UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO – UNIVASF

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA

Ítalo Vieira Feitosa

Leonardo José Soares Souza

PROFILAXIA E TRATAMENTO DE NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS:

Proposta de um Protocolo Clínico para o Hospital Universitário da Universidade Federal do
Vale do São Francisco – HU UNIVASF

Petrolina
2021
 Ítalo Vieira Feitosa
Leonardo José Soares Souza

PROFILAXIA E TRATAMENTO DE NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS:

Proposta de um Protocolo Clínico para o Hospital Universitário da Universidade Federal do
Vale do São Francisco – HU UNIVASF

Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização

apresentado ao Programa de Residência Médica em
Anestesiologia da Fundação Universidade Federal do Vale do
São Francisco, como requisito parcial para a obtenção de título
de Especialista em Anestesiologia.
Orientador: Prof. David Luiz Ramos Brandão

Petrolina
2021
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 FISIOPATOLOGIA NVPO ....................................................................................................................13

FIGURA 2 FATORES DE RISCO PARA NVPO .......................................................................................................15
FIGURA 3 ZONA QUIMIORRECEPTORA E RECEPTORES ........................................................................................17
FIGURA 4 NÚMERO DE ANTIEMÉTICOS E INCIDÊNCIA DE NVPO .........................................................................24

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - FATORES DE RISCO ESTUDADOS .....................................................................................................14

TABELA 2 - SCORE DE APFEL PARA NVPO EM ADULTOS .................................................................................15
TABELA 3 - DROGAS DISPONÍVEIS PARA NVPO .................................................................................................19

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 - CRITÉRIOS PARA PROTOCOLO CLÍNICO CONFIÁVEL..........................................................................21

 LISTA DE ABREVIATURAS

NVPO: Náusea e Vômito Pós Operatório

OMS: Organização Mundial de Saúde

SRPA: Sala de Recuperação Pós Anestésica

ZQG: Zona Quimiorreceptora De Gatilho

HU UNIVASF: Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco

5-HT3: Receptor 5-Hidroxitriptamina 3

NK1: Receptor da Neurocinina1

IOM: Institute of Medicine

G-I-N: The Guidelines International Network

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 8

2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 9

2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 9

2.2 Objetivos Secundários.............................................................................................. 9

3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 9

4 METODOLOGIA E RESULTADOS ................................................................. 10

4.1 Tipo de Estudo ....................................................................................................... 10

4.2 Levantamento de Dados ......................................................................................... 10

4.3 Resultados Encontrados ......................................................................................... 10

4.4 Análise de dados .................................................................................................... 11

5 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................... 11

5.1 Definições.............................................................................................................. 11

5.2 Fisiopatologia ........................................................................................................ 11

5.3 Fatores de Risco ..................................................................................................... 13

5.4 Drogas disponíveis para Profilaxia de NVPO. ........................................................ 15

5.5 Construção de Protocolo Clínico. ........................................................................... 19

6 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 21

7 CONCLUSÃO ................................................................................................... 27

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 28

9 ANEXOS ........................................................................................................... 32

10 APÊNDICE: PROTOCOLO DECORRENTE DESTE TRABALHO ................. 33

Resumo

Introdução e Objetivos: Náuseas e Vômitos pós-operatórios (NVPO) constituem uma das

complicações mais frequentes no período pós-operatório, apresentando alta incidência e
impacto na recuperação pós-anestésica. Nesse contexto, o objetivo desse estudo foi a criação
da proposta de um protocolo clínico para auxílio no manejo e prevenção de náuseas e vômitos
em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e admitidos na Sala de Recuperação pós-
anestésica (SRPA) do Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São
Francisco (HU UNIVASF). Metodologia e Resultados: Foi realizado um estudo de revisão
de literatura, tendo como base de dados o Centro Latino-americano e do Caribe de
Informações em Ciências da Saúde (BIREME), que resultou na seleção de cinco artigos,
publicados entre 2015 e 2020, os quais serviram de base para elaboração desse trabalho.
Discussão e Conclusão: Destacou-se na literatura estudada a importância da avaliação e
estratificação de risco dos pacientes na profilaxia de NVPO, a instituição de medidas
farmacológicas e não farmacológicas e a utilização de uma profilaxia multimodal, embora
ressalte-se a necessidade de mais pesquisas e avanços sobre o tema. O protocolo decorrente
desse estudo contempla as orientações para profilaxia na população adulta utilizando o arsenal
terapêutico disponível em nossa instituição – HU UNIVASF e para o tratamento de vômitos
ocorridos na SRPA.

Palavras-chaves: Náuseas e Vômitos pós-operatório; Guia de Prática Clínica; Profilaxia;

Abstract

Introduction and Objectives: Postoperative nausea and vomiting (PONV) are one of the
most frequent complications in the postoperative period, with high impact on post-anesthetic
recovery. The objective of this study was to create a proposal for a clinical protocol to assist
in the management and prevention of nausea and vomiting in patients during surgical
procedures and admitted to the Post-Anesthetic Recovery Room (PACU) of the Hospital
Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco (HU UNIVASF).
Methodology and Results: A literature review was conducted, based on the Latin American
and Caribbean Center on Health Sciences Information (BIREME), which resulted in the
selection of five articles, published between 2015 and 2020, which served as a basis for the
preparation of the clinical protocol. Discussion and Conclusion: The importance of
assessment and risk stratification of patients in PONV prophylaxis, the establishment of
pharmacological and non-pharmacological measures and the use of multimodal prophylaxis
was highlighted in the studied literature, although the need for further research is emphasized.
and advances on the topic. The protocol resulting from this study includes guidelines for
prophylaxis in the adult population using the therapeutic arsenal available at our institution -
HU UNIVASF and for the treatment of vomiting occurring in the PACU.

Keywords: Postoperative nausea and vomiting; Clinical Practice Guide; Prophylaxis

 8

1 INTRODUÇÃO

Protocolos são recomendações desenvolvidas com o intuito de auxiliar no manejo de

um determinado problema de saúde ou circunstância clínica específica prevalente, sendo,
geralmente, baseados na melhor informação científica disponível. 25 Nesse contexto, a náusea
e o vômito constituem duas das complicações mais frequentemente observadas no período
pós-operatório (NVPO), apresentando uma incidência de 20 a 30% na população adulta. A
incidência geral de vômito é de cerca de 30% e a de náusea 50%. Em um subconjunto de
pacientes de alto risco, a incidência pode chegar 80%. 11,12 Responsáveis por atraso na alta do
paciente da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), náuseas e vômitos pós-operatórios
podem, até mesmo, ser classificados pelos pacientes como piores do que a dor pós-
operatória.7,12.

Apesar do bom prognóstico, com a grande maioria dos pacientes apresentando

melhora do quadro após tratamento adequado, NVPO podem acarretar admissão hospitalar
imprevista e evoluir com complicações, que incluem deiscência de suturas, ruptura esofágica,
broncoaspiração, desidratação, aumento da pressão intracraniana e pneumotórax. Dessa
forma, a presença de NVPO na SRPA deve ser tratada de forma agressiva, visando a
10,11,12.
minimizar a incidência das referidas complicações.

É nesse âmbito em que esse trabalho pretende inserir-se, através da criação da

proposta de um Protocolo Clínico para o manejo de NVPO na SRPA do Hospital
Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco – HU/UNIVASF. A
aplicação do protocolo poderá gerar a implementação de rotinas padronizadas, criando uma
prática adequada e definindo padrões de tratamentos, além de fornecer a toda a equipe
(médica e de enfermagem) um plano de ação comum. Espera-se que a utilização do Protocolo
Clínico construído a partir desde Estudo possa otimizar o atendimento de NVPO na SRPA,
trazendo maior segurança aos profissionais evolvidos e aos pacientes assistidos.25
 9

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Elaborar um Protocolo Clínico para auxílio do manejo e da prevenção de náuseas

e vômitos pós-operatórios (NVPO) nos pacientes submetidos a procedimento
cirúrgico e admitidos na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA).

2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

Realizar uma revisão de literatura sobre a fisiopatologia de NVPO.

Identificar as principais medidas profiláticas não farmacológicas disponíveis para
NVPO.
Identificar os principais fatores de risco e os escores disponíveis para
estratificação e identificação de pacientes de risco para desenvolvimento de
NVPO.

3 JUSTIFICATIVA

A inexistência de um Protocolo Clínico para prevenção e manejo de NVPO no

Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco- HU UNIVASF
viabilizou a elaboração desse projeto. NVPO constituem um importante problema que
impacta diretamente na qualidade da recuperação pós-anestésica, com potencial influência no
tempo de permanência na SRPA e no grau de satisfação e bem-estar dos pacientes assistidos.
Tal importância motivou a realização dessa pesquisa sobre o tema – tão relevante e presente
durante a nossa formação como médicos anestesiologistas.

Ressalte-se, ainda, a condição muitas vezes existente de superlotação da SRPA do

HU-UNIVASF pelos mais diversos fatores, o que faz importante a criação de instrumentos
que possam promover com segurança a rotatividade dos pacientes e leitos no serviço.
Acreditamos que a instituição do Protocolo Clínico irá promover a otimização da assistência
aos pacientes cirúrgicos e servirá de incentivo para posteriores pesquisas com relação ao
tema, objetivando, assim, que discentes, profissionais e gestores ampliem seus conhecimentos
e realizem ações que suscitem avanços tanto na formação profissional quanto na assistência
prestada.
 10

4 METODOLOGIA E RESULTADOS

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo de revisão de literatura, realizado através de pesquisa

bibliográfica de material já elaborado e publicado em base de dados científicos.

4.2 Levantamento de Dados

A base de dados do Centro Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências

da Saúde – BIREME foi utilizada para pesquisa bibliográfica através das seguintes palavras-
chaves: náuseas e vômitos pós-operatórios, profilaxia e protocolo. Os filtros aplicados durante
a pesquisa limitaram o tipo de estudo a “Guia de Prática Clínica” com o período de
publicação restrito aos últimos cinco anos. A disponibilidade de texto completo e os idiomas e
inglês e português também foram adicionados à filtragem da pesquisa.

4.3 Resultados Encontrados

A pesquisa retornou cinco resultados com texto completo disponível, todos em inglês,
com ano de publicação de 2015 a 2020. Compuseram o portfólio de artigos para a base de
dados deste trabalho as seguintes publicações:

I. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and

Vomiting; (Gan, Tong J et al. 2020).

II. Evidence-based prophylaxis strategies for postoperative nausea and vomiting when

considering ethnicity factor. (Su, Fang-Ying et al. 2019).

III. Perioperative Antiemetic Therapy for Fast-Track Laparoscopic Bariatric

Surgery.(Bamgbade, Olumuyiwa A. et al. 2018).

 11

IV. SAMBA Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and

Vomiting: An Executive Summary for Perianesthesia Nurses. (Hooper, Vallire D.

2015).

V. Simplified algorithm for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a

before-and-after study. (Dewinter G. et AL. 2018)

4.4 Análise de dados

Após a pesquisa e coleta dos dados, foi realizada a leitura completa do material, sendo
as principais informações e recomendações destacadas e compiladas. Seguiu-se com análise
descritiva das mesmas buscando estabelecer uma compreensão e ampliação do conhecimento
sobre o tema pesquisado com o intuito de elaborar embasamento teórico, com respaldo em
evidência científica, para a confecção do protocolo clínico.

5 REFERENCIAL TEÓRICO

5.1 Definições

Náusea é a sensação desagradável, com desconforto abdominal, associada à vontade

de vomitar. Pode ser causada pela estimulação de receptores mecânicos do trato
gastrointestinal e no sistema vestibular. Já o vômito é a expulsão rápida e forçada do conteúdo
gástrico através da boca, causada por uma contração forte dos músculos abdominais e do
diafragma e sustentada pelas paredes torácica e abdominal. O termo NVPO é usado para
descrever náuseas e /ou vômitos na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e nas 24 horas
imediatas de pós-operatório. 4,7

5.2 Fisiopatologia

Náuseas e vômitos pós-operatórios são respostas a determinados estímulos que podem

estar presentes antes, durante ou depois do procedimento cirúrgico. Os mecanismos que
desencadeiam tais respostas ainda não são completamente compreendidos, porém têm sua
 12

provável gênese oriunda do rompimento do padrão normal de contração e relaxamento

4,7,16
gástricos, em resposta a estímulos nos centros corticais superiores.

Cinco principais receptores de neurotransmissores medeiam náuseas e vômitos: M1

muscarínico, dopamina D2, histamina H1, 5-hidroxitriptamina (HT)-3, serotonina e
neurocinina 1 (NK1) - substância P. Todos esses receptores podem ser alvos para prevenção
ou tratamento de NVPO. Existem várias áreas sensoriais envolvidas no reflexo do vômito,
incluindo o nervo vago (X nervo craniano), o nervo vestibular (VIII nervo craniano), o
sistema límbico, e a zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG). São descritas três vias
fisiopatológicas principais para NVPO 7,16:

Mecanismos centrais - NVPO podem ser desencadeados por centros corticais

superiores que se comunicam com o centro do vômito na medula. No período perioperatório,
o medo, a dor, a ansiedade e a estimulação do sistema vestibular são estímulos centrais que
podem causar náuseas e vômitos. 7,16

Mecanismos periféricos - A estimulação gástrica direta por trauma gástrico, sangue ou

toxinas induz a liberação de substância P e serotonina das células enterocromafins, ativando,
assim, os receptores 5-HT3 dos nervos vago e esplâncnico. As aferências dos nervos vago e
esplâncnico terminam no núcleo do trato solitário no tronco encefálico, próximo ou dentro da
área de zona de gatilho quimiorreceptora.7 Cirurgia intestinal e sangue no trato
gastrointestinal oriundo de cirurgia oral ou de ouvido, nariz e garganta podem causar náuseas
e vômitos por esta via, embora os mecanismos pelos quais os estímulos serotoninérgicos
causam náuseas e vômitos não sejam completamente compreendidos.16

Drogas e toxinas - Os mecanismos moleculares e neurais pelos quais drogas e toxinas,

incluindo anestésicos e opióides, causam náuseas e vômitos são complexos e não totalmente
compreendidos. Tanto os opióides quanto os anestésicos inalatórios podem causar náuseas e
vômitos por estimulação da área quimiorreceptora na base do quarto ventrículo na medula
oblonga. A área quimiorreceptora então se comunica com via central da dopamina e
serotonina para desencadear o reflexo de vômito. 7,10,16
 13

Figura 1 Fisiopatologia NVPO

Fonte: UptoDate (2020)

5.3 Fatores de Risco

Uma série de fatores de risco foi associada a um aumento da incidência de NVPO. No

entanto, alguns destes fatores podem possuir apenas associações simples. Para o objetivo da
avaliação e estratificação do risco, recomenda-se focar naqueles fatores de risco que são
independentemente associados à NVPO. 1,7A tabela 1 lista os fatores mais estudados e os que
permanecem significativos, com base em análises multivariadas de grandes estudos de
coorte.10,11,12
 14

Tabela 1 - Fatores de Risco Estudados

Evidência Fator de Risco (grau de evidência)

Sexo feminino (B1)
História de NVPO (B1)
Não fumantes (B1)
Jovens (B1)
Bem Estabelecida Anestesia geral vs regional (A1)
Uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso (A1)
Opioides pós-operatórios (A1)
Duração da anestesia (B1)
Tipo de cirurgia (B1)
Estado Físico da ASA (B1)
Conflitante Ciclo menstrual (B1)
Nível de experiência do anestesista (B1)
IMC (B1)
Ansiedade (B1)
Sonda Orogástrica (A1)
Limitada ou sem associação
Oxigênio suplementar (A1)
Migrânea (B1)
Jejum perioperatório (A2)
Fonte: Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting (2020)

A estratificação do risco de NVPO mostrou-se eficaz na redução da incidência de

NVPO e é utilizada para guiar a terapêutica profilática. O escore de risco mais comumente
usado para pacientes hospitalizados que serão submetidos à anestesia geral é o escore de
Apfel. A pontuação de risco simplificado de Apfel é baseada em quatro preditores: sexo
feminino, história de NVPO, condição de não fumante e uso de opioides pós-operatórios. A
incidência de NVPO com a presença de 0, 1, 2, 3 e 4 fatores de risco é de aproximadamente
10%, 20%, 40%, 60% e 80%, respectivamente. 1,5

A primeira publicação de Apfel sobre a investigação de fatores de risco para NVPO

foi em 1998 e limitou-se a pequenas cirurgias em otorrinolaringologia. No mesmo ano, foi
publicado um estudo pelo mesmo grupo de autores, validando o score de Apfel para outros
procedimentos cirúrgicos. Outros escores validados são o de Palazzo (05 preditores), Scholz
(09 preditores), Sinclair (12 preditores), Gan (14 preditores) e o de Koivuranta, que inclui os
quatro preditores de risco Apfel, acrescentando a duração da cirurgia > 60 minutos. Estudos
comparativos com relação ao poder de discriminação e aplicabilidade mostrou que o score
simplificado de Apfel foi o que apresentou melhor poder discriminativo entre os seis scores
citados. 1,4

A figura 2 traz os fatores de risco de NVPO em adultos de forma setorizada; o

tamanho de cada segmento é proporcional ao odds ratios (razão de chances) de NVPO
 15

associado a cada fator de risco. É possível observar que o sexo feminino e o tipo de cirurgia
(cirurgia de vesícula biliar, cirurgias laparoscópicas e cirurgias ginecológicas são reportadas
como cirurgia de maior risco), seguidos pelo uso de anestesia inalatória despontam como os
mais significativos. É importante citar que as estratificações de risco representam uma
abordagem objetiva para prever a incidência de NVPO, com sensibilidade e especificidade
entre 65% e 70%.12

Figura 2 Fatores de Risco para NVPO

Fonte: Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting (2020)

Tabela 2 - SCORE de Apfel para NVPO em Adultos

FATOR DE RISCO PONTUAÇÃO GRAU DE RISCO

Sexo Feminino 1 0FR = 10%
Não tabagista 1 1FR = 10 a 20%
História de NVPO/Cinetose 1 2FR = 30 a 40%
Opióides pós-operatórios 1 3FR = 50 a 60%
Total 0a4 4FR = 70 a 80%

Fonte: Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting (2020)

5.4 Drogas disponíveis para Profilaxia de NVPO.

 16

Diversas classes de medicamentos antieméticos estão disponíveis para antagonizar os

receptores dos neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da náusea e do vômito, como
os antagonistas do receptor 5-HT3 (serotoninérgico), corticóides, antagonistas do receptor da
neurocinina1 (NK1), antagonistas dopaminérgicos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, entre
outros.12,25

Antagonistas do receptor 5-HT3 - A ondansetrona é o fármaco da classe mais utilizado

e estudado, sendo considerado o padrão ouro no manejo de NVPO (evidência A1). Tem
efeitos profiláticos e terapêuticos quando utilizado em monoterapia ou combinada, na dose de
4 mg IV ou 8 mg VO com 50% de biodisponibilidade. A ondansetrona tem efetividade similar
comparada a dexametasona 4-8mg e haloperidol, é menos eficaz do que aprepitant 80 mg VO
e fosaprepitant 150 mg IV, e é mais eficaz do que metoclopropramida 10 mg IV e
dexmedetomidina. Outros fármacos da classe são o dolasetron, granisetron, tropisetron,
ramosetron e palonosetron.10,11,12

Corticóides - A utilização de glicocorticoides no perioperatório para redução de

NVPO há muitos anos é realizada, sendo a dexametasona o fármaco da classe mais
amplamente estudado. As doses recomendadas de dexametasona variam entre 4 e 10 mg. Em
relação ao tempo em que a administração é realizada, os dados apontam o início da cirurgia
como sendo o período ideal. Vários estudos demonstraram uma redução da necessidade de
analgésicos no pós-operatório, sendo essa uma vantagem da dexametasona em relação aos
antagonistas 5-HT3. 10,11,12,30

Também é associada à melhora de parâmetros respiratórios, melhor qualidade da

recuperação pós-operatória e redução do tempo de permanência hospitalar. Em relação à
segurança da dexametasona levantada em vários estudos, a droga parece ter poucos efeitos
colaterais, especialmente se realizada em uma única dose. Uma revisão de 56 estudos indicou
que os corticosteroides, principalmente a dexametasona, não aumentaram as taxas de infecção
da ferida operatória, o vazamento anastomótico, sangramento ou hiperglicemia clinicamente
significativa. 10,11,12,20,30

Outros corticosteróides parecem ter eficácia semelhante à dexametasona em termos de

reduçãode NVPO e efeitos analgésicos. Como a metilpredinisolona que em doses baixas (40
mg) e altas (125 mg) demonstrou reduzir NVPO e dor pós-operatória (evidência A1).11,12
 17

Antagonistas do receptor da neurocinina1 (NK1)- O aprepitant é um antagonista do

receptor NK1 com meia-vida de 40 horas, disponível nas formas oral e parenteral
(fosaprepitant). Mostra-se mais eficaz no controle dos vômitos do que das náuseas. Nas doses
de 40 mg e 80 mg VO e 150 mg IV (Fosaprepitant – pró-droga) se mostrou mais eficaz do
que a ondansetrona.Outras drogas da classe são o casopitant, rolapitant e vestipitant. ,12,22

Antidopaminérgicos - O Droperidol é eficaz para a profilaxia de NVPO em doses de

0,625-1,25 mg (evidência A1). Recomenda-se que seja administrado no final da cirurgia para
otimizar a eficácia antiemética no pós-operatório (evidência A1). Vários estudos têm
demonstrado que as doses antieméticas de droperidol são seguras, estão associadas apenas a
um prolongamento transitório no intervalo QT comparável ao da ondansetrona, e o
prolongamento QT induzido pela combinação de ondansetrona e droperidol não é diferente
daquele induzido por cada medicamento sozinho. Uma metanálise confirmou que baixas
doses de droperidol (<1 mg) são eficazes. Dado que os efeitos adversos podem ser
relacionados à dose, uma dose de 0,625 mg é recomendada. Fazem ainda parte dessa classe de
drogas antieméticas o haloperidol, a metoclopropramida e o amisulpride. A eficácia na
profilaxia de NVPO da dose de 10 mg de metoclopropramida é incerta e parece não ser eficaz
quando usado em combinação com outras drogas. 10,11,12

Figura 3 Zona Quimiorreceptora e Receptores

Fonte: Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain, 2011
 18

Outras drogas antieméticas- Outras drogas têm sido estudadas quanto ao seu potencial
antiemético, como os anti-histamínicos, anticolinérgicos, gabapentinóides, midazolam e
efedrina. Em relação à utilização de anti-histamínicos, uma metanálise de estudos
comparando dimenidrinato com o placebo sugeriu que era eficaz para profilaxia NVPO com
um NNT de8 e 5 para o período pós-operatório imediato e tardio, respectivamente (evidência
A1).A dosagem ideal, o tempo e o perfil de efeitos colaterais quando usado no manejo de
NVPO ainda não são claros. 10,11,12,14

Escopolamina transdérmica é eficaz para profilaxia de NVPO na SRPA e por 24 horas

pós-operatório, com NNT = 6. O início do efeito é em 2-4 horas, e pode ser aplicada antes da
cirurgia ou à noite antes. Os eventos adversos são geralmente leves, os mais comuns são
distúrbios visuais, boca seca e tontura (evidência A1). 10,11,12,20,22

Gabapentina 600-800mg por via oral dada 1-2 horas antes da cirurgia, demonstrou
diminuir NVPO (evidência A1). Deve ser vigiado o risco de depressão respiratória quando
gabapentinoides são usados em combinação com depressores do sistema nervoso central
(SNC) como opióides, especialmente em pacientes idosos. 10,11,12,23

Uma metanálise mostrou redução de NVPO com a administração de midazolam na

indução (evidência A1) e evidenciou ainda que não houve diferença significativa em NVPO
entre midazolam e ondansetrona administrados 30 minutos antes do fim da cirurgia, no
entanto, isso não é recomendado devido à possibilidade de eventos adversos relacionados à
sedação. 10,11,12,23,29

Efedrina 0,5 mg/kg IM administrada próximo ao final da cirurgia reduz

significativamente NVPO por 3 horas no pós-operatório. Mudanças na pressão arterial e
frequência cardíaca não foram significativamente diferentes do placebo, deve-se ter precaução
com pacientes em risco de isquemia coronária (evidência A2). 10,11,12,22

A tabela 2 resume as doses das principais drogas antieméticas e o tempo de

administração para profilaxia de NVPO. 10,11,12
 19

Tabela 3 - Drogas Disponíveis para NVPO

Droga Dose Evidência Tempo Evidência

4 mg IV A1 Fim da cirurgia A1
Ondansetrona
8 mg VO
Dexametasona 4-8 mg IV A1 Na indução A1
Droperidol 0,625 mg IV A1 Final da cirurgia A1
Aprepitant 40 mg VO A1 Na indução A2
Metoclopramida 10 mg A1
Metilpredinisolona 40 mg IV A2
Haloperidol 0,5-2 mg IM/IV A1
Efedrina 0,5 mg/kg IM A2
Dimenidrinato 1 mg/kg IV A1
Adesivo A1 Noite anterior ou 2 horas antes da A1
Escopolamina
Transdérmico cirurgia
Prometazina 6,25 mg A2
Casopitant 150 mg VO A1 Na indução
Amisulpride 5 mg A2 Na indução A2
Dolasetron 12,5 mg IV A2 Final da cirurgia A2
Granisetron 0,35-3 mg IV A1 Final da cirurgia A1
Palonosetron 0,075 mg IV A1
Tropisetron 2 mg IV A1 Final da cirurgia A1

Fonte: Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting (2020)

5.5 Construção de Protocolo Clínico.

Existe grande variabilidade de condutas e rotinas clínicas nos serviços de saúde,

muitas das quais desatualizas ou sem evidência científica relevante. É sabido que essa
variabilidade de informações pode ser danosa aos pacientes, o que faz necessário o
13,25
gerenciamento adequado das mesmas. Uma das formas de gerenciamento é através da
criação de protocolos clínicos atualizados, que permitem instrumentalizar os profissionais de
saúde, homogeneizando condutas e tornando-as mais efetivas. Essa padronização de condutas
leva, ainda, a um melhor controle das ações relativas aos cuidados à saúde, com redução de
custos e embasamento em evidências atuais.13

Algumas instituições de saúde estabeleceram critérios para a elaboração de protocolos

clínicos, bem como para a avaliação da sua confiabilidade. Organização Mundial de Saúde
(OMS), Institute of Medicine (IOM) e The Guidelines International Network (G-I-N) são
algumas delas. Segundo IOM, os protocolos mais confiáveis podem ser reconhecidos pela
adesão às melhores práticas para o desenvolvimento dos mesmos, que estão listadas a
seguir25:
 20

Tem uma descrição explícita dos processos de desenvolvimento e financiamento que

sejam acessíveis ao público;
Segue um processo transparente que minimiza preconceitos, distorções e conflitos de
interesse;
São desenvolvidos por um painel multidisciplinar composto por médicos, especialistas
e representantes, incluindo um paciente ou consumidor, de populações que devem ser
afetadas pela diretriz;
Use uma revisão sistemática e rigorosa das evidências e considere a qualidade, a
quantidade e a consistência das evidências disponíveis;
Resume as evidências (e lacunas de evidências) sobre os benefícios e danos potenciais
relevantes para cada recomendação;
Explica as partes que os valores, opinião, teoria e experiência clínica desempenham na
derivação de recomendações;
Fornece uma classificação do nível de confiança nas evidências que sustentam cada
recomendação e uma classificação da força de cada recomendação;
Passa por uma extensa revisão externa que inclui um período aberto para comentários
públicos;
Tem um mecanismo para revisão quando novas evidências estiverem disponíveis.

Já a OSM recomenda que o processo de elaboração de um protocolo clínico possua, de

forma geral, oito pontos importantes a serem seguidos: (1) Identificação de tópico/questão
relevante; (2) Realização de uma revisão bibliográfica; (3) Desenvolvimento de modelos de
recomendações; (4) estabelecimento das recomendações para atualização do protocolo; (5)
realizar a revisão pública (especialistas, profissionais de saúde, hospitais etc.); (6) planejar a
implementação do protocolo; (7) completar a documentação do processo de desenvolvimento
da diretriz/protocolo; (8) e submeter o rascunho da diretriz/protocolo ao grupo administrativo
da instituição para aprovação do texto.32

Os protocolos devem ser amplamente pautados na eficácia das intervenções, porém os

danos e custos, bem como à viabilidade de seguir as recomendações devem ser observadas.
Um desenvolvimento emergente é o conceito de condutas individualizadas, em que fatores de
risco específicos para o paciente individual, ao invés de fatores de risco baseados na
população geral, são incorporados em ferramentas de avaliação de riscos e benefícios para
orientar as decisões clínicas.13,25 Embora essas diretrizes individualizadas tenham o potencial
 21

de melhorar a qualidade do atendimento e reduzir os custos dos cuidados de saúde, há

limitações em sua aplicação prática como a disponibilidade de dados específicos do paciente e
o impacto potencial no fluxo de trabalho.13

Embora protocolos clínicos bem formulados possam ser uma ferramenta inestimável
para orientar as melhores práticas em medicina, eles não devem ser considerados como único
plano para a melhoria da qualidade da assistência prestada. Protocolos precisam ser entregues
no contexto de um programa que envolve pacientes e médicos na tomada da decisão
apropriada, apoiada por estratégias de implementação envolvendo melhorias de sistemas,
lembretes clínicos, outras melhorias de qualidade e ferramentas de apoio à decisão, com
medição e feedback de resultados.25

Quadro 1 - Critérios para protocolo clínico confiável

Padrão Comentário
Protocolos devem incluir uma descrição explícita do processo de elaboração e
Transparência.
financiamento.
Conflitos de interesse devem ser gerenciados por meio de relatórios, exclusão
Conflito de interesses.
e desinvestimentos
Autores. O grupo de desenvolvimento deve ser multidisciplinar e equilibrado.

Revisão da literatura. A diretriz deve ser baseada em revisões sistemáticas da literatura.

Cada recomendação deve ser acompanhada pelo raciocínio subjacente,

Classificação da benefícios e danos potenciais, a evidência e sua qualidade, a contribuição de
evidência. valores e experiência, classificação do nível de confiança na evidência e a
força da recomendação e diferenças de opinião em relação às recomendações.
Apresentação das A diretriz deve conter com precisão as ações recomendadas, quando devem ser
recomendações. realizadas e como podem ser mensuradas para avaliação da conformidade
As diretrizes devem ser revisadas por todo o espectro de partes interessadas
Revisão externa. relevantes. O público em geral deve ter a oportunidade de revisar as diretrizes
antes de serem finalizadas
As diretrizes devem indicar a data de publicação e ser atualizada quando novas
Atualização.
evidências clinicamente importantes estiverem disponíveis.
Fonte: Institute of Medicine of The National Academies (2011)

6 DISCUSSÃO

O desenvolvimento de protocolos e diretrizes deve envolver uma revisão das

evidências mais atuais relacionadas à abordagem da condição alvo a qual se estuda e das
recomendações sobre o manejo do paciente com base nas pesquisas disponíveis. Quando se
 22

constrói um protocolo, é necessário considerar para qual público, seja paciente ou

colaborador, ele está sendo elaborado.25 É preciso, ainda, estar atento à realidade do serviço
em que o protocolo será instituído, bem como assegurar que o mesmo seja submetido à
consulta pública para que qualquer parte interessada possa participar através de opiniões,
identificação de erros/omissões e verificação da aplicabilidade das condutas. 32

Em nossa pesquisa, pudemos observar que protocolos para NVPO estão presentes em
várias instituições e fazem parte de diversas publicações científicas e periódicos relacionados
à anestesiologia. É crescente o número de pesquisas voltadas a estratégias para profilaxia de
NVPO. Por outro lado, a adesão e a construção de protocolos para profilaxia de NVPO
permanecem um desafio significativo.5 Os regimes ideais de profilaxia multimodal bem como
o número ideal de antieméticos em terapias de combinação permanecem obscuros. Além
disso, o papel das intervenções não farmacológicas para a profilaxia de NVPO requer estudo
adicional. Medidas como a estimulação de pontos por acupuntura, aromaterapia, aporte
calórico durante o jejum, o uso de goma de mascar e a reposição de fluidos no intra-operatório
são algumas dessas estratégias. 12,15,21

Embora a fluidoterapia perioperatória tenha demonstrado reduzir o risco de NVPO, há

evidências conflitantes sobre a escolha entre coloides e cristaloides. Além disso, o volume e o
tempo ideais administração não são claros, e a administração liberal de fluidos intra-
operatórios também pode ser associada a complicações pós-operatórias. Ainda assim, a
hidratação adequada é uma estratégia eficaz para reduzir o risco de NVPO, podendo ser
alcançada minimizando o tempo de jejum perioperatório ou na reposição de fluidos
intraoperatória para manter a euvolemia clínica.12,17,24

Sobre a utilização da goma de mascar, a mesma mostrou-se promissora para o

tratamento de NVPO, sugerindo não ser inferior à ondansetrona para profilaxia em pacientes
do sexo feminino que se submeteram a cirurgia laparoscópica ou mamária sob anestesia geral,
12
porém tratou-se de um estudo piloto pequeno. A aromaterapia foi tema de uma revisão
recente da Cochrane e evidenciou que, em geral, o uso de terapia aromática não reduziu a
incidência ou gravidade da náusea, mas reduziu a necessidade de antieméticos de resgate. No
entanto, o nível de evidência é baixo. Já os estudos que investigam o impacto da
administração pré-operatória de bebida com carboidratos na profilaxia de NVPO relataram
resultados inconsistentes, geralmente sem impacto na incidência de NVPO.11,12
 23

Há evidências emergentes de que a eficácia antiemética pode ser influenciada por

polimorfismos genéticos bem como variação na expressão gênica (epigenética). Por exemplo,
o citocromo P450 2D6 está envolvido no metabolismo de vários antagonistas do receptor 5-
HT3, e o fenótipo do metabolizador ultrarrápido pode estar associado com eficácia
antiemética reduzida de ondansetrona, tropissetrona, e outros. Outro exemplo são os
polimorfismos ligados ao transportador de serotonina, que têm sido associados a um risco
aumentado de NVPO. É descrita, também, uma possível influência étnica na incidência de
NVPO, em que a etnia oriental aparece como menos suscetível.12,18,19

Com relação ao uso de medicamentos para a profilaxia de NVPO, a terapia de

combinação de antieméticos para pacientes com maior risco de NVPO é a recomendada na
literatura revisada. A evidência para combinação de dois ou mais antieméticos para prevenção
de NVPO é robusta e mostra superioridade ao invés de agente único para a maioria dos
estudos. Os antagonistas do receptor 5-HT3 são comumente usados sozinhos ou em
combinação com dexametasona 4 ou 8 mg, e formam a pedra angular da profilaxia
10,11,12
antiemética para cirurgia. A adição de uma dose única de 8 mg de dexametasona
intravenosa na indução da anestesia reduz significativamente a incidência de náuseas e
vômitos pós-operatórios em 24 horas e a necessidade de antieméticos de resgate por até 72
horas, sem aumento em eventos adversos. 12,18

Uma meta-análise de 2016 com 17 estudos envolvendo 1492 indivíduos mostrou que a
combinação de antagonistas do receptor 5-HT3 e dexametasona resultou em risco
significativamente reduzido de NVPO e menor necessidade de antiemético de resgate em
comparação a antagonistas do receptor 5-HT3 sozinhos. A dose de 04mg de dexametasona é
eficaz para profilaxia de NVPO, porém doses de 08mg estão associadas a menor dor pós-
operatória. Estratégias para controle eficaz da dor pós-operatória são também recomendadas;
a redução da dor foi correlacionada com uma redução na incidência de NVPO.6,12

Têm ganhado espaço, também, as pesquisas envolvendo terapia combinada usando

mais de dois agentes. A combinação tripla incluindo aprepitan 80 mg + dexametasona 4-8mg
+ ondansetrona 4 mg foi superior à combinação dupla de dexametasona + ondansetrona em
pacientes que receberam TIVA combinada com bloqueio de neuroeixo para cirurgia
17
laparoscópica eletiva. É consenso que mais pesquisas são necessárias para investigação da
eficácia usando três ou mais medicamentos profilaticamente. Além disso, o monitoramento
 24

próximo deve ser considerado para possível risco adicional de efeitos colaterais com o uso de
múltiplos agentes.12,19

Outras drogas que exibem benefícios antieméticos, como os anti-histamínicos,

gabapentinoides e midazolam são usados com menos frequência do que outros em terapias
combinadas devido à preocupação de possível sedação. Foi possível observar, ainda, o
limitado número de estudos de combinação que incluíram droperidol, haloperidol ou
escopolamina nos ensaios clínicos da literatura analisada. 18,20

Figura 4 Número de Antieméticos e Incidência de NVPO

Fonte: Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain, 2011

É preciso, ainda, atentar que a realização da profilaxia guiada pela estratificação de

risco do paciente, é a preconizada pelos guidelines estudados. Existe um extenso corpo de
pesquisas sobre fatores de risco, com consequente desenvolvimento de pontuações e
algoritmos para profilaxia e tratamento de NVPO. Embora comumente usado para avaliar o
risco de NVPO, o escore de Apfel é apontado por alguns autores como impreciso . 12
A
predição sobre o possível uso de opioides no pós-operatório, ou como opióides
 25

intraoperatórios (sistêmicos ou neuroaxiais) devem ser considerados no cálculo do escore

podem resultar em uma estratificação imprecisa do risco. Além disso, a avaliação do
tabagismo em “presente” ou “ausente” é ambíguo, umas vez que não discrimina qual é o
tempo de abstinência necessário para que a presença do tabagismo não seja mais considerada
um fator protetor de NVPO.5,15

Alguns estudos recentes propõem cada vez mais a simplificação dos algoritmos
institucionais como forma de incentivo à utilização dos mesmos. Escores complexos podem
levar, também, à estimativa incorreta do risco de PONV, sendo crescente o número de autores
que têm defendido o uso liberal de um protocolo antiemético multimodal para todos os
pacientes, independentemente do exato número de fatores de risco.5 Em um trabalho realizado
na Bélgica, uma reestruturação simplificada do protocolo para NVPO resultou em uma menor
incidência geral de NVPO, impulsionada por uma melhor adesão ao algoritmo proposto.5,13

No que diz respeito à presença de náuseas e vômitos na SRPA nos pacientes que
receberam adequada profilaxia, a recomendação é o tratamento antiemético com uma droga
de classe farmacológica diferente das utilizadas para a profilaxia. A administração de dose
repetida de antieméticos da mesma classe dentro de 6 horas não confere benefício terapêutico
quando comparado ao placebo. Atenção ao uso do Propofol (20mg), anteriormente
recomendado, uma vez que evidências recentes mostraram efeito terapêutico muito curto.12

Se mais de 6 horas tiverem decorrido, a administração de uma segunda dose de

receptor 5-HT3 antagonista pode ser considerada se alternativas não estiverem disponíveis.
Em pacientes que não receberam profilaxia NVPO, antagonistas do receptor 5-HT3, como
ondansetrona, permanecem a farmacoterapia de primeira linha para tratamento de vômitos
estabelecidos na SRPA.10,11,12

Assim como para profilaxia, recentes estudos têm reforçado a terapia combinada com
duas ou mais drogas para o tratamento de náuseas e vômitos iniciados na SRPA. A terapia
combinada com vários antieméticos parece ser mais eficaz quando comparada à terapêutica
isolada.26,27 É importante ressaltar, também, que atualmente há evidências limitadas sobre
qual seria a terapia de combinação ideal para o tratamento de NVPO estabelecidos na SRPA.
Além disso, a avaliação clínica do paciente é indispensável, e a busca por causas reversíveis
de NVPO, como uso excessivo opioides, hipotensão, obstrução intestinal ou sangue em
orofaringe, é imperativa. 12
 26

Por fim, outro aspecto bem embasado na literatura analisada é a redução do risco de
base do paciente para NVPO através de diferentes estratégias. A minimização de opioides
perioperatórios com o uso de regimes analgésicos multimodais e uso preferencial de anestesia
regional e/ou venosa total como técnica anestésica principal são duas das principais
estratégias. A hidratação adequada (principalmente em cirurgias de regime ambulatorial) e o
uso de sugammadex para reversão do bloqueio neuromuscular (ao invés de neostigmina)
também têm contribuição importante para a redução do risco para o desenvolvimento de
NVPO do paciente.12,18,19

Através da análise da bibliografia estudada é possível observar que muitas medicações

utilizadas nos principais estudos para profilaxia de NVPO não estão disponíveis no Brasil.
Outras, apesar de disponíveis comercialmente, são de difícil acesso e com custo incompatível
com a realidade do nosso Serviço. A nível institucional, a concepção e a implementação de
um protocolo para manejo de PONV precisa levar em consideração a relação custo-benefício
dos tratamento se disponibilidade de medicamentos.5,13 Ademais é preciso considerar que
determinados pacientes podem não responder acertas classes de antieméticos, sendo
recomendado que a instituição disponibilize antieméticos de pelo menos quatro classes
diferentes. 13

Com base no exposto, elaboramos o Protocolo Clínico Para Prevenção e Manejo de

Náuseas e Vômitos Pós-operatórios ao qual se propõe este trabalho. Utilizamos o arsenal
terapêutico disponível em nossa instituição, o Hospital Universitário Dr. Washington Luiz de
Barros – HU UNIVASF para elaboração das recomendações. O protocolo contempla as
orientações para estimação do risco para NVPO do paciente bem como as estratégias não
farmacológicas para redução do mesmo. Orientações para profilaxia na população adulta e
para o tratamento de vômitos ocorridos na SRPA também fazem parte do documento, que se
encontra no apêndice deste trabalho.

É esperado que a implementação do Protocolo Clínico elaborado por esse estudo em

nosso Serviço seja desafiadora, principalmente nos estágios iniciais. Apesar da comprovada
eficácia das medidas preventivas e dos avanços na pesquisa de NVPO, há incidência
12
persistente de NVPO na prática clínica. A literatura estudada reforça que a adesão a
protocolos para profilaxia e tratamento de NVPO continua pobre. Com a expansão dos
sistemas de registros médicos eletrônicos, alguns guidelines sugerem o uso de lembretes
eletrônicos para melhorara adesão às diretrizes de NVPO. É fundamental ressaltar, ainda, que
 27

o tratamento oportuno de NVPO requer vigilância adequada por todos os profissionais de

saúde na SRPA.5

7 CONCLUSÃO

A prevenção de NVPO deve ser considerada um aspecto integral da anestesia, sendo

alcançada através da avaliação e estratificação do risco, bem como pela instituição de
medidas profiláticas farmacológicas ou não;

Náusea e Vômito no Pós-Operatório (NVPO) continuam sendo uma complicação

frequente após anestesia e cirurgia, levando à importante desconforto e insatisfação do
paciente.

A profilaxia multimodal de NVPO deve ser instituída sempre que possível, visando à
redução do risco de inadequada profilaxia;

A avaliação clínica é indispensável bem como a avaliação dos benefícios e riscos da

profilaxia multimodal, que deve ser preferencialmente baseada nos fatores de risco do
paciente cirúrgico;

A terapia combinada deve consistir em medicamentos de diferentes classes, usando a

dose mínima eficaz de cada droga;

Nos pacientes que desenvolverem NVPO, o tratamento de resgate deve consistir em

drogas de uma classe diferente das utilizadas para profilaxia;

A prevenção e o manejo adequado de NVPO é um componente vital do “Enhanced

Recovery After Surgery – ERAS”, devendo fazer parte da rotina do Serviço;

A profilaxia multimodal associada à administração de pelo menos dois antieméticos

para pacientes de baixo e moderado risco, com um antiemético adicional para
pacientes de alto risco, surge como estratégia bem recomendada na literatura;

Os antagonistas do receptor 5-HT3 (mais comumente a ondansetrona) em combinação

com dexametasona 4 ou 8 mg, é a terapia combinada mais estudada e recomendada
como profilaxia medicamentosa de NVPO;

Apesar de inúmeros estudos, a evidência da eficácia da profilaxia multimodal de

NVPO ainda é limitada, principalmente no tratamento de resgate, o que evidencia a
necessidade de mais pesquisas e avanços sobre o tema
 28

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 31

32. . WHO handbook for guideline development, 2nd ed.

World Health Organization, 201
 32

9 ANEXO: NÍVEL DE RECOMENDAÇÕES

 33

10 APÊNDICE: PROTOCOLO DECORRENTE DESTE TRABALHO

Título: PREVENÇÃO E MANEJO DE NÁUSEAS E VÔMITOS

PÓS-OPERATÓRIOS EM ADULTTOS.

REVISÃO TÉCNICA: DATA ELABORAÇÃO: N º PÁGINAS:

David Brandão¹ 29/09/2020 1-5

ELABORADO POR:
ATUALIZÇÃO: TIPO DOCUMENTO:
Leonardo Souza²
00 PROTOCOLO
Ítalo Feitosa²

Sumário:

1. OBJETIVO

2. INTRODUÇÃO

3. DESCRITORES DE SAÚDE (DECS) CONTEMPLADOS

4. CONFLITO DE INTERESSES

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DO PROTOCOLO

6. JUSTIFICATIVA PARA USO DO PROTOCOLO

7. ESPECIALIDADES AUTORIZADAS A UTILIZAR/PRESCREVER O

PROTOCOLO

8. PROTOCOLO DETALHADO

9. REFERÊNCIAS

1 Médico Anestesiologista coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia da UNIVASF

2. Médicos Residentes do terceiro ano do Programa de Residência Médica em Anestesiologia da UNIVASF

 34

1. OBJETIVO

Propor um protocolo clínico para profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos pós-

operatórios em adultos no Hospital Universitário HU- UNIVASF, para orientar médicos
anestesiologistas e demais profissionais de saúde envolvidos sobre as atuais recomendações
referentes à NVPO.

2. INTRODUÇÃO

Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório (NVPO) são uma complicação frequente, levando a

importante desconforto e insatisfação do paciente. As causas de NVPO são multifatoriais,
abrangendo desde fatores de risco do paciente, técnica anestésica e o tipo de procedimento
cirúrgico. Os antieméticos disponíveis atuam em vários receptores diferentes para prevenir ou
tratar NVPO, porém uma abordagem multimodal não deve ser limitada apenas à terapia
medicamentosa, mas sim envolver uma abordagem ampla, começando antes da operação e
continuando no intraoperatório com estratégias de redução de risco.

Como as evidências atuais indicam que a adesão às diretrizes para o tratamento de NVPO
é baixa em diversos Centros e Serviços, concordamos que um modelo mais simples seria o
adequado, buscando uma implementação mais fácil do protocolo, porém sem comprometer a
efetividade do mesmo. É consenso que as intervenções educacionais aumentam a adesão a
melhores práticas clínicas, porém quanto tempo dura essa adesão é incerto. Esperamos que
nossa proposta de protocolo para profilaxia e tratamento de NVPO tenha um impacto positivo
em nosso Serviço, melhorando a assistência prestada e promovendo o incentivo à educação
médica continuada.

3. DESCRITORES

Náusea e Vômito pós-operatórios.................................................. .D002985

Profilaxia......................................................................................... DDCS050219
Protocolo Clínico.............................................................................D020250
4. CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declararam não haver conflitos de interesse.

 35

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DO PROTOCOLO

Pacientes adultos que serão submetidos à anestesia geral ou regional para a realização de
procedimentos cirúrgicos eletivos ou de urgência/emergência.

6. JUSTIFICATIVA PARA USO DO PROTOCOLO

Reduzir a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios;

Otimizar a assistência prestada na estratégia de profilaxia e tratamento;
Melhorar a experiência dos pacientes durante a recuperação pós-anestésica.

7. ESPEC. AUTORIZADAS AUTILIZAR/PRESCREVER O PROTOCOLO

Médicos anestesiologistas e médicos residentes em anestesiologia do Hospital

Universitário HU- UNIVASF

8. PROTOCOLO DETALHADO

Depois de realizada pesquisa acadêmica com revisão das atuais publicações sobre o
tema, optamos pro sugerir um protocolo Simplificado para Profilaxia e Tratamento de
Náuseas e Vômitos pós Operatório (NVPO) em adultos, visando a uma maior adesão pelos
profissionais de saúde bem como uma maior facilidade para implementação do mesmo. A
estratificação do risco foi simplificada, com a utilização de dois ou três antieméticos de
acordo com o sexo do paciente.

Em nossa proposta, frisamos que nem toda ação profilática significa uso de
medicação, dessa forma estratégias não farmacológicas também estão assinaladas. Como os
maiores consensos hoje são de estratégias de profilaxia guiada por risco individual,
reforçamos a necessidade de sempre levar em consideração as peculiaridades de cada
paciente. Protocolos são sugestões de cuidados, não regras. Sempre haverá pacientes que
devem ser tratados de forma diferente, embora a grande maioria dos indivíduos se encaixe nas
recomendações.
 36

PROTOCOLO CLÍNICO PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE

NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM ADULTOS

Episódio de vômito
potencialmente
prejudicial ao pct?*

Cirurgia com alto

risco para NVPO* Histórico de
Profilaxia NVPO?
Otimizada.

Não Não
Protocolo
Simplificado

HOMEM MULHER
03 Antieméticos OU
PROFILAXIA

02 Antieméticos 02 Antieméticos + Propofol

(TIVA)

Ondansetrona 04mg Ondansetrona 04mg

+
+ Dexametasona 08mg
Dexametasona +
08mg (A1) Droperidol 0,625mg ou
Propofol (TIVA) (A3)
TERAPIA

Metoclopramida 10mg ou
Droperidol 0,625mg ou
Droperidol 0,625mg ;
Metoclopramida 10mg;
Dimenidrinato 30mg;
Dimenidrinato 30mg;
Ondansetrona 04mg*; (A3)
Ondansetrona 04mg* (A3)
 37

PROTOCOLO CLÍNICO PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE

NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM ADULTOS

Estratégias Não Famacológicas:

Hidratação Adequada (1,5 a 2l) TIVA com

Intraoperatória.(A1) Propofol. (A1)

Analgesia pós-
Anestesia opióide Evitar Anestésicos operatória com
less/free. (A2) Inalatórios. (A2) anestésicos locais.
(A1)

PROFILAXIA OTIMIZADA:
03 Agentes Antieméticos (mínimo)
Droperidol 1,25mg
+ Estratégias não farmacológicas.

Dexamentasona Ondansetrona Dimenidrinato

08mg 08mg 30mg
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PROTOCOLO CLÍNICO PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE

NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM ADULTOS

TOLERÂNCIA AO RISCO DE NÁUSEAS / VÔMITOS:

Episódio de vômito potencialmente prejudicial ao paciente?*

Cirurgia esofágica; pacientes com varizes esofágicas;

Pacientes com limitação da abertura oral; fixador oral externo/amarrilhas;

Craniotomias com sedação consciente;

Otoneurocirurgias; Timpanoplastias; Cirurgias Oftalmológicas;

Paciente não tolera elevação: da freqüência cárdica, da pressão arterial, da pressão venosa
central ou da pressão intracraniana.

Droga Dose Evidência Tempo Evidência

4 mg a A1 Fim da cirurgia A1
Ondansetrona
8 mg IV
Dexametasona 4-8 mg IV A1 Na indução A1
Droperidol 0,625 A 1,25 mg IV A1 Final da cirurgia A1
Metoclopramida 10 mg A1
Dimenidrato 30mg IV A1

Cirurgia com alto risco para Cirurgia de vesícula biliar, cirurgias laparoscópicas e
NVPO* : cirurgias ginecológicas (A1)

Orientações:

Se a profilaxia falhar ou não tiver sido executada, deve-se utilizar como resgate uma
droga de classe diferente da utilizada previamente;
Readministrar a mesma droga apenas se > 6 horas após a recuperação anestésica;
Dexametasona não deve ser readministrada;
Considerar comorbidades e o perfil de cada paciente, além dos possíveis efeitos
colaterais das medicações utilizadas.
Instituir estratégias de analgesia eficazes.
Investigar causas possíveis de vômitos estabelecidos na SRPA.
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9.REFERÊNCIAS

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postoperative nausea and vomiting: an executive summary for perianesthesia
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história de tabagismo e uso crônico de opiodes como fatores de risco para náuseas e
vômitos no pós-operatório (NVPO) de pacientes oncológicos: estudo observacional
prospectivo. Tese (doutorado) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. -- São
Paulo, 2018,
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Anotações da Banca Examinadora