MÓDULO 2

Instâncias de pactuação e
articulação no SUS e principais
atores envolvidos
Disciplina: Governança, saúde e sociedade

Prof. Dr. Éverton Luís Pereira

 Especialização em Governança Pública
de Sistemas e Serviços de Saúde

MÓDULO 2

Instâncias de pactuação e

articulação no SUS e

principais atores envolvidos

Disciplina: Governança, saúde e sociedade



Autor da disciplina Governança, saúde e sociedade
Professor Dr. Éverton Luís Pereira

Professor da Universidade de Brasília (UnB) no Departamento de Saúde Coletiva (DSC),

no Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) – Mestrado Profissional e

Mestrado e Doutorado Acadêmico – e no Programa de Pós-Graduação em Ciências

Sociais – Estudos Comparados sobre as Américas (PPGECsA). Pesquisador do Instituto

Nacional de Pesquisa (INCT-CNPq) Brasil Plural. Graduado em Ciências Sociais pela

Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Mestre e Doutor em Antropologia Social

pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), com período sanduíche na

University of Texas at Austin (UT), nos Estados Unidos da América. Pós-doutorado em

Antropologia Médica no Medical Anthropology Research Centre (MARC) da Universitat

Rovira i Virgili (URV), Espanha.

Apresentação
Cursistas: estamos iniciando mais uma módulo da disciplina Governança, saúde e

sociedade. Este é intitulado “Instâncias de pactuação e articulação no SUS e principais

atores envolvidos”. Aos poucos, vamos aprofundando conteúdos para possibilitar uma

visão mais integral da governança em saúde por meio da apresentação e discussão de

conceitos, normativas e documentos técnicos importantes para os nossos objetivos de

aprendizado.

Assim como o primeiro, ele foi construído de modo a contemplar a reflexão contínua,

progressiva e em escala crescente de complexidade no conteúdo proposto para a

disciplina. Está organizado em tópicos, que dialogam entre si e buscam conquistar os

objetivos propostos.

Todas as referencias utilizadas serão disponibilizadas na biblioteca do módulo. Fique à

vontade para acessá-las e pautar discussões sobre as leituras obrigatórias e

complementares nos fóruns de discussões. O professor e os tutores estarão

disponíveis para debater com vocês e para tirar dúvidas! Desejamos bons estudos!

Objetivos
1) Refletir sobre governança e a importância de articulação interna e externa;

2) Discutir como o Sistema Único de Saúde (SUS) está organizado e como

instâncias de articulação e pactuação são essenciais para o bom andamento da

gestão do sistema;

3) Apresentar as Comissões Intergestoras Tripartite (CIT), Bipartite (CIB) e

Regional (CIR), além da importância de entidades como o CONASS, o

CONASEMS e o COSEMS.

Ao final do módulo, espera-se que o estudante conheça as principais normativas e

debates sobre essas instâncias colegiadas e consiga visualizá-las em seu cotidiano

de trabalho.

Avaliação
A avaliação será realizada por meio de um questionário com respostas objetivas ao

final do módulo. A avalição terá peso de 25%.

1. A Governança e a importância da articulação interna e

externa

No módulo anterior, nos aproximamos de conceitos importantes para a reflexão sobre

políticas públicas e gestão em saúde. Os textos abordados nos possibilitam um

panorama geral sobre questões relevantes que nos guiarão ao longo da disciplina e do

curso.

Discutimos como a construção de políticas públicas demanda um conjunto de arranjos

dos agentes sociais. Nesse sentido, pensar em política pública é também pensar em

Estado, governo, cidadãos/cidadania.

O Estado foi apresentado como responsável pela garantia dos direitos dos cidadãos –

por meio do cuidado e do aparato legal/formal – e também do bem-estar com a

provisão de bens e serviços públicos. O direito à saúde foi assim pensado como uma

oferta de serviços do Estado para a população, garantido inclusive pela Constituição

Federal de 1988.

Conhecemos também a diferença entre governabilidade e governança.

Governabilidade se refere ao apoio e legitimidade social, política, jurídica e

institucional de um determinado governo para propor e/ou executar políticas públicas.

Esse termo não pode ser confundido com governança, mesmo estando em profunda

relação. Lembrem-se: a governabilidade não garante a governança.

Governança, por sua vez, deve ser pensada como a articulação entre as diferentes

esferas e atores, com vistas a buscar as melhores práticas e resultados em uma política

pública. Envolve “liderança, estratégia e controle postos em prática para avaliar,

direcionar e monitorar a atuação da gestão, com vistas à condução de políticas

públicas e à prestação de serviços de interesse da sociedade” (BRASIL, 2018, p. 15). Ela

pode ser pensada tanto em nível local (municipal ou regional), quanto em nível

estadual, federal ou até mesmo internacional.

A governança também deve ser pensada em termos institucionais – dentro ou fora da

mesma política –, como também na articulação do Estado com a sociedade civil. Da

mesma forma, ela pode ser vista em termos de organização formal, garantidos pelo

aparato legal por meio de leis, decretos ou portarias, e também do ponto de vista

relacional e processual – construído por contatos cotidianos e trocas entre diferentes

agentes sociais preocupados com determinada política.

De uma forma ou de outra, em um exercício de boa governança, deve existir vontade

de negociação e articulação entre os diversos atores envolvidos. O poder de diálogo e

de pactuação é essencial para o desenvolvimento de uma política pública. Como

veremos, na organização do Sistema Único de Saúde (SUS), existem esferas formais de

discussão e deliberação coletivas que podem garantir a consolidação, a continuidade e

o fortalecimento das ações em saúde nos diferentes níveis.

2. Princípios organizativos do SUS

Neste item específicos, trataremos de dois dos três chamados “Princípios

organizativos” do SUS. De acordo com o site do Ministério da Saúde, os três princípios

organizativos são: Regionalização e Hierarquização; Descentralização e Comando Único

e Participação Popular. Deixaremos a Participação Popular para ser abordada

exclusivamente no Módulo 3.

Veja abaixo como o Ministério da Saúde define cada um desses princípios. As

definições transcritas abaixo estão disponíveis em: https://www.gov.br/saude/pt-

br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sus . Lembrem-se que essas reflexões estão baseadas na

Lei 8080/1990

“Regionalização e Hierarquização: os serviços devem ser organizados em níveis

crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica,

planejados a partir de critérios epidemiológicos e com definição e conhecimento da

população a ser atendida. A regionalização é um processo de articulação entre os

serviços que já existem, visando o comando unificado dos mesmos. Já a hierarquização

deve proceder à divisão de níveis de atenção e garantir formas de acesso a serviços

que façam parte da complexidade requerida pelo caso, nos limites dos recursos

disponíveis numa dada região.

Descentralização e Comando Único: descentralizar é redistribuir poder e

responsabilidade entre os três níveis de governo. Com relação à saúde,

descentralização objetiva prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e

a fiscalização por parte dos cidadãos. No SUS, a responsabilidade pela saúde deve ser

descentralizada até o município, ou seja, devem ser fornecidas ao município condições

gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. Para que

valha o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando

único, onde cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e

atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade.”

Por que pensar nesses princípios é importante

para discutir governança em saúde?

Como estamos discutindo na disciplina, a governança exige espaços de articulação,

inclusive com atores importantes de diferentes esferas e níveis do/de governo.

Construir com outros gestores regionais, com gestores estaduais e com o gestor

federal é essencial para a concretização das políticas públicas.

Essa forma como a estrutura organizativa do SUS está montada se baseia na ideia de

pacto federativo, no qual os municípios, estados e união compartilham

responsabilidades e, ao mesmo tempo, são entes autônomos na produção das

políticas públicas. Existe um debate frutífero e latente na literatura sobre a tensão

produzida entre a tendência centralizadora do federalismo e a necessidade da

descentralização trazida pela Constituição de 1988 e pelo SUS.

Caso tenha interesse em aprofundar o debate, sugerimos a leitura do artigo:

RIBEIRO JM et al. Federalismo e políticas de saúde no Brasil: características

institucionais e desigualdades regionais. Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1777-

1789, 2018.

Disponível em:

https://www.scielo.br/j/csc/a/C3hTNXwkCW9Rgfhh4P7D76y/?format=pdf&lang=pt

A construção da proposta de descentralização e de discussão coletiva trazida pelo SUS

é uma das conquistas produzidas pelo Movimento da Reforma Sanitária. A ideia de que

é necessário fortalecer os municípios e as regiões ganha força e demonstra a

importância da governança regional na produção das ações e das políticas de saúde.

Retomaremos esse debate em breve.

3. As esferas de pactuação no Sistema Único de Saúde

Considerando os princípios organizativos expostos no item anterior e pensando em

termos da importância de fortalecer as instâncias deliberativas e de pactuação entre

os diferentes níveis da gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), são construídas as

Comissões Intergestoras.

Vejamos abaixo as definições e os objetivos das comissões propostas pelo Glossário

em Saúde (TEIXEIRA, SILVEIRA, 2016):

“Comissão Intergestores: As Comissões Intergestores são instâncias de pactuação

consensual entre os entes federativos para definição das regras da gestão

compartilhada do SUS. São atribuições das Comissões Intergestores: a) a elaboração de

propostas para implantação e operacionalização da descentralização; b) o

acompanhamento da implantação das normas operacionais; c) o acompanhamento e

avaliação da implantação da gestão descentralizada; d) a definição de critérios para

alocação dos recursos federais para cobertura assistencial; e e) desenvolvimento de

estudos para solução de problemas ligados à operacionalização das políticas (p. 56-57)

“Comissão Intergestora Tripartite (CIT): Instância colegiada de gestão do SUS no

âmbito nacional integrada por representantes do Ministério da Saúde e dos gestores

municipais e estaduais.” (p. 59)

“Comissão Intergestora Bipartite (CIB): A CIB é a instância colegiada de gestão do SUS

no âmbito estadual sendo composta por representantes do gestor estadual e dos

gestores municipais e ocupa-se das decisões acerca dos aspectos operacionais do SUS

nesse nível de governo.” (p. 58)

“Comissão Intergestora Regional (CIR): Cabe à CIR a pactuação das regras de

continuidade do acesso às ações e aos serviços de saúde e da organização e

funcionamento das redes de atenção à saúde em sua área de atuação, contemplando:

I - aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do

SUS, de acordo com a definição da política de saúde dos entes federativos,

consubstanciada nos seus planos de saúde, aprovados pelos respectivos conselhos de

saúde; II - diretrizes gerais sobre regiões de saúde, integração de limites geográficos,

referência e contrarreferência e demais aspectos vinculados à integração das ações e

serviços de saúde entre os entes federativos; III - diretrizes de âmbito nacional,

estadual, regional e interestadual, a respeito da organização das redes de atenção à

saúde, principalmente no tocante à gestão institucional e à integração das ações e

serviços dos entes federativos; IV - responsabilidades dos entes federativos na rede de

atenção à saúde, de acordo com o seu porte demográfico e seu desenvolvimento

econômico-financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidárias;

e, V - referências das regiões intraestaduais e interestaduais de atenção à saúde para o

atendimento da integralidade da assistência.” (p. 58)

Agora que já conhecemos os objetivos das Comissões, sugerimos a leitura da Lei

12.466, de 24 de agosto de 2011, que “Acrescenta arts. 14-A e 14-B à Lei nº 8.080,

de 19 de setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção,

proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços

correspondentes e dá outras providências”, para dispor sobre as comissões

intergestores do Sistema Único de Saúde (SUS), o Conselho Nacional de Secretários

de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

(Conasems) e suas respectivas composições, e dar outras providências”.

A lei está disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-

2014/2011/lei/l12466.htm

Lei também o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que “Regulamenta a Lei nº

8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema

Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a

articulação interfederativa, e dá outras providências”. Propomos especial atenção

ao Capítulo V – Da articulação interfederativa. O decreto está disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm

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Para aprofundar o seu conhecimento, sugerimos os seguintes exercícios de busca:

procure nos sites institucionais oficiais – do governo federal e dos governos

estaduais – as composições das comissões intergestoras. Assista reuniões que estão

disponíveis online. Essa busca poderá auxiliar ainda mais você a entender a

complexidade e importância dessas esferas de decisão.

4. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
(CONASEMS) e os Conselhos Estaduais de Secretarias
Municipais de Saúde (COSEMS)

Você conhece o CONASS, o CONASEMS e os COSEMS? Antes de trazermos definições

aqui, propomos que façam uma rápida pesquisa sobre o que essas entidades

significam e quais são suas importâncias, inclusive do ponto de vista histórico para o

SUS.

O CONASS, CONASEMS e COSEMS são entidades representativas dos entes estudais e

municipais nas diferentes instâncias de pactuação (como a CIT, a CIB e a CIR). Foram

entidades que atuaram amplamente na consolidação do SUS e buscam estabelecer

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relações de governança para uma melhor gestão do Sistema Único de Saúde nos

diferentes níveis.

De forma resumida, o site do Ministério da Saúde traz as seguintes definições –

disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sus

Conselho Nacional de Secretário da Saúde (Conass)

Entidade representativa dos entes estaduais e do Distrito Federal na CIT para tratar de

matérias referentes à saúde

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems)

Entidade representativa dos entes municipais na CIT para tratar de matérias referentes

à saúde

Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems)

São reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito

estadual, para tratar de matérias referentes à saúde, desde que vinculados

institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuserem seus estatutos.

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Sugerimos ainda que conheçam mais sobre esses conselhos nos sites:

https://www.conass.org.br/ - sobre o CONASS

https://portal.conasems.org.br/ - sobre o CONASEMS

Procure também informações sobre os COSEMS dos seus estados!

5. Considerações finais

Como forma de sistematização final do conhecimento discutido neste módulo,

pedimos a leitura do seguinte texto, disponível na caixa abaixo.

Nele, será possível verificar a importância dessas esferas de discussão para a

governança em saúde. A autora demonstrará a importância história e observará para

essas instâncias do ponto de vista estratégico! Boa leitura!

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DAYRELL, Ludmylla Souza de Oliveira Silva. Gestão compartilhada do SUS: a

importância da pactuação para efetividade do direito constitucional da saúde.

Coleção Para Entender a Gestão do SUS – 2015. Brasília: CONASS, 2015.

Disponível em:

https://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/colecao2015/CONASS-

DIREITO_A_SAUDE-ART_1B.pdf

Preparamos uma seleção de textos complementares que auxiliarão vocês a refletir

sobre a importância dessas esferas de pactuação para a governança regional. Temos

argumentado ao longo dos módulos como é necessário observar o município e a

regional como estratégicos para a proposição e a construção de ações em saúde.

Sugerimos leitura dos artigos que discutem a governança local por meio dos Conselhos

Intergestores Regionais (CIR). Eles podem ser bastante úteis para que vocês possam

compreender como localmente as ações em saúde são organizadas e os principais

desafios para efetivação de uma governança local

No próximo módulo, abordaremos exclusivamente o controle social, especialmente

por meio das Conferências e dos Conselhos de Saúde.

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Leituras complementares:

SILVA, RCF, SANTOS, ERR, MARTELLI, PJL, SOBRINHO, JEL, SOUTO, CCL. A

governança e o planejamento na perspectiva regional de saúde. Physis [Internet].

2020;30(3): e300331. Disponível em:

https://www.scielo.br/j/physis/a/WmvD8YnbqkQ3VwchjxsNR6c/?format=pdf&lang

=pt

BRETAS JUNIOR, Nilo. SHIMIZU, Helena Eri. Reflexões teóricas sobre governança nas

regiões de saúde. Ciênc. saúde colet. 22 (4) • Abr 2017. Disponível em:

https://www.scielo.br/j/csc/a/Sp6NL6ZF5QGsvJDbTsP4Bzm/?lang=pt

SHIMIZU, HE, CRUZ, MS, BRETAS JUNIOR, N, SCHIERHOLT, SR, RAMALHO, WM,

RAMOS MC, et al. O protagonismo dos Conselhos de Secretários Municipais no

processo de governança regional. Cien Saude Colet [Internet]. 2017;22(4):1131-

1140. Disponível em:

https://www.scielo.br/j/csc/a/yHkxQTSSvCPBQJhQqtcrBxC/?lang=pt

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5. Referências Bibliográficas

BRASIL. Tribunal de Contas da União. Guia de governança e gestão em saúde: aplicável

a secretarias e conselhos de saúde. Brasília : TCU, Secretaria de Controle Externo da

Saúde, 2018. Disponível em:

https://portal.tcu.gov.br/data/files/0A/52/94/E4/5F3F561019190A56E18818A8/GUIA

%20GOVERNANCA%20EM%20SAUDE_WEB.PDF

TEIXEIRA, Carmem. SILVEIRA, Paloma. Glossário de análise política em Saúde. Carmen

Teixeira e Paloma Silveira; organizadoras. Salvador: Edufba, 2016.

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