Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data : Nome : Endereo : Bairro : Fones : Res: Nacionalidade : Indicao :
Motivo da Visita :

Idade Sexo : Data Nasc :

Cidade: Comercial: Cor: Est. Civil :

CEP : Profisso : E-mail :

Histrico
Costuma permanecer muito tempo sentada ? Antecedentes cirrgicos ? Trat. esttico anterior ? Antecedentes alrgicos ? Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? fumante? Alimentao balanceada ? Ingere no mnimo 8 copos de gua por dia ? gestante ? Tem algum problema ortopdico ? Faz algum tratamento mdico ? Usa ou j usou cidos na pele? J fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Dirios e produtos em uso: Portador de Marcapasso ? Presena de metais ? Antecedentes oncolgicos ? Cirurgia ou fraturas recentes ? Ciclo menstrual regular ? Usa mtodo anticoncepcional ? Varizes ? Leses ? Hipertenso ? Epilepsia ? !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !S !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N !N Filhos ? Qual ? Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ? Hipotenso ? Diabetes ? !S !S !N !N !S !N Quantos ? Tipo ? Quais ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

Medidas
Incio / Peso Busto Brao Esq. Brao Dir. Abdomen Cintura Quadril Culote Coxa Esq. Altura Coxa Dir. Panturilha Esq. Panturilha Dir. Sesso # Data # Tratamento $ Cells-Trat Sequencial Tridimensional Ionizador Vcuo Termo 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / Meio / Fim /

Superviso #

Relatrio