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Complicao aguda do diabetes

CAD e EHH

Vanielle Carvalho Machado


Caso 1
BCR, 17a, masculino, natural de Picos- PI.

HDA: H 2 dias nuseas, vmitos, mal-estar e letargia.

HPP: DM h 09 anos: usando NPH e regular

EF: REG, desidratado (++/4+), taquipnico (FR 33 irpm),


taquicrdico (FC 114 bpm), febril. AP MVF sem RA. AC
RCR 2t BNF sem sopros. Abdome sem alteraes. MMII
sem edema. PA 80x45 mmHg. Peso: 50 Kg.
Caso 1
Laboratrio:
1. Glicemia capilar: 338 mg/dl

2. Gasometria:
pH 7,03; pO2 136, pCO2 23; HCO3- 7,9. sO2 98%

3. Na 144; K 3,5; Cl 108; cetonemia +; cetonria


+++. Ur 82; Cr 1,1.
Caso 1
Hipteses

O que fazer?
Caso 2
Paciente MGT, 38 anos, diabtico h 5 anos,
deu entrada no PS com quadro de sonolncia,
prostrao e vmitos. Sem diurese h 16
horas.

Ao exame fsico: MEG, desidratado (++++/4+),


taquidispnico, afebril. PA 80x40 mmhg. P 140
bpm. AP MVF sem RA. AC RCR 2t BNF sem
sopros. Abdome sem alt.
Caso 2
Laboratrio:
1. Glicemia capilar: 596 mg/dl

2. Gasometria:
pH 7,34; pO2 134, pCO2 28; HCO3- 17,9. sO2
99%
3. Na 154; K 3,0; Cl 98; cetonemia +; cetonria +
++. Ur 182; Cr 2,1.
Caso 2
Diferenas entre os casos:

- Clnica

- Laboratrio

- Gravidade
Caso 2
Diferenas entre os casos
Definio
Deficincia de insulina e hiperglicemia severa

EHH: deficincia relativa de insulina hiperglicemia


desidratao estado hiperosmolar severo

CAD : deficincia mais severa de insulina


hiperglicemia desidratao, produo de corpos
cetnicos e acidose

No so mutuamente exclusivos
Introduo
Cetoacidose diabtica:
maioria em DM1

DM2, em situaes de doena aguda (trauma,


cirurgia, infeco)

CAD como apresentao inicial do DM1 em:


20-30% das crianas e adolescentes
Incidncia
CAD: 10-15/1000 internados DM1 Reino Unido e
Sucia

Brazilian Type 1 Diabetes Study Group :


42% dos DM1- CAD apresentao inicial
prevalncia de CAD maior em crianas mais jovens de
famlias de baixa renda.

EHH: <1% admisses por DM, pp idosos dependentes


Mortalidade
Declinando
CAD: <1% (adultos) - 5% (idosos com doenas graves)
Pases em desenvolvimento ( Qunia)- incidncia 80/1000
admisses tx mortalidade 30%

EHH: 5-20%

geralmente relacionada causa de base

Pior prognstico : extremos de idade, coma e hipotenso


Patognese
Patognese
Mecanismo comum
Reduo na ao da insulina circulante
Aumento concomitante de hormnios contrarreguladores
(glucagon, catecolaminas, cortisol e GH)

Resultados
Aumento da produo heptica e renal de glicose
Diminuio da captao de glicose nos tecidos perifricos
Hiperglicemia, diurese osmtica e alteraes osmolares
Patognese
Alterao metablica:

CAD

EHH
Kitabchi et al.:
deficincia de menor deficincia de
123 admisses
insulina hospitalares por CAD insulina
sem sem cetoacidose
37% osmolalidade elevada
hiperosmolaridade DM2
significativa
DM1

Handbook of Diabetes Mellitus. Brownlee. 1981, p. 95-149


Patognese - CAD
Liberao de cidos graxos livres(AGL) do tecido adiposo
para a circulao (liplise)

Aumento da oxidao heptica de AGL em corpos cetnicos:


Beta-hidroxibutirato
Acetoacetato

Cetonemia e acidose metablica


Patognese
Deficincia de insulina
Liplise aumentada Hiperglicemia

Cetognese aumentada Diurese osmtica


Cetoacidose Hiperosmolaridade


Cetoacidose diabtica pura Estado hiperosmolar puro
Fisiopatologia
Insulina Hormnios contra-
pncreas reguladores

msculo
protelise
aminocidos
sntese
proteica
tecido
adiposo

fgad lipognese
o
Captao Produ gliconeogne
glicognese
de o de se lipognese
glicogenlise Cetognese AGL
glicose glicose
Hiperglicemia
Cetoacidose

Diurese Reservas
osmtica de bases

rim Acidose
Depleo de metablica
volume
Patognese - CAD
Cetognese heptica: AGL

Acetil CoA Malonil CoA CPT-I


(carnitina
palmitoil
Acetil CoA- transferase-I)
carboxilase

GLUCAGON

Corpos cetnicos: oxidao


acetoacetato
-hidroxibutirato

mitocndria
Patognese - CAD
Insulina Hormnios contra-
pncreas reguladores

mscul
o aminocidos
tecido
adiposo

fgad lipognese
o
Captao Produ gliconeogse
de o de se
glicogenlise Cetognese AGL
glicose glicose
Hiperglicemi
a Cetoacidose
Diurese
osmtica Reservas
de bases

rim
Acidose
Depleo de
metablica
volume
Patognese - CAD
Tecido adiposo:

Insulina adipcitos

receptor
-
drenrgico
catecolaminas
lipase tecidual

TG AGL Cetocidos
Glicerol Glicose
fgado
Cetonas
Usadas como fonte de energia em caso de restrio
calrica
A cetose fisiolgica ocorre durante o jejum ou uma sesso
prolongada de exerccios fsicos

Deficincia de insulina liplise e produo de cetonas


acidose
beta-hidroxibutirato
acetoacetato
acetona
Cetonas
Beta-hidroxibutirato predominante no detectado por tiras
reagentes ou comprimidos

A cetoacidose pode estar presente sem que seja possvel


detectar a presena de cetonas na urina

O exame para deteco de cetonas no sangue pode identificar


a CAD ainda no incio
Patognese
Tecido adiposo:
Produo de prostaglandinas
Vasodilatao
Diminuio da resistncia vascular
Taquicardia, hipotenso, nuseas/vmitos e dor
abdominal ( simular abdome agudo)
Patognese - CAD
Insulina Hormnios contra-
pncreas reguladores

mscul
o aminocidos
tecido
adiposo

fgad lipognese
o
Captao Produ gliconeogse
de o de se
glicogenlise Cetognes AGL
glicose glicose e
Hiperglicemi
a Cetoacidos
Diurese e
osmtica Reserva
s de
bases
rim
Acidose
Depleo de
metablica
volume
Patognese
Rim:
Taxa mxima de reabsoro tubular de glicose:
~200 mg/dl
Quando excedida:
Glicosria
Diurese osmtica
Hipovolemia
Diminuio do ritmo de filtrao glomerular
Aumento da glicemia

Perda de gua, sdio, potssio, magnsio e fsforo


Perda de cetocidos
Patognese
Msculo:
Dficit de insulina protelise

gliconeognese
Glicemia

Aumento dos contra-reguladores


Diminuio da entrada de glicose no msculo
Patognese - EHH
EHH:
Secreo residual de insulina

o inadequada para facilitar a captao perifrica de


glicose e bloquear a produo heptica de glicose

o adequada para prevenir liplise e consequente


cetognese

th
Patognese - EHH
Cetognese heptica: AGL

Acetil CoA Malonil CoA CPT-I


(carnitina
palmitoil
Acetil CoA- transferase-I)
carboxilase

GLUCAGO
N
Corpos cetnicos: oxida AGL
acetoacetato o
-hidroxibutirato
Insulina

mitocndri
a
Patognese - EHH
Tecido adiposo:
adipcitos
receptor
-drenrgico
Insulina
catecolaminas

lipase tecidual

TG AGL Cetocidos
Glicerol Glicose
fgado
Fatores desencadeantes

estresse Transgresso alimentar Omisso de insulina


Patognese
Distrbios hidroeletrolticos:

ADA Consensus Statement. Diabetes Care; 27(S1)1:


CAD causa ou fator desencadeante

Incidncia
Diabetes recm-diagnosticado 5-40%
Doena aguda 10-20%
Falta de uso ou uso irregular de 33%
insulina
Infeco 20-38%
IAM, acidente cerebrovascular, < 10%
pancreatite

Booth 2001, Joslin 2005


CAD/EHH
Fatores desencadeantes:
-Deficincia absoluta ou relativa de insulina:

1. Diabetes mellitus
Fatores Precipitantes
Tratamento irregular (21-49%):
Suspenso ou diminuio importante de doses de insulina,
falha na bomba de infuso

Primodescompensao

Pacientes jovens:
Suspenso da insulina:
Medo de ganho de peso
Medo de hipoglicemia
Fuga de autoridade

Distrbios alimentares
20% das CAD recorrentes
CAD/EHH
Fatores desencadeantes:
-Deficincia absoluta ou relativa de insulina:

2. Doenas Agudas Infeces


Tromboses, isquemias
Traumas, queimaduras
Pancreatite aguda
Fatores Precipitantes
Infeco (30-50%)
BCP
ITU
Sepse
Outras:
P diabtico
Celulite
Sinusite
Meningite
Diarria
Fatores Precipitantes
Abdominais:
Pancreatite
Colecistite
Apendicite
Vmitos intensos
Diarria
Isquemia mesentrica

IAM/AVC:
At 5% das CAD
Muito mais frequentes no EHH
CAD/EHH
Fatores desencadeantes:
-Deficincia absoluta ou relativa de insulina

3. Drogas
4. Drogas de abuso: cocana, lcool, ecstasy

5. Nutrio parenteral total


Fatores Precipitantes
Drogas:
Corticosterides
Fenitona
Antiretrovirais (inibidores de protease)
Cocana, ecstasy
Tiazdicos
Interferon e ribavirina
Catecolaminas (dobutamina, terbutalina,
dopamina, adrenalina, noradrenalina)
Fatores Precipitantes
Abuso de lcool
Trauma
Cirurgia
Gestao
No identificada (2-10%)
Cetoacidose diabtica
Definio
CAD:
Glicemia > 250 mg/dl
pH arterial < 7,3
Cetonria ou cetonemia positiva
Estado hiperosmolar-
hiperglicmico
Definio

EHH:
Glicemia > 600 mg/dl
pH arterial > 7,3
Osmolalidade srica efetiva estimada > 320
mOsm/kg
Rebaixamento nvel de conscincia

Osmolalidade srica efetiva= 2 x Na+medido + (glicose/18)


Cetoacidose x Estado hiperosmolar-hiperglicmico
Quadro clnico
Sinais de desidratao

Sinais de acidose

Sinais da causa de base


Quadro clnico- CAD
Populao mais jovem (mdia: 20-29 anos)

Prdromos (quando presentes):


Poliria
Polidipsia
Polifagia
perda de peso
Mal-estar indefinido

Desidratao
Quadro clnico- CAD
Hipotenso, taquicardia
extremidades quentes e bem perfundidas (efeito das
prostaglandinas)

Instalao geralmente em <24 horas:


Taquipnia
Respirao de Kussmaul (pH<7,2)
Hlito cetnico

Alerta
20% com alterao do nvel de conscincia
Quadro Clnico- CAD
Febre:
Alto valor preditivo positivo para infeco
Ausncia no descarta infeco

Hipotermia:
vasodilatao perifrica
hipotermia grave: mau prognstico

Dor abdominal:
50-75% dos casos
Tende a melhorar muito com a hidratao inicial
Rara no EHH
Quadro Clnico- EHH
Faixa etria maior (>40 anos)

Quadro clnico mais arrastado (dias a semanas):


Poliria, polidipsia, astenia e desidratao durante semanas

Algumas vezes sem diagnstico prvio de DM

Dificuldade de acesso gua


Limitaes fsicas no acesso
Idade avanada
Resposta alterada aos mecanismos de sede
Doentes acamados
Doenas neuroligicas
Quadro Clnico- EHH
Desidratao bem mais acentuada:
diminuio do turgor da pele, fraqueza, taquicardia,
hipotenso

Presena de rebaixamento do nvel de


conscincia:
Sintomas localizatrios (convulses, dficits focais) em
at 25% necessidade de investigar com imagem de
SNC
Exames Laboratoriais
Glicemia
Gasometria arterial
Funo renal
Eletrlitos: nion Gap = Na+ (Cl- + HCO3-) (VR: 7-9 Eq/L)
Na, K, Cl, Mg, P
Hemograma*
Urina I
Cetonria
Cetonemia
Osmolalidade srica
leucocitose proporcional aos corpos cetnicos
leuco>25.000 sugere infeco
Exames Laboratoriais/Imagem
Conforme suspeita:
Hemocultura
Urocultura
ECG
Rx trax
hCG
Enzimas hepticas
Amilase/lipase:
podem estar elevadas na CAD
TC crnio
especialmente se Osm<320 mOsm/kg
Diagnstico Diferencial
Outros estados hiperglicmicos:
DM
EHH
IGT
Hiperglicemia pelo estresse

Outros estados cetticos: Hiperglicemia Acidose


Hipoglicemia cettica CAD
Cetose de inanio

Outros estados de acidose metablica: Cetose


Acidose ltica
Acidose hiperclormica
Intoxicao por salicilatos, metanol,
paraldedo, etilenoglicol
Acidose urmica
Adaptado de Kitabchi et al. Diabetes Care; 24:131-
Diagnstico Diferencial
Dor Abdominal difusa:
Peritonite
Pancreatite aguda
Anemia falciforme
Fase inicial de apendicite aguda
Trombose mesentrica
Gastroenterite
Disseco ou ruptura de aneurisma de aorta
Obstruo intestinal
Porfiria intermitente aguda
Cetoacidose diabtica
Diagnstico Diferencial
Alterao do nvel de conscincia:
AVC Encefalopatia heptica
Meningite Encefalopatia urmica
Trauma Encefalopatia hipertensiva
Metstases cerebrais mltiplas Coma mixedematoso

Hipertenso intracraniana Delirium

Intoxicaes exgenas
Hipoglicemia
Estado hiperglicmico
Hipo/hipernatremia
hiperosmolar
Hipo/hipercalcemia CAD grave
CAD e EHH
Clculos Bioqumicos
Anion Gap = [Na+ _ ( Cl - + HCO3 )]
Normal : 8-12 mEq/L
Osmol. Total =
[ 2 x (Na+ + K+) + Glic.mg/dl + Uria ] mOsm/kg H2O
18 2,8
Normal : 290 + 5 mOsm/Kg
Osmol. Efetiva=
[ 2 x (Na+ + K+) + Glic.mg/dL ] mOsm/kg H2O
18

Normal : 285 + 5 mOsm/Kg


Na corrigido= Na medido + 1,6 x ( glicemia 100)/100
Tratamento

1. Corrigir o dfict hidrco: Hidratao


2. Corrigir a hiperglicemia : Insulinoterapia
3. Corrigir os dficits eletrolticos : cuidados com o
potssio
4. Correo da Acidose: Repor bicarbonato SN
5. Procura e Correo do Fator Precipitante
Tratamento
Monitorizao:
2/2 ou 4/4 horas:
eletrlitos
glicemia
uria/creatinina
osmolalidade
pH venoso
pH venoso: 0,02-0,03 < pH arterial
Hidratao
Objetivos:
Expanso extracelular
Restaurao do volume intravascular
Melhora da perfuso tecidual e renal
Diminuio dos nveis de hormnios contra-
reguladores
Diminuio da glicemia
pode reduzir at 25%
Hidratao
Expanso rpida:
NaCl0,9% 1 1,5 L na primeira hora (15-20 ml/kg)
Corrigir hipotenso ou choque (podem ser
necessrios vrios litros)
Manuteno:
250-500 ml/h (4-14 ml/kg/h):
Se Na+>135 mEq/L: NaCl0,45%
Se Na+<135 mEq/L: NaCl0,9%

Na+corrigido = Na+medido + [1,6 x (glicemia-100)/100]


Hidratao
Evitar hipoglicemia:
Glicemia: 200-250 mg/dl
Associar SG5% ou 10%
Manter 4-14ml/kg/h(150-250 ml/h) de NaCl 0,45% com
glicose

Preparo: 22 ml NaCl 20% ( 77 mEq) em 1 L SG 5 ou 10% ou


soro ao meio
Hidratao

Monitorizao:
PA / FC
balano hdrico
sinais de hidratao ao exame fsico
exames laboratoriais
ateno: pacientes nefropatas e cardiopatas
Hidratao

ADA Consensus Statement. Diabetes Care; 29:2739-


Insulinoterapia
Indicada apenas se K+ > 3,3 mEq/L:
Se K+ <3,3 mEq/L, prescrever 1L SF com 20-30 mEq de K+ e dosar
novamente aps infuso

Dose de ataque:
Insulina regular 0,1-0,15 U/Kg EV

Dose de manuteno:
Bomba de infuso contnua: 0,1 U/Kg/hora

Preparo : Insulina regular 50 U (=0,1 U/ml)


Soro fisiolgico 500 ml
Insulinoterapia
Monitorizao:
Glicemia capilar 1/1h
Taxa ideal de queda da glicemia:
50-75 mg/dL/hora
Se queda <50 mg/dL/h: dobrar a velocidade de infuso
Se queda >75 mg/dL/h: reduzir metade a velocidade de infuso

Diminuio da velocidade:
0,05 - 0,1 U/Kg/h
CAD: glicemia <200 mg/dl
EHH: glicemia <300 mg/dl
Adio de SG 5% ou 10%
Insulinoterapia
Suspender a infuso contnua:
Critrios:
Controle do fator precipitante
E Glicemia <200 mg/dL
pH > 7,30
Bic > 18 mEq/L

Correo da cetonemia mais lenta que a da


hiperglicemia: No usar
ideal: dosagem da cetonemia como
parmetro de
mtodo do nitroprussiato:
resposta
medio do acetoacetato e acetona
terapia
-OHB acetoacetato
Insulinoterapia
Antes da suspenso:
Iniciar esquema basal-bolus SC
Esperar cerca de 1-2 horas antes de desligar a bomba

Dose da insulinoterapia SC:


semelhante prvia
0,5-0,8 U/kg/d DTDI

Se manuteno do jejum:
prefervel manter insulina EV em BIC
Insulinoterapia
CAD leve:
Tratamento alternativo:
anlogo de ao rpida SC
Ataque: 0,3 U/kg ou 0,2 U/kg
Manuteno: 0,2 U/kg 2/2 horas ou 0,1 U/kg 1/1 hora

Se glicemia < 250 mg/dl:


manuteno: 0,1 U/kg 2/2 horas ou 0,05 U/kg 1/1 hora
Insulinoterapia

Diabetes Care; 29:2739-2748


Reposio de potssio
Monitorizao:
entrada
Aps: 2/2 a 4/4 horas

K+ < 3,3 mEq/L:


No prescrever a dose inicial de insulina (bolus)
Repor 20 a 30 mEq de K+ em 1L de SF em 1 hora, e
dos-lo logo aps
S iniciar insulina quando K+ > 3,3 mEq/L
Reposio de potssio
3,3 < K+ < 5,3- 5,5 mEq/L:
Repor K+ desde a chegada ao PS
20-30 mEq de K+ para cada litro de soro infundido

K+ > 5,3- 5,5 mEq/L:


No repor K+
Iniciar insulinoterapia
Repor K+ quando < 5,3 mEq/L
Reposio de potssio

Diabetes Care; 29:2739-2748


Bicarbonato de sdio
Indicao:
pH 7,0

Reposio:
6,9 pH 7,0:
BicNa8,4% 50 ml + AD 200 ml em 1 hora
pH < 6,9:
BicNa8,4% 100 ml + AD 400 ml em 2 horas

Monitorizao:
Aferir novo pH venoso aps 2 horas
Repetir infuso se pH 7,0
Bicarbonato de sdio

Diabetes Care; 29:2739-2748


Reposio de fosfato
Indicao:
P < 1,0 mg/dl
P baixo e:
Disfuno de ventrculo esquerdo
Arritmias cardacas
Achados de hemlise ou rabdomilise

Tratamento:
20-30 mEq fosfato de potssio
Complicaes do tratamento
Hipoglicemia
Principal complicao

Hipocalemia
decorrente da insulinoterapia ou correo de acidose com
bicarbonato

Acidose hiperclormica
transitria
Complicaes do tratamento
Edema cerebral
Raro (0,7-1,0% das crianas com CAD)
mortalidade > 70% se sintomas graves
piora do nvel de conscincia, letargia, cefalia, convulses,
alteraes pupilares, bradicardia e PCR
Complicaes do tratamento
Sndrome do desconforto respiratrio agudo (SARA)
Congesto pulmonar por sobrecarga hdrica

Tromboembolia pulmonar
Relativamente frequente no EHH
Rara na CAD

Mucormicose:
Infeco fngica que atinge principalmente os seio da face
Alterao do metabolismo de ferro durante a cetoacidose
Rara, porm com alta mortalidade
CAD e EHH
Fatores Relacionados a Mortalidade
Idade
Nvel de Conscincia
Grau de Acidose
Grau de Hiperosmolaridade
Gravidade da Uremia
Complicaes Crnicas
Cuidados Gerais
E agora, acabou?
E agora, acabou?
Dose de manuteno de insulina

E a causa de base???
CAD e EHH
Conduta ps compensao imediata
Diabetes de longa durao
Dose de insulina igual a pr-descompensao + ajustes no
esquema de mltiplas doses

Diabetes de Diagnstico Recente


~ 0,6U/kg/dia de insulina total Insulina de Ao Intermediria
+ Rpida ou Ultra-rpida) dividida trs vezes ao dia.

OU: 60% da dose total de insulina utilizada para compensao


(diviso semelhante)
Questo
1. Quanto a CAD, marque a incorreta
a) Pode ser precipitada por infeces ou uso de drogas ilcitas

b) O quadro clnico pode simular abdome agudo

c) Nos casos no complicados, pode ser tratada com hidratao e


insulina de ao ultrarrdpida subcutnea

d) Pode haver leucocitose com desvio a esquerda , mesmo na


ausncia de infeco

e) Se houver glicemia muito elevada( acima de 400 mg /dl), a


mortalidade se iguala do EHH