SISTEMA NACIONAL DE QUALIFICAO E CERTIFICAO

DE PESSOAL
SNQC

Foto
3X4

SOLICITAO DE EXAMES PARA QUALIFICAO

DADOS PESSOAIS:

Informe apenas se j
possuir SNQC/END

NOME: _____________________________________________________________________

N SNQC:

Data de Nascimento: ____/____/____ Natural de: _________________________________________

Cart. Identidade N: ________________________________
Condio Atual:

Empregado

Desempregado

Grau de Escolaridade: _____ Serie do

Ens. Fund

Estado: _________

CPF N: __________________________________
Autnomo
Ens. Mdio

Tcnico

Rua: _________________________________________________________________

Superior

Modal.:_________________

N ___________ Compl:________________

Bairro: _____________________________________ Cidade: ____________________________________

Estado: ________

CEP ____________-______ Fone 1: (____) ______________ Fone2: (____) _______________ Fone3: (____) _______________
E-mail: _____________________________________________________________________________________________________
DADOS COMERCIAIS:
Empresa atual : ___________________________________________________________________________________________
Pessoa responsvel: __________________________________________

Depto.: ___________________________________

Rua: _______________________________________________________________________

N ___________

Bairro: _____________________________________

Estado: ______

CEP ____________-________

Cidade: ___________________________________

Fone: (______) ___________________

Ramal: ____________

E-mail: ____________________________________________________________________________________________________
Enviar correspondncia para:

endereo residencial

endereo comercial

Local do Exame e Mtodo Pretendido: (A ser preenchido obrigatoriamente pelo candidato)

Desejo obter a Qualificao no Mtodo/Nvel/Subnvel : (Exemplo: LP-N2-G) ___________________ ____________________
Desejo realizar o Exame Terico em: __________________________________ Verificar o estado no calendrio de exames tericos no site.
Desejo realizar o Exame Prtico com Material/Equipamento do

Candidato

CEQ

No Centro de Exames:
SEQUI/Petrobrs-SP

END/Inspeo:

SENAI/CIMATEC-BA

SENAI/Contagem-MG

SABESP/SP (Para exames da SABESP/SP obrigatrio levar o material/equipamento)

ABENDI/SP
Controle Dimensional:

SENAI/CETEC-RJ

ABENDI/SP

SENAI/CETEC-RJ

SEQUI/Petrobrs

(O material/equipamento para os exames de Controle Dimensional fornecido pelo CEQ)

portador de alguma necessidade especial?

Sim

no . Caso a resposta foi sim descreva a necessidade especial (viso,

locomoo, audio, etc): _________________________________________________________________________________________

Caso o profissional venha a solicitar sua desistncia no processo de qualificao e consequentemente a devoluo dos valores, a ABENDI reter 25% do valor
total pago pelo candidato a ttulo de despesas administrativas.

DECLARAO DE CONCORDNCIA E CINCIA:

Aceito e concordo com as regras e pr-requisitos estabelecidos nas normas aplicveis ao setor industrial, procedimentos,
instrues tcnicas e listas de verificaes dos mtodos solicitados, em suas ltimas revises, conforme documentos
disponibilizados no site www.abendi.org.br.
Eu me responsabilizo pela veracidade das informaes contidas nesta ficha e pela autenticidade dos documentos
entregues ABENDI e que, em caso da ocorrncia de fraude ou falsificao de qualquer documento entregue por mim,
estou ciente que poder implicar no cancelamento do processo de qualificao, na perda da certificao obtida ou mesmo
em sanes civis e penais previstas na legislao vigente.

____________________________________________
Assinatura do Profissional

_____/_____/_____
Data

FM-003 Rev.11 (Set/2011)