Itrian Borges

Elaborado por Itrian Borges

 A Escala de Coma de Glasgow fornece um método prático para
avaliação do comprometimento do nível de consciência em resposta a
estímulos definidos.
“A Escala de Coma de Glasgow é parte integrante da prática clínica e
da pesquisa em todo o mundo. A experiência adquirida desde que foi
descrita pela primeira vez em 1974 avançou na avaliação da Escala
através do desenvolvimento de uma abordagem estruturada moderna

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com maior precisão, confiabilidade e comunicação em seu uso.”
Sir Graham Teasdale
Professor Emérito de Neurocirurgia
da Universidade de Glasgow
O que é a Escala de Coma de Glasgow?

A Escala foi descrita em 1974 por Graham Teasdale e Bryan Jennett

(Avaliação de coma e consciência prejudicada. Uma escala prática.
Lancet 1974; 2:81-4.) como uma forma de comunicar sobre o nível de
consciência de pacientes com cérebro agudo prejuízo.
As descobertas usando a escala orientam a tomada de decisão
inicial e monitoram as tendências de responsividade que são

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importantes para sinalizar a necessidade de novas ações.
O que é a Escala de Coma de Glasgow?

Olhos Verbal Motor

Espontâneo Orientado Obedecer aos comandos
Para soar Confuso Localização
Pressionar Palavras Flexão normal
Nenhum Sons Flexão anormal
Nenhum Extensão

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Nenhum
Desenvolvimento

Comparações de avaliações de diferentes métodos em grande

número de pacientes na Glasgow Neurosurgical Unit apontaram para
os méritos de uma abordagem multidimensional para avaliação
Uma pequena lista de termos capazes de definição clara e
classificação em ordem de classificação foi refinada por meio de

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estudos de concordância entre observadores.
Desenvolvimento

O refinamento levou em conta a contribuição de médicos e

enfermeiros juniores e de colegas internacionais experientes.
Os objetivos no desenvolvimento da escala eram que ela fosse
amplamente aceita e deveria complementar, não substituir as
avaliações de outras funções neurológicas.

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Adoção e disseminação

A simplicidade e a facilidade de comunicação da Escala foram bem

recebidas nos departamentos que atendem pacientes com lesão
cerebral aguda por trauma e outras causas.
A exibição dos achados em um gráfico especialmente projetado
facilitou a detecção de alterações clínicas. As enfermeiras rapidamente

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acolheram a clareza da captura de tendências importantes na condição
de um paciente.
Adoção e disseminação

Com a rápida expansão do número de unidades de terapia intensiva,

a chegada da Tomografia Computadorizada (TC) e a popularização do
monitoramento cerebral, houve um crescimento do interesse no manejo
do paciente com traumatismo cranioencefálico.
A pesquisa exigiu métodos padronizados para relatar a gravidade
inicial e o resultado. A Escala, portanto, tornou-se cada vez mais
amplamente utilizada como a 'linguagem' comum internacionalmente

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para comunicar e debater os méritos dos diferentes avanços na prática
clínica e aplicá-los ao cuidado de pacientes.
Adoção e disseminação

O uso da Escala foi promovido em 1980 quando foi recomendado

para todos os tipos de feridos na primeira edição do Advanced Trauma
and Life Support e novamente em 1988 quando a World Federation of
Neurosurgical Societies (WFNS) a utilizou em sua escala para
classificação de pacientes com hemorragia subaracnóidea.
A Escala ocupou progressivamente um papel central nas diretrizes
clínicas e um componente integrante dos sistemas de pontuação para

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vítimas de trauma ou doença crítica.
Adoção e disseminação

Quarenta anos após a descrição original, uma revisão no The Lancet

Neurology (2014; 13: 844 - 54) relatou que o GCS estava em uso por
neurocirurgiões e outras disciplinas em mais de 80 países em todo o
mundo e havia sido traduzido para o idioma nacional em 74 %.
A revisão também observou um aumento contínuo no uso da Escala
em relatórios de pesquisa, tornando-se o artigo mais citado em

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neurocirurgia clínica.
Índices derivados

O Glasgow Coma Scale Score (GCS score) foi desenvolvido para

combinar os achados dos três componentes da Escala em um único
índice. (Acta Neurochirurgica. 1979; 1 : Supl 28: 13-16).
Seus valores possíveis variam de 3 a 15. Embora tenha perdido
alguns detalhes e discriminação transmitidos pela escala completa,
tornou-se popular como uma medida simples de resumo na

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comunicação na prática clínica e na análise e classificação de achados
em grupos de pacientes.
Índices derivados

A Glasgow Coma Scale – Pupils score (GCS-P) foi descrita em

2018 em resposta ao desejo de um índice único que combinasse a
escala de Coma com reatividade pupilar como reflexo da função do
tronco cerebral ( Journal of Neurosurgery 2018; 128 : 1612-1620) .
Seus valores possíveis variam de 1 a 15, refletindo uma ampla faixa
de gravidade, e podem ser particularmente úteis em relação ao

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prognóstico
Auxílio GCS
A avaliação confiável da Escala de Coma de Glasgow é fundamental
para a satisfação do usuário e para a condução de cuidados e
pesquisas clínicas de boa qualidade.
Junto com sua disseminação, várias abordagens de avaliação
surgiram ao longo dos anos após a descrição da Escala, mas nenhuma
forneceu razão suficiente para fazer mais do que pequenas alterações
no conteúdo da escala e sua aplicação.

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O objetivo do esquema estruturado moderno é, portanto, reforçar
uma abordagem padrão para avaliação e, portanto, aumentar a
consistência de seu uso.
Avaliação Estruturada
A abordagem estruturada (Nursing Times 2014; 110: 12-16 ) define
claramente os passos dados na avaliação de cada componente da
escala. Ele estabelece a padronização na estimulação e uma ênfase no
relato dos três componentes em vez da soma total. Essas etapas são
detalhadas no vídeo. Cada etapa está relacionada à avaliação em
relação a um critério específico.
O desenvolvimento da avaliação estruturada contou com a
contribuição de uma série de especialistas médicos, cirúrgicos e de

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enfermagem em todo o mundo para identificar áreas de satisfação com
a Escala de Coma e onde 'melhorias' podem ser feitas.
Destacamos tópicos importantes aqui.
Escalas Oculares e Verbais
Os números de passos nestes dois componentes da Escala não
foram alterados desde sua primeira descrição, mas os termos aplicados
a alguns achados foram atualizados.
A abertura dos olhos 'à pressão' substituiu a abertura 'à dor', em
parte para refletir com precisão a natureza do estímulo usado; em parte
também por causa das ressalvas sobre o conceito de dor como
componente do cuidado e em parte por causa da incerteza se a
sensação dolorosa é necessária ou mesmo possível em um paciente

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em coma.
Na escala verbal 'palavras inapropriadas' e 'sons incompreensíveis'
foram simplificados para 'palavras' e 'sons'.
Resposta Motora
A composição do componente motor de 5 passos da escala foi
alterada em 1976 pela incorporação de um 6º passo adicional: a
introdução da diferenciação entre flexão “normal” e “anormal”. (Acta
Neurochirurgica. 1976 34 : 45-53) Estudos anteriores da variabilidade
do observador mostraram que esta distinção era difícil para o pessoal
menos experiente, por isso não foi incluída nas descrições originais.
No entanto, os achados de estudos, usando características clínicas
iniciais, coletadas por pesquisadores, começaram a mostrar que a

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distinção era útil no prognóstico. Isso levou à adoção da chamada
escala motora 'estendida'. Este foi o primeiro para pesquisa, mas
depois foi progressivamente adotado na rotina de cuidados clínicos e
agora é o sistema mais usado.
Resposta Motora
A transição entre flexão anormal e normal raramente é um fator chave
na tomada de decisão sobre pacientes individuais e a escala original
mais simples também permaneceu em uso, dando origem ao potencial
de confusão entre dois sistemas.

Para resolver a confusão, agora é recomendado que a escala

motora estendida de seis pontos seja usada para todos os propósitos. A
aplicação confiável de todas as partes da escala motora deve ser

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alcançada pela orientação agora fornecida no vídeo e pela abordagem
estruturada.
Estimulação
A técnica de estimulação a ser usada para obter respostas não foi
especificada no relatório original de 1974. Um ano depois (Nursing
times, 1975; 71 : 972-973) uma descrição mais detalhada do uso
prático da Escala de Coma de Glasgow referia-se aos locais para
estimulação sendo o leito ungueal, o músculo trapézio e a incisura
supraorbital.

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Estimulação
A avaliação das respostas motoras em pessoas que não obedecem
a comandos continua levando em consideração informações da
pressão dos dedos e locais trapézio/supraorbital. Na prática, a
sequência geralmente será nessa ordem, sendo a pressão da ponta do
dedo usada primeiro quando a abertura dos olhos não ocorrer
espontaneamente ou ao som.
Algumas preocupações foram expressas de que a força indevida
exercida repetidamente no leito ungueal pode produzir danos (embora

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muito raramente); a pressão na lateral do dedo foi proposta como
alternativa.
Estimulação
Na ausência de evidências sobre a equivalência das respostas aos
diferentes locais, a unha continua a ser recomendada, perifericamente
e não proximalmente, com variação ao longo do tempo no dedo
estimulado em qualquer paciente.
Ambos os locais trapézio e supra orbital são recomendados para
estímulo central em uma sequência padrão de intensidade graduada.
Informações sobre o desempenho relativo desses dois estímulos
diferentes seriam um tópico útil para pesquisas futuras.

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Estimulação
A pressão atrás da mandíbula (processo retromandibular / estilóide) é
difícil de aplicar com precisão e não é recomendada para uso rotineiro.

A estimulação esfregando os nós dos dedos no esterno é

fortemente desencorajada; pode causar hematomas e as respostas
podem ser difíceis de interpretar.

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Vídeo

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https://www.youtube.com/watch?v=a7XmDGF_lHU&t=12s