Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio. In: Costa M, Castro LP. Tpicos em deglutio e disfagia.

Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.375-84.

Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio

Dra. Irene Queiroz Marchesan Dra. Ana Maria Furkim Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil. Telefone: 55- 11 36751677 E-mail: irene@cefac.br www.cefac.br

A deglutio uma ao complexa que ocorre de maneira contnua e automtica. Para melhor compreenso foi dividida em fases. Alguns autores a dividem em trs fases, oral, farngea e esofgica e outros em quatro fases acrescentando inicialmente a preparatria. Esta fase seria basicamente a mastigao ou a preparao do bolo, para que o mesmo possa ser transportado para a faringe, e em seguida para o esfago sabido que por trs deste ato aparentemente simples e pouco perceptvel pelos indivduos normais, existe um importante e complexo sistema neuromuscular para que esta ao possa ocorrer sem alteraes. Muitos msculos e pares enceflicos esto envolvidos diretamente nesta ao. A deglutio tem sido tratada pelos fonoaudilogos desde h muitos anos. Inicialmente quando um indivduo apresentava deglutio alterada, era encaminhado aos fonoaudilogos pelos dentistas. Estes, ao reabilitar a ocluso observavam que os movimentos da lngua fossem na fala ou na deglutio, poderiam influenciar o posicionamento dos dentes. Desta forma, o trabalho mais formal com deglutio, realizado pelos fonoaudilogos, foi iniciado no Brasil por causa das alteraes oclusais. O trabalho dos fonoaudilogos se expandiu e muitos destes profissionais foram trabalhar em hospitais. Neste novo ambiente de trabalho outras alteraes foram mais bem compreendidas e tem incio o trabalho com as disfagias orofaringeanas. Mas, afinal o que a disfagia? Seria algo diferente da deglutio inicialmente trabalhada junto aos casos odontolgicos? Furkim e Silva, 1999 (1) realizaram extensa reviso da literatura para diferenciar a deglutio que tratada pelos especialistas em Motricidade Oral da disfagia, que tratada pelos fonoaudilogos envolvidos com alteraes da deglutio que afetam a alimentao e nutrio do indivduo. Reproduziremos aqui as definies dadas por estas autoras. A deglutio o ato de engolir, responsvel por levar o alimento e/ou saliva desde a boca at o estmago ( o que ). Este ato se processa por complexa ao neuromuscular sinrgica eliciada voluntariamente ( do que depende a sua eficincia ), tendo a

finalidade de satisfazer os requisitos nutricionais do indivduo e proteger a via area com manuteno do prazer alimentar ( para qu se efetiva ) p.5. A disfagia orofarngea deve ser entendida como um distrbio de deglutio, com sinais e sintomas especficos, que se caracteriza por alteraes em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnita ou adquirida aps comprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, podendo trazer prejuzo aos aspectos, nutricional de hidratao, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo p.8. A partir destas definies, podemos compreender que todos os fonoaudilogos que trabalham com deglutio esto trabalhando com diferentes aspectos e alteraes da deglutio e isto implica em um vasto conhecimento da anatomia e fisiologia da deglutio alm da compreenso do que a altera, pois somente a partir disto que poderemos compreender as diferentes tcnicas e manobras para o tratamento da deglutio. Vejamos ento, quais tm sido as manobras utilizadas pelos fonoaudilogos, que trabalham com a deglutio, a qual interfere na forma da cavidade oral, na esttica ao se alimentar, ou ainda na obteno do alimento para manuteno do estado nutricional adequado. Para descrevermos as manobras estaremos sempre explicando em que casos ela dever ser utilizada e como percebida pelo avaliador. A primeira diferenciao dentre os problemas da deglutio identificar se a alterao encontrada uma atipicidade ou uma adaptao do ato de deglutir. A odontologia entende que todas as vezes que um indivduo engole de forma inadequada, usando apoios da lngua imprprios para a ejeo do bolo, estaramos diante de uma deglutio atpica. A odontologia entende ainda que a alterao definida pela ao imprpria da projeo da lngua entre os dentes, ou sobre os mesmos. Os fonoaudilogos percebem e classificam outras alteraes alm da projeo anterior da lngua, seja entre, ou sobre os dentes. Estas outras aes que seriam consideradas como inadequadas e indesejveis so as seguintes: contrao excessiva da musculatura perioral e/ou do msculo mentual, movimentos inadequados de cabea como a elevao da mesma, interposio do lbio inferior, sobra de resduos nos vestbulos, projeo anterior da mandbula e rudos durante a deglutio dentre outros (2). J neste momento podemos perceber uma grande diferena entre o trabalho do fonoaudilogo que lida com as alteraes da deglutio e que no afeta a nutrio. Os movimentos considerados como inadequados ou indesejados, e que so trabalhados para serem eliminados, so exatamente as manobras utilizadas por aqueles que trabalham com disfagia. Um exemplo bem tpico seria a eliminao do movimento de cabea ao deglutir no primeiro caso e a instalao da rotao da cabea para proteo da via area no segundo caso. Retornando para a classificao das alteraes encontradas no ato de deglutir, podemos observar que alm do fonoaudilogo descrever as aes consideradas inadequadas, ele ainda procura diferenciar se estas alteraes ocorrem por hbito ou como conseqncia de uma outra alterao (3).

O conceito de atipicidade e adaptao passou a ser empregado, para que se pudesse diferenciar as alteraes possveis de serem modificadas, das que no fossem possveis modificar. Na deglutio atpica o hbito a razo principal para que a alterao existisse e nenhum impedimento morfolgico ou funcional estaria presente. Na deglutio adaptada, as alteraes ocorrem em funo da forma da cavidade oral, do tipo facial, ou ainda como conseqncia de outras alteraes como, por exemplo, em conseqncia de uma respirao alterada (4-5). Estas alteraes que ocorrem como adaptaes so, em geral, impossveis de serem modificadas para o padro que se espera de uma deglutio considerada normal. De forma geral na terapia fonoaudiolgica as adaptaes so abrandadas ou se criam novas adaptaes mais favorveis e com menores interferncias na forma da cavidade oral ou mesmo melhorando-se a esttica da deglutio, diminuindo-se os movimentos periorbiculares dentre outros (6-7). fundamental ficar claro, antes de citarmos separadamente as manobras usadas, que o tratamento parte do conhecimento do que normal e esperado para aquela tipologia facial e ocluso encontradas ou para aquela fisiopatologia da deglutio causada por uma doena de base e que trs riscos de desnutrio e aspirao pulmonar. No se pode esquecer de mencionar ainda, que sem a conscientizao e propriocepo das estruturas e funo que vo ser trabalhadas, no haver modificao e automatizao (8). A conscientizao o trabalho no qual o paciente aprende como a deglutio normal, o que seriam as possveis alteraes e quais alteraes ele realiza. A propriocepo seria o trabalho onde desenvolvemos a percepo do paciente para o que ocorre. Neste trabalho costumamos solicitar que o paciente degluta de forma correta e de forma errada identificando cada ao que produz. Na medida que ele capaz de identificar sozinho as diferentes maneiras de deglutir ter maiores chances de automatizar o padro correto. claro que quadros com dficits de cognio tero maiores dificuldades de compreender e realizar as tarefas propostas. Outro ponto fundamental no tratamento controlar a adeso do paciente e de seus familiares ao que est sendo proposto. A seguir, citaremos as alteraes encontradas, suas possveis causas e as manobras ou tcnicas utilizadas com maior freqncia no tratamento das alteraes da deglutio, seja ela, atpica ou adaptada. As tcnicas ou manobras descritas abaixo no devem ser usadas indiscriminadamente. O diagnstico clnico e instrumental poder nos dizer qual e quando cada uma das tcnicas ou manobras ser eficaz. Projeo da lngua para anterior: esta projeo entre os dentes ou contra os dentes ocorre por diferentes razes. Dentre as mais freqentes podemos destacar as alteraes de ocluso verticais principalmente as mordidas abertas anteriores, tambm pode ocorrer por aumento das tonsilas palatinas, por flacidez da lngua ou da musculatura supra-hiidea, por respirao oral, lngua posicionada no arco inferior, indivduos Classe III de Angle, faces longas, flacidez do orbicular, dentre outras. Iniciamos o treino da fora muscular e da mobilidade da lngua, atravs de exerccios isomtricos e isotnicos para maior controle deste msculo assim como

para obtermos maior propriocepo dos movimentos a seguir solicitados. Elevao do tero anterior da lngua com toque do mesmo na parte anterior do palato duro. Solicitao de movimentos antero-posteriores com fixao da poro anterior da lngua. A ocluso labial deve existir durante todo o tempo para que a presso intra-oral seja favorecida. Os dentes podem ou no se tocar, pois no necessariamente, fundamental para a adequao da deglutio, que isto ocorra. Em indivduos mesofaciais com ocluso adequada, que estejam deglutindo lquidos ou saliva, no encontramos sinal eltrico aumentado nos masseteres ao realizarmos eletromiografia (9). Quanto maior e mais pesado o bolo, os masseteres podero se contrair antes da ejeo oral, provocando o contato dentrio e auxiliando no melhor posicionamento da lngua no arco superior. Contrao do orbicular durante a deglutio: muitas causas podem levar a esta contrao inadequada. As causas mais freqentes so as alteraes oclusais e a projeo da lngua para anterior. Normalmente esta inadequao filmada para ser mostrada ao paciente de forma que ele possa perceber visualmente a contrao para que ento, comparando com outros indivduos perceba o excesso que est cometendo. Alm do controle visual que facilita o controle proprioceptivo iniciamos com exerccios isomtricos para diminuio da fora empregada. O emprego dos dedos sobre o orbicular, no momento da deglutio, auxilia a percepo da fora excessiva. Evidente fica, que se a causa da contrao inadequada for a m ocluso, esta contrao indesejada poder diminuir, mas no ir desaparecer enquanto a causa no for eliminada. Ou seja, causas morfolgicas e fisiolgicas que estejam impedindo, ou dificultando a funo ser realizada de forma adequada, devem ser tratadas anteriormente, ou conjuntamente, ao trabalho fonoaudiolgico. Contrao do mentual durante a deglutio: O msculo mentual se contrai, de maneira geral, em compensao ao trabalho inadequado do orbicular, principalmente do inferior. Os exerccios isomtricos sobre o mentual so fundamentais para que esta contrao diminua. O trabalho com o fortalecimento do orbicular e melhor posicionamento do mesmo tambm bsico para que o mentual possa deixar de apresentar contrao elevada. Segurar manualmente o mentual para que o orbicular superior desa, ao invs do orbicular inferior subir demasiadamente, tambm auxilia no melhor tnus do mentual. Movimento de cabea para trs: necessrio trabalhar com a fase preparatria da deglutio fazendo com que o bolo seja mais bem preparado. A mastigao deve ser investigada e melhorada. Normalmente este movimento aparece quando a mastigao no ocorre de forma adequada por diferentes causas. Jogando a cabea para trs h o aumento da orofaringe facilitando a descida do bolo que havia sido mal preparado. Se a causa no for eliminada, no adianta solicitarmos ao paciente para que mantenha a cabea ereta, pois se isto ocorre, observamos a anteriorizao da mandbula no momento da deglutio. Anteriorizao da mandbula durante a deglutio: como na alterao anterior observamos que isto ocorre por m preparao do bolo alimentar. Sendo assim o

trabalho realizado dever ser na funo mastigatria. Solicitamos que introduza menor quantidade de alimento na boca, que mastigue um nmero de vezes conhecido de cada lado, diminumos a velocidade de mastigao, e solicitamos ainda que o alimento seja levado para os dentes posteriores para que possa ser mais bem triturado e pasteurizado. Ocorrncia de rudo ao deglutir: isto pode ocorrer por excesso de alimento ou lquido na cavidade oral, ou por excesso de fora do tero mdio da lngua no momento da deglutio. Sendo assim trabalhamos com a introduo de menores quantidades e com apoios corretos da lngua. Fortalecemos o tero anterior da lngua e diminumos a fora de contato do tero mdio da lngua. Posicionamos o tero anterior da lngua na parte anterior do palato duro e treinamos para que ele degluta mais lentamente. Desta forma o paciente passa a perceber o movimento ondulatrio realizado pela lngua e tambm os pontos de contato que a mesma realiza com o arco superior durante a ejeo do bolo. Assim o paciente pode controlar a presso que exerce nos diferentes pontos de apoio, novamente lembramos que dficits de cognio dificultam ou impedem este trabalho. Degluties mltiplas ou sobra de resduos na cavidade oral aps a deglutio: Isto ocorre muitas vezes por flacidez da lngua, dos msculos suprahiideos ou do bucinador. As repetidas degluties ou a sobra de alimentos na parte anterior da boca ocorrem mais pelas alteraes de tnus da lngua e dos msculos supra-hiideos. A sobra de alimento nos vestbulos laterais se deve a alterao de mobilidade ou flacidez dos bucinadores. Se a contrao do bucinador no eficiente, podemos observar a sobra de alimentos nas laterais da boca aps a deglutio. Para a melhora do rendimento muscular trabalhamos com fora, velocidade, resistncia, mobilidade e coordenao do msculo alterado. O rendimento muscular extremamente dependente da mobilidade, resistncia e fora e nos casos de alteraes da deglutio estes trs componentes tm que ser desenvolvidos como mnimo. Interposio do lbio inferior atrs dos dentes superiores: esta alterao freqentemente encontrada em indivduos portadores de trespasse horizontal positivo. Este trespasse pode ser sseo, dentrio ou ambos. Uma vez que no possvel o contato labial para o correto cerramento oral no momento da deglutio, o lbio inferior se interpe atrs dos dentes superiores realizando o fechamento anterior necessrio para a eficincia da deglutio na fase oral. Outra possvel causa o encurtamento do lbio superior ou o excesso vertical da maxila ambos dificultando a ocluso do lbio superior com o inferior. Podemos aumentar o tamanho do lbio superior em at 2 mm, tentamos trazer o lbio inferior por cima dos dentes superiores, muitas vezes at exercendo uma certa contrao de mentual na tentativa de colaborar com o fechamento labial. Fica claro, no entanto, que se as condies dentrias ou sseas no forem solucionadas anteriormente, fica bastante difcil resolver este problema. Em todas as alteraes citadas anteriormente fica clara a interferncia ssea, dentria e mesmo de outras funes sobre a deglutio. A respirao e a

mastigao tm interferncia direta sobre a deglutio e quando as mesmas esto ocorrendo de maneira alterada a deglutio tambm estar, em conseqncia, alterada. Portanto o paciente que apresenta alteraes de deglutio dever, em muitos casos, ser encaminhado anteriormente a mdicos ou dentista para que os mesmos solucionem os problemas de base. Quando outras funes como a respirao e a mastigao que esto interferindo na deglutio, o fonoaudilogo precisar trabalhar primeiro na reabilitao destas funes antes de procurar uma adequao para a deglutio. As tcnicas e manobras da reabilitao da deglutio so dependentes, portanto, do diagnstico fonoaudiolgico diferencial. A partir de agora citaremos as manobras e tcnicas mais usadas nas disfagias. Claro que sem uma avaliao adequada e consistente no possvel iniciar o programa de reabilitao e nem aplicar as manobras que so apenas uma parte do programa geral. Para a avaliao e terapia aconselhamos consultar o protocolo de avaliao e procedimentos teraputicos de Furkim e Silva (1) alm do material elaborado por Furkim e Santini, 2001 (10). Estimulao sensorial trmica e ttil e gustativa: O objetivo trabalhar a adequada percepo dos estmulos eliciados em regio intra-oral da regio intraoral. A partir da estimulao digital so estimuladas as regies intra-orais. Para estimular a percepo gustativa podem ser utilizados sabores amargos, azedos, doces e salgados. A estimulao digital um bom exemplo de uma Tcnica de Induo. Nesta tcnica, o paciente estimulado em um ponto especfico da regio intra-oral em geral, com alimento real. Este estmulo, na maioria das vezes causa uma resposta do paciente de reorganizao durante a percepo deste e como realizado com alimento real, favorece o deflagrar de um processo de deglutio. No atendimento das disfagias, o melhor exerccio para a deglutio a repetio organizada deste processo com alimento real. Isto deve ser realizado de forma controlada e segura para a fisiopatologia de cada caso. Exerccios para controle oral do bolo: devero ser trabalhados os lbios e a lngua melhorando sua mobilidade e fora. Para tanto utilizamos alimento envolto por gaze e este deve ser manipulado pelo paciente de forma precisa quando solicitado pelo terapeuta. Exerccio para melhorar a elevao da laringe: A musculatura extrnseca da laringe deve ser trabalhada para melhora de fora e elevao com a manobra de Shaker. Este exerccio propicia a melhor elevao, anteriorizao e estabilizao do conjunto hiide laringe, o que pretende otimizar o fechamento da regio supragltica, aumentando a eficincia dos mecanismos de proteo das vias areas. Nesta manobra o paciente deitado sem travesseiro deve levantar a cabea e olhar os prprios ps sem tirar os ombros da cama. Mudanas de postura (11):

a) Cabea para baixo: objetiva proteger a via area inferior. Deve-se manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutio do bolo. b) Cabea para trs: objetiva auxiliar na propulso do bolo. Deve-se manter o queixo inclinado para trs durante a deglutio do bolo. c) Cabea virada para o lado comprometido: objetiva isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e prega vocal, favorecendo com que o bolo desa pelo lado bom ou em que o fechamento da rima gltica esteja compensado. O paciente deve manter o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede farngea que estiver comprometida, durante a deglutio do bolo. d) Cabea inclinada para o lado bom: objetiva facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepo do estmulo. Manobras voluntrias de deglutio: a) Deglutio de esforo: objetiva aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas, otimizando o envio e passando do bolo pela orofaringe. O paciente deve ser instrudo a imprimir fora durante a deglutio com bolo. b) Deglutio mltipla ou seca: objetiva retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais. O paciente deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido. c) Deglutio supragltica: objetiva proteger a via area maximizando o fechamento das pregas vocais. O paciente deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio. d) Deglutio super-supragltica: seu conceito entende que se denomina super-supragltica, pois nela pode-se aumentar os comandos da supragltica visando melhorar mais aspectos da fisiopatologia da deglutio. Assim, se dado um comando alm da supragltica, j pode ser chamada de super-supragltica. Em geral, objetiva proteger a via area maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglticas. O paciente deve realizar uma inspirao forada, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio. e) Manobra de Mendelshon: objetiva maximizar a elevao da laringe e a abertura da transio faringo-esofgica durante a deglutio. O paciente deve ser instrudo, sempre com modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a elevao da laringe no seu ponto mais alto, durante a deglutio. f) Alternncia de consistncia durante a deglutio: objetiva auxiliar na ejeo do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos faringeais. Durante a refeio o paciente deve alternar a ingesto de consistncias pastosas ou slidas com lquidas. g) Manobra de Masako: objetiva aumentar a movimentao da parede posterior da faringe durante a deglutio. Depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o paciente deve protrair a lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre os incisivos centrais e engolir.

Enquanto o objetivo da terapia de deglutio levar a um padro de normalidade na deglutio, ou pelo menos levar a um padro de deglutio que seja o mais prximo possvel da normalidade, o objetivo da reabilitao na disfagia contribuir, primordialmente, para melhorar as condies nutricionais e de hidratao, minimizar ou eliminar os riscos de aspirao de alimentos, saliva e secrees para a rvore traqueobrnquica do paciente, otimizando assim o processo de alimentao (1-2). Como pudemos observar as manobras utilizadas na terapia de deglutio so essencialmente para eliminar a maneira incorreta de deglutir ou minimiza-la, enquanto que as manobras utilizadas em disfagia so para favorecer a nutrio e evitar a aspirao. O interessante observar que muitas das inadequaes encontradas na deglutio, atpica ou adaptada, so manobras buscadas por aqueles que trabalham com disfagia, pois estes movimentos podem auxiliar na proteo das vias areas ou favorecerem a entrada do alimento na faringe, ou mesmo podem melhorar a ejeo oral. O mais importante que o profissional que v trabalhar na rea da deglutio esteja preparado adequadamente, pois a especificidade desta rea grande e requer formao continuada alm de treinamentos especficos para que o diagnstico fonoaudiolgico funcional da deglutio seja acertado e as manobras possam ser usadas com assertividade. Por ltimo lembramos que todas as manobras e tcnicas devem ser adaptadas para as diferentes doenas, assim como para os diferentes nveis cognitivos de cada paciente.

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