2010

Anatomia de superfcie e palpatria do punho e mo

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Esse captulo descreve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples aplicados ao brao e cotovelo.

Ilustrao do membro superior, evidenciando os msculos do brao e a articulao do cotovelo. Fonte: http://www.sketchbookcoalition.com/2009/03/arm-studies.html

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Apoio: Instituto de Imagem em Sade - CIMAS 27/10/2010

Anatomia de superfcie e palpatria do brao e cotovelo

3. PUNHO No punho, podemos fazer a palpao dos tendes dos msculos flexores do carpo (radial, ulnar e m. palmar longo), projees sseas provenientes do rdio e da ulna (os processos estilides) e a tabaqueira anatmica (formada pelos tendes dos mm. extensores longo e curto do polegar e m. abdutor longo do polegar). O pulso radial de fcil localizao na regio do punho e, com uma dificuldade maior o pulso ulnar pode ser aferido. Devemos saber a localizao do nervo mediano.

3.1. Msculos flexores radial e ulnar do carpo: originam-se no tendo comum dos msculos flexores, no epicndilo medial do mero. O m. flexor radial do carpo inervado pelo n. mediano e o m. flexor ulnar pelo n. ulnar.

Estratgia para palpao: A) mm. flexores radial e ulnar do carpo: posicione o cotovelo do paciente em flexo de 90 e supinao do antebrao. Coloque uma das suas mos sobre a palma da mo do paciente. Solicite que ele faa uma flexo do punho. Resista a esse movimento. O tendo do m. flexor radial do carpo ser localizado lateralmente (inserido na base do II osso metacarpal) e o tendo do m. flexor ulnar do carpo medial (inserido no osso pisiforme)(fig.30).
[LN1] Comentrio: Lateralmente ao tendo do m. flexor radial do carpo pode ser sentido o pulso da artria radial. [LN2] Comentrio: Medialmente ao tendo do m. flexor ulnar do carpo, a artria ulnar pode ser pressionada contra a cabea da ulna. Lateralmente, ao tendo do m. flexor ulnar do carpo, o n. ulnar acessvel para bloqueio anestsico, estimulao eltrica ou teste funcional.

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Fig. 30 Posicionamento para a palpao dos tendes dos msculos flexores do carpo. 1- epicndilo medial, 2tendo do m. flexor radial do carpo, 3- tendo do m. flexor ulnar do carpo, 4- tendo do m. palmar longo.

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B) m. palmar longo: um msculo de ventre curto, que se origina do tendo comum dos msculos flexores, no epicndilo medial. Seu tendo longo se insere na aponeurose palmar. A palpao do m. palmar longo realizada com os msculos flexores radial e ulnar do carpo, entretanto, esse msculo pode ser evidenciado: posicione o paciente com flexo de cotovelo de 90, solicite que ele coloque a polpa do polegar contra a polpa do quinto dedo (movimento de oponncia). Solicite a flexo do punho aplicando uma leve resistncia. Em aproximadamente 14% das pessoas, o m. palmar longo est ausente.

[LN3] Comentrio: O m. palmar longo um guia importante para o n. mediano, no punho. O nervo mediano est localizado profundamente ao m. palmar longo, em uma posio lateral ao seu tendo.

3.1.2. Processo estilide do rdio: projeo ssea da epfise distal do rdio, projeta-se lateralmente no punho, em um nvel mais inferior que o processo estilide da ulna, tornando restrito o movimento de abduo da articulao radiocarpal.

Estratgia para a palpao: posicione o paciente com a aduo do punho, deslize o dedo na regio lateral do rdio at o processo estilide (Fig.31).
[LN4] Comentrio: A veia ceflica situa-se em uma posio constante, sendo posterior ao processo estilide do rdio, podendo ser exposta nesta regio.

Fig. 31 Palpao e localizao do processo estilide do rdio.

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3.1.3. Processo estilide da ulna: projeo da epfise distal da ulna. No participa da articulao radiocarpal, separada desta por um disco articular.

Estratgia para a palpao: com o cotovelo flexionado, o antebrao em pronao e uma flexo do punho, observe que na regio distal da ulna, em sua face medial perceptvel a projeo sob a pele do processo estilide (fig.32).

Fig.32- Palpao do processo estilide da ulna.

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3.1.4. Tabaqueira anatmica: ao realizar o movimento de abduo e extenso do polegar, uma concavidade triangular surge entre: o tendo do m. extensor longo do polegar (localizado medialmente) e os tendes dos msculos extensor curto e abdutor longo do polegar (localizados lateralmente) (Fig.33).

[LN5] Comentrio: O assoalho da tabaqueira anatmica formado pelos ossos escafide (proximalmente) e trapzio (distalmente). A artria radial cruza o soalho da tabaqueira anatmica e, a veia ceflica atravessa superficialmente.

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Fig. 33- Identificao da tabaqueira anatmica, regio entre os tendes dos msculos: extensor longo do polegar (1), extensor curto do polegar (2) e abdutor longo do polegar (3).

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3.2. MO

Formada por um esqueleto composto de 27 ossos: ossos carpais (oito), ossos metacarpais (cinco - numerados de lateral para medial) e falanges (14). Na anatomia de superfcie identificamos o local dos ossos carpais, ossos metacarpais, a articulao carpometacarpal (principalmente a do polegar, uma articulao sinovial selar), as articulaes interfalngicas proximais e distais do segundo ao quinto dedos, e interfalngica do polegar (fig. 34).

3 3 C 2 2 2 3 3 2 2 B

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Fig. 34- Segmento A: regio dos ossos carpais, Segmento B: ossos metacarpais (do segundo ao quinto dedos), Segmento C: falanges. 1- articulao carpometacarpal do polegar, 2- articulaes interfngicas proximais, 3articulaes interfalngicas distais. O arco tracejado indica as articulaes carpometacarpais (do segundo ao quinto dedos).

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A musculatura da mo bastante abaulada na regio tnar, limitada por uma prega cutnea (prega longitudinal radial), e um pouco mais tnue na regio hipotenar. As pregas digitais proximais, mdias (referentes s articulaes interfalngicas proximais) e distais (referentes s articulaes interfalngicas distais) so identificadas (fig. 35).

[LN6] Comentrio: Formada pelos msculos: abdutor curto, flexor curto e oponente do polegar. [LN7] Comentrio: Formada pelos msculos: abdutor curto, flexor curto e oponente do dedo mnimo [LN8] Comentrio: No polegar referente a articulao interfalngica.

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Fig. 35- 1- Regio tnar , 2- prega longitudinal radial, 3- regio hipotenar, 4- pregas digitais proximais, 5- pregas digitais mdias (correspondem as articulaes interfalngicas proximais) e 6- pregas digitais distais (correspondem as articulaes interfalngicas distais).

Aps o reconhecimento global da estrutura da mo, palparemos os ossos carpais, a articulao carpometacarpal do polegar do polegar, as articulaes metacarpofalngicas e interfalngicas. A palpao global dos msculos tnares e hipotenares. Localizaremos o local do tnel do carpo , os arcos palmares superficial e profundo, e o canal de Guyon.
[LN9] Comentrio: Espao potencial do punho. um tnel osteofibroso, formado por um assoalho sseo (os ossos do carpo), cncavo e, um teto fibroso (retinculo dos msculos flexores). O tnel do carpo atravessado por dez estruturas: 4 tendes (mm. flexores superficiais dos dedos), 4 tendes (mm. flexores profundos dos dedos), 1 tendo (m. flexor longo do polegar) e o nervo mediano. [LN10] Comentrio: Tnel formado entre o pisiforme e o hmulo do hamato. Contm os vasos ulnares e o nervo ulnar.

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3.2.1. Ossos carpais fileira proximal: escafide, semilunar, piramidal e pisiforme formam a fileira proximal do carpo. Os trs primeiros fazem parte da articulao radiocarpal e so facilmente palpados no dorso da mo, enquanto que o osso pisiforme de fcil localizao e palpao na palma da mo.

Estratgia para a palpao: A) osso escafide: o osso escafide localiza-se no assoalho da tabaqueira anatmica, localizando o processo estilide do rdio, deslize o dedo distalmente. Os movimentos de aduo do punho e abduo e extenso do polegar facilitam a palpao (fig. 36).

Fig. 36- Palpao do osso escafide no assoalho da tabaqueira anatmica, note como os movimentos associados facilitam o acesso.

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B) osso semilunar: aps localizar o osso escafide, deslize o dedo medialmente no dorso da mo, de forma que seu dedo permanea alinhado com o terceiro osso metacarpal (fig. 37).

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Fig. 37- Palpao do osso semilunar (1). 2- osso escafide, 3- terceiro osso metacarpal.

C) osso piramidal: aps localizar o processo estilide da ulna, deslize o dedo distalmente em direo ao osso piramidal (fig. 38).

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Fig. 38 Palpao do osso piramidal (1). 2- processo estilide da ulna.

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D) osso pisiforme: na vista palmar, localize a prega distal punho, na regio medial e distal, observe a projeo ssea formada pelo osso pisiforme (fig. 39).

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Fig. 39- Palpao do osso pisiforme (1). 2- prega distal do punho.

3.2.2. Ossos carpais fileira distal: fileira composta pelos ossos: trapzio, trapezide, capitato e hamato. O osso hamato apresenta uma projeo anterior (em direo a palma da mo), denominada de hmulo do hamato, podendo ser palpada na palma da mo. Os outros trs ossos (trapzio, trapezide e capitato) so palpados com maior facilidade no dorso da mo.

Estratgia para a palpao: A) osso trapzio: aps a localizao do osso escafide na tabaqueira anatmica, deslize o dedo distalmente em direo ao trapzio. Outra alternativa a palpao do primeiro osso metacarpal. Localize a base do primeiro osso metacarpal, deslize o dedo proximalmente para encontrar o osso trapzio. Observe que a articulao entre o osso trapzio e a base do primeiro osso metacarpal (articulao carpometacarpal do polegar) apresenta ampla liberdade. Trata-se de uma articulao selar, que garante o movimento de oponncia do primeiro dedo (figs. 40 e 41).

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Fig. 40 Palpao do osso trapzio (1) pela tabaqueira anatmica. 2- osso escafide, 3- primeiro osso metacarpal.

Fig. 41 Palpao do osso trapzio (1) com a localizao do primeiro osso metacarpal (2). Seta indica a articulao carpometacarpal do polegar.

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B) osso trapezide: aps a localizao do osso trapzio no dorso da mo, deslize o dedo medialmente, de forma que seu dedo permanea alinhado com o segundo osso metacarpal (fig. 42).

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Fig. 42 Palpao do osso trapezide (1). 2- osso trapzio, 3- segundo osso metacarpal.

C) osso capitato: localizando o osso trapezide no dorso da mo, deslize o dedo medialmente, de forma que seu dedo permanea alinhado com o terceiro osso metacarpal (fig. 43).

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Fig. 43 Palpao do osso capitato (1). 2- osso trapezide, 3- terceiro osso metacarpal.

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D) osso hamato (hmulo do hamato): na palma da mo, localize o osso pisiforme. O hamato est localizado cerca de 2,5cm distal e lateral a este osso, entre as bases do quarto e quinto ossos metacarpais. Uma estratgia simples para a palpao : localize o osso pisiforme do paciente. Posicione a sua prega digital distal do polegar (referente articulao interfalngica do polegar) sobre o osso pisiforme, flexione a falange distal, de forma que a ponta do seu polegar esteja direcionada para o segundo dedo do paciente. Aps este posicionamento, voc palpar profundamente o hmulo do osso hamato (figs. 44, 45 e 46).

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Fig. 44 Palpao do osso hamato e seu hmulo (1). 2- bases do quarto e quinto ossos metacarpais.

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Fig. 45 Essa figura mostra o posicionamento inicial para a palpao do osso hamato e seu hmulo. 1- osso pisiforme, que serve como referncia. 2- prega interdigital proximal do polegar (posicionada sobre o osso pisiforme). Fig. 46 Aps o posicionamento inicial e a flexo do polegar em direo ao segundo dedo do paciente, o osso hamato e o hmulo so palpados.

Na palma e no dorso da mo, realize a palpao dos ossos metacarpais (fig. 47) e localize as articulaes metacarpofalngicas (fig. 34). Palpe as falanges (fig. 48) e localize as articulaes interfalngicas (figs. 34 e 35).

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Fig. 47 Palpao dos ossos metacarpais.

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Fig. 48 Palpao das falanges.

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A posio dos arcos palmares: profundo e superficial pode ser traado sobre os ossos do carpo. Com o polegar em extenso completa, trace uma linha horizontal da margem proximal do polegar cruzando a palma da mo (localizao do arco palmar profundo) e uma linha na margem distal (localizao do arco palmar superficial) (fig. 49).

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Fig. 49 Localizao dos arcos palmares. Arco palmar profundo (A) e arco palmar superficial (B).

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4. REFERNCIAS

DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo: Atheneu, 2002.

BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas colorido de Anatomia de Superfcie Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole,1989.

DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

TIXA, Serge. Atlas de anatomia palpatria. 3.ed. volume 1. So Paulo: Manole, 2009.

AGRADECIMENTOS:
Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: nobeschi@institutocimas.com.br

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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