ISSN 1431-389X

Temas em Psicologia da SBP2003, Vol. 11, no 1, 28 42

Neuroplasticidade, variao interindividual e recuperao funcional em neuropsicologia

Vitor Geraldi Haase Univerisdade Federal de Minas Gerais Shirley Silva Lacerda Hospital Israelita Albert Einstein

Resumo
As pesquisas sobre neuroplasticidade tm implicaes para os modelos conceituais de correlao estruturafuno no crebro e para a compreenso dos mecanismos de recuperao funcional. A reativao de aferncias considerada um dos principais mecanismos de plasticidade sinptica. O principio de So Mateus prev que quanto maiores os recursos pessoais e interpessoais disponveis, previamente e aps a leso, melhor o prognstico. Trs modelos conceituais, no excludentes, so reconhecidos em reabilitao neuropsicolgica: restituio, substituio e compensao. A abordagem enfatizada no processo de reabilitao deve ser formulada individualmente de acordo com os dados disponveis sobre os mecanismos lesionais, recuperao funcional e fatores individuais relacionados ao prognstico. De um modo geral, a restituio funcional enfatizada no incio e a compensao adquire maior relevncia com o tempo. Uma perspectiva do desenvolvimento tambm til, ajudando a identificar as trilhas em que a auto-realizao permanece vivel e os objetivos pessoais que o cliente pode perseguir.

Palavras chave: neuroplasticidade, reabilitao, neuropsicologia.

Neuroplasticity, interindividual variability and functional recovery in neuropsychology

Abstract
Research on neuroplasticity has implications for conceptual models of structural-functional correlations in the brain, as well as for understanding mechanisms of functional recovery. Reactivation of afferents is one of the most relevant mechanisms involved in synaptic plasticity. The Mathews principle predicts that if more personal and interpersonal resources are available, both before and after brain damage, then a better recovery will be expected. Three non-excludent conceptual models are currently used in neuropsychological rehabilitation: restitution, substitution, and compensation. The approach of choice depends on knowledge of factors related to the lesion characteristics, functional recovery and individual prognostic factors. In general, restitution is more important at the beginning of the rehabilitation and compensation gains salience gradually over the course of the process. A developmental approach may be useful, helping to identify self-fulfilment pathways which remain open and personal goals to pursue. Key words: neuroplasticity, rehabilitation, neuropsychology.

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Artigo apresentado no curso Fundamentos conceituais e metodolgicos da reabilitao neuropsicolgica da XXXII Reunio Anual da Sociedade Brasileira de Psicologia, 2002. Apoio Financeiro: FAPEMIG Endereo para correspondncia: Av. Antonio Carlos 6627, 31270-901, Belo Horizonte, e-mail: haase@fafich.ufmg.br

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Neuroplasticidade, variao inter-individual e recuperao funcional em neuropsicologia

Neste trabalho so revisados modelos conceituais sobre os mecanismos de leso e recuperao funcional aps leses do sistema nervoso central, explorando suas implicaes para a reabilitao neuropsicolgica a partir de uma perspectiva dinmica da correlao estrutura-funo no crebro. A neuroplasticidade ou plasticidade neural definida como a capacidade do sistema nervoso modificar sua estrutura e funo em decorrncia dos padres de experincia. De acordo com Dennis (2000) a neuroplasticidade pode ser concebida e avaliada a partir de uma perspectiva estrutural (configurao sinptica) ou funcinal (modificao do comportamento). Durante anos o localizacionismo estrito, ou doutrina de uma implementao rigidamente modular das funes mentais em circuitos neuronais especficos, desviou a ateno de clnicos e pesquisadores das possibilidades de recuperao funcional aps leses cerebrais (Henningsen e Ende-Henningsen, 1999). Se a pessoa nasce sem um mdulo funcional do crebro, ou o mdulo pifa, como descrito na vinheta, pode parecer que resta realmente muito pouca coisa a fazer. Todo o processo de reabilitao neuropsicolgica, assim como as psicoterapias de um modo geral (vide Kandel, 1998, 1999), se baseiam na convico de que o crebro humano um rgo dinmico e adaptativo, capaz de se reestruturar em funo de novas exigncias ambientais ou das limitaes funcionais impostas por leses cerebrais.

1. Concepes dinmicas sobre neuroplasticidade e organizao neurofuncional

A unidade funcional do sistema nervoso no mais centrada no neurnio mas concebida como uma imensa rede de conexes sinpticas entre unidades neuronais, alm de cluls gliais, as quais so modificveis em funo da experincia individual, ou seja, do nvel de atividade e do tipo de estimulao recebida (Kandel, 1998). A reabilitao neujropsicolgica, como qualquer processo psicoterpico, pode ento ser concebida como uma forma de aprendizagem. Os mecanismos que tornam isso possvel sero abordados a seguir. Uma representao psicolgica contem-

pornea de como um sistema altamente complexo, do tipo representado pelo crebro humano, pode funcionar, dada pelas redes neurais conexionistas ou de processamento distribudo e paralelo (Smith, 1996, Tryon, 1995). A informao representada nestas redes sob a forma de padres espao-temporais de ativao, os quais dependem, por sua vez da fora relativa de conexo entre as sinapses das suas inmeras unidades. O postulado de que o nvel de atividade pode modificar a fora da conexo sinptica entre dois neurnios remonta ao psiclogo canadense Donald Hebb (1949). A chamada lei de Hebb consiste em uma espcie de musculao sinptica e envolve um mecanismo de deteco de coincidncias temporais nas descargas neuronais: se dois neurnios esto simultaneamente ativos, suas conexes so reforadas; caso apenas um esteja ativado em dado momento, suas conexes so enfraquecidas. A possibilidade de modificaes sinpticas induzidas pela correlao espacial e, principalmente, temporal de atividade representa um ressurgimento das idias associacionistas (e.g., Tryon, 1995), para as quais existe, atualmente, ampla documentao experimental. Trabalhos de diferentes pesquisadores indicam, por exemplo, que o mapeamento das diversas partes do corpo no crtex sensorial primrio de primatas no-humanos pode ser modificado em funo das leses ou de experincias de aprendizagem (e.g., Jenkins e Merzenich, 1992). O mesmo tipo de evidncias foi obtido com seres humanos, indicando que a aquisio de determinadas habilidades sensoriais ou motoras, bem como amputao de partes do corpo, podem induzir o remapeamento destes rgos ao nvel do crtex smato-motor (e.g., Aglioti, Cortese e Franchini, 1994, Ramachandran, 1993). Trabalhos realizados na Universidade de Munique desde a dcada de 70 indicam, por exemplo, que a estimulao visual seletiva e especfica pode reverter quadros de perda das funes visuais relacionados a hemianopsias (Zihl e von Cramon, 1985, 1986). A implicao, ento, que o crebro humano parece apresentar uma capacidade plstica e de recuperao funcional muito maior do que anteriormente suspeitada. At hoje, ns temos nos confrontado mais com os limites desta capacidade

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de modificao plstica dependente de experincia. As pesquisas esto avanando no sentido de aprofundar os conhecimentos sobre os mecanismos de recuperao funcional, bem como sobre os fatores relacionados s variaes interindividuais. A sugesto de que fatores ligados Oganizao temporal do processamento de informao podem desempenhar um papel importante nos mecanismos de neuroplasticidade (Wang, Merzenich, Sameshima e Jenkins, 1995) reala a importncia do papel que os microcomputadores podem representar no processo de reabilitao, dada possibilidade de controlar automaticamente o oferecimento dos estmulos e o registro das respostas. Tanto novas abordagens conceituais quanto dados empricos esto permitindo delinear paulatinamente uma nova viso do sistema nervoso como um rgo dinmico, constituindo uma unidade funcional com o corpo e com o ambiente, e dotado de caractersticas plsticas que se manifestam sob a forma de modificaes estruturais decorrentes do exerccio funcional adaptativo em contextos variveis. Estas novas concepes sugerem um equilbrio muito sutil entre fatores genticos e ambientais na determinao no desenvolvimento e do comportamento. Se, por um lado, as caractersticas gentico-constitucionais restringem o repertrio de comportamentos possveis, por outro lado, a experincia individual, sob a forma de processos de aprendizagem e recuperao funcional, regula os mecanismos de expresso gnica (Kandel, 1998). Os genes so o canal pelo qual o ambiente fala (Godfrey-Smith, 1993, cit em Dennett, 1998, p. 412). possvel dizer que o fentipo, inclusive comportamental, o resultado de um processo de equilibrao entre o gentipo e o ambiente. A atividade do Oganismo, na tentativa de resolver problemas colocados pelo ambiente, induz modificaes na expresso gnica, individualizando o potencial gentico. Ao mesmo tempo, a ao do Oganismo modifica o ambiente, procurando adequar as contingncias s suas necessidades. Os resultados disponveis podem, muitas vezes, no apresentar relevncia clnica direta, mas indicam caminhos promissores por onde a pesquisa est rumando.

cologia devem se basear nos conhecimentos sobre os mecanismos de recuperao funcional aps leses cerebrais (Pppel e von Steinbchel, 1992, Kertesz, 1993, Henningsen e EndeHenningsen, 1999). Os principais mecanismos identificados so listados na Tabela 1 e passam a ser descritos a seguir. Tabela 1. Mecanismos de funcional aps leses cerebrais recuperao

Diasquise ou depresso funcional transsinptica Supersensibilidade (ps-sinptica) de desnervao e/ou hiperatividade pr-sinptica Reativao de aferncias inativas e/ou preservao de colaterais Restituio por brotamento regenerativo e colateral Representao vicria ou substituio funcional Substituio comportamental

(a) Diasquise ou depresso funcional transsinptica

O termo diaschisis foi proposto pelo neurologista austraco von Monakow em 1914 (cf. Demeurisse, Verhas e Capon, 1991). O fenmeno tambm conhecido como efeitos distncia e se refere ao fato de que a leso em uma rea cerebral determinada A pode apresentar inicialmente manifestaes associadas s manifestaes clnicas tradicionalmente atribudas a uma outra rea B. Na primeira metade do sculo XX, estas observaes foram interpretadas como argumento a favor das posies anti-localizacionistas. Estudos contemporneos com mtodos de neuroimagem demonstram a presena de alteraes metablico-funcionais em reas muito remotas ao foco de leso, situadas at mesmo no hemisfrio oposto (Demeurisse, Verhas e Capon, 1991, Warburton, Price, Swinburn e Wise, 1999, Weiller e Herrmann, 1999). Estas alteraes so atualmente interpretadas como indicativas de um processo trans-sinptico de depresso na excitabilidade neuronal. medida que a depresso funcional regride nestas reas mais distantes, o quadro clnico neuropsicolgico pode sofrer mudanas dramticas de um dia para o outro. o caso da afasia global evoluindo para afasia de Broca, ou da afasia de Broca evoluindo para uma afasia motora transcortical etc., medida que as condies funcionais cerebrais vo melhorando. Os mesmos estudos com neuroimagem indicam, por exemplo, que o prognstico das afasias por leso hemisfrica esquerda de-

2. Mecanismos de recuperao funcional aps leses cerebrais

Os modelos de reabilitao em neuropsi-

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pende em grande parte da presena de depresso funcional concomitante em reas homlogas do hemisfrio direito (e.g., Weiller e Herrmann, 1999). Segundo Pppel e von Steinbchel (1992), a diasquise decorre de um desequilbrio entre excitao e inibio entre as diferentes reas cerebrais aps uma leso. O desaparecimento gradual deste desequilbrio no significa, portanto, um mecanismo genuno de recuperao funcional, mas de desmascaramento de uma potencialidade funcional que havia sido comprometida transitoriamente.

(b) Supersensibilidade (ps-sinptica) de desnervao e/ ou hiperatividade pr-sinptica

Imaginemos um neurnio idealizado e suas conexes aferente e eferente, tais como representados na Figura 1. Figura 1. Representao de uma cadeia de

A -----<

B -----<

C -----<

trs neurnios Suponhamos que o neurnio B seja destrudo por algum processo patolgico. Nas primeiras horas e dias aps a leso, os neurnios A e C podem ter sua atividade funcional deprimida (diasquise). Com o tempo voltam a recuperar e at mesmo exacerbar o seu nvel de atividade. O fenmeno da supersensibilidade foi descrito como lei da desnervao por Cannon e Rosenblueth em 1949 (cf. Pppel e von Steinbchel, 1992). Junto com a hiperatividade pr-sinptica estes mecanismos representam um aspecto da atividade autopoitica ou auto-Oganizatria do sistema nervoso, que como toda matria viva, tende compensar endogenamente por toda perturbao funcional. A relevncia clnica dos mecanismos de supersensibilidade de desnervao ou de hiperatividade pr-sinptica desconhecida.

(c) Reativao de aferncias inativas e/ou preservao de colaterais

A preservao de colaterais foi descrita por Cajal em 1928 (cf. Pppel e von Steinbchel, 1992). Tanto a preservao de colaterais quanto a reativao de aferncias inativas impli-

cam uma melhoria da eficcia sinptica dependente de estimulao especfica (Hebb, 1949). As evidncias experimentais, tanto em animais quanto humanos, indicam que regimes especficos de estimulao seletiva e repetitiva podem induzir importantes modificaes nas configuraes sinpticas cerebrais. A correlao temporal, com retardo de fase da ordem de alguns milissegundos, desempenha um papel importante neste processo (Wang, Merzenich, Sameshima e Jenkins, 1995). Os resultados de Wang e cols. indicam que, de acordo com a previso de Hebb, a estimulao sincrnica de grupos neuronais tende a reforar sua conectividade sinptica fazendo com que eles passem a funcionar como uma unidade funcional ou assemblia neuronal. Gradualmente est se acumulando informao sobre os mecanismos bioqumicos envolvidos na chamada sinapse de Hebb. As evidncias indicam a participao de diversas substncias, tais como polipeptdeos denominados fatores de crescimento neural ou neurotrofinas, bem como de terceiros mensageiros como as substncias ativadoras de genes de expresso precoce e que modificam a regulao gentica da sntese proteica no controle deste processo (e.g., Kandel, 1998). Um modelo bastante plausvel da sinapse de Hebb sugere o envolvimento de um receptor especfico para o neurotransmissor glutamato, o qual funciona como um detector de coincidncias temporais (Snyder e Bredt, 1992). Quando o nvel de despolarizao na membrana ps-sinptica ultrapassa determinado limiar, so desencadeadas mudanas alostricas no receptor NMDA. O receptor NMDA , portanto, considerado um detector de coincidncias, uma vez que s ativado no momento em que, simultaneamente, tanto o terminal prsinptico est ativo e liberando neurotransmissor na fenda sinptica, quanto o terminal pssinptico exibe atividade suficiente para despolarizar a membrana at um certo limiar. A partir destas modificaes na estrutura tridimensional do receptor NMDA possibilitado o influxo de ons clcio para o citoplasma. O clcio age como um segundo mensageiro desencadeando uma cascata de reaes qumicas, as quais regulam a atividade de determina-

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determinados genes de expresso precoce, que por sua vez controlam a sntese proteica (vide Kandel, 1998). Os resultados finais diferem conforme o intervalo temporal de estimulao. A curto prazo pode ocorrer sntese de xido ntrico, um gs com meia vida muito curta e que se difunde em um espao tridimensional do neurpilo. Segundo uma proposta, o xido ntrico pode assegurar a formao de assemblias neuronais altamente dinmicas (Edelman e Gally, 1992). A longo prazo as modificaes na expresso gnica desencadeiam alteraes na sntese de receptores e neurotransmissores, que constituem em ltima anlise a base sinptica da aprendizagem.Os aspectos gentico-moleculares destes processos so atualmente conhecidos nos seus detalhes apenas in vitro. Est sendo feito um esforo de pesquisa no sentido de desenvolver abordagens que efetivamente facultem a aplicao destes conhecimentos na reabilitao neuropsicolgica, tais como terapia gnica, transplantes neurais ou abordagens farmacolgicas (e.g., Hayes e Yang, 1997, Portavella, 1997; Perino e Rago, 1997).

reabilitao neuropsicolgica. Alguns modelos de rede neural j comeam, entretanto, a incorporar a possibilidade de formao de novas sinapses para explorar suas conseqncias do ponto de vista da dinmica de funcionamento e de desenvolvimento e de recuperao funcional no sistema nervoso central (Eleito, Howarth e Shadbolt, 1996, Quartz e Sejnowski, 1997).

(e) Representao vicria ou substituio funcional

O princpio de representao vicria de funes em animais jovens foi demonstrado experimentalmente por Kennard em 1936. O chamado princpio de Kennard sugere que, quanto mais precoce a leso, maiores as chances de recuperao funcional. O exemplo mais tpico de transferncia das funes representadas em reas lesadas para reas homlogas no hemisfrio oposto representado pelo caso das afasias adquiridas da infncia (Lenneberg, 1967). Em tais casos, a severidade do quadro afsico pode no ser muito pronunciada ou duradoura, ocorrendo muitas vezes a remisso espontnea (Hecaen, 1976). As evidncias disponveis sugerem que as funes lingsticas podem passar a ser representadas pelo hemisfrio direito, na maioria das vezes s custas das funes viso-espaciais prprias deste hemisfrio (e.g., Rasmussen e Milner, 1977, Teuber, 1974). Estudos de neuroimagem funcional com adultos sugerem, por exemplo, que o grau de recuperao aps quadros afsicos depende, em grande parte, do status funcional de reas homlogas no hemisfrio direito (Weiller e Herrmann, 1999). Pesquisas ulteriores indicam, contudo, que o princpio de Kennard precisa ser nuanado: alm da localizao e da lateralidade da leso, os efeitos a longo-prazo de leses cerebrais na infncia podem depender tambm do estgio do desenvolvimento em que o crebro estava por ocasio da leso (Stiles, 2000). Dficits sutis no processamento sinttico ou discursivo tm sido consistentemente relatados em crianas com leses precoces do hemisfrio esquerdo (Stiles, 2000, Woods e Teuber, 1978).

(d) Restituio por brotamento regenerativo e colateral

So clssicas as observaes quanto regenerao de elementos neurais em anfbios, bem como de divises celulares peridicas no sistema nervoso central de pssaros (e.g., Nottebohm, 1981). A sabedoria convencional reafirma a impossibilidade de regenerao de elementos neuronais no sistema nervoso central de mamferos adultos. Algumas observaes experimentais indicam, entretanto, que sob determinadas condies, possvel haver regenerao neuronal em roedores (e.g., Raisman, 1969). Experimentos realizados por Frost (e.g., Frost e Metin, 1985) indicam, por exemplo, que nos estgios iniciais da ontognese pode ser possvel um certo grau de regenerao funcional aps a transposio de estruturas do sistema visual e acstico em roedores. Observaes mais recentes indicam a possibilidade de ocorrer brotamento de terminaes nervosas no crebro de mamferos adultos, principalmente no hipocampo de roedores (Ramirez, 1997), ou at mesmo a possibilidade de diviso celular (Goldman e Plum, 1997). Estes conhecimentos ainda no podem, entretanto, ser utilizados no contexto prtico da

(f) Substituio comportamental

O princpio de substituio comportamental ou funcional consiste em realizar o mesmo comportamento servindo-se de outros meios (Kertesz, 1993). O paciente, por exemplo, que

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no pode agachar-se para pegar o jornal na porta devido a uma hemiplegia, pode servir-se de uma garra especialmente desenhada que o auxilie nesta tarefa, preservando sua autonomia e independncia funcional. Do ponto de vista prtico, o mecanismo de reativao de aferncias, explorando o princpio da correlao temporal dos padres de descarga nos terminais pr- e ps-sinptico, o que tem sido mais explorado experimentalmente. Dados clnicos indicam que aps amputaes de partes do corpo, como por exemplo, a mama ou o membro superior, ocorrem amplos processos de remapeamento da representao cortical dos rgos amputados (Aglioti, Cortese e Franchini, 1993, Ramachandran, 1993). Grupos de neurnios que antes eram funcionalmente alocados representao do membro amputado passam, com o tempo, a representar regies contguas do corpo. Desta forma, possvel observar a eliciao de sensaes no membro fantasma a partir de outras regies do corpo. Do ponto de vista teraputico, Ramachandran e Hirstein (1998) demonstraram que manipulaes indutoras de iluses pticas podem reduzir consideravelmente e persistentemente as sensaes de membro fantasma. Ramachandran tem procurado explorar tambm as conseqncias destes fenmenos de neuroplasticidade para explicar a dor muitas vezes presente em casos de membro fantasma (Ramachandran e Blakeslee, 2002). Os dados disponveis indicam que apenas o fenmeno de remapeamento no parece ser suficiente para explicar o surgimento da dor. Uma observao clnica relatada por Ramachandran e Blakeslee diz respeito capacidade de movimentao do membro fantasma. Muitos pacientes referem que podem mover o membro fantasma, ou que, por vezes, o membro se move independentemente da sua vontade. Em outras ocasies, o membro fantasma fica imobilizado, muitas vezes em posies que causam desconforto. A sugesto de Ramachandran de que, nestes ltimos casos o membro fantasma pode ter permanecido imobilizado em um aparelho gessado, antes da amputao funcional. A hiptese sugerida, portanto, de que muitos fenmenos experienciados no caso de membros fantasmas podem refletir uma memria do estado funcional do membro imediata-

mente antes da leso que causou a amputao. Memria esta que seria preservada em circuitos dedicados representao do membro amputado. A partir destas observaes foi sugerido que a dor poderia ser prevenida atravs de uma anestesia perifrica do membro, imediatamente antes da amputao (Ramachandran e Blakeslee, 2002). Os dados disponveis sobre os mecanismos neuroplsticos envolvidos na recuperao funcional de leses do sistema nervoso central indicam, portanto, que a recuperao pode decorrer tanto de modificaes estruturais (regenerao) quanto de mecanismos funcionais (reativao de aferentes, substituio funcional e substituio comportamental). Mudanas comportamentais indicam recuperao funcional, mas a reOganizao estrutural s pode ser estudada com mtodos neurobiolgicos, como p. ex., a neuro-imagem funcional.

3. Variveis que afetam a recuperao funcional

O prognstico quanto recuperao funcional aps leses do sistema nervoso parece obedecer a uma lgica perversa denominada de Princpio de So Mateus (Gnther, Haller, Holzner e Kryspin-Exner, 1997). O prognstico indicado pelos recursos disponveis ao indivduo tanto antes quanto depois da leso. Os dados de pesquisa indicam que, de um modo geral, o sexo feminino, a juventude, o nvel educacional, o status scio-econmico, a menor severidade da leso, a preservao da capacidade de insight, a ausncia de transtornos psicopatolgicos ou adio a lcool/ drogas etc., so todos fatores correlacionados Tabela 2. Variveis recuperao funcional que afetam a

Localizao da leso Extenso e severidade do comprometimento neuropsicolgico Etiologia e curso de progresso do processo patolgico Idade de incio Tempo transcorrido desde o incio do quadro Variaes na Oganizao cerebral das funes Condies ambientais, scio-demogrficas e estilo de vida Fatores agravantes internos ou externos

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com melhor xito aps leso cerebral adquirida (e.g., Gauggel, Konrad, Wietasch, 1998, Kertesz, 1993, Meier, Strauman e Thompson, 1987). Alm do conhecimento dos fenmenos neurobiolgicos fundamentais de plasticidade neural preciso levar em considerao tambm algumas variaes interindividuais que afetam a recuperao funcional aps leses do sistema nervoso central (Meier, Strauman e Thompson, 1987). As quais podem ser sistematizadas da seguinte maneira (vide Tabela 2).

(a) Localizao da leso

A localizao lesional um dos fatores prognsticos decisivos em neurologia (Irle, 1990). Pequenas leses, situadas em loci crticos podem causar efeitos devastadores, como o caso de pequenos tumores ou malformaes que obstruam o fluxo liqurico causando hidrocefalia e hipertenso intracraniana. Por outro lado, leses relativamente extensas podem se desenvolver gradualmente durante anos nas chamadas reas silenciosas, como o caso do lobo frontal direito, quase sem causar sintomatologia (Adams e Victor, 1993). Luria (1973) acreditava que as leses corticais primrias tivessem efeitos mais deletrios na infncia do que na idade adulta. Seria o caso, por exemplo, da cegueira precocemente adquirida. O dficit funcional primrio acarretaria, atravs de um efeito bottom-up, uma indiferenciao morfofuncional das reas secundrias e primrias. Inversamente, as leses primrias poderiam ser compensadas top-down devido ao desenvolvimento completo e funcionamento mais aperfeioado das reas corticais secundrias e tercirias. As leses de reas tercirias acarretariam conseqncias menos drsticas na infncia, como parecia ser o caso das afasias adquiridas e mais terrveis para o adulto. Luria menciona uma lei da corticalizao progressiva das funes para explicar estas suas concluses. Estes conceitos esto, entretanto, mudando. Evidncias mais recentes (Rasmussen e Milner, 1977, Stiles e Thal, 1993, Teuber, 1977) indicam que a recuperao das afasias adquiridas da infncia pode, muitas vezes, ocorrer s custas de um sacrifcio das funes visoespaciais e comunicacionais no-verbais do hemisfrio direito. Em muitos crculos ainda causa

espanto, quando referido sobre experimentos e trabalhos clnicos evidenciando recuperao funcional no caso de hemianopsias causadas por leses cerebrais isqumicas (Zihl e von Cramon, 1985, 1986). A experincia acumulada indica, entretanto, no apenas que isto possvel, mas tambm que o prognstico muito mais favorvel no caso de crianas do que adultos (Kasten, Schmielau, Behrens-Baumann, Wst e Sabel, 1997, Werth e Mhrenschlger, 1997). Apesar de estes dados serem bastante animadores, eles indicam que a localizao lesional ainda um fator a ser considerado na determinao do prognstico. O comprometimento dos lobos frontais decisivo, como veremos a seguir.

(b) Extenso e severidade do comprometimento neuropsicolgico

Algumas leses de crescimento lento podem atingir propores quase gigantescas antes de manifestarem qualquer sintomatologia mais ntida, como o caso dos meningiomas parasagitais frontais (Adams e Victor, 1993). Na maioria dos casos, entretanto, a extenso e severidade de comprometimento, associadas localizao lesional, constituem um fator crucial para o prognstico funcional (Irle, 1990). Wilson (1999) relata diversos casos de amnsia em que os prprios pacientes conseguiram, com ajuda da famlia e da terapeuta, sistemas compensadores bastante complexos e engenhosos que lhes permitem uma vida razoavelmente independente. A implementao das compensaes mnemnicas requer, no entanto, a preservao da capacidade de planejamento e da motivao. A presena de comprometimentos neuropsicolgicos mltiplos, principalmente dos lobos pr-frontais, torna inviveis os procedimentos de compensao. Um estudo conduzido por Hanks, Rapport, Millis e Deshpande (1999) obteve resultados indicando que o desempenho em testes de funes executivas um importante indicador prognstico no contexto da reabilitao neuropsicolgica.

(c) Etiologia e curso de progresso do processo patolgico

Evidentemente, de se esperar que a etiologia degenerativa e o curso progressivo de algumas doenas sejam fatores limitantes quanto s possibilidades de recuperao funcional.

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Esta verdade, no deve nos induzir, todavia, ao niilismo teraputico. Diversas linhas de evidncia (e.g., Erhardt e Plattner, 1999) indicam que mesmo na doena de Alzheimer h muita margem de atuao para as intervenes reabilitadoras. Aps o diagnstico, a sobrevida dos doentes de Alzheimer varia entre 6 a 9 anos. So descritos trs perodos na histria natural da doena: uma fase inicial em que a adaptao psicossocial se mantm em um patamar razovel, uma fase intermediria em que comea a deteriorao comportamental e cognitiva e uma fase final, de vida quase vegetativa. Os avanos reabilitadores ocorridos nos ltimos permitem descrever para as famlias por ocasio do diagnstico, um panorama mais otimista. Atualmente, existem evidncias empricas de que os mtodos cognitivos e comportamentais de reabilitao permitem postergar o incio da fase de deteriorao, apesar de no mudarem a expectativa de vida (Gnther, Haller, Holzner e KrispinExner, 1997). A reabilitao de pacientes portadores de doenas cronicamente progressivas e incapacitantes, tais como a doena de Alzheimer e a Esclerose Mltipla, um dos maiores desafios para a neuropsicologia contempornea (Thompson, 2000). A natureza progressiva de muitas doenas neurolgicas torna remotos ou irreais os objetivos teraputicos relacionados restituio funcional. Mesmo assim, h razo para otimismo. Diversos estudos indicam, por exemplo, que tanto o treinamento aerbico para reduzir a sintomatologia de fadiga (Petajan, Gappmaier, White, Spencer, Mino e Hicks, 1996), quanto o treinamento cogntivo (Jonsson, Korfitzen, Heftberg, RavnbOg, e ByskovOttosen, 1993).) podem ser altamente eficazes na melhoria da qualidade de vida de portadores de Esclerose Mltipla e que em alguns casos mesmo possvel constatar melhorias objetivas na performance cognitiva (Plohmann, Kappos, Ammann, Thordai, Wittwer, Huber, Bellaiche e Lechner-Scott, 1998). Mesmo no caso da doena de Alzheimer, h evidncias quanto eficcia, principalmente de intervenes que incorporem conceitos de qualidade de vida e de psicologia da sade (Gnther, Haller, Holzner e Krispin-Exner, 1997, Kasl-Godley e Gatz, 2000).

(d) Idade de incio O princpio de Kennard (1936) anteriormente mencionado, nos permite formular em termos gerais que se voc vai ter uma leso cerebral, seria melhor faz-la logo, uma vez que as possibilidades de recuperao funcional em indivduos mais jovens so bem melhores. Este princpio tem sido questionado (e.g., Kolb e Fantie, 1997), mas mantm-se como regra geral. Os trabalhos experimentais de Kolb e colaboradores (vide Kolb e Fantie, 1997), bem como observaes clnicas, sugerem que muitos efeitos das leses pr-frontais precoces podem passar desapercebidos nos primeiros anos de vida. Algumas alteraes cognitivas e comportamentais decorrentes de leses frontais podem se manifestar apenas a partir da idade escolar ou at mesmo da adolescncia. O prognstico para as leses precoces pode no ser to bom, quanto anteriormente suposto, mas as casusticas clnicas indicam que a idade um fator decisivo (Stiles, 2000). A idade pode desempenhar um papel tambm no tipo de sndrome neuropsicolgica apresentada. A incidncia de afasia de Broca maior em indivduos mais jovens, enquanto indivduos idosos apresentam mais afasia de Wernicke (Basso e Pizzamiglio, 1999, Pedersen, JOgensen, Nakayama, Raaschou e Olsen, 1995). A afasia de Wernicke geralmente apresenta um prognstico mais reservado, o qual se compe com outros fatores de risco, tais como a presena de leses mltiplas e menor nvel de escolarizao.

(e) Tempo transcorrido desde o incio do quadro

Algumas observaes recentes citadas por Wilson (1999) indicam que, em casos excepcionais, alguma recuperao funcional pode ocorrer at mesmo anos aps a instalao da leso. A experincia prtica indica, entretanto, que nos primeiros seis meses aps a leso ainda ocorre muita recuperao espontnea e que a reabilitao pode ser eficaz no sentido de produzir restituio funcional at cerca de dois anos depois do insulto cerebral (Gauggel, Konrad e Wietasch, 1998). A natureza dos problemas enfrentados pelos pacientes e pelas famlias muda tambm com o decorrer do tempo (e.g. Gauggel, Konrad e Wietasch, 1998). Nas fases iniciais, logo aps a instalao de um quadro clnico a-.

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gudo como um traumatismo de crnio ou acidente vascular cerebral, predominam as preocupaes com a sobrevida e com a recuperao funcional. medida que o tempo vai passando e que a recuperao vai, em certa medida ocorrendo, comea a aumentar a importncia das preocupaes relativas adaptao psicossocial. Os padres disfuncionais de adaptao psicossocial so freqentemente agravados devido a expectativas irrealistas e incompreenso da natureza dos sintomas, tanto por parte do paciente e da famlia. Em outras ocasies, a dinmica de funcionamento familiar pode contribuir para o agravamento dos sintomas, sob a forma de diminuio do investimento no paciente e reforamento negativo de comportamentos desadaptativos (Gauggel, Konrad e Wietasch, 1998). Em outras circunstncias, e apesar da natureza progressiva de muitas doenas, com acumulao de incapacidade, o tempo parece correr a favor do paciente e da sua famlia. Tal parece ser o caso da Esclerose Mltipla. H evidncias indicando que uma das piores fases do ponto de vista da qualidade de vida e do bem-estar psicolgico dos portadores logo aps o diagnstico (Antonak e Livneh, 1995, Roberts e Stuifbergen, 1998). Com o passar dos anos a tendncia de que os indivduos se adaptarem progressivamente, recuperando em certa medida as suas percepes de bem-estar. Como a Esclerose Mltipla uma doena que compromete predominantemente indivduos jovens, o tempo pode desempenhar um papel benfico tambm por permitir comparaes sociais mais favorveis, medida que o indivduo envelhece (Roberts e Stuifbergen, 1998). As consideraes mencionadas sobre o papel do tempo na recuperao funcional e adaptao psicossocial sugerem fortemente que as intervenes neuropsicolgicas se iniciem o mais cedo possvel aps o diagnstico. Do ponto de vista da recuperao funcional, as intervenes precoces podem otimizar os processos de naturais de recuperao funcional. Do ponto de vista da adaptao psicossocial, as intervenes precoces podem minorar o sofrimento quando ele mais intenso e, ao mesmo tempo, prevenir a instalao e manuteno de padres desadaptativos de comportamento.

Um indivduo ambidestro vai enfrentar menos dificuldade para aprender a usar a mo esquerda aps uma hemiplegia direita. A representao bilateral da linguagem pode facilitar a recuperao funcional aps um quadro de afasia (Meier, Strauman e Thompson 1987). O sexo tambm desempenha um papel importante na Oganizao cerebral das funes e na sua recuperao. A incidncia de afasias menor em mulheres e seu prognstico melhor (Kertesz, 1993). Mulheres, por outro lado, so mais susceptveis depresso e homens a distrbios externalizantes de comportamento. Existe tambm uma importante variao anatmica na vascularizao cerebral, com a presena de vias anastomsticas alternativas que permitem a reperfuso arterial depois de determinados processos isqumicos (Adams e Victor, 1993). Um outro fator vascular, diz respeito s variaes na irrigao arterial terminal de territrios corticais. Estas variaes anatmicas explicam por que leses de tamanho e localizao parecidas podem causar sintomatologia clnica diversa.

(g) Condies ambientais, scio-demogrficas e estilo de vida

O apoio familiar e social um dos fatores mais importantes na recuperao funcional, da mesma forma que a motivao. Meier, Strauman e Thompson (1987) mencionam alguns fatores scio-demogrficos associados ao prognstico: educao, profisso, nutrio, sade fsica e mental, etc. especialmente no que diz respeito s condies pr-mrbidas de adaptao e caractersticas scio-demogrficas que o princpio do evangelista Mateus parece encontrar o seu domnio de validade. Ou seja, quanto melhor o nvel adaptativo pr-mrbido e quanto mais leve o comprometimento, melhor o curso de reabilitao funcional. Muito mais do que variveis objetivas e externamente verificveis, so as percepes subjetivas do indivduo que muitas vezes tambm desempenham um papel determinante na previso de uma srie de xitos relacionados sade (Knuper e Schwarzer, 1999). Diversos modelos tericos em psicologia da sade, tais como a teoria cognitiva de stress e coping (Lazarus e Folkman, 1984) ou a teoria da aprendizagem social (Bandura, 1977) enfatizam o papel que as crenas e percepes do indivduo desempe-

(f) Variaes na organizao cerebral das funes

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nham na manuteno e recuperao dos seus nveis de bem-estar. Evidncias disponveis para o caso da Esclerose Mltipla, por exemplo, indicam que tanto a adequao das estratgias de coping empregadas natureza do problema enfrentado (Sullivan, Mikail e Weinshenker, 1997), quanto as crenas de auto-eficcia (Barnwell e Kavanagh, 1997), desempenham um papel muito importante na regulao do estado de humor e do bem-estar psicossocial. As crenas e percepes do indivduo podem se constituir em um foco muito frutfero de intervenes neuropsicolgicas (Pakenham, 1999). A constatao de que fatores subjetivos, como as percepes de apoio social e a motivao, podem influir sobre o processo de recuperao funcional aps leses do sistema nervoso central levanta a questo dos mecanismos envolvidos a nvel tecidual. Cotman e Berchtold (2002) revisam dados indicando que o exerccio fsico uma forma de experincia que induz alteraes plsticas no sistema nervoso central em animais de experimentao, tais como potenciao de longo prazo, bem como aumento de nveis de mRNA relacionado com fatores de crescimento neural. Em humanos existem evidncias de que manipulaes do estado emocional induzem modificaes significativas no desempenho cognitivo (Bartolic, Basso, Schefft, Glauser e Titanic-Schefft, 1999).
(h) Fatores agravantes internos ou externos Alguns fatores agravantes so especialmente deletrios, tais como o uso de lcool, tabaco, drogas e a presena de psicopatologia prvia (Meier Strauman e Thompson, 1987). Estes fatores agravantes interagem muitas vezes de modo complexo com agravos ao sistema nervoso central. Um episdio de esquizofrenia pode, por exemplo, ser precipitado por um traumatismo de crnio em um indivduo com alteraes prvias de personalidade (observao pessoal). Em muitas ocasies torna-se difcil para o neuropsiclogo precisar o que efeito de uma leso agudamente adquirida e o que eventualmente manifestao de um transtorno prvio do desenvolvimento, por exemplo.

4. Modelos conceituais para a reabilitao neuropsicolgica

O conhecimento dos mecanismos de plas-

ticidade sinptica e de recuperao funcional orienta a formulao dos princpios bsicos e modelos de reabilitao, enquanto o conhecimento dos fatores prognsticos permite sua aplicao racional. A partir do conhecimento dos mecanismos de recuperao funcional aps leses cerebrais, Zangwill (1947, cit. em Wilson, 1999, p. 15) enunciou os trs princpios ainda vlidos da reabilitao neuropsicolgica: restituio, substituio e compensao. A substituio funcional e comportamental j foram mencionadas. A restituio funcional aps leses cerebrais possvel quando estas leses so parciais ou circunscritas. As tentativas de restituio funcional se baseiam na prescrio de treinamentos funcionais especficos com vrios graus de complexidade. Um dos primeiros preconizadores do desenvolvimento de compensaes sob a forma de uma reOganizao funcional foi Luria (1973). Luria formulou o princpio de anlise de sistemas funcionais. Em sua opinio, cada comportamento ou atividade mental complexa pressupe a Oganizao de um sistema funcional integrando diversas reas em vrios nveis do neuroeixo. Cada parte deste sistema funcional complexo desempenha uma funo especfica. A anlise de uma sndrome complexa em seus componentes funcionais permite a identificao do componente afetado e orienta o planejamento dos exerccios reabilitadores. Assim, por exemplo, no caso da afasia de Wernicke, Luria acreditava que o comprometimento principal estava relacionado s dificuldades de discriminao fonmica. Ele partia da suposio de que o sistema funcional responsvel pela discriminao fonmica originou-se ontogeneticamente de um sistema mais global, que alm do aspecto acstico, envolvia tambm sensaes visuais e sinestsicas. Desta, forma a reabilitao da discriminao fonmica deveria iniciar pela reconstruo do sistema a partir das suas razes visuais e sinestsicas (e.g., Luria, Naydin, Tsevtkova e Vinarskaya, 1969). Contemporaneamente, existem duas correntes advogando a restituio funcional: a reabilitao cognitiva e a neuropsicologia cognitiva. A neuropsicologia cognitiva preconiza o estudo intensivo e aprofundado de casos isolados (e.g., Ridoch e Humphreys, 1994, Wilson, 1999). A anlise e identificao das fases do

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processamento de informao que esto comprometidas em cada caso permitem a formulao de uma estratgia teraputica. Esta abordagem reminiscente, de uma certa maneira, daquela preconizada por Luria. As aplicaes da neuropsicologia cognitiva dizem respeito, por exemplo, aplicao do modelo de dupla-rota para a reabilitao dos distrbios adquiridos de leitura em crianas e adultos (Seymour e Bunce, 1994), aplicao de modelos de estrutura da sentena com base em papis temticos na reabilitao dos distrbios de programao da frase (Mitchum e Berndt, 1994), ou ao uso de conhecimentos sobre a estrutura da memria semntica e processos de categorizado para orientar o processo de reabilitao das anomias e distrbios da compreenso lingstica (Ellis, Franklin e Crerar, 1994). Os mtodos e modelos da neuropsicologia cognitiva so bastante sofisticados e possuem uma base terica muito slida. Suas exigncia quanto ao emprego intensivo e extensivo de tempo e de mo de obra, impedem sua aplicao em escala maior. Os conhecimentos obtidos a partir da neuropsicologia cognitiva, podem, entretanto, servir de base para os mtodos usados na remediado ou reabilitao cognitiva. A outra corrente contempornea de restituio funcional, a reabilitao cognitiva, exemplificada pela abordagem de Sohlberg e Mateer (1989). Estas autoras definiram alguns princpios gerais: I - As funes cognitivas comprometidas so identificadas pelo exame neuropsicolgico. II - Um modelo teoricamente embasado define o processo cognitivo que vai ser treinado. III - As tarefas teraputicas so exercitadas repetitivamente. IV - Os objetivos so hierarquicamente Oganizados. V - O processo de remediado individualizado, ou seja, ajustado ao nvel de performance do indivduo. VI - O uso de tarefas para casa e testes de generalizao permite verificar a aplicao das melhorias de desempenho na vida cotidiana. VII - As medidas de sucesso ou fracasso dizem respeito capacidade de vida independente e reabilitao profissional. Os proponentes da reabilitao cognitiva fazem uso extensivo de tcnicas utilizando mi-

crocomputadores, o que permite a utilizao destes procedimentos em larga escala, alm de permitir um melhor controle temporal do oferecimento de estmulos e registro automtico das respostas. J existem evidncias de estudos meta-analticos indicando que, ao menos no caso de traumatismos cranianos, mtodos de reabilitao cognitiva podem ser eficazes na remediaro de diversos tipos de dficits (Cicerone e cols., 2000). As abordagens baseadas na tentativa de restituio funcional no so excludentes daquelas fundamentadas na compensao. Considerando que uma desvantagem no um atributo do indivduo, mas caracterstica de uma relao com o meio (Bach, 1986), o termo compensao significa a procura de um novo equilbrio entre as habilidades disponveis e as exigncias impostas pelo ambiente, o que conseguido por meio de estratgias, artifcios e dispositivos auxiliares (Gauggel et al, 1998). Exemplos da vida cotidiana dizem respeito ao uso de uma agenda ou bloco de anotaes, culos, aparelho para surdez, escrita Braille, linguagem de sinais, etc. Algumas estratgias de compensao so desenvolvidas espontaneamente pelo cliente ou por sua famlia, podendo ser aperfeioadas a partir de sugestes do terapeuta. Na maioria das vezes, entretanto, o uso de compensaes exige um treinamento muito intenso e enorme capacidade de disciplina e planejamento, por parte do paciente e de sua famlia. Um pr-requisito fundamental para a implementao de compensaes capacidade de insight sobre a prpria incapacidade. Isto s se desenvolve, muitas vezes com o tempo. Em outros casos, a presena de anosognosia exige a utilizao de testes da realidade. O trabalho de Barbara Wilson (e.g., 1999) com sujeitos amnsicos uma das experincias mais ricas com o uso de compensaes. De um modo geral, as compensaes ou prteses mnemnicas podem ser dividas em internas e externas. As compensaes externas envolvem o uso de mais tempo para decorar a informao, o uso do mtodo PQRST para compreender e decorar textos, o de associaes imagticas em relao face para guardar o nome de pessoas, a composio de histrias absurdas para decorar uma lista de palavras, etc. As compensaes externas consis-

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tem no uso de agendas, blocos de anotaes, alarmes, bilhetes, psteres e, mais recentemente, o neuropager. A anlise clnica cuidadosa dos dficits apresentados pelo cliente, de suas caractersticas scio-demogrficas e de outras variveis relacionadas ao seu funcionamento cognitivo, psicossocial e recursos disponveis na comunidade permite formular um plano individualizado de reabilitao. De um modo geral, as trs estratgias de restituio, substituio e compensao podem e devem ser empregadas. Gauggel, Konrad e Wietasch (1998) sublinham que o terapeuta no pode privar o cliente e sua famlia da esperana de restituio funcional. Desta forma, Gauggel e cols. preconizam as abordagens restituidoras principalmente nas fases iniciais, logo aps a instalao da leso, quando os mecanismos restaurativos naturais esto mais ativos. Com o passar do tempo, o papel do terapeuta auxiliar o cliente e sua famlia na construo de uma avaliao realista do perfil de funes comprometidas e preservadas. A partir da definio de quais trilhas tenham eventualmente se fechado e quais permanecem viveis possvel passar para uma segunda fase no processo reabilitador, em que as estratgias compensatrias ganham realce, principalmente pela sua eficcia na melhoria da qualidade de vida. Uma avaliao realista do perfil de dficits e de recursos preservados permite o emprego do modelo SOC de desenvolvimento bemsucedido na idade adulta (Baltes, 1997) no contexto da reabilitao neuropsicolgica. De acordo com o modelo SOC, o cliente pode aprender a selecionar as reas em que maior o seu potencial de desenvolvimento, como por exemplo, a famlia, ou participao social, conforme o caso, otimizar o seu funcionamento nestas reas, e compensar os dficits que ocorrem nas reas de maior prejuzo funcional.

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Enviado em Dezembro / 2002 Aceite final Maro / 2005