar o
uso de instrumentos padronizados de triagem do desenvolvimento infantil adotados em
estudos com crianças brasileiras. Para tal, serão apresentados os resultados de uma revisão
sistemática da literatura realizada em cinco bases de dados e descrita conforme as diretrizes
do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA. Será
discutido o uso dos instrumentos de triagem do desenvolvimento em termos de população,
delineamento e propósitos, além das novas tendências para estudos de adaptação e validação
destes instrumentos para o Brasil. Destaca-se que este estudo foi submetido a um periódico
Qualis A2.
No segundo estudo, denominado “Adaptação transcultural do Battelle Developmental
Inventory, 2nd Edition para o Brasil” será apresentado o processo de adaptação transcultural
do BDI-2 para o português-Brasil, com a descrição do processo metodológico conduzido de
acordo com as diretrizes do International Test Commission (ITC). Nessa descrição estão
detalhadas as principais adaptações realizadas para obtenção de uma versão brasileira
adaptada do BDI-2, com base na avaliação das equivalências semântica, idiomática,
experiencial, conceitual e operacional. O roteiro de avaliação utilizado pelos especialistas
(APÊNDICE D) e a permissão para tradução e adaptação do BDI-2 (ANEXO 4) estão ao
final da Tese.
 57

Por fim, o terceiro estudo, denominado “Propriedades psicométricas da versão

brasileira do Battelle Developmental Inventory Screening para avaliação de crianças de 0 a
24 meses de idade” tem como o objetivo investigar evidências psicométricas da versão de
triagem do BDI-2 adaptada para a população brasileira, intitulada BDIS-BR. Nesse estudo
são apresentados e discutidos dados de validade baseados na estrutura interna e na relação
com variáveis externas, além dos resultados das análises de confiabilidade do BDIS-BR. No
final da Tese são encontrados os instrumentos de coleta de dados deste Estudo, usados para
analise descritiva do perfil sociodemográfico e clinico das crianças participantes e suas
famílias (Protocolo de dados gerais – APÊNDICE E; Critério de Classificação Econômica
Brasil - ANEXO 5) e para avaliação do desenvolvimento infantil para análise da validade
concorrente (Teste Denver II – ANEXO 6).
No Quadro 3 estão descritas as informações acerca dos objetivos, assim como os
procedimentos metodológicos utilizados e a proposta de análise dos dados de cada estudo.
Desse modo, foi possível organizar as etapas do estudo planejadas e executadas para cumprir
o objetivo principal da Tese, que é apresentar o processo de adaptação transcultural e a
investigação das evidências psicométricas da versão adaptada para o Brasil do teste de
triagem do BDI-2 para avaliação de crianças de 0 a 24 meses de idade.
 58

Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3

Revisar o uso de
instrumentos Investigar evidências
Descrever o processo Investigar a validade Investigar evidências Investigar evidências
padronizados de psicométricas de validade
Objetivos de adaptação de conteúdo da psicométricas de validade psicométricas de
triagem do do BDIS-BR baseado na
específicos transcultural do BDI- versão brasileira do do BDIS-BR baseado em confiabilidade do BDIS-
desenvolvimento relação com outras
2. BDI-2. sua estrutura interna. BR.
infantil com crianças variáveis.
brasileiras.

1. Validade convergente 1. Consistência interna:

- Pré-condição; - Participantes: 240
- Revisão Sistemática com a idade:
- Tradução e crianças (0 a 24 meses);
(PRISMA); - Três juízes - Participantes: 240 crianças
Adaptação: Duas - Instrumentos: BDIS-BR
- 2 examinadores; independentes. (0 a 24 meses);
traduções; Elaboração (30 itens).
- Bases: Scielo; - Avaliação da - Participantes: 240 - Instrumentos: Protocolo de
da versão-síntese;
PubMED, BVS clareza da crianças (0 a 24 meses); caracterização do perfil
Avaliação por 2. Teste-reteste:
- Critérios de linguagem, sociodemográfico; BDIS-
especialistas em - Instrumentos: Protocolo - Participantes: 12 crianças
Procedimentos inclusão: Últimos 5 pertinência e BR.
desenvolvimento; de caracterização do perfil (0 a 24 meses);
metodológicos anos; Artigos relevância teórica
Retradução; Avaliação sociodemográfico e 2. Validade concorrente - Instrumentos: BDIS-BR
empíricos; população por meio de uma
por especialista norte- CCEB; BDIS-BR (30 com outro instrumento de administrado duas vezes no
brasileira; estudos escala Likert de
americano; itens). triagem: intervalo entre 7 e 15 dias.
com instrumentos cinco pontos, por
Apreciação pelo - Participantes: 50 crianças
para rastreio de experts na área do 3. Entre examinadores:
público-alvo; Estudo (0 a 24 meses);
atrasos do desenvolvimento. - 3 examinadores; 17
piloto (n=32; 0 - 8 - Instrumentos: BDIS-BR;
desenvolvimento. vídeos de aplicação do
anos de idade). Teste Denver II. BDIS-BR.

1. Validade convergente 1. Consistência interna:

Análise dos artigos: com a idade: correlações de Alpha de Cronbach.
Avaliação das Coeficientes de
objetivo principal, Spearman.
equivalências Validade de 2. Teste-reteste: ICC –
delineamento,
semântica, idiomática, Conteúdo (CVC) e Teoria de Resposta ao aleatório de uma via;
Análise dos população-alvo, 2. Validade concorrente
experiencial, Coeficientes de Item não paramétrica - análise de consistência.
dados instrumento de com outro instrumento de
conceitual e Validade de Escalas de Mokken.
triagem utilizado e triagem: análise da 3. Entre examinadores:
operacional analisadas Conteúdo Total
seu uso com crianças concordância entre os ICC - aleatório de dois
de forma qualitativa. (CVCt).
brasileiras. resultados do BDIS-BR e fatores; concordância
Teste Denver II. absoluta.

Quadro 3. Objetivos específicos, Procedimentos metodológicos e Análise dos dados dos Estudos que compõe a Tese
 59

Estudo 1

Novas tendências em instrumentos para triagem do desenvolvimento infantil no Brasil:

uma revisão sistemática3

Título em Português: Novas tendências em instrumentos para triagem do desenvolvimento

infantil no Brasil: uma revisão sistemática

Título em Inglês: New trends in instruments for child development screening in Brazil: a
systematic review

Título resumido: Instrumentos de triagem do desenvolvimento infantil no Brasil

3
Artigo submetido a periódico científico, qualis capes A2, de acordo com os Requisitos Uniformes de
Vancouver; resumo em português e inglês, com até 250 palavras, até 6 descritores, máximo de 10 páginas,
exceto figuras, tabelas e referências.
 60

Novas tendências em instrumentos para triagem do desenvolvimento infantil no Brasil:

uma revisão sistemática

Resumo

Introdução: Instrumentos de triagem são usados para vigilância do desenvolvimento infantil,

que deve ser rotina na prática de profissionais de saúde para detecção precoce de problemas
na criança. Objetivo: O objetivo desta revisão sistemática foi analisar o uso de instrumentos
padronizados de triagem do desenvolvimento infantil adotados em estudos com crianças
brasileiras. Método: Cinco bases de dados foram usadas por dois pesquisadores
independentes para buscar e selecionar artigos em Inglês e Português sobre estudos com
crianças brasileiras que usaram instrumentos de triagem do desenvolvimento. Todos os
artigos foram lidos para analisar o objetivo principal, delineamento, população-alvo,
instrumento de triagem utilizado e seu uso com crianças brasileiras. Resultados: No total, 22
artigos foram analisados. A maioria eram estudos observacionais conduzidos com crianças
até seis anos de idade com objetivo principal de rastrear atrasos e analisar associações entre
fatores de risco e desenvolvimento. Quatro instrumentos foram identificados: Teste de
Triagem do Desenvolvimento de Denver II; Ages and Stages Questionnaire; Bayley Scales of
Infant and Toddler Development, Screening Test; e Battelle Developmental Inventory
Screening; três deles estão em processo de validação para população brasileira. Conclusão:
Esta revisão sugere que alguns instrumentos de triagem têm sido usados nas pesquisas com
muitas finalidades, ora condizentes com esse tipo de instrumentação, ora diferentes do que
originalmente se propõem. Conclui-se, ainda, que os pesquisadores reconhecem a
necessidade de adaptação desses instrumentos e têm se esforçado para buscar evidências
psicométricas destas ferramentas para avaliação da população infantil brasileira.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil; instrumentos de triagem; vigilância; avaliação do

desenvolvimento; revisão sistemática.
 61

New trends in instruments for child development screening in Brazil: a systematic

review

Abstract

Introduction: Screening instruments are used for child development surveillance, which
should be a routine on the practice of health professionals for the early detection of child
problems. Objective: The objective of this systematic review was to analyze the use of
standardized tools for child development screening used in studies with Brazilian children.
Methods: Five databases were used by two independent researchers to search and select
papers in English and Portuguese about studies with Brazilian children that used development
screening tools. All papers were read to analyze the main objective, design, target population,
screening tool used and their using with Brazilian children. Results: A total of 22 papers
were analyzed. Most was observational studies conducted with children up to six years of
age, with the main objective to screen development delays and to analyze associations
between risk factors and child development. Four instruments have been identified: Denver
Developmental Screening Test II, Ages and Stages Questionnaire, Bayley Scales of Infant
and Toddler Development, Screening Test, and Battelle Developmental Inventory Screening;
three of them were used in validation studies for the Brazilian population. Conclusion: This
review suggests that the screening tools have been used in Brazilian studies for many
purposes, sometimes consistent with this type of instrumentation, sometimes different from
its original purpose. Furthermore, the researchers recognize the necessity of adaptation of
these instruments, and they have worked hard to search psychometric evidences of these tools
for the evaluation of Brazilian child population.

Key words: child development; screening instruments; surveillance; development

evaluation; systematic review.
 62

Introdução

A vigilância do desenvolvimento infantil é um processo amplo, contínuo e

imprescindível para a saúde e desenvolvimento de crianças (1,2), com especial importância
desde as mais recentes políticas públicas de atenção à saúde da criança (3). Neste processo, a
técnica de triagem mais utilizada por profissionais de saúde brasileiros para detectar possíveis
alterações no desenvolvimento infantil é a avaliação clínica informal (4). Entretanto, o
julgamento clínico baseado nessa avaliação detecta apenas 30% das crianças suspeitas de
comprometimento no desenvolvimento, enquanto instrumentos padronizados de triagem
apresentam sensibilidade e especificidade de 70 a 90% na identificação destas crianças (5).
Instrumentos padronizados de triagem visam identificar crianças em risco para atrasos no
desenvolvimento e, portanto, necessitam ser direcionadas para uma avaliação específica (6).
Por definição, eles devem ser de rápida administração e abrangentes o suficiente para indicar
problemas em diferentes domínios do desenvolvimento, como motor, cognitivo e
socioemocional. Os instrumentos padronizados de triagem configuram-se como a melhor
forma de identificação precoce de crianças com risco para atrasos (1), todavia não são
suficientes para detalhar ou diagnosticar alterações específicas do desenvolvimento devido às
características que os definem (7).
Atualmente, a maior parte dos instrumentos de triagem do desenvolvimento infantil
disponíveis foi desenvolvida na América do Norte e necessita passar por um processo de
tradução, adaptação e verificação de propriedades psicométricas para serem utilizados no
contexto brasileiro (7,8). Estudos anteriores de revisão de instrumentos de avaliação do
desenvolvimento infantil argumentam sobre a falta de instrumentos validados para o Brasil
(8-10). Ressalta-se, ainda, que estes estudos revisaram diferentes medidas de avaliação
infantil e não instrumentos de triagem. Dessa forma, são necessários estudos que discutam
sobre os instrumentos padronizados de triagem do desenvolvimento infantil disponíveis no
Brasil e sua efetividade para a detecção precoce de alterações na criança e para um processo
completo de vigilância do desenvolvimento. Diante do exposto, a pergunta norteadora desta
revisão sistemática da literatura é “Quais os instrumentos padronizados de triagem do
desenvolvimento infantil mais usados em crianças brasileiras e como eles tem sido utilizados
em pesquisas?”. Com base nisso, o objetivo desta revisão foi analisar criticamente o uso de
instrumentos padronizados de triagem do desenvolvimento infantil adotados em estudos com
crianças brasileiras a fim de discutir as novas tendências de estudos com estes instrumentos
no Brasil.
 63

Métodos

Trata-se de um estudo de revisão sistemática conduzida conforme as diretrizes do

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA. A busca
dos artigos foi realizada em cinco bases de dados indexadas: PubMed, Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS), LILACS, IBECS e SciELO. O processo de busca e seleção foi realizado por
dois pesquisadores independentes entre abril e maio de 2018, utilizando-se as palavras-chave
e operadores booleanos (“child development” OR “neuropsicomotor development” OR
“infant development”), AND (screening OR surveillance), AND (“Brazil”), e seus
respectivos termos em português. Possíveis divergências e discordâncias na busca e seleção
dos artigos foram solucionadas por consenso entre os pesquisadores. Todo o processo foi
realizado utilizando-se o software Mendeley Desktop® para organização das referências.
Os artigos retidos para essa revisão obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: a)
estudos empíricos redigidos em Inglês e Português; b) estudos publicados em formato de
artigo em periódicos nacionais ou internacionais nos últimos cinco anos (entre 2014 e 2018);
c) somente estudos com crianças brasileiras que adotaram algum instrumento padronizado de
triagem do desenvolvimento infantil. Para fins da pesquisa, foram considerados instrumentos
padronizados de triagem aqueles que contêm procedimentos uniformes de aplicação,
correção e interpretação, de rápida administração e que avaliam diferentes domínios do
desenvolvimento (Richardson, 2010). Foram excluídos artigos cujos estudos: a) usaram
instrumentos não padronizados ou que não eram medidas de triagem; e b) não usaram o
instrumento com fins de avaliar o desenvolvimento da criança.
As seguintes informações foram extraídas a partir da leitura integral dos artigos: a)
principal objetivo, delineamento e população-alvo do estudo; b) instrumento de triagem
utilizado; e c) finalidade do uso do instrumento. Para complementar a análise dos artigos foi
feito um levantamento de informações sobre os instrumentos utilizados naqueles estudos a
partir da leitura dos seus manuais e livros, além de sites de divulgação ou comercialização
dos mesmos. Esse levantamento teve por objetivo obter uma descrição das características
gerais dos instrumentos em termos de faixa etária, procedimentos de aplicação e
interpretação, sensibilidade/especificidade da versão original, adaptação/validação e
disponibilidade de versão do instrumento para uso com crianças brasileiras. Os dados foram
organizados em figuras e tabelas que serão apresentadas a seguir.
 64

Resultados

O processo de busca e seus resultados estão descritos na Figura 1.

Figura 1: Fluxograma de seleção dos artigos para revisão de literatura.

Na busca inicial identificou-se um total de 1825 artigos e após aplicação dos filtros e
remoção das produções duplicadas foram examinados 701 artigos a partir dos títulos. Após
leitura dos resumos, 27 artigos foram identificados como de acordo com o objetivo proposto
para essa revisão. Todos foram então lidos na íntegra e, por fim, cinco artigos foram
excluídos, porque usaram instrumentos de avaliação infantil que não eram de triagem ou
padronizados, ou usaram o instrumento para verificar a compreensão de adultos a respeito do
mesmo, sem administrá-lo na criança.
Em geral, os estudos eram observacionais do tipo transversal (n=15) e metodológicos
(n=5), estes últimos com objetivo de avaliar propriedades psicométricas dos instrumentos. Os
estudos observacionais tinham como objetivo principal verificar desfechos do
desenvolvimento, bem como associá-los a fatores biopsicossociais (n=12). Considerando os
22 artigos retidos para revisão, 75.532 crianças brasileiras menores de seis anos de idade
foram avaliadas. Ressalta-se que seis estudos incluíram apenas crianças menores de dois anos
(11-16). Em sua maioria, a população-alvo dos estudos era de crianças com desenvolvimento
normal (11, 12, 15, 17-25) ou crianças em risco para atrasos (14, 16, 26-31). Dois estudos
incluíram crianças com diagnóstico confirmado de deficiência, no caso paralisia cerebral (32)
e microcefalia (13).
 65

Foram identificados quatro instrumentos de triagem do desenvolvimento infantil que

foram utilizados nos estudos com população brasileira, a saber: 1) Teste de Triagem do
Desenvolvimento de Denver Revisado – Denver II (33); 2) Ages and Stages Questionnaire –
ASQ (34); 3) Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Screening Test – Bayley-ST
(35); e 4) Battelle Developmental Inventory, Screening – BDIS (36). O mapa das referências
com os respectivos instrumentos de triagem está apresentado na Figura 2.

Figura 2. Mapa de literatura dos estudos que usaram instrumentos de triagem do

desenvolvimento infantil em crianças brasileiras.
Legenda: Denver II: Teste de Triagem de Denver II; ASQ: Ages and Stages Questionnaires; Bayley-ST: Bayley Scales of
Infant and Toddler Development, Screening Test; BDIS: Battelle Developmental Inventory Screening Test.

Na Tabela 1 observa-se uma breve descrição dos instrumentos em termos de suas

características de conteúdo, formato e propriedades psicométricas das versões originais.
 66

Tabela 1.
Características gerais dos instrumentos de triagem do desenvolvimento infantil
utilizados nos estudos com crianças brasileiras.
Tempo de
Faixa etária Modo de
Instrumentos aplicação Sensibilidade Especificidade
(meses) Aplicação
(min.)
Observação
Denver II 0 a 72 direta e 20 – 30 0.56 0.80
entrevista

ASQ 1 a 66 Entrevista 10 – 15 0.70 – 0.90 0.76 – 0.91

Observação
Bayley-ST 1 a 42 15 - 25 0.75 – 0.86 0.75 – 0.86
direta
Observação
livre e
BDIS 0 a 95 10 – 30 0.75 – 0.93 0.83 – 0.91
estruturada e
entrevista
Legenda: Denver II: Teste de Triagem de Denver II; ASQ: Ages and Stages Questionnaires; Bayley ST: Bayley Scales of
Infant and Toddler Development, Screening Test; BDIS: Battelle Development Inventory Screening Test.

Nos estudos analisados para essa revisão, os instrumentos de triagem do

desenvolvimento infantil foram escolhidos e adotados para finalidades diversas, conforme
apresentado na Tabela 2.

Tabela 2.
Finalidades do uso dos instrumentos de triagem do desenvolvimento nos estudos com
crianças brasileiras.
Principal finalidade do instrumento Instrumentos e Referências dos estudos

Buscar relações entre fatores de risco e desfechos

Denver II (12); Bayley-ST (11); BDIS (17).
para o desenvolvimento

Rastrear atrasos no desenvolvimento infantil Denver II (18,20,25,27); ASQ (13); BDIS (31).

Denver II (30); ASQ (15); Bayley-ST (16); BDIS

Identificar atrasos de desenvolvimento
(14).

Descrever perfil de desenvolvimento Denver II (32); Bayley-ST (29).

Avaliar eficácia de uma intervenção Denver II (28).

Analisar propriedades psicométricas do próprio Denver II (22); ASQ (19,23).

instrumento
Avaliar propriedades psicométricas de outro Denver II (21,24,26).
instrumento (padrão-ouro)
Legenda: Denver II: Teste de Triagem de Denver II; ASQ: Ages and Stages Questionnaires; Bayley-ST: Bayley
Scales of Infant and Toddler Development, Screening Test; BDIS: Battelle Developmental Inventory Screening
Test.
 67

Discussão

Considerando a importância do uso de medidas padronizadas e validadas na

vigilância do desenvolvimento de crianças, este trabalho teve como objetivo analisar
criticamente o uso de instrumentos padronizados de triagem do desenvolvimento adotados
em estudos com crianças brasileiras, a fim de discutir sobre as novas tendências de estudos
com estes instrumentos no Brasil. Os achados revelaram que os estudos têm adotado, em
geral, quatro instrumentos de triagem, sendo eles: Teste Denver II, Ages and Stages
Questionnaires (ASQ); Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Screening Test
(Bayley-ST) e o Battelle Developmental Inventory Screening (BDIS).
A escolha de um instrumento, seja para fins clínicos ou de pesquisa, deve se basear na
adequação dos objetivos do profissional/pesquisador, no perfil da população a ser avaliada e
nas propriedades psicométricas do instrumento (9). De modo geral, os estudos usaram o
instrumento de triagem do desenvolvimento para avaliação de um público com a faixa etária
correspondente a sua população-alvo, o que confere um uso adequado do mesmo em termos
do perfil de idade populacional. Da mesma forma, a análise do objetivo principal destes
estudos apontou que muitos deles usaram o instrumento de triagem com propósitos
condizentes a esse tipo de instrumentação, tais como verificar incidência de suspeita de
atrasos e buscar relações entre fatores de risco e desfechos no desenvolvimento de uma
população. Entretanto, a análise também revelou que alguns deles optaram por usar um
instrumento de triagem com propósitos que excediam as possibilidades desse tipo de medida.
O uso de adequado de medidas de triagem para rastreio e identificação da incidência
de suspeita de atrasos do desenvolvimento por vezes não foi considerado. Nessa direção,
parte dos estudos adotou o instrumento de triagem para determinar atrasos do
desenvolvimento em uma população específica (13,15,30). Embora nenhum destes artigos
tenha buscado formalizar um diagnóstico, as conclusões podem ser interpretadas como tal, e
não como suspeita ou rastreio de atraso. Por exemplo, Dell’Agnolo e colaboradores (30),
concluem que três crianças do sexo masculino, avaliadas pelo teste Denver II apresentaram
atraso de fala. Igualmente crítico foi o uso destes instrumentos como medidas para descrição
do perfil de desenvolvimento da criança (25, 29). Trata-se de instrumentos curtos, com
poucos itens e que não permitem esse tipo de descrição, propondo-se apenas a identificar
crianças que devem ser encaminhadas para uma avaliação complementar (7).
Dentre os instrumentos citados nas pesquisas, o de maior utilização foi o Teste
Denver II, com 12 estudos. Embora não haja uma adaptação autorizada ou estudos que
 68

atestem a validade deste instrumento para uso com a população brasileira, duas pesquisas
usaram-no como padrão-ouro na avaliação de um segundo instrumento (21,26). Compreende-
se que a escolha se faz pela popularidade do Teste Denver II e pela escassez, até o momento,
de outros instrumentos de triagem validados para uso com crianças brasileiras na faixa etária
que este teste avalia. Igualmente, o Denver II é um instrumento indicado pela Sociedade
Brasileira de Pediatria, além de ser barato e de fácil aplicação (22). Todavia, ao escolher este
teste de triagem, seria importante cautela na interpretação e generalização dos resultados,
ressaltando as limitações da escolha desta medida, o que não foi observado nos estudos
analisados. Testes de triagem, como o Teste Denver II, identificam crianças que podem estar
em risco para atrasos no desenvolvimento (1,6), não sendo, portanto, instrumentos
apropriados para a avaliação de crianças com diagnóstico confirmado de atrasos ou
deficiências, como foi visto em alguns dos estudos analisados (13,32). Lamônica e
colaboradores (32) usaram o Teste Denver para avaliar crianças com diagnóstico de paralisia
cerebral, condição de saúde que, por definição, cursa o desenvolvimento com atraso motor
(37). O Teste Denver II também foi usado para fins de verificar eficácia de intervenção por
tratamento nutricional no desempenho cognitivo de crianças (28), o que também representa
inconformidade do uso deste instrumento, uma vez que instrumentos de triagem não de
adéquam aos propósitos de um estudo de intervenção e a cognição não é um dos domínios
avaliados por este teste, o que pode, inclusive, conferir viés nos resultados desta pesquisa.
Ressalta-se que a escolha correta do instrumento de medida é imprescindível, pois
cada um foi planejado desde a sua construção para alcançar propósitos específicos e tem
finalidades próprias, que se destinam a avaliar uma determinada população em domínios
previamente definidos (6,9). Revisões anteriores sobre ferramentas de avaliação do
desenvolvimento argumentam sobre a falta de instrumentos validados para o Brasil (8-10).
Além dos estudos metodológicos incluídos nessa revisão, o levantamento de informações
sobre os quatro instrumentos identificados nos artigos indiciou que três deles estão em
processo de validação para uso com a população infantil brasileira, mas sua disponibilidade
para uso no Brasil ainda é restrita. O Teste Denver II, por exemplo, possui uma versão
traduzida para o português que é comercializada no Brasil (38), mas não possui estudos de
adaptação/validação para população brasileira. Por sua vez, o ASQ possui uma versão em
português para o Brasil, o ASQ-BR, que foi adaptada para uso em creches brasileiras.
Embora os estudos psicométricos com o ASQ-BR tenham encontrado bons índices de
validade de constructo e ótimas correlações item-to-test para este instrumento (19,39), ele
não é comercializado. Dos quatro estudos que usou o ASQ, três adotaram o ASQ-BR e vêm
 69

sendo realizados estudos para melhorar os índices de consistência interna e de validade

(15,19,23). Já as Escalas Bayley possuem uma versão em português comercializada no
Brasil, que inclui a versão completa e de triagem, mas que não são adaptadas para uso com
crianças brasileiras (40). Em 2016 foi adaptada uma versão completa das Escalas Bayley III
em um primeiro estudo de validação proposto por Madaschi e colaboradores (41), não
comercializadas. Neste estudo, a versão completa das Escalas Bayley III apresentou alta
validade convergente e boa consistência interna na avaliação de crianças a partir de 12 meses,
porém pouca estabilidade com baixos índices de confiabilidade teste-reteste (41). Não há
estudos psicométricos da versão de triagem para o Brasil. Por fim, o Battelle Developmental
Inventory Screening (BDIS) foi usado nos estudos incluídos nessa revisão que adotaram uma
versão com tradução livre dos próprios autores do estudo da versão em espanhol deste
instrumento, sem adaptação ou validação para uso com crianças brasileiras (14,17). Destaca-
se que o BDIS está em processo de adaptação para a população brasileira pelas autoras desta
revisão e seus primeiros resultados têm sido promissores, indicando excelentes índices de
validade de conteúdo e confiabilidade teste-reteste (estudo em andamento).
Esse cenário de análise dos instrumentos de triagem do desenvolvimento adotados
nos estudos com crianças brasileiras acena para um horizonte que indica a necessidade de
maior investimento em medidas de avaliação para a população infantil. Face à importância da
vigilância do desenvolvimento para rastreio de atrasos e intervenção precoce para prevenção
aos agravos do desenvolvimento da criança, a escolha de um instrumento de triagem deve ser
feita com clareza e precisão. Instrumentos que avaliam uma ampla faixa etária possibilitam
uma maior amplitude de análise e melhor aplicação clínica, pois permitem um
acompanhamento longitudinal pelos mesmos parâmetros (8). O conhecimento dos domínios
que o instrumento abrange também é importante, uma vez que deve ser coerente ao propósito
do pesquisador (6), assim como dos profissionais clínicos do campo da Atenção Precoce. Por
fim, os estudos de adaptação cultural e de avaliação das propriedades psicométricas dos
instrumentos são fundamentais para que medidas de triagem, já consideradas robustas e
sensíveis para acompanhamento do desenvolvimento infantil no âmbito internacional,
possam ser usadas sem restrições na avaliação da população infantil brasileira.
 70

Conclusões

Os achados deste estudo indicam que há certa incoerência no uso dos instrumentos de
triagem do desenvolvimento infantil nos estudos com crianças brasileiras, sobretudo quando
os instrumentos foram usados para fins que extrapolam seus propósitos, ou seja, para fins de
diagnóstico ou acompanhamento da evolução e progressão do desenvolvimento. Além disso,
estes instrumentos não possuem ainda medidas de validades consistentes para uso no Brasil,
o que constitui elemento importante para a escolha de uma ferramenta de avaliação. Conclui-
se ainda que, embora sejam escassos os instrumentos validados para a população brasileira, é
possível perceber um considerável empenho dos pesquisadores em desenvolvimento no
sentido de adaptar e buscar evidências psicométricas para uso destes instrumentos no Brasil.
Esse empenho é válido e merece o reconhecimento da comunidade acadêmico-científica, mas
de nada adiantará sem o incentivo financeiro e o devido cuidado dos profissionais no uso de
instrumentos adaptados e validados. Nesse sentido, esse estudo contribui para a prática da
vigilância e triagem do desenvolvimento infantil, pois analisa criticamente os principais
instrumentos de triagem para atrasos do desenvolvimento e discute as novas tendências do
uso destas ferramentas, conferindo, assim, uma visão crítica que pode ajudar na escolha de
medidas de avaliação infantil para uso em clínica e em pesquisas.

Referências

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 74

Estudo 2

Adaptação transcultural do Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition para o Brasil4

Título em Português: Adaptação transcultural do Battelle Developmental Inventory, 2nd

Edition para o Brasil

Título em inglês: Cross-cultural adaptation of the Battelle Development Inventory, 2nd

Edition for Brazil

Título abreviado: Adaptação transcultural do BDI-2

4
Artigo a ser submetido a periódico científico Qualis capes A1, em idioma inglês, de acordo com o estilo APA
(6ª edição); resumo em português e inglês, com até 150 palavras, 3 a 5 descritores;15 a 25 páginas; 50% das
referências dos últimos 5 anos .
 75

Adaptação transcultural do Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition para o Brasil

Resumo

O Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) é um inventário padronizado para

avaliação do desenvolvimento infantil que mede habilidades de crianças de zero a sete anos e
11 meses de idade. O objetivo desse artigo é descrever o processo de adaptação transcultural
do BDI-2 para o português-Brasil. O estudo metodológico foi realizado em três etapas: 1)
Pré-condição; 2) Desenvolvimento do teste; e 3) Avaliação da validade de conteúdo. Foram
feitos ajustes na formulação de alguns itens, além de modificações nos estímulos para
aplicação estruturada do instrumento. Comparada com a versão original, a versão brasileira
apresentou boa equivalência semântica, idiomática, experiencial, conceitual e operacional,
bem como ótimos índices de validade de conteúdo. A versão adaptada para o português-
Brasil do BDI-2 pode ser considerada um instrumento original para uso de profissionais das
áreas de saúde e da educação do país.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil; medida do desenvolvimento; escalas; tradução.

 76

Cross-cultural adaptation of the Battelle Development Inventory, 2nd Edition for Brazil

Abstract

The Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) is a standardized inventory for
child development assessment to measure the abilities of children from zero to seven years
and 11 months old. The objective of this article is to describe the process of cross-cultural
adaptation of BDI-2 to Portuguese-Brazil. The methodological study was performed in three
stages: 1) Pre-condition; 2) Test development; and 3) Evaluation of content validity.
Adjustments were made in the formulation of the items, as well as modifications in the
stimuli for structured application of the instrument. Compared to the original version, the
Brazilian version showed good semantic, idiomatic, experiential, conceptual and operational
equivalence, as well as excellent content validity indexes. The adapted version for Brazilian-
Portuguese of the BDI-2 can be considered an original instrument for the using of health and
education professionals of the country.

Key-words: child development; development measures; scales; translating

 77

Introdução

O processo de avaliação do desenvolvimento infantil pode ser compreendido com

base nas habilidades e competências adquiridas pela criança nas transações entre ela e seus
diferentes contextos desenvolvimentais (Sameroff, 2009). É importante nesse processo o uso
de medidas de avaliação do desenvolvimento válidas e confiáveis, o que é um grande desafio
para profissionais e pesquisadores que lidam com a população infantil (Richardson, 2010;
Rocha et al., 2013). Ao longo dos anos, o número de instrumentos de avaliação do
desenvolvimento infantil tem aumentado, especialmente em países de língua inglesa (Coster
& Mancini, 2015). Entretanto, em países como o Brasil, o desenvolvimento de novos
instrumentos de aferição pode ter um alto custo de tempo e dos recursos necessários
(Streiner, Norman, & Cairney, 2015; Cassepp-Borges, Balbinotti, & Teodoro, 2010). Além
disso, a comparação dos dados obtidos por instrumentos brasileiros com as medidas de
avaliação usadas em estudos internacionais apresenta sérias dificuldades (Pacico, 2015).
Para suprir a demanda por instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil no
Brasil recorre-se a adaptação de instrumentos provenientes de outros países. Todavia,
considerando as diferenças entre os contextos culturais, antes de o instrumento adaptado ser
adotado deve-se ser feita uma análise detalhada e rigorosa da equivalência semântica,
idiomática, conceitual e experiencial entre a versão original e a adaptada (Beaton, 2000;
Borsa, Damasio, & Bandeira, 2012; Damásio & Borsa, 2017). Geralmente, a comercialização
e uso de instrumentos elaborados em outro idioma se detém na simples tradução da versão
original. Contudo, a International Test Commission (ITC) enfatiza que o termo “tradução”
refere-se apenas a um dos primeiros passos de um rigoroso processo de adaptação
transcultural (ITC, 2016). Segundo o ITC Guidelines (2016), esse processo envolve 18
diretrizes, organizadas em seis categorias: 1) Pré-condição; 2) Desenvolvimento de teste; 3)
Confirmação; 4) Administração; 5) Pontuação e interpretação; e 6) Documentação. As duas
primeiras categorias do ITC Guidelines (2016) foram adotadas para o estudo desse artigo,
que apresenta a adaptação transcultural do Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition
(BDI-2).
O BDI-2 é um instrumento de avaliação do desenvolvimento infantil proposto
originalmente por Newborg (2005) em língua inglesa com uma primeira versão publicada em
1984 (Newborg et al., 1984). O Battelle Developmental Inventory (BDI) é um instrumento de
avaliação do desenvolvimento de crianças de zero a sete anos e 11 meses de idade largamente
usado no exterior (Newborg, 2005). Desde sua primeira publicação em 1984, e mais
 78

recentemente na sua versão revisada (BDI-2), ele tem sido considerado um dos instrumentos
de medida referência para avaliação do desenvolvimento na primeira infância, principalmente
nos Estados Unidos da América (EUA) e em países de língua espanhola (Alfonso et al.,
2010).
O BDI-2 foi desenvolvido com base nos conceitos de marcos do desenvolvimento,
que pressupõem que o desenvolvimento segue um processo de aquisição de habilidades ou
comportamentos críticos em uma sequência específica, na qual cada habilidade adquirida
dependerá da aquisição de competências anteriores (Newborg, 2005; Papalia & Feldman,
2013). Esse instrumento possibilita o acompanhamento a longo prazo da população infantil,
além do planejamento de intervenções e a avaliação da eficácia dessas intervenções
(Mancías-Guerra et al., 2014). Ele possui uma versão completa composta por 450 itens,
agrupados em cinco domínios do desenvolvimento (Adaptativo, Pessoal-Social,
Comunicação, Motor e Cognitivo) e uma versão de triagem com 100 itens. Ambas as versões
estão disponíveis em inglês e espanhol, embora os estudos psicométricos se restrinjam a
versão em inglês (Newborg, 2005).
O estudo de padronização da versão original do BDI foi conduzido com 2500
crianças, estratificadas por região geográfica dos EUA e controladas por sexo, idade e nível
socioeconômico (Newborg, 2005). Revisão de literatura sobre os estudos com o BDI-2 no
período de 2005 a 2015 concluiu que os pesquisadores destacam as ótimas propriedades
psicométricas desse instrumento (Cunha, Berkovits, & Albuquerque, 2018). Validades de
conteúdo e de critério mostraram bons resultados. Para a validade de conteúdo foi adotado o
julgamento por especialistas; enquanto que correlações entre o BDI-2 e outras medidas de
avaliação infantil padrão-ouro foram analisadas para testar a validade de critério, incluindo a
primeira versão (BDI). Os coeficientes de consistência interna do BDI-2 são excelentes (0,85
a 0,99), tais quais os coeficientes de confiabilidade teste-reteste, com índices acima de 0,87
para o escore total e para todos os domínios do BDI-2 (Newborg, 2005).
Diante da escassez de ferramentas disponíveis em português para avaliação do
desenvolvimento infantil, estudos de adaptação transcultural e validação de instrumentos
robustos e bem estabelecidos, como o BDI-2, são muito importantes para o Brasil,
especialmente pela sua utilidade nos serviços de saúde e de vigilância do desenvolvimento
infantil. Baseado nisso, o objetivo deste artigo foi descrever o processo de adaptação
transcultural do Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition, que incluiu a avaliação das
equivalências semântica, idiomática, experiencial, conceitual e operacional e de validade de
 79

conteúdo de uma versão em português-Brasil do BDI-2 a ser proposta para uso na população
infantil brasileira.

Método

Trata-se de um estudo metodológico de adaptação transcultural conduzido com base

no ITC Guidelines (2016). As diretrizes 1 (Pre-condition – Pré-condição) e 2 (Test
Development – Desenvolvimento do Teste) do ITC Guidelines foram adotadas para conduzir
as primeiras etapas deste estudo. Além destas etapas, a avaliação da validade de conteúdo da
versão brasileira do BDI-2 foi incluída seguindo a proposta de Hernández-Nieto (2002). A
validade de conteúdo refere-se à medida que representa o quanto os itens de um instrumento
de avaliação são representativos do construto que o instrumento mede (Cohen et al., 2014).
Baseado nisso, esse estudo foi realizado em três etapas: Etapa 1) Pré-condição, que inclui a
avaliação se as sobreposições na definição e no conteúdo do construto medido pelo teste por
populações de interesse são suficientes para seu uso, além da solicitação de permissão para
condução da adaptação do teste ao titular dos direitos de propriedade intelectual do
instrumento; Etapa 2) Desenvolvimento do teste, que inclui diretrizes para a tradução e
adaptação do teste que garantam a adequação da versão adaptada a fim de obter evidências de
equivalência do teste para avaliação da população pretendida; e Etapa 3) Avaliação da
validade de conteúdo, que consiste na avaliação da clareza, pertinência e relevância teórica
do instrumento adaptado à nova cultura com base no julgamento de especialistas (Cassepp-
Borges et al., 2010; Hernández-Nieto, 2002).

Etapa 1 – Pré-condição

Antes de iniciar o processo de adaptação, a conformidade dos itens do BDI-2 para

avaliação do desenvolvimento (global e por domínios) da população infantil brasileira foi
avaliada com base na análise de políticas públicas de saúde e vigilância do desenvolvimento
infantil vigentes no Brasil (Figueiras, Souza, Rios, & Benguigui, 2005; Ministério da Saúde,
2012, 2016, 2018). Além disso, foram feitas consultas a especialistas em desenvolvimento
infantil por meio de reuniões presenciais para apresentação do instrumento e debate sobre o
mesmo, além de consulta via e-mail a pesquisadores que utilizaram o instrumento em
pesquisas no Brasil (Barros et al., 2010). Por fim, uma revisão sistemática de estudos sobre o
uso do BDI-2 em diferentes grupos e populações foi conduzida (Cunha et al., 2018). Após
 80

isso, a permissão para realizar o estudo de adaptação transcultural foi solicitada a empresa
Houghton Mifflin Harcourt, que é titular dos direitos de propriedade intelectual do BDI-2.

Etapa 2 – Desenvolvimento do teste

O processo de desenvolvimento da versão brasileira do BDI-2 envolveu sub-etapas

específicas baseadas em quatro das cinco diretrizes da etapa Test Development
(Desenvolvimento do teste) da ITC Guidelines (ver Figura 1).

1 -Garantir que o processo de adaptação cultural considere as diferenças linguísticas, psicológicas

e culturais das populações pretendidas, através da escolha de especialistas com experiência
relevante

2 - Usar procedimentos de julgamento apropriados para maximizar a adequação do teste para as

populações pretendidas.

3 - Fornecer evidência de que as instruções do teste e o conteúdo do item têm significado

semelhante compreensível para as populações pretendidas.

4 - Coletar dados piloto sobre o teste adaptado para permitir a análise de itens e quaisquer revisões
necessárias ao teste adaptado.

Figura 1. Diretrizes adotadas para a Etapa Desenvolvimento do Teste (Test

Development), segundo o ITC Guidelines.

Em todas as quatro sub-etapas, o processo de adaptação transcultural buscou garantir

as equivalências semântica (tradução literal das palavras), idiomática (coloquialismos e
expressões linguísticas), experiencial (aplicável na nova cultura), conceitual (o conceito do
fenômeno avaliado) e operacional (modo de aplicação do instrumento), tal como será descrito
a seguir.

Etapa 2.1
Para garantir as diferenças linguísticas e culturais das populações pretendidas no
processo de adaptação cultural por meio de especialistas com experiência relevante, foram
feitas duas traduções para o português-Brasil do instrumento original em inglês. Estas
traduções foram realizadas de forma independente por profissionais fluentes no idioma inglês
e com formação e experiência na área de desenvolvimento infantil (Traduação1-T1 e
Tradução 2-T2). Em um segundo momento, T1 e T2 foram comparadas para propor uma
primeira versão-síntese, que incluiu itens das duas versões, com modificações na formulação
de alguns itens para melhorar as equivalências a serem avaliadas. A versão-síntese foi
 81

elaborada pelas autoras em conjunto com os tradutores e um especialista no idioma inglês. Os

itens da versão-síntese foram analisados de forma independente por três doutoras experts na
área de desenvolvimento infantil, sendo duas psicólogas e uma terapeuta ocupacional. Com
base em uma escala tipo Likert de cinco pontos (1= pouquíssima, 2= pouca, 3= média, 4=
muita e 5= muitíssima), os especialistas avaliaram a clareza da linguagem, pertinência e
relevância teórica da versão traduzida. A mesma escala foi utilizada para as análises de
validade de conteúdo da versão adaptada do instrumento na Etapa 3 do estudo (Cassepp-
Borges et al., 2010; Hernández-Nieto, 2002). Os especialistas também sugeriram
modificações para os itens, as quais foram incorporadas em uma segunda versão sintetizada e
revisada.

Etapa 2.2
Considerando o uso de procedimentos de julgamento apropriado da versão adaptada a
fim de maximizar a adequação do teste para as populações pretendidas, a versão sintetizada e
revisada foi retraduzida para o idioma inglês por um terceiro tradutor nativo norte-americano.
Posteriormente, essa versão retraduzida foi avaliada por uma doutora (Phd) em psicologia
pediátrica norte-americana, com larga experiência no uso do BDI-2. Nessa etapa, duas
questões diferentes foram apreciadas: a) a equivalência literal, ou denotativa, entre os
termos/palavras dos itens do BDI-2 original e da tradução reversa; e b) o sentido geral, ou
conotativo, de cada item do BDI-2, considerando a formulação do item na versão traduzida
para o português-Brasil com o original em inglês (Herdman et al., 1998; Reichenheim &
Moraes, 2007).

Etapa 2.3
Para se obter evidências de que as instruções do teste e o conteúdo do item tinham
significados semelhantes para todas as populações pretendidas, uma versão pré-final foi
apreciada pelo público-alvo. Os itens do teste administrados por entrevista aos cuidadores
foram então apresentados aos pais de crianças na faixa-etária das idades que o instrumento
avalia, os quais foram solicitados a avaliar a clareza dos itens e a sugerir alterações para a
formulação do item ou da pergunta. Também profissionais de saúde infantil, como psicólogos
e terapeutas ocupacionais, foram solicitados a aplicar a versão adaptada do instrumento e
avaliarem se os itens, as instruções e a escala de resposta estavam compreensíveis.

Etapa 2.4
Por fim, foi conduzido um estudo-piloto para coletar dados de aplicação da versão
adaptada do teste para análise dos itens e a revisão dos mesmos, se necessário. Nesse estudo-
 82

piloto a versão pré-final foi administrada em uma amostra de 32 crianças com

desenvolvimento normal, recrutada por conveniência na região metropolitana de Vitória/ES.
O tamanho amostral foi baseado nas recomendações de Beaton et al. (2000) e a amostra foi
dividida por cotas, buscando representatividade de sexos, nível socioeconômico e a faixa-
etária que o BDI-2 avalia. Foram compostos oito grupos com quatro crianças: 1) 0 a 11
meses; 2) 12 a 23 meses; 3) 24 a 35 meses; 4) 36 a 47 meses; 5) 48 a 59 meses; 6) 60 a 71
meses; 7) 72 a 83 meses; e 8) 84 a 95 meses. A coleta foi iniciada após aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) (CAAE:
62650416.4.0000.5060), quando os pais das crianças foram convidados a participar do
estudo. Todos foram esclarecidos sobre a pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Todas as crianças foram avaliadas pela versão adaptada do Battelle Developmental
Inventory, 2nd Edition (BDI-2), seguindo-se as instruções e classificação originais do teste.
Ressalta-se que o ITC Guideline prevê uma diretriz cujo objetivo é “fornecer evidências de
que o formato de itens, escalas de classificação, categorias de pontuação, convenções do
teste, modos de administração e outros procedimentos estejam adequados para todas as
populações pretendidas” (ITC, 2016, p.15); entretanto, no processo de adaptação transcultural
do BDI-2 não houve modificações nos aspectos supracitados.
Como já descrito, o BDI-2 é um inventário de avaliação do desenvolvimento infantil
padronizado para mensurar habilidades de crianças de zero a sete anos e 11 meses de idade
(Newborg, 2005). O instrumento avalia o desenvolvimento com base em domínios, composto
por dois ou três subdomínios, a saber: 1) Adaptativo (ADP): a) Autocuidado (AC): 35 itens; e
b) Responsabilidade Pessoal (RP): 25 itens; 2) Pessoal-social (P-S): a) Interação com Adultos
(IA): 30 itens; b) Interação com pares (IP): 25 itens; e c) Autoconceito e papel social (AP):
45itens; 3) Comunicação (COM): a) Comunicação receptiva (CR) : 40 itens; e b)
Comunicação expressiva (CE): 45 itens; 4) Motor (MOT): a) Motor grosso (MG): 45 itens; b)
Motor fino (MF: 30 itens; e c) Motor perceptivo (MP): 25 itens; e 5) Cognição (COG): a)
Atenção e memória (AM): 30 itens; b) Raciocínio e habilidades acadêmicas (RA): 35 itens; e
c) Percepção e conceitos (PC): 40 itens.
Cada item do BDI oferece de um a três formatos de administração: a) observação da
criança; b) entrevista com os pais e/ou cuidadores; e c) situações estruturadas de interação
com a criança usando brinquedos, jogos e tarefas. O desempenho da criança é avaliado com
base em critérios padronizados, utilizando-se um sistema simples de escore de três pontos,
sendo 0 = incapaz, 1 = habilidade emergente, e 2 = habilidade alcançada. Os escores
 83

padronizados para cada domínio são referidos como Developmental Quotient (pontuação
DQ), com uma média de 100 e desvio-padrão de 15.
Um examinador treinado no uso do instrumento e especialista em avaliação do
desenvolvimento infantil aplicou os itens adaptados na criança com o Kit Battelle* no
formato sugerido pelo teste (observação, estruturado ou entrevista). Todo o processo foi
realizado no LAPEPP-PPGP-UFES, Laboratório de Pesquisa em Psicologia Pediátrica do
Programa de Pós-graduação (PPGP) da UFES, em horário de conveniência para os
participantes.
Os dados para avaliação das equivalências semântica, idiomática, experiencial,
conceitual e operacional foram analisados de forma qualitativa, integrando diferentes
informações obtidas ao longo da Etapa 2.

Etapa 3 – Avaliação da validade de conteúdo

Conforme descrito na Etapa 2.1, a validade de conteúdo da versão brasileira do BDI-2

foi analisada por três juízes independentes, doutoras em desenvolvimento infantil, que
avaliaram: a) clareza da linguagem na formulação do item; b) pertinência do conteúdo à
população brasileira; e c) relevância teórica relativa ao constructo mensurado. Para isso, uma
escala Likert de cinco pontos foi utilizada. Com base nessa avaliação foram calculados
Coeficientes de Validade de Conteúdo (CVC) e Coeficientes de Validade de Conteúdo Total
(CVCt) para identificar os itens não adequados ao objetivo do instrumento. Foram
considerados válidos os itens que obtiveram CVC e CVCt ≥0,80 (Hernández-Nieto,2002).

Resultados

Etapa 1 – Pré-condição

Nessa primeira etapa foram obtidos dados de análise das políticas nacionais de saúde
e vigilância do desenvolvimento infantil (Figueiras et al., 2005; Ministério da Saúde, 2012,
2016, 2018) e da opinião dos especialistas em desenvolvimento infantil sobre os domínios e
subdomínios do BDI-2. Estes dados foram então analisados juntamente com os resultados da
revisão sistemática sobre os estudos com o BDI-2 (Cunha et al., 2018) e sugeriram que os
pressupostos conceituais e metodológicos utilizados para a elaboração e uso do instrumento
original são aplicáveis ao contexto cultural da população infantil brasileira. Com base nisso,
foi solicitada autorização da empresa titular dos direitos de propriedade intelectual do BDI-2
e após autorização, deu-se início ao processo de adaptação transcultural.
 84

Etapa 2 – Desenvolvimento do teste

Na segunda etapa, os processos de tradução e retradução, análise dos especialistas e

apreciação pelo público-alvo sugeriram a necessidade de ajustes na formulação dos itens do
instrumento. Todos os ajustes foram feitos com auxílio do manual e dos livros de teste (test
books) do instrumento original. Estratégias de adição, omissão ou substituição de palavras e a
provisão de exemplos foram adotadas na tentativa de alcançar as equivalências semântica,
idiomática, experiencial e conceitual entre as versões original e brasileira, como descrito na
Tabela 1.

Tabela 1.
Número e tipo de estratégias de ajuste por domínio do BDI-2 para a versão adaptada
para o Brasil
Domínio Itens Estratégias usadas na adaptaçãob
a
BDI-2 BDI-2 EX AD OM SUB TOTAL
ADP 60 1 3 2 3 9
P-S 100 1 3 1 3 8
COM 85 0 1 2 5 8
MOT 100 1 1 1 8 11
COG 105 0 2 0 3 5
TOTAL 450 3 10 6 22 41
a
Domínios: ADP: Adaptativo; P-S: Pessoal-Social; COM: Comunicação; MOT: Motor; COG:
Cognitivo. bEstratégias: EX: exemplo; AD: adição, OM: omissão; SUB: substituição; APL: aplicação.

No total, as estratégias de ajuste da versão brasileira do BDI-2 foram usadas 41 vezes,

sendo que a maior frequência foi de substituições (n = 22), seguida de adições (n = 10),
omissões (n = 06) e inclusão de exemplos (n=3).
Substituição foi uma estratégia de ajuste usada para realizar alterações na redação de
alguns itens. Por exemplo, no item CR28 - "The child understands irregular plural forms"-
“A criança entende formas específicas do plural”, a tradução "irregulares" foi substituída por
"específicas", uma vez que a formação de palavras no plural em português-Brasil apresenta
especificidades e não irregularidades. Outros itens também foram substituídos por expressões
equivalentes, mantendo-se o significado cultural, como no item AM10 - “The child attends to
a game of peekaboo for 1 minute”- “A criança responde a uma brincadeira de ‘achou!’ por 1
minuto”, para o qual a expressão “Peekaboo” (brincadeira infantil de tapar e destapar o rosto,
dizendo Peekaboo!) foi substituída pela expressão “Achou!”, que corresponde ao mesmo tipo
de brincadeira no contexto cultural brasileiro.
As estratégias de adição foram usadas em itens como o item PI15 - “The child
willingly takes turns and shares” - “A criança voluntariamente reveza e compartilha
materiais nas brincadeiras”. Nesse item, devido ao julgamento dos especialistas de que a
 85

formulação do item não estava clara, as palavras “materiais nas brincadeiras” foram
adicionadas para aumentar a clareza do item. A omissão de palavras e de termos foi adotada,
principalmente, nos casos em que dois termos em inglês tinham o mesmo significado
semântico em português. Por exemplo, o item PM25 - “The child writes in script (cursive)
rather than printing” foi traduzido como “A criança escreve com letra cursiva em vez de
letra de fôrma”, com omissão do termo “in script”.
As sugestões dos especialistas também foram consideradas para melhorar a redação,
aumentando a clareza na formulação de itens. A inclusão de exemplos nos itens AC29 - “The
child takes care of his or her own toileting needs”- “Cuida das suas necessidades no uso do
banheiro, incluindo despir, limpar-se e vestir novamente”, AP25 - “The child recognizes the
facial expressions of primary emotions” –“Reconhece expressões faciais de emoções primárias
(feliz, triste e zangado)” e MG24 - “The child maintains or corrects his or her balance when
moving from a standing position toother, non vertical positions” –“Mantém ou corrige seu
equilíbrio quando passa de uma posição de pé para outras posições não-verticais (ex:
abaixando-se ou andando sobre uma superfície irregular)” foram sugeridas pelos especialistas
e elaboradas com base na descrição de aplicação dos itens.
A versão em português sintetizada e revisada pelos especialistas foi então retraduzida
para apreciação formal da equivalência semântica entre os itens da versão reversa ou
retraduzida e da versão original da BDI-2. Essa avaliação foi realizada pela especialista
norte-americana com larga experiência no uso da versão original em inglês do BDI-2. Os
achados sugerem boa equivalência entre as duas versões, já que dos 450 itens apenas 39 da
versão reversa apresentaram grau de equivalência de significado denotativo menor que 80%.
Observou-se ainda que o significado conotativo se manteve inalterado ou pouco alterado em
mais de 86% dos itens. A partir da avaliação semântica pela especialista americana, o item
CR20 – “The child responds to the adverbs softly and loudly”– “Responde ao advérbio alto e
baixo”, foi modificado considerando que o comando dado à criança na forma estruturada de
aplicação é para que ela bata palmas sonoramente alto ou baixo.
A análise da equivalência idiomática, experiencial e conceitual pela avaliação do
público-alvo sugere boa qualidade da versão adaptada do BDI-2. Pela análise dos pais
participantes, os itens aplicados por entrevista estavam claros, porque as perguntas da versão
pré-final foram bem compreendidas e facilmente respondidas. Da mesma forma, pela
avaliação dos profissionais que aplicaram a versão adaptada do BDI-2, a instrução dos itens
era compreensível e coerente, bem como a escala de respostas era inteligível e adequada à
avaliação de crianças brasileiras.
 86

Para maanter a equiivalência opperacional foram

f necesssárias tambbém modifficações no
mateerial de apliicação, adapptando-o aoo idioma e ao
a contextoo cultural brrasileiro. Fo
oram feitas
19 addaptações gráficas
g em nove
n itens (Tabela
( 2).

Tabeela 2.
Exemmplos de ad
daptações gráficas
g reaalizadas na
a versão adaptada do BDI-2para
a o Brasil
Item Descrição Estímulo original Esstímulo adap
ptado

The child chooses

c the apppropriate
utensil forr the food he or
o she is applesauce iogurte
AC266 eating / A criança escolhhe o talher
apropriadoo para o alimeento que
ela está coomendo

The child understands

u s
simple buckled/ amarraado /
CR244 negations / A criança enntende unbuckled desamaarrado
negações simples
s

The child understands

u irrregular mouse / micce leão / leões
l
CR288 plural form
ms / A criançaa entende
formas esppecíficas do pllural

The child selects

s the Woord that
rhymes froom a picture set
s / caminhhão
CR344
Seleciona a palavra que rima com truck
k / duck /tubarão
o
um conjunnto de figuras

The child selects

s the woord with
the same beginning
b sounnd from a
CR355 picture sett / Seleciona a palavra
com o messmo som iniciial de um truck / train or / trem
trato
conjunto de
d figuras

The child selects

s the woord with
the same ending
e sound from
f a martelo / cav
valo
house / horse
CR377 picture sett / Seleciona a palavra
com o messmo som finall de um
conjunto de
d figuras

u plural forms
The child uses
ending witth the /s/ or /z// sound spoon
s / spoonns garfo / garfos
g
EC277
/Usa formaas plurais, termminadas
em vogal, com acréscim mo de /s/

The child uses

u plural forms
box/ boxes flor / florees
ending in the
t /ez/ soundd. / Usa
EC344
formas pluurais terminaddas com
som de /es/
 87

The child uses

u the irreggular past
EC366 tense of veerbs / Usa verbbos
irregularess no passado
dormir / dorm
miu
eat / ate

A corresspondência em termos de conteúdo e de forma

f foi m
mantida em
m todas as
adaptações gráfi
ficas. Na maaior parte, illustrações de
d outros iteens do próprrio instrumeento foram
usadas para a substituição
s o de imagenns que não
o correspondiam ao iddioma ou ao
o contexto
cultuural brasileirro. Por exemplo, para o item EC3
34 - “The child
c uses pplural form sending in
the /ez/
/e sound - “A criançaa usa formass plurais terrminadas coom som de /es/”), a fig
gura de um
giz (““crayon”) foi
f retirada do
d item AM
M24 para sub
bstituir a figgura de um fósforo (“m
match”) no
o no plural em portuguuês não tem
livro de estímullos, uma vezz que a palavra fósforo m som final
de /ees/.
Apenas 10
1 novas iluustrações forram inserid
das na versãão adaptada,, todas criad
das por um
desennhista profiissional e testadas com
m as criançças do estuddo-piloto. P
Por exemplo, no item
RC244- “The chiild understaands simple negations”
” – “A criannça entendee negações simples”,
s a
figurra de um cinnto desafiveelado (termoo de difícil compreensã
c ão para criannças na faix
xa etária de
cincoo a sete anoos) foi subsstituído pelaa figura de um tênis desamarrado
d o. Já no iteem AC26 -
“Thee child choooses the app
ppropriate utensil
u for the
t food hee or she is eating” – “A
“ criança
escollhe o talherr apropriaddo para o allimento quee está comeendo”, a figura de um
ma salsicha
padrãão americanna de cor marrom
m foi substituídaa pela ilustrração de um
ma salsicha vermelha,
mais comum noo contexto cultural
c brassileiro e maais facilmennte reconheccida pelas crianças
c do
estuddo piloto.
Um totaal de 34 addaptações no
n estímulo
o dado à criança
c na forma estru
uturada de
apliccação foi feiita para novve itens. Poor exemplo, no item AP
A 34 - “Thee child reco
ognizes the
feelinngs of otheers” – “A criança
c recoonhece os sentimentos
s s dos outros”, a histórria de uma
criannça que nãoo é escolhidda para o tim
me de “basseball” foi substituída pela mesm
ma história,
mas no time dee “futebol”,, esporte mais
m comum
m no Brasil. Da mesm
ma forma, a expressão
pejorrativa “strinngbean” foi substituída por “magriicela” na hiistória do iteem AP36 - “The child
discrriminates between
b soocially acceeptable and unaccepptable behaavior” - “A
“ criança
discrrimina entrre comporrtamento socialmente
s aceitável e inaceittável”. A expressão
“maggricela” foi reconhecidda como pejoorativa por todas as criianças do esstudo-piloto
o. Ressalta-
se quue a maioriia dos estím
mulos foi modificada
m para
p preserrvar a propoosta originaal do item,
manttendo o fonnema solicitado. Por exxemplo, no item RC36 - “The chilld identifiess the initial
 88

sound in words” – “A criança identifica o som inicial das palavras”, os fonemas /s/, /f/ e /p/,
foram substituídos por fonemas equivalentes de palavras em português. As seguintes
alterações foram feitas: a)“santa/anta” ao invés de “sold/old”; b)“foca/oca” ao invés de
“fall/all”; e c) “pilha/ilha” ao invés de “pill/ill”.
Modificações gráficas e de estímulo foram feitas antes, mas também durante o
estudo-piloto devido à dificuldade das crianças na compreensão de alguns itens. Por exemplo,
no item CR35 – “The child selects the Word with the same beginning sound from a picture
set” – “A criança seleciona a palavra com o mesmo som inicial de um conjunto de figuras” foi
preciso substituir o desenho de um “chapéu”, confundido pelas crianças como sendo uma
“cartola”, o que modifica o som inicial da palavra. Ressalta-se que a aplicação do
instrumento completo durou entre 60 a 100 minutos. Essa duração foi exaustiva para algumas
crianças, principalmente para aquelas cuja idade exigia maior número de itens administrados
de forma estruturada. Devido a isso, o procedimento de testagem foi dividido em dois dias
para alguns participantes.

Etapa 3 – Avaliação da validade de conteúdo

Na última etapa desse estudo (Etapa 3) foram obtidos dados para avaliação da
validade de conteúdo da versão brasileira do BDI-2. Os resultados sugerem que a versão
adaptada do BDI-2 para o Brasil apresentou bons índices de Coeficientes de Validade de
Conteúdo (CVC) e Coeficientes de Validade de Conteúdo Total (CVCt), segundo ponto de
corte estabelecido por Hernández-Nieto (2002). Os índices de validade de conteúdo Total
para clareza de linguagem (CVCt= 0,89), pertinência cultural (CVCt= 0,90) e relevância
teórica (CVCt= 0,92) foram todos acima de 0,80. A Figura 1 apresenta os resultados na
análise de validade de conteúdo dos itens. Ressalta-se que apenas seis itens obtiveram
CVC<0,80 em todas as análises realizadas (clareza, pertinência cultural e relevância teórica).

Relevância 439
11

Pertinência 435
15
CVC > 0,80
408 CVC < 0,80
Clareza
42

0 100 200 300 400 500

Itens do BDI-2 (n=450)

Figura 2. Análise de Validade de conteúdo da versão adaptada do BDI-2 para o Brasil

 89

Discussão:

A adaptação transcultural de instrumentos de avaliação é de suma importância, pois

permite a compreensão de um determinado fenômeno comparando-se os resultados de
estudos realizados em países culturalmente diferentes. Os resultados desse estudo
demonstram que o objetivo de conduzir e descrever o processo de adaptação transcultural do
BDI-2 para uso no Brasil foi alcançado. Como parte do processo de adaptação, uma versão
brasileira do BDI-2 é proposta com base em adequações adotadas por meio de diferentes
estratégias e procedimentos com rigor metodológico. Isso permite concluir que essa versão
adaptada foi testada e analisada comparada com a versão original para os principais tipos de
equivalência previstos (semântica, idiomática, experiencial, conceitual e operacional) e
necessários para um estudo metodológico deste tipo (Borsa et al., 2012; Herdman et al.,
1998; ITC, 2016).
A vigilância e acompanhamento da saúde e desenvolvimento infantil são prioridades
das ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança, que considera a
identificação precoce de atrasos no desenvolvimento como crítico para a população infantil
brasileira (Ministério da Saúde, 2018). O desenvolvimento infantil envolve o crescimento
físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança, e
pode ser avaliado através de marcos evolutivos presentes em cada faixa etária (Figueiras et
al., 2005; Ministério da Saúde, 2016). Essa perspectiva é a base da proposta do BDI-2, no
que se refere ao entendimento do fenômeno avaliado, aos domínios que compõe esse
fenômeno e à forma de mensuração dos mesmos. Todavia, ainda que a definição e conteúdo
do constructo desenvolvimento estejam universalmente definidos, as diferenças entre o
idioma e a cultura americana e brasileira determinam a necessidade de adequações na
formulação dos itens e na aplicação do instrumento.
Estratégias como adição de palavras, omissão, substituição e provisão de exemplos
foram usadas para captar as variadas realidades sociais e culturais da população brasileira,
assegurando que as palavras e expressões traduzidas permanecessem fiéis a especificidade do
desenvolvimento aferida pelo BDI-2 original (Newborg, 2005). Um exemplo foi a tradução
do item do domínio motor MG13- “The child sits without assistance for at least 5 seconds”-
“A criança permanece sentada sem ajuda por pelo menos 5 segundos”. Na etapa síntese das
traduções, foi necessário determinar se o item se referia à criança em posição estática ou
dinâmica (mudando de posição). Assim, o termo “sits” foi traduzido como “permanece
sentado”, uma vez que a tradução literal “senta” refere-se à ação de sentar, o que não
 90

corresponde à situação medida pelo item original. A mesma estratégia foi utilizada por
Mancini e colaboradores (2016) na adaptação de um instrumento de desempenho funcional
infanto-juvenil, o que confirma que a estratégia adotada é corroborada por estudos
semelhantes.
Conduzir um estudo de adaptação transcultural de um instrumento que resulte em
uma versão válida para um idioma e cultura diferente da qual ele foi originalmente proposto é
um processo difícil e desafiador, especialmente pelas diferenças de experiências entre as
culturas (Coster & Mancini, 2015; ITC, 2016). O desenho metodológico do estudo, com o
planejamento minucioso de procedimentos baseados em diretrizes internacionais específicas
para este tipo de estudo (ITC, 2016), foi uma das estratégias para tentar vencer esses desafios.
Além da cultura, outro aspecto relevante para o desenvolvimento infantil são as
mudanças relativas ao tempo já que a criança se desenvolve pela aquisição de habilidades e
competências construídas em transações entre ela e seus diferentes contextos
(Bronfenbrenner, 2005; Sameroff, 2009). Eventos histórico-culturais e as mudanças nas
expectativas da sociedade sobre o desenvolvimento infantil interferem na avaliação da
criança e as medidas de avaliação do desenvolvimento infantil precisam ser periodicamente
revisadas (Richardson, 2010; Streiner et al., 2015). Durante o processo de adaptação, por
exemplo, o item AC22 - “The child asks for food at the table” – “A criança solicita
verbalmente comida durante as refeições” foi revisto e o termo “at the table (à mesa)” foi
omitido considerando que grande parte das famílias brasileiras já não possui o hábito de
comer à mesa. Com base na descrição desse item no livro de teste e orientação dos
especialistas, a palavra “verbalmente” foi incluída para garantir a clareza e pertinência deste,
sem prejuízo da avaliação. Outro exemplo foi o item RP19 - “The child uses the telephone to
place a call” – “A criança usa o telefone/celular para fazer uma chamada”, no qual na versão
em português foi incluída a palavra “celular”. Tal inclusão foi realizada para atender não
somente ao aspecto cultural do item, mas também às transformações históricas do contexto
de desenvolvimento infantil com as mudanças tecnológicas da sociedade mundial desde a
última revisão do BDI original em 2005.
Importante destacar que as validades de conteúdo da versão adaptada do instrumento,
analisadas para a clareza da linguagem, a pertinência e a relevância teórica atendem aos
parâmetros aceitos pela literatura (Cassepp-Borges et al., 2010; Hernández-Nieto, 2002).
Portanto, o conteúdo da versão adaptada proposta é adequado para avaliação do
desenvolvimento infantil da população brasileira. Os itens com CVC inferiores a 0,80 e que
eram administrados por entrevista ou observação foram ajustados, conforme sugestão dos
 91

especialistas e em acordo com as orientações de Hernandez-Nieto (2002). Para os demais

itens que não obtiveram CVC maiores que 0,80 entendeu-se que a descrição da aplicação do
item e os materiais utilizados seriam suficientes para proporcionar a clareza necessária.
Possivelmente estes itens não foram bem pontuados porque os especialistas não tiveram
acesso aos manuais do teste e avaliaram os itens somente pela tradução dos mesmos.
Como limitação deste estudo, destaca-se que a versão adaptada foi testada apenas em
crianças de um único estado brasileiro e os dados do estudo piloto podem não refletir as
diversidades regionais de um país como o Brasil que tem dimensões continentais. Por outro
lado, é importante destacar que a versão adaptada foi compreendida pelos pais e crianças,
mesmo com a variação de nível socioeconômico. Logo, sugere-se que a versão brasileira
adaptada do BDI-2 contempla diferenças socioeconômicas comumente encontradas na
população brasileira. De qualquer forma, ressalta-se a importância de novos estudos serem
conduzidos com esta versão aplicada em amostras das demais regiões do Brasil, para preparar
uma versão nacional deste instrumento que permita avaliar as semelhanças e diferenças nos
padrões de desenvolvimento de crianças residentes em todas as regiões do país. Destaca-se,
ainda, que o processo descrito incluiu uma medida de evidência de validade de conteúdo,
sem, contudo, testar outros parâmetros psicométricos do instrumento adaptado. Testes
adicionais para a afirmação das evidências de validade e de confiabilidade da versão em
português-Brasil são altamente recomendados e estão sendo realizados em estudo em
andamento.
Ressalta-se que as etapas de adaptação transcultural descritas nesse estudo foram
planejadas e seguidas de forma criteriosa para que as discrepâncias semânticas, idiomáticas,
conceituais, experienciais e operacionais da versão adaptada pudessem ser solucionadas. Para
isso, as soluções aos problemas encontrados ao longo do processo de adaptação transcultural
do BDI-2 foram propostas, de forma integrada, junto com representantes dos diferentes tipos
de população-alvo, desde os especialistas até os pais e as próprias crianças. Assim,
administração da versão pré-final permitiu concluir que se trata de um instrumento claro e
compreensível por famílias com diferentes níveis socioeconômicos e escolaridades. Logo, a
versão adaptada para a população brasileira do BDI-2 pode ser considerada como um
instrumento inédito para uso de profissionais das áreas de saúde e da educação do país e, com
os devidos cuidados, pode até ser estudado por pesquisadores e clínicos de países de língua
portuguesa.
Obviamente, a qualidade dos instrumentos de aferição e dos processos de coleta de
dados é fundamental para a validade da informação em estudos epidemiológicos (Damásio &
 92

Borsa, 2017; Reichenheim & Moraes, 2007; Richardson, 2010; Streiner et al., 2015). A
descrição do processo de adaptação transcultural do BDI-2 busca reforçar essa ideia,
principalmente em um contexto como o brasileiro, no qual é comum o uso de instrumentos
construídos em outras culturas e sem uma criteriosa adaptação (Moreira & Figueiredo, 2013;
Rocha, Dornelas, & Magalhães, 2013). A disponibilidade de instrumentos de avaliação do
desenvolvimento infantil, teoricamente consistentes e culturalmente apropriados, pode
contribuir para melhorar os processos de diagnóstico e de monitoramento dos resultados de
intervenções clínicas, assim como de estudos transversais e longitudinais voltados para
atender aos pressupostos da vigilância da saúde e do desenvolvimento da criança. Em
consonância com as recentes políticas públicas para a primeira infância, principalmente ao
que tange a atenção integral à saúde e desenvolvimento da criança, deve-se incentivar estudos
que tenham como objetivo promover avanços na clínica e na pesquisa com crianças,
sobretudo estudos psicométricos de instrumentos robustos e bem estabelecidos como é o caso
do Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition.

Agradecimentos

O presente trabalho só foi possível devido ao inestimável apoio das especialistas em

desenvolvimento infantil: Profa. Dra. Ana Emília Vita Carvalho, Dra. Andreza Mourão
Lopes Bacellar e Profa. Dra. Tatiane Lebre Dias, que se envolveram no processo de
adaptação e para quem somos profundamente gratas.

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Streiner, D. L., Norman, G. R., & Cairney, J. (2015). Health Measurement Scales: A
practical guide to their development and use (5th ed.). Oxford: Oxford University Press.
 95

Estudo 3

Propriedades psicométricas da versão brasileira do Battelle Developmental Inventory

Screening para avaliação de crianças de 0 a 24 meses de idade5

Título em inglês: Psychometric properties of Brazilian version of the Battelle Developmental

Inventory Screening for evaluating of children aged 0-24 months

5
Artigo a ser submetido a periódico científico internacional, Qualis Capes A1, em idioma inglês, de acordo com
os Requisitos Uniformes de Vancouver; resumo com até 250, máximo 6 descritores; até 25 páginas.
 96

Propriedades psicométricas da versão brasileira do Battelle Developmental Inventory

Screening para avaliação de crianças de 0 a 24 meses de idade

Resumo:

Ferramentas de triagem do desenvolvimento infantil com boas propriedades psicométricas são

muito importantes para rastreio de atrasos em crianças elegíveis para programas de
intervenção precoce. O Battellle Developmental Inventory Screening (BDIS) é um
instrumento muito usado para rastrear problemas de desenvolvimento. O BDIS foi traduzido e
adaptado para o Brasil (BDIS-BR), mas suas propriedades psicométricas ainda não foram
testadas. O objetivo desse estudo foi investigar evidências psicométricas da versão do BDIS-
BR com uma amostra de 240 crianças entre zero e 24 meses de idade. A validade baseada na
estrutura interna foi verificada adotando-se Modelos de Mokken e validade convergente e
concorrente foram verificadas por meio de tendências de idade e comparação com o Teste
Denver II, respectivamente. Também a confiabilidade do BDIS-BR foi testada para a
consistência interna, confiabilidade teste-reteste e entre examinadores. De acordo com os
Modelos de Mokken os itens dos domínios do BDIS-BR se mostram como uma medida
unidimensional e o ordenamento empírico dos itens se mantiveram como nas escalas
originais. Dados da validade convergente e concorrente mostraram que os resultados no
BDIS-BR apresentam forte associação positiva com a idade das crianças (ρ= 0,92; p = 0,001),
além de altos índices de concordância com o Teste Denver II (86% a 96%). O BDIS-BR
também apresentou ótimos índices confiabilidade em todos os domínios. Em resumo, o BDIS-
BR é um instrumento de triagem do desenvolvimento infantil com boas propriedades
psicométricas, o qual pode contribuir para a avaliação de crianças brasileiras menores de dois
anos.

Palavras-chave: avaliação do desenvolvimento infantil; teste de triagem; Battelle

Developmental Inventory; estudos de validação; teoria de resposta ao item não-paramétrica;
 97

Psychometric properties of Brazilian version of the Battelle Developmental Inventory

Screening for evaluating of children aged 0-24 months

Abstract
Assessment tools for child development screening with good psychometric properties are very
important for screening of developmental delays in eligible children for early intervention
programs. The Battellle Developmental Inventory Screening (BDIS) is a widely used
instrument to screen problems in the child development. The BDIS was translated and
adapted to Brazil (BDIS-BR), but its psychometric properties have not yet been tested. The
objective of this study was to investigate the psychometric evidences of BDIS-BR in a sample
of 240 children between zero and 24 months of age. The validity based on the internal
structure was verified adopting the Mokken Models, and the convergent and concurrent
validity was tested by age trends means and comparing with the Denver Test II, respectively.
Furthermore, the BDIS-BR reliability was tested for internal consistency, test-retest and inter-
raters reliabilities. According to the Mokken models, the BDIS-BR items showed as a one-
dimensional scale for all domains, and the empirical ordering of items have remained similar
to the original version. Data of convergent and concurrent validity confirmed that the results
on the BDIS-BR show a strong positive association with children age (ρ= -0,92; p = 0,001),
and high agreement rates with the Denver Test II (86% to 96%). The BDIS-BR also showed
good reliability indexes in all domains. In summary, the BDIS-BR is a screening tool for
infant development with good psychometric properties that can contribute to the evaluation of
Brazilian children under two years of age.

Key words: assessment of child development; Battelle Developmental Inventory; screening

tests; validation studies; item response theory non-parametric;
 98

Introdução

Pesquisas recentes demonstram que as experiências nos dois primeiros anos de vida
são primordiais para o desenvolvimento cognitivo, emocional, comportamental e social (1,2),
devido à maior neuroplasticidade cerebral, que facilita ao cérebro em desenvolvimento
acomodar-se, estrutural e funcionalmente, e se beneficiar da multiplicidade de ambientes e
experiências (3,4). Fatores de risco próprios de contextos de interação caóticos ou com
estresse tóxico tem impacto sobre o desenvolvimento da criança (5–7), o que exige o
acompanhamento infantil com medidas de avaliação e intervenção. A vigilância do
desenvolvimento, com testes de triagem para identificação precoce de atrasos, tem função
preventiva importante e deve fazer parte das políticas públicas e programas de atenção ao
desenvolvimento da primeira infância (2,8).
Testes de triagem são recursos para uma avaliação breve que identificam crianças em
risco para atrasos no desenvolvimento, global ou em domínios específicos, as quais devem ser
encaminhadas para avaliação diagnóstica mais ampla (9,10). O uso de ferramentas sensíveis e
com boas propriedades psicométricas para avaliação da criança é um grande desafio para
profissionais e pesquisadores brasileiros (11). O teste de triagem mais utilizado no Brasil é o
Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver, que está em sua segunda edição (Teste
Denver II). Embora recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para
acompanhamento de crianças em risco, ele não é adaptado ou validado para a população
brasileira (12).
O Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) é um instrumento
padronizado de avaliação do desenvolvimento de crianças entre zero e sete anos e 11 meses
(13). O BDI-2 contém 450 itens e é organizado em cinco escalas chamadas "domínios":
Adaptativo, Pessoal-Social, Comunicativo, Motor e Cognitivo. Ele tem uma versão curta para
triagem, o Battelle Developmental Inventory Screening (BDIS), com 100 itens, sendo dois
itens por faixa etária para cada domínio. Trata-se de um instrumento amigável, que avalia
crianças em uma ampla faixa etária em cinco domínios do desenvolvimento e que inclui uma
avaliação funcional para o domínio Adaptativo (14). Pesquisadores em estudos com o BDIS
destacam suas elevadas propriedades psicométricas em contextos clínicos, com validade e
confiabilidade, sensibilidade e especificidade excelentes (15–18). O BDIS foi considerado o
instrumento de triagem com melhor sensibilidade e validade de critério para crianças menores
de cinco anos de idade nos EUA e América Latina (17). Também tem sido usado como
medida padrão em programas de atenção precoce de alguns estados dos Estados Unidos da
 99

América (EUA), como o Early Steps Program na avaliação de crianças para fins de triagem
de atraso no desenvolvimento (19).
Uma versão traduzida e adaptada do BDI-2, e consequentemente do BDIS, para o
Português-Brasil foi obtida em um estudo de adaptação transcultural que envolveu a avaliação
de uma versão brasileira do instrumento conduzida em rigoroso processo metodológico, em
que foram avaliadas as equivalências semântica, idiomática, conceitual, experiencial e
operacional, além da validação de conteúdo dos itens do instrumento para uso com a
população infantil brasileira (artigo em submissão). Ressalta-se que a versão do instrumento
foi avaliada por especialistas em desenvolvimento brasileiros e uma expert norte-americana
com experiência no uso do BDI-2 original, além de possíveis usuários, como profissionais,
pais e crianças. Ajustes foram feitos na formulação de alguns itens, além de modificações nos
estímulos para aplicação estruturada.
A versão adaptada para o português-Brasil do BDI-2, assim como sua versão de
triagem denominada aqui como BDIS-BR, pode ser considerada um instrumento novo para
profissionais das áreas de saúde e da educação do país. Todavia, são necessários estudos para
a investigação das evidências de validade e de confiabilidade destas versões. Baseado na
necessidade de se propor instrumentos válidos para programas de saúde e educação infantil e
para a identificação precoce de crianças brasileiras com possíveis atrasos no desenvolvimento,
o objetivo principal deste estudo foi investigar as propriedades psicométricas do BDIS-BR
para confirmar sua validade para uso com a população infantil brasileira.

2. Método

2.1. Participantes

Uma amostra não-clínica de 240 crianças com idade entre zero a 24 meses participou
nesse estudo de investigação das propriedades psicométricas da versão do Battelle
Developmental Inventory Screening para o Brasil: o BDIS-BR. Considerando que naquela
faixa etária o BDIS tem 30 itens, oito crianças por item foram recrutadas para o estudo, de
acordo com a seguinte classificação por cotas: sexo da criança, classe socioeconômica
(crianças atendidas pelo SUS ou por planos privados) e idade em meses (0 a 5 meses, 6 a 11
meses, 12 a 17 meses, 18 a 24 meses). A amostra foi selecionada de acordo com os seguintes
critérios de inclusão: bebês nascidos a termo (>37 semanas), com peso ao nascimento ≥ 2500
gr. e com desenvolvimento típico. Foram excluídas crianças com malformações congênitas,
problemas genéticos ou ortopédicos, problemas auditivos e\ou visuais e com intercorrências
 100

nos períodos pré, peri e pós-natal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Espírito Santo, Brasil (CAAE:
62650416.4.0000.5060) e fez parte do projeto “Trajetórias desenvolvimentais da gravidez à
infância: práticas clínicas em contextos de vulnerabilidade ao desenvolvimento e saúde”,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Escola da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (ME-UFRJ) (CAAE n. 54895216.3.0000.5275).

2.2. Instrumentos

- Protocolo de dados gerais e Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)

Um protocolo de dados gerais foi elaborado para coletar dados clínicos das crianças e
dados sociodemográficos das famílias. Os pais também responderam ao CCEB, um
instrumento nacional indicado para uso em pesquisas que identifica o potencial de consumo
de famílias brasileiras e classifica o nível socioeconômico (NSE) baseado em 35 indicadores
de renda, como por exemplo, educação, condições de moradia e aquisição de bens duráveis
(20).

- Versão brasileira do Battelle Developmental Inventory Screening (BDIS-BR)

O BDIS-BR é uma medida de avaliação do desenvolvimento infantil adaptada para o
Português-Brasil da versão screening do Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition –
BDIS (13). Embora equivalências semântica, idiomática, experiencial, conceitual, e
operacional tenham sido avaliadas no processo de adaptação transcultural, o BDIS-BR ainda
não foi validado para uso com crianças brasileiras, que é o objetivo desse estudo. O BDIS é
uma ferramenta de triagem do desenvolvimento norte-americana, referenciada em normas e
usada para identificar riscos para atraso no desenvolvimento e indicar crianças de zero a sete
anos e 11 meses de idade para serviços de intervenção precoce no EUA, como o Early Steps
Programm (19,21). Ele avalia cinco domínios do desenvolvimento (Adaptativo, Pessoal-
social, Comunicação, Motor e Cognitivo) e provê um escore total e por domínios que são
avaliados por 100 itens. Os itens são alocados em ordem de complexidade em cada um dos
domínios. A administração do BDIS se inicia com a avaliação da criança pelos itens
correspondentes à sua idade e continua até ela atingir seu nível "teto", ou seja, uma pontuação
0 em três itens consecutivos ou no item mais alto do domínio. Essa administração pode ser
feita por observações da criança, entrevistas aos cuidadores, e situação de interação
estruturada usando brinquedos, objetos e tarefas. O desempenho da criança é classificado com
 101

base em um sistema simples de escores de três pontos, sendo 0 = incapaz, 1 = habilidade

emergente e 2 = habilidade consolidada. Por fim, a pontuação obtida pela somatória dos itens
até o nível “teto” gera um escore bruto total e por domínio que, comparados a uma tabela de
pontos de corte (-1,0, -1,5 ou -2,0 desvio-padrão) determinam risco para atraso de
desenvolvimento, podendo ser classificado como “normal” ou “suspeito” (21). O escore bruto
do BDIS-BR foi adotado para avaliar a validade convergente, concorrente e à confiabilidade.
Para as análises da estrutura interna e consistência foram usados 30 itens do BDIS-BR que
correspondiam à faixa etária de zero a 24 meses, sendo seis itens para cada domínio.

- Teste de Triagem de do Desenvolvimento Denver II

O Teste Denver II é a ferramenta para rastreamento de riscos para atrasos do
desenvolvimento infantil mais utilizado no Brasil (12). Ele pode ser usado em crianças de
zero a seis anos de idade e apresenta 125 itens que avalia o desenvolvimento infantil em
quatro áreas: “Motor Grosso”, “Motor Fino-Adaptativo”, “Pessoal Social” e “Linguagem”
(22). Sem versão adaptada para o Brasil, ele foi traduzido para o português-Brasil para fins de
pesquisa (12). O desempenho da criança é identificado como “normal”; “suspeito” (um
atraso) e “anormal” (dois ou mais atrasos). Para este estudo, “suspeito” e “anormal” foram
considerados como uma única classificação.

2.3. Procedimentos
A coleta de dados, que ocorreu entre maio de 2017 e junho de 2018, foi feita por três
examinadores, profissionais graduados em Psicologia ou Terapia Ocupacional, após rigoroso
treinamento com base no estudo do manual, uso de vídeos e aulas teóricas e práticas sobre o
BDI-2. As crianças foram avaliadas pelo BDIS-BR em diferentes locais, de acordo com o
lugar de recrutamento dos participantes, como por exemplo o Ambulatório de Pediatria do
Hospital das Clínicas da UFES, o Laboratório de Pesquisa em Psicologia Pediátrica
(LAPEPP) do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFES, o Laboratório de
Estudos, Pesquisa e Intervenção em Desenvolvimento e Saúde (LEPIDS) da Maternidade-
escola da UFRJ, Centros de educação infantil, ou ainda nas residências das famílias. A coleta
de dados com as famílias durou cerca de dez minutos, enquanto as avaliações das crianças
com o BDIS-BR tiveram duração média de 20 minutos. Informações sobre o desempenho da
criança no BDIS-BR foram oferecidas aos pais, assim como orientações gerais, verbais e
escritas, sobre estimulação do desenvolvimento infantil.
 102

Para investigar a validade concorrente, 50 crianças, selecionadas de forma aleatória da

amostra total, foram avaliadas pelo Teste Denver II. Ambos os testes, BDIS-BR e Denver II,
foram administrados por diferentes examinadores, todos treinados e cegos ao resultado do
outro instrumento. A avaliação da confiabilidade do BDIS-BR também incluiu procedimentos
específicos para testar confiabilidade teste-reteste e entre examinadores. A estabilidade do
BDIS-BR foi verificada adotando-se o método de teste-reteste, quando a avaliação de 12
crianças foi repetida após um intervalo de 7 a 15 dias nas mesmas condições do primeiro
teste. Este intervalo foi definido por ser longo o suficiente para descanso da criança e curto o
suficiente para observação de mudanças no desenvolvimento infantil entre uma aplicação e
outra (10). Para investigar a concordância entre examinadores, 17 vídeos de avaliações das
crianças foram selecionados para análise e classificação do desempenho infantil no BDIS-BR
por três examinadores independentes.

2.4. Análise estatística

Análises estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar o perfil clínico e
sociodemográfico da população estudada e descrever o desempenho da criança em termos de
escore total e por domínios do BDIS-BR, por faixa etária de idade. Médias e desvios padrão
(DP) foram calculados para idade da criança, idade gestacional, peso ao nascimento, idade
materna e escores do BDIS-BR; e frequências absolutas e relativas foram calculadas para
sexo, NSE, frequência à creche, escolaridade e histórico de doença psiquiátrica materna. As
diferenças de sexo nos escores médios do BDIS-BR foram comparadas usando o teste t de
Student com Bootstrapp.
Considerando que o BDIS-BR é um instrumento de desempenho com itens
escalonados de forma categórica, porém com uma lógica ordinal de classificação, a Teoria de
Resposta ao Item (TRI) foi identificada como o melhor modelo de análise da estrutura interna
do instrumento. Devido à baixa variabilidade de resposta aos itens, uma análise não
paramétrica da TRI foi adotada, a Escala de Mokken, para testar um modelo de estrutura
semelhante ao original do BDIS para os seis primeiros itens de cada escala correspondentes a
faixa etária estudada.
Os Modelos Mokken consistem na ampliação do modelo de Guttman e se baseiam em
pressupostos mais flexíveis, comparando-se aos modelos tradicionais de TRI, especialmente
por desconsiderem a necessidade de uma forma sigmoide da função e a não-linearidade das
curvas de característica dos itens. Nos Modelos Mokken adota-se o coeficiente H de
Loevinger para pares de itens (Hij), cujo valor presumido varia entre 0,00 e 1,00. Esse
 103

coeficiente ainda é calculado para cada item individual (Hj) e para toda a escala (H). A
qualidade do ajuste do modelo dependerá do quanto os dados correspondem aos pressupostos
de unidimensionalidade, independência local, monotonicidade e não-interseção dos itens do
modelo testado. No caso de adequação e validade desses pressupostos, a Escala de Mokken
pode ser classificada como fraca (0,30 ≤ H < 0,40), razoável (0,40 ≤ H < 0,50) ou forte (H≥
0,50) (23). Também foi empregado o algoritmo Automated Item Selection Procedure (aisp),
que considera dois parâmetros para seleção de itens a serem mantidos ou não no modelo
testado: (1) o limite inferior da covariância inter-item precisa ser superior a zero e positiva e
(2) significativa. O algoritmo foi empregado para fins de confirmação das interpretações
realizadas.
O escore bruto do instrumento foi adotado para testar correlações entre os resultados
do BDIS-BR e a idade em meses das 240 crianças para se investigar evidências de validade
convergente. Adotou-se o Teste de Correlação de Spearman face à distribuição não normal
dos dados verificada pelo Teste de Kolmogorov-Smirnov. Correlações de 0,3 a 0,5 são
consideradas fracas, entre 0,5 e 0,7 moderadas e acima de 0,7 são consideradas fortes (24).
Além disso, foram plotadas curvas de tendência de idade em meses e escores em cada
domínio do BDIS-BR. Também, o escore bruto do BDIS-BR foi adotado para classificar as
crianças com suspeita de atraso e testar a concordância entre a classificação do desempenho
infantil no BDIS-BR e no Teste Denver II a fim de investigar a validade concorrente.
Porcentagens foram calculadas para analisar a concordância entre esses resultados assumidos
como variáveis categóricas: com e sem risco de atraso de desenvolvimento.
A confiabilidade foi testada calculando-se índices de consistência interna,
confiabilidade teste-reteste e entre examinadores. Para investigar a consistência interna, 30
itens, que correspondiam aos seis primeiros itens de cada domínio por faixa etária das
crianças avaliadas, foram usados para testar a homogeneidade do BDIS-BR através do cálculo
do Alpha de Cronbach, adotando-se como limiar o valor de 0,65 (25). Para investigar a
confiabilidade teste-reteste e entre examinadores foram calculados índices de consistência e
concordância, respectivamente, através do Intraclass Correlation Coefficient (ICC),
adotando-se valores iguais ou maiores que 0,85 como índices confiáveis (26).
As análises descritivas, de validade convergente e concorrente, bem como de
confiabilidades foram feitas no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS),
versão 23.0, adotando-se um nível de significância α= 0,05. O gráfico de curvas de tendência
polinominal foi plotado no programa Excel for Windows. A análise das Escalas de Mokken
 104

foi realizada pelo Programa R., interface R Studio, versão 3.5.1., utilizando o pacote Mokken
proposto por van der Ark (2007).

3. Resultados

3.1. Análise descritiva

Um total de 240 crianças brasileiras, 122 meninos e 118 meninas, participaram deste
estudo. A idade média da amostra foi de 13,42 meses (DP=6,29), sendo 13,37 (DP=6,23) a
média de idade dos meninos e 13,47 (DP=6,38) das meninas. Não houve diferença entre
meninos e meninas em relação ao desempenho no BDIS-BR (p= 0,93). Na Tabela 1 estão os
dados clínicos e sociodemográficos das crianças e suas famílias, assim como as médias de
escore e desvios-padrão do desempenho da criança nos domínios do BDIS-BR por faixa
etária.

Tabela 1
Dados clínicos e sociodemográficos das crianças e suas famílias e desempenho das
crianças no BDIS-BR
Variáveis 0 – 5 meses 6 – 11 meses 12 – 17 meses 18 – 23 meses Total
(n= 40) (n=41) (n=80) (n=79) (N=240)
Idadea 3,35 (1,49) 8,24 (1,68) 14,53 (1,82) 20,09 (1,70) 13,42 (6,29)
Sexob
Masculino 20 (50%) 21 (51,2%) 42 (52,5%) 39 (49,4%) 122 (50,8%)
Feminino 20 (50%) 20 (48,8%) 38 (47,5%) 40 (50,6%) 118 (49,2%)
Idade gestacional
39,1 (1,26) 38,78 (1,25) 39,01 (1,07) 39,29 (1,33) 39,08 (1,23)
(semanas)a
Peso ao nascer 3333,15 3307,01
3264,34 (461) 3265,14 (444) 3358,32 (430)
(gramas)a (504) (452)
Crecheb
Sim 1 (2,5%) 6 (14,6%) 23 (28,75%) 51 (64,6%) 81 (33,75%)
Não 39 (97,5%) 35 (85,4%) 57 (71,25%) 28 (35,4%) 159 (66,25%)
NSEb
A 7 (17,5%) 5 (12,2%) 19 (23,75%) 16 (20,2%) 47 (19,6%)
B 15 (37,5%) 23 (56,1%) 37 (46,25%) 35 (44,3%) 110 (45,8%)
C 13 (32,5%) 12 (29,3%) 16 (20%) 21 (26,6%) 62 (25,8%)
D/E 5 (12,5%) 1 (2,4%) 8 (10%) 7 (8,9%) 21 (8,8%)
Idade materna
31,30 (5,81) 31,15 (6,06) 32,26 (5,98) 31,27 (5,57) 31,58 (5,82)
(anos)a
Escolaridade
materna (anos)b
<8 3 (7,5%) 3 (7,32%) 5 (6,25%) 9 (11,39%) 20 (8,33%)
8 – 12 15 (37,5%) 11 (26,83%) 26 (32,5%) 25 (31,64%) 77 (32,08%)
>12 22 (55%) 26 (65,85%) 48 (61,25%) 47 (56,97%) 143 (59,58%)
Doença
psiquiátrica
maternab
Sim 8 (20%) 8 (19,51%) 18 (22,5%) 9 (11,39%) 43 (17,9%)
Não 32 (80%) 33 (80,49%) 62 (77,5%) 70 (88,61%) 197 (82,1%)
 105

BDIS-BR – ADPa 3,77 (1,33) 8,36 (1,62) 13,25 (3,18) 17,37 (2,81) 12,19 (5,50)
a
BDIS-BR - P-S 6,47 (2,12) 11,24 (1,97) 17,00 (3,19) 20,53 (3,05) 15,42 (5,80)
a
BDIS-BR – COM 4,72 (1,41) 9,58 (2,40) 13,62 (2,60) 17,32 (2,92) 12,67 (5,10)
a
BDIS-BR – MOT 4,02 (1,44) 9,41 (1,93) 14,78 (2,72) 18,30 (1,98) 13,23 (5,54)
a
BDIS-BR – COG 6,60 (1,92) 12,17 (2,14) 14,87 (2,47) 17,16 (2,48) 13,79 (4,32)
a
BDIS-BR – Total 25,60 (6,83) 50,78 (8,05) 73,5 (10,79) 90,71 (10,12) 67,31 (24,95)
a b
Média (desvio padrão); Frequência (porcentagem); BDIS-BR: Battelle Developmental Inventory Screening,
versão brasileira; ADP: Domínio adaptativo; P-S: Domínio pessoal-social; COM: Domínio comunicativo; MOT:
domínio motor; COG: Domínio cognitivo.

3.2. Validade baseada na estrutura interna – Escala de Mokken

A investigação do pressuposto de monotonicidade dos itens em relação à escala

indicou que não houveram violações em nenhum dos itens pertencentes as escalas (domínios)
do BDIS-BR. O mesmo foi verificado para os pressupostos de item-total, cuja matriz p indica
não haver problemas de interseção entre as ISRFs (Item Step Response Function) e nem para a
IIO (Invariant Item Ordering). Tais dados atestam que cada item funciona de forma
ascendente para o escore, ou seja, que eles contribuem linearmente para a composição do
escore da escala (domínio) do instrumento.
Os coeficientes H de Loevinger para os seis itens de cada domínio, do total dos 30
itens do BDIS-BR correspondentes a faixa etária avaliada, estão apresentados na Tabela 2. O
item 1 do domínio Adaptativo, apresentou o menor valor para o coeficiente H individual dos
itens: Hj=0,67 (EP=0,06), ainda consideravelmente superior ao índice necessário (0,30) (21).
Para todos os outros itens dos demais domínios do BDIS-BR, os valores de Hj foram
superiores a 0,70, ou seja, com forte adequação ao modelo testado.
Em relação à análise para os pares de itens, a matriz do coeficiente H indicou um
problema local entre os itens 2 e 1 (Hij = -0,05) no domínio Adaptativo. O algoritmo aisp
recomendou ainda a exclusão do item 2 da medida. Os demais itens não apresentaram
problemas de ajuste local, com valores de Hij superiores a 0,30. No geral, os coeficientes H de
Loevinger das cinco escalas (domínios) do BDIS-BR foram elevados, indicando qualidade
psicométrica das escalas, sendo Adaptativo: H=0,93 (EP=0,01), Pessoal-Social: H= 0,88 (EP=
0,03), Comunicativo: H= 0,88 (EP= 0,02), Motor: H=0,94 (EP=0,01) e Cognitivo: H=0,88
(EP=0,03).
 106
6

Tabeela 2
Coefficientes H de Loevin
nger para cada item das escalaas do BDIS
S-BR na fa
aixa etáriaa
estud
dada
Adapttativo Peessoal-Social Comuniccativo Motor Cognittivo
Hi Se H
Hi Se Hi Se Hi
H Se Hi Se
Item 1 0.67 0.06 0.96 0.04 0.74 0.06 0.998 0.02 0.77 0.00
Item 2 0.89 0.06 0.90 0.05 0.78 0.04 0.995 0.03 0.91 0.05
Item 3 0.96 0.01 0.76 0.05 0.88 0.03 0.997 0.01 0.90 0.04
Item 6 0.96 0.01 0.90 0.02 0.89 0.03 0.996 0.01 0.95 0.02
Item 5 0.92 0.02 0.86 0.03 0.88 0.02 0.992 0.02 0.84 0.03
Item 6 0.93 0.02 0.92 0.02 0.92 0.02 0.991 0.02 0.85 0.03
Nota: Hi de Loevinnger demanda ajuste local suuperior a 0,30
0.

3.3. Validade
V coonvergente – tendênciaas de idade

A validaade converrgente foi investigada

i testando-se correlaçõões bivariad
das entre a
idadee da criançça e seus resultados
r n BDIS-BR
no R em term
mos de escoore bruto. Correlações
C s
posittivas fortes foram encoontradas enttre a idade da criança e o escore ttotal do BD
DIS-BR (ρ=
=
0,92;; p = 0,001)), bem com
mo todos os escores porr domínios, sendo Adaaptativo ((ρ=
= 0,90; p =
0,001), Pessoal--social (ρ= 0,85; p = 0,001),
0 Com
municativo (ρ= 0,87; p = 0,001), Motor (ρ=
=
0,91;; p = 0,0011) e Cognitivo (ρ= 0,881; p = 0,001). A Figuura 1 mostrra uma sériie de cincoo
curvaas de tendência dos cinnco domíniios do BDIS
S-BR de acordo com a idade da criança,
c quee
mosttram que o desempenho
d o da criançaa melhora a medida quee sua idade aumenta.

25

20

15
Escore

10

0
0 5 10 15 2
20 25
Idaade
Adapttativo Pessoal-Sociial Co
omunicativo Motorr Cognição

Fig. 1. Curvas de
d tendência de idadee para os do
omínios do BDIS-BR..
 107

3.4. Validade concorrente – concordância com o Teste Denver II

O BDIS-BR e o Teste Denver II foram administrados em uma amostra aleatória de 50

crianças do total da amostra, sendo 60% meninos. As porcentagens de concordância na
classificação do desempenho da criança (normal e suspeito) no BDIS-BR e no Teste Denver
II estão na Tabela 3. Essa porcentagem variou entre 86% a 96%, o que indica alto nível de
concordância entre a classificação do BDIS-BR e do Denver II.
Tabela 3
Porcentagem de concordância entre os resultados das crianças no BDIS-BR e no Teste
de Denver II
BDIS-BR Denver II
Pessoal-Social Motor fino Linguagem Motor Grosso
Adaptativo 90% 86%
Pessoal-Social 92%
Comunicativo 96%
Motor 90% 88%
Cognitivo 90%
Nota: n=50; BDIS-BR: Battelle Developmental Inventory Screening, versão brasileira;

3.5. Consistência interna, confiabilidade teste-reteste e entre examinadores

A consistência interna foi avaliada calculando-se o alpha de Cronbach para os cinco

domínios do BDIS-BR. Todos os domínios apresentaram resultados satisfatórios, indicando
boa homogeneidade das escalas. O domínio Motor obteve o maior índice (α= 0,85), seguidos
pelos domínios Adaptativo e Comunicativo (α= 0,84), Pessoal-social (α= 0,80) e, por último e
com menor índice, o Cognitivo (α= 0,76).
A confiabilidade teste-reteste e entre examinadores foi avaliada calculando-se índices
de consistência e concordância nos cinco domínios do BDIS-BR, respectivamente. Os índices
de confiabilidade teste-reteste foram excelentes, variando entre ICC = 0,96 (IC95% 0,88-0,98)
para o domínio Cognitivo, ICC=0,97 (IC95% 0,92-0,99) para Comunicação, ICC=0,98 (IC95%
0,94-0,99) para Pessoal-social, ICC=0,98 (IC95% 0,96-0,99) para o domínio Adaptativo e ICC
= 0,99 (IC95% 0,96-0,99) para o Motor. Do mesmo modo, índices aceitáveis de concordância
entre examinadores foram encontrados, com ICC= 0,85 (IC95% 0,70-0,94) no domínio
Comunicação, 0,89 (IC95% 0,68-0,96) em Cognitivo, 0,89 (IC95% 0,78-0,96) para o domínio
Pessoal-social, 0,94 (IC95% 0,86-0,97) no Motor e ICC= 0,95 (IC95% 0,88-0,98) no domínio
Adaptativo.
 108

4. Discussão

Considerando que ferramentas de triagem do desenvolvimento infantil precisam

apresentar integridade psicométrica para a identificação precoce de atrasos em crianças, o
propósito desse estudo foi conduzir uma primeira avaliação das propriedades psicométricas da
versão brasileira do Battelle Developmental Inventory Screening (BDIS-BR). A condição sine
qua non de qualquer ferramenta de avaliação para fins clínicos ou de pesquisa é apresentar
boas propriedades psicométricas, o que foi observado nas análises de validade e
confiabilidade do BDIS-BR. Fortes evidências de integridade psicométrica do BDIS-BR
foram encontradas, incluindo bons índices de validade da estrutura interna, convergente e
concorrente, e de consistência interna, confiabilidade teste-reteste e entre examinadores. Isso
sugere que o BDIS-BR pode ser considerado uma medida válida e confiável para uso com
crianças brasileiras menores de dois anos.
O desempenho das crianças na avaliação pelo BDIS-BR mostrou que a média dos
escores de todos os domínios está consideravelmente acima dos pontos de corte estabelecidos
pelo instrumento original. De modo geral, isso indica que foi possível identificar o
desempenho dos participantes pela avaliação de domínios específicos do desenvolvimento,
Adaptativo, Pessoal-social, Comunicativo, Motor e Cognitivo, como proposto na versão
original do BDIS e também na versão brasileira do instrumento. Além disso, não houve
diferença de desempenho entre os sexos nos domínios do BDIS-BR, o que mostra que os itens
da versão brasileira não apresentam viés de análise por sexo. Considerando o ponto de corte
do screening original abaixo de 1,5 desvio-padrão, apenas 5% da amostra apresentou suspeita
de atraso em um ou mais domínios. Por outro lado, a amostra deste estudo foi composta
apenas por crianças com desenvolvimento típico e sem riscos biológicos, como prematuridade
e baixo peso; logo, era de se esperar que as crianças participantes apresentassem bom
desempenho em testes de triagem do desenvolvimento (10), como é o caso do BDIS-BR. Isto
explica por que a porcentagem da amostra com suspeita de atrasos foi consideravelmente
baixa, comparada a outros estudos que administraram testes de rastreio para detecção de
problemas de desenvolvimento em crianças brasileiras (27,28), e confirma, ainda, a
adequação do BDIS-BR para rastreio de riscos ao desenvolvimento nessa população.
Ressalta-se que os dados da amostra deste estudo apresentaram baixa variabilidade de
respostas para os itens iniciais dos domínios do BDIS-BR, o que resultou em uma distribuição
de dados não-normal e no uso de um modelo não paramétrico da Teoria de Resposta ao Item
(TRI), no caso as Escalas de Mokken. Essa baixa variabilidade ocorreu devido à grande
 109

maioria das crianças terem pontuado dois (2 = habilidade consolidada), enquanto poucas
crianças pontuaram zero (0 = incapaz) ou um (1 = habilidade emergente) nos itens iniciais,
que são os mais fáceis. Como o BDIS-BR é um teste de triagem, esse dado já era esperado,
pois, trata-se de um tipo de teste que serve para o rastreio do desenvolvimento infantil
avaliado em poucos itens, porém suficientes para identificar parcialmente o traço latente
correspondente ao constructo avaliado (9–11). Adicionalmente, o BDIS é um instrumento
amigável e com flexibilidade processual, o que facilita à criança estar confortável na situação
de testagem e ao examinador obter informações de diferentes fontes, o que pode resultar em
um desempenho mais competente da criança, tal como afirmam Macy, Bagnato, Macy e
Salaway. (29). Atributos como esse, junto com a densidade dos itens, sua pontuação graduada
e seu conteúdo funcional, conferem ao BDIS-BR o carater de uma medida de avaliação
apropriada e funcional, mesmo para crianças muito jovens. Estudos recentes mostram que
essas características aumentam a validade social do BDI-2 (29,30) e, consequentemente, pode
sugerir que as versões adaptadas com boas propriedades psicométricas, como é o caso do
BDIS-BR, também apresentam alta aceitabilidade e utilidade.
Para confirmar a estrutura do BDIS-BR foi adotado um modelo de Teoria de Resposta
ao Item (TRI) não paramétrico: a Escala de Mokken. Pressupostos de monotonicidade, item-
resto, não-interseção e IIO não apresentaram violações de acordo com essa análise. O
conjunto de itens dos domínios do BDIS-BR mostrou-se como uma medida unidimensional
em uma escala ascendente (23), tal como no instrumento original. Adicionalmente, o
ordenamento empírico dos itens correspondeu à ordem esperada, sustentando a validade das
sequências das habilidades de desenvolvimento avaliadas pela escala de cada domínio do
BDIS-BR. Ressalta-se a relevância desse dado, já que o instrumento original se sustenta nos
pressupostos dos marcos de desenvolvimento (19,21), para o qual o desenvolvimento infantil
resulta da aquisição de habilidades e capacidades de desenvolvimento que aumentam desde o
nascimento.
A ordem dos itens para todos os domínios do BDIS-BR ficou idêntica a ordem
prescrita de apresentação dos itens no instrumento original e em acordo com as análises
originais conduzidas no estudo de Newborg (21). De acordo com essa autora, extensas
análises estatísticas de ajuste usando a TRI também foram conduzidas como parte do processo
de validação do instrumento (21). Ademais, em estudo de Elbaum, Gattamorta e Penfield
(18), os itens do teste de triagem do BDI-2 (BDIS) também foram submetidos à TRI usando o
modelo de Rasch, quando ótimos ajustes dos itens ao modelo foram encontrados, semelhante
ao encontrado nas evidências de validade do BDIS-BR.
 110

A análise pela Escala Mokken para os pares de itens identificou apenas um problema
de ajuste entre os itens 1 e 2 do domínio Adaptativo, com recomendação para exclusão do
item 2 do BDIS-BR pelo algoritmo aisp. No entanto, todos os demais coeficientes H de
Loevinger foram satisfatórios (83% acima de 0,80) e isso reafirma a validade da estrutura
interna e da equivalência da versão brasileira do BDIS com o instrumento original.
Coeficientes dessa magnitude suportam a conclusão de que os itens estão relacionados ao
construto medido pelas escalas (domínios) do BDIS-BR, que, portanto, representa uma
medida útil para avaliar o desenvolvimento infantil também de crianças brasileiras. Sobre a
indicação de exclusão do item 2 do domínio Adaptativo (AC2 - “Posiciona as duas mãos na
mamadeira ou uma delas no seio durante a alimentação”), acredita-se que um problema no
processo de adaptação transcultural relacionado à descrição do item pode ter resultado na
formulação ambígua do mesmo. Entretanto, optou-se por manter o item porque ele apresenta
relevância teórica para o constructo avaliado, pois representa uma habilidade infantil
importante para o primeiro ano de vida, pertinente ao contexto brasileiro. Além disso, dados
de equivalências semântica, idiomática, experiencial, conceitual e operacional desse item no
processo de adaptação transcultural do BDI-2 não justificaram seu desempenho nos resultados
da análise de Mokken, o que sugere uma revisão do item para considerar adaptações
alternativas ou avaliação da linguagem.
Considerando que o BDIS-BR adota o pressuposto dos marcos do desenvolvimento,
para o qual as competências desenvolvimentais são adquiridas em etapas evolutivas nas
experiências vividas entre a criança e seus contextos (5,6), o BDIS-BR se propõe a avaliar
habilidades de desenvolvimento em uma ordem crescente de complexidade e espera-se que as
pontuações das escalas aumentem de acordo com a idade da criança. Assim, as fortes
correlações positivas (entre 0,81 e 0,92) entre os escores, total e por domínios, do BDIS-BR e
a idade da criança representam sólidas evidências de validade desse instrumento para medir o
constructo, tal como pressuposto teoricamente no instrumento original. Similar ao estudo de
padronização do BDI-2 (21), as curvas de tendência da idade, observadas na Figura 2,
reafirmam as evidencias psicométricas esperadas, ou seja, do aumento dos escores de
desempenho das crianças ao longo do seu crescimento nas faixas etárias do nascimento até 24
meses de idade. Esses dados mostram que, durante os dois primeiros anos de vida, há um
crescimento notável nas pontuações do BDIS-BR e uma alternância nas curvas de tendência
de idade, com cruzamento das mesmas. De fato, nesse período da infância, espera-se um
desenvolvimento exponencial e não linear em todos os domínios de desenvolvimento e por
isso as atuais políticas públicas no Brasil têm preocupação em garantir a atenção integral à
 111

infância com leis como o Marco Legal da Primeira Infância (31). Isto confere ainda mais
relevância a estudos sobre instrumentos de triagem do desenvolvimento para o rastreio de
crianças em risco para uma avaliação diagnóstica mais ampla e encaminhamento para
intervenção precoce (8,10,32)
Para análise da validade concorrente do BDIS-BR foi adotado o Teste Denver II, que,
apesar de não ter padronização brasileira, é o instrumento de triagem mais utilizado no Brasil
e é recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (11). De todo modo, os índices de
concordância da análise dos resultados do desempenho no BDIS-BR e no Teste Denver II
para a população estudada foram altos: 86% a 96%. Considerando esses índices de
concordância encontrados, pode-se afirmar que o BDIS-BR apresentou boa validade
concorrente. No estudo original de padronização do BDI-2 (19), a validade concorrente
também foi verificada pela concordância entre os resultados do BDI-2 e do Teste Denver II
em uma amostra de 72 crianças e variou entre 83% e 90%, resultado até inferior ao
encontrado neste estudo.
Medidas de confiabilidade do BDIS-BR também foram avaliadas. Bons índices de
confiabilidade foram encontrados para todos os domínios da versão brasileira, incluindo
consistência interna, confiabilidade teste-reteste e entre examinadores. Os resultados dessas
medidas foram consistentes com outros estudos realizados com a versão original em inglês do
BDIS (21,33). No estudo original de padronização do BDI-2, por exemplo, a consistência
interna, determinada pelo método de split-half e corrigido pela fórmula de Spearman-Brown,
apresentou índices que variaram de 0,79 para o domínio Adaptativo a 0,96 para os domínios
Motor e Pessoal-Social na faixa etária de 0 a 24 meses (21). Em outro estudo com a versão em
espanhol do BDIS em crianças colombianas (33), também foram obtidos índices de
consistência satisfatórios, desde 0,79 para o domínio Cognitivo a 0,89 para o domínio
Comunicativo, semelhante aos nossos resultados. Pode-se dizer que os índices de
confiabilidade do BDIS-BR se assemelham aos resultados encontrados naqueles estudos e
isso se relaciona as boas propriedades psicométricas da versão original do instrumento.
Instrumentos de medida com bons índices de confiabilidade são importantes, mas essa
importância aumenta à medida que as consequências das decisões e interpretações crescem
em mérito e interesse (AERA et al., 2014), tal qual o caso de instrumentos de avaliação do
desenvolvimento infantil.
A confiabilidade teste-reteste confirma a estabilidade de um instrumento em diferentes
aplicações ao longo do tempo, enquanto que a confiabilidade entre examinadores atesta que a
aplicação e interpretação do instrumento não são direcionadas pela mudança do examinador
 112

(25,26). Excelentes índices de confiabilidade teste-reteste foram encontrados para o BDIS-BR

(96% a 99%), mais satisfatórios do que os resultados encontrados no estudo de Rubio-Codina
et al. com a versão original de triagem (25). Esses autores encontraram índices de
confiabilidade teste-reteste que variaram de ICC=0,71 para o domínio Pessoal-social a
ICC=0,98 para o domínio Motor. Para este estudo, a confiabilidade entre examinadores foi
investigada a partir da análise de vídeos de 17 avaliações por três examinadores diferentes. O
cálculo da confiabilidade entre examinadores do BDIS-BR resultou em índices bastante
satisfatórios que variaram entre ICC=0,85 a ICC=0,95, corroborados pelas porcentagens de
concordância entre as pontuações obtidas no estudo original que foram de 94% a 99% (21).
Tais características são de suma importância em instrumentos que avaliam o desenvolvimento
infantil, uma vez que, na prática clínica e em pesquisas, geralmente eles são administrados em
mais de uma ocasião e por examinadores diferentes, especialmente no seguimento
longitudinal da saúde e vigilância do desenvolvimento da criança. Neste seguimento, a
escassez de ferramentas de avaliação com sensibilidade para cumprir essa função determina
dificuldades no planejamento de ações preventivas e de promoção do desenvolvimento da
população infantil, sobretudo as condições de vulnerabilidade.
Comparados a outros estudos de validação psicométrica de instrumentos de triagem
para o desenvolvimento infantil de crianças brasileiras, as evidências de validade encontradas
para o BDIS-BR nesse estudo são excelentes. Estudo de validação para o Brasil de outro
instrumento de triagem do desenvolvimento infantil, o Age and Stages Questionarie, 3nd
edition (ASQ-3), também encontrou bons índices de validade baseado na estrutura interna,
utilizando a Teoria Clássica de Testes (TCT) e a TRI com base nos Modelos Rasch. No
entanto, pela análise baseada na TRI 44 dos 540 itens do ASQ-3 apresentaram problemas de
ajuste. Diferente do nosso estudo, o estudo de validação do ASQ-3 não investigou validades
concorrentes ou convergentes, tampouco análises de confiabilidade foram realizadas
(Filgueiras, Pires, Maissonette, & Landeira-Fernandez, 2013). Estudo recente também avaliou
propriedades psicométricas de outra ferramenta de avaliação infantil muito usada, as escalas
Bayley III (35). Apesar dos bons resultados nas análises fatoriais de consistência interna e
validade concorrente encontrados, a versão brasileira das Escalas Bayley-III apresentou
índices de confiabilidade teste-reteste ruins para as escalas Motora grossa (ρ= -0,39; p = 0,37)
e Cognitiva (ρ= -0,34; p = 0,45).
No geral, esta investigação mostra evidências de que as escalas (domínios) do BDIS-
BR têm boas propriedades psicométricas e fornecem suporte para a aplicabilidade desse
instrumento na população infantil brasileira. De todo modo, algumas limitações do estudo
 113

devem ser consideradas. Embora a amostra tenha sido composta com um número adequado de
sujeitos, considerando o parâmetro de oito participantes por item avaliado em uma escala,
com distribuição equivalente entre sexo e idades, não foi possível garantir a heterogeneidade
em relação ao NSE. O critério “crianças atendidas pelo SUS ou por planos privados” não foi
suficiente para garantir essa heterogeneidade, porque mais de 65% da amostra pertenciam aos
níveis A e B. Isso significa que as participantes eram majoritariamente de classes sociais de
média e alta renda, o que corresponderia a pouco mais de 25% da população brasileira
segundo dados de 2014 do IBGE (20). Esse dado, relacionado aos dados familiares como
idade (M=31,58 anos) e nível de escolaridade materna (59,58% ≥12 anos), sugerem que o
perfil das crianças participantes representava uma parcela específica da população, o que
dificulta a generalização dos dados. Tampouco foi possível incluir crianças de diferentes
regiões do país, devido à dificuldade de estabelecer parcerias para uma coleta multicêntrica, o
que é uma questão importante para estudos futuros. De todo modo, houve um esforço em
conduzir coletas de dados em contextos socioeconômicos diferentes, desde hospitais públicos
e creches de regiões que atendem população com baixo NSE. Também, a validade
concorrente do BDIS-BR foi investigada utilizando-se outro instrumento de rastreamento, o
Teste Denver II, que, embora seja o instrumento padronizado de triagem mais utilizado no
país, não é validado para a população brasileira. Outros instrumentos, ainda em processo de
validação, como o ASQ-3 (34) e as Escalas Bayley (35), podem ser usados em pesquisas
futuras para testar validade concorrente do BDIS-BR. Finalmente, a sensibilidade e
especificidade do BDIS-BR poderiam ser avaliadas a partir de instrumentos com propriedades
psicométricas comprovadas ou em estudo de validade com uma amostra clínica de crianças
com desenvolvimento atípico, o que se sugere como estudo futuro para ampliar a análise de
evidencias psicométricas do BDIS-BR.
Reconhecendo essas limitações, podemos concluir que o BDIS-BR se mostrou um
instrumento adequado para rastrear indicadores de risco ao desenvolvimento de crianças
brasileiras. As evidências psicométricas encontradas indicam que ele é um instrumento válido
e confiável para identificar precocemente riscos de atrasos no desenvolvimento da população
infantil menor de dois anos de idade. Testes de triagem como o BDIS-BR são alternativas
viáveis e confiáveis para auxiliar no desafio de mensurar resultados do desenvolvimento
infantil para crianças muito pequenas. Os resultados de uma ferramenta como o BDIS-BR
podem ajudar no processo de triagem infantil e no encaminhamento de crianças em risco para
serviços de saúde onde existam profissionais treinados para uma avaliação diagnóstica
adicional completa. Esse é o caminho para que a prevenção de problemas de desenvolvimento
 114

possa ocorrer adotando-se diferentes formas de intervenções planejadas com antecedência.

Por fim, ferramentas de triagem como o BDIS-BR podem melhorar a qualidade dos
programas de vigilância do desenvolvimento, porque favorecem a tomada de decisão para
intervenção precoce infantil e a aplicação dos investimentos governamentais, políticos e
econômicos, para a promoção da saúde e do desenvolvimento na primeira infância.

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 117

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Até onde sabemos, essa é a primeira pesquisa que realizou a adaptação transcultural
do instrumento Battelle Developmental Inventory, 2nd Edition (BDI-2) para o português-
Brasil e investigou evidências psicométricas de uma versão brasileira de triagem do BDI-2
para avaliação do desenvolvimento de crianças menores de dois anos. Não se sabe até que
ponto esses resultados são de fato generalizáveis para outras regiões do país ou se as
evidências psicométricas encontradas se manterão para outras faixas etárias. Todavia,
acreditamos que esse estudo oferece avanços significativos para a assistência e pesquisa
científica, mediante a apresentação de uma ferramenta útil, válida e confiável, que pode ser
uma alternativa à escassez de instrumentos padronizados para avaliação do desenvolvimento
de crianças brasileiras. Para isso, o estudo envolveu uma recente revisão sistemática da
literatura a respeito da utilização de instrumentos padronizados de avaliação do
desenvolvimento com a população infantil brasileira, um procedimento de adaptação
transcultural do BDI-2 para o português-Brasil e um estudo psicométrico que investigou
evidências de validade e confiabilidade da versão de triagem do BDI-2 adaptada para a
população brasileira.
Os métodos envolvidos nesse estudo são atuais e robustos, além de terem sido
realizados de maneira minuciosa e com extremo rigor metodológico baseado nas diretrizes
mais atuais e universais adotadas para os tipos de estudo desta Tese. Optamos por iniciar o
trabalho a partir de uma revisão sistemática da literatura, apresentada no Estudo 1, por
acreditar que este tipo de pesquisa, com ou sem metanálise, é um dos métodos mais
adequados e atuais para resumir e sintetizar evidências científicas (Linde & Willich, 2003).
As recomendações PRISMA foram usadas para relatar a revisão, ampliando a transparência e
o entendimento da mesma. No Estudo 2, todo o procedimento de adaptação foi guiado pelas
diretrizes da International Test Commission (ITC). Tais diretrizes descrevem orientações
sistemáticas e com primor metodológico para a adaptação de testes psicológicos e
educacionais em diferentes contextos linguísticos e culturais, sendo usada como guia por
pesquisadores do mundo todo (ITC, 2005; 2016). Por sua vez, o Estudo 3 utilizou modelos
de análise estatística não paramétrica inovadora no campo dos estudos psicométricos: a
Escala de Mokken. Essa análise, baseada na Teoria de Resposta ao Item, tem se expandido no
contexto internacional por sua eficiência na mensuração de constructos (Ark, 2007). Além
disso, este estudo reuniu diferentes análises de validade e confiabilidade para buscar
 118

evidências psicométricas de um instrumento adaptado transculturalmente para o Brasil, o

BDIS-BR, a fim de garantir resultados mais robustos de evidência da validade do instrumento
para uso com a população infantil brasileira.
Essa Tese contribui para a prática da vigilância e triagem do desenvolvimento infantil
no Brasil a partir dos seus diferentes estudos, ao analisar criticamente os principais
instrumentos de triagem usados atualmente para identificar atrasos de desenvolvimento
infantil e propor, a partir disso, uma versão de um instrumento adaptado para o contexto
cultural do Brasil e também validado para uso com a população infantil brasileira menor de
dois anos de idade. Desde o Estudo 1, onde é apresentado uma visão crítica que auxiliará na
seleção de medidas de avaliação para uso em clínica e em pesquisas, até os Estudos 2 e 3 que
ofereceram uma alternativa ao difícil desafio de avaliar o desenvolvimento infantil de forma
sensível e fidedigna.
Os resultados do Estudo 1 apontaram uma incoerência no uso dos instrumentos de
triagem do desenvolvimento infantil em pesquisas com crianças brasileiras, principalmente
relativa a finalidade do uso destes instrumentos, que vem sendo usados, de forma equivocada,
para diagnosticar atrasos no desenvolvimento, o que não deveria ser feito por medidas de
triagem. Os resultados ainda demonstram que existe uma tendência da comunidade científica
em reconhecer a necessidade de adaptação destes instrumentos e se esforçar em buscar
evidências psicométricas das ferramentas de avaliação adaptadas para a população infantil
brasileira. Além disso, os instrumentos adaptados encontrados não possuem ainda medidas de
validades consistentes para uso no Brasil, o que reforça a necessidade e incentiva a realização
de estudos de adaptação e validação do BDI-2.
No Estudo 2, a descrição detalhada do processo de adaptação transcultural do BDI-2
buscou reforçar a concepção de que a qualidade e a adequação dos instrumentos de aferição
são condições imprescindíveis para a validade das informações obtidas por meio destes, seja
para fins de pesquisa ou para a prática clínica. Conforme exposto, o Estudo 2 contribui
sobremaneira para o contexto científico brasileiro, no qual é comum o uso de instrumentos
provenientes de outras culturas e sem uma criteriosa adaptação. A versão adaptada para a
população brasileira do BDI-2, produzida a partir deste Estudo, pode ser considerada como
um instrumento inédito para uso de profissionais das áreas da saúde e da educação do país.
Embora essa versão tenha sido testada apenas no estado do Espírito Santo, a administração da
versão pré-final permitiu concluir que se trata de um instrumento claro e compreensível por
famílias com diferentes níveis socioeconômicos e escolaridades, bem como por crianças em
uma ampla faixa etária.
 119

O Estudo 3 demonstrou que a versão brasileira de triagem do BDI-2, denominada

BDIS-BR, é uma ferramenta adequada para avaliar o desenvolvimento inicial de crianças
brasileiras e rastrear atrasos no desenvolvimento das mesmas. As evidências psicométricas
demonstradas conferem ao BDIS-BR validade e confiabilidade para rastrear atrasos no
desenvolvimento de crianças brasileiras menores de dois anos de idade. Os resultados deste
Estudo podem auxiliar no processo de triagem de crianças em risco para atrasos no
desenvolvimento infantil de maneira precoce, para que elas possam ser encaminhadas a
profissionais treinados para uma avaliação adicional e para uma intervenção planejada com
antecedência. Os resultados do BDIS-BR podem ainda melhorar a qualidade dos programas
de vigilância do desenvolvimento e ajudar no processo de tomada de decisão sobre a
aplicação dos recursos econômicos voltados para a primeira infância. Igualmente, podem
ajudar a direcionar os investimentos governamentais e políticos para garantia da saúde e
desenvolvimento da criança e para o cumprimento das políticas atuais voltadas para o público
infantil no Brasil.
A disponibilidade de instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil,
teoricamente consistentes, culturalmente apropriados e com boas propriedades psicométricas
é extremamente importante para melhorar os processos de diagnóstico e de monitoramento
dos resultados de intervenções clínicas. Embora este trabalho indique que a versão brasileira
do BDI-2 é adequada para uso na população brasileira e que sua versão de triagem é
apropriada psicometricamente para rastreio de atrasos no desenvolvimento precoce, não
podemos garantir a disponibilidade imediata do instrumento para uso. Isso se deve ao fato de
que os direitos sobre o BDI-2 pertencem à empresa norte-americana Riverside Publishing
Company, a qual permitiu a tradução e adaptação do instrumento para o português-Brasil
apenas para fins de pesquisa, sendo vedada sua reprodução ou transmissão por qualquer meio
sem a devida autorização (ANEXO 4). De todo modo, pretendemos dar continuidade ao
estudo de validação do BDIS para outras faixas etárias com crianças maiores até o limite de
idade do instrumento (7 anos e 11 meses) e concomitante a isso estabelecer uma
comunicação com a referida empresa no sentido de viabilizar o uso do instrumento no Brasil.
Boas ferramentas de medida do desenvolvimento são fundamentais para as ações de
proteção a primeira infância, pois possibilitam a identificação prévia dos atrasos
desenvolvimentais e a proposição de informações fidedignas para o planejamento de
intervenções precoces. Espera-se que, em um futuro próximo, a disponibilidade da versão
brasileira do BDI-2 possa promover avanços na prática clínica baseada em evidências por
profissionais das áreas de Medicina, Psicologia, Terapia Ocupacional, entre outros. Além
 120

disso, acreditamos que o BDIS-BR possa ser usado como ferramenta adotada como um
padrão-ouro de avaliação infantil que forneça informações para direcionar e propor medidas
sócio governamentais, tal como é feito em outros países. Por fim, acredita-se que esta Tese
apresenta apontamentos importantes que motivarão futuros estudos voltados para a população
infantil brasileira, quer sejam nacionais e/ou transculturais. As boas propriedades
psicométricas de uma medida de avaliação infantil consolidada no exterior e adaptada para o
Brasil representam para o nosso país avanços no campo da avaliação do desenvolvimento
infantil, contribuindo, assim, para a análise de outros constructos relacionados ao
desenvolvimento da criança.
 121

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 132

APÊNDICES

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O(A) Sr.(a) ______________________________________________ foi convidado (a) a participar da

pesquisa intitulada “Adaptação cultural e Validação do Battelle Developmental Inventory para
avaliação do desenvolvimento de crianças brasileiras”, sob a responsabilidade de Karolina
Albuquerque.

JUSTIFICATIVA
As escalas de avaliação do desenvolvimento fornecem indicadores úteis para identificação de fatores
de risco, para avaliação da eficácia de programas de intervenção e para compreensão do
desenvolvimento de crianças com ou sem deficiências. A escassez de escalas validadas para a
população brasileira justifica este estudo.

OBJETIVO
Este Projeto de Pesquisa pretende realizar a adaptação cultural e validação de uma versão brasileira do
instrumento de triagem Battelle Developmental InventoryScreening (BDIS-2) para avaliação do
desenvolvimento infantil.

PROCEDIMENTOS
Você responderá a um questionário com dados de seu filho e de sua família. O desenvolvimento de
seu(ua) filho(a) será avaliado seguindo as instruções do BDI-2 por profissionais previamente
treinados. Estas aplicações serão filmadas para posterior correção dos dados e, todas as filmagens
serão destruídas ao final da pesquisa. Caso participe do Estudo piloto você será entrevistado com o
BDIS-2 e convidado a dizer se os itens são claros ou não na sua compreensão. Caso você entenda que
não são claros, poderá fazer sugestões de modificação. No período aproximado de uma semana,
poderá ser solicitado que a aplicação do teste BDIS-2 em seu(sua) filho(a) seja repetida em condições
equivalentes à primeira aplicação pelo mesmo examinador. Seu filho ainda poderá ser avaliado pelo
teste de Triagem Denver II para comparação dos resultados em um dia diferente ao desta aplicação.

DURAÇÃO E LOCAL DA PESQUISA

Todo o procedimento descrito será realizado em horário e local de maior conveniência para você.
Cada aplicação terá duração média de 20 minutos.

RISCOS E DESCONFORTOS
Essa pesquisa apresenta riscos considerados mínimos. É possível que você se sinta desconfortável ou
constrangido com as perguntas a respeito do desempenho de seu filho. Para evitar que isso ocorra,
você será avaliado por um examinador treinado e terá garantido o direito de sigilo das informações.

BENEFÍCIOS
Ao participar do projeto, você terá informações claras a respeito do desenvolvimento de seu(sua)
filho(a) e receberá orientações de estimulação precoce.
Esse projeto poderá servir como subsídio e guia de ações de profissionais envolvidos no
acompanhamento da criança de risco e intervenção precoce. Além disso, propomos produzir uma
versão brasileira de um instrumento de avaliação que poderá ser usado em avaliação de crianças com e
sem deficiência no País.

ACOMPANHAMENTO E ASSITÊNCIA
Você receberá o resultado do BDIS-2 com informações claras a respeito da avaliação do
desenvolvimento de seu(sua) filho(a). Caso seja constatado atraso no desenvolvimento, a criança será
encaminhada ao serviço de acompanhamento da criança de risco. Além disso, a assistência imediata e
integral gratuita por possíveis danos decorrentes da pesquisa é garantida.
 133

GARANTIA DE RECUSA EM PARTICIPAR DA PESQUISA E/OU RETIRADA DE

CONSENTIMENTO
O(A) Sr.(a) não é obrigado(a) a participar da pesquisa, podendo deixar de participar dela em qualquer
momento de sua execução, sem que haja penalidades ou prejuízos decorrentes de sua recusa. Caso
decida retirar seu consentimento, o(a) Sr.(a) não mais será contatado(a) pelos pesquisadores.

GARANTIA DE MANUTEÇÃO DO SIGILO E PRIVACIDADE

Os pesquisadores se comprometem a resguardar sua identidade durante todas as fases da pesquisa,
inclusive após publicação.

GARANTIA DE RESSARCIMENTO FINANCEIRO

Não é previsto que você tenha despesas decorrentes da pesquisa. A sua participação é voluntária e não
prevê nenhum tipo de ressarcimento.

GARANTIA DE INDENIZAÇÃO
É garantido ao participante indenização diante de eventuais danos comprovadamente decorrentes da
pesquisa.

ESCLARECIMENTO DE DÚVIDAS
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa ou para relatar algum problema, o(a) Sr.(a) pode contatar o(a)
pesquisador(a) Karolina Alves de Albuquerque no telefone (27) 9.9638-9490 ou e-mail
karol.arcos@gmail.com, ou endereço Av. Marechal Campos, 1468 – Maruípe CEP 29.040-090,
Vitória - ES, Brasil O(A) Sr.(a) também pode contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Espírito Santo / Campus Goiabeiras através do telefone (27) 3145-9820 ou e-mail
cep.goiabeiras@gmail.com. O CEP/UFES tem a função de analisar projetos de pesquisa visando à
proteção dos participantes dentro de padrões éticos nacionais e internacionais. Seu horário de
funcionamento é de segunda a sexta-feira, das 8h às 14h.

Declaro que fui verbalmente informado e esclarecido sobre o presente documento, entendendo todos
os termos acima expostos, e que voluntariamente aceito participar deste estudo. Também declaro ter
recebido uma via deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de igual teor, assinada pelo(a)
pesquisador(a) principal ou seu representante, rubricada em todas as páginas.

___________________, _______________
Local Data

___________________________________
Participante da pesquisa/Responsável legal

Na qualidade de pesquisador responsável pela pesquisa “Adaptação cultural e Validação do Battelle

Developmental Inventory para avaliação do desenvolvimento de crianças brasileiras”, eu,
KAROLINA ALVES DE ALBUQUERQUE, declaro ter cumprido as exigências do(s) item(s) IV.3 e
IV.4 (se pertinente), da Resolução CNS 466/12, a qual estabelece diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

___________________________________
Karolina Albuquerque
Responsável pelo Projeto
 134

APÊNDICE B – Folheto com orientações sobre estimulação precoce do desenvolvimento

infantil
 135

APÊNDICE C – Certificado de participação na pesquisa

 136

APÊNDICE D – Roteiro de avaliação dos itens da versão adaptada do BDI-2 para os

especialistas (Estudo 2)

Para realizar a avaliação da equivalência de conteúdo entre as versões original e

traduzida do BDI-2, pedimos que você leia as instruções a seguir e preencha os campos de
acordo com as opções.O enunciado de cada item do BDI-2 que você encontrará nas próximas
páginas possuem uma versão em português, a qual foi produto de um processo de tradução,
retradução e análise comparativa de tradutores qualificados para tal, e seu original em inglês.
O seu trabalho será avaliar cada uma das sentenças e indicar nas escalas de respostas:
1) Em que nível a linguagem do item é clara e compreensível para a cultura brasileira?
2) Em que nível o item é pertinente para a cultura brasileira?
3) Em que nível o item representa uma habilidade do desenvolvimento infantil?
Suas respostas às questões serão fornecidas em escala Likert de cinco pontos, em que 1 =
“pouquíssimo”, 2 = “pouco”, 3 = “médio”, 4 = “muito” e 5 = “muitíssimo”. Quando tiver
sugestões, as mesmas devem ser feitas no campo observações seguintes a cada item.
Ressaltamos que suas questões são muito importantes, especialmente nos casos em que os
itens não forem bem avaliados, podendo também ser feitas sugestões de alterações no
vocabulário usado para redigir a sentença.

Quaisquer dúvidas podem ser esclarecidas com a responsável do estudo (Karolina), por e-
mail (karol.arcos@gmail.com); ou pelo telefone (27)9.9638-9490.
Muito obrigada por sua participação! Bom trabalho!

Karolina Alves de Albuquerque (terapeuta ocupacional e aluna de doutorado PPGP/UFES)

1 - Item em
Em que nível a Em que nível o item
português / Item linguagem do item é Em que nível o item representa uma
em inglês clara e é pertinente para a habilidade do
compreensível para a cultura brasileira? desenvolvimento
cultura brasileira? infantil?

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Obs: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 137

APÊNDICE E – Protocolo de dados gerais (Estudo 3)

ID: Data: / / Examinador:

Entrevistado (parentesco): Contato:
Sobre a criança
Nome:
DN: / / IG (sem): Tipo de parto: Sexo:( )M ( )F
Peso ao nascer (g): PC ao nascer (cm): APGAR:1’ 5’
Idade atual (meses): Tempo de Aleitamento materno:
Raça: ( )Branco ( )Negro ( )Pardo ( )Indígena ( )Oriental ( )Outro (especificar)

Frequenta creche/escola? ( )Sim( )Não

Se sim, a instituição é: ( ) Pública ( ) Privada Horário:

Assistência à saúde: ( )SUS ( )A família tem plano ( )Só a criança tem plano

Histórico de saúde Sim Não Observações A criança tem alguma

Complicações na gestação? deficiência?
Infecção congênita? ( )Sim ( )Não
Alterações neurológicas? Especificar:
Convulsões?
Problemas cardíacos? Tempo de diagnóstico:
Problemas respiratórios?
Síndromes genéticas? Faz acompanhamento?
Usa medicação regularmente?
Outros? Especificar

Sobre a família
Idade da mãe: _______ Escolaridade da mãe (anos):_________________________
A mãe trabalha? ( )Sim ( )Não Profissão: ____________________ Hrs/sem: _________

Idade do pai: ______ Grau de escolaridade do pai (anos):____________________________

O pai trabalha? ( )Sim ( )Não Profissão: ______________________ Hrs/ sem: _________

Idade e Escolaridade do cuidador principal (se não for a mãe ou pai):___________________

Histórico de doença neurológica e/ou psiquiátrica do cuidador? ( )Sim ( )Não
Qual?

Descreva quem mora na casa (incluir você e a criança)

Parentesco Nome Idade Parentesco com Nome Idade
com a criança a criança
1 4
2 5
3 6
Estado civil dos pais (responsáveis pela criança):
( )solteiro ( )casados/moram juntos ( )separados/divorciados ( )outros (especificar)
 1388

ANEXO
OS

AN
NEXO 1 – Exemplo do formulárrio do Batteelle Developpmental Invventoty, 2nd
d Edition
 139

ANEXO 2 – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da UFES

140
141
142
143
 1444

ANE
EXO 3 – Paarecer Con
nsubstanciaado do Commitê de Éticca em Pesqu
uisa da Ma
aternidade
Escola da UFRJ
1455
1466
 147

ANEXO 4 – Permissão para tradução e adaptação do Battelle Developmental Inventory,

2nd Edition
 148

ANEXO 5 – Critério de Classificação Econômica Brasil

149
 150

ANEXO 6 – Teste de Triagem do desenvolvimento Denver II

 151

ANEXO 7 – Submissão do Estudo 1 ao Journal of Human Growth and Development