Fórum de Discussão de Acidentes de Trabalho

ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO FATAL

EM EMPRESA DO SEGMENTO DE FABRICAÇÃO
DE MADEIRA LAMINADA

Teresa Cristina Marinho – CRST

Piracicaba, 29 de maio de 2008

unesp
 RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE

Juci Fernandes Faggian – Técnica de Segurança – CRST

Profª Drª Maria Cecília Pereira Binder – FMB - UNESP

Teresa Cristina Marinho – Engenheira - CRST

 INFORMAÇÕES PRELIMINARES
Acidentado: R.O.B. 19 anos, solteiro
Ajudante de Produção / Setor Pátio de Cavacos
Tempo na empresa e na ocupação: 6 meses
Turnos alternantes, horários (7 às 15; 15 às 23; 23 às 7)
Data do AT: 12/09/2004 – Hora: 17:40 (início 15h)
Análise: início em 13/09/2004

ANÁLISE: MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS.

AT - fenômenos complexos,resultantes de rede de fatores
em interação.
Método incompatível com concepção dicotômica “ato inseguro”
e “condição insegura”.
 FLUXOGRAMA i de
nte
Ac

Peneira Pátio de
Picador
vibratória cavacos
INTERVENÇÃO
MANUAL

Secadores Moinhos Silos

MODERNIZAÇÃO

Prensas Expedição
LOCAL DO AT: INÍCIO DA ESTEIRA A, QUE LEVA OS CAVACOS PARA A ETAPA SEGUINTE
DO PROCESSO (LOCALIZADA EM VALA AO LONGO DO GALPÃO). A SETA INDICA O INÍCIO
DA ESTEIRA (ESPAÇO DE 1,3X2,0X2,5M), ONDE OCORREU O AT
 ROSCA SEM FIM QUE SE DESLOCA AO LONGO DO COMPRIMENTO DA PAREDE
ESQUERDA DO GALPÃO PARA JOGAR OS CAVACOS NA ESTEIRA LOCALIZADA NO
LADO OPOSTO, OU SEJA, LADO DIREITO DO GALPÃO
 RASPADOR

ESTRUTURA
METÁLICA LATERAL

SENTIDO DO
MOVIMENTO

LONGARINA

CORPO DO
ACIDENTADO
 COLOCADO APÓS O AT

ESPAÇO COM 1,3X2,0X2,5M ONDE O TRABALHADOR

DESCE PARA LIMPAR O RASPADOR
ÁRVORE DE CAUSAS DO AT DO SR R

O Sr R está junto ao
início da esteira M63

O corpo do Sr R
é apanhado pela
esteira M63

O operador do A esteira M63 retoma

moinho religa o movimento
a esteira M63
 MAIS À FRENTE
A esteira M63
está parada
MAIS À FRENTE
Eletricista informa fim
do reparo ao operador
do moinho
O operador do
moinho religa
O operador do moi- Esteira é acionada pe- a esteira M63
nho está na cabina lo operador do moinho

O Sr R está no O operador do moinho

pátio de cavacos ignora localização do Sr R

O Sr R não informa sua locali-

zação ao operador do moinho
 O Sr R tem 19 anos

O Sr R executa várias
tarefas / área extensa

O Sr R trabalha na
empresa ´há 6 m.

O Sr R tem mais
trabalho que habitual/ O Sr R não informa
sua localização ao
operador do moinho
Treinamento =
integração = 4h

Não há capacitação de
supervisores

Supervisor é responsável por

20 trabalhadores / área extensa
Modernização Velocidade
à jusante de produção
do moinho aumenta à
juzante
Alimentação da Silo opera c/ 25% Alimentação de Sr R tem + tra-
rosca sem fim é da capacidade M63 é excessiva balho que o habitual
insuficiente
Sistema
inalterado 3 trabalh. alimen- Há aumento cava-
à montante tam manualmente cos na esteira M63
rosca s/ fim

Rendimento ótimo
do moinho = silo c/
75% - 90% da capacidd

OUTRO RAMO DA ADC

RAMO SUPERIOR DA ÁRVORE DE CAUSAS

O Sr R está junto ao
início da esteira M63

O corpo do Sr R
é apanhado pela
esteira M63
A esteira M63
retoma o
movimento
 O Sr R ignora
o fim do reparo

Ausência de dispo-
ETC. sitivo de bloqueio

Ausência de per-
3 trabalhadores Alimenta- Acumulam cavacos missão de serviço
alimentam... ção de M63 junto de M63
Sr R está junto
é excessiva à extremidade de M63
Extremidade de
Acúmulo de cavacos jun- M63 é acessível
to ao cilindro trava M63
Sr R limpa a extre-
midade de M63
Retirar cavacos é uma
das tarefas do Sr R
Ausência de s. de trava-
mento no local de limpeza

M63 está parada

ETC.

Há acúmulo de Há cavacos
cavacos em M63 na "transação
da rosca"
O sistema A esteira M63
desarma está parada
O excesso de ca-
vacos na "transa-
ção da rosca" de-
sarma o sistema
 Conserto foi desen-
Eletricista informa fim cadeado por
do reparo ao operador travamento
do moinho

Eletricista não Sr R ignora fim

? informa fim do do reparo
reparo ao Sr R
?
O operador não
informa Sr R o
fim do conserto
FATORES POTENCIAIS DE AT IDENTIFICADOS
Operador inexperiente / Inexistência de capacitação
Ausência de capacitação de supervisores
Número exíguo de supervisores (20 trabalhadores / supervisor em instalação de
grandes dimensões)
Ausência de esquema de permissão para efetuar a limpeza (entrar no local da esteira)
Falhas no sistema de comunicação entre operadores
Espaço da esteira acessível (aberto) e com ausência de mecanismos de proteção
Criação de zona de transição tecnológica (“zona de fronteira”).
Alimentação manual complementar de sistema automatizado
Incidentes repetidos
Sobrecarga de trabalho