Nome: _____________________________________________________ Idade: _____________

RG: _______________________ CPF: ______________________ Dt. Nasc: _______________

Data da Aplicação: ______________________ Data do Retorno/Retoque: _______________

Planejamento para Aplicação de Toxina Botulínica

Músculo Unidades

Frontal

Prócero

Corrugador (dir)

Corrugador (esq)

Orbicular (olho dir)

Orbicular (olho esq)

Nasal

Orbicular da boca

Depressor ângulo boca

Mentoniano

Masseter

Temporal

Platisma

Total de Unidades

Observações: __________________________________________________________________
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Dados do Produto:
Marca: ____________________ Nº do Lote: ________________ Validade: _______________
Volume da Diluição: _______________ Data de Diluição: _____________________________

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Carimbo e Assinatuta