ASSISTNCIA PR-NATAL Manual Tcnico

MINISTRIO DA SADE BRASLIA 2000

MINISTRO DA SADE Jos Serra SECRETRIO DE POLTICAS DE SADE Joo Yunes DEPARTAMENTO DE GESTO DE POLTICAS ESTRATGICAS Ana Figueiredo COORDENADORA DAS AES DE SADE DA MULHER Tania Di Giacomo do Lago SECRETRIO DE ASSISTNCIA SADE Renlson Rehen de Souza DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SADE Cludio Duarte da Fonseca COORDENADORA DE ATENO BSICA Helosa Machado de Souza 3 EDIO - REVISO TCNICA Angel P. Parras Elcylene Leocdio Janine Schirmer Jos Ferreira Nobre Formiga Filho Martha Lgia Fajardo Milton Menezes da Costa Neto Paulo Afonso Kalume Reis Pedro Pablo Chacel Regina Coeli Viola Ricardo Fescina Suzanne Serruya COLABORAO Alunas do Curso de Mestrado em Enfermagem - rea de Concentrao em Enfermagem Obsttrica da Universidade Federal de So Paulo. ILUSTRADOR Fernando Castro Lopes 2000. Ministrio da Sade Sade da Mulher - Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, BI. G, 6 andar - CEP: 70.058-900 - Braslia, DF Tel.: (061) 315-2869 - Fax: (061) 322-3912 1 ed. 1986 2 ed. 1988. Assistncia Pr-natal: Manual tcnico/equipe de elaborao: Janine Schirmer et al. - 3 edio Braslia: Secretaria de Polticas de Sade SPS/Ministrio da Sade, 2000.66p. ISBN: 85-334-0138-8

SUMRIO

APRESENTAO ...........................................................................................................5 1. 2. ACOLHIMENTO....................................................................................................7 ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL.............................................9 2.1 Construindo a Qualidade no Pr-natal..............................................9 2.2 Educao e Sade ..................................................................................9 2.3 Visitas Domiciliares .................................................................................. 10 2.4 Preparo para Parto e Nascimento Humanizados......................... 11 2.5 Condies Bsicas para Organizao da Assistncia Pr-natal .................................................................................................... 12 ASSISTNCIA PR-NATAL.................................................................................. 17 3.1 Diagnstico da Gravidez...................................................................... 17 3.2 Calendrio de Consultas...................................................................... 18 3.3 Consultas ..................................................................................................19 3.4 Padronizao de Procedimentos e Condutas............................. 23 FATORES DE RISCO REPRODUTIVO ............................................................. 25 4.1 Fatores de Risco na Gravidez ............................................................ 25 MEDIDA DO PESO............................................................................................ 27 5.1 Interpretao do Indicador e Condutas nos Diferentes Casos 31 CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL............................................................. 35 VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA.................................................. 37 MEDIDA DA ALTURA UTERINA/ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO FETAL....................................................................................... 39 8.1 Interpretao do Traado Obtido e Condutas........................... 41 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS........................................... 43

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL E CONDUTAS 45 10.1 Teste Anti-HIV na Gravidez................................................................... 47 10.2 Esquema Recomendado para Deteco de Diabetes Mellitus Gestacional .............................................................................. 47 11. VACINAO ANTITETNICA......................................................................... 49 12. NVEIS DE EXECUO DA ASSISTNCIA PR-NATAL............................... 51 13. ANEXOS .............................................................................................................. 53 I. Tcnicas Padronizadas para o Exame Clnico e Obsttrico .... 53 II. Condutas nas Queixas mais Freqentes na Gestao Normal 59 III. Aconselhamento Pr e Ps-teste Anti-HIV na Gravidez............. 62 IV. Bibliografia Consultada........................................................................ 65

APRESENTAO

Para que a gravidez transcorra com segurana, so necessrios cuidados da prpria gestante, do parceiro, da famlia e, especialmente, dos profissionais de sade. A ateno bsica na gravidez inclui a preveno, a promoo da sade e o tratamento dos problemas que ocorrem durante o perodo gestacional e aps parto. O Ministrio da Sade est publicando estas normas de ateno ao pr-natal, com a finalidade de oferecer referncias para a organizao da rede assistencial, capacitao profissional e normatizao das prticas de sade. As secretarias estaduais e municipais de sade devem adaptar, colocar em prtica e avaliar a aplicao destas normas, visando melhoria da qualidade do pr-natal em todo o pas. Melhorar a assistncia sade, convm ressaltar, depende tambm da ateno que cada profissional dedica sua paciente. JOS SERRA Ministro da Sade

ACOLHIMENTO
"acolher: 1. dar acolhida a; dar agasalho a; 2. dar crdito a; dar ouvidos a; 3. admitir, aceitar, receber,; 4. tomar em considerao." (AURLIO) Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher e sua famlia. O contexto de cada gestao determinante para o seu desenvolvimento bem como para a relao que a mulher e a famlia estabelecero com a criana desde as primeiras horas aps o nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e nos cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel fortalece os vnculos familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser humano. Assim, a histria que cada mulher grvida traz deve ser acolhida integralmente, a partir do relato da gestante e de seus acompanhantes. So tambm parte desta histria os fatos, emoes ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pr-natal. Contando sua histria, as grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo para quem j teve outros filhos. Temas tabus, como a sexualidade, podero suscitar dvidas ou necessidade de esclarecimentos. O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem acompanha o pr-natal so, condies bsicas para que o saber em sade seja colocado disposio da mulher e sua famlia - atores principais da gestao e parto. Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma, levando a um nascimento tranqilo e saudvel.

Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete condio de poder ou no gerar um filho, sendo-se homem ou mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na escuta, o sujeito se dispe a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia de vida e por isso exige um grande esforo para compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experincias. As mulheres esto sendo estimuladas a fazer o pr-natal e esto respondendo a esse chamado. Elas acreditam que tero benefcios quando procuram os servios de sade. Depositam confiana e entregam seus corpos aos cuidados de pessoas autorizadas, legalmente, a cuidarem delas. Como abrir mo dos papis predeterminados socialmente, reaprender a fala popular, aproximar-se de cada sujeito respeitando sua singularidade e no perdendo de vista seu contexto familiar e social? Como ser capaz de corresponder confiana que as mulheres demonstram ao aderir assistncia pr-natal? As respostas a essas perguntas so da competncia de cada pessoa que escolheu trabalhar com a prtica geral da sade ou, especificamente, com gestantes, ou ainda que, por fora das circunstncias, se depara com essa funo no seu dia a dia. Um desafio a ser aceito. Ao Ministrio da Sade compete estabelecer polticos e normas tcnicas para a ateno pr-natal de boa qualidade. Alm dos equipamentos e instrumental necessrios, deve-se levar em conta a capacitao da equipe de sade. O manual de pr-natal aqui apresentado foi elaborado com o propsito de oferecer parmetros para esses servios. Dever ser adaptado s condies locais, garantindo-se, no entanto, o atendimento integral e os requisitos bsicos para promoo do parto normal, sem complicaes e com preveno das principais afeces perinatais.

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL

2.1. CONSTRUINDO A QUALIDADE NO PR-NATAL O principal objetivo da assistncia pr-natal acolher a mulher desde o incio de sua gravidez - perodo de mudanas fsicas e emocionais -, que cada gestante vivencia de forma distinta. Essas transformaes podem gerar medos, dvidas, angstias, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece no interior de seu corpo. Na construo da qualidade da ateno pr-natal est implcita a valorizao desses aspectos, traduzida em aes concretas que permitam sua integrao no conjunto das aes oferecidas. Em geral, a consulta de pr-natal envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional de sade dedicar-se a escutar as demandas da gestante, transmitindo nesse momento o apoio e a confiana necessrios para que ela se fortalea e possa conduzir com mais autonomia a gestao e o parto. A maioria das questes trazidas, embora parea elementar para quem escuta, pode representar um problema srio para quem o apresenta. Assim, respostas diretas e seguras so significativas para o bem-estar da mulher e sua famlia. Est demonstrado que a adeso das mulheres ao pr-natal est relacionada com a qualidade da assistncia prestada pelo servio e pelos profissionais de sade, o que, em ltima anlise, ser essencial para reduo dos elevados ndices de mortalidade materna e perinatal verificados no Brasil. 2.2. EDUCAO E SADE Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de at uar, tambm, entre os companheiros e familiares. A posio do homem-pai na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. necessrio que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade.

Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. 0 profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questes subjacentes, na maioria das vezes, mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido. A equipe dever estar preparada para o trabalho educativo. A maioria das questes que emerge em grupos de pr-natal, em geral, relacionase aos seguintes temas: importncia do pr-natal; sexualidade; orientao higieno-diettica; desenvolvimento da gestao; modificaes corporais e emocionais; sinais e sintomas do parto; importncia do planejamento familiar; informao acerca dos benefcios legais a que a mo tem direito; impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e puerprio; importncia da participao do pai durante a gestao; importncia do vnculo pai-filho para o desenvolvimento saudvel da criana; aleitamento materno; preparo psicolgico para as mulheres que tem contra-indicao para o aleitamento materno (portadoras de HIV e cardiopatia grave); importncia das consultas puerperais; cuidados com o recm-nascido; importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente);

2.3. VISITAS DOMICILIARES As visitas domiciliares devero ser realizadas, preferencialmente, pelos agentes comunitrios, na freqncia possvel pare cada localidade, porm, no mnimo, duas por gestao. Ela dever reforar o vnculo estabelecido entre a gestante e a unidade bsica de sade e, apesar de estar voltada gestante, dever ter um carter integral e abrangente sobre a famlia e o seu contexto social. Assim sendo, qualquer alterao ou identificao de fator de risco para a gestante ou para outro membro da famlia deve ser observada e discutida com a equipe na unidade de sade.

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No que tange especificamente ao acompanhamento da gestante, deve-se ter como objetivos: captar gestantes no-inscritas no pr-natal; reconduzir gestantes faltosas ao pr-natal, especialmente as de alto risco, uma vez que podem surgir complicaes; acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao, segundo orientao da unidade de sade, nos casos em que o deslocamento da gestante unidade, em determinado perodo, seja considerado inconveniente ou desnecessrio; completar o trabalho educativo com a gest ante e seu grupo familiar; reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras aes desenvolvidas pela unidade de sade. Dever ser visto o carto da gestante e discutido os aspectos ligados s consultas, vacinao, aos sintomas que ela est apresentando, aos aspectos relacionais com os demais membros da famlia e outros. Qualquer alterao dever ser anotada e informada enfermeira e ao mdico da unidade, sendo avaliada em equipe a necessidade de mudana no esquema de consultas preestabelecido. 2.4. PREPARO PARA PARTO E NASCIMENTO HUMANIZADOS A assistncia ao pr-natal o primeiro passo para parto e nascimento humanizados. O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem com as mulheres durante o processo de parturio e, compreende: parto como um processo natural e fisiolgico que, normalmente, quando bem conduzido, no precisa de condutas intervencionistas; respeito aos sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais; disposio dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir a ansiedade e a insegurana, assim como o medo do parto, da solido, da dor, do ambiente hospitalar, de o beb nascer com problemas e outros temores; promoo e manuteno do bem-estar fsico e emocional ao longo do processo da gestao, parto e nascimento; informao e orientao permanente parturiente sobre a evoluo do trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher nesse processo, at mesmo aceitando a sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento ou dor; espao e apoio para a presena de um(a) acompanhante que a parturiente deseje; direito da mulher na escolha do local de nascimento e coresponsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e a qualidade dos cuidados de sade.

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A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende todos os esforos para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A ateno ao recm-nascido dever caracterizar-se pela segurana da atuao profissional e a suavidade no toque, principalmente durante a execuo dos cuidados imediatos, tais como: a liberao das vias areas superiores, o controle da temperatura corporal e o clampeamento do cordo umbilical, no momento adequado. A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada para promover: a aproximao, o mais precoce possvel, entre a me e o beb para fortalecer o vnculo afetivo e garantir o alojamento conjunto; o estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento materno e para estimular a contratibilidade uterina; a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao recm-nascido em risco. A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas da mulher frente ao nascimento. 2.5. CONDIES BSICAS PARA ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes, mediante utilizao dos conhecimentos tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos disponveis mais adequados para cada caso. As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliao dessas aes sobre a sade materna e perinatal. Como condies para uma assist ncia pr-natal efetiva, deve-se garantir: I. discusso permanente com a populao da rea, em especial com as mulheres, sobre a importncia da assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias; II. identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto incio do acompanhamento pr-natal, para que tal se d ainda no 1 trimestre da gravidez, visando s intervenes oportunas em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas ou teraputicas. Deve-se garantir a possibilidade de as mulheres realizarem o teste de gravidez na unidade de sade sempre que necessrio. O incio precoce da assistncia pr-natal e sua continuidade requerem preocupao permanente com o vnculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade tcnica da ateno;

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III. acompanhamento peridico e contnuo de todas as mulheres grvidas, visando assegurar o seguimento da gestante durante toda a gestao, em intervalos preestabelecidos, acompanhando-a tanto na unidade de sade como em seu domiclio, e por meio de reunies comunitrias; IV.sistema eficiente de referncia e contra-referncia, objetivando garantir a continuidade da assistncia pr-natal em todos os nveis de complexidade do sistema de sade, para toda a clientela, conforme a exigncia de cada caso. Toda gestante encaminhada para um nvel de ateno mais complexo dever levar consigo o carto da gestante, bem como informaes sobre o motivo do encaminhamento e dos dados clnicos de interesse. Da mesma forma, deve-se assegurar o retorno da gestante unidade bsica de origem, com todas as informaes necessrias para o seguimento do pr-natal. Para que tais prticas sejam desenvolvidas, faz-se necessrio: a) recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo os princpios tcnicos e filosficos da assistncia integral sade da mulher, no seu contexto familiar e social; b) rea fsica adequada para atendimento gestante e familiares, no centro de sade; com condies adequadas de higiene e ventilao. A privacidade um fator essencial nas consultas e exames clnicos ou ginecolgicos. c) equipamento e instrumental mnimos, devendo ser garantida a existncia de: mesa e cadeiras (para entrevista); mesa de exame ginecolgico; escada de dois degraus; foco de luz; balana para adultos (peso/altura); esfigmomanmetro (aparelho de presso); estetoscpio clnico; estetoscpio de Pinard; fita mtrica flexvel e inelstica; espculos; pinas de Cheron; material para coleta de exame colpocitolgico; Sonar Doppler (se possvel); Gestograma ou disco obsttrico.

d) apoio laboratorial para a unidade bsica de sade, garantindo a realizao dos seguintes exames de rotina: dosagem de hemoglobina (Hb); grupo sangneo e fator Rh;

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teste de Coombs indireto; sorologia para sfilis (VDRL); glicemia em jejum; teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose anidra; exame sumrio de urina (Tipo I); urocultura com antibiograma; exame parasitolgico de fezes; colpocitologia onctica; bacterioscopia do contedo vaginal; teste anti-HIV.

e) instrumentos de registro e processamento e anlise dos dados disponveis, visando permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, por meio da coleta e da anlise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ou no domiclio. O fluxo de informaes entre os servios de sade, no sistema de referncia e contra-referncia, deve ser garantido. Para tanto, devem ser utilizados: carto da gestante - instrumento de registro. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, os quais so, importantes para a referncia e contra-referncia. Dever ficar, sempre, com a gestante; ficha perinatal - instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do puerprio; mapa de registro dirio - instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada; f) medicamentos essenciais: anticidos, sulfato ferroso com cido flico, supositrio de glicerina, analgsicos, antibiticos, tratamento de corrimentos vaginais. g) avaliao permanente da assistncia pr-natal, com vistas identificao dos problemas de sade da populao-alvo, bem como o desempenho do servio. Deve subsidiar, tambm, quando necessrio, a mudana de estratgia com a finalidade de melhorar a qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no carto da gestante, nos mapas de registro dirio da unidade de sade, nas informaes obtidas no processo de referncia e contra-referncia e no sistema de estatstica de sade do estado.

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A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores: distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e 3); porcentagem de mulheres que realizaram pr-natal em relao populao-alvo (nmero de gestantes na rea ou previsto); porcentagem de abandono do pr-natal em relao ao total de mulheres inscritas; porcentagem de bitos de mulheres, por causas associadas gestao, parto ou puerprio, em relao ao total de gestantes atendidas; porcentagem de bitos por causas perinatais, em relao ao total de recm-nascidos vivos; porcentagem de crianas com ttano neonatal, em relao ao total de recm-nascidos vivos; porcentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (menor de 2.500 g), em relao ao total de recm-nascidos vivos; porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos, em relao ao total de exames realizados;
porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram

referenciadas em relao ao total de mulheres que retornaram unidade de origem aps encaminhamento.

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ASSISTNCIA PR-NATAL

3.1. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ O diagnstico da gravidez pode ser feito pelo mdico ou pelo enfermeiro da unidade bsica, de acordo com:

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Aps confirmao da gravidez em consulta mdica ou de enfermagem, d-se o incio do acompanhamento da gestante, registrando-se os seguintes aspectos: nome, idade e endereo da gestante; data da ltimo menstruao; idade gestacional; trimestre da gravidez no momento em que iniciou o pr-natal: abaixo de 13 semanas - 1 trimestre; entre 14 e 27 semanas - 2 trimestre; acima de 28 semanas - 3 trimestre; avaliao nutricional: utilizando a curva de peso/idade gestacional e/ou medida do permetro braquial. Nesse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao acompanhamento pr-natal - seqncia das consultas mdica e de enfermagem, visitas domiciliares e reunies educativas. Devero ser fornecidos: o carto da gestante, com a identificao preenchida e orientao sobre o mesmo; o calendrio de vacinas e suas orientaes; a solicitao dos exames de rotina; as orientaes sobre a participao nas atividades educativas reunies em grupo e visitas domiciliares. 3.2. CALENDRIO DE CONSULTAS As consultas de pr-natal podero ser feitas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo: da idade gestacional na primeira consulta; dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da gestao; dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de complicaes; dos recursos disponveis nos servios de sade e da possibilidade de acesso da clientela aos mesmos. De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem - Decreto n 94.406/87 -, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira. O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Aps a 36 semana, a gestante dever ser acompanhada a cada 15 dias, visando avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais.

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Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para servio de maior complexidade. 3.3. CONSULTAS Roteiro da Primeira Consulta Histria clnica Identificao: idade; cor; naturalidade; procedncia; endereo atual. Dados scio-econmicos: grau de instruo; profisso/ocupao; situao conjugal; nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); renda familiar per capita; pessoas da famlia que participam da fora de trabalho; condies de moradia (tipo, n de cmodos); condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo). Motivos da consulta: assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitrio ou se procurou diretamente a unidade; se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade descrev-la. Antecedentes familiares - especial ateno para: hipertenso; diabetes; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama; hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco). Antecedentes pessoais - especial ateno para: hipertenso arterial; cardiopatias; diabetes; doenas renais crnicas;

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anemia; transfuses de sangue; doenas neuropsquicas; viroses (rubola e herpes); cirurgia (tipo e data); alergias; hansenase; tuberculose.

Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (Papanicolaou ou "preventivo", data e resultado). Sexualidade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); desejo sexual (libido); orgasmo (prazer); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros. Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade na primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; mortes neonatais precoces - at sete dias de vida (nmero e motivos dos bitos); mortes neonatais tardias - entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos);

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 natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, hipoglicemia neonatal, exsanguinotransfuses; intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame); intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual. Gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida); data provvel do parto - DPP; data da percepo dos primeiros movimentos fetais; sinais e sintomas na gestao em curso; medicamentos usados na gestao; a gestao foi ou no desejada; hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse). Exame Fsico Geral: determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante; medida e estatura; determinagdo da freqncia cardaca; medida da temperatura axilar; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; palpao dos gnglios inguinais; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico: gineco-obsttrico exame de mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7 e a 10 semana com auxlio do Sonar Doppler, e aps a 24 semana, com Pinard).

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 identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre); inspeo dos genitais externos; exame especular: a) inspeo das paredes vaginais; b) inspeo do contedo vaginal; c) inspeo do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), conforme Manual de Preveno de Cncer Crvico-uterino e de Mama; toque vaginal; outros exames, se necessrios; educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da gestante). Solicitao dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessrios (ver item 2.5, letra d). Aes Complementares referncia para atendimento odontolgico; referncia para vacinao antitetnica, quando a gestante no estiver imunizada; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado; agendamento de consult as subseqentes. Roteiro das Consultas Subseqentes reviso da ficha perinatal e anamnese atual; clculo e anotao da idade gestacional; controle do calendrio de vacinao; exame fsico geral e gineco-obsttrico: determinao do peso; calcular o ganho de peso anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional; medida da presso arterial; inspeo da pele e das mucosas; inspeo das mamas; palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; ausculta dos batimentos cardiofetais; pesquisa de edema; toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios. interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrios; acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados; realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos); agendamento de consultas subseqentes. 22

3.4. PADRONIZAO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. Mtodos para Clculo da Idade Gestacional (IG) a) Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida: uso do calendrio - contar o nmero de semanas a partir do 1 dia da ltima menstruao ate a data da consulta. A data provvel do parto (DPP) corresponde ao final da 40 semana, contada a partir da data do 1 dia da ltima menstruao; uso de disco ou gestograma - instruo no verso. b) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos. c) Quando a data e o perodo da ltima menst ruao so desconhecidos: c.1. Proceder ao exame fsico: Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a melhor forma de calcular a idade gestacional; Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao, basicamente, pela medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais. Pode-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino; na p8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana enche a pelve de modo que e palpvel na snfise pbica; na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fie!, medida que se aproxima o termo. 23

c.2. Solicitao de ultra-som Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultrasonografia obsttrica. Mtodo para Clculo da Data Provvel do Parto (DPP) Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de um calendrio ou gestograma. Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao. Exemplos: Data da ltima menstruao: 13/9/95 Data provvel do parto: 20/6/96 Data da ltima menstruao: 27/6/95 Data provvel do parto: 4/4/96

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FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

A gravidez no doena, mas acontece num corpo de mulher inserida em um contexto social em que a maternidade vista como uma obrigao feminina. Alm de fatores econmicos, a condio de subalternidade das mulheres interfere no processo de sade e doena e configura um padro de adoecimento e morte especficos. Para implementar as atividades de normatizao do controle pr-natal dirigido s gestantes, necessrio dispor de um instrumento que permita identific-las no contexto amplo de suas vidas e mapear os riscos a que cada uma delas est exposta. Isso permitir a orientao e encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. A avaliao de risco no tarefa fcil. O conceito de risco est associado a probabilidades, e o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre est explicado ou conhecido. Os primeiros sistemas de avaliao do risco foram elaborados com base na observao e experincia dos seus autores, e s recentemente tm sido submetidos a avaliaes, persistindo ainda dvidas sobre sua qualidade como discriminador. Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda da falta de exatido do valor atribudo a cada fator e a sua associao entre eles, assim como a constatao de grandes variaes de acordo com sua aplicao a indivduos ou populaes. Assim, a realidade epidemiolgica local dever ser levada em considerao para dar maior ou menor relevncia aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco na gravidez. 4.1. FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ 1. Caractersticas Individuais e Condies Scio-demogrficas Desfavorveis Idade menor que 17 e maior que 35 anos Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse. Situao conjugal insegura Baixa escolaridade (menos de 5 anos) Condies ambientais desfavorveis Altura menor que 1,45 m Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas

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2. Histria Reprodutiva Anterior Morte perinatal explicada e inexplicada Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado Abortamento habitual Esterilidade/infertilidade Intervado interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos Nuliparidade e multiparidade Sndrome hemorrgica ou hipertensiva Cirurgia uterina anterior 3. Doena Obsttrica na Gravidez Atual Desvio quanta ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada Ganho ponderal inadequado Pr-eclmpsia - eclmpsia Amniorrexe prematura Hemorragias da gestao Isoimunizao bito fetal 4. Intercorrncias Clnicas Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Endrocrinopatias Hemopatias Hipertenso arterial Epilepsia Doenas infecciosas Doenas auto-imunes Ginecopatias

(Quadro elaborado pelo professor doutor Jos Jlio Tedesco, gentilmente cedido ao MS e modificado). Observao: para diagnstico e condutas na gestao de risco, referirse ao Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco, MS, 2000.

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MEDIDA DO PESO

OBJETIVO: Avaliar o aumento do peso durante a gestao Para: Identificar as gestantes com dficit nutricional ou sobrepeso, no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional, em funo do estado nutricional prvio; Permitir, a partir da identificao oportuna das gestantes de risco, orientao para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condies para o parto e o peso do recm-nascido. ATIVIDADE: Medida do peso e da altura materna. Clculo do aumento de peso durante a gestao Resultados perinatais ruins tm sido associados com peso materno prgravdico insuficiente, baixa estatura da me e aumento de peso insuficiente ou excessivo durante a gravidez. A variao do peso durante a gravidez muito grande e oscila entre 6 e 16 kg ao final da gestao. 0 aumento mximo se d entre a 12 e a 24 semana de amenorria. Tcnicas de medida Deve-se aferir o peso em todas as consultas pr-natais, com a gestante usando roupa leve e descala. Recomenda-se a utilizao de balana com pesos, pois podem ser calibradas regularmente (Anexo I -a). A estatura dever ser medida na primeira consulta. A gestante dever estar em p, descala, com os calcanhares juntos o mais prximo possvel da haste vertical da balana, erguida, com os ombros para trs e olhando para frente. (Anexo I -b)

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Aumento de peso Se a gest ante conhece seu peso habitual pr-gravdico, o aumento de peso ser controlado tomando como referncia os valores do grfico acima. Conhecendo a semana de gestao, diminui-se do peso atual da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade gestacional. O valor ser registrado no grfico do carto da gestante. Os limites mximos p90 e mnimos p25 tambm so apresentados na fita obsttrica e no gestograma (CLAP). Interpretao para uma determinada idade gestacional Normal: quando o valor do aumento de peso estiver entre o percentil 25 e 90. Anormal: quando o valor do aumento de peso for maior que o percentil 90 ou estiver abaixo do percentil 25. Os dados para o aumento de peso materno para cada idade gestacional podem ser obtidos rapidamente observando-se o verso do disco obsttrico ou o reverso da fita obsttrica. Muitas gestantes no conhecem seu peso habitual antes da gestao. Nesses casos, pode-se fazer o controle do aumento de peso registrando os aumentos semanais, aceitando como normal um aumento mdio de 400 g por semana no segundo trimestre e de 300 g no terceiro trimestre. Relao de peso-altura segundo a idade gestacional Outra maneira de saber se o peso atingido adequado para a idade gestacional quando a gestante no conhece seu peso pr-gravdico.

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Os percentis 10 e 90 do peso gravdico esto assinalados na interseco de cada semana de amenorria com a estatura materna. A gestante ser medida e pesada, e depois de determinar a idade gestacional, observam-se os valores de peso (p 10 e p90) na interseco da altura materna com a semana gestao. Peso para altura Segundo a idade gestacional (p 10 e p90)

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INTERPRETAO Normal: se para uma idade gestacional determinada o peso alcanado pela me estiver entre p10 e o p90 da tabela de referncia. Anormal: o peso materno superior ao p90 ou inferior ao p10, Este ltimo procedimento no permite conhecer o aumento de peso, mas pode-se saber se o peso atingido pela gestante, de acordo com a sua altura, ou no adequado para uma determinada idade gestacional, As gestantes com peso insuficiente para a estatura, ou com aumento insuficiente, devero receber aconselhamento nutricional e suplementao alimentar. Avaliao do aumento ponderal materno O aumento excessivo de peso materno predispe macrossomia fetal, e o aumento insuficiente est associado ao crescimento intra-uterino retardado. Deve-se suspeitar de desnutrio materna quando o aumento de peso for inferior a p25 ou o peso para altura for menor que o p10 dos respectivos padres. Se algum valor for maior que o p90 do seu padro, deve-se suspeitar de excesso de ingesto ou de reteno hdrica. Deve-se suspeitar de crescimento intra-uterino retardado (CIUR) quando os valores do aumento de peso materno forem inferiores aos que correspondem ao p25 (peso para altura menor que p10), CONDUTA Os casos com suspeita clnica de CIUR, excluindo os oligomnios, o erro da amenorria, etc., devero ser confirmados por ultra-sonografia para afastar os falsos positivos. A gestante dever ento ser referida para acompanhamento no pr-natal de alto risco. 5.1. INTERPRETAO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOS Na definio de condutas, afastar sempre erro de idade gestacional.

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Primeira consulta: avaliao do estado nutricional atravs da medida inicial de peso/altura ACHADOS CONDUTAS Ponto situado entre as curvas que Bom estado nutricional: se iniciam no percentil 25 e no seguir calendrio habitual percentil 90 do peso padro para a explicar gestante que seu peso idade gestacional est adequado para a idade gestacional dar orientao alimentar

ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado abaixo da curva que Gestante de risco, em vista de se inicia no percentil 25 do peso apresentar peso insuficiente para a padro para a idade gestacional idade gestacional (desnutrio): investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitantes remarcar consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual

ACHADOS Ponto situado acima da curva que se inicia no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional

CONDUTAS Gestante de risco, em face de apresentar peso superior ao aceito como normal para essa idade gestacional; tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o seu sobrepeso: afastar possveis causas obesidade, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla remarcar consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual o peso ganho durante toda a gestao no deve ultrapassar a faixa de 16 kg (p90) 32

Consultas subseqentes: avaliao do ganho de peso, em funo do estado nutricional da gestante na primeira consulta ACHADOS Traado com inclinao ascendente entre as curvas que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional CONDUTAS Bom estado nutricional (ganho de peso adequado): seguir calendrio habitual dar orientao alimentar, para que a gestante se mantenha dentro da faixa de normalidade.

ACHADOS Traado entre as curvas do percentil 25 e 90, com inclinao horizontal ou descendente Ou Traado abaixo da curva do percentil 25, com inclinao horizontal, descendente ou ascendente, sem atingir, porm, a faixa considerada normal (p25)

CONDUTAS Gestante de risco, em vista de apresentar ganho de peso inadequado: identificar causas - dficit alimentar,infeces, parasitoses, anemia, entre outras, e trat-las quando presentes e dar orientao alimentar marcar consulta mdico na unidade Essas medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com ganho de peso mnimo de 8 Kg

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ACHADOS Traado acima da curva que se inicia no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional (p90)

CONDUTAS Gestante de risco, visto que seu ganho de peso superior ao ideal para sua idade gestacional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior ser o risco: investigar possveis causas obesidade, diabetes e edema avaliar e tratar, ao persistir, encaminhar para o servio de alto risco caso exista a hiptese de polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, entre outras, est indicado o encaminhamento para o servio de alto risco Essas medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com o peso final dentro da faixa de normalidade (mximo de 16 kg)

Observaes: gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 9 trimestre e apresentem peso acima da curva que se inicia no percentil 90 do padro peso/idade gestacional, no necessitam ganhar mais de 8 kg em toda a gestao; gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar, aproximadamente, 1 kg a mais do que o estabelecido pela norma; gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de cerca de 10 a 11 kg; considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500 g em uma semana (essa ocorrncia deve ser considerada como sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigada).

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CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA)

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Objetivo: Detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal.

Considera-se hipertenso arterial sistmica na gestao: 1. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais previamente conhecidos. 2. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica. Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em, pelo menos, duas medidas, com a gestante em repouso (ver tcnica para medida no Anexo I - c). ACHADOS Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: manuteno dos mesmos nveis ou elevao da presso sistlica inferior a 30 mmHg e da diastlica inferior a 15 mmHg Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: valores da presso sistlica inferiores a 140 mmHg e da presso diastlica inferiores a 90 mmHg CONDUTAS

Nveis tensionais normais: manter calendrio de consulta

habitual

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ACHADOS Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: aumento da presso sistlica igual ou superior a 30 mmHg e da presso diastlica igual ou superior a 15 mmHg Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: valores da presso sistlica iguais ou superiores a 140 mmHg e da presso diastlica iguais ou superiores a 90 mmHg

CONDUTAS

Pacientes de risco: em virtude de apresentar hipertenso arterial, referir ao prnatal de alto risco

Observao: as pacientes com hipertenso arterial antes da gestao devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de alto risco.

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VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA

Objetivo: Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

ACHADOS Edema ausente

ANOTE (-)

CONDUTAS Acompanhar a gestante, seguindo o calendrio de rotina Verificar se o edema est relacionado postura, final do dia, temperatura ou tipo de calado

Apenas edema de tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito de peso

(+)

ACHADOS Edema limitado aos membros inferiores, com hipertenso ou aumento de peso

ANOTE (++)

CONDUTAS Aumentar repouso em decbito lateral esquerdo. Deve ser avaliada pelo mdico da unidade, de acordo com o calendrio de rotina. Caso haja hipertenso, a gestante deve ser encaminhada para um servio de alto risco Gestante de risco em virtude de suspeita de preclampsia ou outras situaes patolgicas: referir ao pr-natal de risco

Edema generalizado (face, (+++) tronco e membros), ou que j se manifesta ao acordar, acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso

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MEDIDA DA ALTURA UTERINA/ ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO FETAL

Objetivos: Identificar o crescimento normal do feto e detectar seus desvios; Diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso. Indicador: altura uterina em relao ao nmero de semanas de gestao. Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP). Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior. Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, o percentil 90. Avaliao do aumento da altura uterina O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (ver diagnstico da gravidez e determinando da idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em funo da Idade gestacional, nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade,

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Quando os dados da amenorria so confiveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligomnio, a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intra-uterino retardado com uma sensibilidade de 56% e uma especificidade de 91%. A sensibilidade da altura uterina para o diagnstico de macrossomia fetal de 92% e sua especificidade 72%, uma vez que tenham sido excludos a gravidez gemelar, os polidrmnios e a miomatose uterina. A medida feita em centmetros com uma fita mtrica flexvel e no extensvel, do pbis ao fundo do tero, determinado por palpao, com a grvida em decbito dorsal. Existem diferentes mtodos de medida que oferecem valores diferentes, por isso imprescindvel normalizar a forma de medir e utilizar padres normais de referncia que tenham sido elaborados com a mesma tcnica. Na Figura A, mostra-se a tcnica de medida na qual a extremidade da fita mtrica fixada na margem superior da pbis com uma mo, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo ate alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo. Os dados das pesquisas do CLAP foram obtidos a partir dessa tcnica de medida.

Na Figura B, a fita colocada debaixo da borda cubital, por isso, ao descrever uma curva maior, o valor que se obtm e 1,5 0,6 cm maior em relao ao obtido com a tcnica anterior, no 3 trimestre de gestao.

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Procedimentos: medida da altura uterina - AU (ver tcnica no Anexo I -d); registro do valor da medida encontrada no grfico de AU/semanas de gestao; interpretao do traado obtido. 8.1. INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS Posio da ponta obtida na primeira medida em relao s curvas GRFICO PONTO
Entre as curvas inferiores e superiores

CONDUTA
Seguir calendrio de atendimento de rotina

Acima da curva superior

Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo mdico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia fetal, gemelaridade, molaa hidatiforme, miomatose uterina e obesidade. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG. Deve ser vista pelo mdico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligomnio ou retardo de crescimento Intra0uterino. Caso permanea dvida, marcar retorna em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco

Abaixo da curva inferior

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Consultas subseqentes: GRFICO TRAADO INTERPRETAO CONDUTA Seguir calendrio bsico

Evoluindo entre as Crescimento curvas superiores e normal inferiores

Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao desta Ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclinao desta

possvel que a IG seja maior que a estimada possvel que a IG seja menor que a estimada

Encaminhar gestante mdica, para: confirmar tipo de curva confirmar a IG referir ao prnatal de alto risco a servio especializado, caso haja suspeita de desvio do crescimento fetal

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta

possvel tratar-se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao

Referir ao pr-natal de alto risco

Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior

Se o traado cruzar Referi ao pr-natal a curva inferior ou de alto risco estiver afastandose dela, provvel retardo do crescimento fetal

Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.

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AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)

Objetivo: Constatar a cada consulta a presena, ritmo, freqncia e a normalidade dos batimentos cardiofetais (BCF) considerada normal a freqncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Procedimentos: ver tcnica no Anexo I -g deste manual. ACHADO BCFs no audveis com estetoscpio de Pinard. Quando a idade gestacional for igual ou maior que 24 semanas CONDUTA ALERTA: a) verificar erro de estimativa de idade gestacional b) afastar condies que prejudiquem uma boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal c) manter calendrio mnimo de consulta, se houver percepo materna e constatao objetiva de movimentos fetais ou o tero estiver crescendo d) agendar consulta mdica ou referir para servio de maior complexidade, se a gestante no mais perceber movimentao fetal ou o crescimento uterino estiver estacionrio ALERTA: a) afastar febre, uso de medicamentos pela me. b) deve-se suspeitar de sofrimento fetal. O mdico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a gestante para maternidade. Observaes: aps uma contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na freqncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desacelerao ou a no-alterao da freqncia cardaca fetal, concomitante a esses eventos, sinal de alerta, requerendo aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade. 43

Bradicardia e taquicardia (achados raros)

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EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL E CONDUTAS

Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: grupo sanguneo e fator Rh, quando no realizado anteriormente; sorologia para sfilis (VDRL); urina (tipo I); hemoglobina (Hb); glicemia de jejum; colpocitologia onctica (se necessrio); bacterioscopia do contedo vaginal (se necessrio). EXAMES DE ROTINA RESULTADOS Tipagem sangunea Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh CONDUTAS Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repeti-lo a cada quatro semanas, a partir da 24 semana. Quando o teste de Coombs for positivo, referir ao pr-natal de alto risco. VDRL positivo Sfilis primria - tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000 UI.). Sfilis recente (at 1 ano tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000 UI.). Sfilis recente (at 1 ano) tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega), repetir em uma semana, dose total 4.800.000 Sfilis tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), em trs aplicaes com intervalo de uma semana, dose total 7.200.000 UI, tratar o parceiro sempre. VDRL negativo Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto, e em caso de abortamento. 1. Proteinria 1a) "traos": repetir em 15 dias 1b) "traos" + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-natal de alto risco 1c) "macia": referir ao pr-natal de alto risco. 45

Sorologia para lues

Urina tipo I

EXAMES DE ROTINA

RESULTADOS 2. Piria ou Bacteriria 3. Hematria

4. Cilindrria 5. Outros elementos Dosagem de hemoglobina Hemoglobina 11g/dl

Hemoglobina < 11g/dl > 8g/dl

Hemoglobina <8g/dl

CONDUTAS Solicitar urocultura com antibiograma. Referir consulta mdica, se necessrio. 3a) se piria associada, solicitar urocultura. 3b) se isolada, excludo sangramento genital, referir consulta especializada. Referir ao pr-natal de alto risco. No necessitam condutas especiais. Ausncia de anemia: suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1 drgea de sulfato ferroso/dia (300 mg), que corresponde a 60 mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes das refeies. Anemia leve a moderada: a) solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. b) tratar a anemia com 3 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia. c) repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir a dosagem no 3 trimestre, se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se "cair", referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Anemia grave: referir ao prnatal de alto risco.

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10.1. TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste (ver Anexo III). Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critrios de risco (portadora de alguma DST, prtica de sexo inseguro, usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis), o exame deve ser repetido aps trs meses ou no momento da internao para o parto. Positivo: a gestante ter indicao do uso do AZT a partir da 14 semana, para reduo do risco de transmisso vertical, devendo ser encaminhada para unidade de referncia para acompanhamento. 10.2. ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Fatores de Risco para Diabetes Mellitus Gestacional o tipo de diabetes que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher: tem mais de 25 anos; tem parentes prximos com diabetes; teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer; teve abortos ou natimortos; teve filhos com malformao fetal;

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obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestao; teve polidrmnio, pr-eclmpsia; teve diabetes gestacional; tem baixa estatura; tem distribuio central de gordura corporal.

Outros exames complementares Casos especficos, segundo indicao clnica: a) Colpocitologia onctica (exame de Papanicolaou ou "preventivo"): dever ser realizado nas gestantes, cujo ltimo exame tenha ocorrido h mais de trs anos, sendo o ltimo exame com diagnstico negativo para neoplasia. b) Hemograma; c) Coombs indireto; d) Cultura de urina com antibiograma; e) Exame parasitolgico de fezes; f) Exame bacterioscpico a fresco do contedo vaginal; g) Outros

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VACINAO ANTITETNICA

Vacinao da gestante realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (Tf). Gestante no-vacinada Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: 1 Dose Precoce Precoce 2 Dose 30-60 dias depois da 1 dose 60 dias depois da 1 dose 3 Dose 180 dias depois da 2 dose 60 dias depois da 2 dose

* Segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltimo dose. Gestante vacinada Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (TT), para se completar o esquema bsico de trs doses. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltimo dose. Efeitos adversos mais comuns Dor, calor, vermelhido e endurecimento local, e febre. Contra-indicaes A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica seguindo-se aplicao de dose anterior.

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NVEIS DE EXECUO DA ASSISTNCIA PR-NATAL

Agente comunitrio de sade Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educao da gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios; Deve encaminhar a gestante ao servio de sade ou avisar ao enfermeiro ou ao mdico de sua equipe, caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contraes uterinas freqentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar; Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situaes de risco e encaminha para diagnstico e tratamento; Realiza a captao precoce de gestante para a 1 consulta e para consultas subseqentes; Realiza visitas no perodo puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar. Auxiliar de enfermagem Orienta as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal e da amamentao; Verifica o peso e a presso arterial e anota os dados no Carto da gestante; Fornece medicao, mediante receita mdica ou medicamentos padronizados para o programa; Aplica vacina antitetnica; Participa das atividades educativas. Enfermeiro(a) Orienta as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, preparo para o parto, etc.;

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 Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco; Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servio; Encaminha gestantes identificadas como de risco para o mdico; Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera, etc.; Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Realiza coleta de exame citopatolgico. Mdico(a) Realiza consulta de pr-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a); Solicita exames e orienta tratamento conforme as Normas Tcnicas e Operacionais; Orienta gestantes quanto aos fatores de risco; Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de referncia; Realiza coleta de exame citopatolgico; Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando for o caso; Atende s intercorrncias e encaminha as gestantes para a unidade de referncia quando necessrio.

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ANEXOS

I. TCNICAS PADRONIZADAS PARA 0 EXAME CLNICO E OBSTTRICO Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade utilize correta e uniformemente as tcnicas de exame clnico e obsttrico. Cabe aos profissionais de formao universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. Faz-se necessrio destacar que todas as tcnicas de medida de parmetros biolgicos sejam rigorosamente uniformes. Do contrrio, ocorrero diferenas significativas, prejudicando a comparao dos dados. importante ressaltar a lavagem das mos do examinador, quantas vezes se e fizer necessrio, durante o atendimento gestante. a) Procedimento para pesagem - Balana de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100 g: Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e tarada. A gestante, descala e vestida apenas com o avental ou roupa leve, deve subir na plataforma e ficar em p, de frente para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio. Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima). Em seguida, mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja o equilbrio entre o peso da escala e o peso real da gestante (o brao da balana fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto mdio da escala). Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor, com aproximao de at 100 g. Anotar no pronturio o peso encontrado, para efetuar o clculo do ganho de peso e anotar no grfico do carto da gestante e da ficha perinatal.

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b) Procedimentos para medida da estatura Balana: a mesma utilizada para pesagem. A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma, com os braos estendidos ao longo do corpo. Os calcanhares, ndegas e espduas devem tocar a haste vertical do balana. A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo. Encarregado de proceder medida dever baixar lentamente a haste vertical at que essa pressione suavemente os cabelos da gestante (estes, quando extremamente espessos, devem ser considerados). Fazer ento a leitura na escala do haste de medir, com aproximao de at 0,5 cm. Em seguida, anotar o resultado no pronturio. c) Medida da presso ou tenso arterial Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) est calibrado. Com a gestante sentada, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe o brao Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo. Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar o diafragma do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-lo sob o manguito. Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos. Inflar o manguito rapidamente, at mais 30 mmHg, aps o desaparecimento dos rudos. Desinflar lentamente o manguito. Leitura: ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima); a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde perceba-se marcado abafamento. Anotar o resultado na ficha e no carto. d) Medida da altura uterina Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. Delimitar a borda superior do snfise pbica e o fundo uterino. 54

 Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica na borda superior da snfise pbica, passando a mesma entre os dedos indicador e mdio. Proceder leitura quando a borda cubital a mo atingir o fundo uterino. Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto na curva da altura uterina (Figuras 1 e 2).

e) Deteco de edema Nos membros inferiores: posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias; pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial, Figuras 3 e 4).

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Na regio sacra: posicionar a gestante de decbito lateral ou sentada; pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado (Figuras 5 e 6).

Na face e em membros superiores: identificar a presena de edema pela inspeo. f) Identificao da situao e apresentao fetal A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal.

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O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. As apresentaes mais freqentes so a ceflica e a plvica. SITUAO:

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Conduta: a situao transversa e a apresentao plvica em final de gestao podem significar risco no parto. Referir, sempre, a gestante para parto hospitalar. g) Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) com estetoscpio de Pinard (Figura 7) Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto. Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto. Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio. Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo. Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal. Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais, j que as freqncias so, diferentes. Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo. Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante.

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Figura 7 II. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES NA GESTAO NORMAL As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, doenas clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo. a) Nuseas, vmitos e tonturas Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao. Orientar a gestante para: dieta fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se, pela manh. Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes. b) Pirose (azia) - Orientar a gestante para: dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo. Observao: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos. c) Sialorria (salivao excessiva) Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao. Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos. Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor).

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d) Fraquezas e desmaios Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade. Indicar dieta fracionada. Sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no estejam contra-indicados. Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitarse em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. e) Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados. Se houver flatulncias (gases) e ou obstipao intestinal: orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; recomendar que aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar; recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; eventualmente prescrever: simeticona (gases); supositrio de glicerina (obstipao); hioscina, uma cpsula, via oral, at duas vezes ao dia (clicas); solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio. f) Hemorridas Recomendar gestante: fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina; no usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene perianal com gua e sabo neutro, aps defecao; fazer banhos de vapor ou compressas mornas; agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. g) Corrimento vaginal Explicar que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao. No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. Agendar consulta mdica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido, ou caso haja prurido. Nesses casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis / DST-Aids/MS.

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h) Queixas urinrias Explicar que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no incio e no final da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga). Agendar consulta mdico, caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre. i) Falha de ar e dificuldade para respirar Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero ou ansiedade da gestante: recomendar repouso em decbito lateral; ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso; estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar pois, embora infreqentemente, pode tratar-se de doena cardaca ou respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita. j) Dor nas mamas Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das mamas. l) Dor lombar (dores nas costas) Recomendar gestante: correo de postura ao sentar-se e ao andar; use de sapatos com saltos baixos e confortveis; aplicao de calor local; eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por tempo limitado. m) Cefalia (dor de cabea) Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se tiver mais de 24 semanas de gestao). Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores. Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. n) Sangramento nas gengivas Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva. Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel. o) Varizes Recomendar gestante: no permanecer muito tempo em p ou sentada; repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; no usar roupas muito jutas e nem ligas nas pernas, e, se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante.

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p) Cimbras Recomendar gestante: massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local; evitar excesso de exerccios. q) Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol. r) Estrias Explicar que so, resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentavam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante a da pele. Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las. III. ACONSELHAMENTO PR E PS-TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ Pr-teste: 1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a Aids e outras DST, e inform-la sobre o que ela no sabe especialmente acerca da doena, seu agente etiolgico, meios de transmisso. A gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. 2. Explicar o que e o teste, como feito, o que mede, suas limitaes. 3. Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, as chances de reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profilticas para a gestante e para o beb em relao s infeces oportunistas. 4. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste. Ps-teste Resultado negativo 1. Discutir o significado do resultado. 2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestao. 3. Informar que o teste negativo no significa imunidade. 4. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e outras DST e as medidas preventivas.

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Resultado positivo 1. Discutir o significado do resultado. 2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado e instituio da teraputica anti-retroviral. 3. Oferecer informaes sobre como, quando e onde poder ser feito esse ac/ompanhamento. 4. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical. 5. Orientar sobre a necessidade de no amamentar. 6. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativos nas relaes sexuais. 7. Dar todo o suporte psicoterpico. 8. Encaminhar para servio de alto risco. Resultado indeterminado 1. Discutir o significado do resultado. 2. Encorajar nova testagem aps um ms. 3. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao. 4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST.

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AMAMENTAO E USO DE DROGAS

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IV. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA FESCINA, R. Altura uterina como mtodo para predecir el crescimiento fetal. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1984, v.96, n 4, p. 377. FESCINA, SCHWARZ, DIAZ. Vigilncia Crescimento Fetal - Manual de Autoinstrues - Pub. Cientfica CLAP - OPS/OMS n 1261. 1996. GROSS, F. PISA, Z. STRASSER, T. ZANCHETTI, A. Tratamiento de la hipertensin arterial: guia practica para el mtodo y otros agentes de salud. Ginebra, OMS, 1985. 1v. MINISTRIO DA SADE. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 27 p. (Srie B: Textos bsicos de sade, 6). MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 69 p. (Srie A: Normas e manuais tcnicos, 15). MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade e MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL. Controle de doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 1985. 70 p. SCHWARZ, R, DIAZ, G, FESCINA, R, et al - Pub. Cientfica n 1321.03 CLAP OPS/OMS. 1996.

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