Perspectivas e Desafios do Novo Modelo de Gesto de Sade Pblica no Gerenciamento dos Hospitais Metropolitanos e Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)

do Estado de Pernambuco
Cesar Leon Castelo Branco Nilson da Paz Junior Christiane Carvalho Priscilla Moura Lucia Leo

Resumo
Este artigo apresenta, de forma sinttica, as perspectivas e os desafios do novo modelo de gesto de sade pblica em implantao no Estado de Pernambuco e os seus impactos junto aos Hospitais Metropolitanos, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e a sociedade em geral, como forma de expandir e melhorar a oferta de servios de sade, atravs das Organizaes Sociais de Sade (OSS). As transformaes ocorridas na sade coletiva e as suas modificaes perante o Sistema nico de Sade (SUS), aps o advento da Reforma do Estado e as suas aplicabilidades, servem de fundo para uma anlise do atual Sistema de Sade brasileiro e o seu processo de descentralizao, tomando com foco os Servios de Sade do Estado de PE. Dentro deste contexto, o estado se apresenta como base de sustentao do sistema, demonstrando que a descentralizao pode ter um potencial significativo nas polticas de sade. O objetivo aqui e contribuir para uma discusso acerca da descentralizao e de alguma forma estimular uma reflexo com relao sade enquanto poltica de Estado, de acordo, com a expectativa crescente de modernizao do servio prestado a comunidade. A escolha deste tema dentre os diversos temas sugeridos, justifica-se pela sua atualidade, sua necessidade e principalmente pelos seus discursos de contedo polmico, bem como pelo consenso existente frente necessidade preeminente de mudanas profundas no j desgastado modelo atual de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), principalmente no tange ao gerenciamento dos servios mdicos-hospitalares. Buscar reflexes crticas dos vrios modelos gerenciais praticados, inclusive os atuais, resulta to somente contribuir com a reviso e construo de um novo modelo ou de vrios, que propiciem maior grau de satisfao das necessidades da clientela assistida, constituindo assim uma matria relevante para o desenvolvimento gerencial e a consolidao do SUS. A anlise deste artigo no visa to somente disponibilizar informaes para o debate sobre o desafio de implantar ou fomentar reflexes sobre as perspectivas da implantao um novo modelo de gesto hospitalar no estado (PE), mas tambm, tornar um instigante objeto de estudo da Sade Coletiva, para garantir que no decorrer do processo atual sejam preservados os fatos ao longo do tempo.

1.

Introduo

No Brasil, ao final do sculo passado e inicio deste, cada vez mais se fez presente nas pautas de discusso o tema Reforma do Estado, nas diversas esferas da poltica nacional. Uma das bandeiras dos sucessivos governantes que assumiram a direo do pas, aps a promulgao da Constituio de 1988, no qual foca na ideia da Reforma do Estado, como forma de agilizar a mquina administrativa pblica e aumentar a eficincia do Estado. A discusso do real papel e o tamanho do Estado, bem como, a qualidade dos servios pblicos ofertados aos cidados, constitui vasto material para debates entre os poderes: Executivo, Legislativo e Judicirio, nas esferas federal, estadual e municipal, bem como, da sociedade em geral, seja atravs da tribuna do congresso, seja atravs de simpsios, seja atravs de seminrios, seja nas pequenas rodas de conversas, ou atravs dos principais meios de comunicao. Por outro lado, notoriamente percebe-se a insatisfao dos usurios dos servios pblicos, principalmente das camadas menos privilegiadas, relacionado especificamente nas atividades no exclusivas do Estado, como os servios das reas de educao, segurana e sade pblica, apenas para citar algumas. O fato que, aps a Constituio Federal de 1988, j no incio do governo de Fernando Henrique Cardoso, em 1995, foi apresentada uma proposta de reforma administrativa denominada Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado - PDRAE. O PDRAE teve como pilar permitir e incentivar a publicizao, ou seja, a produo no lucrativa pela sociedade de bens ou servios pblicos no exclusivos de Estado, isto , criar autonomia para setores fora do poder, com a implantao das Agncias Executivas e as Agncias Reguladoras, alm das figuras jurdicas das Organizaes Sociais (OS) e as Organizaes de Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), os assim chamados de Terceiro Setor, que visam estabelecer parcerias para execuo de determinadas funes pblicas relevantes, deixando para o Estado o cumprimento das funes burocrticas. No incio de 2005, o Governo Federal no comando de Presidente Luiz Incio Lula da Silva, comeou uma srie de estudos e anlises sobre as atuais formas jurdicas institucionais da administrao pblica, particularmente visando superao de estrangulamentos na rea hospitalar. O objetivo deste processo era propor ajustes na gesto pblica, utilizando mecanismos legais que permitissem maior autonomia sem abandonar o controle pelo Estado brasileiro. Neste contexto, o Projeto Fundao Estatal surgiu da eminente necessidade de dotar o Governo de agilidade e eficcia no atendimento das demandas sociais do Pas. A essncia da Fundao Estatal (FE) aperfeioar a gesto dos servios pblicos e melhorar o atendimento do Estado em reas prioritariamente sociais. Embora a Fundao Estatal (FE) no seja material de estudo deste artigo, merecer comentrios, frente s variados enfoques e os conflitos existentes sobre a forma e o objetivo com que o Projeto Fundao Estatal foi elaborado. Contudo, vale esclarecer que a Fundao de Estado, uma modalidade de descentralizao administrativa inserida na ordem pblica indireta, que pode atuar nas reas no exclusivas do Estado e que no exijam o exerccio do poder de autoridade (educao, assistncia social, sade, cincia e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, turismo, comunicao e previdncia complementar de servidores pblicos) e no visa fins lucrativos.

Com o surgimento das OS, OSCIP e das FE (Fundao Estatal) na prestao de servios na rede pblica de sade, primeiramente no Estado de So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Bahia e por seqncia nos demais estados, deu-se inicio ao marco para uma reconstruo da forma de gesto eficiente para a resoluo dos problemas existentes no SUS (Sistema nico de Sade), segundo entendimento de seus defensores, mas por outro lado, os adversrios da ideia, consideram simplesmente a ideia como uma forma de privatizao dos servios de sade. Partindo desta premissa, que este artigo ir apresentar uma viso das perspectivas de como o novo modelo de gesto pblica de sade implantado no estado de PE est se apresentando e os seus principais desafios enfrentado pelo governo estadual e de que forma vem atuando para que o projeto apresente o sucesso desejado pela sociedade.

2.

Escopo Terico

As principais definies e conceitos balizadores deste artigo so apresentados neste captulo, tomando como marco terico anlise e s discusses sobre os resultados obtidos e as observaes constatadas nas pesquisas a documentos disponibilizados sobre o tema. A seleo dos textos dos quais este artigo busca junto literatura existente, contempla os mais variados campos do conhecimento - Cincias Sociais, Administrao, Direito e Sade nos quais serviram de base para os principais aspectos e objetivos desta pesquisa.

2.1.

O Estado e o Governo.

O Estado pode ser definido de diversas maneiras. Uma delas sustenta que o Estado um conjunto de instituies encarregadas do monoplio do uso da violncia. Outra sustenta que o Estado uma organizao, embora possa ser mais propriamente caracterizado como um conjunto organizacional, j que agrega diversas organizaes. Avanando um pouco mais, pode-se definir o Estado como uma estrutura poltica e organizacional formada pelos seguintes elementos ou partes: Poder poltico soberano, Um povo, que se organiza de modo a formar a sociedade; Um territrio, ou seja, uma base fsica sobre a qual se estende a jurisdio do poder soberano. Um governo, atravs do qual se manifesta o poder soberano do Estado.

Neste artigo, para melhor descrever o significado de Estado, tomamos como conceito que Estado corresponde a uma comunidade humana fixada em um territrio e que, dentro das fronteiras deste territrio, institui uma forma de organizao do Poder Pblico Soberano com o fim de garantir Segurana, a Justia, e o Bem Estar Econmico e Social. O Governo, por sua vez, o ncleo decisrio do Estado, formado na maioria das vezes por membros da elite poltica, e encarregado da gesto da coisa pblica. Enquanto o Estado permanente, o governo transitrio porque, ao menos nas democracias, os que ocupam os cargos governamentais devem, por princpio, ser substitudos periodicamente de acordo com as preferncias da sociedade.

2.2.

Terceiro Setor e sua Conceituao

Na dcada de 70, o termo Terceiro Setor surge para identificar um determinado conjunto de organizaes existentes nos EUA e na Europa, este termo aparece nos anos 80, e em ambos os casos expressam um tipo de organizao que combina a flexibilidade e a eficincia do mercado com a equidade e a previsibilidade da burocracia publica, (COELHO, 2000: 58). No entanto, ainda no h um entendimento comum do que seja o Terceiro Setor, contudo podemos afirmar que Terceiro Setor est ligado s atividades que no se enquadram com atividades estatais, denominada de Primeiro Setor, representada pela administrao pblica ou como as atividades de mercado, denominada de Segundo Setor, representado pelas empresas e organizaes com finalidade lucrativa.

Cotidianamente, so atribudas s estas organizaes diversas denominaes, como: organizaes no governamentais, organizaes sem fins lucrativos, organizaes da sociedade civil, instituies filantrpicas, organizaes da sociedade civil de interesse publico - OSCIP, organizaes sociais - OS e outros termos que apesar das diferenas possuem similaridades. Neste artigo, contudo, assumiremos o significado de organizaes do Terceiro Setor conforme conceituao de Junqueira (2002) e Teodsio (2003), em que o Terceiro Setor caracterizado pelas organizaes pblicas privadas, que no realizam o lucro para acionistas, e que tem como finalidade a construo de estratgias centradas na busca de melhorias para a comunidade como um todo; entretanto, desvinculadas do aparato estatal. A Lei Federal n 9.790/99 que regulamenta as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) admite a qualificao como interesse pblico apenas das entidades que beneficiem um pblico alvo maior que seu crculo de associados, excluindo aquelas de benefcio mtuo e de defesa de interesses primordiais dos associados.

2.3.

A Reforma do Estado e as Regras do Terceiro Setor

O Estado, de uma forma ou de outra, sempre agiu segundo determinados interesses de grupos. Em pases marcadamente liberais, o poder pblico de uma forma ou de outra garantiu aos seus membros instrumentos razoveis criao de condies satisfatrias ao implemento de polticas pblicas no tratamento de diferenas diversas. Tanto nos Estados Unidos como na GrBretanha, o poder pblico atuou foradamente de forma a intervir em momentos decisivos em que o sentido de unidade poltica sofria ameaa de descontinuidade, ou melhor, sempre quando os conflitos no poderiam ser resolvidos longe do confronto direto e violento. Mesmo nestes pases, especificamente nos Estados Unidos, o poder pblico interveio no mercado de modo a superar os efeitos da crise de 1929. Se o Estado garantiu o capitalismo enquanto modo de produo, dando-lhe plena legitimidade de atuao, no com a ausncia do Estado que os problemas econmicos atuais sero resolvidos a contento; ao contrrio, ainda cabe ao Estado a funo de organizar o debate quanto sua prpria reforma. No se defende uma participao estatal de modo insular, preciso pensar a reforma do Estado em estreita conexo com o tema da consolidao democrtica (Diniz, 1996: 5). Entende-se ser impossvel pensar uma Reforma do Estado dentro dos limites da burocracia. Segundo Diniz, o tema da democracia deve est permanentemente presente para no se perder de vista que o Estado no outra coisa seno um conjunto de disposies onde se devem levar em conta as expectativas dos cidados. Qualquer reforma que vise alterar a configurao das instituies pblicas s ter validade se ampliar e incluir em seu interior a cidadania. Por isso no se pode reformar uma instituio pblica ignorando o conceito de poliarquia (Diniz, 1996). Se em determinado momento da histria o Estado esteve presente na composio de conflitos de pequenos grupos, visando uma determinada incluso, muito mais se faz presente sua atuao quando os participantes so muitos e de uma forma ou de outra aguardam tambm suas respectivas incluses no interior dos benefcios da cidadania. Como se sabe, nas ltimas dcadas tem crescido muito a participao da sociedade civil ou do referido Terceiro Setor nas questes relativas s polticas pblicas, tornando-se assim uma atividade nova, paralela e colaboradora nas gestes pblicas de importncia fundamental para o desenvolvimento. A cada ano surgem novas entidades civis com objetivos filantrpicos, isto nas mais variadas reas, como na rea social, ambiental e at econmica, engrossando o chamado Terceiro Setor.

O Estado deve ser reformulado observando novos objetivos, como ditos, mas principalmente observar seus princpios administrativos, mas um dos mais importantes o princpio da eficincia, ou seja, deve fazer as coisas bem feitas e eficientemente, resolvendo efetivamente e com presteza suas obrigaes. A qualidade do servio pblico prestado tambm deve ser procurada, passando a tratar o usurio como um cliente exigente e no mais como um mero fim sem importncia. Para isso, a colaborao do Terceiro Setor primordial, pois o Estado no pode mais executar sozinho todas as atividades pblicas que lhes so impostas, sob pena se continuar incompetente, burocrata e moroso, como o atualmente. Deve o Estado auxiliar-se da fora de trabalho das organizaes sociais que compe o terceiro setor, instituindo novas frmulas de captao do potencial de trabalho, encontrar novas maneiras de estimular a produo e de negociar as medidas que pretende tomar, dentre outros objetivos. Tambm deve fazer parte desta reforma a modificao da estrutura e mtodos para que possa haver campo para a flexibilizao na poltica pblica, lembrando ainda a importncia de se estruturar para a negociao dos contratos de gesto, importantssimos para a aplicao prtica das diretrizes pblicas que se pretendem. Portanto, ante a deficincia do Estado na gerncia da coisa pblica e a crescente necessidade de se redefinir sua estrutura, posio e forma de atividade, o Terceiro Setor compreende um importantssimo segmento social que deve desenvolver sua capacidade de interveno no Estado, colaborando para que consigamos proceder a uma legtima e verdadeira reforma administrativa e consequentemente implantar eficientes polticas pblicas.

2.4.

As Organizaes Sociais e os Contratos de Gesto

Organizaes Sociais so entidades pblicas de direito privado, no estatais, que desempenham atividades pblicas no exclusivas do Governo (Federal, Estadual e Municipal), gozando de autonomia administrativa e financeira, mediante o estabelecimento de critrios de qualificao, atuao, coordenao, fiscalizao e controle pelo poder pblico, dotadas de finalidade social e sem fins lucrativos e que, quando habilitadas pelo Poder Publico, podem receber dotaes oramentrias, bem como firmar contratos de gesto com Entes Governamentais. Conforme Alves (2000; p.186) as organizaes sociais segundo o modelo federal no se identificam com a privatizao de entes pblicos. Devem sim, serem percebidas pela Administrao Pblica como entidades privadas de cooperao e apoio, no podendo ser consideradas apenas como forma de delegao na prestao de servios pblicos. Ainda segundo o autor, a relao entre as organizaes sociais e o Poder Pblico deve ser fundamentada numa tica de solidariedade e parceria. As OS foram regulamentadas pela Lei Federal n 9.637 de 15 de maio de 1998, que dispe sobre o Programa Nacional de Publicizao e a qualificao de entidades da sociedade civil, como Organizaes Sociais - OS. No Estado de Pernambuco os decretos e leis que regulamentam esta modalidade de Organizaes, so os seguintes: Lei 11.743/2000, Decreto 23.046/2001 e Lei 12.973/2005, e esta ltima estabelece que estas atividades (no exclusivas) so especialmente as seguintes: promoo de assistncia social, da assistncia hospitalar e ambulatorial; promoo da cultura, defesa e conservao do patrimnio histrico, artstico e arqueolgico; promoo gratuita da educao, observando a forma complementar de participao das organizaes de que trata esta Lei; promoo gratuita da sade, observando-se a forma complementar de participao das organizaes de que trata esta Lei; promoo da segurana alimentar e nutricional; defesa,

preservao e conservao do meio ambiente e promoo do desenvolvimento sustentvel; promoo do voluntariado; promoo do desenvolvimento econmico e social e combate pobreza; experimentao, no lucrativa, de novos modelos scio-produtivos e de sistemas alternativos de produo, comrcio, emprego, crdito e microcrdito; promoo da tica, da paz, da cidadania, dos direitos humanos, da democracia e de outros valores universais; estudos e pesquisas, desenvolvimento de tecnologias alternativas, produo e divulgao de informaes e conhecimentos tcnicos e cientficos que digam respeito s atividades mencionadas neste artigo; desenvolvimento e difuso cientfica e tecnolgica; difuso cultural; ensino profissional; moradia; custdia e reintegrao social. O novo modelo de gesto pelas OSS pauta-se no Contrato de Gesto conforme minuta definida pela Resoluo SS 106/98, o qual busca introduzir um padro de racionalidade tcnicofinanceira nessa parceria pblico-privada (PPP). O contrato de gesto constitui um compromisso institucional firmado entre o Estado, por intermdio de seus Ministrios ou Secretarias, e uma entidade de natureza pblica no estatal, qualificada de Organizao Social, com o propsito de atingir os objetivos das polticas pblicas, mediante o desenvolvimento de um programa de melhoria de gesto, com vistas a atingir melhor qualidade do produto ou servio prestado ao cidado (Brasil, 1997). A transferncia do gerenciamento das atividades hospitalares para a OSS se concretiza pela assinatura, pelas partes, de um contrato de gesto. A definio das metas e perfil dos servios ofertados, o patrimnio, as verbas de custeio, a superviso, a fiscalizao e o controle dos servios executados continuam sendo atribuies exclusivas da SES-PE. A OSS contratada para gerenciar o equipamento pblico de sade e deve seguir todos os preceitos bsicos da administrao pblica11, quais sejam: princpio da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia. O contrato de gesto deve explicitar suas metas e os respectivos indicadores, obrigaes, responsabilidades, recursos, mecanismos de avaliao, periodicidade e penalidades. Na rea da sade, uma das primeiras experincias de utilizao do contrato de gesto no mbito Federal, ocorreu em 1991 como parte do Programa de Gesto de Empresas Estatais e Fundaes, estabelecido pelo Decreto n 137 de 27 de maio de 1991. Ainda neste ano foi celebrado contrato de gesto do Ministrio da Sade com a Fundao Pioneiras Sociais para o gerenciamento do Hospital Sarah Kubstichek, em Braslia DF, e no ano seguinte foi celebrado contrato de gesto com a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janeiro.

2.5.

As Unidades Hospitalares

O hospital parte integrante de uma organizao Mdica e Social, cuja funo bsica, consiste em proporcionar populao Assistncia Mdica Sanitria completa, tanto curativa como preventiva sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, cujos servios externos irradiam at o mbito familiar, constituindo-se tambm, em centro de educao, capacitao de Recursos Humanos e de Pesquisas em Sade, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente. O hospital uma entidade definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como um elemento de organizao de carter mdico-social, cuja funo consiste em assegurar assistncia mdica completa, preventiva e curativa, a determinada populao, cujos servios externos se irradiam at a clula familiar considerada em seu meio: um centro de medicina e de pesquisa biossocial.

2.6.

As Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)

Uma das diretrizes institucionais do Sistema nico de Sade (SUS) a hierarquizao dos servios de sade, preconizando as Unidades Bsicas de Sade (UBS), ou Centros de Sade (CSs), como porta de entrada do usurio a todo o servio pblico de sade, resguardado os casos de urgncia e emergncias. Essa hierarquizao estabelece fluxos de pacientes em trs nveis crescentes de complexidade: Nvel Primrio Procedimentos simplificados e de baixa complexidade, praticados em ambulatrios. So as UBS, via de acesso formal aos demais nveis; Nvel Secundrio Procedimento de maior complexidade, praticados em hospitais, ambulatrios de especialidades e unidade de pronto atendimento; Nvel Tercirio Constitui por hospitais normalmente ligados a universidades, com procedimentos de media e grande complexidade, servindo de referencia aos demais nveis.

As UPAs so unidades responsveis pelo atendimento a pacientes agudos ou crnicos agudizados com ou sem risco imediato de vida, localizadas em pontos privilegiados em relao a malha viria e circulao de transporte coletivos. Foram criadas como policlnicas para atendimento mdico bsico e em especialidades. De acordo com o Ministrio da Sade, podemos classificar as UPAs em trs (3) diferentes portes, de acordo com a populao da regio a ser coberta, a capacidade instalada (rea fsica, nmero de leitos disponveis, recursos humanos e capacidade diria de atendimentos mdicos) e para cada porte foi institudo incentivo financeiro de investimento para implantao das mesmas alm de despesas de custeio mensal (quadros abaixo).

Sala de Estabilizao Populao Coberta Construo + Equipamento Custeio Mensal Custeio Anual < 50.000

UPA Porte I 50.000 <> 100.000

UPA Porte II 100.001 <> 200.000 R$ 2.000.000,00

UPA Porte III 200.001 <> 300.000 R$ 2.600.000,00

R$ 77.500,00

R$ 1.400.000,00

R$ 35.000,00

R$ 100.000,00

R$ 175.000,00

R$ 250.000,00

R$ 420.000,00

R$ 1.200.000,00

R$ 2.100.000,00

R$ 3.000.000,00

UNIDADE

POPULAO DA REGIO DE COBERTURA 50.000 a 100.000 habitantes 50.000 a 100.000 habitantes 200.000 a 300.000 habitantes

No. DE ATENDIMENTOS MDICOS EM 24 HORAS 50 a 150 pacientes

No. MNIMO DE MDICOS POR PLANTO 2 mdicos, sendo um pediatra e um clnico 4 mdicos, distribudos entre pediatras e clnicos gerais 2 mdicos, sendo um pediatra e um clnico

No. MNIMO DE LEITOS DE OBSERVAO 5 8 leitos

UPA Porte I UPA Porte II UPA Porte III

151 a 300 pacientes

9 12 leitos

301 a 450 pacientes

13 20 leitos

2.7.

Programa Pernambucano de Modernizao da Gesto Pblica

O Programa Estadual de Modernizao da Gesto Pblica PROGESTO, criado pelo Governo do Estado em outubro de 2000. O objetivo geral do PROGESTO a promoo da modernizao gerencial das instituies pblicas da administrao direta e indireta do Estado, com a adoo de modernas tecnologias de gesto, contribuindo para a busca de organizaes eficazes, eficientes e efetivas, introduzidas pela Reforma do Estado. O Decreto Governamental 25.346, de 02 de Abril de 2003, estipula os objetivos, metas, prazos e sistema de avaliao do programa. O PROGESTO tambm responsvel pela coordenao da assinatura de contratos de gesto, no caso de instituies da administrao indireta do Poder Executivo, e de termos de desempenho, nos rgos da administrao direta. O Plano Diretor da Reforma do Estado, concebido em Pernambuco nos dois primeiros anos do Governo Jarbas Vasconcelos, traz quatro dimenses principais: o ajuste fiscal, a reestruturao institucional, a valorizao dos servidores e a modernizao gerencial. Nesta ltima dimenso, o Plano preconiza a transformao da administrao pblica burocrtica, Weberiana, para um novo paradigma, a administrao pblica gerencial. O Programa Estadual de Modernizao da Gesto Pblica PROGESTO foi concebido no contexto dessas mudanas, para implantar nas instituies estaduais as mais modernas tecnologias de gesto em uso no mundo contemporneo. Planejamento estratgico, critrios de excelncia da qualidade, indicadores de desempenho e contratos de gesto, so as ferramentas dessa construo. Este Plano de Trabalho busca mostrar como a Secretaria de Administrao e Reforma do Estado atingir, em parceria com as organizaes pblicas estaduais, novos patamares institucionais. O Programa Estadual de Modernizao da Gesto Pblica PROGESTO constitui um dos componentes para a execuo da Reforma do Estado, representando sua instalao uma das medidas voltadas para concretizar as mudanas nos processos de gesto e funcionamento da administrao pblica, segundo as disposies de mudana estabelecidas no Plano Diretor da Reforma do Estado.

3.

Os Principais Desafios do Novo Modelo de Gesto de Sade Pblica

No podemos estabelecer os desafios do novo modelo de gesto de sade pblica nos estado de Pernambuco, sem circunstanci-los no contexto da gesto da sade pblica como um todo. A busca por alternativas que promovam a eficincia na prestao do servio de sade se estende a todos os servios pblicos oferecidos a sociedade. Assim, na sua grande maioria, os desafios aqui apresentados podem ser refletidos de outras reas como educao, judicirios, transporte, saneamento bsico, entre outros. Outro aspecto importante para construo destes desafios est em no estabelecer um desafio por si s, mas sim, como resultado de uma ao integrada de outras reas. impossvel estabelecer ou conseguir obter resultados satisfatrios em qualquer programa ou poltica social sem haver uma ao integrada entre as diversas esferas (Federal, Estadual e Municipal), alm disso, a eficincia de qualquer ao na rea da sade possui uma interdependncia nas reas de educao e saneamento. O controle social um fator que dever ser fortalecido sobre este novo modelo de gesto, visto que as metas de desempenhos estabelecidos pelo governo estadual devero ser transparentes para toda a sociedade. Ou seja, a fiscalizao dever ser uma ao conjunta do executivo, dos rgos da sociedade civil organizada e do prprio cidado. Para tanto, os dados referentes a estes desempenhos devero ser apresentados de forma que promova a transparncia e a publicidade. Assim como vimos anteriormente o modelo de gesto a partir das organizaes sociais foi estabelecido como uma alternativa para o atual modelo, que devido a sua incapacidade de construir uma gesto eficiente, com foco em resultados, e que ao mesmo tempo no pode ser reconstrudo ou reformulado, obriga que o sistema tenha que existir com a relao nem sempre harmoniosa com estas duas estruturas. Desta forma, um importante desafio est em integralizar os dois modelos de forma que promovam a partir de objetivos em comum. Ainda tendo como escopo os desafios apresentados mediante as perspectivas deste novo modelo de gesto de sade, podemos apresentar ainda a partir dos seguintes aspectos:

3.1.

Gesto de Recursos

Suprir as necessidades de recursos e o seu eficaz gerenciamento um desafio a ser transposto pelas Organizaes Sociais, que atravs de seus contratos de gesto devero cumprir metas estabelecidas junto a SES-PE e a sociedade em geral. Utilizar e empregar de forma eficiente os recursos disponibilizados so variveis incontestveis para o sucesso do empreendimento, sendo assim, avaliar os impactos dos recursos empregado no processo de descentralizao da sade coletiva pea fundamental para o fortalecimento do novo modelo de gesto.

3.1.1.

Recursos Humanos

Em pesquisa realizada pelo Banco Mundial para avaliar a qualidade do servio pblico de sade em seis estados, demonstrou a pouca autonomia apresentada pelos hospitais do SUS, principalmente no seu tocante gerencial. Alm desses, apresenta-se tambm como fator relevante a ineficincia dos controles, baixa qualificao profissional dos gestores, e dos nveis tcnicos, incompatibilidade de horrios e salrios, baixa motivao, treinamento e capacitao sem foco definido, alm de pouca perspectiva profissional e a ausncia de incentivos.

Observando a questo da autonomia nos presentes modelos de gesto de pessoas nos servios pblicos, no h uma preocupao em formar os funcionrios a se sentirem: valorizados, capazes e responsveis, com isso afetando a relao entre as pessoas e a dinmica dos que trabalham neste ambiente. Na sade observa-se uma mudana na qualidade de profissionais com maior formao na rea gerencial na procura de conteno de custos e melhoria da eficincia e produtividade, fazendo com que atravs da terceirizao no s de servios gerais, limpeza entre outros como tambm com as empresas, cooperativas de enfermagem e mdicas. Em estudo realizado pela Fundao Faria Lima, Centro de Estudos e Pesquisas de Administrao Municipal (CEPAM) em 2006, sobre as novas formas organizacionais nos Municpios, mostra a dificuldade na gesto de recursos humanos da administrao direta e a morosidade nos processos de licitao e compras assim como quadro de pessoal inadequado para a funo que exerce pela falta de compromisso profissional. Um aspecto importante da Lei n 9.637 de 15 de maio de 1998, est contido em seu artigo 11 nos seguintes termos: Artigo 11 As entidades qualificadas como organizaes sociais so declaradas como entidades de interesse social e utilidade pblica, para todos os efeitos legais. A iseno de impostos, tarifas de servios pblicos e reduo dos encargos patronais sobre a folha de salrios facilitam assim a parte financeira de custos contratao de funcionrios pelo registro da CLT. Alguns servios assistenciais de menor atendimento se fazem a remunerao por procedimento ou por chamada do que pelo salrio, como exemplo dos endoscopistas. A captao de novos funcionrios e feitas por indicao de outros funcionrios ou da comunidade e as vagas so divulgadas em quadro de avisos, mural ou impressa local. Deste modo melhorando a relao dos funcionrios com a instituio. Os hospitais para melhorar a burocracia levaram contratao de empresas terceirizando servios de estacionamentos, vigilncia e segurana. A contratao de uma cooperativa (ex: COPANEST) ou empresa mdica de cirurgies leva a uma maior facilidade de administrar, pois no precisa formar uma equipe, exemplo: mdicos, anestesistas, levando assim a uma reposio rpida de funcionrios minimizando o processo lento nos hospitais pblicos e com a inteno de manter o sistema gil para a reposio de pessoal. Essa questo da terceirizao da mo de obra, necessariamente tem que ser analisada sob vrios aspectos e deve ser vista com muito cuidado, tanto pelo Estado como pelas OSS.

3.1.2. Recursos Financeiros

Constituem um fator de equilbrio e tranqilidade o fluxo financeiro regular ajustado no contrato de gesto, metas pactuadas e os valores da parte fixa e da parte varivel, pois nos hospitais gerenciados pela OSS isso est embutido no contrato de gesto no precisando se preocupar com tabelas, taxas e sim cumprir as metas pactuadas.

Em todos os hospitais existem outras formas de receitas: arrendamento do estacionamento, aluguel do espao da lanchonete, que diante dos valores do custeio hospitalar so insignificantes. Alguns hospitais transferem essas receitas para trabalhos de equipes de voluntrios. Apesar da possibilidade do ingresso de novos recursos financeiro para o SUS, mediante as doaes s OSS, o que se v irrelevante, reforando o entendimento que as OSS devem ser consideradas como entidades gerenciadoras de hospitais pblicos estatais, uma vez que as principais ou quase todas as suas receitas so provenientes do oramento pblico ou de alugueres de prprios do Estado.

3.1.3. Recursos Materiais e de Equipamentos

A gesto de materiais de um servio hospitalar envolve um conjunto de processos de previso, padronizao, compras, estocagem, manuteno, distribuio, controle e avaliao dos materiais, medicamentos, e equipamentos. A gesto competente desses processos constitui um dos fatores mais importantes para a qualidade do atendimento prestado. Algumas entidades que gerenciam algumas OSS em So Paulo, por exemplo, mantm um modelo que corporativo que uma tendncia a ser seguida por outras OSS, com atividades centralizadas de suprimentos e compras, recursos humanos e TI. Essa centralizao se justifica como forma de obter melhores preos pelo volume de compras e melhor relacionamento com seus fornecedores. As limitaes que a legislao impe aos servios estatais, no que se referem a compras, contratos em geral, bem como a morosidade desses processos no setor pblico, dificultam a gesto dos servios pblicos de sade. O mesmo ocorre com a manuteno predial e de equipamentos de grande porte e valor, pois se torna necessria previso oramentria, abertura de licitao, lavratura do empenho, liberao de verbas, etc. Em um hospital pblico a queima de um tubo de raios-X de um tomgrafo no pode ser resolvida em menos de 60 dias, pois pelo valor ser alto, tem que d entra em uma licitao com todos os prazos previstos em lei. As OSS tm a possibilidade de fazer essa aquisio rapidamente e, em pouco mais de uma semana, esse tomgrafo estar em funcionamento. Isto por conta dos termos do Contrato de Gesto, aps 90 dias de assinatura de contrato as mesmas devem tornar pblico o seu regulamento de compras, conforme o artigo 19 da Lei Complementar 846/98. Em termo de gesto de materiais e suprimentos, todas as OSS relatam sistemas de padronizao de material e medicamentos, sistemas de compras geis. E em termos de gesto de manuteno predial e de equipamentos, as OSS tm contratos com empresas de engenharia clnica para manuteno, aferio, calibrao e consertos de todos os equipamentos hospitalares, servios prprios para a manuteno de pequenos reparos dos equipamentos, mantm uma equipe prpria para manuteno predial: pintura, pequenas reformas, consertos de emergncia hidrulica e eltrica, 24 horas por dia em regime de planto. A implantao de novos servios decorre do levantamento das necessidades locais e regionais e da negociao com a autoridade regional local. Toda a incorporao de novas tecnologias, novos servios, envolve uma apresentao de um projeto especial visando reserva de recursos financeiros para o investimento e o custeio de novos servios ou equipamentos. Sempre planejada de forma estratgicas, alinhada ao perfil do hospital e subordinadas aos termos de contrato de gesto, feito sempre em conjunto com a secretaria de sade.

3.2.

Responsabilidade Scio-Ambiental

A instalao e o funcionamento de um hospital interferem na vida da comunidade, trazendo uma srie de vantagens e benefcios, como trabalhos gerados e dos atendimentos a essa comunidade, mas tambm ocorrer aumento na circulao de pessoas e veculos interferiro na qualidade do meio ambiente. Um hospital pblico deve ter um comportamento organizacional baseado em ticas, transparncia e respeito comunidade. Em atividades de responsabilidades scio-ambientais, de humanizao do atendimento e no desenvolvimento de programas de educao em sade para os usurios. Tendo acessos diferenciados e sanitrios adaptados para portadores de necessidade especiais, e tambm cotas de empregos para os mesmos. Como tambm cota para admisses de expresidirios, etnias e maiores de 60 anos.

3.3.

Mecanismos de Avaliao de Desempenho

H muitas dificuldades no processo de avaliao, pois depende da posio do observador que pode mudar de posio em funo da defesa de seus interesses, de tal modo que a avaliao do hospital pelo cidado no a mesma quando esse mesmo cidado torna se usurio do servio. H muitas controvrsias dentre os que analisam este trabalho. Cada um dessas partes avaliar segundo a tica e os requisitos que melhor atendam aos seus interesses. O modelo OSS bom para quem?

3.3.1. Avaliao pelo Tribunal de Contas

Por conta de atribuies constitucionais, o controle do uso e da destinao dos recursos governamentais (verbas pblicas) de competncia do TCE - Tribunal de Contas do Estado, rgo vinculado ao Poder Legislativo Estadual especializado na anlise de contas pblicas e que apura a regularidade e legalidade na aplicao dos recursos financeiros oriundos do Tesouro. A FIOCRUZ, patrocinada pelo Banco Mundial avaliou o modelo de gesto das OSS no gerenciamento de hospitais de So Paulo, os pesquisadores que subscrevem o relatrio, apontam: A regulao da OSS claramente exercida por mecanismos sistmicos e republicanos em razo do forte papel de monitoramento exercido pelo Tribunal de Contas do Estado, da Assemblia Legislativa e do Conselho Estadual de Sade sobre o desempenho e a misso institucional das OSS, segundo o que estabelece a lei Complementar n 846 de 04 de junho de 1998. (Costa NR e Ribeiro JM; 2005, p.103)

3.3.2. Avaliao pelo Usurio

Os servios pblicos em geral, e em particular aqueles destinados prestao de servios de sade, so constantemente avaliados pelo usurio. Pouco inova a Lei Complementar n. 846/98, quando em seu artigo 11, define expressamente que: Qualquer cidado, partido poltico, associao ou entidade sindical parte legtima para denunciar irregularidades cometidas pelas OSS ao Tribunal de Contas do Estado ou Assemblia Legislativa. (So Paulo, 1998 a)

E para produzir resultados foi introduzido no contrato de gesto um mecanismo mais elaborado e que consiste na obrigatoriedade por parte da OSS, de implantar o SAU e avaliar o nvel de satisfao da clientela a ser apurado entre os usurios do hospital na internao, prontoatendimento (ou pronto-socorro) e ambulatrio, aps o primeiro ano de funcionamento. S o fato de ser atendido ou apenas acolhido em algum hospital j o suficiente para que o usurio avalie positivamente esse servio, no interessando ao mesmo se uma OSS ou um hospital Estatal. Quanto avaliao dos servios prestados pelos hospitais gerenciados pela OSS, as lideranas comunitrias manifestaram-se positivamente quanto ao atendimento.

3.3.3. Avaliao pela Comisso de Avaliao da Execuo do Contrato de Gesto

Tem como atribuies o acompanhamento e a verificao das atividades das OSS, aplicao dos recursos sob sua gesto, elaborando relatrio para encaminhar Assemblia Legislativa. Compe essa comisso, alm de outros membros, dois integrantes do Conselho Estadual de Sade e dois membros integrantes da comisso de Higiene e Sade da Assemblia Legislativa. O Contrato de Gesto foi complementado por um conjunto de parmetros e metas a ser cumpridas pelas OSS na gesto dos hospitais estaduais e um conjunto de indicadores. Segundo Ibanez ET AL (2001) esses indicadores de processos de resultados e de qualidade de servio so importantes para a anlise e avaliao do servio oferecido pelas OSS, porm deviam ser padronizados e comparados entre a OSS e a Secretaria de Sade.

3.3.4. Avaliao por Entidades Externas

Outras importantes formas de aferio de qualidade do atendimento mdico-hospitalar a avaliao externa das organizaes prestadoras de servio, realizada por terceiros, tais como: Acreditao, Certificao ISSO ou CQH, UNICEF.. Observou-se que os hospitais gerenciados por OSS so permeveis e participantes dos processos de avaliao por entidades externas voltadas para a melhoria da qualidade. Tendo um deles sido homologado como referncia nacional do Programa Me Canguru, do Ministrio da Sade.

4. As Perspectivas do Novo Modelo de Gesto de Sade Pblica

Assim com desafios, a Secretaria Estadual de Sade de PE, no contexto da perspectiva de um novo modelo de gesto em sade desenvolve seu trabalho em cima de alguns objetivos, visando atender as seguintes expectativas: Consolidar um sistema de sade universal, equnime e integral, mediante um conjunto de aes concretas voltadas para o investimento em capital fsico e nos profissionais de sade; Consolidar as aes de Promoo da Sade e a Intersetorialidade no centro da estratgia, com um novo modelo de ateno centrado na busca de qualidade de vida como uma poltica nacional e federativa de governo; Priorizar os objetivos e as metas do Pacto pela Sade, na dimenso do Pacto pela Vida, o qual representa um compromisso firmado entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira (Brasil, 2006); Aprofundar a estratgia de regionalizao, de participao social e de relao federativa, seguindo as diretrizes aprovadas pelo Pacto da Sade; Fortalecer o Complexo Produtivo e de Inovao em Sade, permitindo associar o aprofundamento dos objetivos do Sistema nico de Sade com a transformao necessria da estrutura produtiva do Pas; Dar um expressivo salto na qualidade e na eficincia das unidades produtoras de bens e servios e de gesto em sade, associando a flexibilidade gerencial ao compromisso com metas de desempenho; Equacionar a situao de subfinanciamento do SUS, envolvendo a regulamentao da legislao existente e a participao adequada e estvel da receita pblica no financiamento da sade.

5.

Concluses

Neste artigo ficam claras algumas percepes, dentre elas est ainda relacionado ao processo de construo em andamento deste novo modelo de forma a possibilitar uma maior agilidade e eficincia na gesto da sade pblica. Assim como observamos anteriormente que o modelo de gesto a partir das Organizaes Sociais foi estabelecido como uma alternativa para o atual modelo, que devido a sua incapacidade de construir uma gesto eficiente, visto que se tornou refm das prprias amarras que engessam o servio pblico como um todo. Como j foi visto um importante referencial terico, e principalmente prtico, so os resultados obtidos nos estados cujo processo de participao das OSS j se apresenta de forma mais consolidada. Alm disso, uma oportunidade de evitar que alguns problemas apresentados na sua elaborao e na sua implantao sejam evitados. Diante disto, possvel que a implantao em nosso estado deste novo modelo de gesto possa ocorrer de formar mais gil e eficiente. Vale ressaltar, que as Organizaes Sociais estimulam as parcerias entre entidades privadas (sem fins lucrativos) e o Poder Pblico em servios sociais livres ao privada, por representar uma nova estratgia, fomentando assim a participao cidad voluntria na esfera pblica. As Organizaes Sociais no podem ser superestimadas nem subestimadas como respostas aos anseios da resolutividade crise do aparelho do Estado no mbito da prestao dos servios sociais. Cabe ao Estado a responsabilidade de assegurar e garantir os direitos sociais bsicos, bem como, regular e promover os servios sociais, contando, porm com mecanismos de parceria renovados, ampliando a sua capacidade de direta ou indiretamente assegurar a fruio dos direitos sociais fundamentais. Outro aspecto essencial a participao da sociedade civil organizada na busca pela eficincia da execuo do contrato de gesto. O fato de a gesto ser concedida s OSS no diminui a responsabilidade, muito pelo contrrio, at aumenta diante da flexibilidade de gesto que antes no poderia acontecer diante do modelo anterior. Assim a participao social, elemento importante na gesto do SUS, torna-se ferramenta de gesto e de cidadania. Com dito anteriormente, por se tratar de um modelo em construo, principalmente quando restringimos sua atuao no estado de Pernambuco, fica claro que ainda h muito a ser construdo, ainda h muitas barreiras a serem rompidas e paradigmas tero de ser refeitos. A prpria sociedade enquanto ente fiscalizador tambm necessita ser construda, visto que a plenitude da eficincia do sistema de sade s ser obtida pela mesma plenitude que a sociedade obtiver enquanto elemento fiscalizador das metas estabelecidas de qualidade e eficincia na gesto dos novos hospitais e das unidades de pronto-atendimento (UPA). Consideramos que as perspectivas diante do atual quadro podero confirmar um novo patamar na gesto da sade pblica no estado, ressaltando que para isso a participao social no poder ser desconsiderada neste processo. Assim, os controles sociais mais o contrato de gesto e a busca pela eficincia nos gastos dos recursos em sade so elementos que configuram uma perspectiva positiva diante do quadro que ainda se encontra em construo.

6. Referncias Bibliogrficas
1.

Ibaez N, Bittar OJVN, S ENC, Yamamoto, EK, Almeida MF, Castro CGJ. Organizaes sociais de sade: o modelo do Estado de So Paulo. Cinc. & Sade Coletiva; 2001; 6(2):391-404. Relatrio anual: Hospital Geral de Pedreira. So Paulo: Associao Congregao Santa Catarina; 2007. Lima SML. O contrato de gesto e a conformao de modelos gerenciais para as organizaes hospitalares pblicas. Rev Adm. Pblica;1996; 30:101-138. Mapa do terceiro setor. Centro de Estudos do Terceiro Setor-EAESP-FGV [mapa na internet]; 2005 [acesso em 12 jan 2008] Disponvel em: www.mapa.org.br Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado. Organizaes sociais. 3 ed.; Braslia; 1997. (Cadernos MARE da Reforma do Estado n2). Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Sistema nico de Sade. Braslia;1998. Brasil 1995. Plano diretor da reforma do aparelho do Estado. Presidncia da Repblica, Cmara da Reforma do Estado, Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, Braslia, 86 pp. Brasil 1997. Medida Provisria n. 1.591, de 9 de outubro de 1997. Dispe sobre a qualificao de entidades como organizaes sociais, a criao do Programa Nacional de Publicizao, a extino do Laboratrio Nacional de Luiz Sincrotrn e da Fundao Roquette Pinto e a absoro de suas atividades por organizaes sociais, e d outras providncias. DOU, 10 out. Braslia. Brasil 1997. Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado. Organizaes Sociais. Cadernos do MARE de Reforma do Estado. Caderno 2. MARE,Braslia. Informes Tcnicos Institucionais. Rev Sade Pblica 2000; 34(3): 316-9.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Programa Sade da Famlia: