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CAD e EHH
2. Gasometria:
pH 7,03; pO2 136, pCO2 23; HCO3- 7,9. sO2 98%
O que fazer?
Caso 2
Paciente MGT, 38 anos, diabtico h 5 anos,
deu entrada no PS com quadro de sonolncia,
prostrao e vmitos. Sem diurese h 16
horas.
2. Gasometria:
pH 7,34; pO2 134, pCO2 28; HCO3- 17,9. sO2
99%
3. Na 154; K 3,0; Cl 98; cetonemia +; cetonria +
++. Ur 182; Cr 2,1.
Caso 2
Diferenas entre os casos:
- Clnica
- Laboratrio
- Gravidade
Caso 2
Diferenas entre os casos
Definio
Deficincia de insulina e hiperglicemia severa
No so mutuamente exclusivos
Introduo
Cetoacidose diabtica:
maioria em DM1
EHH: 5-20%
Resultados
Aumento da produo heptica e renal de glicose
Diminuio da captao de glicose nos tecidos perifricos
Hiperglicemia, diurese osmtica e alteraes osmolares
Patognese
Alterao metablica:
CAD
EHH
Kitabchi et al.:
deficincia de menor deficincia de
123 admisses
insulina hospitalares por CAD insulina
sem sem cetoacidose
37% osmolalidade elevada
hiperosmolaridade DM2
significativa
DM1
Cetoacidose Hiperosmolaridade
Cetoacidose diabtica pura Estado hiperosmolar puro
Fisiopatologia
Insulina Hormnios contra-
pncreas reguladores
msculo
protelise
aminocidos
sntese
proteica
tecido
adiposo
fgad lipognese
o
Captao Produ gliconeogne
glicognese
de o de se lipognese
glicogenlise Cetognese AGL
glicose glicose
Hiperglicemia
Cetoacidose
Diurese Reservas
osmtica de bases
rim Acidose
Depleo de metablica
volume
Patognese - CAD
Cetognese heptica: AGL
GLUCAGON
mitocndria
Patognese - CAD
Insulina Hormnios contra-
pncreas reguladores
mscul
o aminocidos
tecido
adiposo
fgad lipognese
o
Captao Produ gliconeogse
de o de se
glicogenlise Cetognese AGL
glicose glicose
Hiperglicemi
a Cetoacidose
Diurese
osmtica Reservas
de bases
rim
Acidose
Depleo de
metablica
volume
Patognese - CAD
Tecido adiposo:
Insulina adipcitos
receptor
-
drenrgico
catecolaminas
lipase tecidual
TG AGL Cetocidos
Glicerol Glicose
fgado
Cetonas
Usadas como fonte de energia em caso de restrio
calrica
A cetose fisiolgica ocorre durante o jejum ou uma sesso
prolongada de exerccios fsicos
mscul
o aminocidos
tecido
adiposo
fgad lipognese
o
Captao Produ gliconeogse
de o de se
glicogenlise Cetognes AGL
glicose glicose e
Hiperglicemi
a Cetoacidos
Diurese e
osmtica Reserva
s de
bases
rim
Acidose
Depleo de
metablica
volume
Patognese
Rim:
Taxa mxima de reabsoro tubular de glicose:
~200 mg/dl
Quando excedida:
Glicosria
Diurese osmtica
Hipovolemia
Diminuio do ritmo de filtrao glomerular
Aumento da glicemia
th
Patognese - EHH
Cetognese heptica: AGL
GLUCAGO
N
Corpos cetnicos: oxida AGL
acetoacetato o
-hidroxibutirato
Insulina
mitocndri
a
Patognese - EHH
Tecido adiposo:
adipcitos
receptor
-drenrgico
Insulina
catecolaminas
lipase tecidual
TG AGL Cetocidos
Glicerol Glicose
fgado
Fatores desencadeantes
Incidncia
Diabetes recm-diagnosticado 5-40%
Doena aguda 10-20%
Falta de uso ou uso irregular de 33%
insulina
Infeco 20-38%
IAM, acidente cerebrovascular, < 10%
pancreatite
1. Diabetes mellitus
Fatores Precipitantes
Tratamento irregular (21-49%):
Suspenso ou diminuio importante de doses de insulina,
falha na bomba de infuso
Primodescompensao
Pacientes jovens:
Suspenso da insulina:
Medo de ganho de peso
Medo de hipoglicemia
Fuga de autoridade
Distrbios alimentares
20% das CAD recorrentes
CAD/EHH
Fatores desencadeantes:
-Deficincia absoluta ou relativa de insulina:
IAM/AVC:
At 5% das CAD
Muito mais frequentes no EHH
CAD/EHH
Fatores desencadeantes:
-Deficincia absoluta ou relativa de insulina
3. Drogas
4. Drogas de abuso: cocana, lcool, ecstasy
EHH:
Glicemia > 600 mg/dl
pH arterial > 7,3
Osmolalidade srica efetiva estimada > 320
mOsm/kg
Rebaixamento nvel de conscincia
Sinais de acidose
Desidratao
Quadro clnico- CAD
Hipotenso, taquicardia
extremidades quentes e bem perfundidas (efeito das
prostaglandinas)
Alerta
20% com alterao do nvel de conscincia
Quadro Clnico- CAD
Febre:
Alto valor preditivo positivo para infeco
Ausncia no descarta infeco
Hipotermia:
vasodilatao perifrica
hipotermia grave: mau prognstico
Dor abdominal:
50-75% dos casos
Tende a melhorar muito com a hidratao inicial
Rara no EHH
Quadro Clnico- EHH
Faixa etria maior (>40 anos)
Intoxicaes exgenas
Hipoglicemia
Estado hiperglicmico
Hipo/hipernatremia
hiperosmolar
Hipo/hipercalcemia CAD grave
CAD e EHH
Clculos Bioqumicos
Anion Gap = [Na+ _ ( Cl - + HCO3 )]
Normal : 8-12 mEq/L
Osmol. Total =
[ 2 x (Na+ + K+) + Glic.mg/dl + Uria ] mOsm/kg H2O
18 2,8
Normal : 290 + 5 mOsm/Kg
Osmol. Efetiva=
[ 2 x (Na+ + K+) + Glic.mg/dL ] mOsm/kg H2O
18
Monitorizao:
PA / FC
balano hdrico
sinais de hidratao ao exame fsico
exames laboratoriais
ateno: pacientes nefropatas e cardiopatas
Hidratao
Dose de ataque:
Insulina regular 0,1-0,15 U/Kg EV
Dose de manuteno:
Bomba de infuso contnua: 0,1 U/Kg/hora
Diminuio da velocidade:
0,05 - 0,1 U/Kg/h
CAD: glicemia <200 mg/dl
EHH: glicemia <300 mg/dl
Adio de SG 5% ou 10%
Insulinoterapia
Suspender a infuso contnua:
Critrios:
Controle do fator precipitante
E Glicemia <200 mg/dL
pH > 7,30
Bic > 18 mEq/L
Se manuteno do jejum:
prefervel manter insulina EV em BIC
Insulinoterapia
CAD leve:
Tratamento alternativo:
anlogo de ao rpida SC
Ataque: 0,3 U/kg ou 0,2 U/kg
Manuteno: 0,2 U/kg 2/2 horas ou 0,1 U/kg 1/1 hora
Reposio:
6,9 pH 7,0:
BicNa8,4% 50 ml + AD 200 ml em 1 hora
pH < 6,9:
BicNa8,4% 100 ml + AD 400 ml em 2 horas
Monitorizao:
Aferir novo pH venoso aps 2 horas
Repetir infuso se pH 7,0
Bicarbonato de sdio
Tratamento:
20-30 mEq fosfato de potssio
Complicaes do tratamento
Hipoglicemia
Principal complicao
Hipocalemia
decorrente da insulinoterapia ou correo de acidose com
bicarbonato
Acidose hiperclormica
transitria
Complicaes do tratamento
Edema cerebral
Raro (0,7-1,0% das crianas com CAD)
mortalidade > 70% se sintomas graves
piora do nvel de conscincia, letargia, cefalia, convulses,
alteraes pupilares, bradicardia e PCR
Complicaes do tratamento
Sndrome do desconforto respiratrio agudo (SARA)
Congesto pulmonar por sobrecarga hdrica
Tromboembolia pulmonar
Relativamente frequente no EHH
Rara na CAD
Mucormicose:
Infeco fngica que atinge principalmente os seio da face
Alterao do metabolismo de ferro durante a cetoacidose
Rara, porm com alta mortalidade
CAD e EHH
Fatores Relacionados a Mortalidade
Idade
Nvel de Conscincia
Grau de Acidose
Grau de Hiperosmolaridade
Gravidade da Uremia
Complicaes Crnicas
Cuidados Gerais
E agora, acabou?
E agora, acabou?
Dose de manuteno de insulina
E a causa de base???
CAD e EHH
Conduta ps compensao imediata
Diabetes de longa durao
Dose de insulina igual a pr-descompensao + ajustes no
esquema de mltiplas doses