Guia para Profissionais de Saúde Mental em Sexualidade e AIDS

Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids
Guia para Profissionais de Sade Mental Sexualidade e DST/Aids: Discutindo o Subjetivo de Forma Objetiva
Braslia - 2002
@ 2002 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 5.000 exemplares Edio, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte,SEPN 511, bloco C CEP:70.750-543, Braslia,DF Disque Sade/Pergunte aids:08000611997 Home page:www.aids.gov.br Organizador: Instituto Franco Basglia - IFB Este Guia foi financiado com recursos do Projeto 914 BRA 59 - UNESCO e CNDST/AIDS
MANN, C.G., OLIVEIRA, S.B. & OLIVEIRA, C.S.S. Guia para Profissionais de Sade Mental/ Sexualidade & DST/AIDS: discutindo o subjetivo de forma objetiva Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia/IFB 2002. 64 p. 1. AIDS 2. Sade Mental 3. Sexualidade I. IFB II. Ttulo
Capa: Monica Grandchamp
Se eu te falar de amor, deixe tuas mos entre as minhas e teus olhos nos meus. E se, naquele momento, eu no tiver palavras para tanto, deixe que eu colha em teus lbios a certeza de que sempre te amarei. Amilton, 32 anos Usurio de Sade Mental
Contedos
Apresentao Introduo AIDS: conceito e epidemiologia Formas de Transmisso, Preveno e Tratamento A Epidemia da AIDS e seu impacto nos Servios de Sade Mental O que vulnerabilidade ?
Caractersticas que tornam os Usurios de Sade Mental mais vulnerveis Como resguardar o sigilo do status sorolgico do usurio de Sade Mental ? O que aconselhamento? Aconselhamento Pr-Teste Aconselhamento Ps-Teste
Abordando o usurio HIV+ em Servios de Sade Mental Oferecendo a testagem anti-HIV: como aconselhar?
AIDS e Sade Mental: adeso ao tratamento medicamentoso Como realizar a preveno da AIDS em Servios Psiquitricos?
melhor prevenir do que remdio dar Nos bastidores da sexualidade - discutindo o sexo dos loucos O Arsenal do Teatro do Oprimido Jogos, exerccios e tcnicas corporais Trocando experincias de uma abordagem participativa
Bibliografia ANEXO:

Anexo 1: Interaes Medicamentosas (anti-retrovirais e psicotrpicos) Anexo 2: Endereos dos Centros de Testagem e Aconselhamento - CTAs Anexo 3: Endereos dos Servios de Assistncia Especializada - SAEs Anexo 4: Endereos dos Centro de Ateno Psicossocial - CAPS
discutindo o subjetivo de forma objetiva
Apresentao
com muita honra que, em nome do Instituto Franco Basaglia, fao a apresentao desse Guia, destinado prioritariamente a profissionais de Sade Mental e, que sem dvida, ser til a outros profissionais de sade, dada sua praticidade e atualidade. A parceria entre o IFB e os autores dessa publicao remonta a 1999, quando tivemos oportunidade de incluir na programao conjunta dos Institutos Philippe Pinel e Franco Basaglia o tema: Sexualidade, AIDS e Sade Mental, fazendo parte de um ciclo de debates que durante dois anos teve lugar no Centro de Estudos do Instituto Philippe Pinel, relacionando a Reforma Psiquitrica e a Clnica. Continuamos trabalhando juntos nos dois Cursos para Operadores dos Dispositivos Residenciais Teraputicos, os Lares Abrigados para pessoas com transtornos mentais. A incluso desse temrio nos cursos era bvia, mas a forma de abord-lo era indita: utilizao de recursos de sensibilizao com base em metodologia do Teatro do Oprimido, alm de uma franqueza e um bom humor, carregados de respeito, desconcertantes. A parceria se estreitou quando em 2000 apresentamos ao Programa Nacional de DST/AIDS, atravs de Concurso Pblico Nacional de Projetos para ONGs a proposta do Curso que inclui em seu Projeto a elaborao desse Guia. Se a abordagem da sexualidade quase sempre um suplcio para profissionais de sade, seu entendimento na clientela de portadores de transtornos mentais que freqentam tanto os hospitais psiquitricos quanto os servios abertos, geralmente includo no rol de mais um desequilbrio, falta de limites e outras simplificaes, que mais uma vez justificam uma postura repressiva. Esse Guia aborda questes que fazem parte dos dilemas cotidianos dos
INSTITUTO FRANCO BASAGLIA - IFB
SEXUALIDADE & DST/AIDS

profissionais de sade mental que querem praticar uma clnica tica e contempornea, sobretudo os conceitos de vulnerabilidade e as diversas questes relativas ao aconselhamento. E como um Guia prtico, tem como Anexos: uma relao de interaes medicamentosas entre antipsicticos, antidepressivos, ansiolticos e anti-retrovirais; os endereos dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), dos Servios de Assistncia Especializada (SAE) para AIDS e dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Municpio do Rio de Janeiro. Domingos Svio do Nascimento Alves Presidente do Instituto Franco Basaglia Rio de Janeiro, Junho de 2002
GUIA PARA PROFISSIONAIS DE SADE MENTAL
Introduo
H mais de duas dcadas, desde o surgimento do primeiro caso 1 2 comprovado de infeco pelo vrus HIV , a AIDS vem trazendo modificaes na cultura e no comportamento sexual da sociedade. Vimos, a cada dia, a descoberta de novos subsdios na luta contra o vrus HIV: seu mecanismo de retromultiplicao, suas fraquezas, suas novas formas. Vimos tambm uma democratizao da AIDS. Isto , a epidemia hoje atinge pessoas de diferentes classes sociais, etnias, nveis culturais... No Brasil, o impacto dessa epidemia ainda desconhecido entre os usurios de Sade Mental. Porm, nos ltimos anos, os Servios Psiquitricos vm recebendo em suas unidades um maior contingente de pessoas portadoras do HIV, seja nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), seja nas internaes. Enfrentar essa epidemia um desafio que hoje se coloca para os Profissionais de Sade Mental. Isto nos motivou a elaborar um Guia em sexualidade e DST/AIDS a partir da nossa experincia com pessoas portadoras de transtornos mentais, nas diversas facetas que a AIDS nos apresenta: na preveno; no tratamento; no aconselhamento e oferecimento da testagem para o HIV; e no monitoramento da adeso aos medicamentos anti-retrovirais. Este Guia no uma frmula pronta e acabada para lidar com as mltiplas situaes vivenciadas pelos profissionais no dia-a-dia da assistncia. Mas, prope-se a levantar algumas alternativas de interveno junto aos usurios, no que diz respeito sexualidade, preveno e tratamento das DST/AIDS nos Servios de Sade Mental.
HIV a sigla utilizada para denominar o tipo do vrus causador da AIDS e que significa, em Ingls, Human lmmunoDeficiency Viruses, ou seja, Vrus da lmunoDeficincia Humana. 2 Sigla original da expresso em Ingls Acquired lmmune Deficiency Syndrome. Identifica um processo viral que ataca o sistema imunolgico humano e destri as clulas que defendem o organismo contra infeces. Quando isso ocorre, a pessoa fica vulnervel a uma grande variedade de doenas graves, como pneumonia, tuberculose, Sarcoma de Kaposi e outros tipos de cncer.
AIDS: conceito e epidemiologia

Mesmo vinte anos aps a notificao do primeiro caso de AIDS, essa doena tem sido a mais devastadora para a humanidade. Desde o comeo da epidemia, mais de 60 milhes de pessoas j contraram o a HIV em todo o mundo, tendo a AIDS se constitudo a 4 causa de mortalidade nos dias de hoje. A AIDS foi reconhecida por volta de 1981, nos EUA, quando foram identificados em So Francisco e Nova York um grande nmero de indivduos homossexuais adultos do sexo masculino com Sarcoma de Kaposi, pneumonia e comprometimento do sistema imunolgico. Estes fatos levaram a crer que surgia uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel. Somente em 1983 que o agente etiolgico foi identificado e isolado pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana, e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV e HTLV-II, respectivamente nos dois pases. Em 1986, um Comit Internacional recomendou o termo HIV para denominar esse vrus, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV um retrovrus humano que tem a capacidade de infectar linfcitos (clulas de defesa) atravs dos seus receptores CD4. Com isso, a pessoa fica vulnervel a doenas oportunistas que podem levar o doente de AIDS morte. E qual a diferena entre ser soropositivo ou portador do vrus HIV e ter AIDS? Diferentemente do indivduo que j est com a doena AIDS instalada, a pessoa HIV positiva ainda no desenvolveu nenhum sintoma ou foi acometida por alguma doena oportunista, podendo ou no vir a t-los no futuro. Com o avano da terapia antiretroviral, o indivduo portador do HIV poder ou no apresentar, dentro de 15 a 20 anos, alguma sintomatologia da AIDS. Porm, importante lembrar que, mesmo o indivduo sendo 3 apenas portador do vrus HIV ou estar apresentando carga viral indetectvel, ele poder
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transmitir o vrus, caso tenha algum tipo de comportamento de risco. Alm disso, h a possibilidade de recontaminao deste indivduo 4 por outra cepa de HIV mais resistente ou por outra pessoa soropositiva com carga viral maior, acelerando o processo de adoecimento.
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Formas de Transmisso, Preveno e Tratamento

Formas de Transmisso De acordo com a Coordenao Nacional de DST/AIDS/MS, existem 4 principais vias de transmisso do vrus HIV: . Por via sexual; . Por via sangunea (seja por transfuso ou por compartilhamento de seringas entre usurios de drogas injetveis, ou seja, UDI); . Por via vertical (da me para o beb, durante a gestao, parto ou aleitamento); . Por via ocupacional (devido a acidente de trabalho com material biolgico contaminado) Atualmente, o vrus j foi isolado de vrios fluidos corporais como saliva, urina, lgrimas. Somente o contato com smen, sangue, secrees genitais e leite materno so fontes comprovadas de infeco para o HIV. Desde o incio da epidemia no se evidenciou nenhum caso de infeco pelo HIV adquirido por quaisquer das seguintes vias: contato interpessoal no-sexual; picadas de insetos; fontes ambientais (como aerossis, por exemplo); objetos inanimados ou instalaes sanitrias. Com isso, podemos concluir que tais formas alternativas de transmisso so bastante improvveis, no havendo nenhuma justificativa de se isolar e no permitir a participao de indivduos soropositivos em ambientes sociais, profissionais, domsticos ou escolares.
Quantidade de vrus HIV no organismo de uma pessoa infectada, sendo calculada em nmero de cpias do HIV por ml de plasma. 4 Grupo de microorganismos de uma mesma espcie e com as mesmas caractersticas.
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1) Via sexual: A mais freqente forma de transmisso por via sexual, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a heterossexual nas relaes sem o uso de preservativos. Nos pases desenvolvidos, o maior nmero de casos se d por relaes homossexuais, embora a transmisso por via heterossexual e steja aumentando proporcionalmente nova dinmica da epidemia. E quais so os principais fatores que aumentam o risco de transmisso em uma relao heterossexual? . Carga viral elevada; . Relao anal receptiva, sem o uso do preservativo; . Relao sexual durante a menstruao; . Imunodeficincia avanada; . Presena de outra DST, principalmente as de origem ulcerativas, tais como cancro mole, sfilis e herpes genital. 2) Via sangnea: A transfuso de sangue e seus derivados como meio de transmisso do HIV tem diminudo graas legislao e adoo de medidas de controle de qualidade do sangue utilizado no Brasil e em diversos pases, principalmente, nos desenvolvidos. J a transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis ainda uma realidade no quadro mundial da epidemia da AIDS, sendo uma via bastante eficaz devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas contaminadas. Porm, estudos anteriores j demonstraram que o usurio de drogas est sujeito a vrias vias de contaminao alm d a injeo de substncias por via endovenosa ( Gotheil, 1998; Haverkos, 1998; Muoz et al., 1997). As trocas do sexo por dinheiro ou pela prpria droga, alm do comportamento sexual promscuo mais freqente quando sob o efeito de substncia psicoativa, so algumas das vias de contaminao s quais os usurios de drogas esto expostos. 3) Via vertical: Esta via de transmisso, decorrente da exposio do beb durante a gestao, parto ou aleitamento, vem aumentando cada vez mais devido ao crescente nmero de casos em heterossexuais. A transmisso durante a gestao (intra-uterina) se faz possvel durante
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qualquer fase da gravidez, sendo menos freqente durante os trs primeiros meses. Porm, o risco de transmisso do HIV por via vertical pode ser reduzido em at 67% com o tratamento pelo AZT durante a gravidez, parto e sua administrao por 6 semanas aps o nascimento da criana. J a transmisso por aleitamento materno deve ser evitada. A me poder utilizar leite artificial ou recorrer a Bancos de Leite, que fornecem o leite de doadoras aps estas passarem por aconselhamento e triagem. 4) Via ocupacional: Este tipo de transmisso s ocorre quando o profissional de sade sofre ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de indivduos soropositivos. Porm, o risco de contaminar-se aps exposio percutnea num acidente com sangue contaminado de apenas 0,3%. J aps exposio de mucosas, este risco cai para 0,1%. Alguns fatores de risco identificados como favorecedores deste tipo de contaminao: . Profundidade e extenso do ferimento; . Presena de sangue visvel no instrumento que causou o ferimento; . O procedimento que resultou na exposio; . Carga viral elevada do paciente; . Uso inadequado dos Equipamentos de Proteo Individual (EPI) pelo profissional. Preveno Segundo a CN-DST/AIDS, para cada via de transmisso do HIV, existem estratgias de preveno utilizadas pelos Programas de Controle da infeco pelo HIV. As principais so: . Promoo do uso de preservativos; . Promoo do uso de agulhas e seringas esterilizadas ou descartveis, com Programas de Reduo de Danos; . Controle de qualidade do sangue e hemoderivados; . Adoo de cuidados na exposio ocupacional a material biolgico com uso correto dos EPI; . Manejo adequado das outras DST.
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Tratamento muito importante lembrar que, at hoje, a AIDS no possui cura. Porm, j existem diversas possibilidades de tratamento disponveis para as pessoas vivendo com HIV ou AIDS. O diagnstico precoce possibilita, o quanto antes, o incio do acompanhamento mdico e aumenta as chances de se prevenir as doenas oportunistas e de manter uma boa qualidade de vida. Esta boa qualidade de vida para pessoas vivendo com HIV/AIDS pode ser alcanada graas ao desenvolvimento tecnolgico que proporcionou (e ainda proporciona) a descoberta de medicamentos que atuam de diferentes formas sobre o vrus HIV. A terapia com anti-retrovirais, quando usada correta e adequadamente, pode retardar o aparecimento da AIDS e melhorar a qualidade de vida dos indivduos soropositivos. De acordo com o Ministrio da Sade (MS), atualmente existem 3 classes de medicamentos anti-retrovirais: duas delas com atividade sobre a enzima transcriptase reversa e uma sobre a enzima protease do 5 HIV, usadas em terapia combinada : 1) Inibidores da Transcriptase Reversa (ITR): a) Anlogos de Nucleosdeos: . AZT (Zidovudina), d4T (Estavudina), 3TC (Lamivudina), ddi (Didanosina), ddc (Zalcitabina), ABC (Abacavir). b) No Anlogos de Nucleosdeos: . DLV (Delavirdina), EFV (Efavirenz), NVP (Nevirapina) 2) Inibidores de Protease (IP): . IDV (lndinavir), NFV (Nelfinavir), RTV (Ritonavir), SQV (Saquinavir), APV (Amprenavir). Os anti-retrovirais so medicaes caras, porm, o MS os fornece gratuitamente, desde que o paciente esteja cadastrado em um Programa de DST/AIDS, como citado na Lei n 9.313/96: Os medicamentos anti-retrovirais constituem um bem pblico e de responsabilidade do Governo a disponibilizao do tratamento mais adequado
Popularmente chamada de coquete, a terapia combinada o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica ou de classes diferentes .
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aos pacientes portadores do HIV no Brasil. Esta mesma Lei determina que tal disponibilizao deve seguir os parmetros mdico-cientficos a serem definidos pela CN-DST/AIDS, que elaborou o documento Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV, para o uso correto dos 6 medicamentos fornecidos . Precisamos estar atentos, em nossos Servios, quanto ao uso dos anti-retrovirais pelos usurios de Sade Mental. Alm dos efeitos colaterais que tais medicaes trazem, h as interaes medicamentosas com os psicotrpicos (ver Anexo 1). Outro desafio a ser enfrentado pela Equipe de sade em relao adeso ao tratamento anti-retroviral. Para isso, deve-se acompanhar a administrao dos medicamentos, observando o uso correto, horrio estabelecido e a freqncia prescrita pelo mdico. Sobre a adeso ao tratamento medicamentoso, abordaremos este tema mais adiante.
6 Para maiores informaes sobre este documento, acessar o Site oficial da CNDST/AIDS: www.aids.gov.br.
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Epidemia da AIDS e seu impacto nos Servios de Sade Mental

A epidemia da AIDS vem crescendo rapidamente em todo o mundo. Ela est presente em todos os continentes habitados e foi identificada em praticamente todos os pases. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), at dezembro de 2001, 40 milhes de pessoas haviam sido infectadas pelo HIV, 37,2 milhes de adultos (sendo 17,6 milhes de mulheres) e 2,7 milhes de crianas menores de 15 anos. Contudo, a prpria OMS acredita que esses nmeros no refletem a realidade, pois seus relatrios so baseados nas notificaes emitidas pelos Ministrios da Sade de cada pas. Essa forma de coleta de dados sabidamente incompleta, e muitas vezes, pouco confivel. Em todo o mundo, mais de 75% das infeces entre adultos acontecem atravs do relacionamento heterossexual. A maioria dos adultos infectados recentemente encontra-se abaixo dos 25 anos de idade, e 85% a 90% de todas as novas infeces esto ocorrendo nos pases em desenvolvimento. No Brasil, a categoria de transmisso predominante, desde o incio da epidemia, a sexual. Porm, somente a partir da metade da dcada de 90, a subcategoria de exposio para a infeco pelo HIV passa a ser a heterossexual, responsvel por mais de 50% do total dos casos de AIDS (Castilho e Chequer, 1997:21). Seguindo a t endncia mundial, ao longo da epidemia, observa-se o aumento de casos de AIDS entre as mulheres. Este aumento justifica-se tanto pelo fato de mulheres usarem drogas injetveis, quanto pelas altas taxas de prevalncia do HIV entre bissexuais masculinos e heterossexuais usurios de drogas injetveis que infectam suas parceiras atravs da relao heterossexual. Assim, a razo homem/mulher, que mostra a distribuio dos casos de AIDS
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notificados segundo o sexo, vai de 28:1 em 1985 a 2:1 em 2001. Mas qual o impacto da epidemia da AIDS nos Servios de Sade Mental? No Brasil, o impacto dessa epidemia ainda desconhecido, pois no h qualquer estudo de soroprevalncia do HIV nos Servios de Sade Mental e, sequer, pesquisas comportamentais que avaliem a vulnerabilidade dos usurios de servios de sade mental para a AIDS. O que vulnerabilidade? Com a mudana do perfil da epidemia no Brasil e no mundo, novas demandas so colocadas em relao s abordagens preventivas e assistenciais. Ao contrrio do passado, em que apenas alguns grupos eram identificados como sendo de risco para contrair o HIV, hoje a AIDS est cada vez mais associada s mulheres de baixa renda e escolaridade, em idade reprodutiva, de comportamento heterossexual. Esta nova configurao da epidemia revela que no existem mais grupos de risco, mas um conjunto de fatores que levam pessoas a contrair o vrus. Nesta perspectiva, os fatores de riscos esto diretamente relacionados a problemas estruturais subjetivos e objetivos que tornam a populao, em geral, mais exposta ao HIV. So eles: a pobreza, a violncia, a baixa escolaridade, a desigualdade de gnero, a falta de acesso aos servios de sade, entre outros. Foi a partir dessa nova concepo que a noo de vulnerabilidade vem sendo utilizada no sentido de aperfeioar estratgias de preveno do HIV/AIDS.
Caractersticas que tornam os Usurios de Sade Mental mais vulnerveis

Algumas situaes particulares de pessoas com doena mental grave podem aumentar seus riscos de exposio ao HIV. Certos aspectos da doena mental podem contribuir para o desenvolvimento de comportamentos de risco, tais como: . a dificuldade em estabelecer unies estveis; . encontrar-se social e economicamente em desvantagem; . ser vtima de abuso sexual; . estar com o juzo crtico prejudicado, principalmente nos surtos psicticos;
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. hipersexualidade; . impulsividade; . baixa auto-estima. Esses fatores, conjugados com as hospitalizaes freqentes, podem deixar os usurios dos servios de sade mental ainda mais vulnerveis ao HIV. Porque se sabe que as re-hospitalizaes favorecem a quebra dos relacionamentos sociais e afetivos, o que pode levar os usurios a tornarem-se mais expostos a parceiros desconhecidos. Soma-se a isso, extensos perodos de hospitalizao em enfermarias divididas por sexo, que podem favorecer a atividade sexual entre pessoas do mesmo sexo, especialmente entre homens. Algumas situaes de risco no so nicas apenas para pessoas com problema mental grave, mas podem ser vivenciadas mais freqentemente por elas. A prtica sexual com parceiros desconhecidos, por exemplo, diminui a probabilidade de conhecerem seu status de HIV. Outra experincia associada ao risco de HIV que est comeando a ser apreciada a vitimizao sexual, a qual aumenta a probabilidade de intercurso desprotegido e tem mostrado ser comum entre certos grupos de pacientes internados.
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Abordando o usurio HIV+ em Servios de Sade Mental

Ao contrrio do que muitos pensam, a abordagem do usurio soropositivo deve seguir os mesmos critrios de assistncia daquele que no portador do HIV. Isto , a orientao quanto s medidas de preveno em DST/AIDS deve ser fornecida regularmente, principalmente se o usurio estiver se engajando em comportamento de risco. Nunca demais lembrar ao usurio sororopositivo de que, se ele fizer sexo sem proteo ou compartilhar seringas contaminadas, corre o risco de trazer mais agravos a sua sade, j to fragilizada pelo HIV. Porm, estar atento prescrio dos anti-retrovirais e segui-la corretamente ser a garantia do sucesso de seu tratamento. Devemos tambm lembr-lo de que ele pode estar transmitindo o vrus para outras pessoas, caso no tome as medidas de preveno. Acreditamos que o vnculo com os usurios seja o maior aliado para a quebra da cadeia de transmisso da AIDS nos Servios de Sade Mental.
Como resguardar o sigilo do status sorolgico do usurio de Sade Mental?

Este um grande desafio a ser enfrentado. Parece que o sigilo no uma prtica muito comum nas Instituies Psiquitricas, seja por parte dos profissionais de Sade Mental, seja por parte dos prprios usurios, que no tm muito limite ao falar de si para os outros. Na nossa experincia, observamos que, quando um usurio HIV positivo admitido em uma Instituio Psiquitrica, a primeira' providncia tomada
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colocar em sua papeleta, com letras garrafais, a seguinte inscrio: HIV+, de preferncia em vermelho para chamar bastante ateno. Ns nos perguntamos o porqu disso. Ser que os profissionais evidenciam os soropositivos para melhor cuidar deles e tomar todas as medidas necessrias quanto proteo de sua sade durante sua estada na Instituio? Ou meramente uma forma de discriminao e pseudo autoproteo ao tomar mais cuidado quando se aproximar do usurio para realizar qualquer procedimento que envolva fludos corporais ? Sinceramente, estamos mais propensos a acreditar que a segunda questo est mais prxima da nossa realidade. Contudo, importante lembrar aos profissionais de sade que normas de precaues 7 universais (normais ou bsicas de Biossegurana ) devem ser aplicadas para todas as situaes e pessoas no somente para as que carregam em si um vrus que causa a discriminao, o preconceito e o afastamento daqueles que deveriam cuidar de sua integridade fsica e mental, daqueles que deveriam prestar-lhe assistncia integral, sem discriminar seu estado de sade e sem ter medo de tocar naqueles que necessitam de sua ajuda. O conhecimento pode ser a maior arma contra o preconceito, mas h necessidade de se pr em prtica tal conhecimento sem ferir a tica e o bom senso e sem ferir, principalmente, o prprio ser humano.
So normas e/ou mtodos de barreira que, quando aplicadas, diminuem os riscos de contaminao tanto para os profissionais de sade quanto para os pacientes.
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Oferecendo a testagem anti-HIV: como aconselhar?

Antes do oferecimento da testagem anti-HIV, necessrio avaliar a existncia de comportamentos de risco. Esta avaliao uma importante oportunidade para os usurios aprenderem sobre os fatores de risco e preveno da AIDS. Ela pode ser realizada no contato dirio pelos profissionais de Sade Mental porque os usurios so receptivos educao para AIDS e gostam de discutir com seus terapeutas temas sexuais e de relacionamentos afetivos. Contudo, para se conduzir uma boa avaliao de risco, faz-se necessrio possuir conhecimentos bsicos sobre HIV e AIDS. A realizao de uma ajuda efetiva no sentido de reduzir os riscos de adquirir ou transmitir a infeco do HIV entre os usurios dos servios de sade mental requer um comprometimento dos profissionais que os assistem e, especialmente, uma atitude no preconceituosa sobre os comportamentos relacionados ao HIV. Sendo assim, a melhor maneira para se saber se o usurio foi exposto ao HIV perguntando diretamente a ele sobre seus comportamentos passados e atuais. Para McKinnon, 1996, a avaliao de comportamento de risco deve conter as seguintes informaes : 1) freqncia de intercurso sexual (vaginal, anal, oral); 2) nmero, gnero e riscos conhecidos para o HIV dos parceiros sexuais; 3) se o paciente costuma trocar sexo por dinheiro, drogas, abrigo, cigarros, etc.; 4) histria passada e sintomas atuais de doenas sexualmente transmissveis;
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5) uso de preservativos e outros mtodos contraceptivos; 6) uso de drogas; 7) compartilhamento de agulhas, seringas e outros equipamentos de injeo. Por se tratar de questes relacionadas intimidade e privacidade dos usurios, alguns cuidados devem ser tomados no momento da abordagem, tais como: proceder entrevista em local privado; resguardar a confidencialidade; considerar os aspectos socioculturais dos usurios; estar atento linguagem utilizada. Finalmente, realizar uma avaliao de comportamentos de risco pode levar os profissionais de sade mental a solicitarem uma testagem para anticorpos do HIV. Para isso, eles devem estar habilitados a realizar o aconselhamento pr e ps-teste ou contarem com uma equipe que o realize.
O que aconselhamento?
um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao. (CNDST/AIDS, 1999) Ainda de acordo com a CN-DST/AIDS (1999), o processo de aconselhamento em DST/AIDS composto de elementos fundamentais para sua realizao: I - apoio emocional; II - educativo, que trata das trocas de informaes sobre DST e HIV/AIDS, suas formas de transmisso, preveno e tratamento; III - avaliao de riscos, que propicia a reflexo sobre valores, atitudes e condutas, incluindo o planejamento de estratgias de reduo de risco. Assim, para se proceder ao aconselhamento, deve-se criar um espao de acolhimento, que, alm de fornecer informaes objetivas sobre as formas de transmisso, preveno e tratamento da doena, propicia pessoa expressar as emoes advindas do seu problema de sade, verbalizar suas dvidas e angstias decorrentes de situaes de risco que vivenciou e traar alternativas de reduo de risco mais adequadas para si.
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Porm, em Sade Mental, o aconselhamento no se realiza apenas atravs de sesses individuais. Ele pode fazer parte de um processo que vem sendo construdo ao longo do tempo. Essa abordagem pode ser utilizada com doentes mentais graves que freqentam os Centros de Ateno Diria ou mesmo com aqueles que residem em moradias assistidas. Construir uma relao atravs, por exemplo, de grupos de discusso sobre Sexualidade e AIDS pode ser uma boa alternativa para a realizao do aconselhamento de usurios com grave dficit intelectual, dificuldade de manter um dilogo compreensivo com contedos delirantes e mesmo com graves prejuzos causados por longos perodos de hospitalizao. Nossa experincia com usurios crnicos, residentes em um albergue de uma Instituio Psiquitrica Pblica, mostrou que, aps um trabalho realizado durante 10 meses com grupos quinzenais de discusso sobre sade e sexualidade, dando nfase preveno das DST/AIDS, foi possvel identificar quais fatores de risco deixaram alguns residentes expostos ao HIV. Mesmo apresentando graves prejuzos cognitivos, ao serem abordados individualmente, os usurios vulnerveis ao HIV foram capazes de compreender os riscos que correram, as formas de transmisso e preveno do vrus e de consentir a testagem.
Aconselhamento Pr-Teste
Seguimos as recomendaes sugeridas por O quendo e Tricarico (1996) para a realizao desta fase do aconselhamento. Para os autores, o usurio de Servios de Sade Mental requer mais do que uma simples sesso de aconselhamento pr-teste, habitualmente oferecida para a populao em geral. So necessrias vrias sesses para que o aconselhador tenha oportunidade de estabelecer um vnculo com o usurio afim de que este possa falar abertamente sobre situaes ntimas que o levam a possveis comportamentos de risco, bem como torn-lo apto a adotar prticas mais seguras. Alm disso, na interao com o usurio, o aconselhador ter condies de avaliar se ele capaz de consentir a realizao do teste. Caso contrrio, um membro da famlia ter que ser aconselhado para faz-lo em seu lugar. Os contedos recomendados para as sesses de aconselhamento pr-
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IDS SEXUALIDADE & DST/AIDS

teste so os mesmos para a populao em geral: informao sobre o teste de anticorpos para o HIV (explicar o que perodo janela), seu propsito e o significado do resultado; benefcios do diagnstico precoce e importncia da adeso ao tratamento; natureza voluntria do teste; circunstncias nas quais o resultado pode ser revelado, se necessrio; o que AIDS e doenas relacionadas ao HIV; fatores de risco individuais; planos do usurio ao receber o resultado positivo ou negativo; formas de transmisso e preveno do HIV. Sem dvida, para aqueles usurios com grave dficit intelectual, estas informaes sero mais difceis de serem assimiladas de uma s vez. Assim, deve-se simplificar cada item de forma que o usurio compreenda o que est sendo dito. Neste caso, recomenda-se que o contedo d o aconselhamento pr-teste seja discutido em vrias sesses, quando teremos a oportunidade de avaliar o seu grau de compreenso e repassar os pontos que no ficaram suficientemente esclarecidos.
Aconselhamento Ps-Teste
O aconselhamento ps-teste requer muita habilidade do aconselhador, especialmente tratando-se de usurios dos Servios de Sade Mental pois estes podem necessitar de um tempo maior para assimilar o significado do resultado e as conseqncias advindas deste. O aconselhador deve ajudar o usurio a lidar com sua prpria responsabilidade sobre o resultado e encaminh-lo a uma Instituio para tratamento do HIV, caso seja necessrio. Para Oquendo e Tricarico (1996), durante a primeira parte da sesso, o aconselhador revelar o resultado para o usurio e verificar se este est compreendendo o que isto significa. O aconselhador deve pedir ao usurio para explicar a ele o que compreendeu sobre o resultado do teste e deve corrigir qualquer mal entendido. Este processo pode necessitar de ser repetido em outras sesses de aconselhamento. Nesta oportunidade, tambm fundamental trabalhar com o usurio a importncia da adeso ao tratamento psiquitrico, alertando-o para os possveis comportamentos de risco que pode praticar estando em crise, e rever os contedos recomendados nas sesses de aconselhamento pr-teste.
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AIDS e Sade Mental: adeso aos tratamentos medicamentosos

Com a transformao da epidemia da AIDS em pandemia, fizeram-se avanos nos tratamentos medicamentosos, com drogas mais potentes, capazes de serem to eficazes contra o vrus como tambm devastadoras do indivduo no que diz respeito aos efeitos colaterais escondidos pela sombra da melhoria de qualidade de vida s pessoas infectadas. Diante desta dualidade e situao paradoxal, surge a questo da adeso ao tratamento medicamentoso, que traz baila a questo da melhora da infeco e, ao mesmo tempo, transforma a rotina dos que necessitam fazer uso dos medicamentos para manterem o nvel de carga viral o mais prximo possvel do indetectvel, alm de minimizar os efeitos da doena. Podemos traar um paralelo entre a adeso ao tratamento do indivduo soropositivo com o que utiliza (e utilizar ao longo de sua vida) psicotrpicos para se manterem na normalidade e longe das internaes em instituies psiquitricas. Alis, este paralelo se torna nico quando o indivduo com transtornos psiquitricos soropositivo e necessita ingerir uma srie de drogas (psicotrpicos e anti-retrovirais) para continuar vivendo. E o que fazer quando h dificuldades na adeso ao tratamento anti-retroviral por parte do indivduo com sofrimento psquico ? Enfrentar a AIDS no requer apenas uma ao individualizada, mas tambm, uma transformao social. Os profissionais de Sade Mental devem estar criando sempre aes que possam diminuir a vulnerabilidade: primeiro, estarem se instrumentalizando para lidar com questes da sexualidade dos usurios pois, s assim, podero conhecer e investigar os comportamento de risco e questes de vulnerabilidade.
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Segundo, atravs do conhecimento, tentarem diminuir o preconceito em abordar o assunto AIDS junto a essa populao (pois o conhecimento e as atitudes no podem ser considerados plos opostos) para, assim, implementar aes que sejam eficazes na diminuio dos fatores de risco para a infeco pelo HIV. E, terceiro, trabalhar a inabilidade que a maioria dos profissionais de sade (e sade mental) possui ao lidar com os usurios dos servios psiquitricos que so soropositivos. O trabalho junto populao psiquitrica na adeso ao tratamento medicamentoso pode seguir o exemplo daquele feito com indivduos soropositivos. Porm, cada qual com suas especificidades e estratgias de implementao. No caso dos indivduos soropositivos, o uso correto dos medicamentos transforma a AIDS em uma doena crnica que pode levar alguns anos para se manifestar. J com a populao psiquitrica, o uso correto das medicaes faz com que o indivduo mantenha-se integrado na sociedade, longe das crises e internaes e, portanto, consciente de tudo o que faz, no estando to vulnervel ao HIV. De acordo com Vitria (2000), o termo adeso ao tratamento deve ser visto em um contexto no qual o indivduo no s obedece s orientaes fornecidas pela equipe de sade, mas tambm entende, concorda e segue o esquema medicamentoso prescrito. Com o usurio do servio de Sade Mental, no diferente. Deve haver uma negociao entre ambas as partes: usurios e profissionais envolvidos no seu cuidado, sendo estabelecidas as responsabilidades de cada indivduo que participa do tratamento. Para isso, os profissionais devem fazer do usurio e de seus familiares aliados para o sucesso da adeso ao tratamento medicamentoso. Mas, tal sucesso s ir ser efetivo se os profissionais tiverem a conscincia e sensibilidade de democratizarem seus conhecimentos no tratamento do usurio e na preveno da propagao do vrus HIV entre tal populao pois, se no o fizerem, bem capaz que a democratizao da epidemia da AIDS o faa antes.
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Como realizar a preveno da AIDS em Servios de Sade Mental?

melhor prevenir do que remdio dar
Existem vrias formas de se realizarem aes de preveno em DST/AIDS. Mas, para que estas aes sejam eficazes no controle da epidemia, fazem-se necessrias intervenes que ultrapassem os limites das informaes racionais e cientficas sobre a vida sexual. Fornecer apenas informaes sobre o corpo, suas funes, seu desenvolvimento fisiolgico e seu papel reprodutivo no suficiente para a compreenso da dinmica da experincia sexual. importante que o profissional de Sade Mental tenha uma melhor compreenso da viso que o prprio usurio tem da sua sexualidade. Porm, para que o profissional tenha essa compreenso, fundamental que ele estabelea uma relao de confiana necessria interlocuo com o usurio no momento da interveno, que pode ser realizada nos atendimentos individuais ou em grupo, atravs de oficinas. Cabe lembrar que sentir-se confortvel para discutir assuntos relacionados sexualidade tambm condio necessria para o desenvolvi mento do trabalho. Caso contrrio, a proposta de preveno poder no ter xito. Outro fator importante a ressaltar a necessidade do profissional escolher um ambiente apropriado, que resguarde a confidencialidade dos assuntos tratados. Por exemplo: nossa experincia tem mostrado que a Oficina de Sexualidade uma boa alternativa de se realizar a preveno. Os grupos so formados por usurios de ambos os sexos, o que possibilita uma rica troca de experincias,
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alm da discusso a respeito das diferenas de gnero. E como resguardar o sigilo dos assuntos abordados na Oficina? Inicialmente estabelecido um contrato com os participantes. Todos os assuntos discutidos no grupo no podero ser revelados fora daquele espao, a no ser questes objetivas como informaes sobre cuidados com a sade. A quebra do contrato considerada um ato inadmissvel, levando o usurio a ser excludo do grupo aps discusso com os participantes. Por qu? Porque essa Oficina se prope a discutir temas referentes vida ntima dos usurios, na qual eles podem expressar livremente suas dvidas e sentimentos em relao a sua sexualidade. Alm de enfatizar a importncia da preveno das DST/AIDS, atravs de tcnicas, jogos e dinmicas que sero apresentadas mais adiante. Cabe ressaltar que a Oficina inclui a demonstrao do uso correto do preservativo e, para isso, de fundamental importncia que a Instituio tenha um Programa de distribuio gratuita e sistemtica do mesmo.
Nos bastidores da sexualidade discutindo o sexo dos loucos

Um tema to difcil como sexualidade e preveno, que envolve toda uma gama de sentimentos e emoes, implica numa concepo metodolgica especfica de troca de conhecimentos e numa reflexo sobre mudanas de comportamento. O profissional que realmente se dispe a engajar-se na construo de uma mentalidade preventiva em Sade Mental deve estar disposto a confrontar suas prprias emoes e sentimentos, conceitos e preconceitos, compartilhar dificuldades, buscar solues e tomar decises. Esse processo, como mencionado anteriormente, no deve ser meramente expositivo. Os temas que envolvem um trabalho de preveno e sexualidade devem ser VIVENCIADOS de forma simples e divertida, ajudando a reduzir bloqueios e ansiedades. Nesse contexto o arsenal de tcnicas do Teatro do Oprimido se apresenta como uma das ferramentas para a abordagem de questes delicadas, tanto no mbito intrapessoal como interpessoal, relacionadas a temas, como:
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Sexualidade, AIDS e Sade Mental, revelando a subjetividade que os envolve. A utilizao desse conjunto de tcnicas proporciona um processo de aprendizagem e construo de conhecimento que leva em considerao as experincias dos participantes, facilita a discusso e reflexo coletiva, atravs de diferentes linguagens e permite coletivizar o conhecimento individual, de modo a potencializar o conhecimento de todos. Essa sua particularidade facilita a discusso dos temas ligados a preveno e sexualidade. uma forma criativa de buscar novas maneiras de ser, conviver e trabalhar, mobilizando os profissionais de Sade Mental para uma assistncia mais integral e mais prxima quelas recomendadas pela Reforma Psiquitrica. Dessa forma, apresentamos um caminho possvel para que o profissional possa, com menos preconceitos e tabus, discutir sobre sexualidade, contribuindo, assim, para mudanas de comportamento, tratando de temas to complexos de forma ldica.
O Arsenal do Teatro do Oprimido

No o produto acabado que deve ser popularizado, mas sim os meios de produo. Augusto Boal O Teatro do Oprimido (TO) redimensiona o Teatro e o torna um instrumento eficaz na compreenso e na busca de alternativas para problemas sociais e pessoais, prope a transformao do espectador (ser passivo) em protagonista (sujeito criador, transformador), estimulando-o a refletir sobre o passado, transformar a realidade no presente e inventar o futuro. Segundo Boal a linguagem teatral uma linguagem humana por excelncia, e a mais essencial. Sobre o palco, atores fazem exatamente aquilo que fazemos na vida cotidiana, a toda hora em todo lugar. Ela facilita a reflexo sobre a importncia dos direitos dos portadores de sofrimento psquico a uma vida completa, sem restries ou barreiras, o reconhecimento das mscaras do inconsciente, revelando emoes reais e imaginrias da sexualidade luz da psiquiatria. importante que o profissional que se dispe a trabalhar com o Teatro
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do Oprimido no descaracterize sua metodologia, to rica em informaes e possibilidades. O profissional deve procurar conhecer mais profundamente a teoria e as tcnicas criadas por Augusto Boal e certificar-se que sua prtica no se distancia da essncia do TO.
Jogos, Exerccios e Tcnicas Teatrais

Hipnotismo colombiano Em duplas, um participante pe a mo a poucos centmetros do rosto do outro: este, como hipnotizado, deve manter o rosto sempre mesma distncia da mo do hipnotizador. A ponta dos dedos testa e a base da mo ao queixo. O lder inicia u ma srie de movimentos com as mos, retos e circulares, para cima e para baixo, para os lados, fazendo com que o companheiro execute com o corpo todas estruturas musculares possveis, fazendo com que o outro faa movimentos diferentes do cotidiano. A mo h ipnotizadora pode mudar, para fazer, por exemplo, com que o participante hipnotizado seja forado a passar por entre as pernas do hipnotizador. As mos do hipnotizador no devem, jamais, fazer movimentos muito rpidos, que no possam ser seguidos. Depois se troca: quem era hipnotizado passa a ser hipnotizador. Aps isso, os dois se hipnotizam. E por fim, faz-se com trios. Floresta de sons Em duplas, um ser o guia (de olhos abertos) e o outro ser o guiado (de olhos fechados). O guia ir emitir um som previamente combinado entre a dupla que o companheiro dever seguir. O guia deve variar o volume e a distncia. Se o som parar, o guiado deve parar. Ao mesmo tempo, todas as duplas andam pela sala lentamente (cada uma com seu respectivo som). Aps 5 minutos, invertem-se os papis. Imagem da hora Pedir que o grupo caminhe pela sala e conforme a consignia fazer as aes correspondentes aos horrios sugeridos. Os horrios sero constitudos de uma seqncia sucessiva de horas-chaves. s vezes, a hora ser determinada
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com preciso: meio-dia, dez horas. Cada participante permanecer imerso, circunscrito a seu prprio mundo particular, sem que tenha algum contato com os outros. Ao ouvir a ordem Parem!, todos cessaro suas atividades e preparar-se-o para a etapa seguinte. Pode-se dizer datas importantes como Aniversrio, Natal, geralmente finalizando com o Ano Novo. Completar imagem Dois participantes cumprimentam-se, apertando as mos. Congela-se a imagem. Pede-se ao grupo que diga quais os possveis significados que a imagem pode ter: um encontro de negcios? Amantes partindo para sempre? Vrias possibilidades so exploradas. Um dos participantes da dupla sai e o diretor pergunta platia sobre significados possveis da imagem que resta, agora solitria. Outro participante convidado a entrar na imagem completando-a, pode tocar, mas no pode modificar o corpo do outro. O primeiro participante continua imvel, dando-lhe um outro significado. Depois, sai o primeiro participante e um quarto entra na imagem, sempre saindo um, ficando o outro, entrando o seguinte. Depois desta demonstrao, todos se juntam em pares e comeam com uma imagem de um aperto de mos e nessa mesma dupla comeam o processo. Um parceiro se retira da imagem, deixando o outro com sua mo estendida. Agora, em vez de dizer o que pensa o que esta nova imagem significa, o parceiro que saiu retorna e completa a imagem, mostrando o que v com um possvel significado seu: coloca-se numa posio diferente, mudando o significado da imagem. Ento, o segundo parceiro sai, o bserva e, depois, reentra na imagem, mudando o significado outra vez. E assim por diante, um parceiro de cada vez, estabelecendo um dilogo de imagens. Depois pode-se pedir para trocar as duplas. Alm disso, pode-se incluir um objeto ou mesmo fazer em trios. Um, dois, trs de Bradford Em dupla, face a face. a 1 parte: os dois participantes de cada dupla contam at trs, em voz alta, alternadamente: o primeiro participante dir um; o segundo, dois; o primeiro, trs; o segundo, um; o primeiro, dois; o segundo trs, e assim por diante. Devem tentar contar o mais rpido possvel.
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2 parte: ao comando do coringa em vez de dizer um, o primeiro participante passar a fazer um som e um gesto rtmicos, e nenhum dos dois dir mais a palavra UM, que se transformar em um movimento rtmico e um som inventados pelo primeiro participante. O som e ao criados pelo primeiro no incio dessa segunda seqncia devem ser repetidos fielmente sempre no lugar do um. 3 parte: agora, alm de um som e de um movimento entrarem no lugar do um, o segundo participante inventar outro movimento para serem feitos toda vez que se for falar a palavra DOIS. A dupla jogar por alguns minutos, tentando ser o mais dinmica possvel. 4 parte: um dos dois participantes substituir o trs por outro som e gesto. Ento teremos um tipo de dana, somente com sons e movimentos rtmicos, sem nenhuma palavra. Vampiro de Estrasburgo Todos caminham pela sala sem se esbarrar, os olhos fechados e as mos cobrindo os cotovelos, como proteo. O profissional toca o pescoo de algum, que passa a ser o primeiro Vampiro de Estrasburgo: seus braos se esticaro para frente, ele dar um grito de horror, e doravante procurar um pescoo para vampirizar. O grito por ele dado permitir aos outros saberem onde est o Vampiro e tentaro escapar. O primeiro Vampiro encontrar outro pescoo e repetir o gesto do profissional: um suave toque no pescoo, com duas mos. O segundo Vampiro dar, igualmente, um grito de horror, esticando os braos, e, ento, sero dois vampiros, depois trs, quatro, etc. Pode acontecer de um Vampiro vampirizar um outro Vampiro. Nesse caso, o segundo se rehumanizar e dar um grito de prazer; isto indica que algum se rehumanizou ali perto, mas tambm que h um vampiro ao seu lado. Devem ser, ento, evitadas as regies mais infestadas de vampiros. Orquestra e o Regente O grupo deve se dividir em subgrupos de vozes semelhantes. Cada subgrupo deve criar um som, um movimento e um ritmo. O regente os escuta. Eles devem produzir sempre o mesmo som, repetidamente. Sempre o regente acenar para eles com um gesto ou batuta, regendo o andamento, o volume,
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a interpretao. Quando no for solicitado, o participante fica calado, quieto. Desta forma o regente poder construir sua msica, utilizando para isso os vrios sons, ritmos e melodias. Cada um deve ter sua vez como regente e, com o mesmo material sonoro, organizar a sua prpria msica. Quantos As Existem em um A Em crculo, um participante vai at o centro e exprime um sentimento, sensao, emoo ou idia, usando somente um dos muitos sons da letra a, com todas as inflexes, movimentos ou gestos com que for capaz de expressar. Todos os outros participantes, no crculo, repetiro o som e a ao duas vezes, tentando sentir tambm aquela emoo, sensao, sentimento ou idia que originou o movimento e o som. Outro participante vai para o centro do crculo e expressa outros sentimentos, sensaes, idias ou emoes, seguido novamente pelo grupo, duas vezes. Quando muitos j tiverem criado os seus prprios as, o profissional passa s outras vogais (e, i, o, u). Depois com sim e no. Depois pode ser usar uma palavra ou frase cotidiana para o grupo. Ningum com Ningum Em duplas, com uma pessoa ficando sempre de fora. Essa pessoa, o lder, indicar, em voz alta, as partes do corpo com as quais os parceiros devero se tocar. Por exemplo: cabea com cabea (os parceiros devem se tocar com a cabea); p direito com o cotovelo esquerdo. Os contatos corporais so cumulativos, no se desfazendo at que se torne impossvel obedecer s novas instrues. Os atores podem fazer os contatos sentados, em p, deitados, etc... Quando for impossvel continuar, o lder dir ningum com ningum, e todos procuraro novas parcerias e um novo lder (o que sobrar sem parceiros) dever dar prosseguimento ao jogo. Joo Bobo Comea dividindo o grupo, no mnimo 6, num crculo onde cada um individualmente ao sinal do coringa experimenta seu equilbrio, parado com os ps paralelos. Deve-se ir o mximo para frente, para trs e para os lados. Depois se coloca um integrante do grupo no centro. Esse componente cruza
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os braos e fecha os olhos e comea a se desequilibrar e as pessoas em volta vo orientando-o para o centro. Ele vai para diversas direes, sempre com no mnimo duas pessoas segurando e retornando-o com muito cuidado. A Imagem da palavra Em crculo, de costas para o centro, o coringa diz uma palavra. a pessoa vai fazer com o seu corpo uma imagem de qual o significado dessa palavra para ela. Aos poucos, com a imagem na cabea, as pessoas vo se virando para o centro. Quando todos estiverem virados, o coringa d o sinal e ao mesmo tempo todos fazem a sua imagem. Se olham, observam, comentam diferenas e semelhanas. Podendo usar vrias palavras. Depois de feito o circulo pode-se pedir que formem grupos por semelhanas. Formado os diferentes grupos eles so comentados pelos outros. O coringa d a oportunidade de um movimento e ao final uma frase ou palavra para cada um. Batizado mineiro Participantes em crculo; cada um, em seqncia, d dois passos frente, diz seu nome, diz uma palavra que comece com a primeira letra do seu nome e que corresponda a uma caracterstica que possui ou cr possuir, fazendo um movimento rtmico que corresponda a essa palavra. Os demais participantes repetem duas vezes: nome, palavra e movimento. Quando j tiverem passado todos, o primeiro volta, mas agora numa posio neutra, e so os demais que devem se lembrar da palavra, nome e movimento. Modelagem Duas filas, frente frente, onde cada um vai modelar o seu parceiro. Pegando no corpo do outro e fazendo esculturas variadas, o parceiro deve manter o corpo livre sem resistir ao toque do outro. No fim, pode-se pedir para que todo o grupo forme uma escultura s, onde cada um vai colocando seu parceiro formando uma grande imagem e comentando-a. Depois inverte-se. Cobra de vidro Todos em fila indiana e de olhos fechados, o 1 a cabea e o ltimo da fila o rabo da cobra. Os participantes devem tocar na cabea do seu parceiro da frente, percebendo vrios detalhes, sem o auxlio da viso. Andam pelo
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espao, at que a cobra se desfaz. Aps alguns minutos, todos devem reconstituir a cobra tentando reconhecer pelo toque quem estava a sua frente. O lder designado Em um crculo, todos de olhos fechados e voltados para dentro, o dinamizador (coringa) passa por trs de todos e diz que tocou em algum (s que ningum tocado) e este o lder: qual a imagem de um lder? Todos abrem os olhos e tentam adivinhar quem o lder tocado, apontam para ele. Em uma segunda vez, o coringa passa novamente e toca em todas as pessoas pelas costas. Quem o lder agora ? Refora que, mesmo quem foi escolhido como lder (todos), deve apontar para algum no momento solicitado pelo coringa. Qual a diferena do primeiro lder para o segundo? O que um lder? Como vemos o lder? Crculo de ns Em crculo, cada um observa quem est a sua direita e quem est a sua esquerda. Soltam-se as mos, todos andam pelo espao executando tarefas dadas pelo coringa. A um sinal deste, as pessoas congelam e devem retomar a mo direita de quem estava direta e a mo esquerda para quem estava esquerda no crculo inicial, saindo o mnimo possvel do lugar, para refazer a roda inicial (sem largar as mos).
Trocando Experincias de uma abordagem participativa

A abordagem participativa, apresenta mltiplas possibilidades de atuao, onde os Usurios de Sade Mental devem encontrar uma escuta atenciosa, mais compreenso ao discutir, ao problematizar e ao experimentar. Neste experimentar, surgiram algumas dinmicas que estimulam discusses de temas relacionados sexualidade e AIDS, que no fazem parte do Arsenal do TEATRO DO OPRIMIDO e que achamos importante relacionar: A intimidade num balo Objetivo: Auxiliar na tomada de conscincia dos problemas, curiosidades
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e dvidas relacionadas sexualidade. Como fazer: Pedir para todos os participantes que andem pela sala sentindo os ps, as pernas, prestando ateno na respirao at formarem uma dupla. Distribuir um balo, uma folha e um lpis para cada dupla; esta deve inflar o balo e colocar dentro uma pergunta ntima. O facilitador solicitar que os participantes prestem ateno nos cdigos: balo entre as costas da dupla, troca de dupla, balo entre a dupla, pedir para misturar os bales. Aps o trmino de uma msica, os bales devem ser estourados, as perguntas lidas pelas duplas e respondidas pelo grupo. Um bonde chamado desejo Objetivo: Sensibilizar para a construo do cenrio da sexualidade luz da Psiquiatria. Como fazer: Todos escolhero um ponto da sala para transformar em parada de bonde. Inicialmente, o facilitador ser o condutor que s permitir a entrada do passageiro mediante alguns chamados. Possveis comandos (exemplos): . Quem conversa numa boa sobre sexo; . S entra no bonde quem tem dinheiro; . S entra no bonde quem pratica sexo solitrio; . Quem acha fcil lidar com a sexualidade do paciente; . Quem tem comportamento de risco; O facilitador sugere a troca do condutor, que elaborar outros comandos a partir do tema da Oficina. Ao final, compartilhar e avaliar a dinmica. Vida Diria Objetivo: Explorar as maneiras pelas quais o preconceito e a discriminao afetam as opes das pessoas na vida diria. Como fazer: Escreva em cartes alguns dos papis que as pessoas da comunidade desempenham. Por exemplo: mulher casada, trabalhador migrante, rapaz homossexual de 18 anos, homossexual masculino com HIV, usurio de drogas de 35 anos, profissional do sexo, menina de 17 anos com HIV, mulher grvida, mulher de 50 anos cega, empresrio de meia-idade. Em uma folha de papel, escreva uma lista de atividades: ir a uma entrevista de emprego, viajar
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para trabalhar, comprar um lote de terra, pedir ao parceiro sexual que use camisinha, ir a uma clnica de sade, levar seu parceiro para conhecer sua famlia, fazer planos a longo prazo para voc e a sua famlia, fazer planos longos, ter filhos. 1. Explique ao grupo que isso mostra como pessoas diferentes se sentem em situaes do dia-a-dia. 2. Pea a todos que faam uma fila, lado a lado e no muito prximos, no fundo da sala. 3. D a cada pessoa um carto com um papel a ser desempenho e pea que olhem, mas no digam a ningum, o que est escrito. 4. Pea a cada um que imagine ser a pessoa que est no carto e pense por um minuto como seria a sua vida se fosse essa pessoa. 5. Explique que voc vai ler uma lista de atividades e perguntar: voc pode fazer isso? Pea que cada pessoa d um passo frente se a resposta for sim, dentro do papel que lhe coube. Se a resposta for no, ela deve ficar onde est. 6. Leia uma afirmao de cada vez. Quando todas as afirmaes tiverem sido lidas, cada um estar em um lugar diferente do ponto da partida. 7. Comeando com a pessoa que foi mais longe, pea a cada membro do grupo para revelar seu papel e contar como se sentiu durante o exerccio. O passo da transa (sexo seguro) Objetivo: Sensibilizar para a construo d o cenrio da sexualidade luz da Psiquiatria e discutir sobre preveno em sade mental. Como fazer: Formao dos grupos a partir de elementos afins. Ex.: todos de olhos pretos, de cabelos curtos, etc... Entregar para cada grupo um envelope contendo as seguintes frases: Dar as mos; Tirar a roupa; Beijo na boca; Negociar o uso da camisinha; Troca de olhares; Beijo e carcias ardentes; Dizer o nome; Penetrao;
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Sair de casa; Entrar em casa; Os grupos discutem a ordem das frases e as coloca em uma seqncia determinada pelo mesmo. Ao final, compartilhar e avaliar o que cada grupo construiu. Teste de Soroprevalncia Objetivo: Auxiliar os participantes a refletirem sobre seus sentimentos com relao a comportamento de risco, AIDS e as DST, discutindo as dvidas e as dificuldades de manejar essas situaes. Como fazer: Simular uma sala de espera de um laboratrio para receber o resultado do teste de soroprevalncia, estimulando a criao de um personagem que comente seu comportamento de risco. Distribuir senhas correspondentes ao nmero dos envelopes contendo o resultado dos testes. Entregar os resultados em grupo, mantendo ainda o personagem criado anteriormente, aproveitar o momento tirando dvidas sobre HIV/AIDS e fazendo aconselhamento ps-teste. Escolher uma pessoa para entregar o resultado e fazer o aconselhamento do grupo. Avaliao Como voc se sentiu? O que comportamento de risco? O que causa a AIDS? Quais so os primeiros sintomas da AIDS? O que fazer se o teste der positivo? O que fazer se o teste der negativo? Pega-Pega da Preveno Objetivo: Apresentar algumas formas de preveno e sondar o conhecimento dos participantes com relao a variadas maneiras de transmisso do HIV. Como fazer: Separar o grupo em dois subgrupos. Pedir que formem duas filas. O facilitador far algumas perguntas do tipo: 1. Beijo na boca pega ou no pega AIDS? 2. E sexo oral (boca pnis/boca vagina ou boca/nus)?
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3. E masturbao a dois? 4. E instrumentos que furam ou cortam no esterilizados? A cada pergunta, um participante de cada equipe, aps um sinal previamente combinado, corre para pegar o Anglico (pnis de plstico, um para cada grupo). Esse participante pega o Anglico e grita: PEGUEI. Responde pergunta feita. Se a resposta estiver correta, o grupo dele ganha um ponto, se a resposta estiver errada, o outro grupo ganha o ponto. A ltima tarefa colocar corretamente o preservativo masculino no Anglico. O grupo que ganhar leva uma camisinha feminina. Propague a Preveno Objetivo: Contribuir para a construo de uma mentalidade preventiva. Como fazer: O facilitador coloca no cho vrias figuras de mtodos contraceptivos e algumas de mtodos de preveno das DST/AIDS. Os participantes caminham, observando as figuras. Cada participante deve se posicionar prximo ao mtodo de seu interesse. De acordo com cada escolha, o grupo que se formar ir apresentar o mtodo como : uma propaganda para TV, rdio, ou propaganda do Ministrio da Sade. Possveis perguntas: 1. Quem responsvel pela preveno? 2. Todos os mtodos apresentados so de preveno das DST/AIDS ? 3. O que sexo seguro? 4. O que sexo protegido? 5. Que formas de preveno voc conhece? 6. Quais os cuidados que devem ser tomados na guarda da camisinha?
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50
Aos usurios, razo maior deste trabalho. Sem eles esta reflexo seria impossvel. Nosso profundo respeito, afeto e gratido por tudo o que nos ensinaram, na longa e muitas vezes penosa caminhada que empreeendemos juntos.
51
ANEXO

ANEXO 1
Interaes Medicamentosas dos Psicotrpicos com Anti-retrovirais8

Estamos listando aqui as drogas de uso psiquitrico e os anticonvulsivantes cujo uso concomitante com alguns anti-retrovirais j foram estudados. Nenhuma f onte consultada de origem brasileira, portanto, alguns medicamentos utilizados s no Brasil no tiveram seus efeitos colaterais observados, quando utilizados em esquemas contendo anti-retrovirais. Alm disso, existem pequenas diferenas entre as fontes quanto magnitude das interaes. Sugerimos que todas as medicaes que no constam deste anexo sejam prescritas com cautela e monitoradas permanentemente. Este anexo teve como fontes: Johns Hopkins AIDS Service; HIV In Site UCSF; Medscape HIV Clinical Management Series; Liverpool HIV Pharmacology Group.
Texto e tabelas extrados do Manual de Assistncia Psiquitrica em HIV/AIDS da Coordenao Nacional de DST/AIDS - Ministrio da Sade.
54
33
32
ANEXO 2
Centros de Testagem e Aconselhamento9

Os Centros de Testagem Aconselhamento (CTA) so unidades da rede bsica de sade que tm como objetivos: . expandir o acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV; . contribuir para a reduo dos riscos de transmisso do HIV; . estimular a adoo de prticas seguras, encaminhar as pessoas soropositivas (infectados pelo HIV) para os servios de referncia; . auxiliar pessoas vivendo com HIV e AIDS no processo de adeso ao tratamento anti-retroviral; . absorver a demanda por testes sorolgicos dos bancos de sangue; . estimular o diagnstico de parceiros (as) sexuais; . auxiliar os servios de pr-natal na testagem sorolgica de gestantes; . levar informaes sobre a preveno das DST, da AIDS e do uso indevido de drogas para populaes especficas. A principal meta para os CTA a sua incorporao por parte dos servios de ateno sade, por meio de articulaes locais com as secretarias de sade. Com isso sero garantidos os insumos e o pessoal especializado. Segundo as diretrizes do SUS sobre humanizao dos servios e descentralizao, os CTA desempenham um importante papel no desenvolvimento destas diretrizes por parte de outros servios de testagem na rede de sade. Unidade Integrada de Sade Rocha Maia Rua General Severiano, n 91 - Botafogo CEP: 21290-000 Tel.: 2295-2295 / Ramal 234 Universidade Federal do Rio de Janeiro Av. Pres. Vargas, 2863 - Praa Onze CEP: 20210-030 Tel.: 22293-2255 Unidade Integrada de Sade Herculano Pinheiro Av. Min. Edgar Romero, 276 B Madureira
Texto e endereos retirados do site oficial da Coordenao Nacional de DST/AIDS: www.aids.gov.br
57

CEP: 21360-200 Tel.: 2390-1217 Hospital Universitrio Gaffr e Guinle Rua Mariz e Barros, 775 - Tijuca CEP: 20270-004 Tel.: 2568-4244 Hospital-Escola So Francisco de Assis Av. Pres. Vargas, 2863 Praa Onze CEP: 20120-030 Tel.: 2293-9443
58
ANEXO 3
Servio de Assistncia Especializada - SAE10 O que so os SAEs?

So unidades ambulatoriais de referncia compostas por uma equipe multidisciplinar de mdicos, clnicos ou infectologistas, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, farmacuticos, odontlogos e/ou outras especialidades da rea de sade, que acompanha os pacientes, prestando atendimento integral a eles e a seus familiares. Niteri Centro Previdencirio de Niteri Rua Desembargador Athayde Parreiras, 266/3 andar - Ftima CEP: 26340-440 Tel.: 2620-0088 Nova Iguau Centro de Sade Dr. Vasco Barcelos Rua Bernardino de Melo, 1.895 - Vila Cava CEP: 26052-060 Tel.: 2667-3614 Rio de Janeiro Hospital Municipal Rocha Maia Rua General Severiano, 91 - Botafogo CEP: 22290-000 Tel.: 2295-2295
10
Texto e endereos retirados do site oficial da Coordenao Nacional de DST/AIDS: www.aids.gov.br
59

ANEXO 4
CAPS - Centros de Ateno Psicossocial O que so os CAPS?

So servios de atendimento aos pacientes portadores de *transtornos mentais, alternativos hospitalizao convencional, que prestam atendimento por 8 ou 12 horas, ou mesmo por 24 horas. Faz parte da rotina destes servios oficinas teraputicas e de preveno as DST/HIV/AIDS, contando inclusive com aconselhamento e oferecimento do teste anti-HIV, alm de auxiliar no monitoramento da adeso aos antiretrovirais para aqueles usurios portadores do HIV/AIDS. Consultas com psiquiatras, psiclogos e assistente sociais, c omplementadas por administrao de medicamentos e a disponibilizao de refeies, fazem parte da proposta de assistncia a estes pacientes. CAPS - Ernesto Nazareth R. Paranapu, 435/Freguesia - Ilha do Governador CEP: 21910-002 Tel.: 3396-5602 CAPS - Lima Barreto Av. Ribeiro Dantas, 571 - Bangu - (Guilherme da Silveira) CEP:21870-170 Tel.: 3331-8500/3331-0556 (ramal 256) CAPS - Pedro Pellegrino Praa Major Vieira de Mello, 13/Comari - Campo Grande CEP: 23045-400 Tel.: 2419-0669 Fax: 2413-5660 CAPS - Rubens Corra Rua Capito Eliatar Martins, 231 Iraj CEP: 21220-660 Tel.: 2481-4936 CAPS - Simo Bacamarte Av. Senador Camar, 224 - Santa Cruz CEP: 23515-020 Tel.: 3395-1125
60
CAPS - Arthur Bispo do Rosrio Estrada Rodrigues Caldas, 3.400 Jacarepagu CEP: 22713-370 Tel.: 2446-5177 EAT - Espao Aberto ao Tempo Rua Ramiro Magalhes, 521 - Engenho de Dentro CEP: 20730-460 Tel.: 2596-0400/2596-8600 Casa do Engenho Rua Ramiro Magalhes, 521 - Engenho de Dentro CEP: 20730-460 Tel.: 2596-5546 CAIS - IPP Av. Venceslau Brs, 65 Botafogo CEP: 22290-140 Tel.: 2542-3049 (ramal 2099) Fax : 2275-5694 E-mail: cais@ipp.gov.br CAD - Lus Cerqueira- IPUB Av. Venceslau Brs, 71, fundos Botafogo CEP: 22290-140 Tel.: 2295.2549/2295-7449 (ramal 239) Fax: 2543-3101 E-mail: ipub@ipub.ufrj.br CAPSI - Pequeno Hans (Infanto-Juvenil) Rua Oliveira Braga, 211 Realengo CEP: 21715-000 Tel.: 2401-5507 NAICAP - IPP (Infantil) Av. Venceslau Brs, 65 Botafogo CEP: 22290-140 Tel.: 2542-3049 (ramal 2101) Fax: 2275-5694 E-mail: ipp@ipp.gov.br Casa Cor (Infanto-Juvenil) Rua Ramiro Magalhes, 521 - Engenho de Dentro CEP: 20730-460
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