LISTA DE ASSINATURA DA PERMISSÃO DE TRABALHO

Nº. NOME FUNÇÃO MATRÍCULA ASSINATURA

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FO.SMS.EDB.002 Revisão 02
 0

FO.SMS.EDB.002 Revisão 02
 PERMISSÃO PARA TRABALHO
(PT)
DATA: / / *Em caso de acidente com os envolvidos na atividade, esta permissão perderá sua validade imediata.

HORÁRIO: PERMISSÃO DE TRABALHO ENCERRADA ( ) S DATA: HORARIO:

VALIDADE: UFV: Venturosa I LOCAL: VENTUROSA - PE EMPRESA: GTEL

EMITENTE FUNÇÃO ASSINATURA

JOSÉ CARLOS FERREIRA DO NASCIMENTO TST
REQUISITANTE FUNÇÃO ASSINATURA

SERVIÇO: ( ) Topografia ( ) Eletrica ( ) Terraplenagem ( ) Supressão Vegetal ( ) Estaqueamento ( ) Montagem mecânica ( ) Trabalho a quente
( ) Escavação ( ) Trabalho em altura ( ) Movimentação de cargas ( ) Abastecimento ( ) Outros
EQUIPAMENTOS: ( ) Caminhões, Caminhonetes etc. ( ) Máquinas de terraplenagem ( ) Caminhão comboio
( ) Ferramentas manuais ( ) munck ( ) Guindaste ( ) Manipulador telescopico ( ) Outros
DESCRIÇÃO DO TRABALHO QUE SERÁ REALIZADO:

ESTAQUEAMENTO ABASTECIMENTO DE MAQUINAS

O local foi isolado, sinalizado e o pessoal desnecessário
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA O caminhão possui haste de aterramento?
afastado?
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA Existe kit de mitigação?
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ?
( )S ( )N ( ) NA Existe kit de mitigação no local? ( )S ( )N ( ) NA Existe APR da atividade?

( )S ( )N ( ) NA Existe extintor de incêndio tipo PQS na frente de trabalho? ( )S ( )N ( ) NA O caminhão possui extintor de incêndio?
Os operadores são treinados e identificados por crachá,
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA O motorista possui MOPP e esta dentro da validade?
conforme NR-11?
ESCAVAÇÃO CONCRETAGEM
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos colaboradores e esta
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ? disponibilizada na frente de trabalho ?
Existe sinalização de advertência e barreira de isolamento
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA Os colaboradores possui EPI's adequado para concretagem?
em todo o seu perímetro?
Foi providenciado proteção contra tombamento dos taludes
( )S ( )N ( ) NA através de escoramento ou inclinação máxima de 45 graus ( )S ( )N ( ) NA As ferramentas, maquinas e equipamentos estão inspecionados?
em relação ao piso do terreno?
Os taludes estão com estabilidade garantida por profissional
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA O Local esta livre e desimpedido de materiais?
qualificado (engenheiro civil ou estrutural)?
As escavações dispõe de escadas ou rampas colocadas
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA As ferrramentas manuais estão se apresentam em bom estado de uso?
próximas as posto de trabalho?
Os materiais retirados da escavação estão depositados a
( )S ( )N ( ) NA uma distância superior a metade da profundidade, medida a ( )S ( )N ( ) NA Os colaboradores conhecem a FISPQ dos produtos químicos?
partir da borda do talude?
TOPOGRAFIA ELETRICIDADE
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos colaboradores,
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ? disponibilizada na frente de trabalho ?
O local da atividade interfere com outras, proporcionando Os profissionais estão autorizados a executar serviços em eletricidade conforme
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
outros riscos? NR10?
A marreta para cravação de estaca esta inspecionada e O eletricista possui multímetro para testar diferença de potencial e esta
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
etiquetada? devidamente calibrado?
Foi disponibilizado radio de comunicação para os
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA A botina do eletricista e de material não condutor de eletricidade?
colaboradores?
( )S ( )N ( ) NA O tripé esta em perfeito estado de uso e conservação? ( )S ( )N ( ) NA Os profissionais autorizados, são supervisionados por profissional Habilitado?
Existe veiculo de transporte de material e ferramentas para
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA A instalações elétricas estão sendo executadas de acordo com o projeto?
as frentes de trabalho?
MOVIMENTAÇÃO DE CARGA MONTAGEM MECANICA
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos colaboradores,
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ? disponibilizada na frente de trabalho ?
As cargas acima de 30t ou 70% da configuração do
( )S ( )N ( ) NA equipamento são movimentadas somente com plano de ( )S ( )N ( ) NA As ferramentas estão inspecionadas e etiquetadas?
rigger?
O operador foi orientado a não realizar manobras com
( )S ( )N ( ) NA guindaste, fora das especificações de segurança do ( )S ( )N ( ) NA As ferramentas são compatíveis com especificação de parafusos e porcas?
computador de bordo?
Os acessórios estão compatíveis com peso da carga e
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA As atividades estão sendo executadas de acordo com o projeto?
estes possuem certificados?
Existe sinalização apropriada à área envolvida na
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA A atividade oferece risco a terceiros?
movimentação?
EPI NECESSÁRIOS RISCOS ENVOLVIDOS
(x ) Óculos ( ) Vestimenta de Trabalho ( ) Avental ( ) Ruído ( ) Queda ( ) Deficiência de CO2
(x ) Botas (x ) Capacete com Jugular ( ) Colete Refletivo ( ) Poeira ( ) Incêndio e/ou Explosão ( ) Prensamento
(x ) Luvas ( x ) Protetor Auricular ( ) Choque Elétrico ( ) Desabamento ( ) Atropelamento
( x) Perneira ( ) Protetor Facial ( ) Vapor ou Gases Tóxicos ( ) Produtos Químicos e/ou Tóxicos ( ) Produtos Inflamáveis
( ) Máscara ( ) Cinto de Segurança ( ) Vibração ( ) Piso Irregular ( ) Vazamento hidráulico
CONDIÇÕES DE TRABALHO
(x ) S ( ) N ( ) NA (X )S ( )N ( ) NA ( x ) S ( ) N ( ) NA ( x ) S ( ) N ( ) NA ( ) S ( ) N ( x ) NA
Água potável e fresca Sanitário Comunicação de Emergência Área de vivência Transporte

RAS - RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA

USO DE PROTETOR SOLAR

RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO

NOME FUNÇÃO ASSINATURA
JOSÉ CARLOS FERREIRA TEC. DE SEGURANÇA DO TRABALHO

ESTA PERMISSÃO SÓ SERÁ CONSIDERADA REVALIDADA SE OS CAMPOS ABAIXO FOREM PREENCHIDOS DIARIAMENTE

DIAS NOME FUNÇÃO DATA HORA RUBRICA

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

Sábado