Universidade Federal do Piau

Campus Senador Helvdio Nunes de Barros

Profa. Msc. Danilla Michelle Costa e Silva

Fisiopatologia da Nutrio

Picos, 2013
 Rins
Cor Vermelho-Escuro e Forma de Caroo de
Feijo.

Tamanho e Peso em adultos: 12cm e 130 a

170g cada.

Localizao: nas costas um de cada lado da

coluna, protegidos pelas ltimas costelas.

Filtram entre 1.200 a 2.000 litros de sangue

por dia.
 Rins
No interior dos rins, as artrias dividem-se
em vasos, cada vez menores, at
formarem um enovelado de vasos muito
finos que constituem o glomrulo.

O glomrulo = verdadeiro filtro do rim =

eliminao de todas as substncias
indesejveis atravs da urina.

1.000.000 de glomrulos em cada rim !!!!

Sistema Urinrio
 Urina
A urina formada pela eliminao da gua desnecessria,
sdio, clcio, fsforo, uria, cido rico e inmeros outros
produtos do catabolismo do nosso organismo.
A partir de 1.200 a 2.000 litros de sangue = 1,2 a 1,5 litros
de urina/dia.
Rim Ureter Bexiga Uretra.
 Funes renais
1.O rim responsvel pela eliminao dos resduos txicos
produzidos pelo nosso organismo como a uria e o cido rico =
Funo de filtrao, limpeza ou depurao.

2.O rim controla o volume dos lquidos, portanto qualquer excesso

de gua no corpo eliminado pela urina = Efeito diurtico.

3.O rim exerce controle sobre os sais de nosso corpo, eliminando

os seus excessos ou poupando-os nas situaes de carncia =
Controle eletroltico.
 Funes renais
4.A partir do controle do volume (lquidos) e dos sais, os rins
exercem grande influncia sobre a presso arterial e venosa do
organismo.

5.O rim produz e secreta hormnios: a eritropoetina, a vitamina D

e a renina.

Eritropoetina interfere na produo dos glbulos vermelhos e

a sua falta pode levar a uma anemia de difcil tratamento.
Vitamina D, calciferol, controla a absoro intestinal de clcio.
Renina, junto com a aldosterona, controla
o volume dos lquidos e a presso arterial.
 Insuficincia Renal Crnica

Sndrome clnica decorrente da perda lenta, progressiva e

irreversvel das funes renais, levando ao acmulo de
substncias txicas no sangue e reduo na excreo de
hidrognio.

Reduo das Funes Renais

Acmulo de uma srie de toxinas, entre as quais se destacam
compostos nitrogenados como uria, creatinina e o cido rico
Sndrome Urmica
 Causas
No Brasil:
HAS

DM

Glomerulonefrite

Dislipidemia

Obesidade

Processos renais obstrutivos crnicos, doenas

hereditrias
Sistema nervoso
Manifestaes Clnicas
Insnia e Tremor, Fadiga, Alteraes no eletroencefalograma,
central Cefalia, Demncia
Sistema Pericardite e Cardiomiopatia, Hipertenso e Aterosclerose,
cardiovascular Insuficincia Cardaca, Arritmia, Edema e Disfuno Endotelial

Nervos perifricos Cansao nas pernas, Perda sensorial, Fraqueza muscular,

Neuropatia autnoma, Hipotenso
Na pele Pele Seca, Prurido, Pigmentao, Sangramento, Dificuldade de
cicatrizao
No TGI Anorexia, Nusea e Vmito, Soluo, Estomatite, Gastrite,
Sangramento
Sistema Osteodistrofia, Osteomalcia, Dores e fraturas, Miopatia,
muscoesqueltico Fraqueza e Cansao Muscular
Sist.hematolgico e Anemia, Disfuno dos linfcitos, Imunodeficincia,
imunolgico Inflamao, Suscetibilidade a infeces
Alteraes Hiperparatireoidismo e Intolerncia glicose, Dislipidemia e
endcrinas e Hipoalbuminemia, Catabolismo proteico e Retardo do
metablicas crescimento, Reduo da libido e Impotncia, Hipotermia
 Como saber o estgio da IRC?
Estgios da DRC de acordo com o NKF (National Kidney Foundation)

ESTGIOS DESCRIO TFG

(mL/min.1,73m2)
1 Alto risco para Leso renal (ex. proteinria) 90
DRC TFG normal

2 IR leve Leso renal 60 -89

Discreta TFG
3 IR moderada Perda moderada da funo 30 - 59
Moderada TFG

4 IR grave Severa TFG 15 - 29

Rins perdem o controle do
5 IR terminal ou meio interno. Necessrio < 15
dialtica dilise ou transplante
IR:
Insuficincia
renal
 IRC Caquexia e
Desnutrio
Baixa ingesto diettica
Hiperleptinemia e aumento de citocinas
de doenas catablicas associadas
Procedimento dialtico
Perdas sanguneas
Toxicidade urmica
Alteraes gastrointestinais

12
 IRC Alteraes no
metabolismo
Carboidratos
Hiperinsulinemia e resistncia perifrica insulina
parte da insulina degradada nos rins
uremia causa resistncia perifrica insulina
Lipdeos
Aumento da aterognese
Aumento do Tg, VLDL-c e HDL-c

13
 IRC Alteraes no
metabolismo
Protenas
Acmulo plasmtico de toxinas urmicas
das protenas plasmticas (albumina,
transferrina)
O metabolismo de vrios aminocidos encontram-
se alterados

14
 IRC Alteraes no
metabolismo
gua e eletrlitos
perda da capacidade de concentrar e diluir a urina
Sdio
perda da capacidade de excreo: TFG <
15mL/min
fase terminal: o excesso de Na e a hiperhidratao
resultam em expanso de volume, HA e ICC

15
 IRC Alteraes no
metabolismo
A IRC avanada provoca alteraes na
absoro, na excreo ou no metabolismo de
muitos nutrientes.
Esses distrbios so:
- Prejuzo da capacidade de excretar gua,
potssio, clcio, magnsio, fsforo,
oligoelementos, cidos, alm de outros
compostos; uma tendncia de reter fsforo;

16
 IRC Alteraes no
metabolismo
- Diminuio da absoro intestinal de clcio e
possivelmente de ferro; e um alto risco de
desenvolver certas deficincias vitamnicas,
em particular de vitamina B6, vitamina C, cido
flico, e vitamina D(1,25
diihidroxicolecalfiferol).

17
 IRC Alteraes no
metabolismo
- O paciente com IRC tambm pode acumular
certas substncias potencialmente txicas,
como alumnio, que, em geral, so ingeridas
em pequenas quantidades e excretadas na
urina.

18
 IRC Alteraes no
metabolismo
Deficincia de vitaminas hidrossolveis ( da
ingesto alimentar, metabolismo alterado,
perdas na dilise, uso de medicamentos)
Em geral os nveis de vit A esto normais, mas
a alterao da excreo do transportador de
retinol pode causar sobrecarga de vit A

19
 Diagnstico
Exames peridicos pelos indivduos em grupos de risco:
Doenas Renais Primrias (glomerulonefrite crnica,
pielonefrite, doenas obstrutivas crnicas)
Doenas Sistmicas (diabetes melito, HAS, Lpus etc)
Doenas Hereditrias
M-formaes congnitas

Tratamento mdico
Processos Dialticos: Hemodilise e Dilise Peritoneal
Transplante Renal
Interveno nutricional na doena
renal crnica
A teraputica nutricional um componente complexo,
porm essencial, do sucesso do tratamento da doena
renal e deve ser feita por um Nutricionista, com
experincia na rea.

Um dos maiores desafios relacionados com a

prescrio do plano alimentar para doentes com DRC
est na necessidade de efetuar os clculos referentes,
principalmente, quantidade de energia, de protenas,
bem como de sdio, de potssio e de fsforo.
Interveno nutricional na doena
renal crnica
Assim, o plano alimentar e o plano de cuidados
nutricionais devem ser individualizados e adaptados a
cada doente.

Embora algumas diretrizes padronizadas sejam

utilizadas, as necessidades e as preferncias
individuais devem ser consideradas e incorporadas no
plano de cuidados alimentares.
Interveno nutricional na doena
renal crnica
Devem ser avaliados os conhecimentos do doente
acerca da doena e das recomendaes alimentares a
ela associada, a estimativa da ingesto alimentar
habitual e o padro de refeies, as suas preferncias e
outras necessidades individuais especficas clnicas,
culturais, educacionais, religiosas, financeiras e
psicossociais.
Alm disso, para assegurar o sucesso da interveno
nutricional o doente deve ser envolvido e incentivado,
por toda a equipa multidisciplinar que o segue, a aderir
aos cuidados e ao plano alimentar prescrito pelo
Nutricionista.
 Tratamento nutricional

Objetivo

Controle da sintomatologia urmica, distrbios

hidroeletrolticos.

Prevenir ou tratar doenas correlatas: DEP,

hiperlipidemia, hipertenso arterial, proteinria,
hiperfosfatemia.
 Tratamento nutricional
ENERGIA

Suficiente para suprir necessidades e concordante

com o estado nutricional

Idade < 60 anos Idade > 60 anos 35

kcal/kg/dia
30
kcal/kg/dia
 Tratamento nutricional
Carboidratos
Carboidratos 50 - 60%

Os carboidratos complexos devem ser

preferencialmente utilizados, devido resistncia
insulina presente nestes pacientes.
importante, no entanto, selecionar alimentos fontes
de carboidratos complexos com baixo teor de fsforo,
potssio e protena de baixo valor biolgico.
Farinhas como a de mandioca, maisena e araruta
possuem menor teor de protena,
 Tratamento nutricional
FIBRAS
Fibrass 20 a 25 g/dia

As fibras so importantes tanto para o tratamento

conservador como para o dialtico.
Elas aumentam a tolerncia glicose, reduzem os
nveis plasmticos de LDL-colesterol e colesterol total,
assim como aumentam a excreo fecal de nitrognio,
promovendo a re duo da uremia.
Alm destas vantagens a fibra pode previnir a
obstipao intestinal muito comum em pacientes com
insuficincia renal crnica.
 Tratamento nutricional
Lipdios

Devido predisposio destes pacientes a doenas

aterosclerticas, o percentual de lipdios recomendado
o mesmo utilizado para preveno da dislipidemia
em pessoas saudveis
- 30% do valor energtico total da dieta,
-menos de 10% do total sob a forma de
cidos graxos saturados,
- at 10% de poliinsaturados
- 10 a 15% de monoinsaturados
 Tratamento nutricional

A hipertrigliceridemia muito comum na insuficincia

renal, em geral secundria a menor depurao de LDL
e VLDL sangneos.
Alm da restrio de acares simples e bebida
alcolica, e aumento da atividade fsica, tem sido
sugerida para auxiliar no tratamento da
hipertrigliceridemia a utilizao de cido graxo -3.
 Recomendaes de protena na DRC
TFG PROTENA (peso desejvel ou ajustado)
CONSERVADOR
> 60 mL/min 0,8-1,0 g/kg/dia (controle da PA e dislipidemias)
59 a 30 mL/min 0,6 g/kg/dia (pode ser aumentada at no mximo
0,75 g/kg/dia) (ao menos 50% AVB)
< 30 0,6 g/kg/dia (pode ser aumentada at no mximo
mL/min 0,75 g/kg/dia*) (ao menos 50% AVB)
OU 0,3 g/kg/dia + suplementao com mistura de
cetocidos e AAE
DRC + DM 0,8 g/kg/dia (ao menos 50% AVB)
DILISE
Hemodilise 1,1 a 1,2 g/kg/dia (ao menos 50% AVB)
Dilise Peritonial 1,2 a 1,3 g/kg/dia (ao menos 50% AVB)

In: Cuppari, Avesani, Kaminura. Nutrio na Doena Renal Crnica, Manole,

2013.
 Protenas na fase
conservadora
Visa atenuar progresso da leso renal
Controle de condies que podem aumentar a
progresso da leso:
Proteinria
HAS
Hiperlipidemia
Hiperfosfatemia
Hiperpotassemia
Acidose metablica
Restrio protica
Reduo do acmulo de compostos nitrogenados e proteinria
Protena Fator que aumenta a presso intraglomerular e leva
perda acelerada da funo renal
 Alimentos ricos em protenas

Leite (200ml)
1 copo americano: ~ 5,0g

Ovo (50g): ~ 6,4g

Carnes (100g):
Bovina ~ 23g Feijo (120g)
Frango ~ 22g 8 colheres de sopa
Peixe ~ 19g ~ 9,4g
A recomendao protica diferenciada entre os dois
tratamentos se deve ao fato de que, no tratamento
conservador, a dieta fornece a quantidade necessria
por dia, sem exceder os limites de tolerncia impostos
pela reduo da funo renal.
Por outro lado, na hemodilise, a dieta tem que
compensar os aminocidos (27 a 39 g/semana)
perdidos durante este processo dialtico.
 Tratamento nutricional
MICRONUTRIENTES

Restrio de potssio, fsforo e sdio

Clcio dificilmente atinge recomendao (Vit D)
Suplementar vitaminas hidrossolveis
 Potssi
Potssio
o
Hipercalemia comum nos pacientes com DRC,
principalmente naqueles em hemodilise.
Na fase no dialtica, os nveis elevados de potssio srico
esto mais evidentes quando a TFG encontra-se inferior a
30 mL/min (estgios 4 e 5 da DRC)
Potssio da dieta deve ser de 50 a 70 mEq/dia (~3 g/dia):
restrio de frutas e hortalias, leguminosas e oleaginosas
Fase no dialtica, controlar quando:
Elevao da concentrao srica: > 5 mEq/L
TFG < 15 mL/min (perda significativa da funo renal)
Pacientes em hemodilise e dilise peritonial: > 5,5 mEq/L
 Potssi
Potssio
Alimentos
Alimentosricos
ricosem
o
emPOTSSIO
POTSSIO(>(>5,0
5,0mEq/100g)
mEq/100g)
Laranja Melo
Banana nanica ou
pra pra
Laranja prata
Mam
Banana
o
Mamo
Mexerica Uva
Kiwi
Abacate
gua de
coco
 Potssio
Alimentos ricos em POTSSIO (> 5,0 mEq/100g)
Hortalias e Leguminosas e
tubrculos oleaginosas
Couve
Tomate Feijo
Berinjela Lentilha
Beterraba Ervilha
Acelga Gro de bico
Batata Soja
Brcolis Amendoim
Almeiro Castanhas
Teor reduzido de potssio
Frutas e hortalias cruas com teor reduzido
de potssio em quantidades restritas

agri
o
Teor reduzido de potssio
Frutas e hortalias cruas com teor reduzido
de potssio em quantidades restritas

Banana
ma

Laranja
lima
 Carambola

A carambola txica para os pacientes com

DRC
Neurotoxina que normalmente depurada nos rins
Efeitos da ingesto: soluos, vmitos, confuso mental,
perda da fora muscular, convulses e at morte
Relatada inclusive nos pacientes em tratamento
conservador
 Fsfor
Fsforo
o protica leva a
Fase conservadora: restrio
reduo na quantidade de fsforo (alimentos fontes
de fsforo em sua maioria contm protena)
Fase dialtica: comum hiperfosfatemia devido a
baixa eficincia dos procedimentos dialticos na
remoo do fsforo
Quando ocorre HIPERFOSFATEMIA, somente a restrio
diettica de fsforo nem sempre traz resultados
satisfatrios, principalmente porque no possvel uma
restrio mais significativa

Quantidade total de Ptn no deve ser inferior a 1g/kg/dia

 Quelantes de fsforo
Devem ser ingeridos junto s
refeies que contenham fsforo.
Refeio pequena: 1 comprimido
Refeio mdia: 2 comprimidos
Refeio grande: 3 comprimidos
S fruta, salada, sopa de hortalias
sem carne e sem po (exceto o
integral): no precisa do comprimido

Carbonato de clcio Acetato de clcio

Cloridrato de sevelamer*
Cloridrato de lantano

Hidrxido de
Fonte: Fundao Pr-
alumnio Renal
*Pacientes com hipercalcemia: quelante que no seja a base de
clcio
 Fsforo
Destacam-se:
Vsceras e peixes (sardinha)
Derivados do leite
Leguminosas
Oleaginosas
Chocolate
Amendoim, castanhas e nozes
Entre os alimentos no-proticos:
Refrigerantes base de cola
Cervejas
Alimentos processados
Nuggets, hambrguer, embutidos, panificados,
massas congeladas (conservantes)
Substituio dealimentos
Substituio de alimentos
ricosricos
em
Fsforo
em fsforo
 Clcio
Clcio e vitamina
e Vit D
D
TRATAMENTO CONSERVADOR
A quantidade de clcio torna-se reduzida, j que
alimentos fontes de clcio so tambm fontes de
protena
Pode ser necessria suplementao (entre as
refeies) de clcio e vitamina D
No uso de quelantes de clcio: no ultrapassar
2.000mg/dia (clcio diettico + quelante)
 Ferr
Ferro
o
Suplementao com sais de ferro no tratamento
conservador pode ser necessria em razo da reduzida
ingesto de carnes.
Na dilise frequente o uso de ERITROPOIETINA
HUMANA RECOMBINANTE e de ferro endovenoso
para prevenir ou tratar a ANEMIA.
Monitorar o estado do ferro com dosagens frequentes
de:
Hemoglobina
Ferro
Saturao da transferrina
Ferritina
 Vitamina
Vitaminas
Algumas vitaminas podem s
apresentar-se deficientes:
Restrio diettica de protenas, fsforo, potssio
Alimentos ricos em potssio tambm so ricos em
vitaminas hidrossolveis
Lipossolveis no suplementar, a menos que haja
deficincia
Vitamina D ativa (calcitriol) prescrita individualmente
de acordo com a condio osteometablica do paciente
Obs: Procedimentos dialticos perda vitamnica para o
dialisato principalmente as hidrossolveis (vitamina C e
grupo B) - maioria das vezes necessria a
suplementao
 Recomendao diria de suplementao de
vitaminas para pacientes com DRC

Conservad Hemodilise Dilise Peritonial

or
Vitamina A e K No suplementar No suplementar Desconhecido
Vitamina E (UI) 400 a 800 400 a 800 400 a 800
Tiamina (mg) 1,1 a 1,2 1,1 a 1,2 1,1 a 1,2
Riboflavina (mg) 1,1 a 1,3 1,1 a 1,3 1,1 a 1,3
Vitamina B6 (mg) 5 10 10
Vitamina B12 (mg) 2,4 2,4 2,4
Vitamina C (mg) 75 a 90 75 a 90 75 a 90
cido flico (mg) 1 1 1
Niacina (mg) 14 a 16 14 a 16 14 a 16
Biotina (mg) 30 30 30
cido pantotnico 5 5 5

(CUPPARI, L.., 2009)

 Sdi
Sdio
o
BENEFCIOS DA RESTRIO DE SDIO
Melhor controle da presso arterial
Menor reteno hdrica
Controle do edema perifrico e do ganho de peso
interdialtico (Hemodilise) por diminuir a sede
RESTRINGIR O SAL DE ADIO
Embutidos, frios, temperos prontos (caldo de carne, shoyu,
alho com sal e semelhantes)
Enlatados (atum e sardinho, milho, ervilha etc)
Carnes curadas, alimentos defumados, preparaes
congeladas
Margarina com sal, queijos, oleaginosas torradas e salgadas
Contra indicado o uso de sal diettico
 Recomendaes de eletrlitos, minerais e lquidos
para pacientes com doena renal crnica
Conservad Hemodilise Dilise peritonal
or
Potssio (mEq/dia) 40 a 70 50 a 70 40 a 70
Sdio (mg/dia) 1.000 a 3.000 1.000 a 3.000 2.000 a 3.000
Fsforo (mg/dia) 800 a 1.000 800 a 1.000 800 a 1.000

Clcio (mg/dia)a 1.400 a 1.600 <1.000 <1.000

Ferro (mg/dia)a Homens: 8 Homens: 8 Homens: 8
Mulheres: 15 Mulheres: 15 Mulheres: 15
Zinco (mg/dia)b Homens: 10 a 15 Homens: 10 a 15 Homens: 10 a 15
Mulheres: 8 a 12 Mulheres: 8 a 12 Mulheres: 8 a 12
Selnio (mcg/dia) 55 55 55
Lquidos Sem restrio 500 + diurese Individual
a) Ver necessidade de suplementao
b) No deve ser suplementada, salvo ingesto energtica insuficiente e def. de
Zn
(CUPPARI, L.., 2009)
 Lquido
Lquidos
s
RECOMENDAES NA DILISE
Lembrar os pacientes que alimentos lquidos no se
referem apenas gua, mas tambm leite, sucos,
refrigerantes, caf, chs, gelo, sopas, gelatina e
mesmo algumas frutas, como melo, melancia e
laranja;
Evitar o consumo de refrigerantes e sucos, pois no
saciam a sede;
Tomar gua com algumas gotas de limo;
Evitar preparaes e alimentos salgados. Diminuir o
consumo de doces e balas;
Alimentos ricos em potssio
Feijo (100g)
~ 1130-1455 mg

Abacate (100g) Amendoim (100g)

~ 347,mg ~ 740 mg

Melo (100g) Banana prata (100g)

~ 429,4 mg ~ 370 mg
 Alimentos ricos em mega 3

Peixes marinhos( salmo, a cavala,

o arenque e o bacalhau).

Em menores concentraes, estes

cidos graxos podem ser
encontrados na soja, castanha e
leo de canola.
 Referncias
Bibliogrficas
Riella, MC. Martins, C. Nutrio e o rim. Editora
Guanabara Koogan S. A Rio de janeiro, 2001.
CUPPARI, L. Guias de Medicina
Ambulatorial e Hospitalar. Nutrio
Clnica. UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. 1
edio. So Paulo: Editora Manole, 2002.
Bennett, JC. Plum, F. Tratado de Medicina Interna, 20
ed. V 1. Editora Guanabara Koogan, Rio de janeiro,
1997.
MAHAN, L.V. & ESCOTT-STUMP, S. Krause Alimentos,
Nutrio e Dietoterapia. 10
edio. Rio de Janeiro: Editora Roca Ltda, 2003. 54
 Potssio e
bicarbonato
Fase pr-dialtica (funo renal acima de 20%):
geralmente no h problemas em relao ao potssio
HD (sem funo renal residual): grande tendncia a
hiperpotassemia
DP: remoo pela dilise contnua; podem apresentar
hipopotassemia - perdas para o dialisato
Bicarbonato srico: valores reduzidos podem indicar
acidose metablica (se no corrigido podem contribuir
para reduo da massa muscular, uma vez que ativa
uma via de degradao protica muscular)
Acidose metablica comum em pacientes em dilise
Nveis para bicarbonato pr-sesso de HD: 20-22 mmol/L
Em suma, em ambos os tratamentos, conservador e
dialtico, o acompanhamento dietoterpico deve ser
regular e freqente, de forma a garantir o consumo
adequado de energia e protenas, bem como dos
demais nutrientes.
dmcsilva@bol.com.br