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Programao Cientca e Taxas de Adeso - PG.

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Editorial

R enovando os seus sonhos, realizaes e empreendimentos,


a nova e moderna SPO, agora localizada na Rua Tumiaru, no Ibirapuera, volta suas atenes para um novo perodo - Ano 2008 - da publicao da pioneira, tradicional e histrica revista OrtodontiaSPO. O emrito professor Julio Wilson Vigorito, aps uma etapa na diretiva do rgo cientco, social e associativo da SPO, por fatores pessoais, solicitou afastamento da importante e digna posio. Foi, na verdade, um tempo e espao muito bom, como contribuio evolutiva da cincia e arte de Angle e Korkhaus para a comunidade odontolgica. Por designao absoluta e unnime, a diretoria da entidade especializada bandeirante optou por indicar os professores Flvio Cotrim-Ferreira e Eduardo Sakai para, respectivamente, assumirem os cargos e encargos de Editor Cientco e Editor Associado. Dentro das normas que regem a publicao de uma revista, aos moldes da SPO, no mais existe a categoria de Diretor Cientco, razo da trajetria determinada.

Jairo Corra Presidente da SPO

SONHAR, REALIZAR E EMPREENDER


Foram escolhas conscientes, com muita energia e horizonte rme para a continuidade de um grande universo para as especialidades de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. O professor Flvio Cotrim-Ferreira mestre e doutor em Ortodontia pela Universidade de So Paulo - USP, e o professor Eduardo Sakai doutor pela Universidade de Campinas - Unicamp. No esquema, a SPO continua na estrada escolhida desde a sua fundao, h 49 anos, pois, com categoria insosmvel, com seu destino precioso e obstinado, com seus dirigentes em patamar e padro excelentes, no descuidar, em hiptese alguma, da importncia e da sobrevivncia do peridico que, editado pela VM Comunicaes, produzir pginas enriquecidas com produes cientcas prticas e de alcance clnico para os leitores. Os acervos bibliotecrios continuaro recebendo as luzes traduzidas em cincia e arte para servir o cirurgio-dentista, vido de meios de comunicao valorosos. Alcance o segredo do sucesso sentindo de perto a grandeza incomensurvel da revista OrtodontiaSPO, repleta de sabedoria, conhecimento profundo, tica e dignidade. Boa leitura!

Flvio Cotrim Editor Cientco

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Editorial
Sonhar, realizar e empreender ................................................................................. 5

Ortopesquisa
Estudo comparativo das foras geradas por alas ortodnticas Comparative study of forces delivered by orthodontic loops (Eliane Cecilio, Jorge Abro, Marilene Morelli Serna, Jesualdo Luiz Rossi) ...........................................11 Avaliao comparativa entre o desconforto causado pelo aparelho xo lingual e o labial Discomfort caused by lingual orthodontic appliance bonding versus labial (Maria Christina de Souza Galvo, Liliana vila Maltagliati, Eduardo Kazuo Sannomiya, Silvana Bommarito) ...............................................................................................19

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Ortoclnica
Correo de m-ocluso de Classe II, Diviso 1, com mordida aberta anterior, utilizando-se aparelho de protrao mandibular (APM) Correction of Class II, Division 1, malocclusion with anterior open bite by using mandibular proctraction appliances (Benedito Viana Freitas, Pedro Cesar F. dos Santos) ....................................................................................................................27

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Ortodivulgao
Hiperplasia gengival em pacientes sob tratamento ortodntico - Indicaes teraputicas Gingival hyperplasia in orthodontic patients - Therapeutic indications (Irineu Gregnanin Pedron, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Ricardo Fidos Horliana, Arlindo Aburad, Isabel Peixoto Tortamano) ............................................................... 33

Capa: Congresso Brasileiro de Ortodontia

Qualis Nacional B - Odontologia Indexao: BBO - Bibliograa Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade ISSN 0030-5944

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Esttica no tratamento ortodntico do incio conteno Aethestic orthodontic treatment from the begining to the retention (Luiz Gonzaga Gandini Jnior, Andr da Costa Monini, Mrcia Regina Elisa Aparecida Schiavon Gandini, Luiz Guilherme Martins Maia) ...............................................................38 rgos linfides do trato respiratrio superior: desenvolvimento normal, alteraes e inuncias funcionais Lymphocyte organs of the upper respiratory tract: Normal development, alterations and functional inuences (Luiz Guilherme Martins Maia, Andr da Costa Monini, Ary dos Santos Pinto, Ana Maria Minarelli Gaspar, Paulo Domingos Andr Bolini)............................................................................................................... 47 Aparelho disjuntor fusionado, uma nova viso da disjuno palatina Fusioned disjunctor appliance, the new vistas of palatal disjunction (Renato Castro de Almeida, Maria Helena Castro de Almeida).......................................................... 55

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Ortoinformao
Ortoreview Resumo de artigos..................................................................................................60 Ortodontia & Esttica Modernos mtodos de Radiologia e Imaginologia para uso ortodntico...............62 Ortodontia Multidisciplinar Biocompatibilidade em Odontologia - Parte I .......................................................72 Ortodontia Virtual Modelos digitais em 3D uma realidade inadivel ..................................................76 Eventos Orto2008-SPO: um evento para car na memria .................................................78 Normas de Publicao .........................................................................................81

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NDICE/INDEX
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REVISTA ORTODONTIASPO
EDITOR CIENTFICO: Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim-Ferreira EDITOR ASSOCIADO: Prof. Dr. Eduardo Sakai EDITORES DE CADERNOS ESPECIAIS: Ortoinformao: Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim-Ferreira Ortoreview: Profa. Dra. Gladys Cristina Dominguez Ortotecnologia: Prof. Dr. Moacyr Menndez Ortoservios: Prof. Ricardo Fidos Horliana Conselho editorial: Prof. Dr. Jos Rino Neto, Prof. Dr. Joo Batista de Paiva, Prof. Dr. Andr Tortamano, Profa. Dra. Solange Mongelli de Fantini Relatores: Profa. Dra. Gladys Cristina Dominguez, Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim-Ferreira CONSELHO CIENTFICO - Membros internacionais: Argentina: Prof. Dr. Jos Carlos Elgoyhen, Prof. Dr. Miguel Angelo Caccione Bolvia: Prof. Dr. Guillermo Aranda Chile: Prof. Dr. Jayme Koiffman, Profa. Dra. Anka Sapunar Colmbia: Prof. Dr. Guillermo Rubio, Prof. Dr. Eduardo Rodriguez Equador: Prof. Dr. Patrcio Moralez EUA: Prof. Dr. Richard Kulbersh, Prof. Dr. Richard P. McLaughlin, Prof. Dr. Valmy PamgrazioKulbersh Itlia: Prof. Dr. Santiago Isaza, Prof. Dr. Rafaele Schiavoni Japo: Prof. Dr. Fujio Miura Letnia: Profa. Dra. Ilga Urtane Mxico: Prof. Dr. Robert Justus Peru: Prof. Dr. Augusto Sato, Prof. Dr. Manuel Adriazola Pando Venezuela: Profa. Dra. Adalsa Hernandez Membros nacionais: AL: Prof. Dr. Anthony Menezes Leahy (Macei) BA: Prof. Dr. Julio Cesar Motta Pereira (Feira de Santana) CE: Prof. Dr. Pedro Csar Fernandes dos Santos (Fortaleza) MA: Prof. Dr. Benedito Viana Freitas (So Lus) MG: Prof. Dr. Marcos Nadler Gribel (Belo Horizonte), Profa. Dra. Tereza Cristina R. da Cunha (Pouso Alegre) MS: Prof. Dr. Paulo Cezar Rodrigues Ogeda (Campo Grande) PE: Prof. Dr. Luiz Garcia da Silva (Caruaru) PR: Prof. Dr. Tieo Takahashi (Londrina) RJ: Prof. Dr. Antonio Rego de Almeida (Rio de Janeiro), Prof. Dr. Paulo Cesar de Lyra Braga (Rio de Janeiro), Prof. Dr. Roberto Schirmer Wilhelm (Rio de Janeiro) RN: Prof. Dr. Rildo Medeiros Matoso (Natal) RS: Prof. Dr. Ben Hur Godolphim (Porto Alegre), Prof. Dr. Clber Bidegain Pereira (Uruguaiana), Prof. Dr. Djalma Roque Woitchunas (Passo Fundo), Prof. Dr. Luiz Eduardo Schroeder de Lima (Cruz Alta), Prof. Dr. Wilmar Antnio Ferrazzo (Santa Maria) SC: Prof. Dr. Joo Maria Baptista (Florianpolis) SE: Prof. Dr. Alexandre de Albuquerque Franco (Aracaju) SP: Prof. Dr. Alael Barreiro Fernandes de Paiva Lino (Santo Andr), Prof. Dr. Antnio Carlos Passini (Sorocaba), Prof. Dr. Camillo Morea (So Paulo), Prof. Dr. Eduardo Sakai (So Paulo), Profa. Dra. Fernanda de Azevedo Corra (So Paulo), Prof. Dr. Flvio Vellini Ferreira (So Paulo), Prof. Dr. Hugo Jos Trevisi (Presidente Prudente), Prof. Dr. Joo Grimberg (So Paulo), Prof. Dr. Jorge Abro (So Paulo), Prof. Dr. Jos Fernando Castanha Henriques (Bauru), Prof. Dr. Jurandir Antonio Barbosa (Jundia), Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho (Bauru), Profa. Dra. Liliana vila Maltagliati (So Bernardo do Campo), Prof. Dr. Luis Antnio de Arruda Aidar (Santos), Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini (So Bernardo do Campo), Prof. Dr. Mrio Vedovello Filho (Araras), Prof. Dr. Moacyr Menndez Castillero (So Paulo), Prof. Dr. Norberto dos Santos Martins (Santo Andr), Prof. Dr. Omar Gabriel da Silva Filho (Bauru), Prof. Dr. Renato Cipriano (So Paulo), Prof. Dr. Ricardo Fidos Horliana (Santos), Prof. Dr. Rubens Simes de Lima (Jundia), Prof. Dr. Sebastio Interlandi (So Paulo), Profa. Dra. Silvia Fuerte Bakor (Santo Andr), Profa. Dra. Sonia Maria de Lima (So Bernardo do Campo), Prof. Dr. Sylvio Alves de Aguiar (So Paulo), Prof. Dr. Sylvio Correa Fiuza (So Paulo), Profa. Dra. Vanda Beatriz T. C. Domingos (So Paulo), Profa. Dra. Wilma Alexandre Simes (So Paulo)

EXPEDIENTE

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SOCIEDADE PAULISTA DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES


Presidente Dr. Jairo Corra 1o Vice-Presidente Dr. Osny Corra 2a Vice-Presidente Profa. Gladys Cristina Dominguez Rodriguez Secretrio Geral Prof. Joo Grimberg 1o Secretrio Dr. Alfredo Manuel dos Santos Tesoureiro Geral Dr. Nivan Marton 1o Tesoureiro Dr. Luiz Srgio Alves Machado Diretor Social Dr. Dulio Mandetta Comisso Cientca Prof. Norberto dos Santos Martins, Prof. Eduardo Sakai, Prof. Sylvio Corra Fiza Comisso Fiscal Dr. Reynaldo Baracchini, Dr. Seiti Ishi Assessoria Presidencial Prof. Cleber Bidegain Pereira, Profa. Fernanda de Azevedo Corra, Profa. Lucy Dalva Lopes, Dr. Mrio Wilson Corra, Dra.Vera Claudia L Romain Assessor para assuntos Internacionais Prof. Jos Eduardo Pires Mendes Assessor para assuntos Nacionais Dr. Ager de Lorenzo Assessor para assuntos do Interior Prof. Gasto Moura Neto Conselho Consultivo - Ex-Presidentes Dr. Paulo Affonso de Freitas (Fundador - Primeiro Presidente) Dr. Jairo Corra (Fundador - Segundo e atual Presidente) Dr. Reynaldo Baracchini (Fundador - Terceiro Presidente) Dr. Osny Corra (Quarto Presidente) Prof. Julio Wilson Vigorito (Quinto Presidente) Fundador do Boletim da Sociedade Paulista de Ortodontia Prof. Manoel C. Muller de Arajo Fundador da Revista Ortodontia Dr. Paulo Affonso de Freitas (gesto Dr. Jairo Corra)

DIRETORIA

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Trabalho original

ESTUDO COMPARATIVO DAS FORAS GERADAS


POR ALAS ORTODNTICAS
COMPARATIVE STUDY OF FORCES DELIVERED BY ORTHODONTIC LOOPS

ELIANE CECILIO* JORGE ABRO** MARILENE MORELLI SERNA *** JESUALDO LUIZ ROSSI****

RESUMO O objetivo desta pesquisa foi determinar as foras liberadas por arcos com alas produzidos industrialmente e, ainda, compar-los agrupando-os de forma a isolar uma nica varivel (geometria, liga metlica e fabricante). Foram utilizados 19 tipos diferentes de arcos, submetidos a testes de trao. Os resultados demonstraram diferenas estatsticas signicativas entre todos os grupos comparados. A combinao destas variveis pode determinar incrementos ou decrscimos nas foras liberadas, julgando-se til fornecer ao ortodontista um guia de orientao para a escolha do arco adequado. Unitermos - Alas ortodnticas de retrao; Fora de ativao; Ao inoxidvel; Cromo-Cobalto; Titnio-Molibdnio. ABSTRACT This researchs objective was to determine forces delivered by arches with industrially manufactured loops and to compare them in groups, changing one variable at a time (geometry, metal alloy and manufacturer). Nineteen different types of arches were submitted to tension tests. Results showed signicant statistical differences between groups compared. The combination of these variables may determine increases or decreases in forces delivered and can be a useful guide for orthodontists when choosing proper arches. Key Words - Orthodontic retraction loops; Activation force; Stainless steel; Cromium-Cobalt; Titanium-Molibdenium.

Recebido em: ago/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Mestra e doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. ** Professor livre-docente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. *** Pesquisadora M.Sc. do Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares - Ipen. **** Pesquisador doutor do Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares - Ipen.

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ORTOPESQUISA

CECILIO E ABRO J SERNA MM ROSSI JL

INTRODUO E REVISO DA LITERATURA


Parte do avano expressivo das Cincias Biolgicas nos ltimos anos deve-se vasta aplicao das Cincias Fsicas Biologia. Sobretudo no campo da Ortodontia, a Fsica, a Matemtica e a Engenharia podem trazer grandes contribuies no que diz respeito ao aperfeioamento da aparatologia e, principalmente, ampliando o conhecimento da biofsica do movimento dentrio . Idealmente, os arcos ortodnticos deveriam ser capazes de mover os dentes por meio de foras leves e contnuas, as quais poderiam reduzir o potencial de hialinizao, reabsoro e desconforto do paciente . Um timo sistema de fora importante para uma resposta biolgica adequada do ligamento periodontal, e a escolha desta fora est relacionada rea de superfcie da raiz, diferindo, assim, para cada dente e para cada paciente, individualmente. Diante da diculdade de mensurar tenso e deformao no interior dos tecidos, o conhecimento da rea da superfcie radicular e a quanticao das foras aplicadas aos dentes restam como parmetros clnicos auxiliares . Antigamente, na prtica clnica, as foras eram aplicadas conforme a destreza e o discernimento do ortodontista19; porm, para o uso correto dos aparelhos ortodnticos necessrio ter total conhecimento dos materiais com que so fabricados e das propriedades fsicas e mecnicas desses materiais, pois estas sofrem alteraes sob variadas condies12. As propriedades mecnicas dos os ortodnticos so geralmente determinadas por testes de trao, exo e toro e, por serem tipos de solicitaes diferentes, devem ser consideradas independentemente11. Usualmente, a escolha feita em funo do renome dos fabricantes e o maior grau de resilincia, sem o conhecimento de resultados de testes prvios para a comprovao de seu desempenho . Vrios fatores interferem na fora liberada pelos arcos ortodnticos. A sua rigidez determinada por dois fatores: o prprio o (composio qumica, processo de conformao e tratamento trmico, sendo mdulo de elasticidade uma propriedade inerente ao material) e o formato (geometria e seo transversal). Pequenas mudanas na espessura podem produzir grandes alteraes na relao carga-deexo e a incorporao de alas aos arcos diminui a taxa carga-deexo2. Em Ortodontia, um dos recursos para o fechamento de espaos aps exodontias a utilizao de arcos de retrao com alas. Muitos estudos procuram elucidar os sistemas de foras gerados por diferentes tipos de alas confeccionadas
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com diferentes os4,6,8,15-16,18,21,23-28. Contudo, como estes arcos so confeccionados manualmente, a adoo dos parmetros biomecnicos fornecidos duvidosa devido diculdade de reproduo exata. Desta forma, procurou-se, com o presente estudo, avaliar experimentalmente e comparar as foras liberadas por diferentes tipos de arcos com alas, disponveis no mercado, que apresentam variaes na forma e nmero de alas, espessura dos os, ligas metlicas e fabricantes diferentes. Sendo os arcos produzidos industrialmente, possvel fornecer ao ortodontista informaes mais dedignas e reprodutveis de forma a auxili-lo na seleo adequada do arco.

MATERIAL E MTODOS
Foram utilizados, nesta pesquisa, 19 tipos de arcos com alas produzidos com os de seo retangular com variaes de geometria (espessura, nmero e forma das alas), tipos de liga e fabricantes conforme Quadro 1. As amostras foram submetidas a testes de trao utilizando-se uma mquina para ensaios universais com uma clula de carga de 50 kgf que permite registrar foras com preciso de 5 gf. Foram elaborados grcos das curvas mdias de carga versus deformao de cada grupo estudado. A partir das curvas mdias obtidas, foi elaborada uma tabela que apresenta as cargas e respectivos desvios-padres correspondentes a cada 0,5 mm de deformao (Tabela 1). Para realizar as comparaes das caractersticas de interesse (geometria, fabricante ou material), primeiramente, testou-se a normalidade de distribuio dos dados por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e constatou-se que os valores de carga (fora) no possuem distribuio normal. Logo, os grupos estudados foram comparados utilizando-se testes no paramtricos. Para realizar comparaes entre dois grupos, foram empregados testes de Wilcoxon pareado e, para realizar comparaes entre mais de dois grupos, foi utilizado o teste de Friedman. Posteriormente, foram utilizadas comparaes mltiplas no paramtricas apropriadas para o tipo de teste. Para todos os testes foi utilizado o nvel de signicncia de 1%.

RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as foras mdias liberadas (kgf) e os respectivos desvios-padres (DP) correspondentes a cada 0,5 mm de deformao. A ocorrncia de desvios-padres bastante pequenos para as cargas de todos os arcos estudados

CECILIO E ABRO J SERNA MM ROSSI JL

QUADRO 1 - CLASSIFICAO DA AMOSTRA UTILIZADA NESTA PESQUISA

Grupo G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 G19

Espessura .016 x .022 .016 x .022 .017 x .025 .019 x .025 .016 x .022 .017 x .025 .019 x .025 .017 x .025 .019 x .025 .019 x .025 .021 x .025 .021 x .025 .019 x .025 .020 x .025 .017 x .025 .017 x .025 .019 x .025 .017 x .025 .019 x .025

Forma Chave Chave Chave Chave T1 T2 T1 Dupla Chave Dupla Chave Dupla Chave Dupla Chave Dupla Chave Dupla Chave Verstil Gota T3 T3 Cogumelo Cogumelo

N0 de Alas 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2

Material Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Ao Inox Elgiloy Ao Inox TMA TMA TMA TMA TMA

Fabricante A Company Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers GAC A Company A Company GAC A Company GAC Ormco Ormco Ormco Ortho Organizers Ortho Organizers

TABELA 1 - FORAS MDIAS (KGF) LIBERADAS EM FUNO DA QUANTIDADE DE ATIVAO

Grupos 0,5 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 G19 0,21 0,01 0,19 0,01 0,27 0,03 0,40 0,04 0,10 0,02 0,16 0,01 0,16 0,01 0,17 0,01 0,20 0,01 0,28 0,06 0,26 0,03 0,27 0,04 0,3 0,03 0,23 0,03 0,12 0,02 0,07 0,01 0,07 0,00 0,08 0,01 0,12 0,02 1,0 0,43 0,02 0,38 0,01 0,54 0,04 0,78 0,04 0,18 0,02 0,33 0,00 0,32 0,01 0,31 0,01 0,40 0,01 0,49 0,06 0,53 0,05 0,55 0,03 0,56 0,03 0,45 0,03 0,25 0,03 0,13 0,01 0,15 0,00 0,16 0,01 0,21 0,03 1,5 0,65 0,03 0,57 0,02 0,81 0,03 1,11 0,04 0,27 0,02 0,51 0,01 0,49 0,01 0,46 0,01 0,60 0,02 0,69 0,05 0,79 0,06 0,83 0,03 0,75 0,03 0,68 0,02 0,37 0,03 0,20 0,01 0,23 7.74E-4 0,24 0,01 0,31 0,03 2,0

Ativao (mm) 2,5 0,99 0,03 0,90 0,01 1,25 0,03 1,61 0,03 0,44 0,02 0,87 0,02 0,80 0,02 0,74 0,01 0,98 0,03 1,07 0,04 1,28 0,05 1,30 0,02 1,04 0,04 1,11 0,01 0,60 0,02 0,33 0,02 0,40 0,00 0,38 0,01 0,51 0,03 3,0 1,11 0,03 1,02 0,01 1,41 0,03 1,79 0,03 0,51 0,02 1,04 0,04 0,93 0,02 0,87 0,01 1,14 0,04 1,22 0,03 1,49 0,04 1,51 0,02 1,15 0,03 1,30 0,02 0,69 0,02 0,40 0,02 0,48 0,01 0,45 0,01 0,61 0,03 3,5 1,21 0,02 1,12 0,01 1,54 0,02 1,95 0,03 0,57 0,02 1,19 0,05 1,06 0,02 0,99 0,01 1,29 0,04 1,36 0,02 1,67 0,04 1,69 0,02 1,25 0,02 1,47 0,02 0,77 0,03 0,47 0,02 0,57 0,01 0,51 0,01 0,69 0,03 4,0 1,29 0,02 1,19 0,01 1,66 0,02 2,09 0,03 0,63 0,02 1,31 0,05 1,17 0,02 1,11 0,01 1,42 0,04 1,47 0,02 1,83 0,03 1,84 0,02 1,33 0,02 1,62 0,03 0,84 0,03 0,54 0,02 0,66 0,01 0,57 0,01 0,77 0,02

0,84 0,03 0,76 0,02 1,05 0,03 1,39 0,04 0,36 0,02 0,69 0,01 0,65 0,02 0,60 0,01 0,80 0,03 0,89 0,04 1,05 0,06 1,08 0,03 0,90 0,03 0,90 0,02 0,49 0,03 0,26 0,01 0,31 7.74E-4 0,31 0,01 0,42 0,03

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ORTOPESQUISA

CECILIO E ABRO J SERNA MM ROSSI JL

comprova a homogeneidade de comportamento dos os em decorrncia da produo industrial. A Tabela 2 apresenta os resultados dos testes comparativos propostos entre os grupos avaliados isolando-se apenas uma caracterstica de variao. Para a comparao entre dois grupos (amostras pareadas) foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. O teste de Friedman (equivalente no paramtrico da Anova) foi utilizado para a comparao de trs grupos. O valor Z a estatstica de teste para se chegar ao valor de p. Os resultados demonstraram que todas as comparaes realizadas mostraram-se estatisticamente signicativas (p<0,001). Os grupos marcados por asteriscos foram os que apresentaram maior valor de carga nas comparaes entre dois grupos. A Tabela 3 apresenta os resultados das comparaes mltiplas no paramtricas entre os grupos 2, 3 e 4 avaliados dois a dois. A estatstica mostra que a carga mdia signicativamente diferente entre os trs grupos (p < 0,001) sendo o grupo 2 o de menor carga e o grupo 4 o de maior carga.
TABELA 2 - TESTES ESTATSTICOS PARA COMPARAO DOS GRUPOS ESTUDADOS

DISCUSSO
Diante da difcil tarefa que o domnio da biomecnica, considerando-se os inndveis fatores e variveis que interferem tanto do ponto de vista fsico quanto biolgico e, com o avano dos materiais e variedades de alas disponveis no mercado, buscou-se com esta pesquisa trazer ao ortodontista dados objetivos e mensurveis para norte-lo na escolha do arco mais adequado para a fase de fechamento dos espaos. Intentou-se, desta forma, quanticar a fora que liberada por diferentes tipos de alas, impondo-lhes diferentes ativaes e, a seguir, compar-las quanto s variaes de espessura, material, forma, fabricante e nmero de alas. Uma anlise detalhada das Tabelas 1, 2 e 3, com base nas amostras submetidas aos testes expostas no Quadro 1, torna possvel, com o respaldo da literatura pertinente, tecer algumas consideraes. Comparando-se os grupos 1 e 2; 9 e 10; 11 e 12 vericase que, embora apresentem a mesma liga (ao inoxidvel), a mesma espessura, a mesma forma e nmero de alas, as foras mostraram-se diferentes em funo da variao do fabricante. importante ressaltar que os fabricantes no fornecem a composio e nem o processamento mecanotrmico das ligas utilizadas em seus arcos, o que pode sugerir que algumas variaes no teor da liga e no processo de produo do ao sejam responsveis pelas diferenas encontradas. As propriedades dos os de ao podem ser alteradas por diferenas qumicas e variaes na quantidade de trabalho a frio e de tratamento trmico durante a sua produo, o que induz mudanas na rede cristalina2,7,9,17. A comparao entre os grupos 2 e 5; 3 e 6; 15 e 16, que apresentam a mesma espessura, material, nmero de alas e fabricante, mostra a inuncia da forma das alas no comportamento mecnico dos arcos14. As alas em forma de T mostraram maior exibilidade que as alas em forma de gota e em forma de chave. Por sua vez, as alas em forma de chave liberaram foras maiores. A forma de T tem sido apontada na literatura como o melhor formato quando se deseja reduo na rigidez e aumento de exibilidade16,23-24,26-28. Considerando que a forma e dimenses das alas interferem no seu comportamento mecnico8,14-16, suspeitou-se, a princpio, que o aumento na exibilidade fosse devido s dimenses das alas uma vez que as alturas so similares variando somente o dimetro: 3 mm, 4 mm e 6 mm a 6,5 mm, respectivamente, para as alas em gota, em chave e em T. Porm, os resultados encontrados mostram que, mesmo com dimetro menor, a forma de gota

Grupos G1* x G2 G9 x G10* G11 x G12* G2* x G5 G3* x G6 G15* x G16 G5 x G7* G9 x G12* G10 x G11* G16 x G17* G18 x G19* G3* x G8 G10* x G13 G2 x G3 x G4

Valor Z 18,22 16,06 20,73 16,12 2,81 20,63 8,71 20,78 20,74 20,35 20,61 20,81 3,82 1152,00

P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001#

Variao Fabricante Fabricante Fabricante Forma Forma Forma Espessura Espessura Espessura Espessura Espessura No de alas Material Espessura

* Grupo com maior carga. # Teste de Friedman baseado na estatstica qui-quadrado com 2 graus de liberdade. TABELA 3 - COMPARAES MLTIPLAS ENTRE OS GRUPOS 2, 3 E 4

Grupos G2 x G3* G3 x G4* G2 x G4*


* Grupo com maior carga.

Valor Z 16,99 16,99 33,97

p <0,001 <0,001 <0,001

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exibe foras expressivamente menores que a forma de chave, evidenciando tambm a inuncia da forma. A rigidez de um o conseqncia da espessura e do material, assim, pequenas mudanas na sua espessura podem produzir alteraes significantes na relao carga-deflexo
2,4,14,16

Infelizmente, todas as pesquisas disponveis utilizam alas confeccionadas manualmente, com formas, materiais e dimenses diferentes, o que inviabiliza qualquer tipo de comparao com o presente estudo. No entanto, como a nalidade maior desta pesquisa trazer para o ortodontista um guia prtico para a clnica diria, onde normalmente se utiliza arcos pr-fabricados, algumas consideraes clnicas devem ser mencionadas.

.Quando comparados os grupos 2, 3 e 4; 5 e 7; 9 e

12; 10 e 11; 16 e 17; 18 e 19, que representam arcos de mesmo material, forma e nmero de alas e fabricante, foi possvel vericar a concordncia com as armaes cientcas2,4,14,16. Todas as comparaes mostraram que o aumento na espessura produz um aumento na fora liberada, aumento este maior ou menor dependendo da liga. Analisando a variao no nmero de alas por intermdio dos grupos 3 e 8 representativos de arcos de mesma liga (ao inoxidvel), forma, fabricante e espessura, foi possvel notar um decrscimo importante na fora para os arcos de dupla chave. Isso conrma o princpio bsico da biomecnica de que, quanto maior o comprimento do o, maior a sua exibilidade. A avaliao quanto variao do material s foi possvel para os arcos dupla chave que apresentam as verses em Elgiloy e ao inoxidvel. Os arcos de beta-titnio so encontrados no mercado, mais comumente, nas formas de T e cogumelo. Porm, foi possvel vericar, de forma geral, que o material (liga metlica) foi a varivel que apresentou maior inuncia sobre a fora26. Comparando-se os grupos 10 e 13, que apresentam arcos de forma e nmero de alas, fabricante e espessura similar, constatou-se importante diferena na liberao de fora. At 2 mm de deformao, o Elgiloy apresenta liberao de fora maior que o ao; acima de 2 mm, o ao inoxidvel exibe foras maiores. Embora a literatura pertinente atribua caractersticas de rigidez semelhantes entre o ao inoxidvel e o cromo-cobalto11,13, este ltimo tem apresentado, quando testado, valores de mdulo de elasticidade maiores, coerentes com a liberao de foras mais elevadas (na faixa de parmetros clnicos de ativao) apresentadas neste estudo
1,5,7

CONSIDERAES CLNICAS
Sendo os arcos disponveis no mercado congurados para a retrao em massa de todo o segmento anterior (incisivos centrais, laterais e caninos), as consideraes que se seguem foram baseadas nas foras necessrias para a movimentao destes dentes segundo Jarabak, Fizzell (460 g a 690 g para os dentes superiores e 370 g a 540 g para os inferiores) e Shimizu (600 g para os dentes superiores e 480 g para os inferiores)10,22. Para a retrao do segmento anterior, so empregadas alas dispostas bilateralmente no arco, o que supe que as magnitudes de foras timas recomendadas deveriam ser dividas por dois para a escolha do arco adequado e quantidade de ativao. O Quadro 2 apresenta os arcos estudados por ordem crescente de quantidade de fora mdia (g) liberada at 2 mm de ativao. Para cada arco foi colocada em destaque a fora que se enquadra dentro dos parmetros sugeridos pelos autores acima citados e a quantidade de ativao necessria para liber-las. Os destaques em lils correspondem s foras para movimentao dos dentes superiores, em laranja foras para movimentao dos dentes inferiores e em verde, para os dentes superiores e inferiores. interessante observar que muitos arcos liberam foras adequadas com 0,5 mm de ativao e que, para estes mesmos arcos, 1 mm de ativao promoveria foras indesejveis. Por outro lado, como j referido, ligas de beta-titnio podem requerer at 2,0 mm de ativao para alcanar foras compatveis. Em virtude da necessidade de preciso para o procedimento clnico, sugere-se a utilizao de calibradores de espessura, pois um pequeno erro na ativao poderia alterar o comportamento da ala. Os arcos de espessura .019x .025 dupla chave de Elgiloy da A Company e uma chave de ao da Ortho Organizers demandam cuidados para sua utilizao devido liberao excessiva de fora, acima dos padres siolgicos.
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Todas as diferenas apontadas foram conrmadas pelos testes estatsticos, ou seja, todos os grupos comparados apresentaram diferenas estatisticamente signicantes, demonstrando que efetivamente todas as variveis presentes - material, espessura, forma e nmero de alas e fabricante - promovem alteraes na fora liberada. interessante observar que, embora tenha sido escolhido o nvel de signicncia de 1%, as diferenas apresentadas mostraram-se signicativas no nvel de 0,1% (Tabelas 2 e 3).

ORTOPESQUISA

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QUADRO 2 - GUIA DE ORIENTAO PARA A ESCOLHA DO ARCO DE RETRAO

Espessura .017 x .025 .019 x .025 .017 x .025 .016 x .022 .019 x .025 .017 x .025 .017 x .025 .019 x .025 .017 x .025 .016 x .022 .019 x .025 .016 x .022 .020 x .025 .019 x .025 .021 x .025 .017 x .025 .021 x .025 .019 x .025 .019 x .025 Superiores

Forma

Material TMA TMA TMA Ao TMA TMA Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Ao Elgiloy Ao Inferiores

Fabricante 0,5 Ormco Ormco Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers Ormco Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers Ortho Organizers GAC A Company GAC A Company A Company Ortho Organizers GAC A Company Ortho Organizers Superiores e inferiores 70 70 80 100 120 120 170 160 160 190 200 210 230 280 260 270 270 350 400

Ativao (mm) 1,0 130 150 160 180 210 250 310 320 330 380 400 430 450 490 530 540 550 560 780 1,5 200 230 240 270 310 370 460 490 510 570 600 650 680 690 790 810 830 750 1110 2,0 260 310 310 360 420 490 600 650 690 760 800 840 900 890 1050 1050 1080 900 1390

Quando houver necessidade de pr-ativaes (efeito Gable) para controle de movimento radicular ou de extruses dentrias, importante que se considerem possveis incrementos na fora. Como tem sido relatado na literatura, para arcos confeccionados manualmente em ao inoxidvel, este aumento parece maior para alas em gota quando comparadas s alas em forma de T23,28. A quantidade de fora liberada por um arco de retrao sofre a inuncia do material (liga metlica), geometria das alas (forma, dimenses e nmero) e espessura do o, o que cou evidente nas pesquisas reportadas2,4,8,14-16,23-24,26-28 e foram comprovadas neste estudo, em que tambm foi constatada a atuao do fator fabricante. As diferentes combinaes dessas variveis nos arcos dicultam a previso dos resultados na
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gerao da fora. Ou seja, embora a liga metlica exera maior inuncia na fora gerada, um arco de ao com espessura menor e uma ala T, por exemplo, pode liberar foras menores que um arco de titnio-molibdnio de maior espessura e ala em forma de gota. Seria bastante importante se os fabricantes se preocupassem com testes prvios, de forma a fornecer impresso em suas embalagens, informaes de propriedades mecnicas importantes para o desempenho dos os. O que ocorre atualmente que a escolha feita em funo do renome dos fabricantes ou do tipo de material, sem o conhecimento de resultados de testes prvios para a comprovao de seu desempenho29. Esse desempenho ca ainda mais imprevisvel quando os arcos so confeccionados manualmente, acrescentando-se a componentes de falhas de simetrias e dimenses.

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CONCLUSO
A comparao entre os diversos tipos de arcos de retrao, produzidos industrialmente, demonstraram diferenas signicantes quanto gerao de fora. A magnitude das foras liberadas pelas alas sofre a inuncia, em maior ou menor grau, de variveis tais como geometria (espessura, nmero e forma das alas), material e fabricante. Da a importncia de fornecer ao ortodontista um guia de orientao clnica para a escolha do arco durante a fase de fechamento dos espaos.

Agradecimentos: Orthomax, Orthoeste, Funak e Orthoghia, representantes da GAC, A Company, Ormco e Ortho Organizers, respectivamente, pela doao dos os testados. Endereo para correspondncia: Eliane Cecilio ececilio@usp.br

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ORTOPESQUISA

Trabalho original

AVALIAO COMPARATIVA ENTRE O DESCONFORTO


CAUSADO PELO APARELHO FIXO LINGUAL E O LABIAL
DISCOMFORT CAUSED BY LINGUAL ORTHODONTIC
APPLIANCE BONDING VERSUS LABIAL

MARIA CHRISTINA DE SOUZA GALVO* LILIANA VILA MALTAGLIATI** EDUARDO KAZUO SANNOMIYA** SILVANA BOMMARITO**

RESUMO Os problemas de adaptao colocao de aparelho ortodntico xo foram avaliados atravs de questionrio respondido por 30 pacientes em incio de tratamento, divididos em dois grupos: Grupo 1 (LI), constitudo por 11 pacientes com idade mdia de 21 anos e quatro meses, que receberiam aparelho xo lingual; e Grupo 2 (LA), constitudo por 20 pacientes, com idade mdia de 25 anos e um ms, que iriam receber aparelho xo labial. Um ms aps a colocao completa do aparelho, inclusive com arcos, os pacientes responderam a um questionrio de 15 questes versando sobre problemas estticos, de fala, mordida e escovao dos dentes, desconfortos na lngua, bochechas, gengivas e lbios. Foi observado que, com relao fala, 73% dos pacientes do LI deram resposta desfavorvel e 65% desses necessitaram de mais de 14 dias para se adaptar, sendo que 27% ainda no haviam se adaptado aps 28 dias. J 85% dos pacientes do LA deram resposta favorvel nesse quesito e o tempo necessrio para adaptao foi de menos de 48 horas para 53% dos pacientes. Os problemas de injria lngua foram bastante semelhantes aos da fala, porm, 9,09% dos pacientes relataram que as injrias lngua eram insuportveis. Os problemas de higienizao parecem ser bastante semelhantes entre os dois tipos de aparelho e esto entre as queixas de maior importncia. No houve diferena importante na adaptao dos aparelhos para os demais fatores avaliados. Unitermos - Ortodontia lingual; Aparelho xo; Adaptao. ABSTRACT The purpose of this study was to analyze the adaptation problems after lingual orthodontic appliance bonding by means of a questionnaire. It was answered by 30 patients before bonding. The patients were divided in Lingual Group, named LI, with 11 patients, mean age 21y 4m and in Labial Group, named LA, with 20 patients, mean age 25y 1m. They answer 15 questions about aesthetic, speech, bite and brushing problems and tongue, cheek, gum and lips injuries, after one month from the complete bonding session with wires. 73% of LI have speech problems and 65% of them needed more than 14 days to solve it and 27% needed more than 28 days. Otherwise, 85% of LA gave favorable answers and 53% need less than 48hs to adaptation. The tongue injurys problem was very similar to speech, but almost 10% of LI patients claimed that it was unbearable. The hygiene problems seemed to be similar between groups and were some of the most important complains. Despite that, in general, the adaptation problems were very similar, although not so great. Key Words - Lingual Orthodontics; Discomfort; Adaptation.

Recebido em: ago/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Odontologia - rea de Concentrao: Ortodontia - Universidade Metodista de So Paulo. ** Professores Titulares do Programa de Ps-Graduao em Odontologia - rea de concentrao: Ortodontia - Universidade Metodista de So Paulo.

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ORTOPESQUISA

GALVO MCS MALTAGLIATI LA SANNOMIYA EK BOMMARITO S

INTRODUO E REVISO DA LITERATURA


Desde seu surgimento, no nal dos anos 701,6, o aparelho lingual tem sofrido vrias modicaes de desenhos e propostas e tem sido utilizado particularmente em pacientes adultos. Apesar da sua superioridade esttica, algumas desvantagens e desconfortos tm sido atribudas a esses aparelhos4,14,5,3. Fujita7 (1982) avaliou, por meio de questionrio, a adaptao de 20 pacientes com aparelho lingual e observou poucos relatos de problemas relacionados a desconforto. Nos casos em que houve injria lngua e/ou diculdade de fala, os problemas foram solucionados nos primeiros trs meses aps a colagem. Entretanto, alguns pacientes relataram diculdade em escovar seus dentes. Ao avaliar 17 pacientes, com idade mdia de 24,5 anos, submetidos terapia ortodntica lingual, Sinclair et al16 (1986) encontraram aumento do ndice de placa, alm da ocorrncia de injrias lngua e diculdades de fala, aps a colocao de aparelho xo lingual. rtun2 (1987) avaliou dez pacientes com aparelho xo lingual e em trs deles no foi registrado nenhum problema de fala; em quatro pacientes houve desconforto na fala por trs meses; por quatro meses, em dois pacientes, e por todo o perodo, em apenas um paciente. Os pacientes de lngua inglesa tiveram diculdades, principalmente na pronncia das letras s, t e d. Apenas dois pacientes relataram um curto perodo de injrias lngua e problemas iniciais em comer. O maior problema de adaptao relatado com o aparelho lingual a fala, principalmente, quando o aparelho utilizado em ambos os arcos simultaneamente; no entanto, na maioria das vezes, essa diculdade no persiste por mais de trs meses. Da mesma forma que o aparelho labial promove ulceraes na bochecha, o aparelho lingual produz ulceraes na lngua, agravando as diculdades de fala . J a idade, o sexo, a ocupao, o falar em pblico e a freqncia de almoos de negcios no parecem ter relao com as diculdades de adaptao, segundo Fillion4 (1997). No entanto, pacientes que no tm braquetes nos segundos molares, aparentemente tm menor diculdade de adaptao. Porm, tambm estes pacientes relatam, como os demais, que o contato da lngua o maior problema. A irritao da lngua pode demorar mais tempo para desaparecer nos pacientes com aparelho no arco inferior que tenham lngua muito volumosa ou com hbito de postura baixa de lngua. Pacientes com mordida profunda relatam maior diculdade de mastigao que os demais, devido ao plano de mordida anterior que produz uma mordida aberta posterior mais acentuada . De acordo com o
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4 15

trabalho de Miyawaki, Yasuhara, Koh14 (1999), mesmo com instrues para evitar e aliviar o desconforto, 57% a 76% dos pacientes sofreram injrias lngua, diculdade em morder alimentos brosos, diculdades de fala e de higienizao em nveis signicativamente maiores que dos pacientes de ortodontia labial. De 20% a 44% dos pacientes experimentaram altos nveis de desconforto14. Segundo Fritz5 (2002), os aparelhos ortodnticos linguais so preferidos por mulheres com idade abaixo de 40 anos e sua maior motivao a esttica. O principal problema relatado foi injria ou irritao na lngua e a restrio do espao funcional, sendo que o perodo de adaptao fontica foi de uma a trs semanas. A quase totalidade (99%) dos pacientes manifestou-se contente ou muito contente com o resultado do tratamento e a maioria deles j havia refutado o tratamento ortodntico com aparelhos labiais. No entanto, Hohoff10 (2003), apesar de ter encontrado uma melhora na restrio do espao da lngua, assim como das injrias lngua, problemas de articulao, mastigao e higiene oral, observou que, aps trs meses, os pacientes ainda apresentavam muitos problemas de adaptao. As diculdades de higienizao do paciente de ortodontia lingual parecem no ser muito diferentes dos pacientes com aparelho labial e so uma das principais diculdades apontadas por eles3. Assim sendo, as instrues de higienizao, aps a colocao do aparelho, so de grande importncia e mostram-se bastante ecientes tanto em pacientes com aparelho labial quanto lingual9,11. No entanto, at o presente momento, no existe uma escova dental fabricada especialmente para pacientes de ortodontia lingual. Algumas pesquisas com uso de escovas com cabea menor e menos tufos, mostraram uma boa ecincia de escovao mantendo a sade do periodonto8,9,13. Ambos os pacientes de ortodontia lingual e labial sentem algumas diculdades de adaptao no incio do tratamento, que gradualmente desaparece no primeiro ms. Os locais de desconforto que so diferentes: injrias lngua so maiores nos pacientes de lingual e bochecha e reas dos lbios nos de labial. A fala o maior problema da adaptao na ortodontia lingual e o perodo de adaptao por volta de quatro semanas3. A proposta deste trabalho foi a de avaliar, atravs de um questionrio retrospectivo, os principais problemas de adaptao dos pacientes aps a colocao de aparelho xo e detectar possveis diferenas de adaptao entre as tcnicas de ortodontia lingual e labial.

GALVO MCS MALTAGLIATI LA SANNOMIYA EK BOMMARITO S

MATERIAL E MTODO
A amostra constou de 30 pacientes em incio de tratamento com aparelho ortodntico xo, divididos em dois grupos: Grupo 1 (LI), constitudo por 11 pacientes com idades entre 18 e 27 anos, idade mdia 21 anos e quatro meses, que receberam aparelho xo lingual, colado de primeiro molar a primeiro molar; e Grupo 2 (LA), constitudo por 20 pacientes, com idades entre 16 e 51 anos, idade mdia 25 anos e um ms, que iriam receber aparelho xo labial, colado de pr-molar a pr-molar e os primeiros molares bandados. Um ms aps a colocao completa do aparelho, inclusive com arcos, os pacientes responderam a um questionrio de 15 questes versando sobre problemas estticos, de fala, mordida e escovao dos dentes, desconfortos na lngua, bochechas, gengivas e lbios. Os pacientes classicaram seus problemas em 0-Nenhum, 1- Pouco, 2- Suportvel, 3- Muito, 4-Insuportvel. Nos casos de desconforto positivo foi perguntado tambm o tempo de durao do problema: a- Menos de 48horas, b- menos de sete dias, c- 14-28 dias, d- Mais de 28 dias. Alguns quesitos sobre diculdades de higienizao e comer foram respondidos com sim ou no. Para a comparao estatstica dos dois tipos de aparelho em relao adaptao aps colocao, considerou-se o teste exato de Fisher, valores de p<0,05 indicaram signicncia estatstica. Para essa comparao, os escores 0 e 1 foram considerados respostas favorveis e os escores 2, 3 e 4, desfavorveis; os tempos a e b, favorveis e os tempos c e d, desfavorveis. As respostas sim, favorveis; e as no, desfavorveis.

15% deram resposta desfavorvel (Tabela 1) e 87% dos pacientes que sentiram alguma diculdade de fala resolveram seus problemas em sete dias ou menos.
TABELA 1 - RESPOSTAS OBTIDAS NO QUESTIONRIO EM PORCENTAGEM DE RESPOSTAS FAVORVEIS E DESFAVORVEIS COM RESULTADO ESTATSTICO

Tipo de Desconforto Esttica Lngua Bochecha Lbios Gengiva Comer Alimentos duros Alimentos macios Fala Higienizao Dif. acesso escova Dif. remover restos Sangr. gengival Dif. uso o dental 0%

Lingual Favor. 100% 27% 91% 100% 55% Desfav. 0% 73% 9% 0% 45%

Labial Favor. 70% 95% 75% 80% 70% Desfav. 30% 5% 25% 20% 30%

0,0658 0,0002 0,3826 0,2693 0,4524

100% 25% 73% 55% 45% 91% 45% 55%

10% 55% 85% 60% 65% 50% 60% 55%

90% 45% 15% 40% 35% 50% 40% 45%

0,5269 0,4232 0,0043 0,4775 0,7054 0,0472 1,0000 0,7160

75% 27% 45% 54% 9% 55% 45%

TABELA 2 - TEMPO DE ADAPTAO S INJRIAS LNGUA

Tempo - 48 horas At sete dias At 28 dias + 28 dias

LI 0% 9% 64% 27%

LA 14% 29% 58% 0%

RESULTADOS
A totalidade dos pacientes do LI apresentaram injrias na lngua aps a colocao do aparelho; no entanto, 27% dos entrevistados consideraram que tiveram pouco problema (Tabela 1). Nos 73% restantes, esse problema obteve resposta desfavorvel, enquanto que 65% do LA no apresentaram nenhum problema em relao lngua. Dos pacientes que apresentaram problemas, no houve diferena estatstica (p=0,2451) no tempo para adaptao, sendo que, para a maioria (100% - LA e 73% - LI), o perodo de adaptao foi inferior a 28 dias. Da mesma forma, 100% dos pacientes do LI relataram problemas para falar; desses, 36% resolveram seus problemas em sete dias ou menos, enquanto que 28% ainda sentiam diculdade para falar aps 28 dias. No LA, 75% dos pacientes relataram algum problema para falar; no entanto, somente

As respostas favorveis e desfavorveis quanto a injrias na bochecha e lbios no alcanaram diferena estatstica. No LI, 82% dos pacientes no relataram qualquer problema em relao s bochechas; no LA, esse percentual foi de 35% e, para 62% desses pacientes, o perodo de adaptao foi maior que 14 dias. Quanto ao desconforto nos lbios, a totalidade do LI no teve qualquer problema e 45% dos pacientes do LA tambm no relataram problemas. Dos 55% restantes que tiveram desconfortos nos lbios, 64% deles necessitaram de mais de 14 dias para se adaptarem. O escore mdio atribudo a todas as respostas dadas por paciente cou em torno de 1 (Figura 3). Na mdia de todos os pacientes, os escores relativos fala, lngua e higienizao
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dos pacientes de LI e higienizao dos pacientes do LA foram 2 (resposta desfavorvel); os demais foram 0 ou 1 (resposta favorvel). Em relao mdia geral dos escores de todas as respostas e todos os pacientes de cada grupo, encontramos 0,97 para LA e 1,05 para LI, ou seja, escore 1 (resposta favorvel).

Poderamos pressupor que o paciente de ortodontia labial est consciente dos problemas estticos da colocao de um aparelho ortodntico na face vestibular dos dentes e, portanto, seu nvel de exigncia nesse quesito menor que um paciente de ortodontia lingual. Entretanto, nossos resultados mostram que a adaptao esttica dos pacientes com aparelho labial foi bem inferior e, apesar de no ter alcanado signicncia estatstica (p=0,0658), o valor cou muito prximo do nvel de signicncia utilizado (p=0,005). Portanto, vericamos que, mesmo sendo aceito pelo paciente, em nosso estudo, 30% dos pacientes do LA relataram problemas de adaptao com a esttica, contra 100% do LI (Tabela 1). Conforme j relatado em outras pesquisas2-6,10,14-15, a diculdade com a fala parece ser um dos grandes problemas da ortodontia lingual. Em nossa pesquisa, 73% dos pacientes

Figura 1 Diculdades encontradas pelos pacientes aps a colocao de aparelhos ortodnticos xo lingual e labial.

deram resposta desfavorvel e desses, 65% necessitaram de mais de 14 dias para se adaptar e 27% no haviam se adaptado aps 28 dias. Este resultado bastante semelhante ao encontrado por Caniklioglu, ztrk3 (2004), que constataram diferenas estatsticas entre pacientes com aparelho lingual e labial. Entretanto, mostra-se um pouco maior que o relatado por Fillion4 (2002) que obteve melhora, aps um ms, em 82% de seus pacientes. Segundo Sinclair16 (1986), h uma adaptao natural aps uma semana, avaliada por espectograa, porm essa adaptao parece no ser percebida pelo paciente, j que apenas 36% da amostra relatou adaptao aps uma semana. No entanto, observou-se durante o perodo da pesquisa, que alguns pacientes j falavam quase perfeitamente, embora ainda se considerassem incapazes de falar bem. Uma questo importante a ser levada em conta que as diferenas entre a avaliao do paciente e a avaliao objetiva podem estar relacionadas ao perl emocional do paciente16, dado que no foi pesquisado neste trabalho. Para esclarecer tal questo, os pacientes foram todos avaliados antes e durante o tratamento por uma fonoaudiloga, sendo acompanhados at que a fala

Figura 2 Desconfortos sentidos pelo paciente aps a colocao de aparelhos ortodnticos xo lingual e labial.

Figura 3 Mdia do escore de todas as respostas por paciente.

correta se restabelecesse. Os dados desta avaliao sero publicados em breve. Os pacientes avaliados por gravao por rtun2 (1987)

DISCUSSO
Ao se utilizar um mtodo de avaliao em forma de questionrio sobre adaptao a determinadas situaes, em que as respostas so livremente fornecidas pelas pessoas, estamos avaliando a sua percepo do problema e esses resultados no necessariamente condizem com a realidade .
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necessitaram, em sua maioria, de mais de trs meses para resolverem seus problemas de fala, principalmente na pronuncia das letras s, t e d. No entanto, esses pacientes eram noruegueses e, como o som, a pronncia e, por conseqncia, o posicionamento da lngua durante a fala difere signicativamente entre as lnguas12, isso talvez possa explicar resultados

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dspares. Fujita6 (1979) encontrou problemas em pacientes de lngua japonesa na pronncia das letras s, t, r; um ou nenhum problema na pronncia de vogais. Quanto s injrias, Fujita (1982) armou que a colocao do aparelho xo lingual provoca um avermelhamento na lngua que desaparece em uma a duas semanas. Em nossa amostra, observamos que as injrias lngua foi uma queixa importante. Entretanto, no h consenso entre os pesquisadores sobre qual o problema mais severo causado pelo aparelho lingual. Segundo Fillion (1997); Fritz (2002); Sinclair
14 6 2 3 4 5 16 7

45% dos pacientes do LA no relataram problemas, sendo que, dos 55% restantes que tiveram desconfortos nos lbios, 64% deles necessitaram de mais de 14 dias para se adaptar. Podemos concluir, portanto, que existe maior problema de adaptao de bochechas e lbios nos pacientes do LA, apesar de nosso teste estatstico, atrelado ao tamanho de nossa amostra, no ter evidenciado essa diferena. Em relao s gengivas, os resultados so bastante semelhantes entre os dois grupos, como tambm encontrado por Caniklioglu, ztrk3 (2004). Os problemas de higienizao parecem ser bastante semelhantes entre os dois tipos de aparelho e estes esto entre as queixas que obtiveram os maiores escores (mdia 2 - resposta desfavorvel). Apesar de Galvo9 (2005) ter encontrado uma melhor eccia de escovao dos pacientes com aparelho labial, em relao aos com aparelho lingual nas faces dentrias, em que o aparelho instalado, ao nal da pesquisa, no houve diferena estatstica entre os dois grupos, sinalizando para um mesmo grau de percepo de diculdade. Quase metade (45%) dos pacientes de aparelho lingual considerou ter pouca diculdade em higienizar seus dentes e 45% consideraram essa diculdade suportvel. O nico item em que houve maior diculdade para os pacientes linguais, com signicncia estatstica, foi em remover os alimentos entre os braquetes. Esses resultados tambm foram encontrados por Caniklioglu, ztrk3 (2004). Tambm no encontramos diferena estatstica nos problemas relacionados mastigao. Os grupos foram semelhantes tanto para comer alimentos duros quanto macios, resultado conrmado por Fujita7 (1982); Caniklioglu, ztrk3 (2004), sendo que pacientes com mordida profunda acentuada tendem a ter mais problemas iniciais de mastigao em funo da desocluso posterior provocada4. Ao avaliarmos os escores atribudos s respostas pela mdia, tambm encontramos que os maiores problemas relatados pelos pacientes do LI foram relacionados fala, lngua e higienizao e dos pacientes do LA, a higienizao: todos avaliados com escore 2 (resposta desfavorvel). Porm, ao se avaliar a mdia geral dos escores, encontramos 0,97 para LA e 1,05 para LI, demonstrando que, considerando todos os fatores conjuntamente, as diculdades de adaptao so iguais em ambos os grupos e classicadas como escore 1 (resposta favorvel). De acordo os dados obtidos com esta pesquisa, importante considerar, antes da colocao do aparelho xo lingual, uma explanao bastante sincera e objetiva dos problemas de adaptao que podem ocorrer. Caso o paciente no esteja
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(1986); Miyawaki (1999) so as injrias lngua. J para Fujita (1979); rtun (1987); Caniklioglu, ztrk (2003) so os distrbios da fala. Em nossa pesquisa, eles foram bastante semelhantes; porm, quase 10% dos pacientes relataram que as injrias lngua eram insuportveis, enquanto que nenhum deles classicou os problemas de fala como tal. Os dois problemas esto bastante inter-relacionados, uma vez que dores na lngua impedem uma articulao correta das palavras, assim como o ato de falar pode provocar toques da lngua nos braquetes e, conseqentemente, causar algum tipo de dano6. Sendo assim, os dois problemas tm para ns o mesmo grau de importncia. Acreditamos que protegendo a lngua de contatos excessivos com os braquetes, atravs de uso de cera ortodntica protetora, como foi efetuado neste trabalho, ajudaremos nesse perodo de adaptao, considerando que haver uma restrio ainda maior no espao para a lngua que tender a piorar ainda mais a fala. As queixas sobre desconfortos na gengiva, lbios e bochechas no apresentaram diferena estatstica. Esse resultado discorda de Caniklioglu, ztrk (2004) que encontraram maior desconforto em lbios e bochechas nos pacientes LA. No entanto, esse resultado deve-se metodologia estatstica empregada que dividiu as respostas em favorvel e desfavorvel. Como a maioria dos pacientes do LA, que apresentaram problemas de adaptao na bochecha e lbios, considerou esse problema como de pouco desconforto (escore 1), escore considerado favorvel, quando somado aos pacientes que no apresentaram problemas, obteve-se um resultado bastante semelhante de respostas favorveis e desfavorveis. Mas, se considerarmos que, no LI, 82% dos pacientes no relataram qualquer problema em relao s bochechas e que, no LA, esse percentual foi de 35% e, ainda, que para 62% desses pacientes, o perodo de adaptao foi maior que 14 dias, vericamos que h uma discordncia de adaptao entre os grupos. Ainda, quanto ao desconforto nos lbios, a totalidade do LI no teve qualquer problema e apenas
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muito bem conscientizado desses problemas, surpresas desagradveis podem ocorrer.

lingual e de higienizao para ambos, os demais problemas parecem no ter grande relevncia. Considerando todos os itens conjuntamente, os problemas de adaptao de ambas as tcnicas so equivalentes.
Endereo para correspondncia: Liliana Maltagliati Rua Salete, 200 - Sala 42 - Santana 02016-001 - So Paulo - SP

CONCLUSO
A colocao de aparelho ortodntico xo exige um perodo de adaptao de, em mdia, um ms. Excetuando-se os problemas de fala e lngua para os pacientes de ortodontia

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Trabalho original

CORREO DE M-OCLUSO DE CLASSE II, DIVISO 1, COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR, UTILIZANDO-SE APARELHO DE PROTRAO MANDIBULAR (APM)
OPEN BITE BY USING MANDIBULAR PROCTRACTION APPLIANCES

BENEDITO VIANA FREITAS* PEDRO CESAR F. DOS SANTOS**

RESUMO Muitos aparelhos tm sido apresentados com a nalidade de corrigir as ms-ocluses de Classe II, Diviso 1. O aparelho de Herbst um dos mais conhecidos. No entanto, o aparelho de protrao mandibular (APM) pode ser utilizado com bons resultados. necessrio considerar a idade, sexo e o padro de crescimento facial no tratamento dessas ms-ocluses para alcanar um bom resultado do tratamento. O objetivo deste artigo apresentar um caso clnico de um paciente do sexo masculino, portador de severa m-ocluso de Classe II, Diviso 1, e mordida aberta anterior, tratado com o aparelho de protrao mandibular (APM). Tanto a relao molar quanto a mordida aberta anterior foram corrigidos. Observou-se tambm aumento do crescimento mandibular e restrio ao crescimento maxilar para anterior. Unitermos - Classe II, Diviso 1; Mordida aberta anterior; Crescimento mandibular. ABSTRACT Several appliances are used to correct Class II, Division 1 malocclusions. Herbst appliance is one of the most popular devices used by many practitioners. Moreover, mandibular protraction appliances (MPA) may provide good results. In Class II cases, appliance selection must consider age, sex, and facial pattern growth to predict effective results. The aim of this paper is a Class II case. The patient was a male report with severe Class II malocclusion and anterior open bite, treated with mandibular proctraction appliances (MPA). The molar relationship and the anterior openbite were corrected due to mandibular growth and anterior maxillary growth restriction. Key Words - Class II, Division 1; Anterior open bite; Mandibular growth.

Recebido em: dez/2007 - Aprovado em: fev/2008 * Professor adjunto doutor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Maranho - UFMA; Professor visitante na Universidade Nacional de Seul - Coria do Sul. ** Professor adjunto doutor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Cear - UFC.

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ORTOCLNICA

CORRECTION OF CLASS II, DIVISION 1, MALOCCLUSION WITH ANTERIOR

FREITAS BV SANTOS PCF

INTRODUO E REVISO DA LITERATURA


Nos ltimos anos, a Ortodontia tem se beneciado muito com a criao de novos dispositivos para o tratamento dos pacientes portadores de m-ocluso de Classe II. Emil Herbst
7

O objetivo deste artigo mostrar os efeitos do aparelho de protrao mandibular (APM) em um paciente do sexo masculino, apresentando uma severa m-ocluso de Classe II, Diviso 1, e mordida aberta anterior.

(1934) foi o grande idealizador do aparelho que leva o seu nome, um dos primeiros aparelhos para avano mandibular utilizado para corrigir essas ms-ocluses. Infelizmente, esse aparelho cou esquecido durante algumas dcadas, at ser reintroduzido por Hans Pancherz , em 1979. Desde ento, vrios estudos utilizando-se o aparelho de Herbst tm sido publicados, mostrando um bom efeito sobre o crescimento mandibular e distalizao de molares superiores
12-13 12

DESCRIO DE CASO CLNICO


O paciente LS, sexo masculino, 13 anos e sete meses, portador de m-ocluso de Classe II, Diviso 1, com severa mordida aberta anterior decorrente de postura anterior de lngua e uma sobressalincia acentuada (Figura 1), j havia recebido tratamento ortodntico anterior com a utilizao de extrabucal. Aps quatro anos de tratamento, sem sucesso, o paciente nos foi encaminhado com indicao cirrgica, o que no foi aceito pelos pais. Os valores cefalomtricos no incio do tratamento, antes da colocao e imediatamente aps a remoo do aparelho, so apresentados nas Figuras 7, 8 e 9, respectivamente. A telerradiograa lateral inicial, bem como a radiograa panormica so mostradas na Figura 2. No incio do tratamento, o paciente apresentava um ANB de 9o decorrente de uma maxila protruda, mandbula retrogntica, incisivos superiores e inferiores protrudos e inclinados para vestibular (Figura 7). O FMA era de 32 representando um crescimento rotacional da mandbula no sentido horrio, fator limitante para um bom resultado referente ao perl do paciente. Diante

, sem
16

causar qualquer dano articulao temporomandibular . O aparelho de protraco mandibular (APM) sofreu algumas modicaes desde a sua criao1-4. Atualmente, tubos telescpicos, tal qual o Herbst, so utilizados, porm de tamanho menor, ou seja, um milmetro na luz do tubo e uma haste de 0,9 mm que se articula dentro do mesmo4. Os benefcios desse aparelho tm sido publicados em diversas revistas estrangeiras1-4; porm, h carncia de pesquisas para demonstrar os seus efeitos em detalhes, embora a experincia clnica mostre resultados similares aos do aparelho de Herbst. Uma grande vantagem desse aparelho sobre os demais o baixo custo, pois no h necessidade de compr-lo em uma loja de produtos ortodnticos. A sua confeco simples, podendo ser feito no prprio consultrio, em pouco tempo.

Figura 1 Fotos iniciais mostrando severa Classe II e mordida aberta anterior.

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Figura 2 Telerradiograa lateral e panormica iniciais.

Figura 3 Nivelamento.

desses valores e pela caracterstica da mordida aberta anterior, o tratamento ortodntico, sem cirurgia ortogntica, poderia no ser recomendado. Entretanto, o paciente ainda estava em crescimento ativo e, por isso, optamos pelo tratamento sem cirurgia. Inicialmente, foi colocado uma grade impedidora de lngua soldada nas superfcies linguais das bandas dos molares superiores, o que amenizou a mordida aberta anterior. Entretanto, a postura da lngua foi alterada para a posio anterior inferior. O aparelho Edgewise padro Slot .022 foi instalado para o alinhamento e nivelamento (Figura 3). No nal do nivelamento, j com os arcos retangulares 0.019 x 0.025 de ao inoxidvel inseridos tanto no arco superior quanto no inferior, solicitamos uma telerradiograa cefalomtrica em norma lateral e, com a nova telerradiograa em mos, instalamos o aparelho de protrao mandibular (Figura 4).

Figura 4 Instalao do aparelho de protrao mandibular (APM). OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):27-32 | 29

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O arco superior recebeu dobras para baixo na mesial dos primeiros molares superiores (Figura 5), de acordo com Mulligan (1998), com o objetivo de intru-los concomitantemente ao uso do aparelho de protrao mandibular. O perodo total de uso do APM foi de um ano, visto que o paciente teve o aparelho quebrado algumas vezes. Nessas ocasies, houve desnivelamento e a necessidade de renivelar e reinstalar o APM. O arco inferior foi dobrado na distal dos primeiros molares e os dentes inferiores receberam elsticos em cadeia de molar a molar de cada lado, com o objetivo de diminuir a inclinao vestibular dos incisivos, comum em casos de avano mandibular com aparelhos xos. Nenhum torque lingual foi inserido nos dentes anteriores inferiores. Os dentes superiores foram amarrados para que a movimentao distal ocorresse em bloco.
11

anterior superior para a anterior inferior. As demais medidas apresentadas sofreram pouca alterao nessa fase. Ao nal do tratamento com o APM, observamos que a m-ocluso de Classe II foi totalmente corrigida, assim como a mordida aberta anterior, sem a necessidade de extraes dentrias (Figura 6). Houve diminuio do ngulo ANB de 9O para 4O, do SNA de 88O para 85O e aumento do SNB de 79O para 81O. Os incisivos superiores foram lingualizados 2O e os incisivos inferiores sofreram uma vestibularizao de 6O, o que j era esperado pela caracterstica da mecnica de propulso. A medida Co-Gn (condlio-gnatio) aumentou 16 mm em trs anos. Este aumento pode ser atribudo ao avano mandibular, proporcionado pelo aparelho, j que o incremento de crescimento mdio anual de 3,3 mm, segundo Hgg, Attstrm6 (1992). A sobreposio dos traados cefalomtricos inicial e nal (Figura 10) compara o comprimento mandibular e a restrio ao crescimento maxilar. Esses efeitos tambm foram observados por um autor12,13,14 que utilizou o aparelho de Herbst. O ngulo FMA aumentou 1O aps o uso do APM, demonstrando que a rotao da mandbula no sentido horrio foi insignicante. A combinao de efeitos dentoalveolares e ortopdicos concorrem para uma satisfatria relao oclusal, cefalomtrica e esttica ao nal do tratamento. H que se ressaltar, que antes do detalhamento nal do caso, os pais e o paciente solicitaram

RESULTADOS E DISCUSSO
O paciente foi tratado durante 36 meses, dos quais 12 com o APM. Durante a fase de nivelamento, a medida 1.NA teve grande alterao, ou seja, os incisivos superiores foram lingualizados 16 . Tal lingualizao poderia ter sido atribuda ao APM se no tivssemos feito uma telerradiograa lateral no nal da fase de nivelamento para o incio do avano mandibular. O IMPA aumentou de 87O para 96O, em decorrncia da mudana de postura da lngua da regio
O

Figura 5 Mostra a mecnica do senso comum para intruso de molares superiores concomitantemente ao uso do aparelho de protrao mandibular.

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Figura 6 Fotos aps a remoo do aparelho.

que o aparelho fosse removido, o que foi atendido mediante assinatura de termo de responsabilidade por eventuais recidivas, sendo que o paciente ainda se recusou a usar qualquer tipo de conteno. SNA= 88 SNB= 79 ANB= 9 1.NA= 38 1-NA= 10 mm 1.NB= 42 1-NB= 11 mm FMA=32 IMPA= 87 Co-A= 100 mm Co-Gn= 127 mm AFAI= 82 mm 6 Ptv=20 mm SNA= 85 SNB= 81 ANB= 4 1.NA= 19 1-NA= 6 mm 1.NB= 38 1-NB= 13 mm FMA=33 IMPA= 102 Co-A= 107 mm Co-Gn= 143 mm AFAI= 90 mm 6 Ptv=23 mm

Figura 9 Aps o APM.

CONSIDERAES FINAIS
H numerosas combinaes de componentes dentrios
Figura 7 Pr-Tratamento.

e esquelticos nos casos de Classe II. Apenas uma pequena quantidade apresenta protruso maxilar e a maioria apresenta retrognatismo mandibular (McNamara Jr8, 1981). Esse estudo conrmado por alguns autores9-10, dentre os quais, Freitas, Nower5 (2003) que, avaliando 96 indivduos, encontraram a medida Co-A (condilio-gnatio) diminuda em 83% dos casos e a mandbula diminuda e posicionada posteriormente na maioria dos casos. Entretanto, de fundamental importncia que as caractersticas cefalomtricas e faciais da Classe II sejam determinadas para que a escolha do aparelho seja feita, no em funo da preferncia do prossional, mas das necessidades do paciente. Alm disso, determinante que se
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SNA= 88 SNB= 79 ANB= 9 1.NA= 22 1-NA= 9 mm 1.NB= 35 1-NB= 10 mm

FMA=32 IMPA= 96 Co-A= 101 mm Co-Gn= 128 mm AFAI= 83 mm 6 Ptv=26 mm

Figura 8 Antes do APM.

ORTOCLNICA

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confundidos com os efeitos do nivelamento inicial que pode variar no seu tempo, tornando os resultados no conveis. Uma maneira de se evitar ou diminuir a inclinao vestibular dos incisivos inferiores, quando utilizamos o aparelho de protrao mandibular (APM), seria a colocao de miniimplantes entre o primeiro molar e segundo pr-molar inferior, de cada lado, e soldando um gancho no arco entre os primeiros prmolares e amarrando com um amarilho de ao do gancho at o miniimplante em cada lado do hemi-arco.

CONCLUSO
O aparelho de protrao mandibular (APM) uma excelente opo para o tratamento das ms-ocluses de Classe II, considerando-se a facilidade de confeco, baixo custo
Figura 10 Sobreposio de traados.

e eccia. Os resultados apresentados so similares queles apresentados com o aparelho de Herbst. H necessidade de pesquisas com amostras signicativas objetivando detalhar

conhea o padro de crescimento, j que um padro excessivamente vertical pode contra-indicar uma mecnica protrusiva mandibular ou um aparelho extrabucal cervical. Ao tratarmos Classe II com aparelhos propulsores mandibulares, como por exemplo o APM, necessitamos de nivelamento prvio. Portanto, imprescindvel que sejam feitas telerradiograas cefalomtricas em norma lateral, no nal do nivelamento, o que coincide com o incio da propulso mandibular. Isso impede que os efeitos da propulso sejam

melhor os efeitos do APM e compar-lo com o Herbst, que um aparelho muito ecaz, porm permanece com custo elevado.
Agradecimentos: Fundao de Amparo Pesquisa e ao Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Maranho - Fapema, por estar subsidiando os meus estudos na Universidade Nacional de Seul, Coria do Sul. Endereo para correspondncia: Benedito Viana Freitas beneditovfreitas@uol.com.br

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Trabalho original

HIPERPLASIA GENGIVAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODNTICO INDICAES TERAPUTICAS


GINGIVAL HYPERPLASIA IN ORTHODONTIC PATIENTS - THERAPEUTIC INDICATIONS
IRINEU GREGNANIN PEDRON* ANNA CAROLINA RATTO TEMPESTINI HORLIANA** RICARDO FIDOS HORLIANA*** ARLINDO ABURAD**** ISABEL PEIXOTO TORTAMANO*****

RESUMO A aparatologia ortodntica diculta a higiene bucal e pode contribuir para a formao da hiperplasia gengival inamatria. Esta pode ser reversvel em alguns casos, atravs da orientao da higiene bucal e da terapia periodontal bsica. Entretanto, na maioria das vezes, h a necessidade do tratamento cirrgico. O propsito deste trabalho o de apresentar casos clnicos de pacientes sob tratamento ortodntico que desenvolveram a hiperplasia gengival. Foram discutidas as modalidades teraputicas a serem empregadas, bem como a orientao do encaminhamento destas leses ao exame histopatolgico, uma vez que existem diversas patologias que se apresentam clinicamente como esta leso. Unitermos - Hiperplasia gengival; Tratamento ortodntico; Tratamento periodontal; Gengivectomia; Higiene bucal. ABSTRACT The orthodontic appliance difcult the oral hygiene and can contribute to the development of the inammatory gingival hyperplasia. This may be reversible in some cases, by oral hygiene orientation and basic periodontal therapy. However, most of the times, there is the necessity of surgical treatment. The purpose of this article is to present clinical cases of patients under orthodontic treatment who development gingival overgrowth. The therapeutic modalities employed were discussed, as like as in the guiding of these lesions to the histopathologic exam, since there are several pathologies that present clinically similar to this lesion. Key Words - Gingival hyperplasia; Orthodontic treatment; Periodontal treatment; Gingivectomy; Oral hygiene.

Recebido em: mai/2006 - Aprovado em: dez/2007 * Especialista em Periodontia; Mestrando da Disciplina de Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. ** Mestranda da Disciplina de Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. *** Professor assistente da Disciplina de Ortodontia da Unimes; Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. **** Doutorando da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. ***** Professora doutora da Disciplina de Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

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ORTODIVULGAO

PEDRON IG HORLIANA ACRT HORLIANA RF ABURAD A TORTAMANO IP

INTRODUO
Os efeitos da aparatologia ortodntica sobre o periodonto so amplamente conhecidos. Normalmente, o aparelho ortodntico diculta a adequada higiene bucal, contribuindo para o desenvolvimento da inamao gengival, sendo mais evidente em crianas, adolescentes e adultos jovens. Essa situao agravada quando o paciente j apresenta alteraes periodontais e, sobretudo, se este no se encontra em manuteno periodontal, tornando-se ento um paciente de risco1,8-9. A hiperplasia gengival (de origem inamatria) que acomete pacientes ortodnticos caracteriza-se, geralmente, por crescimentos de tecido gengival generalizado ou localizado, iniciando-se pelas papilas interdentrias, de consistncia cida e colorao eritematosa, apresentando normalmente sangramento sondagem (na fase inicial) ou brosa e rsea (quando na fase madura)
1,3-5,8,11

Clinicamente, o paciente apresentou crescimento gengival mais acentuado na regio dos dentes anteriores superiores, de colorao eritematosa, superfcie lisa e brilhante, com sangramento ao toque (Figura 1). A higiene bucal foi avaliada e considerada insatisfatria, sendo reforada com a nalidade de evitar a recorrncia da leso. No foi constatado comprometimento sistmico e o paciente foi submetido ao procedimento cirrgico. Sob anestesia inltrativa distncia, foi realizada a demarcao dos pontos sangrantes utilizando-se uma sonda periodontal; inciso primria foi procedida, interligando-se os pontos sangrantes, com o bisturi de Kirkland; subseqentemente, dentre as ameias interdentrias, foram realizadas as incises secundrias utilizando-se o bisturi de Orban. Aps a remoo do tecido gengival, foi procedido o scrapping, com o propsito de promover a melhor reparao esttica gengival. A regio foi protegida com cimento cirrgico, sendo removido em dez dias. O fragmento removido foi xado em formol a 10% e encaminhado ao Laboratrio de Patologia Cirrgica da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. O exame histopatolgico revelou epitlio estraticado pavimentoso paraqueratinizado, emitindo longas e nas projees em direo ao tecido conjuntivo. A lmina prpria foi constituda por tecido conjuntivo denso, bem celularizado e colageinizado, permeado por intenso inltrado inamatrio crnico (Figura 2). O diagnstico foi hiperplasia gengival inamatria.

. A leso inicia-se em um a dois

meses do incio do tratamento ortodntico e pode persistir aps a remoo da aparatologia ortodntica11. A deposio do biolme dentrio, acumulado pela diculdade da remoo nos pacientes ortodnticos o principal fator etiopatognico dessas leses1,4,6,8-11. O trauma provocado pela invaso do espao biolgico promovido durante a colocao e persistncia dos braquetes e bandas; o possvel processo alrgico desencadeado pelo monmero da resina acrlica da base dos aparelhos ortodnticos removveis, associado presena fngica (Candida albicans) tambm provocaram leve incremento nos ndices de Placa e Gengival tambm foram relacionados1,6,8. Respostas gengivais hiperplsicas e inamatrias durante o tratamento ortodntico so comuns, podendo levar a complicaes do mesmo, requerendo terapia periodontal1,4-5,7,8,10-12. O propsito deste trabalho foi apresentar quatro casos de pacientes ortodnticos que desenvolveram a hiperplasia gengival, decorrentes da falha da higiene bucal. Foram discutidas as modalidades teraputicas e a orientao do encaminhamento das leses ao exame histopatolgico, haja vista a possibilidade da amplitude de seu diagnstico diferencial.

Figura 1 Aspecto clnico inicial da hiperplasia gengival nos dentes anteriores superiores. Figura 2 Aspecto histopatolgico da hiperplasia gengival inamatria (HE; aumento original de 25 vezes).

RELATO DE CASOS CLNICOS


Caso 1
Paciente leucoderma, do gnero masculino, 12 anos, compareceu ao consultrio particular com indicao de gengivectomia pelo ortodontista.
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PEDRON IG HORLIANA ACRT HORLIANA RF ABURAD A TORTAMANO IP

O paciente foi avaliado aps 30 dias, com reparao gengival satisfatria (Figura 3). O paciente vem sendo acompanhado h quatro anos, mesmo aps a remoo do aparelho ortodntico, no apresentando sinais de recorrncia (Figura 4).

No sendo constatado comprometimento sistmico, o paciente foi submetido ao procedimento cirrgico. A tcnica empregada foi a gengivectomia, seguindo-se os passos descritos no Caso 1. O fragmento removido foi xado em formol a 10% e encaminhado ao Laboratrio de Patologia Cirrgica da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. As caractersticas histopatolgicas foram idnticas ao caso anterior. O diagnstico foi hiperplasia gengival inamatria.

Figura 4 Aspecto clnico aps a remoo da aparatologia ortodntica, aps quatro anos da cirurgia.

Figura 6 Aspecto clnico nal, aps 30 dias da gengivectomia. Observar recorrncia da inamao gengival por higiene bucal insatisfatria.

Caso 3
Paciente leucoderma, do gnero feminino, 12 anos, compareceu ao consultrio particular com indicao de gengivectomia pelo ortodontista. A paciente apresentou crescimento e edema nas papilas gengivais nas faces vestibulares dos dentes superiores e de colorao eritematosa. A superfcie apresentada foi considerada normal, com o aspecto de casca de laranja. A higiene bucal foi considerada satisfatria (Figura 7). Entretanto, a paciente recebeu reforo na higiene bucal, a propsito de evitar, futuramente, a recorrncia da leso.

Caso 2
Paciente leucoderma, do gnero masculino, 13 anos, compareceu ao consultrio particular com indicao de gengivectomia pelo ortodontista e pelo irmo mais velho (paciente ilustrado no Caso 1). Clinicamente, o paciente apresentou crescimento gengival generalizado, com papilas gengivais edemaciadas, de colorao rsea, superfcie lisa, com sangramento sondagem (Figura 5). A higiene bucal foi considerada insatisfatria, sendo orientada, evitando-se, posteriormente, a recorrncia da leso.
Figura 5 Aspecto clnico inicial da hiperplasia gengival iniciada nas papilas interdentrias dos dentes anteriores superiores.

Figura 7 Aspecto clnico inicial da hiperplasia gengival generalizada. Observar o aspecto de casca de laranja, apesar do aumento de volume gengival.

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ORTODIVULGAO

Figura 3 Aspecto clnico nal (30 dias aps o procedimento de gengivectomia).

O paciente foi avaliado aps 30 dias, com reparao gengival satisfatria, apresentando, entretanto, higiene bucal precria (Figura 6). O paciente vem sendo acompanhado h um ano, com freqente e vigorosa orientao da higiene bucal.

PEDRON IG HORLIANA ACRT HORLIANA RF ABURAD A TORTAMANO IP

No sendo constatado comprometimento sistmico, a paciente foi submetida ao procedimento cirrgico, como nos casos anteriores. Os fragmentos removidos foram xados em formol a 10% e encaminhados ao Laboratrio de Patologia Cirrgica da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. O diagnstico foi hiperplasia gengival inamatria. A paciente foi avaliada em 30 dias do procedimento (Figura 8) e vem sendo acompanhada h um ano, sem sinais de recorrncia.
Figura 8 Aspecto clnico nal (30 dias). Notar leve recidiva da inamao gengival presente no pice das papilas interdentrias, por m higiene bucal.

A paciente foi avaliada aps 30 dias do procedimento (Figura 10), apresentando adequada reparao, embora deciente higiene bucal. A paciente foi novamente instruda e vem sendo acompanhada h um ano, sem sinais de recorrncia. A responsvel pela paciente foi orientada quanto possibilidade da recorrncia da leso, causada pela higiene bucal insatisfatria.

Figura 10 Reparao satisfatria aps 30 dias da gengivectomia, embora a paciente apresente m higiene bucal.

DISCUSSO
Diversas modalidades teraputicas foram sugeridas. A priori, a remoo dos fatores causais, atravs do tratamento periodontal bsico (sesses de raspagem, alisamento e polimento corono-radiculares e orientao da higiene bucal) foram reportados1-2,4,7-8,10,12-13. Tcnicas cirrgicas diversicadas tambm foram preconizadas, como a exciso total da leso, atravs da curetagem1-2,12-13, cirurgia a retalho1,8 ou tcnica de gengivectomia2-3,8,10-12. A utilizao dos lasers cirrgicos CO2 e Nd:YAG foram propostos, apresentando benefcios superiores em comparao cirurgia convencional4-5, bem como o emprego do eletrocautrio7. Usualmente, a conduta por ns adotada preconiza inicialmente a orientao e instruo da higiene bucal, seguida,

Caso 4
Paciente leucoderma, do gnero feminino, 12 anos, compareceu ao consultrio particular com indicao de gengivectomia pelo ortodontista. A paciente apresentou crescimento e edema generalizados da gengiva queratinizada e das papilas gengivais, particularmente nas faces vestibulares dos dentes superiores, de colorao eritematosa, superfcie lisa e brilhante, e sangramento sondagem. A higiene bucal foi considerada insatisfatria (Figura 9). A paciente foi orientada quanto higiene bucal, evitando-se a recorrncia da leso.
Figura 9 Aspecto clnico inicial da hiperplasia gengival generalizada. Notar a colorao eritematosa, por intenso processo inamatrio decorrente da higiene bucal deciente.

quando houver a necessidade, da instituio dos procedimentos periodontais bsicos (raspagem, alisamento e polimento corono-radiculares) e realizao das tcnicas cirrgicas ressectivas, representadas pela gengivectomia. Alm da avaliao periodontal, outro detalhe deve ser considerado, como a harmonia entre a anatomia dental, facial e corporal. Apesar de todos os pacientes por ns tratados serem adolescentes, foi avaliado o formato facial (leptoprospico) de cada um deles, havendo, imprescindivelmente, a harmonia entre estes fatores. Ainda um outro fator a ser enaltecido que, em todos os casos aqui apresentados, a tcnica de gengivectomia pde ter sido executada, haja vista a adequada faixa de gengiva queratinizada presente. Caso houvesse pouca faixa de gengiva

Os procedimentos realizados foram idnticos aos empregados nos casos anteriores. O diagnstico histopatolgico foi hiperplasia gengival inamatria.
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PEDRON IG HORLIANA ACRT HORLIANA RF ABURAD A TORTAMANO IP

da higiene bucal) deve ser institudo1,10. Higiene bucal e sade

ALM DA AVALIAO PERIODONTAL,


OUTRO DETALHE DEVE SER CONSIDERADO, COMO A HARMONIA ENTRE A ANATOMIA DENTAL, FACIAL E CORPORAL. APESAR DE TODOS OS PACIENTES POR NS TRATADOS SEREM ADOLESCENTES, FOI AVALIADO O FORMATO FACIAL

periodontal so indispensveis ao tratamento ortodntico e o ortodontista desempenha um papel importante no monitoramento da higiene bucal, atravs de avaliaes do sangramento gengival, sondagem de bolsas e perda de gengiva inserida8.

CONCLUSO
Baseado na revista da literatura podemos concluir que: 1. Com a hiperplasia gengival inamatria j presente, a terapia periodontal bsica (raspagem, alisamento e polimento das coroas e razes e orientao da higiene bucal) deve ser empregada e, quando irreversvel atravs de procirrgicos. 2. Independentemente da modalidade de tratamento utilizada, a submisso ao exame histopatolgico condio sine qua non, evitando a subestimao das leses e possveis erros no diagnstico nal, j que vrias leses apresentam-se clinicamente semelhantes, como o granuloma piognico, o broma perifrico e a leso perifrica de clulas gigantes.
Endereo para correspondncia: Irineu Gregnanin Pedron Rua Flores do Piau, 347 08210-200 - So Paulo - SP Tel.: (11) 6944-4067 igpedron@usp.br

queratinizada, outra tcnica cirrgica ressectiva deveria ter sido empregada, como por exemplo, a tcnica de retalho de Widman modicada. Algumas consideraes devem ser tecidas no acompanhamento de casos de hiperplasias gengivais em pacientes ortodnticos. A priori, o ortodontista deve utilizar componentes ortodnticos adequados, sem oferecer riscos ao periodonto. Alteraes periodontais devem ser precocemente diagnosticadas e tratadas e, sendo necessrio, o controle da doena periodontal (tratamento periodontal bsico e reforo

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OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):33-7 | 37

ORTODIVULGAO

(LEPTOPROSPICO) DE CADA UM DELES, HAVENDO, IMPRESCINDIVELMENTE, A HARMONIA ENTRE ESTES FATORES.

cedimentos bsicos, tornam-se necessrios procedimentos

Trabalho original

ESTTICA NO TRATAMENTO ORTODNTICO


DO INCIO CONTENO
AETHESTIC ORTHODONTIC TREATMENT FROM
THE BEGINING TO THE RETENTION

LUIZ GONZAGA GANDINI JNIOR* ANDR DA COSTA MONINI** MRCIA REGINA ELISA APARECIDA SCHIAVON GANDINI*** LUIZ GUILHERME MARTINS MAIA****

RESUMO Os pacientes adultos, cada vez em maior nmero nos consultrios de Ortodontia, vm mudando a perspectiva clnica no tipo de aparelho escolhido pelo ortodontista. Isso devido maior exigncia do paciente adulto com relao sua apresentao pessoal. Desta forma, o resgate do aparelho lingual, desenvolvido na dcada de 70, uma alternativa satisfatria na prtica e no cotidiano do ortodontista. A tcnica lingual mais facilmente executada em pacientes com m-ocluso de Classe I de Angle, com sobremordida profunda, bom padro facial, associada ou no a apinhamento dentrio, muito embora possa ser utilizada para tratar todo tipo de m-ocluso. Diante desta nova realidade, o objetivo deste trabalho apresentar um caso clnico de uma paciente portadora de m-ocluso de Classe II de Angle, cujo plano de tratamento envolvia apenas a utilizao de aparelhos por lingual como recurso ortodntico e esttico. Para tanto foi utilizado aparelho lingual associado ao aparelho Pendulum. Diante dos resultados obtidos por este tratamento e apresentados neste trabalho, conclumos que a abordagem lingual pode ser uma alternativa de tratamento ortodntico, principalmente de pacientes adultos que prezam pela esttica. Unitermos - Ortodontia lingual; Pendulum; Pacientes adultos; Esttica. ABSTRACT The ever-increasing number of adult patients in orthodontic clinics has been changing the clinical perspective concerning the type of braces used by the orthodontist once they have concerning with esthetics appearance. The return of the lingual braces, developed in the 70s, seems to be a satisfactory and practical alternative in the orthodontist practices. The lingual technique is easier to use in patients with Angles class I malocclusion, deep bite cases, mesofacial pattern, associated or not with dental crowding. In face of this new reality, the objective of this paper is to present a clinical case of a patient with class II malocclusion, whose treatment planning was involved by using only lingual braces as an esthetical orthodontic approach. Therefore, a lingual braces was used associated with a Pendulum appliance. Based on the results obtained with the treatment of this case, we concluded that the lingual appliance can be an alternative of aesthetic orthodontic treatment, mainly in adult patients. Key Words - Lingual orthodontics; Pendulum; Adult patients; Aesthetic.

Recebido em: abr./2007 - Aprovado em: dez./2007 * Professor adjunto livre-docente do Departamento de Clinica Infantil - Unesp/Araraquara; Adjunct clinical assistent professor - Baylor College of Dentistry - Dallas/EUA e Saint-Louis University - Missouri/EUA. ** Especialista e mestrando em Ortodontia - Unesp/Araraquara. *** Professora voluntria do Departamento de Clnica Infantil - Unesp/Araraquara; Adjunct clinical assistent professor - Saint-Louis University - Missouri/EUA. **** Especialista em Ortodontia - APCD/Araraquara; Mestre em Ortodontia - Unesp/Araraquara.

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GANDINI JR LG MONINI AC GANDINI MREAS MAIA LGM

INTRODUO
O nmero de pacientes adultos est aumentando cada vez mais na clnica ortodntica. Estes apresentam caractersticas clnicas que os diferem dos pacientes ortodnticos comuns como os adolescentes e crianas, pois, normalmente, possuem perdas dentrias, restauraes, alteraes periodontais, prteses e implantes. Do ponto de vista pessoal, pacientes adultos apresentam uma preocupao esttica maior devido aos compromissos sociais e prossionais e, por isso, no gostam de usar aparelhos metlicos nos dentes ou acessrios extrabucais para no terem suas imagens associadas com as dos adolescentes7. Diante disto, inmeros dispositivos foram desenvolvidos, ao longo dos anos, para diminuir a necessidade de colaborao dos pacientes na utilizao dos aparelhos relacionados ao tratamento das Classes II, como, por exemplo, Jones Jig, Pendulum, Distal Jet, magnetos repelentes, Herbst e Jasper Jumper
4,6,8-9,11-14

Como o prprio nome indica, o Pendulum distaliza os molares superiores com inclinao da coroa causando uma interferncia oclusal e abrindo a mordida anteriormente11. Esta abertura da mordida geralmente se corrige espontaneamente em pacientes braquifaciais, mas pode ser um problema em pacientes dolicofaciais11. Uma boa indicao deste dispositivo o caso de uma subdiviso por permitir, tambm, a utilizao do lado oposto como reforo de ancoragem. O aparelho lingual remonta a meados da dcada de 70 quando Fujita, no Japo, trabalhou no desenvolvimento de um braquete lingual1. Na mesma poca, Kurz, nos Estados Unidos, criou seu prprio aparelho lingual fazendo adaptaes em um volvendo e modicando estes dispositivos tornando-os especcos para a superfcie lingual e, atualmente, existem acessrios bem menores quando comparados queles iniciais. Este artigo tem como objetivo descrever o tratamento de uma m-ocluso de Classe II, realizado em um paciente adulto, utilizando uma abordagem esttica desde o tratamento ativo at a fase de conteno. convencional1. A partir de ento, vrias companhias vm desen-

Apesar desta grande variedade de dispositivos ortodnticos, poucos deles possuem caractersticas estticas. Com exceo do Pendulum e Distal Jet, a maioria dos aparelhos ortodnticos pode ser prontamente vista pelas pessoas. Talvez o nico essencialmente esttico e que permite controlar os dentes tridimensionalmente seja o aparelho lingual. Assim, o tratamento de Classe II em pacientes adultos pode ser realizado por meio da combinao de aparelho lingual e do Pendulum, com vistas a obter a correo com o menor prejuzo esttico possvel. O aparelho Pendulum foi desenvolvido, em 1992 , como um mecanismo adicional de correo da Classe II em pacientes no colaboradores. Consiste de um apoio mucoso no palato como o boto de Nance associado a molas de TMA 0,9 mm para os molares (Figura 1). Pode ser ativado de uma s vez, conforme a indicao original, com a abertura das molas de TMA paralelas a rafe palatina ou com uma ativao menor e em mais vezes5.
11

RELATO DE CASO CLNICO


A paciente GM procurou tratamento ortodntico por indicao do cirurgio-dentista clnico geral por apresentar uma interferncia que no poderia ser tratada apenas por ajuste oclusal. J havia se submetido a um tratamento ortodntico previamente, com aparelho vestibular e, por razes pessoais e sociais, no desejava que o novo tratamento fosse percebido pelas pessoas e, desta forma, elegeu-se a abordagem lingual para a sua realizao. A paciente apresentava um desvio do mento para o lado esquerdo, tero inferior da face reduzido, selamento labial competente e adequada exposio dos incisivos ao sorrir (Figuras 2, 3 e 4).

Figura 1 Aparelho Pendulum.

Figura 2 Desvio do mento para o lado esquerdo e selamento labial competente.

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ORTODIVULGAO

GANDINI JR LG MONINI AC GANDINI MREAS MAIA LGM

Figura 3 Vista lateral mostrando o tero inferior da face diminudo.

Figura 5 Desvio da linha mdia inferior para a esquerda e mordida profunda.

Figura 4 Adequada exposio de incisivos ao sorrir.

Figuras 6e7 Relao de Classe II subdiviso esquerda completa.

Numa vista intrabucal, observa-se o desvio da linha mdia inferior para a esquerda, mordida profunda e uma m-ocluso de Classe II subdiviso esquerda completa (Figuras 5, 6 e 7). Os arcos apresentam boa forma e h presena de diastemas na regio posterior inferior esquerda (Figuras 8 e 9). A telerradiograa em norma lateral conrma o padro braquifacial visto no exame clnico e a panormica mostra a ausncia dos terceiros molares inferiores e a presena deles na arcada superior (Figuras 10 e 11). O tratamento ortodntico com extrao de um pr-molar foi recusado pela paciente e, deste modo, foi proposto o tratamento com a distalizao dos molares superiores esquerdos por meio do aparelho Pendulum com o efeito colateral de vestibularizao dos dentes anteriores controlado pelo uso de elsticos de Classe II e aparelho extrabucal. O aparelho lingual foi montado inicialmente no arco inferior com a inteno de se colocar arcos pesados mais rapidamente, para permitir o uso dos elsticos de Classe II. No arco superior, foi indicada a exodontia do terceiro molar esquerdo e instalado o aparelho Pendulum (Figuras 12, 13, 14, 15 e 16). A Figura 16 mostra a presena de um gancho, em resina composta, na vestibular do canino superior esquerdo para o elstico de Classe II.
40 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):38-46 Figuras 8e9 Vista oclusal superior e inferior e presena de diastemas no arco inferior lado esquerdo.

GANDINI JR LG MONINI AC GANDINI MREAS MAIA LGM

Figura 15 Vista oclusal inferior com aparelho lingual montado. Figuras 10 e 11 Telerradiograa cefalomtrica lateral e radiograa panormica. Figura 16 Arco superior com aparelho Pendulum e gancho em resina composta na vestibular do canino superior esquerdo para colocao do elstico de Classe II.

Figura 12 Vista frontal do incio do tratamento com aparelho lingual inferior e aparelho Pendulum superior.

Aps o relacionamento dos molares, a mola do Pendulum foi removida e iniciou-se a retrao dos pr-molares (Figuras 17, 18, 19 e 20). No arco inferior, os espaos foram concentrados na distal do canino esquerdo para serem fechados custa de mesializao do segmento posterior pelo elstico de Classe II (Figura 20).

Figura 13 Vista lateral lado direito do incio do tratamento.

Figura 14 Vista lateral lado esquerdo do incio do tratamento.

Figuras 17 e 18 Vista lateral direita e esquerda aps distalizao do primeiro molar superior esquerdo e incio da retrao do segundo pr-molar.

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ORTODIVULGAO

GANDINI JR LG MONINI AC GANDINI MREAS MAIA LGM

Figuras 19 e 20 Vista oclusal superior retraindo o segundo pr-molar esquerdo e, inferior, com a concentrao dos espaos na distal do canino esquerdo.

Figuras 24 e 25 Vista oclusal superior e inferior com aparelho lingual montado.

Figura 21 Vista intrabucal frontal aps remoo do aparelho Pendulum e colagem do aparelho lingual.

As Figuras 21, 22, 23, 24 e 25 mostram a fase de remoo do aparelho Pendulum e a colagem do aparelho lingual superior. A Figura 26 mostra a paciente nesta fase do tratamento (observar a esttica ao sorrir sem mostrar o aparelho).

Figuras 22 e 23 Vista intrabucal lateral aps remoo do aparelho Pendulum e colagem do aparelho lingual.

Figura 26 Paciente sorrindo com aparelho lingual aps montagem completa.

As Figuras 27, 28 e 29 mostram a seqncia do tratamento, o controle do relacionamento ntero-posterior no lado direito e a gradual melhora do lado esquerdo. Como a colaborao do uso do aparelho extrabucal no foi conseguida, optou-se pela remoo dos tubos e camuagem das bandas com resina composta (Figuras 30 e 31).

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O relacionamento ntero-posterior do lado esquerdo foi gradualmente conseguido com o fechamento do espao pela migrao mesial do segmento posterior inferior quando se obteve, tambm, a correo da linha mdia (Figuras 32, 33 e 34). A partir deste momento, iniciou-se a fase de nalizao (Figuras 35, 36 e 37) com o tratamento ativo completo depois de 30 meses.
Figuras 27, 28 e 29 Melhora da correo da linha mdia, controle do relacionamento nteroposterior do lado direito e gradual correo do lado esquerdo.

Durante a fase de conteno, tambm houve a preocupao de se utilizar dispositivos que apresentassem caractersticas estticas. O aparelho de eleio foi a placa de Hawley modicada com o o QCM (Trademark of Chikami Miltec Inc., 1-6-3 Ohtesuji, Kochi 780, Japo) para a arcada 3 x 3 com alvios nas papilas3, de maneira que a paciente conseguisse utilizar o o dental sem impedimentos (Figuras 38 e 39). A Figura 40 mostra a caracterstica esttica da conteno superior. superior e, para o arco inferior, foi confeccionada uma barra

Figuras 30 e 31 Cobertura dos tubos dos molares com resina para melhorar a esttica.

Figuras 32, 33 e 34 Correo da linha mdia e melhora do relacionamento nteroposterior do lado esquerdo e manuteno do lado direito.

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Figuras 35, 36 e 37 Fase de nalizao.

Figura 40 Paciente com a conteno superior.

Um ano ps-conteno a sade periodontal e a manuteno dos resultados so evidentes (Figuras 41, 42, 43, 44 e 45).

DISCUSSO E CONCLUSO
O caso apresentado foi tratado com aparelho Pendulum e aparelho xo lingual. O aparelho Pendulum foi desenvolvido para obter distalizao de molares superiores em pacientes que no colaboram com o uso de aparelhos extrabucais. Alguns trabalhos5,10 mostram que o aparelho consegue distalizar o molar por volta de 3,5 mm, muito embora o espao aberto seja maior. Sabe-se que o efeito colateral produzido por esta terapia a vestibularizao do segmento anterior e a abertura do plano mandibular. Isto ocorre devido ao movimento pendular do molar que causa uma interferncia oclusal e favorece o aumento da altura facial anterior inferior. No caso em questo, os efeitos colaterais no prejudicaram a esttica facial da paciente, pois apresentava uma altura facial anterior inferior diminuda.
Figuras 38 e 39 Conteno esttica superior e conteno com alvio das papilas inferiores.

POR APRESENTAR UMA ALTURA


FACIAL ANTERIOR INFERIOR DIMINUDA, ESPAOS NA ARCADA INFERIOR NO LADO DA SUBDIVISO, DENTES COM A COROA CLNICA GRANDE E LIVRE DE RESTAURAES, A FORMA DE TRATAMENTO PROPOSTA FOI VIVEL DO PONTO DE VISTA MECNICO E ESTTICO.

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Como a paciente apresentava uma relao de Classe II completa, apenas a distalizao do molar na quantidade vericada pela literatura no seria suciente para sua correo. Deste modo, a presena dos diastemas inferiores foi determinante para viabilidade do tratamento realizado. A seqncia do tratamento foi dada com aparelho lingual. Os braquetes superiores anteriores apresentam um batente de mordida que permite a desocluso posterior pelo contato dos incisivos inferiores, facilitando a correo da mordida profunda e a migrao dos dentes posteriores graas remoo de um dos elementos naturais de ancoragem que a ocluso2. Por outro lado, a desocluso gira a mandbula no sentido horrio Por apresentar uma altura facial anterior inferior diminuda, espaos na arcada inferior no lado da subdiviso, dentes com a coroa clnica grande e livre de restauraes, a forma de tratamento proposta foi vivel do ponto de vista mecnico e esttico. Considerando a esttica como fator determinante da
Figuras 41, 42, 43, 44 e 45 Vista intrabucal um ano ps-conteno.

eleio dos dispositivos ortodnticos, a conteno com o o QCM se tornou uma boa opo. Ao contrrio dos outros os de polmeros orgnicos este material permite ser dobrado com alicate e voltar sua forma original se no for tratado com calor por alguns segundos15. Tambm no h descolorao do o, indicando que ele no absorve lquidos, o que ajuda na qualidade esttica da conteno15. Portanto, conteno com QCM est muito bem indicada pela sua marcante caracterstica esttica e adequadas propriedades fsicas15. O caso apresentado primou pelo seu desenvolvimento em conceitos estticos sem descuidar do controle biomecnico. O bom diagnstico associado ao controle mecnico e conhecimento do funcionamento dos aparelhos so elementos-chave para o sucesso das terapias ortodnticas. O caso relatado vericou que a tcnica lingual associada ao aparelho Pendulum pode ser um recurso ortodntico valioso para o ortodontista criterioso e para o paciente que prima pela esttica.
Endereo para correspondncia: Luiz Gonzaga Gandini Jnior Rua Humait, 1.680 - 1o andar - Centro 14801-903 - Araraquara - SP Tel.: (16) 3301-6300 luizgandini@uol.com.br

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e piora as relaes de Classe II.

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Trabalho original

RGOS LINFIDES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR: DESENVOLVIMENTO NORMAL,


ALTERAES E INFLUNCIAS FUNCIONAIS
LYMPHOCYTE ORGANS OF THE UPPER RESPIRATORY TRACT: NORMAL DEVELOPMENT, ALTERATIONS AND FUNCTIONAL INFLUENCES
LUIZ GUILHERME MARTINS MAIA* ANDR DA COSTA MONINI** ARY DOS SANTOS PINTO*** ANA MARIA MINARELLI GASPAR**** PAULO DOMINGOS ANDR BOLINI*****

RESUMO Problemas posturais de cabea, mandbula, lbios e lngua, assim como alteraes no padro respiratrio nasal, podem ser resultado da hipertroa dos rgos linfides denominados tonsilas, mais conhecidos como amdalas e adenide. Sua importncia clnica no cotidiano ortodntico relevante devido s inuncias em relao ao padro facial, diagnstico e plano de tratamento. As tonsilas so estruturas linfides que, quando hipertroados, so mencionadas constantemente na literatura ortodntica como obstrutoras do espao farngeo e, de modo geral, essas pesquisas concordam que a hipertroa dessas estruturas diculta a respirao nasal, resultando em respirao bucal. Com base nesses conceitos, este trabalho tem o objetivo de elucidar de uma forma objetiva a inuncia que esses rgos linfides, quando hipertroados, exercem sobre o padro facial esqueltico. Unitermos - Obstruo nasofaringeana; Crescimento facial; Hipertroa adenoideana. ABSTRACT Postural problems of head, neck, jaw, lips and cheeks as well as lack of nasal respiratory function can be some outcome of hypertrophy of the lymphocyte organs or tonsils. Its clinical relevance in the orthodontic practice is due to its inuence exerted on maxillofacial development and growth, as well as on diagnosis and plan of treatment. Tonsils are lymphocyte structures quoted in orthodontic literature as obstructive structures of pharyngeal space when hypertrophied. In general way, researchers agree that this hypertrophy hampers nasal breathing, establishing mouth breathing and leading to maxillofacial development and growth changes. Based on these concepts, this article intends to make a literature survey to elucidate in a clear and objective way the inuence of these lymphocyte hypertrophied organs on facial development. Key Words - Nasopharyngeal obstruction; Face growth; Adenoid hypertrophy.

Recebido em: abr/2007 - Aprovado em: jan/2008 * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - Unesp/Araraquara; Mestre em Cincias Odontolgicas - Ortodontia - Unesp/Araraquara; Professor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Tiradentes - Unit. ** Especialista em Ortodontia - Unesp/Araraquara; Aluno do curso de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. *** Professor adjunto doutor da Disciplina de Ortodontia do curso de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas - Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. **** Professora assistente doutora da Disciplina de Anatomia do Departamento de Morfologia do curso de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. ***** Professor assistente doutor da Disciplina de Anatomia do Departamento de Morfologia do curso de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):47-54 | 47

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INTRODUO
O crescimento e as diferenas faciais em uma populao so fenmenos multifatoriais. Todo organismo pode ter seu curso de crescimento e desenvolvimento alterado, inibido ou desviado por alteraes dos fatores da sade, do relacionamento das estruturas orgnicas ou por inuncias ambientais3-4, 24-25. A respirao nasal tem um importante papel nas funes de aquecimento, ltragem e umidicao do ar inspirado e tem relao com o desenvolvimento e morfologia facial5,21,25-26. Muitos problemas, como irritabilidade, apnia noturna, decincia no rendimento fsico e mental, so decorrentes de capacidade respiratria inadequada
3,7,15,19,23,26

um padro de respirao bucal ser uma conseqncia natural, podendo facilmente no ser notada inicialmente e trazer prejuzos no desenvolvimento facial esqueltico de difcil tratamento, posteriormente. As seguintes alteraes so observadas em respiradores bucais: lbios, msculo bucinador e lngua hipotnicos, obstruo nasal, hipoplasia da fossa nasal e inamao crnica da mucosa decorrente da rinite alrgica24,26. As alteraes maxilares verticais, horizontais e transversais so decorrentes da ausncia de funo respiratria nasal, selamento labial incompetente, desequilbrio da musculatura orofacial, principalmente, dos msculos elevadores e abaixadores da mandbula13,24. As alteraes posturais da lngua na obstruo respiratria constituem um fator adverso para o desenvolvimento craniofacial normal. Quando a lngua se interpe entre os dentes anteriores, resultar em uma mordida aberta anterior. Para alguns autores, a hipertroa adenotonsilar a maior responsvel pela apnia e ronco noturno23 e a obstruo das fossas nasais pode ser uma condio sria no somente pelo sono agitado, como tambm, fadiga durante o dia e retardo de crescimento nos casos mais srios8,18,21. Problemas respiratrios crnicos tm uma interferncia fundamental no desenvolvimento da face. Quando a respirao bucal predominante no indivduo, produz uma mudana no curso natural do desenvolvimento e crescimento craniofacial18,21. O mais comum uma alterao do ngulo gonaco mandibular e rotao da mandbula no sentido horrio18,21. Podemos notar um aumento da altura facial anterior inferior e, conseqentemente, um aumento no padro facial13,24. Devemos considerar o fator gentico como um importante agente no desenvolvimento craniofacial, porm no podemos menosprezar as inuncias ambientais no decorrer do crescimento at a obteno da maturidade esqueltica27.

As tonsilas farngeas, palatinas, linguais e tubrias formam o conjunto de estruturas linfticas da regio pstero-superior do trato respiratrio, conhecido como anel de Waldeyer. Estas circundam a poro posterior da cavidade nasal e bucal. A tonsila farngea sofre um processo de hipertroa na infncia que lhes confere a denominao de adenide ou vegetao adenide; formada de pequenos grupos de massa de tecido linfide difuso e ndulos linfticos que se localizam na regio superior da parede farngea posterior. Ela se forma a partir da bolsa craniofarngea do embrio, da mesma forma que a adenoipse, tendo, portanto, uma semelhana histolgica com esta. Constituem-se de pregas da mucosa farngea, que formam cinco ou mais ssuras ntero-posteriores ao longo das quais esto dispostos os folculos linfides com seus centros germinativos; so importantes na linha de defesa do organismo devido sua localizao estratgica na abertura posterior da cavidade nasal e bucal, e atuam no desenvolvimento imunolgico como resposta ao de germes e bactrias e seus antgenos no trato respiratrio superior
6,12,16,25-26

Por vezes, a adenide pode apresentar um aumento em massa maior que a velocidade de deslocamento para baixo e para frente do palato duro e mole, provocando um estreitamento ou bloqueio do espao areo nasofaringeano. O desenvolvimento e hipertroa das tonsilas ocorre na maior parte durante a infncia e presente em dois grandes picos de crescimento, inuenciado pela ao dos antgenos
6,12

PROPOSIO
Este assunto extensamente estudado pela comunidade cientca, que se preocupa com os questionamentos no que diz respeito aos rgos linfides da cavidade bucal e farngea, assim como seu desenvolvimento normal e a inuncia que exercem no desenvolvimento das estruturas craniofaciais. Por isso, com base na literatura, propsito deste trabalho fazer um retrospecto e buscar as evidncias que relacionam a presena hipertrca das tonsilas, com alteraes no padro de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.

. Quando

o aumento das tonsilas proporcionalmente maior que o aumento do espao bucofarngeo, haver uma obstruo nas vias areas, resultando em problemas posturais craniocervicais, mandibulares e neuromusculares, modicando o padro de desenvolvimento facial
3,24,26

. Frente a todas essas alteraes,

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Funo
As estruturas de tecido linfide da nasofaringe esto relacionadas com o desenvolvimento e manuteno do sistema imunolgico humano. A tonsila farngea, em especial, importante na proteo imunolgica devido sua localizao anatmica estratgica, que resulta num signicante contato fsico com vrus e bactrias durante o uxo de ar nasal25-26. A tonsila palatina tem como funes, a produo de linfcitos, destruio de microorganismos, desintoxicao local e proteo do organismo25 (Figuras 1a, 1b e 1c).

ferior do corpo do esfenide e poro basilar do osso occipital bem como parede farngea posterior. As glndulas mucosas da adenide situam-se no incio dos vasos linfticos, diferindo dos linfonodos que se localizam no trajeto dos vasos linfticos (Figuras 2a, 2b, 2c, 2e).

Figura 1a Vista cnica das tonsilas palatinas hipertrcas.

Figuras 2a e 2b Corte sagital: vista medial e ntero-medial, ambos mostrando a tonsila farngea: adenide.

Figura 1b Vista superior da lngua ou dorso da lngua

Figura 2c Corte sagital: tonsilas linguais.

Figura 1c Tonsila palatina.

Figura 2d Toro tubrio.

Localizao
A adenide est localizada na parede farngea posterior, acima do nvel inferior do palato mole, numa regio denominada cavo ou nasofaringe. Em norma lateral desenvolvida de tal forma que pode ser visualizada, aparecendo como uma protuberncia convexa, voltada para a superfcie superior ou nasal do palato mole e, posteriormente, s coanas. No plano sagital mediano, ela est inserida na regio inFigura 2e stio farngeo da tuba auditiva.

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O sistema de drenagem linftica da adenide, que faz parte do anel linftico de Waldeyer, inicia-se no plexo de pequenos capilares linfticos fechados ou rodeados por clulas. Estes capilares formam progressivamente largas vesculas que, por sua vez, esvaziam-se nos ndulos retrofarngeos e cervical profundo, superior e inferior, que drenam a linfa para circulao geral, atravs do ducto torcico esquerdo. As glndulas mucosas que constituem a estrutura interna da adenide situam-se no incio dos vasos linfticos, no que diferem dos linfonodos que se localizam no trajeto destes vasos.

superior26. Aps essa fase, a adenide continua seu crescimento numa direo para baixo, a uma velocidade menor, at atingir seu pico mximo de crescimento ou seu maior volume por volta dos dez ou 12 anos de idade20. Aps esse pico, parece haver uma reverso do crescimento da adenide, que passa a exibir uma diminuio em massa e uma regresso no tamanho13. Na adolescncia, o tecido adenideo encontra-se atroado, sendo, nesta fase e nas seguintes, maiores as dimenses de espao nasofarngeo.

Diagnstico Desenvolvimento
A adenide ou tonsila farngea aparece por volta dos seis meses de vida intra-uterina, como inltrado linfocitrio subepitelial. Inicia seu desenvolvimento durante os ltimos meses de vida fetal, porm, s aparece como ndulo denido no nascimento ou durante o primeiro ou segundo ano de vida. Nesse perodo, inicia sua hipertroa com uma velocidade mais acentuada . Quando a adenide entra em contato com os agentes irritantes do meio ambiente, passa a exibir um crescimento mais rpido. Esta exibe um aumento em massa e a nasofaringe passa a apresentar um contorno ligeiramente convexo. Alm da hipertroa, a adenide pode se apresentar edemaciada devido manifestao alrgica usual da membrana mucosa. Essa tumefao, associada secreo de muco em abundncia, pode promover, tambm, uma diminuio do espao nasofarngeo
13,26 24

Um correto diagnstico da obstruo nasofarngea, por hipertroa adenotonsilar, muito importante para um tratamento eciente5. Devemos levantar o histrico do paciente para saber a freqncia das crises alrgicas, qualidade de sono durante o perodo noturno, desempenho fsico e mental15,23,26. Clinicamente, a suspeita de uma patologia causada pela hipertroa adenidea se baseia em sinais e sintomas como respirao bucal, episdios repetidos de otite mdia, sinusites freqentes, baba no travesseiro e ou ronco noturno3,7,15,19,23. O exame radiogrco pode ser usado na deteco das obstrues nasais, principalmente as causadas por hipertroa da adenide14. As radiograas so consideradas um meio de diagnstico eciente para esta nalidade quando obtidas em trs dimenses: norma lateral, pstero-anterior e vrtex submentual associadas. Entretanto, a combinao dos exames clnico e radiogrco dos tecidos moles nasofarngeos

A ADENIDE OU TONSILA FARNGEA


APARECE POR VOLTA DOS SEIS MESES DE VIDA INTRA-UTERINA, COMO INFILTRADO LINFOCITRIO SUBEPITELIAL. INICIA SEU DESENVOLVIMENTO DURANTE OS LTIMOS MESES DE VIDA FETAL, PORM, S APARECE COMO NDULO DEFINIDO NO NASCIMENTO OU DURANTE O PRIMEIRO OU SEGUNDO ANO DE VIDA.

possibilita ao clnico avaliar adequadamente o tamanho da adenide e o grau de obstruo nasal posterior. O perfil cefalomtrico nasofarngeo apresenta reas de deslocamento anatmico ou distores que so facilmente reconhecidas durante a avaliao subjetiva de rotina da cabea e pescoo 7. A radiografia cefalomtrica lateral padronizada permite, por sua vez, uma avaliao da localizao, congurao e crescimento do tecido ade-

Crianas com obstruo nasofaringeana podem sofrer de sinusite, alergia ou hipertrofia da adenide, sendo raras outras causas. A presena da adenide pode ser uma agravante da alergia ou mesmo provocar e acentuar as sinusites. At os dois ou trs anos de idade, o tecido adenideo cresce predominantemente para baixo e para frente, possivelmente inuenciado pelo padro de crescimento da face
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NESSE PERODO,
24

INICIA SUA HIPERTROFIA COM UMA VELOCIDADE MAIS ACENTUADA

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nideo e da inuncia das relaes posturais das estruturas intimamente relacionadas com o complexo nasofarngeo. Apesar deste tipo de radiograa fornecer informaes sobre o tecido adenideo em apenas duas dimenses, ela possibilita a visualizao de estruturas de tecido mole, to bem como as de tecido duro . Como esta tcnica radiogrca padronizada, possibilita a obteno de registros peridicos de um mesmo paciente, assim como realizar comparaes qualitativas e quantitativas. A videoendoscopia nasofarngea tem sido apontada como eciente mtodo de diagnstico por apresentar visualizao direta e avaliao dinmica da nasofaringe. Esse mtodo apresenta suciente reprodutibilidade para diagnstico dos diversos processos obstrutivos nasofarngeos . A rinometria acstica nasal uma tcnica de avaliao objetiva da permeabilidade nasal, que permite determinar a rea de seco transversa de qualquer ponto entre a narina e a rinofaringe, podendo tambm ser calculado o volume da cavidade nasal total entre estes dois nveis10-11. Ela baseada em ondas sonoras reetidas pelas cavidades nasais diante de um estmulo sonoro. Esse mtodo de avaliao poder ser utilizado em pacientes com problemas de respirao causados por hipertroa das tonsilas, submetidos expanso ortopdica maxilar e/ou remoo cirrgica das mesmas, para avaliao do aumento de volume de ar, aps o tratamento. Para este acompanhamento, deveremos obter uma anlise em duas etapas, uma antes e outra depois da ERM1,8,10-11.
5 5

O deslocamento da lngua para baixo e para frente, em decorrncia da hipertroa da amdala e adenide, altera o equilbrio das foras que posicionam e sustentam os dentes, bases sseas e palato. A fora de atuao da musculatura lingual ser reduzida sobre os dentes pstero-superiores no sentido vestibular e se, ao mesmo tempo, a presso da musculatura das bochechas permanecer normal, a regio de pr-molares e molares superiores sofrer uma compresso e, conseqentemente, um desequilbrio de foras musculares. A projeo da lngua, por sua vez, ir forar os dentes nterosuperiores a uma protruso e inclinao vestibular acentuada. Dessa forma, o arco maxilar assume forma em V, h uma raes, h um aumento na altura ou profundidade do palato (Figuras 3a e 3b). mordida cruzada posterior bilateral e, em funo destas alte-

Figura 3a Modelo de estudo mostrando mordida cruzada posterior.

Padro de desenvolvimento esqueltico


A presena da adenide ocorre em crianas com os mais variados tipos faciais; entretanto, uma obstruo nasal devido hipertroa desta mais comum entre crianas dolicofaciais, onde a face mais estreita e longa e menos profunda. Nessas crianas, a faringe, comprometida com facilidade pela hipertroa desse rgo linfide e basta que haja pequenos aumentos da massa adenoideana para haver uma obstruo nasofarngea. Em crianas com morfologia braquifacial e crescimento mais horizontal, so necessrios grandes aumentos volumtricos da adenide para a ocorrncia de uma obstruo, pois, na maioria dos casos, a faringe tambm ampla21. No sentido de criar uma passagem de ar atravs da boca, os lbios tornam-se entreabertos, a mandbula mantida numa posio mais inferior e a lngua, deslocada para baixo e para frente13,21. Outro achado comum que se refere posio alterada de lngua a mordida aberta anterior3. A lngua projetada para frente devido s necessidades respiratrias, e repousa sobre a incisal dos dentes inferiores. Com essa interposio da lngua entre os incisivos superiores e inferiores, no h possibilidade do estabelecimento de uma sobremordida normal (Figura 4). A abertura mandibular, atravs de uma rotao no senOrtodontiaSPO | 2008; 41(1):47-54 | 51 Figura 3b Modelo de estudo mostrando forma do arco maxilar em V.

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e guarda relao com o desenvolvimento e morfologia faciais5,21, 25-26. As estruturas de tecido linfide da nasofaringe esto relacionadas com o desenvolvimento e manuteno do
Figura 4 Interposio lingual decorrente de hipertroa de adenide e amdalas.

sistema imunolgico humano25-26. A tonsila palatina tem como funes, a produo de linfcitos, destruio de microorganismos, desintoxicao local e proteo do organismo25. Por vezes, a adenide pode apresentar um aumento em massa maior que a velocidade de deslocamento para baixo e para frente dos palatos duro e mole6,12. At os dois ou trs anos de idade, o tecido adenideo cresce predominantemente para baixo e para frente, possivelmente inuenciado pelo padro de crescimento da face superior21,26. A presena da adenide ocorre em crianas com os mais variados tipos faciais21. No entanto, as faces tipo desfavorvel so mais vulnervel massa adenidea. No sentido de criar uma passagem de ar atravs da boca, os lbios tornam-se entreabertos, a mandbula mantida numa posio mais inferior e a lngua, deslocada para baixo e para frente13,21. Esse deslocamento da lngua para baixo e para frente em decorrncia de hipertroa da amdala e adenide, altera o equilbrio das foras que posicionam e sustentam os dentes, bases sseas e palato. Outro achado comum que se refere posio alterada de lngua, a mordida aberta anterior3. A abertura mandibular, atravs de uma rotao no

tido horrio, e a manuteno desta postura para facilitar a respirao bucal, permite uma erupo contnua dos dentes posteriores e um crescimento alveolar excessivo. Isso possvel devido falta de contato entre os dentes superiores e inferiores durante a deglutio13 (Figura 5).

Figura 5 Fotograa permite mostrar a morfologia da face na vista frontal de um paciente respirador bucal.

sentido horrio e a manuteno desta postura para facilitar a respirao bucal, permite uma erupo contnua dos dentes posteriores e um crescimento alveolar excessivo. Isto possvel devido falta de contato entre os dentes superiores e inferiores durante a deglutio13. A mandbula e lngua mantidas abaixadas e a falta de contato entre os dentes superiores e inferiores, permitem, durante a fase de desenvolvimento, que a mandbula desenvolva um padro mais vertical de crescimento. Este deslocamento vertical maxilar restringe, gradualmente, os movimentos da mandbula para cima13,17. Desta forma, no perl, podemos notar um aumento da altura facial anterior inferior e, conseqentemente, um aumento no padro facial13,24. Uma alterao desta funo normal pode resultar em uma maxila atrsica 1-2,10-11,22. A expanso rpida da maxila (ERM) e utilizando o aparato ortopdico de Haas modicado aumenta a rea nasal transversal da vlvula dos pacientes10-11 (Figura 6a, 6b e 6c). Para um bom diagnstico da hipertroa da tonsila palatina e farngea, Ianni5 (2001) relata que a telerradiograa lateral tem uma boa visualizao dos tecidos moles, j Rahbar15

Em sua pesquisa, Santos et al (1993) notaram que as dimenses transversais do arco dentrio superior cavam reduzidos quando o espao nasofarngeo era de 0 a 2 milmetros; dessa forma, o arco dentrio superior apresentava uma atresia signicante. No mesmo estudo, eles concluram que os ngulos NS.PO; NS.GoMe e NS.GN foram inuenciados pela reduo do espao nasofarngeo, caracterizando uma tendncia de rotao do plano oclusal e do mandibular no sentido horrio. Em qualquer das situaes acima mencionadas, as alteraes posturais e neuromusculares so sucedidas de mudana graduais no padro esqueltico facial, dependendo da intensidade e do tempo que se zerem presentes.

18

DISCUSSO
A respirao nasal tem um importante papel nas funes de aquecimento, ltragem e umidicao do ar inspirado
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Figuras 6 Vista do aparelho ortopdico disjuntor de Haas.

(2004) acredita que este tipo de diagnstico dever ser observado com certo cuidado devido ao dimorsmo existente entre os pacientes. A videoendoscopia nasofaringeana tem sido apontada como eciente mtodo de diagnstico por apresentar visualizao direta e avaliao dinmica da nasofaringe5.

Figura 6a Aparelho possivelmente cimentado na maxila.

CONCLUSO
Com base neste estudo e considerando o desenvolvimento craniofacial, acreditamos que: 1. A falta de ocluso em pacientes respiradores bucais na fase de desenvolvimento e crescimento gera hipotonia volvam no sentido vertical. 2. Obstruo farngea, atravs de hipertroa das tonsilas farngea e palatinas, inuencia a direo de desenvolvimento e crescimento do esqueleto facial. 3. A interposio da lngua anteriormente, por obstruo da via area respiratria causa de mordida aberta anterior. 4. Ocorre um giro mandibular no sentido vertical e na altura facial anterior inferior causado por hipertroa das tonsilas palatinas e farngeas. 5. O arco dentrio superior pode ser comprometido, no desenvolvimento transversal, quando h uma obstruo signicante do espao nasofarngeo.
Agradecimento: Marcelo Brito Conte - Tcnico de Anatomia - Unesp - Araraquara/SP

Figura 6b Raio-x oclusal mostrando a abertura da sutura palatina mediana.

Figura 6c Aparelho de Haas em fase de conteno.

Endereo para correspondncia: Luiz Guilherme Martins Maia Centro de Ortodontia Dr. Manoel Tenrio Rua Terncio Sampaio, 309 - Grageru 49025-700 - Aracaju - SE Tel.: (79) 3217-0192 orthomaia2003@yahoo.com.br

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muscular, fazendo com que os ossos alveolares se desen-

MAIA LGM MONINI AC PINTO AS GASPAR AMM BOLINI PDA

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Trabalho original

APARELHO DISJUNTOR FUSIONADO,


UMA NOVA VISO DA DISJUNO PALATINA
FUSIONED DISJUNCTOR APPLIANCE, THE NEW
VISTAS OF PALATAL DISJUNCTION

RENATO CASTRO DE ALMEIDA* MARIA HELENA CASTRO DE ALMEIDA**

Angle2 (1860) fez a primeira meno sobre a disjuno palatina no tratamento de maxila atrsica. Angle 4 (1910); Angle5 (1912); Hawley13 (1919) deram incio discusso em torno da disjuno palatina, dando opinies favorveis a essa prtica; entretanto, alguns autores se mostraram resistentes por acreditarem que o mtodo lesava os tecidos15. Debbane8 (1958); Haas12 (1961) constataram radiogracamente a abertura da sutura palatina mediana pela aplicao de foras ortopdicas. Embasado nesse fato, Haas12 (1961) passou a divulgar a tcnica com maior nfase. A disjuno palatina tem sido indicada como meio auxiliar teraputico para tratamento das atresias maxilares severas. O protocolo de procedimentos para a realizao da disjuno palatina parece ser simples e de fcil execuo. No entanto, todos os detalhes devem ser observados. Atualmente, dois tipos de aparelhos disjuntores, e suas variaes, so utilizados: Aparelho de Haas e Aparelho de Hyrax. Esses aparelhos tm as mesmas funes, mas com arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes. Ambos apresentam vantagens e desvantagens, portanto, o objetivo deste estudo foi apresentar o Aparelho Disjuntor Fusionado, que une as qualidades de cada um dos anteriores, no intuito de oferecer o melhor aos nossos pacientes que necessitam deste tipo de tratamento. Unitermos - Ortodontia; Tcnica de disjuno palatina; Aparelhos ortodnticos. ABSTRACT In 1860, Angle2 made the rst mention on palatal disjunction in atrophic maxilla treatment. Angle4 (1910); Angle5 (1912); Hawley13 (1919) started discussion concerning about palatal disjunction, stating favorable opinions to that practice; however, some authors presented resistance because they believed that method caused injuries to the tissues15. Debbane8 (1958); Haas12 (1961) observed in radiographies, the opening of median palatal suture by application of orthopedic forces. Supported by this observation, Haas12 (1961) has passed to divulge that technique with more emphasis. Palatal disjunction has been indicated like an auxiliary therapeutic tool in the treatment of severe atrophic maxillas. The protocol of procedures to perform a palatal disjunction seems to be simple and easy execution; however, every detail should be observed. Currently, two types of disjunctors and your modications are used: Haas appliance and Hyrax appliance. These appliances have the same functions, but they have different designs and anchorage systems. Both appliances have vantages and advantages, therefore, the objective of this study was to present the Fusioned Disjunctor Appliance, which associates the qualities of each appliance in order to provide the best to our patients who seeks this kind of treatment. Key Words - Orthodontics; Palatal expansion technique; Orthodontic appliances.

Recebido em: jan/2008 - Aprovado em: mar/2008 * Especialista em Ortodontia pelo CFO; Especialista em Radiologia pela FOP/Unicamp; Mestre e doutor em Ortodontia pela FOP/Unicamp; Membro da Fundao Tweed - EUA; Professor do Programa de Mestrado em Odontologia, rea de Ortodontia, do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic. ** Especialista em Ortodontia pelo CFO; Membro da Fundao Tweed - EUA; Professora do Programa de Mestrado em Odontologia do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic.

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RESUMO

ALMEIDA RC ALMEIDA MHC

INTRODUO
A primeira meno sobre a disjuno palatina no tratamento de maxila atrsica, que um procedimento pelo qual a maxila dividida em duas partes na sutura mediana, resultando um aumento em largura, foi realizada por Angle2 (1860); Angle3 (1860). Seu relato, que foi baseado em observaes clnicas, foi corroborado pelas publicaes de White18 (1860); Goddard (1893). No sculo 20, Angle (1910); Angle (1912), Hawley
4 5 13 9

com perl convexo; com assimetria esqueltica da maxila e/ou mandbula; adultos com discrepncias esquelticas vertical e ntero-posterior severas7.

Aparelhos disjuntores palatinos


Atualmente, a comunidade ortodntica utiliza, basicamente, dois tipos de aparelhos disjuntores e suas variaes, so eles: aparelho disjuntor de Haas e o aparelho disjuntor de Hyrax. Estes aparelhos tm as mesmas funes, mas com arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes. O aparelho disjuntor de Haas (Figura 1) composto de bandas ortodnticas confeccionadas para o primeiro molar e o primeiro pr-molar de cada lado, que so unidas por uma estrutura de o de ao inox por vestibular e palatina das bandas, e um parafuso central; todos esses elementos so incorporados a uma massa de acrlico que ca em contato com a mucosa palatina. O Aparelho de Haas utiliza um sistema de ancoragem dento-mucossuportvel. A magnitude de fora liberada por esse aparelho, associado ao seu sistema de ancoragem, proporciona um excelente movimento ortopdico (movimento da base ssea) com mnima resposta de movimentao ortodntica (movimento dentrio). A fase ativa deste aparelho compreende ativaes dirias (uma volta no parafuso), at alcanar uma sobrecorreo de 2 mm a 3 mm. Terminada esta fase (de uma a duas semanas), o parafuso xado, com resina acrlica ou com o de ligadura, e o aparelho mantido de modo passivo na boca, por um perodo mnimo de trs meses, como conteno. Durante este perodo de estabilizao, ocorre a neoformao ssea na sutura palatina; contudo, neste perodo que ocorre um grande desconforto para o paciente, pois, como a resina acrlica do aparelho ca em ntimo contato com a mucosa palatina, e, ainda, sob presso, ocorre o surgimento de leses na mesma, que causam dores ao paciente.

(1919) deram incio a discusso em torno da disjuno palatina, dando opinies favorveis a essa prtica. Todavia, alguns autores se mostraram resistentes a essa tcnica, como Oppenheim
15

(1911), que acreditava que o mtodo lesava os tecidos e no proporcionava boa higienizao. Aps esse perodo, a tcnica apresentou intervalos de desuso por quase 40 anos10. Debbane (1958); Haas (1961) constataram, por meio de mtodos radiogrcos, a abertura da sutura palatina mediana pela aplicao de foras ortopdicas na arcada maxilar. Embasado nesse fato, Haas12 (1961) passou a divulgar a tcnica com maior nfase, sendo boa parte das suas condutas adotadas at os dias atuais.
8 12

Disjuno palatina
A disjuno palatina indicada em casos de insucincia transversal maxilar grave, para obtermos rpida separao de sutura palatina mediana. A disjuno resultado de expanso ortopdica, que separa a sutura palatina mediana, devido aplicao de fora pesada contra setores laterais do maxilar superior. A fora gerada por esses aparelhos de 3 onas a 10 onas. Cada milmetro de abertura do parafuso do aparelho produz 0,7 mm de aumento no permetro da arcada14. Como resultado da aplicao de fora do aparelho de disjuno palatina, a sutura mediana do palato se abre rapidamente (de uma a duas semanas). A disjuno palatina est indicada em pacientes com problemas crnicos de respirao bucal associados ao palato ogival; pacientes Classe I, com mordida cruzada e desvios funcionais; pacientes com ssuras de palato, aps o fechamento cirrgico do lbio e do palato, quando os segmentos posteriores apresentam ocluso insatisfatria e mastigao incorreta1 e nos casos de falta generalizada de espao, com reteno ou impactao dentria, possibilitando a irrupo dos dentes6. Entretanto, a disjuno palatina est contra-indicada nos casos de pacientes com um nico dente em mordida cruzada; com mordida aberta anterior e plano mandibular alto;
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Figura 1 Aparelho disjuntor de Haas (Figura adaptada de Mc Namara14, 1987).

ALMEIDA RC ALMEIDA MHC

O aparelho disjuntor de Hyrax (Figura 2) confeccionado com bandas nos primeiros molares e primeiros prmolares, que so unidos pelas faces vestibular e palatina, por meio de um o de ao inox e um parafuso expansor, que apresenta quatro hastes de o de ao fundidas, cada uma destas hastes soldada s quatro bandas dos molares e pr-molares. A ancoragem deste aparelho puramente dentria. Este aparelho determina uma boa magnitude de foras; entretanto, devido ao seu sistema de ancoragem, apresenta certa quantidade de movimento ortodntico (movimento dentrio), alm do movimento ortopdico (movimentao ssea). A fase ativa deste aparelho tambm compreende ativaes dirias (uma volta no parafuso) at alcanar uma sobrecorreo de 2 mm a 3 mm. Este aparelho determina movimento de inclinao vestibular dos dentes maxilares. Ao nal da fase ativa (de uma a duas semanas), o parafuso xado, com resina acrlica ou com o de ligadura, e o aparelho mantido de modo passivo na boca, por um perodo mnimo de trs meses, como conteno. No perodo de conteno, acontece a neoformao ssea na sutura mdia. Este aparelho muito bem aceito entre os prossionais que praticam a Ortodontia, devido facilidade de higienizao durante a fase de conteno, e conseqente ausncia de injrias mucosa palatina.

METODOLOGIA
Tendo em mente que o aparelho disjuntor de Haas apresenta uma grande ecincia na expanso maxilar e muitos problemas de ulceraes na mucosa palatina durante a fase de conteno; e que, o aparelho disjuntor de Hyrax, por sua vez, apresenta inclinao dentria indesejvel durante a fase de expanso e excelente possibilidade de higienizao durante a fase de conteno, determinando ausncia de leses na mucosa palatina, julgamos que, uma fuso dos pontos favorveis de ambos os aparelhos podem determinar o surgimento de um aparelho disjuntor capaz de oferecer uma expanso satisfatria sem o desconforto das ulceraes na mucosa palatina. utilizao do aparelho disjuntor fusionado, que um aparelho capaz de expandir a maxila e preservar a mucosa palatina do paciente. Selecionamos um paciente do gnero masculino, leucoderma, com 12 anos e um ms, com atresia maxilar e indicao de disjuno palatina. Aps o diagnstico e planejamento do caso, adaptamos bandas ortodnticas nos primeiros molares e nos primeiros prmolares. Em seguida, realizamos a moldagem do arco superior, com as bandas ortodnticas posicionadas nos seus respectivos dentes, para que pudessem ser transferidas para o molde em alginato. O modelo de trabalho foi confeccionado em gesso pedra e utilizado para a confeco do aparelho disjuntor. De posse do modelo de trabalho do arco superior, com as bandas ortodnticas posicionadas nos primeiros molares e primeiros pr-molares, confeccionamos um aparelho disjuntor do tipo Hyrax. Quando esse aparelho cou pronto, acrescenObservamos os resultados clnicos e radiogrcos da

Figura 2 Aparelho Disjuntor de Hyrax (Figura adaptada de Mc Namara14, 1987).

tamos resina acrlica, de modo que esta inclusse parte do parafuso expansor e suas quatro hastes e casse em contato com a mucosa palatina, semelhante ao aparelho disjuntor do tipo Haas; construmos ento o aparelho disjuntor fusionado. Na seqncia, o aparelho foi cimentado nos primeiros molares e primeiros pr-molares do paciente com cimento ionmero de vidro (Figura 3). Nesse primeiro momento no realizamos nenhum tipo

PROPOSIO
O objetivo deste trabalho foi propor um protocolo de execuo de disjuno palatina, utilizando o Aparelho Disjuntor Fusionado, que tem sua arquitetura decorrente da fuso dos aparelhos Haas e Hyrax, de modo a aproveitar o melhor que cada um destes aparelhos oferece durante todo o processo de disjuno palatina, a m de obter ecincia mecnica e excelncia em conforto na fase de conteno.

de ativao, pois, acreditamos ser importante e necessrio um perodo de 24 horas para que o paciente possa se adaptar presena de um aparato incmodo na cavidade bucal. Passada as primeiras 24 horas, o paciente retornou ao nosso consultrio para que dssemos incio fase ativa do tratamento. Alertamos o paciente que, durante a fase ativa, o mesmo iria sentir uma grande presso na cavidade bucal, presso esta que proporcionaria sensao dolorosa. Com a chave de ativao do parafuso
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Figura 3 Fotograa e radiograa oclusal realizadas imediatamente aps a instalao do aparelho disjuntor fusionado.

Figura 4 Fotograa e radiograa oclusal realizadas ao trmino da fase ativa, utilizando o aparelho disjuntor fusionado.

ativamos, ns mesmos, o parafuso expansor em 1,5 mm, ou seja,


6

/4 de volta. Esta ativao foi repetida a cada 48 horas, no nosso

consultrio, at atingirmos a expanso desejada. A expanso conseguida com este aparelho disjuntor igual oferecida pelo aparelho disjuntor de Haas, ou seja, com movimentao ortopdica (movimentao ssea) e com mnima movimentao ortodntica (movimento dentrio). Ao trmino da fase ativa do tratamento, realizamos o travamento do parafuso expansor utilizando o de amarrilho para tal (Figura 4). Iniciamos, ento, a primeira fase de conteno. Esta fase perdura por, aproximadamente, um ms. Nesse perodo, orientamos o paciente a utilizar uma seringa plstica de 20 ml, sem agulha, para realizar a higienizao da regio em que o acrlico do aparelho mantm contato com a mucosa palatina. A seringa deve ser enchida com gua e injetada entre a mucosa e a estrutura de acrlico, para promover a remoo de detritos alimentares que tenham se alojado nesta interface. A realizao de bochechos, com lquidos anti-spticos, tambm foi recomendada. Passados 30 dias, removemos o aparelho disjuntor. Em seguida, removemos toda a parte acrlica do mesmo, deixando o aparelho exatamente como um aparelho do tipo Hyrax. Em seguida, tornamos a cimentar o aparelho (Figura 5). Passamos, ento, segunda fase de conteno, que perdura por cerca de 60 dias. Nesta nova fase de conteno, passamos a ter excelentes condies de higienizao, evitando, assim, o surgimento de leses na mucosa palatina.
58 | OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):55-9 Figura 5 Fotograa e radiograa oclusal realizadas aps a primeira fase de conteno, aproximadamente um ms aps o trmino da fase ativa.

Decorridos 60 dias, o paciente retornou mais uma vez ao nosso consultrio para que removssemos o aparelho disjuntor. Pudemos notar que toda a mucosa palatina apresentava aspecto sadio, sem presena de leses ou mesmo irritaes (Figura 6). Em seguida removemos o aparelho disjuntor e demos seqncia ao tratamento ortodntico que havia sido planejado para o paciente.

ALMEIDA RC ALMEIDA MHC

CONCLUSO
A utilizao do aparelho disjuntor fusionado, que utiliza os conceitos do aparelho disjuntor de Haas, na fase ativa do tratamento, e do aparelho disjuntor de Hyrax, durante a maior
Figura 6 Fotograa e radiograa oclusal realizadas ao nal da segunda fase de conteno, sem presena de leses na mucosa palatina.

parte da fase de conteno, foram relevantes na obteno da disjuno palatina com tima tolerncia dos tecidos da mucosa palatina, dando facilidade de higienizao e propiciando conforto aos pacientes durante a fase de disjuno palatina do tratamento ortodntico. Portanto, acreditamos que o aparelho disjuntor fusionado o dispositivo indicado para utilizarmos quando desejamos realizar uma disjuno palatina.
Endereo para correspondncia: Renato Castro de Almeida Rua Visconde do Rio Branco, 280 - Apto. 142 - Centro 13480-926 - Limeira - SP Tel.: (19) 3441-6640 rca.orto@orolix.com.br

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ORTODIVULGAO

Ortoreview

RESUMOS DE ARTIGOS
Neste espao so apresentados resumos cientcos internacionais selecionados.
CRISTINA DOMINGUEZ Professora doutora da Disciplina de Ortodontia da Fousp.

Colaborao: Doutora Mariana Galvo

REDUO DO TEMPO DE POLIMERIZAO: AVALIAO IN VITRO DE UM NOVO APARELHO DE POLIMERIZAO (LED)


LIGHT CURING TIME REDUCTION: IN VITRO EVALUATION OF NEW INTENSIVE LIGHT-EMITTING DIODE CURING UNITS
MAVROPOULOS A, STAUDT CB, KILIARIDIS S, KREJCI I. EUR J ORTHOD 2005 AUG;27(4):408-12. EPUB 2005 JUN 16. O objetivo deste estudo in vitro foi estabelecer o tempo mnimo necessrio para colagem de braquetes metlicos (Mini Diamond Twin), utilizando um novo aparelho de polimerizao (LED). Materiais e Mtodos - Foram utilizados para este estudo 75 incisivos decduos bovinos divididos em cinco grupos. O adesivo fotopolimerizvel Transbond XT foi utilizado para colagem em todos os braquetes metlicos usando diferentes aparelhos e tempos de polimerizao. No primeiro e no segundo grupo foi utilizado o LED (Ortholux LED) por cinco e dez segundos. No terceiro e no quarto grupo foi utilizado outro aparelho LED (Ultra-Lume LED 5), tambm por cinco e dez segundos. Finalmente, no ltimo grupo foi utilizado um aparelho polimerizador de luz halgena (Optilux 501) por 40 segundos, que serviu como controle positivo. Todos os dentes foram xados em acrlico e armazenados por 24h em gua 37 C. A mquina universal de teste Instron foi utilizada para avaliar a fora trao. Realizou-se a distribuio de Weibull e a anlise de varincia para anlise estatstica. Resultados - A fora trao obtida foi signicativamente diferente entre os grupos (P < 0,001). Quando utilizado por 10 segundos, o LED obteve suciente fora trao, comparando-se com o grupo controle. Porm, no tempo de cinco segundos a fora trao foi signicativamente menor. O ndice que avaliou a quantidade de adesivo remanescente no foi signicativamente afetado. Concluso - Com base nos resultados, os autores observaram que o tempo de polimerizao de 10 segundos foi considerado suciente para colagem de braquetes metlicos em incisivos usando o aparelho de LED. Desta forma, pode ser armado que o aparelho de LED teria uma boa vantagem sobre o aparelho convencional de polimerizao de luz halgena.

TEMPERATURA PRODUZIDA DURANTE A COLAGEM ORTODNTICA COM DIFERENTES APARELHOS DE POLIMERIZAO: UM ESTUDO IN VITRO
TEMPERATURE RISE DURING ORTHODONTIC BONDING WITH VARIOUS LIGHT-CURING UNITS--AN IN VITRO STUDY
UZEL A, BUYUKYILMAZ T, KAYALIOGLU M, UZEL I. ANGLE ORTHOD 2006 MAR;76(2):330-4. O objetivo deste trabalho foi investigar in vitro as alteraes de temperatura na cmara pulpar, durante a colagem de braquetes ortodnticos usando trs tipos de aparelhos de polimerizao. Materiais e Mtodos - A colagem de braquetes foi efetuada no primeiro pr-molar inferior e no incisivo central inferior em duas diferentes distncias: a primeira sobre a superfcie e a segunda a 10 mm da superfcie. As medidas foram realizadas com o o J-type thermocouple, inseridos nas cmaras pulpares e os dados foram armazenados diretamente em um software. Resultados - A anlise de varincia revelou que a temperatura da cmara pulpar foi inuenciada pela fonte de luz, tipo de dente e a distncia da luz superfcie do braquete. A luz halgena induziu signicativamente maior alterao na temperatura intrapulpar que o LED e o Xenon Plasma Arc (PAC) (P =,000). O aumento da temperatura foi signicativamente

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maior quando a luz era posicionada na superfcie do dente, do que a 10 mm de distncia, em todos os aparelhos de polimerizao (P = ,000). Todas as fontes de luz produziram um maior aumento na temperatura intrapulpar no incisivo central

inferior quando comparado ao primeiro pr-molar inferior. Concluso - A colagem ortodntica com diferentes aparelhos de polimerizao no excedeu a temperatura crtica da vitalidade pulpar de 5,5 C.

LED VERSUS LUZ HALGENA PARA POLIMERIZAO DE BRAQUETES ORTODNTICOS: UM ESTUDO CLNICO DE FALHAS NA COLAGEM DURANTE 15 MESES
LIGHT-EMITTING DIODE VS HALOGEN LIGHT CURING OF ORTHODONTIC BRACKETS: A 15-MONTH CLINICAL STUDY OF BOND FAILURES
YEON -JOO CHANG; HYUN-SOOK LEE; YOUN-SIC CHUN. J CLIN ORTHOD 2004 JUN;38(6):325-30; QUIZ 333. Investigaes anteriores de estudos in vitro concluram que no havia diferenas signicativas entre a fora trao de braquetes polimerizados com luz halgena e com o LED, mesmo com o tempo de polimerizao bem menor do LED. Entretanto, no conhecida a performance do LED na cavidade oral. O objetivo deste estudo clnico randomizado foi avaliar a performance clnica de braquetes polimerizados com luz halgena e com o LED. Materiais e Mtodos - Trinta pacientes tratados com aparelhos xos foram includos neste estudo. A colagem seguiu a um padro contralateral de quadrante: em cada paciente, dois quadrantes eram polimerizados com luz halgena e os outros dois quadrantes com o LED. Um total de 544 braquetes metlicos foram examinados avaliando-se a falha na colagem. A localizao do dente, a causa e a data da descolagem foram registradas durante 15 meses. Os dados foram analisados estatisticamente. Resultados - No foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas entre descolagem e permanncia de braquetes colados com a luz halgena ou com o LED, nem entre os arcos mandibulares e maxilares e nem entre a regio anterior e posterior. realizada com o LED no resulta em uma maior quantidade de descolagem ou menor tempo para descolagem quando comparados com a luz halgena. A polimerizao com o LED uma alternativa aceitvel polimerizao convencional com luz halgena.

O EFEITO DA DISTNCIA E DO TEMPO NA FORA TRAO EM BRAQUETES COLADOS COM A SEGUNDA GERAO DE APARELHOS DE POLIMERIZAO LED
DISTANCE AND TIME EFFECT ON SHEAR BOND STRENGTH OF BRACKETS CURED WITH A SECOND-GENERATION LIGHT-EMITTING DIODE UNIT
GRONBERG K, ROSSOUW PE, MILLER BH, BUSCHANG P. ANGLE ORTHOD 2006 JUL;76(4):682-8. DEPARTMENT OF ORTHODONTICS, BAYLOR COLLEGE OF DENTISTRY, DALLAS, TX 75246, USA. Os objetivos deste trabalho foram avaliar entre aparelhos de polimerizao LED, o aumento do tempo e da distncia em relao a fora trao nos braquetes metlicos. Materiais e Mtodos - Braquetes metlicos de incisivos superiores (3M Unitek, Monrovia, Calif) foram colados na superfcie de 120 incisivos bovinos. Os dentes foram divididos em oito grupos de forma randomizada e foi realizada a avaliao da fora trao na mquina de teste universal Instrom (Instron Corp, Canton, Mass).Tambm foi avaliado o ndice de adesivo remanescente (ARI). Resultados - Houve uma diferena signicativa em relao a fora trao nos tempos de polimerizao. A fora trao foi signicativamente menor em cinco segundos que em 20 e 40 segundos. Em relao distncia no foram encontradas diferenas signicativas nem para fora trao nem para o ndice de adesivo remanescente. Uma diferena signicativa foi observada para o ndice de adesivo remanescente quando a polimerizao foi realizada no tempo de cinco segundos. Concluso - O aumento da fora trao proporcional ao tempo de polimerizao no havendo diferena entre a distncia da emisso da luz.

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Concluso - Estes resultados demonstram que a colagem

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CADA VEZ MAIS INTEGRADA S DEMAIS ESPECIALIDADES DAS REAS DA

ODONTOLOGIA E DA SADE, A

ORTODONTIA VEM RADIOLOGIA

FAZENDO USO DAS NOVAS TCNICAS DA

E IMAGINOLOGIA, RAMOS DA

CINCIA QUE POSSIBI-

LITAM UM PLANEJAMENTO MAIS SEGURO E EFICIENTE TAMBM AOS TRATAMENTOS ORTODNTICOS.

MODERNOS MTODOS DE RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA PARA USO ORTODNTICO


Base de toda a moderna cefalometria, os mtodos radiogrcos, ao lado das fotograas e dos modelos de gesso, so considerados elementos essenciais ao diagnstico ortodntico, uma vez que mostram alm do que os olhos podem
Coordenao de contedo: Prof. Dr. Flvio Augusto Cotrim-Ferreira Colaborao na matria: Cesar Angelo Lascala Claudio Costa Daniela G. Garib Israel Chilvarquer Marcelo de Gusmo Paraso Cavalcanti Rvea Ins Ferreira

imagem em trs dimenses, imitando a anatomia do corpo humano em forma de imagem. Dessa forma, quanto mais visvel for, melhor ser a capacidade de denir o prognstico e mais adequado ser o plano de tratamento ortodntico. A contribuio da Imaginologia, no s na Ortodontia como nas diversas reas da Odontologia, se baseia no fato de ser um exame complementar no invasivo, capaz de avaliar o estado atual do paciente, orientando o tratamento a ser realizado

enxergar. A Radiologia convencional, por exemplo, delineia as estruturas mineralizadas da face em duas dimenses. J a tomograa computadorizada mostra a imagem das estruturas craniofaciais em cortes em quaisquer dimenses do espao, alm de permitir reconstruir a

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e sendo til tambm na preservao dos casos terminados, destaca Cesar Angelo Lascala, professor livre-docente da Faculdade de Odontologia da USP e diretor clnico do Igeo - Instituto de Imaginologia Odontolgica. Especicamente na Ortodont ia a sua aplicao importante na avaliao das discrepncias sseas, dentais, acompanhamento do crescimento e sua relao com o tipo de tratamento, na avaliao da harmonia tecido duro - tecido mole, entre outras aplicaes, acrescenta Lascala. A padronizao dos procedimentos radiolgicos, como um auxiliar no diagnstico das desarmonias craniofaciais, comeou a ser vislumbrada com os trabalhos de Broadbent, na dcada de

30. Nos dias atuais, graas ao grande desenvolvimento da tecnologia digital, nos deparamos com as tcnicas de imagem capazes de reproduzir todas as estruturas anatmicas de um paciente com um perfeito isomorsmo e isometria. Dentre as tcnicas, podemos citar a tomograa computadorizada helicoidal e a TC volumtrica, arma Israel Chilvarquer, livre-docente em Radiologia e Imaginologia Odontolgica, professor associado da disciplina de Radiologia da Fousp e diretor clnico do Indor Radiologia. Os estudos de Broadbent nos EUA, bem como os de Hofrath na Alemanha, tambm so lembrados por Claudio Costa, professor livre-docente da disciplina de Radiologia do Departamento de Estomatologia da Faculdade de

Odontologia da USP e diretor clnico do CTA - Centro de Tomograa Avanada de So Paulo. Com a evoluo das anlises cefalomtricas bidimensionais, representadas pelas telerradiografias em normas lateral e frontal, tanto a Ortodontia como a Ortopedia Funcional dos Maxilares determinaram padres de normalidade e normas utuantes para os diferentes grupos tnicos, informa. Das tcnicas utilizadas, a tomograa computadorizada (TC) faz parte do dia-a-dia da Radiologia Odontolgica e dos procedimentos ortodnticos. A TC o exame de grande valia para a avaliao de estruturas sseas e de anomalias no controle do tratamento. Em Ortodontia, uma nova metodologia de mensuraes craniomtricas em TC

ESTUDO COMPARATIVO DOS TOMGRAFOS COMPUTADORIZADOS NEWTOM 3G E I-CAT NO PLANEJAMENTO EM ORTODONTIA

Figura 1 Imagem 3D obtida no tomgrafo I-Cat.

Figura 2 Princpio da TC Volumtrica (Cone-Beam).

Figura 4 Cefalometria 3D.

Figura 3 Tomgrafo I-Cat. Imagens cedidas pelo doutor Claudio Costa.

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Figura 1 Reconstruo 3D.

Figura 2 Anlise cefalomtrica 3D.

Figura 3 Reconstruo 3D.

Figuras 5 e 6 Anlise cefalomtrica 3D.

Figura 4 Estudo da ATM.

Figura 7 Estudo de rea patolgica.

Figura 8 Prototipagem.

Figura 9 Planejamento ortodntico em cima da prototipagem.

Figura 10 Planejamento de implantes em cima da prototipagem. Imagens cedidas pelo doutor Cesar Angelo Lascala.

Figura 11 Simulao virtual de implantes em cima da prototipagem.

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foi por ns validada, com vistas a sua aplicao para um futuro prximo. Isto fornecer o alicerce necessrio para o diagnstico cefalomtrico, comenta Marcelo de Gusmo Paraso Cavalcanti, professor associado da disciplina de Radiologia do Departamento de Estomatologia da Fousp e coordenador do Laboratrio de Imagem em 3D da Fousp. Em nosso livro Diagnstico por Imagem da Face, um captulo sobre a aquisio de imagem em TC e um outro dedicado exclusivamente a sua aplicao na Ortodontia demonstram claramente a importncia deste link, acresenta. De fato, o uso da tomograa computadorizada em Ortodontia tem crescido nos ltimos anos, por apresentar mais acurcia, preciso, sensibilidade e especicidade comparada s radiograas convencionais. Com ela, passamos a enxergar particularidades que nunca tnhamos visto antes. Essa maior capacidade de perceber os detalhes iniciais da anatomia e das irregularidades que o paciente apresenta vai alterar conceitos e paradigmas, redenindo metas e planos teraputicos na Ortodontia, assegura Daniela Gamba Garib, professora associada da Ortodontia na Unicid. Conrmando essa tendncia, Rvea Ins Ferreira, professora associada do Programa de Mestrado em Ortodontia da Unicid, ressalta que com a utilizao de imagens tridimensionais, as anlises cefalomtricas e as avaliaes das condies de espao existente no arco dental, da inclinao dos dentes, de rotaes, da presena de contatos interproximais e de variaes anatmicas, bem como o planejamento ortodnticocirrgico, se tornaro cada vez mais aprimorados.

CONE-BEAM
Toda tomograa computadorizada gera imagens volumtricas, assim, a nomenclatura certa para a tomograa computadorizada utilizada em Odontologia tomograa computadorizada de feixe cnico ou Cone-Beam. Esse exame radiogrco permite obter fatias de objeto, dessa forma o termo volumtrica no deve ser empregado ao prexo computadorizada, visto que esta tcnica intrinsecamente possibilita a reconstruo tridimensional do volume obtido. Tal emprego constitui pleonasmo, esclarece Cavalcanti. Nova metodologia na Odontologia de aquisio de imagem tomogrca, a tcnica foi desenvolvida pela indstria, especicamente para a rea da Odontologia, sendo uma derivao de um sistema que j era usado na rea mdica, para angiograa e mamograa. O Cone-Beam baseia-se em uma exposio nica com o uso de um feixe de raios-x com formato cnico ao redor da cabea do paciente. Consiste num tomgrafo relativamente pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a regio dentomaxilofacial. Isso permite ao nal desta rotao de 360 graus, que a imagem tridimensional do paciente esteja disposio na tela do computador para ser trabalhada, segmentada e analisada em qualquer plano ou incidncia, explica Costa. Esse mtodo de diagnstico envolve a aquisio de vrias imagens primrias similares a telerradiograas em norma lateral, por meio de um registro rotacional da cabea do paciente. Conforme Rvea, as imagens primrias so empregadas para a produo de diversos modos de exibio de outras imagens,

incluindo diferentes projees bidimensionais, cortes coronais, sagitais, axiais e apresentaes tridimensionais ou volumtricas. O Cone-Beam capaz de capturar uma quantidade de informaes de uma determinada parte do corpo por meio de um volume que pode ser de reas pequenas ou do crnio todo. Uma vez escaneada a estrutura, um software capaz de reproduzir com excelente resoluo espacial todas as estruturas de forma proporcional (1:1), tamanho real, nos planos axiais, paraxiais, coronais e sagitais, complementa Chilvarquer. Segundo Daniela, o desenvolvimento dessa nova tecnologia est provendo Odontologia a reproduo da imagem tridimensional dos tecidos mnima distoro e dose de radiao signicantemente reduzida em comparao TC tradicional. Alm da rea de Odontologia, a Otorrinolaringologia vai se beneciar dessa nova tecnologia, uma vez que o aparelho capaz de gerar imagens tridimensionais da regio do osso occipital, destaca.

TC VOLUMTRICA VERSUS TC HELICOIDAL


Tcnicas auxiliares para o diagnstico cefalomtrico, a TC volumtrica e a TC helicoidal tm caractersticas muito prprias. A volumtrica (Cone-Beam) promove a aquisio da imagem de todo o volume com uma nica exposio em forma de cone, num nico giro de 360 graus da fonte de raios-x em volta da cabea do paciente, sendo um exame rpido (cerca de 32 segundos) e prtico, sem causar qualquer desconforto para o paciente.

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mineralizados maxilofaciais, com

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Por outro lado, para a aquisio do volume total da cabea na tomograa computadorizada helicoidal (fanbeam), a tcnica utiliza-se da sistemtica de vrios giros de 360 graus da fonte de raios-x em torno da cabea do paciente, sendo possvel a observao das estruturas em 3D aps aplicao de software para reformatao. Isso acarreta uma dose de radiao cerca de 350 vezes maior do que na tomograa volumtrica, principalmente quando esta feita com campo de aquisio limitado, diz Lascala. Na Tabela 1 podem-se observar as principais diferenas entre as duas tcnicas. Conforme Chilvarquer, a TC uma tcnica que incorpora os princpios de digitalizao direta de imagem, ou seja, so imagens eletrnicas obtidas por

meio de radiograas seccionais de uma determinada parte do corpo humano. A tomograa volumtrica captura um volume de informaes e posteriormente realiza seces do corpo em todos os planos. Ambas as tcnicas possuem a habilidade de reformatar com preciso todas as estruturas do complexo maxilomandibular. Sua grande diferena est no formato de aquisio. Na TC helicoidal colocamos o paciente em decbito dorsal. J na volumtrica, a captura geralmente feita com o paciente sentado, ou seja, de uma forma mais confortvel, orienta. Outro aspecto importante ressaltado a resoluo de contraste: maravilhosa para tecidos duros na TV quando comparada a TC. J para tecidos moles a TC mais indicada. A dose de exposio

tambm bem menor na TV , embora o risco radiobiolgico uma funo da dose estocstica, ou seja, cumulativa. O nosso DNA capaz de se defender em doses altas, assim como em baixa dose tambm. Devemos sempre pensar no conceito de Alara: ou seja, quanto menor a dose, melhor ser. Portanto, o bom senso deve imperar na necessidade e na oportunidade da indicao destes mtodos, completa Chilvarquer. J para Cavalcanti, os termos no devem ser comparados, visto que ambos constituem a mesma coisa. A aquisio da tomograa computadorizada por feixe cnico realizada por uma projeo e a reconstruo das imagens originais feita posteriormente. Na TC helicoidal (espiral), a reconstruo realizada simultaneamente no ato da aquisio dos cortes. Ambas so tomograas computadorizadas, portanto a aquisio ser sempre volumtrica, pondera.

TABELA 1 - QUADRO COMPARATIVO ENTRE A TC TRADICIONAL E A TC DE FEIXE CNICO (FONTE: GARIB ET AL. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CNICO (CONE BEAM): ENTENDENDO ESTE NOVO MTODO DE DIAGNSTICO POR IMAGEM COM PROMISSORA APLICABILIDADE NA ORTODONTIA. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL 2007;12:139-56)

De acordo com Rvea, a tomograa computadorizada helicoidal no foi originalmente desenvolvida para diagnstico em Odontologia. Desse modo, em primeira anlise, constatam-se as diferenas na tcnica de aquisio de imagens. No entanto, mais importante seria destacar que a tomograa computadorizada de feixe cnico requer menor dose de radiao ionizante e menos exposio do paciente, pela colimao do feixe primrio para a rea de interesse; propicia a captura de imagem em um curto intervalo de tempo (menos de um minuto) e os custos para a solicitao dos exames so relativamente mais baixos. Alm disso, a tomograa computadorizada de feixe cnico proporciona maior resoluo de imagem e reduz os artefatos de tcnica que possam interferir no diagnstico, enumera.

TC tradicional Dimenso do aparelho Aquisio da imagem Tempo de escaneamento Dose de Radiao Custo nanceiro do exame Recursos do exame Qualidade da imagem Produo de artefatos - grande - permite exame do corpo todo - diversas voltas do feixe de raios-x em torno do paciente - cortes axiais -1 segundo multiplicado pela quantidade de cortes axiais necessrias - exposio radiao ininterrupta - alta - alto - reconstrues multiplanares e em 3D - boa nitidez - timo contraste - validao das avaliaes quantitativas e qualitativas - muito artefato na presena de materiais metlicos

TC de feixe cnico - mais compacto - permite apenas exame da regio de cabea e pescoo - uma volta do feixe de raios-X em torno do paciente - imagens bases semelhantes telerradiograa - 10-70 segundos de exame - 3-6 segundos de exposio radiao - menor, aproximadamente 15 vezes reduzida em relao TC helicoidal - reduzido - reconstrues multiplanares e em 3D, alm de reconstrues de radiograas bidimensionais convencionais - boa nitidez - baixo contraste entre tecido duro e mole - boa acurcia - pouco artefato produzido na presena de metais

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Caso 1 Reconstrues multiplanares e em 3D demonstrando medida craniomtrica Zm-Zm (zigomtico maxilar) representando a distncia entre os pontos Zm direito e Zm esquerdo, representando a largura maxilar.

Caso 2 Dente supranumerrio em posio transversa representado em imagem axial, corte coronal panormico e cortes parasagitais.

Caso 3 Reconstruo em 3D por meio de tomograa computadorizada por feixe cnico demonstrando a medida angular N-A-Pg. Imagens cedidas pelo doutor Marcelo de Gusmo.

EXPOSIO E RESOLUO DE
CONTRASTE

lumtrica em funo da baixa dose de radiao, arma Costa. Para a obteno das imagens na TC volumtrica para posterior reconstruo, a tomada radiogrca se faz com uma dose muito menor de radiao, que equivalente aproximadamente a dose de trs tomadas radiogrcas panormicas, ou seja, uma dose muito pequena comparativamente quela da TC helicoidal. De acordo com Lascala, a resoluo de contraste, por se tratar de imagens digitais, por meio das ferramentas de software passvel de qualquer tipo de ajustes e/ou correes, possibilitando a obteno

de imagens com resolues apropriadas para as diversas nalidades. Vale destacar que a dose de radiao efetiva da tomograa computadorizada Cone-Beam varia de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especicaes tcnicas selecionadas durante a tomada (campo de viso, tempo de exposio, miliamperagem e quilovoltagem). Porm, de um modo geral, ela mostra-se signicantemente reduzida em comparao tomograa computadorizada tradicional, ressalta Daniela. Ela acrescenta que quando com-

A dose de radiao recebida pelo paciente quando do uso da tomograa computadorizada volumtrica equivale aproximadamente de duas a seis panormicas, enquanto na tomograa computadorizada helicoidal essa dose ultrapassa a 300 panormicas. Com relao resoluo espacial, esses mtodos so equivalentes (geralmente utilizam 12 a 14 bits, ou seja, 4096 a 16384 tons de cinza) e o contraste para tecidos moles superior para a TC vo-

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parada s radiograas convencionais, a dose de radiao da TC de feixe cnico mostra-se menor que a dose de radiao do exame periapical da boca toda ou equivale a aproximadamente quatro vezes a dose de uma radiografia panormica. Por outro lado, em comparao a uma radiograf ia convencional, o potencial do exame de tomograa computadorizada em prover informaes complementares muito superior. Junto ao exame de TC do feixe cnico, o prossional pode obter reconstrues de todas as tomadas radiogrcas convencionais odontolgicas (panormica, PA, telerradiograa em norma lateral, periapicais, bite-wings e oclusais) somadas s informaes mpares fornecidas pelas reconstrues multiplanares e em 3D. Daniela acrescenta que quanto qualidade da imagem, a tomograa computadorizada de feixe cnico apresenta uma alta resoluo. A imagem ntida e permite delinearmos o esmalte, a dentina, a cavidade pulpar, o A TC volumtrica tem aplicao em todas as reas da Odontologia. Embora hoje a maior demanda esteja concentrada nas reas da Implantodontia, Ortodontia e Cirurgia. Costa informa que atualmente 90% dos exames de tomograf ia computadorizada volumtrica se destinam ao planejamento para implantes, 5% para estudos da ATM e os demais 5% so solicitados para localizao de dentes no irromespao periodontal e o osso alveolar. Para Cavalcanti, a dose ainda constitui motivo de preocupao por ser elevada, entretanto melhorias signicativas nas tcnicas de aquisio, algoritmos de reconstruo e engenharia de hardware tm proporcionado sensvel reduo nas doses. A resoluo de contraste extremamente elevada, o que torna a TC a tcnica de eleio para a deteco de leses pequenas/intraparenquimatosas, adverte. pidos, localizao do trajeto do canal mandibular para cirurgias de terceiros molares inferiores, diagnstico bucal (cistos, tumores, leses sseas), pesquisa de fraturas radiculares ou leses apicais. A tendncia o aumento no uso por outras especialidades como a Ortodontia, uma vez que essa tecnologia permite estudar qualquer rea da maxila ou da mandbula com o auxlio do software, lembra Costa. Na Ortodontia, segundo Daniela, a tomograa computadorizada pode ser indicada ainda nas seguintes situaes: 1. Avaliao do posicionamento tridimensional de dentes retidos, e sua relao com os dentes e estruturas vizinhas. 2. Avaliao do grau de reabsoro radicular de dentes adjacentes a caninos retidos. 3. Visualizao das tbuas sseas vestibular e lingual e sua remodelao aps movimentao dentria. 4. Avaliao das dimenses transversas das bases apicais e das dimenses das vias areas superiores. 5. Avaliao da movimentao dentria para regio de osso atrsico (rebordo alveolar pouco espesso na direo vestibulolingual) ou com invaginao do seio maxilar. 6. Avaliao de defeitos sseos na regio de ssuras lbio palatais. 7. Anlise quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocao de miniimplantes de ancoragem ortodntica.
A imagem da reconstruo tridimensional (A), que registra a assimetria facial por hiperplasia do cndilo esquerdo, proporcionou a confeco do biomodelo (B) utilizado no planejamento cirrgico. Estas ilustraes foram gentilmente cedidas pelo professor doutor Mrcio de Moraes, responsvel pela interveno cirrgica, e pelo doutor Fbio Ricardo Loureiro Sato - rea de Cirurgia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp.

INDICAES

As imagens por tomograa computadorizada de feixe cnico so muito valiosas para a localizao da origem e avaliao da magnitude de alteraes dentoesquelticas e maxilofaciais. As imagens tridimensionais podem ser

Imagens enviadas pela doutora Rvea Ferreira.

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manipuladas em qualquer direo, o que oferece considervel informao ao ortodontista, sem restrio do tempo de avaliao clnica. A anlise dos resultados pode ser executada facilmente pela comparao visual das imagens pr e ps-tratamento, arma Rvea. Os dados tridimensionais por tomograa computadorizada de feixe cnico expandiram as capacidades de diagnstico, possibilitando a avaliao do osso alveolar em todos os aspectos (largura mesiodistal e vestibulolingual, fenestraes e deiscncias); estimativas da posio e do tamanho dos dentes sob movimentao ortodntica; a localizao de dentes impactados ou supranumerrios; melhor visualizao de reabsores radiculares e a anlise da forma do palato, da morfologia dos stios para implantes ou osteotomias, do tamanho, forma e posio dos cndilos mandibulares, da morfologia, inclinao, deslocamento ou desvio do corpo e do ramo da mandbula. Alm disso, a identicao do perl facial tegumentar e de pontos anatmicos com maior preciso aprimora as anlises cefalomtricas

Mais que isso, os prottipos j comearam a substituir os modelos em gesso obtidos por meio de moldagem, informa Lascala. Trata-se de uma tcnica de produo de modelos fsicos a partir de imagens volumtricas. indicada para visualizao e planejamento pr-cirrgico, confeco de prteses, modelos de guias para colocao de implantes dentrios, e reduo de tempo cirrgico, segundo Cavalcanti. Na verdade, prototipagem a construo por meio de um rob de uma cpia el da pea anatmica escaneada no tomgrafo computadorizado. Esse prottipo pode ser confeccionado em resina, gesso aditivo ou outros materiais na dependncia do equipamento de prototipagem utilizado e do mtodo de construo do modelo slido (esterolitograa, sinterizao a laser etc.). O uso da prototipagem indicado nos planejamentos cirrgicos como enxertos, cirurgias de anquilose, remoo de tumores, cirurgias ortognticas, construo de guias cirrgicas de orientao para colocao de implantes (ex: sistemas NobelGuide, SliceGuide). A principal vantagem a reduo no tempo clnico/cirrgico e antecipao dos resultados obtidos na simulao realizada no prottipo, esclarece Costa O prottipo representa a rplica da imagem tridimensional. Um neurocirurgio utiliza a tecnologia da prototipagem para reconstruir parte do crnio que foi perdido em um acidente. Na Ortodontia, os modelos de estudo podem ser confeccionados por meio da prototipagem da imagem de TC da face do paciente, ressalta Daniela. Para a confeco de prottipos os modelos fsicos (prottipos) utilizados so gerados a partir de um ambiente vir-

tual (dados matemticos obtidos pelas tomograas helicoidal ou volumtrica). Segundo Chilvarquer, as indicaes so inmeras, dentre elas pode-se citar o planejamento cirrgico (osteotomias, resseces); confeces de prteses das ATMs; cirurgia ortogntica; distrao osteognica; e, nalmente, um excelente mtodo para orientao pr-operatria para os pacientes. Por reproduzirem a anatomia do complexo craniofacial, os prottipos ou biomodelos auxiliam no diagnstico e planejamento de alteraes dentoesquelticas que requerem interveno cirrgica. Outra indicao, que envolve a Ortodontia, seria o planejamento dos casos de ssuras lbio palatais. Para ilustrar a utilizao da propaciente adulto, do sexo masculino, que procurou a rea de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp devido assimetria e aumento de volume na regio do cndilo esquerdo. Este paciente foi encaminhado a um ortodontista para a realizao do preparo pr-cirrgico. Aps esta fase, foi solicitada tomograa computadorizada de face com cortes de aproximadamente 0,5 mm e, ento, produzido o biomodelo (Figuras A e B). A cirurgia foi executada previamente no biomodelo, inclusive com a modelagem das placas de xao que foram utilizadas na fase transcirrgica., informa Rvea. O emprego de biomodelos proporciona maior preciso das tcnicas cirrgicas, agiliza os procedimentos e minimiza os riscos transcirrgicos, acrescenta. totipagem, apresenta-se o caso de um

PROTOTIPAGEM
Por meio da reconstruo e da obteno das imagens tomogrcas em 3D possvel fazer a reproduo das mesmas em modelos acrlicos (prottipo), que reproduzem a rea de interesse, facilitando o planejamento do tratamento objetivados pelo cirurgio-dentista, principalmente em cirurgias de implante e reconstrutivas. Esse prottipo construdo com o auxlio do software da TC volumtrica, que praticamente esculpe o modelo em resina a partir das imagens tomogrcas em 3D.

OUTROS MTODOS
Desde a dcada de 90, os mtodos
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de diagnstico por imagem em Odontologia experimentam substancial avano tecnolgico. As imagens, antes estticas, possibilitam atualmente os mais variados tipos de manipulao - com o propsito de aumentar a acurcia para diagnstico - e de tcnicas que minimizam os riscos decorrentes da exposio radiao ionizante. Os mtodos modernos de diagnstico por imagem tm beneciado o planejamento ortodntico sob diferentes aspectos. A aquisio de radiograas panormicas e telerradiograas pode ser realizada com sensores digitais, o que propicia o melhoramento da imagem e a aplicao de diversas ferramentas disponibilizadas por softwares especcos para Ortodontia. As imagens por ressonncia magntica conferem um registro dedigno das articulaes temporomandibulares nos casos de desordem temporomandibular. No entanto, convm lembrar que a tomograf ia computadorizada de feixe cnico guarda o potencial de transformar sensivelmente o diagnstico em Ortodontia, alerta Rvea. Na Ortodontia, a possibilidade das anlises cefalomtricas, superposio de fotograas, anlise de tecido mole agora podem ser conduzidas no em uma telerradiograa convencional, mas sobre uma imagem 3D, o que ir trazer maiores subsdios e preciso para uma avaliao e planejamento mais apropriados. Hoje j existem softwares capazes de analisar as reconstrues 3D para aplicao cefalomtrica, comenta Lascala. As telerradiograas digitais permitiram a insero direta da imagem em softwares de cefalometria, eliminando-se a digitalizao da telerradiograa convencional realizada com o uso de lmes. O uso de ltros presentes nos softwares possibilitaram uma maior acurcia e reprodutibilidade dos pontos cefalomtricos marcados sobre a imagem e o compartilhamento das informaes em tempo real, completa Costa. J Daniela, ressalta que a ressonncia magntica (RM) consiste em outro sofisticado meio de diagnstico com aplicabilidade em Ortodontia. Como a indicao da RM mostrar tecido mole, sua indicao na Ortodontia/Odontologia bastante especca: para avaliao do disco articular da ATM, explica. Podemos citar outra gama de exames imaginolgicos importantes, tais como tcnicas digitais diretas (panormica,

telerradiograas, exames de ATM), tomograas computadorizadas ressonncia magntica, ultra-sonograa, diz Chilvarquer. Todos estes mtodos possuem indicaes especcas como auxiliares de diagnstico para o planejamento e tratamento de todas as possveis afeces que ocorrem nos nossos pacientes. Sempre bom lembrar que o mximo de validade de qualquer exame diretamente proporcional a nossa capacidade de interpret-lo. Da o fato do cirurgio-dentista procurar sempre estar atualizado sobre estas modalidades de diagnstico e possuir um radiologista no seu grupo de trabalho, acrescenta.

TENDNCIAS
A utilizao de novas tecnologias, o desenvolvimento da Radiologia Digital para a realizao das tcnicas radiogrcas convencionais e o surgimento da tomograa computadorizada volumtrica com a possibilidade de utilizao da cefalometria 3D representam um salto de qualidade dentro do diagnstico e planejamento do tratamento ortodntico. Isto ser, sem dvida alguma, absorvido paulatinamente pelos prossionais deste sculo 21, que anal de contas o sculo da comunicao, reete Costa. Antes, porm, de indicar a TC de feixe cnico, seria coerente que o prossional avaliasse cuidadosamente a relao custo-benefcio deste exame complementar. Convm perguntar se a TC vai contribuir para o diagnstico a ponto de mudar o plano de tratamento. Diante de uma resposta positiva, o exame de TC deve ser indicado, orienta Daniela. De acordo com Lascala, a nova metodologia mais simples e oferece menor dose de radiao, menor tempo de aquisio, maior possibilidade de trabalhar as imagens e obteno de imagens na proporo 1:1, a partir de reconstrues que podem ser seqenciais com a resoluo de cortes de 1 em 1 mm do objeto. Alm de todas as vantagens da TC volumtrica, gostaramos de destacar a diminuio do custo deste tipo de exame para o paciente, tornando esse mtodo imaginolgico aquele que oferece mais informaes para o clnico, sendo ainda mais acessvel ao paciente, explica. De fato, na nossa experincia mais recente temos vericado um aumento signicativo do pedido de utilizao de tomograas computadorizadas volumtricas nas solicitaes de documentaes ortodnticas, conclui.

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ORTOINFORMAO

Ortodontia Multidisciplinar

BIOCOMPATIBILIDADE EM ODONTOLOGIA - PARTE I


Apesar das diferentes investigaes e do progresso tecnolgico dos ltimos anos, o tema da biocompatibilidade dos metais utilizados na Odontologia continua sendo um tema de grande atualidade. Portanto, importante denir a biocompatibilidade, como a capacidade que possui um biomaterial de desenvolver todas suas funes, obtendo uma apropriada resposta do organismo, que o hospeda, no especco contexto da sua aplicao2, 10, 20, 22, 28-29, 32, 44.

Santiago Isaza* A. Nakhleh** Cristina Dominguez*** Camilo Morea****

se a perda de ons permanente pode-se chegar a produzir um dano em nvel dos tecidos orais e, dependendo do tipo de ons, o problema pode ser sistmico e alrgico chegando a produzir um dano orgnico patolgico irreversvel.

Tipos de corroso
De ssura: pode-se achar em todos os elementos metlicos que se encontrem colocados dentro do acrlico ou resinas, em alguns aparatos ortodnticos, como os, ganchos, parafusos e de igual forma, em prteses removveis combinadas entre metal e acrlico. A unio entre o metal e o acrlico de origem fsica, por esta razo se podem encontrar algumas ssuras que criam acmulo de placa bacteriana. Pitting: pode-se encontrar sobre as superfcies que no so regulares, nas quais se acumula a placa bacteriana, por exemplo, nos elementos metlicos soldados tradicionalmente. Galvnica: conhecida tambm como pilha eletroqumica, um fenmeno que se apresenta quando dois ou mais metais se encontram submergidos em uma soluo eletroltica (saliva)43. importante ressaltar que em todo caso alguns elementos so essenciais para o organismo: Fe, Cr, Co, Ni, Mg, Mn, Mo, As, Se, Zn, Sn. Alm disso podemos armar que em doses mnimas so essenciais e em doses altas so nocivos Co, Cu, Ni, As, Se54. Denitivamente, todas as ligas perdem ons metlicos, vale a pena notar que a quantidade depende do tipo de elaborao da liga e das condies da cavidade oral. Desta forma, o nquel segue sendo o centro da discusso, porque mesmo em concentraes mnimas produz processos de inamao gengival. Os ons de nquel podem tambm produzir um efeito alrgico e podem chegar a penetrar os tecidos moles e duros com efeitos de tipo patolgico40, 51.

Dispositivos metlicos (prottico / ortodntico)


A biocompatibilidade dos materiais utilizados na cavidade oral tem sido sempre considerada marginalmente e, em particular, se acreditava que os materiais oferecidos pelas diferentes indstrias e/ou fabricantes eram totalmente atxicos. A biocompatibilidade dos materiais metlicos depende fundamentalmente da resistncia corroso. Assim, os produtos da mesma (ons metlicos), so necessrios para determinar o grau de biocompatibilidade do produto . Desta forma, a perda de ons de metal, que normalmente so o produto da corroso, se distribuem no organismo por diferentes vias. Inicialmente cria uma contaminao sistmica de diferentes nveis sem chegar a produzir uma verdadeira intoxicao. A reao de cada organismo individual e depende fundamentalmente do metabolismo, do polimorsmo gentico (enzimas desintoxicantes) e do tipo de agente poluente29. Vale a pena notar que a aplicao de elementos externos no organismo ser sempre um compromisso entre tolerabilidade e as caractersticas do metal28. biologicamente importante saber a quantidade de ons metlicos perdidos durante um determinado tempo, porque
63

* Professor da Universidade de Modena e Regio Emilia (Itlia), Departamento de Ortodontia do Adulto. ** Cirurgio-Dentista. *** Professora doutora da Disciplina de Ortodontia da Fousp. **** Mestre em Periodontia pela Universidade de Berna, Sua; Doutor em Periodontia pela Fousp.

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Denitivamente no podemos trabalhar 100% sem metais e ligas


Os pacientes e os cirurgies-dentistas conscientes da sade se mostram cada vez mais crticos quando se trata do novo sorriso. A elevada comodidade de uso e, naturalmente, a tolerncia a 100%, so os pontos centrais. As ligas odontolgicas, por exemplo, o orodental, so formadas por vrios componentes, os quais podem produzir na boca reaes fsico-qumicas desagradveis, manifestaes secundrias. De fato, a Odontologia moderna trabalha com tenacidade para usar cada vez mais o titnio puro a alternativa para as ligas odontolgicas habituais43. Em prtese existem somente trs tipos de ligas metlicas com baixo potencial de dano para o organismo: 1. Ligas com alta concentrao urea com baixo contedo de ndio e glio. 2. Ligas base de cobalto. 3. Titnio.

a reforma das prestaes sanitrias, adquire cada vez mais importncia a boa relao custo-benefcio do titnio. Por exemplo: absolutamente biotolerado; biologicamente inofensivo, incluso para os alrgicos; sabor neutro, no tem sabor de metal; elevada comodidade de uso e rpida habituao; e esttico e natural. Como j bem sabido, o titnio pode ser soldado com a solda laser, portanto fundamental que no laboratrio onde se trabalha com titnio se utilize o laser. A respeito, inmeras investigaes tm demonstrado a resistncia e a biocompatiblidade do mesmo, principalmente em campo prottico53. Com respeito biocompatibilidade na Ortodontia , companhias como Dentaurum (Ispringen, Alemanha) tm aumentado sua experincia nos ltimos anos, e em particular aplicao do laser como solda dos elementos metlicos cotidianamente utilizados64. Graas a uma srie de investigaes sobre a aplicao do laser como solda em Prtese e em Ortodontia, hoje as utilizaes de materiais altamente resistentes corroso uma realidade e, denitivamente, uma garantia para os nossos pacientes, como descreveremos em seguida. 1. Interao dos broblastos em solda a laser e solda normal.

Elemento metlico, Ti. Nmero atmico 22, massa atmica 47,90, densidade 4,54 g/cm3 e ponto de fuso 1.668C. Cor similar ao ao. Relativamente comum no crtex terrestre. O titnio, em forma de liga, est sendo cada vez mais utilizado nas indstrias cermica, area e aeroespacial. Suas propriedades de biocompatibilidade permitem seu uso em prteses instaladas cirurgicamente. A capacidade do titnio para estabelecer contato direto com o tecido sseo est bem documentada. Tambm o nome do satlite maior de Saturno. Os titnios so uma famlia de deuses na mitologia grega, lhos de Urano e Gaia. O titnio o nico metal puro com o qual se podem realizar, no laboratrio de prtese, coroas, pontes, inlays, implantes, prteses removveis e, nos ltimos anos, tem tido um grande desenvolvimento em campo ortodntico. O titnio a soluo de melhor biotolerncia para o sensvel espao da cavidade bucal e tambm muito adequado para os pacientes alrgicos ao nquel. Graas ao peso reduzido do titnio ( quatro vezes mais leve que o ouro) o paciente quase ignora a presena das reabilitaes colocadas na sua boca. Devido sua reduzida condutibilidade trmica, pode-se curtir sem dor as comidas frias e quentes. Os recobrimentos com cermica ou acrlico de cor dental proporcionam aos novos dentes um aspecto esttico e natural. Do ponto de vista da crescente participao nos custos, desde

Figura 1 Solda tradicional. Observando falta de proliferao dos broblastos.

Figura 2 Solda laser. Observa-se boa proliferao dos broblastos.

Conforme apresentados nas Figuras e Fotos 1 e 2, R. Solmi, M. Zanarini, D. Martini, S. Isaza Penco, P. Carinci, A. Ruggeri, G. Borea da Universidade de Bologna (Itlia) conseguiram comprovar que a corroso produzida
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ORTOINFORMAO

Titnio

podem conrmar que a biocompatibilidade em Ortodontia

Ortodontia Multidisciplinar
pela solda tradicional (Cu e Zn) no somente modica a resistncia e a esttica do aparato soldado, mas tambm do ponto de vista histolgico produz um comportamento patolgico dos broblastos. Ao mesmo tempo, vericou-se que a solda dos aparatos realizada com o laser, produzia uma boa proliferao e adeso dos broblastos, por m se considera biocompatvel. 2. Materiais ortodnticos: provas de corroso.
Figura 4 Mola de Duyzing.

Segundo F. Dolci, S. Isaza Penco e A. Lucchese, a aplicao da solda laser incrementa os resultados dos aparatos ortodnticos metlicos, com respeito a resistncia e a corroso: este tipo de solda autgena nos permite obter uma fuso dos elementos soldados, sem ter de utilizar a solda tradicional (txica). Os processos de corroso criam um risco biolgico, portanto deveria limitar-se utilizao das soldas
Figura 3 Quad Helix.

tradicionais.

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Ortodontia Virtual

MODELOS DIGITAIS EM 3D
UMA REALIDADE INADIVEL

MOACYR MENNDEZ Cirurgio-Dentista; Mestre e doutor em Prtese Dental e ex-professor titular da Disciplina de Informtica Odontolgica do curso de Odontologia da Universidade de Guarulhos.

A tecnologia tem causado mudanas em todas as reas do conhecimento, algumas de forma mais rpida outras de forma gradativa, mas constante. Na Odontologia, isto tambm uma realidade. O escaneamento de preparos dentais pelo sistema Procera, os onlay e facetas feitas de forma rpida e precisa pelo sistema Cerec j so um indcio dos avanos das tecnologias na nossa rea do saber. Na Ortodontia, as fotograas e as radiograas digitais so ferramentas de uso rotineiro nas clnicas, assim como os traados cefalomtricos, auxiliados pelo computador, esto se tornando cada dia mais freqentes. As previses ou simulaes de resultados de tratamentos cirrgicos ou das movimentaes ortodnticas tambm esto sendo muito utilizadas pelos cirurgies-dentistas. Atualmente, os modelos de gesso, que so uma ferramenta indispensvel na elaborao de um bom diagnstico, vm sendo substitudos por uma nova tecnologia: os modelos digitais tanto em 2D como em 3D. Por no dispor de literatura suciente a respeito, muitos prossionais questionam sua aplicabilidade na clnica diria. Oliveira et al no seu trabalho comparou estes dois tipos de modelos, chegando concluso de que tanto os modelos digitais como os de gesso so conveis para a aferio de medidas comumente utilizadas no diagnstico. A captura tridimensional da arcada feita a partir do modelo de gesso do paciente (tambm pode ser feita a partir da moldagem). O procedimento de escaneamento se realiza por meio da tomada de sees expressas, como curvas de nvel de altura da zona exposta sob o
Figura 1 Pr-visualizao de resultados. (Torres et al).

suporte do modelo. A preciso do sensor a laser de 0,01 mm, o que nos d um modelo digital com uma exatido de superfcie de aproximadamente 0,01 mm.

Figura 2 Visualizao bidimensional (Torres et al).

Este mtodo de escaneamento utilizado com algumas variaes por diversas empresas para a construo de seus modelos digitais. Empresas como a Geodign (http://www. dentalemodels.com), utiliza o programa eModel. A 3Dent (http://www.3dent.org) com seu programa Orthometric.

No Sistema OrthoCad (http://www.orthocad.com/content/ digital-model) os modelos devem ser enviados para Nova Jersey, EUA, e em uma semana pode-se baixar do site da empresa os modelos em 3D. No Brasil temos a Alpha Smile (http://www.exporting. com.br) com a soluo Bibliocast que permite a digitalizao, anlise e arquivo dos moldes e modelos dentrios em 3D. O software Cecile (download gratuito no endereo acima) permite estudar e arquivar modelos digitalizados em 3D a partir dos modelos de gesso ou dos moldes em alginato.

sensor. A tomada das sucessivas sees possvel graas ao deslocamento do modelo no eixo

de translao e dos dois eixos de rotao da plataforma de


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oclusais. 11. Possibilidade de construo de uma moldeira individual para a colagem indireta dos braquetes. 12. Marketing e modernidade na comunicao Entre as vantagens dos modelos digitais podemos citar: 1. Diminuio ou eliminao do espao fsico para o armazenamento dos modelos de gesso. As imagens digitais so armazenadas em arquivos binrios no disco rgido do seu computador ou atravs de CDs ou DVDs podemos guardar muitos casos clnicos em pouqussimo espao. 2. Reconstruo exata dos modelos digitalizados em resina, no caso de uma necessidade legal. 3 . Maior durabilidade. Os modelos podem quebrar ou serem extraviados, assim as imagens digitais so melhor organizadas e armazenadas. 4. Facilidade para realizar a anlise de Bolton e Moyers. Em alguns sistemas isto feito de forma automtica. 5. Anlise esttica e da proporo dos dentes, atravs das medidas exatas da altura e largura coronria dos incisivos centrais, laterais e caninos. 6. Menor tempo de trabalho nas medies digitais comparado com as tomadas nos modelos de gesso. 7. Possibilidade de movimentar cada dente de maneira individual ou em grupos, permitindo desta maneira efetuar um setup tridimensional de forma rpida e precisa. 8. A partir do setup possvel determinar a posio exata dos acessrios diminuindo em muito os erros de posicionamento e colagem. 9. Anlise dos contatos oclusais. 10. Anlise dos movimentos funcionais e
Fotograas do caso clnico. Cortesia do doutor Daniel Ianni Filho - Alpha Smile. Referncias 1. Oliveira, Dauro Douglas et al. Conabilidade do uso de modelos digitais tridimensionais como exame auxiliar ao diagnstico ortodntico: um estudo piloto. Rev Dent Press Ortodon. Ortop. Facial, Maring, v. 12, n. 1, 2007. Disponvel em: http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-5419200700 0100012&lng=en&nrm=iso - Acesso em: 14 Feb 2008. 2. Torres. Roque, Fuentes, Juan Alvaro, Ange, Emilio Gomez, L. Anlisis y reconstruccin de implantes. Dentales mediante digitalizacin y. Generacin de modelos 3D. Disponvel em: www.cea-ifac.es/actividades/jornadas/XXIV/documentos/bio/192.pdf. Acesso em 14 feb. 2008. 3. http://www.dentalemodels.com - eMode - Acesso em: 14 Feb 2008. 4. http://www.3dent.org - Orthometric - Acesso em: 14 Feb 2008. 5. http://www.orthocad.com/content/digital-model - OrthoCAD - Acesso em: 14 Feb 2008. 6. http://www.exporting.com.br - Bibliocast - Acesso em: 14 Feb 2008.

com os pacientes. 13. Facilidade e rapidez na comunicao multidisciplinar entre prossionais locais ou a distncia dado que os modelos digitais podem ser enviados via internet, evitando assim o uso dos correios no envio dos modelos de gesso. 14. Custo acessvel em torno de R$ 70,00 por modelo na Alpha Smile. A substituio dos modelos tradicionais de gesso pelos modelos digitais um avano tecnolgico que est se tornando industrializados. As suas vantagens so muitas, entretanto o seu custo no Brasil pode dicultar a sua aplicao como ferramenta de uso dirio no diagnstico clnico dos nossos pacientes. Pesquisas ainda esto sendo feitas para melhorar cada vez mais os sistemas j existentes. Devemos esperar novos aparelhos e software com novas tecnologias, mas uma coisa certa a tecnologia nos leva cada dia a um futuro mas promissor e com muitas mais facilidades que logo se tornaro de uso rotineiro nas nossas clnicas. uma ferramenta de uso comum nos consultrios dos pases mais

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ORTOINFORMAO

Evento

ORTO2008-SPO:
UM EVENTO PARA FICAR NA MEMRIA
EM OUTUBRO, PROFISSIONAIS DA ORTODONTIA E DA ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES ESTARO REUNIDOS NO MAIOR CONGRESSO DA ESPECIALIDADE

No Anhembi, o maior evento de Ortodontia da Amrica Latina. O que a sociedade brasileira, especialmente pacientes e seus familiares esperam da Ortodontia? O que os prossionais que praticam essa especialidade esperam do maior congresso latino-americano de Ortodontia? Pensando nestas questes, um grupo de dedicados e entusiasmados colegas tem se reunido, nos ltimos 12 meses, para trazer as respostas. Assim, a partir da experincia adquirida nas edies anteriores e o surgimento de novas idias e sugestes de docentes e participantes de eventos dessas especialidades, a equipe foi construindo o contedo do 16o Congresso Brasileiro de Ortodontia - Orto2008-SPO. O resultado desse trabalho foi a elaborao da programao cientca que, sem dvida, ir trazer importantes contribuies aos prossionais da Ortodontia e da Ortopedia Funcional dos Maxilares entre os dias 9 e 11 de outubro de 2008, quando se realizar o evento. O tema central, Conana, esttica, sade, ser amplamente debatido nos quatro dias do Congresso, no Anhembi, em So Paulo. Para comear, o Orto2008-SPO contar com a presena de renomados professores estrangeiros, como Richard McLaughlin (So Diego - EUA), criador da tcnica MBT; Tiziano Bacceti (Firenze - Itlia), destaque na Europa em Ortodontia Preventiva; Hee-Moon Kyung (Seul - Coria), pioneiro no uso de miniimplantes ortodnticos; e Sheldon Peck (Havard - EUA), uma das maiores autoridades mundiais em Esttica Ortodntica. O evento contar ainda, como convidados palestrantes, os mais destacados professores nacionais que se dividiro nas 80 conferncias e 50 cursos programados para o Congresso. Alm disso, haver diversas miniconferncias e a apresentao de 400 painis cientcos e 40 mesas clnicas e de informtica com premiao dos melhores trabalhos. O regulamento e os formulrios esto no site www.ortociencia. com.br , sendo que o prazo de inscrio encerra-se no dia 20 de junho de 2008.

Destaques da programao
No Orto2008-SPO acontecer a segunda edio do Prmio Nacional SPO, cuja temtica deste ano ser a Avaliao dos problemas ortodnticos no Brasil. Sero premiados os

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cinco melhores trabalhos referentes ao tema, apresentados por alunos de ps-graduao, especialistas e clnicos. O objetivo incentivar o desenvolvimento de novos protocolos de pesquisas que contribuam para melhor identicar e tratar doenas bucais no contexto do tratamento ortodntico, informa Flvio Cotrim, presidente do Orto2008-SPO. A programao of icial trar, tambm, o Prmio Jovens Talentos, uma oportunidade para 50 jovens professores, egressos de um dos cursos de mestrado e doutorado em Ortodontia no Brasil, para que apresentem a sntese de suas pesquisas nos vrios campos da Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. Os trs melhores trabalhos sero premiados. Buscando ainda atender necessidade de proporcionar a atualizao constante dos participantes do evento, ser montado um espao especial, no formato diagnstico por imagem. No local, acontecer ciclo de palestras sobre os recursos tecnolgicos disponveis. O acesso ser livre e gratuito para todos os inscritos no Orto2008-SPO. Mas a grande novidade reservada para o evento o espao dedicado ao Projeto Criana, que consiste na orientao e encaminhamento de menores da rede pblica e de entidades assistenciais a instituies de tratamento. Queremos mostrar sociedade o que a auditrio-estdio, com tecnologias avanadas para

Ortodontia pode fazer pelas crianas, arma Cotrim. E, fechando todas essas atividades, a realizao da tradicional Exposio Promocional com a presena 55 empresas do setor. Com um contedo como este, o Orto2008-SPO tem tudo para car na memria e na histria. As inscries esto sendo feitas, exclusivamente, via on-line no site www.ortociencia. com.br, sendo que o evento j conta com aproximadamente 1.200 adeses.

Tiziano Bacceti (Itlia)

Hee-Moon Kyung (Coria)

Bill Thomas (EUA)

Sheldon Peck (EUA)

Richard McLaughlin (EUA)

Jeffrey McClendon (EUA)

Grande Auditrio: 2.500 vagas

Auditrio Elis Regina: 800 vagas

TEMAS CLNICOS
No Orto2008-SPO sero abordados importantes temas clnicos para a atualizao dos prossionais da Ortodontia e da Ortopedia Funcional dos Maxilares. Conra os principais: Ancoragem absoluta com miniimplantes Biomecnica em Ortodontia (distalizao, verticalizao, retrao, trao de dentes impactados) Diagnstico e planicao do tratamento Disjuno maxilar Imagenologia em Ortodontia Biomateriais na prtica ortodntica Objetivos e estratgias de tratamento Ocluso e ATM Ortopedia Funcional dos Maxilares Ortodontia Lingual Tratamento ortodntico em adultos Tratamento multidisciplinar (reabilitao, esttica, cirurgia ortogntica, doenas sistmicas, periodontia) Aparelhos ortodnticos autoligveis Dispositivos para protrao mandibular Hbitos bucais Tratamento ortodntico de casos atpicos Tratamento da Classe II, Classe III, mordida aberta, mordida profunda Tcnica do arco segmentado Esttica facial

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ORTOINFORMAO

Eventos

MINISTRADORES DE CURSOS E CONFERNCIAS CONFIRMADOS


INTERNACIONAIS: Augusto Sato-Tsuji, Bill Thomas, Carlos Chaparro Bohrquez, Cliff Alexander, Hee-Moon Kyung, Javier Frenck, Jeffrey L. McClendon, Manuel Estuardo Bravo, Marisela Gonzalez de Bello, Patricio Morales, Richard P. McLaughlin, Sandrine Ferreira, Sheldon Peck, Tiziano Baccetti e Victor Hugo Toledo Minutti. NACIONAIS: Adrio Silveira Martins, Alael Barreiro Fernandes de Paiva Lino, Alexander Macedo, Alexandre Moro, Ana Carla Nahs, Ana Cludia Moreira Melo, Andria Cotrim Ferreira, Antonio Carlos Passini, Antonio Jos Borin Neto, Ary dos Santos Pinto, Bruno Pedrosa Moreira, Camillo Morea, Carlo Marassi, Carlos Alberto G. Cabrera, Carlos Herique Guimares Jr., Carlos Martins Coelho Filho, Celestino Nbrega, Cludio Rodrigues Azenha, Cristina Dominguez, Cristina Tebechrani Fiuza, Dalton Humberto de Almeida Cardoso, Daniela Gamba Garib, Danilo Furquim Siqueira, Danilo Marega Borges, David Guedes Lopes, David Normando, Dirceu Barnab Raveli, Edson Homem Neto, Eduardo Dainesi, Eduardo Werneck, Eduardo Guedes Pinto, Eduardo Miyashita, Eduardo Santana, Ertty Silva, Fausto Brzin, Fausto Silva Bramante, Francisco Ferreira Nogueira, Geraldo Angelo Antonellini, Gilberto Vilanova Queiroz, Glcio Vaz de Campos, Guilherme Janson, Hlio Scavone Junior, Henrique Mascarenhas Villela, Hrcules T. de Moraes, Hideo Suzuki, Hugo Trevisi, Ives Lopes Cardoso, Joo Alberto Martinez, Joo Daniel Blaudt, Joo Maria Baptista, Jorge Abro, Jos Arnaldo Sousa Pires, Jos Augusto Mendes Miguel, Jos Carlos Faria Lago, Jos Eduardo Prado de Souza, Jos Fernando Castanha Henriques, Jos Flvio Ribeiro Torezan, Jos Lzaro Barbosa dos Santos, Jos Luis Gonalves Bretos, Jos Rino Neto, Julio Cesar Motta Pereira, Julio de Arajo Gurgel, Jurandir Antonio Barbosa, Karyna Martins do Valle-Corotti, Katia Ferrer, Katia Regina Izola Simone, Laurindo Zanco Furquim, Leandro Gonalves Velasco, Leopoldino Capelozza Filho, Liliana vila Maltagliati, Luciana Badra Jabur, Luciana Flaquer Martins, Luciano Del Santo, Luciano Wagner Ribeiro, Lus Ricardo de Paula Eduardo, Luiz Fernando Eto, Luiz Gonzaga Gandini Junior, Marcelo Gomes Garducci, Marcio Rodrigues de Almeida, Marcos Cesar Pitta, Marcos dos Reis Pereira Janson, Marcos Nadler Gribel, Marinho Del Santo Jr., Mario Cappellette Junior, Mrio Vedovello Filho, Marise de Castro Cabrera, Masato Nobuyasu, Maurcio Tatsuei Sakima, Messias Rodrigues, Murilo Bovi Corsi, Nelson Jos Rossi, Niels Salles Willo Wilhelmsen, Nise Alonso Manicardi, Omar Gabriel da Silva Filho, Orlando Santiago Jnior, Patrcia de Medeiros Loureiro Lopes, Paulo Csar Rodrigues Conti, Pedro Paulo Feltrin, Reginaldo Zanelato, Renata Castro, Renato Vita, Rita Baratela Thurler, Rodrigo Tadeu Freitas Rosa, Rogrio Schmidt Armando, Selma Pardini, Srgio Carmelo Torres, Srgio Lus de Miranda, Srgio Jakob, Sidney Kina, Solange Mongelli de Fantini, Tadeu Evandro Mendes, Tereza Cristina Rodrigues da Cunha, Vanda Domingos, Vnia Clia Vieira de Siqueira, Weber Ursi e Wilson Arago.

EXPORTO 2008-SPO - EXPOSIO INTERNACIONAL DE PRODUTOS E SERVIOS PARA ORTODONTIA E AFINS


Empresas conrmadas: 3M Unitek, Aditek, Alva Doctor, Arti-Dente, Bitufo, Central Laser, Colgate, Dental Press, Dental So Paulo, Dental Soluo, Dentoex, Dentscler, Efcient Software, Exdental, Fabinject, G & M Orthodontics, Gac Orthomax, I C E, Indusbello, Instituto Vellini, Invisalign, Kernit, Lianka, Ligne Blanc, Morelli Ortodontia, Nemotec Dental Studio Brasil, Neodent Implante Osteointegrvel, NF Orthodental, Odonto Atual, Odontomar, Oral B, Ormco, Orthorio, OrthoSource do Brasil, Prole, Quinelato, Redeorto, Renovatio/Dolphin Imaging Brasil/Sheu-Dental Brasil e TP Orthodontics.

TAXAS DE ADESO
Visando facilitar, agilizar e proporcionar mais segurana, todo o processo de inscrio ao Orto 2008-SPO ser feito on-line, em seu site www.ortociencia.com.br. Alm disso, voc ainda obtm timos descontos com as adeses antecipadas. Conra sua categoria e faa j a sua inscrio para aproveitar todas as vantagens.

Categorias 1. Scio SPO 2. Scio SPO (cat. aspirante) 3. Acadmico 4. Aluno de ps-graduao 5. Scio APCD e demais entidades de Ortodontia e OFM 6. No scio 7. Estrangeiro

At 30/abr R$ 330,00 R$ 400,00 R$ 400,00 R$ 400,00 R$ 470,00 R$ 520,00 US$ 280.00

At 20/mai R$ 360,00 R$ 440,00 R$ 440,00 R$ 440,00 R$ 520,00 R$ 570,00 US$ 310.00

At 20/set R$ 400,00 R$ 480,00 R$ 480,00 R$ 480,00 R$ 570,00 R$ 620,00 US$ 340.00

At 30/ago R$ 440,00 R$ 520,00 R$ 520,00 R$ 520,00 R$ 620,00 R$ 670,00 US$ 370,00

No evento R$ 480,00 R$ 560,00 R$ 560,00 R$ 560,00 R$ 660,00 R$ 720,00 US$ 400.00

Importante: taxa nica de adeso com acesso a todas as atividades cientcas.


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Normas de Publicao
1. OBJETIVO A revista OrtodontiaSPO, um rgo ocial da Sociedade Paulista de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, destina-se publicao de artigos originais, resumos de teses, artigos de divulgao e relato de casos clnicos no campo da Ortodontia e cincias ans, bem como a divulgao, promoo e intercmbio de informaes cientcas. 2. NORMAS 2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos, no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro peridico. 2.2. Os trabalhos devero ser enviados em disquete (Word for Windows) acompanhados de uma cpia em papel com endereo completo. Recomendando-se que os autores retenham uma cpia em seu poder. 2.3. Os originais e as ilustraes publicados no sero devolvidos. 2.4. A revista OrtodontiaSPO reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 2.5. A revista OrtodontiaSPO receber para publicao trabalhos redigidos em portugus e/ou ingls. 2.6. A revista OrtodontiaSPO submeter os originais apreciao do Conselho Cientco, que decidir sobre a sua aceitao. Os nomes dos relatores permanecero em sigilo e estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado. 2.7. Os originais devero ser entregues juntamente com o Termo de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es). 2.7.1. Termo de Cesso de Direitos Autorais Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao da revista OrtodontiaSPO para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista OrtodontiaSPO desde a data de sua submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida junto revista OrtodontiaSPO. No caso de no-aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a devoluo denitiva do citado trabalho por parte da revista OrtodontiaSPO, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofcio especco para esse m. [Data/assinatura(s)] 2.8. As informaes contidas nos trabalhos publicados so de responsabilidade exclusiva de seus autores. 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies ociais de ensino e/ou pesquisa devero conter no texto: a. referncias aprovao pelo Comit de tica; b. termo de consentimento do paciente nos casos clnicos. 3. APRESENTAO 3.1. Trabalho cientco - Ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou reviso da literatura, proposio, material(ais) e mtodo(s), resultados, discusso, concluses, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites mximos: 14 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras. 3.2. Reviso de literatura - Ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, reviso da literatura, discusso, concluses, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites mximos: 10 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 grcos e 16 guras. 3.3. Relato de caso(s) clnico(s) - Ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, relato do(s) caso(s) clnico(s), discusso, concluses, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites mximos: 7 pginas de texto, 2 tabelas ou quadros, 2 grcos e 32 guras. 3.4. Especicao de pgina: margens superior e inferior: 2,5 cm; margens esquerda e direita: 3 cm; tamanho do papel: carta; tipo de fonte: courier ou courier new; tamanho da fonte: 12; alinhamento do texto: justicado; recuo especial da primeira linha dos pargrafos: 1,25 cm; espaamento entre linhas: 1,5 linhas; controle de linhas rfs/vivas: desabilitado; as pginas devem ser numeradas. 3.5. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres 3.6. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais. 3.7. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 caracteres 3.8. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade, Bireme, site www.bireme. br/decs/ 3.9. Citaes de referncias bibliogrcas no texto: 3.9.1. Seguir o sistema numrico de citao, no qual somente os nmeros-ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. Nmeros seqenciais devem ser separados por hfen; nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Ex.: Vrios autores 5, 17, avaliaram que a sade geral e local do paciente necessrio para o sucesso do tratamento. 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: mximo de 30. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade dos autores. 4.1. Sua apresentao deve seguir a normatizao do Estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors no Uniform

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Normas de Publicao
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org). 4.2. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo. 4.3. As referncias devem ser numeradas em ordem alfabtica pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos; nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. 4.4. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, no devem ser includos na lista de referncias, mas citados em notas de rodap. 5. EXEMPLOS: 5.1. Livro: Naert et al. Osseointegration in rehabilitation. 1a ed. London: Quintessence, 1993. 5.2. Captulo de livro: Prott WR. O planejamento do tratamento ortodntico da lista de problemas ao plano especco. In Prott WR. Ortodontia Contempornea. 2 ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 1995. Cap. 7; p.170-205. 5.3. Artigo de peridico: Andreasen GF, Bishara SE. Comparison of Alastik chains with elastics involved with intra-arch molar forces. Angle Orthod 1970;40(3):151-8 5.4. Dissertaes e teses: Rgio MRS. Propriedades Mecnicas de elsticos para fins ortodnticos [Dissertao Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1979. 79p e Apndice. 5.5. Trabalho apresentado em evento: Brzin F. Estudo eletromiogrco da hipoatividade de msculos da mastigao em pacientes portadores de desordem cranio-mandibular (DCM), com dor miofacial. In: Anais do 5 Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor,2001. So Paulo p.292. 6. TABELAS OU QUADROS 6.1. Devem constar, respectivamente, sob as denominaes de Tabela ou Quadro e ser numerados em algarismos arbicos e fornecidos em folha parte. 6.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes. 6.3. Devem ser obrigatoriamente citados no corpo do texto, sucessivamente, na ordem de sua numerao e auto-explicativos. 6.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela ou do quadro ou em sua legenda. 7. FIGURAS 7.1. Devem constar sob a denominao de Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 7.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em folha parte. 7.3. Devem ser citadas no corpo do texto, sucessivamente, na ordem de sua numerao. 7.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 7.5. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica. 8. IMAGENS Fotogrcas 8.1. Slides, devem trazer a correta identicao em apenas um dos lados de sua moldura, de maneira que permita a inequvoca distino entre frente e verso, lado esquerdo e direito e lado superior e inferior. 8.2. Fotograa em papel brilhante com formato mnimo 5 x 7 cm. 8.3. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que d por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar os originais. 8.4. No caso de imagens obtidas atravs de cmera fotogrca digital, deve-se utilizar o recurso de resoluo mxima do equipamento. Digitais 8.5. Quando originalmente capturadas por cmera digital, devem ter cores corrigidas por programas grcos (Photoshop, CorelPaint etc), resoluo mnima de 300dpi, gravadas no formato TIF ou JPG e tamanho mnimo de 10 x 6 cm. 9. GRFICOS 9.1. Devem constar sob a denominao de Grco e ser numerados com algarismos arbicos e fornecidos em folha parte. 9.2. A legenda deve acompanhar o grco e ser posicionada abaixo deste. 9.3. Devem ser obrigatoriamente citados no corpo do texto, sucessivamente, na ordem de sua numerao. 9.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 9.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso. ENCAMINHAMENTO DOS ORIGINAIS: Os originais devero ser enviados com registro e de preferncia via Sedex, com porte pago para: Ana Lcia Zanini Luz Rua Capito Rosendo, 33 - Vila Mariana 04120-060 - So Paulo - SP

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