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POLTICAS DE SADE
3 A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participao popular no SUS e dispe sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b).
Alm disso, h diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas
provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e
operacionais do sistema. Mas a estrutura formal do SUS est disposta nesses
trs documentos citados anteriormente.
Princpios e Diretrizes: instrues de uso
Definir e descrever os princpios e diretrizes do sistema de sade brasileiro, o SUS, no tarefa das mais simples, muito menos, breve. As dificuldades so vrias e de diversas ordens.
Faamos rapidamente uma apreciao de trechos do texto constitucional
sobre o setor sade e da lei 8.080, a lei orgnica da sade:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
I- descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sempre juzo dos servios assistenciais;
III- participao da comunidade. (Brasil, 1988: 63)
Captulo II Dos Princpios e Diretrizes
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados
contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade
(SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art.
198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e
contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de
qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
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Percebemos, portanto, que descentralizao, integralidade e participao da comunidade, tomada a legislao em seu conjunto, so apresentados ao
mesmo tempo como princpio e diretriz.
A segunda dificuldade so os diversos atributos do SUS apontados como
princpios e diretrizes. Como podemos observar nas citaes anteriores, a legislao do SUS apresenta diversos elementos que podem ser apresentados
como estruturantes e tambm como organizativos, o que contribui para o esvaziamento da diferena entre princpio e diretriz, bem como para a pulverizao
dos atributos que devem constituir o SUS.
Estas dificuldades encontram-se tambm entre alunos, docentes e, principalmente, entre os usurios do SUS, que, para defenderem seus direitos,
devem conhecer quais os elementos (princpios e diretrizes) que orientam o
SUS e que marcam historicamente a luta popular pela sade.
O que seriam, ento, os princpios e diretrizes do SUS?
Devemos inicialmente esclarecer o que a lngua portuguesa define como
princpio e diretriz, para posteriormente identificar os usos desses termos como
elementos constituintes do SUS.
O dicionrio Houaiss da lngua portuguesa (Houaiss & Villar, 2001: 2.299)
define princpio como 1. o primeiro momento da existncia (de algo), ou de
uma ao ou processo; comeo, incio (...); 2. o que serve de base a alguma
coisa; causa primeira, raiz, razo (...); 3. ditame moral; regra, lei, preceito.
A definio do dicionrio nos serve de vrias formas. Ao utilizar as definies 2 e 3, podemos pensar os princpios do SUS como aquilo que serve de
base, alicerce, para o sistema de sade brasileiro; em contrapartida e ao mesmo tempo, tais princpios representam os valores, os preceitos, as bandeiras de
luta que sustentam o sistema de sade. Ou seja, mencionamos um princpio
que estruturante e ao mesmo tempo princpio moral, ou seja, os valores que
escolhemos para orientar as aes e polticas de sade em nosso pas.
Por exemplo, escolhemos, por uma luta histrica e pactuada na assemblia nacional constituinte de 1988, que a sade um direito do cidado e um dever do Estado. Portanto, todo cidado brasileiro tem o direito
ateno sade. Esse o princpio da universalidade. uma das razes do
SUS. Ele deve existir para todos e no apenas para aqueles que trabalham
formalmente, ou que contribuam diretamente para algum tipo de seguro
sade. Simplesmente a sade um direto universal para ns brasileiros.
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Princpio da universalidade
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988: 63)
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A universalidade do SUS apresenta-se no apenas como o direito sade garantido mediante polticas pblicas, bem como aponta para a questo do
direito vida e igualdade de acesso sem distino de raa, sexo, religio ou
qualquer outra forma de discriminao do cidado brasileiro.
Nesse sentido, precisamos distinguir dois desafios colocados pelo princpio da universalidade:
Sobre a concepo de Estado de Bem-Estar Social, ver Monnerat e Senna, texto A seguridade
social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo (N. E.).
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renciada da noo de igualdade: Assumindo a diversidade da espcie humana, igualdade e eqidade concentram-se nas regras de distribuio e em
critrios comparativos. Da a igualdade proporcional atribuir partes diferentes a pessoas diferentes, na proporo da diferena (Escorel, 2001: 5).
O problema da eqidade e igualdade est em estabelecer um juzo de
valor para eleger critrios de distribuio, classificando pessoas ou populaes e estabelecendo modos de distino.
Alguns autores simplificam a questo da eqidade identificando como
critrio a priorizao de segmentos populacionais com base em indicadores
epidemiolgicos e de distribuio de renda.
A eqidade no acesso s aes e aos servios de sade traduz o
debate atual relativo igualdade, prevista no texto legal, e justifica a
prioridade na oferta de aes e servios aos segmentos populacionais
que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em decorrncia da
desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. (Vasconcelos
& Pasche, 2006: 535)
et al., 2002), influenciando os modelos de gesto e participao popular, a formulao de polticas, os saberes e as prticas em sade, bem como, estruturando
a formao de trabalhadores para a sade.
Tentando seguir o caminho aberto por Mattos (2001), importante
identificar os diversos sentidos de integralidade presentes no campo da
sade: 1- No sentido histrico, na idia de construo de um sistema nico
de sade em contraposio dicotomia da gesto da preveno e da assistncia mdica no pas; 2 - No sentido epistemolgico da concepo de sade, na organizao de uma prtica em sade integral; 3 - No sentido do
planejamento em sade, na formulao de polticas pautadas na ateno
integral; 4 - No sentido das relaes entre trabalho, educao e sade, na
formao e gesto do trabalho em sade.
Em um primeiro sentido, presente no texto constitucional, a integralidade
apresenta-se como uma ruptura histrica e institucional partindo da crtica
dicotomia entre aes preventivas e curativas, cindidas historicamente desde a
origem da formalizao das polticas de sade no Brasil at a extino do modelo Inamps. A Constituio afirma que o atendimento integral deve priorizar as
aes preventivas, sem prejuzo das aes de assistncia. Isso significa afirmar
que o usurio do SUS tem o direito a servios que atendam s suas necessidades, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento
de aes preventivas. Esta nfase se deve ao quase abandono dessas aes de
cunho coletivo e preventivo em sade durante toda a ditadura militar. Por isso,
a denominao sistema nico de sade. No h dois sistemas, um para preveno e outro para aes curativas. Isso significa dizer que na direo do SUS
em cada esfera de governo devem ser organizados aes e servios que visem
integralidade.
Em um segundo sentido, que expressa uma concepo do processo sade/doena, a noo de ateno integral tambm diz respeito crtica ao
reducionismo biomdico, incorporando o conceito ampliado de sade que mencionamos anteriormente. Isto , a compreenso das diversas dimenses que
determinam a produo da sade e da doena, envolvendo o sujeito como um
todo e suas relaes com a sociedade e o meio ambiente, e no apenas sua
descrio biolgica. Nesse sentido, mais uma vez, as aes e servios de sade
devem se organizar para atender diversidade de necessidades das pessoas e
dos grupos sociais. Podemos, no sentido proposto, identificar todo o esforo de
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Descentralizao;
Regionalizao e hierarquizao;
Participao da comunidade;
por intermdio dessas diretrizes, tendo em vista o alicerce estrutural
dos princpios da universalidade, eqidade e integralidade, que o SUS deve se
organizar. So estes os meios pelos quais escolhemos atingir os objetivos do
sistema de sade brasileiro.
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Diretriz da descentralizao
O texto constitucional define que o SUS deve se organizar a partir da
descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo (Brasil,
1988: 63).
O debate entre centralizao x descentralizao antigo e no pode ser
tratado separadamente nem no sentido histrico e nem no sentido poltico, sob
o risco de ser reduzido discusso de questes de cunho tcnico ou ideolgico.
Se por um lado a completa centralizao leva organizao de um Estado
totalitrio; por outro, a completa e radical descentralizao levaria dissoluo
da noo de Estado (Bobbio et al., 2004).
Portanto, h necessidade de uma aproximao cuidadosa da diretriz
da descentralizao do SUS, pois ela apresenta-se tanto como uma estratgia de constituio de um Estado federativo como tambm como uma
estratgia de organizao do sistema de sade. O tema da descentralizao
pode ser abordado de diversas formas: descentralizao poltica,
descentralizao administrativa, descentralizao de servios, entre outros.
A descentralizao que trata o SUS coerente com a concepo de um
Estado federativo obediente a princpios constitucionais que devem ser assegurados e exercidos em cada esfera de governo.
No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de
poder poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma desconcentrao do poder
da Unio para os estados e municpios, tendo como objetivo a consolidao dos
princpios e diretrizes do SUS.
Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o ministrio da sade; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de sade
ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias municipais de sade.
A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem
as atribuies comuns da Unio, distrito federal, estados e municpios, bem
como o papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizao
e operacionalizao do SUS.
A lei 8.080, de 1990, descreve as atribuies e competncias dessas
instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reconhecer as especificidades de cada uma.
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importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incorpora em cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo
o federalismo poltico expresso na Constituio de 1988. Isso inteiramente
diferente da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal que preconiza a reduo do papel do Estado, a terceirizao de servios e atividades
originalmente estatais para a iniciativa privada, como a sade e a educao, e a
desconcentrao do poder regulatrio do Estado a favor das leis de mercado. 3
Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao
como diretriz do SUS estabelecem instncias de representao, monitoramento
e pactuao poltica e administrativa envolvendo as trs esferas de governo.
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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Na VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao popular aparece como um dos princpios que devem reger o novo sistema nacional de
sade: - Participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e avaliao das aes de sade (Brasil, 1986: 10).
A lei 8.142, de 1990, regulamenta as instncias de participao da comunidade no SUS, formalizando e institucionalizando-as como dispositivos permanentes de formulao e acompanhamento das polticas no interior do sistema.
O SUS possui instncias colegiadas de participao popular em cada
esfera de governo. So elas:
Os conselhos de sade;
As conferncias de sade.
Os conselhos de sade esto presentes nos trs nveis de governo,
representados pelo Conselho Nacional de Sade, 4 Conselho Estadual de
Sade e Conselho Municipal de Sade. Essas instncias representativas
so organizadas de forma paritria, composta por metade de representante de usurios e o restante de representantes da gesto, trabalhadores da
sade e prestadores privados.
Os conselhos de sade devem se reunir em carter permanente e
deliberativo com o objetivo de influir na formulao de polticas em suas reas
de atuao, bem como de exercer o controle social sobre a execuo, acompanhamento e avaliao das aes e polticas de sade, inclusive em suas dimenses financeiras e administrativas. Suas decises devem ser homologadas pelo
gestor do SUS em cada esfera de governo.
As conferncias de sade devem se reunir em cada nvel de governo a
cada quatro anos, com a representao dos diversos segmentos sociais, podendo ser convocadas pelo poder Executivo ou extraordinariamente pelo pela prpria conferncia ou pelos conselhos. Constituem-se, portanto, as conferncias
municipais de sade, as conferncias estaduais de sade e a Conferncia Nacional de Sade, com o objetivo de avaliar a situao de sade em cada uma de
suas reas de competncia e propor as diretrizes para formulao de polticas.
Essas instncias, que tambm participam da diretriz de descentralizao
da gesto do SUS, reproduzem o modelo federativo proposto pela constituio
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brasileira e pelo sistema de sade brasileiro. Portanto, a participao da comunidade um poderoso instrumento da sociedade, formalmente reconhecido e
institudo no interior do SUS, para a participao e controle social no campo da
sade e na consolidao e desenvolvimento da democracia em nosso pas.
Consideraes Finais
Nesses quase 20 anos de constituio do SUS, seus princpios e diretrizes apesar de reconhecidos legalmente e operando formalmente em quase todo o pas, ainda esto muito distantes de atingir seus objetivos mais
caros para a constituio de um sistema de sade universal, eqnime e
integral. Mas seu reconhecimento legal e seus embates dirios nos servios
de sade, na comunidade, nos conselhos de sade, nas secretarias e nas
instituies de formao so uma motivao permanente para fazer valer a
luta histrica pelo direito sade.
Diversos interesses econmicos, polticos e culturais esto em jogo na
arena sociopoltica brasileira e colocam em disputa projetos sanitrios e
societrios distintos, impedindo muitas vezes o avano do SUS, como em governos recentes que reduziram o papel do Estado nas polticas sociais e as
influncias de organismos e presses internacionais a favor de sistemas pblicos simplificados e precarizados de sade. O modelo democrtico e civilizatrio
proposto pelo SUS, ao mesmo tempo em que amplia a arena de participao
social na formulao e implantao de polticas, implica tambm o debate e a
coexistncia de estratgias de hegemonia e de contra-hegemonia.
A formao tcnica dos agentes comunitrios de sade (ACS) constitui atualmente um novo desafio para o SUS e para sociedade brasileira.
Os princpios e diretrizes aqui discutidos constituem a base para a formao desses trabalhadores e devem orientar a construo de uma prtica em
sade emancipatria e cidad.
O trabalho dos ACS, e de todos os trabalhadores do SUS, se institui
como o desafio cotidiano de construo permanente, ao defender seus
princpios e repensando as formas de sua materilizao, sempre com base
na participao e discusso coletiva.
A consolidao do SUS depende tambm de um novo projeto
societrio, da superao das histricas iniqidades sociais e econmicas
que persistem em existir no Brasil e na construo de um modelo de Estado
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Introduo
O que sabemos da atuao do Poder Legislativo no Brasil com relao
poltica de sade? Excetuando o texto constitucional de 1988, seu clebre artigo sade, direito de todos, dever do Estado, e as leis da sade (8.080 e 8.142
Brasil, 1990a, 1990b), que regulamentam a Constituio, no comum tomarmos conhecimento das leis aprovadas pelo Legislativo. Mais raro sabermos do processo decisrio que possibilitou a apresentao e aprovao de uma
determinada lei, ou dos mecanismos de fiscalizao e controle que o Legislativo
exerce sob os demais poderes.
O desconhecimento acerca da atuao do Legislativo e do processo de
formulao de polticas para a sade indica uma fragilidade do nosso sistema
poltico. O processo decisrio no Brasil permeado por uma histria de grande
centralizao e supremacia do Executivo (Figueiredo & Limongi, 1999; Pessanha,
2003; Amorim Neto, 2004), no havendo tradio na construo democrtica
de polticas pblicas, com a dificuldade de difuso e debate de propostas e de
incorporao de interesses dos diferentes segmentos sociais.
Este artigo objetiva discutir o papel do Legislativo no Brasil na construo e formulao de propostas polticas para a sade a partir do contexto de
redemocratizao do Estado na dcada de 1980. Este ponto de corte justificase pela possibilidade de anlise de um novo padro poltico na relao entre os
poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) a partir da abertura poltica (final
da dcada de 1970) e da definio da Carta Constitucional de 1988, quando
foram estabelecidas novas regras para o sistema poltico.
O texto est dividido em trs partes. A primeira apresenta e discute a
organizao dos poderes no Brasil, o papel do Legislativo tal como definido na
Constituio Federal de 1988 (CF88 Brasil, 1988) e o formato institucional
atual, regras e comisses de trabalho, em especfico da sade, com o objetivo
de informar e identificar os ns crticos da relao entre poderes no Brasil. A
segunda parte discute a formulao da poltica de proteo social de seguridade
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O LEGISL ATIV
O E A SADE NO BR
ASIL
TIVO
BRASIL
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