Manual Aval Nutr Pediatria2009

Avaliao Nutricional da Criana e do Adolescente: Manual de Orientao
Departamento Cientco de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2009
Sociedade Brasileira de Pediatria Rio de Janeiro

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliao nutricional da criana e do adolescente Manual de Orientao / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2009. 112 p.
Vrios colaboradores ISBN: xxxxxxxxxxxx
1. Pediatria 2. Avaliao nutricional 3. Antropometria 4. Composio corporal I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia II. Ttulo
NLM
WS zzx
Sumrio
I. Crescimento Fsico: Aspectos Gerais .......................................................... 15
II. Importncia e objetivos da avaliao nutricional ........................................ 19 III. Como realizar a avaliao nutricional ........................................................ 21 III.1. Anamnese e exame fsico ................................................................. 21 III.2. Anamnese nutricional ..................................................................... 32 III.3. Referenciais antropomtricos ........................................................... 35 III.4. ndices antropomtricos propostos pelo Ministrio da Sade e sua Interpretao ......................................................................... 42 III.5. Avaliao da composio corporal ..................................................... 46 III.6. Exames bioqumicos ........................................................................ 52 IV. Anexos .................................................................................................. 58 V. Referncias .......................................................................................... 106
Agradecimentos
Nestl Nutrition, cujo apoio contribuiu para transformar este projeto em realidade.
Prefcio
No momento em que a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recupera as bases essenciais da doutrina peditrica, enfraquecidas no nal do sculo passado, nada mais importante do que o lanamento deste Manual de Avaliao Nutricional. Com efeito, a primazia da nutrio uma das sete percepes inerentes ao pediatra, muito claramente denidas pelo Prof. Eduardo Marcondes. componente imprescindvel formao de quem exerce a especialidade mdica cujo referencial maior a promoo, proteo e recuperao do crescimento e desenvolvimento do ser humano, no ciclo de vida marcado por profundas e complexas transformaes biopsicosocias e comportamentais. So as transformaes cujo xito depende, em ltima anlise, da garantia de um estado nutricional continuamente mantido nos padres normais delineados pela evidncia cientca cada vez mais consistente. Sem o conhecimento seguro sobre nutrio humana, o pediatra perde parte importante de suas habilidades e competncias, sem as quais reduz-se a abrangncia requerida pelo exerccio pleno da pediatria. A relevncia desta publicao da SBP extraordinria. Desperta conceitos e prticas que qualicam a assistncia sade da criana e do adolescente, compromisso nobre da especialidade peditrica. Estruturada com lgica e coerncia, cobre toda a extenso do tema, com clareza, objetividade e, sobretudo, com a mais perfeita aplicabilidade dos procedimentos semiticos, clnicos, bioqumicos em que se sustenta a avaliao do estado nutricional. Escrita por expoentes da nutrologia peditrica nacional, a publicao mostra o elevado nvel cientco da pediatria brasileira. Revela, igualmente, a capacidade de trabalho dos membros do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP, todos empenhados em contribuir com a causa maior a que se dedicam com convico, entusiasmo e responsabilidade. Para tornar a obra ainda mais completa, os organizadores contaram tambm com a importante participao da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade, cuja Consultora Tcnica, Natacha Toral, elaborou o interessante captulo sobre ndices antropomtricos e pontos de corte utilizados na ateno primria sade, que constam da Caderneta de Sade da Criana. A Manual mais um valioso resultado da parceria eticamente consolidada entre a entidade nacional da pediatria e a Nestl Nutrition. Surge para enriquecer substancialmente o acervo de publicaes da SBP a que os pediatras brasileiros tm fcil acesso. Congura-se como preciosa fonte de informaes para o embasamento cientco atual no campo peditrico da nutrio humana.
Dioclcio Campos Jnior
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Apresentao
Recebi com prazer e satisfao enormes a incumbncia de apresentar o Manual de Avaliao Nutricional do Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Meu contentamento grande porque quem me solicitou essa tarefa foi a minha especial amiga Roseli Oselka Saccardo Sarni. O tema Avaliao Nutricional de grande destaque, e sempre tive muita preocupao com sua atualizao. Assim, reunia a cada trs anos especialistas no campo visando encontrar mtodos mais ecazes, que permitissem uma avaliao mais condizente. Portanto, com a chegada deste manual co muito feliz por reconhecer que o tema continua a sensibilizar distintos especialistas da rea. A avaliao nutricional, como todos sabem, um dado extremamente importante porque pode orientar o pediatra na conduo do diagnstico e na interveno. Por tudo isso, tenho certeza de que a presente publicao alcanar grande sucesso, no s pela importncia do assunto, como j apresentado, mas tambm, muito especialmente, pela alta diferenciao dos autores, que conheo desde a poca em que comearam a dar os passos iniciais no campo. Eles caminharam para a posio de grande destaque que hoje desfrutam, de forma meritria. Para nalizar, congratulo-me com os autores, que com sua destacada experincia no campo contriburam para uma publicao de valor, a qual sem dvida ser muito importante para o pediatra e ter um lugar garantido na pediatria brasileira. Meu muito obrigado a todos. Muito sucesso.
Fernando Jos de Nbrega
Avaliao Nutricional da Criana e do Adolescente: Manual de Orientao
Editor: Departamento de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Autores:
ANA FLVIA DE OLIVEIRA Nutricionista. Especialista em Sade e Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP-EPM. Doutoranda em Nutrio pela UNIFESP-EPM. Docente da Universidade Tecnolgica Federal do Paran, campus Londrina. NGELA PEIXOTO MATTOS Especialista em pediatria e gastroenterologia peditrica pela SBP e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FM-UFBA). Chefe do Servio de Nutrologia e Terapia Nutricional do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro do Conselho Cientco do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ANNE LISE DIAS BRASIL Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do Apetite da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro do Conselho Cientco do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira ABRAN-AMB. Ttulo de rea de Atuao em Nutrologia Peditrica pela Sociedade de Brasileira de Pediatria ABRAN/SBP. Mestre e Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeiro Preto (Unaerp). Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro Titular da Academia Latino-Americana de Nutrologia CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Pediatrica pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP), rea atuao em terapia intensiva peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro do Conselho cientco do Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP. CLAUDIO LEONE Professor Titular do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Presidente do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientco do Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP. CRISTIANE KOCHI Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Professora e mdica assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo. Pediatra com rea de Atuao em Endocrinologia e Nutrologia ELZA DANIEL DE MELLO Especialista em pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) com reas de atuao em nutrologia e gastropediatria, em terapia nutricional parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Presidente do Comit de Nutrologia peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). FBIO ANCONA LOPEZ Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Professor Titular da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro do Departamento de Nutrologia da SBP. FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA Mestre em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM). Mdica do Servio de Nutrologia Peditrica da Faculdade de Medicina do ABC. Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clnica do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM FERNANDA COBAYASHI Nutricionista. Especialista em Sade e Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP-EPM. Doutora em Nutrio pela UNIFESP-EPM. Docente do Curso de Nutrio da FMU.
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FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA Doutor em Pediatria pelo Departamento de Pediatria UNIFESP/EPM. Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria UNIFESP/EPM. Diretora Clnica da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital So Paulo. Vice Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Pediatria de So Paulo. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira Pediatria. HLCIO DE SOUSA MARANHO Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e SBP. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Presidente do Departamento de Gastroenterologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Norte (SOPERN). Membro do Conselho Cientco do Departamento de Nutrologia da SBP. HUGO DA COSTA RIBEIRO JNIOR Especialista em gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e nutrologia peditrica pela SBP e Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Doutor em Pediatria pela Universidade Federal da Bahia. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Diretor Geral do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP. JOEL ALVES LAMOUNIER Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, rea de concentrao Sade da Criana e do Adolescente, da FM-UFMG. Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento e Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB). LUIZ ANDERSON LOPES Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo Amaro (UNISA). Professor Adjunto visitante no Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UNIFESP-EPM. Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento e/ou Desenvolvimento da Disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Assessora Cientca do Ncleo de Pesquisa em Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientco do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES Ps graduao em Nutrologia pelo Instituo da Criana da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Chefe de Pediatria do Hospital Universitrio da UFSC. Chefe do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pediatria do Hospital Universitrio (SPHU). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Diretora Clinica do Centro de Recuperao e Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Cren/UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARILEISE DOS SANTOS OBELAR Especialista em Nutrologia peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo/Universidade Federal de Santa Catarina (HIJG/UFSC). Especialista em nutrio esportiva pela Universidade Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas/Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Nutrio Parenteral do HIJG. Membro da equipe de suporte nutricional do Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina (HUSC).Vice-presidente da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro do Conselho cientco do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MAURO FISBERG Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor adjunto coordenador clnico do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do departamento de Pediatria UNIFESP-EPM, Coordenador cientco da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudaveis ILSI Brasil, diretor da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MICHELLE CAVALCANTE CAETANO Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Aluna do curso de ps-graduao em cincias aplicadas Pediatria pela UNIFESP. NATACHA TORAL Nutricionista formada pela Universidade de Braslia (UnB), especialista em Adolescncia para Equipe Multidisciplinar pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), mestre e doutoranda em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP) e consultoria tcnica da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade. Autora do captulo ndices antropomtricos propostos pelo Ministrio da Sade e sua Interpretao. NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor adjunto de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ). Membro do Conselho cientco do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO Mestre em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de Pediatria da FM- UFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas da UFMG. Presidente do comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROCKSANE DE CARVALHO NORTON Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo programa de Psgraduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro do Conselho cientco do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSE VEGA PATIN Nutricionista. Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de nutrio pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Doutorando em cincias pela UNIFESP-EPM. Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESPEPM. Nutricionista da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e Doutora em Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica Assistente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Professora Assistente do Departamento de Pediatria e Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). SEVERINO DANTAS FILHO Pediatra Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP. Diretor e Professor Titular de Pediatria do Departamento de Pediatria e puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES Educao e Sade comunitria para lactente e pr-escolar da Comunidade de So Pedro Vitria. Coordenador de extenso - Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria - EMESCAM. Secretrio Geral do Conselho Regional de Medicina do Esprito Santo. Membro titular do Conselho Estadual de Segurana Alimentar e Nutricional do Esprito Santo. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). SILVANA GOMES BENZECRY Pediatra nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/ SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e SBP. Mestre em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professora e Coordenadora da Disciplina de Sade da criana da Universidade Estadual do Amazonas (UEA). Orientadora-Pesquisadora do programa Amaznico de Iniciao Cientca (PAICI). Coordenadora da NUTROPED/Instituto de Nutrologia Peditrica do Amazonas. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
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VALMIN RAMOS-SILVA Professor Adjunto (Doutor), Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Vitria - ES (EMESCAM). Professor da disciplina de Cincia e Pesquisa do Curso de Medicina da Faculdade Brasileira (UNIVIX) Vitria ES. Especialista em Pediatria (SBP) e Medicina Intensiva Peditrica (AMIB). Especializao em Terapia Nutricional (EMESCAM). Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. Presidente da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Infantil N. S. da Glria, Vitria ES (EMTN/ HINSG). Presidente do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Espritossantense de Pediatria. Conselheiro do Conselho de Segurana Alimentar e Nutricional do Esprito Santo (CONSEA-ES). Coordenador do Programa de Residncia Mdica (R3) em Nutrologia Peditrica do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Vitria - ES VIRGNIA RESENDE SILVA WEFFORT Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta e Responsvel pela Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM). Membro da equipe multidisciplinar de terapia nutricional do Hospital Escola da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Supervisora da Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Escola da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso da UFTM. Ex presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Comit de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Secretria do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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I. Crescimento Fsico: Aspectos Gerais

O processo de crescimento complexo e multifatorial, englobando a composio gentica do indivduo e fatores hormonais, nutricionais e psicossociais. Apesar disso, a criana geralmente cresce de maneira muito previsvel. O desvio desse padro normal de crescimento pode ser a primeira manifestao de uma grande variedade de doenas, tanto endcrinas como no endcrinas. Portanto, de extrema importncia a avaliao frequente e acurada do crescimento de uma criana.
Fases do crescimento normal

O crescimento ocorre de maneira diferente em cada fase da vida, como resumimos a seguir. Fase intra-uterina A mdia da velocidade de crescimento (VC) do feto de 1,2 a 1,5 cm/sem, mas apresenta grandes variaes. A VC no meio da gestao de 2,5 cm/sem e diminui para quase 0,5 cm/sem logo antes do nascimento. O nal da gestao caracterizado, portanto, por baixa velocidade de crescimento e intenso ganho ponderal. Os hormnios que inuenciam o crescimento nessa fase so: insulina, lactognio placentrio (ao semelhante ao GH), somatotrona corinica e somatomedinas. Fase do lactente A velocidade de crescimento continua elevada, porm menor do que na fase intrauterina. O primeiro ano de vida caracterizado por maior VC (cerca de 25 cm/ano), sobretudo nos primeiros seis meses, a qual se reduz a partir do segundo ano (15 cm/ano). Nessa fase, os principais fatores implicados no crescimento da criana so os nutricionais e ambientais; os fatores genticos e o hormnio de crescimento tm menor atuao. Portanto, na fase do lactente o padro familiar de estatura tem pouca importncia no crescimento. Fase pr-pbere Perodo entre o terceiro ano de vida e o incio da puberdade. Caracteriza-se por crescimento mais estvel, de aproximadamente 5-7 cm/ano. Nessa fase, os fatores genticos e hormonais (hormnio de crescimento) tm maior relevncia. importante lembrar que a VC, apesar de mais estvel, tambm sofre oscilaes. Portanto, a avaliao em curtos perodos pode levar a erro. Fase puberal O crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que em meninos, porm o estiro puberal nos meninos maior. Nessa fase, a acelerao do crescimento est relacionada, principalmente, aos esteroides sexuais e ao hormnio de crescimento.
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Fase puberal nal Caracterizada por crescimento lento, de cerca de 1 a 1,5 cm/ano, sobretudo na regio do tronco, com durao mdia de trs anos.
Avaliao do crescimento estatural normal

A histria clnica fundamental na avaliao do crescimento. Deve-se detalhar aspectos da gestao, condies de parto (anoxia neonatal, parto plvico ou transverso), peso e comprimento ao nascimento e anormalidades neonatais, como ictercia prolongada e hipoglicemia neonatal sem causa aparente. Histria de traumatismo cranioenceflico (TCE) deve ser pesquisada ativamente, pois o TCE est relacionado a disfuno hipotlamo-hiposria de maneira evolutiva. Avaliar sinais e sintomas de doenas sistmicas, como sndrome de m absoro, cardiopatias, pneumopatias, entre outros, e o uso de medicaes que possam comprometer o crescimento (p. ex. na corticoterapia). necessrio que o exame fsico tambm seja detalhado e no se deve esquecer de avaliar a presena de estigmas especcos, pois vrias sndromes comprometem o crescimento. A observao de obesidade associada a baixa estatura importante para pesquisa de quadros patolgicos. Outro dado que deve constar do exame fsico, especialmente em crianas com baixa estatura, a medida de propores, atravs da relao entre segmento superior e segmento inferior ou entre estatura na posio sentada e comprimento da perna. Essas medidas indicam se a baixa estatura proporcionada ou no, o que direciona o diagnstico etiolgico. Alm de avaliar o crescimento da criana em relao ao padro da populao de referncia, importante realizar a avaliao evolutiva, atravs da VC, que representa o nmero de centmetros que a criana cresce a cada ano. o mtodo mais sensvel de reconhecer os desvios de crescimento normal. Para evitar erro de clculo, o perodo mnimo entre as determinaes da estatura deve ser de seis meses. Considera-se como normal a variao entre os percentis 25 e 75 da VC, porm a interpretao dessa varivel deve incluir um aspecto cumulativo longitudinal, ou seja, o paciente que cresce sucessivamente no percentil 25 acumula perda anual de estatura em relao mdia populacional, e essa perda pode representar tanto uma variante normal quanto uma doena subjacente. A estatura da criana deve tambm ser relacionada estatura de seus pais, pois se constitui em uma das caractersticas fenotpicas que recebem grande inuncia da herana gentica. necessrio conrmar a estatura dos pais, visto que as medidas informadas por eles tm baixa preciso. Quando o percentil do pai e da me so semelhantes, existe grande probabilidade da criana atingir na vida adulta um percentil muito prximo do familiar. A estatura-alvo (TH) pode ser calculada pelas frmulas: Paciente do sexo feminino: TH = (estatura pai 13) + estatura me 2 TH = estatura pai + (estatura me + 13) 2
Paciente do sexo masculino: 16
Alguns autores sugerem adicionar na frmula da TH a varivel do crescimento secular, que diferente de acordo com a populao. Quando h diferena importante (acima de 1 desvio padro) entre a estatura do pai e a da me ou o padro familiar inferior a -2 DP, deve-se interpretar a TH com cautela. Outro elemento importante na avaliao do crescimento a idade ssea (IO). O desenvolvimento dos ossos caracterizado por uma sequncia de maturao, na qual ocorre o aparecimento progressivo de ncleos de ossicao que variam em tamanho e forma desde o nascimento at o trmino do crescimento, ao nal do desenvolvimento puberal. O mtodo de Greulich & Pyle o mais clssico e simplicado, porm tem o inconveniente de estabelecer padres de IO com longos intervalos entre si, s vezes superiores a 12 meses. O principal valor da idade ssea oferecer um ndice de maturao endcrina global, visto que os fatores reguladores do desenvolvimento sseo so similares aos que regulam a maturao hipotlamo-hiposria. A IO deve ser avaliada por prossional experiente, e atualmente h softwares de leitura de IO disponveis. O crescimento deciente pode manifestar-se clinicamente como estatura abaixo do percentil familial, estatura inferior ao padro populacional ou VC inadequada ao sexo, idade ou ao grau de desenvolvimento puberal. A estatura considerada inadequada quando o paciente est mais de 1 DP abaixo do esperado em relao a seus pais. O portador de baixa estatura (BE) o paciente com estatura abaixo de -2 DP em relao mdia da populao. Considera-se crescimento lento a VC inferior ao percentil 25, especialmente quando apresentar aspecto cumulativo em perodos subsequentes. Dessa forma, crianas com VC reduzida mas com estatura ainda normal podem ter seu diagnstico retardado at que a estatura que evidentemente comprometida.
Variantes da normalidade
O retardo constitucional do crescimento e da puberdade uma condio que consiste de baixa estatura e VC no limite inferior de normalidade, associados ao atraso de idade ssea e puberal. Nesses casos, o paciente no apresenta restrio de crescimento intrauterino ou outras patologias associadas e, como atrasa para entrar na puberdade, tem perodo maior de crescimento, atingindo seu padro familiar. importante o acompanhamento adequado desses pacientes, pois cerca de 30% entram em puberdade em idade normal, o que determina perda de estatura nal. Outra situao considerada como variante da normalidade a baixa estatura familiar: a criana apresenta baixa estatura, idade ssea compatvel com a cronolgica, VC normal e estatura adequada para o padro familiar. Atualmente, essas duas condies tm sido englobadas no grupo de baixa estatura idioptica.
Avaliao laboratorial do crescimento estatural

As crianas com crescimento deciente devem ser avaliadas laboratorialmente para que se excluam as doenas peditricas de maior prevalncia. importante lembrar que muitas doenas sistmicas iniciam-se com o comprometimento do crescimento mesmo antes dos sintomas especcos.
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A idade ssea, como j explicado, tambm exame importante no incio da avaliao do crescimento. Com relao investigao hormonal, deve-se sempre comear pela funo tireoidiana. A dosagem do fator de crescimento insulina-smile (IGF-1) e de sua protena carreadora (IGFBP-3) pode ser utilizada como triagem para avaliao da decincia do hormnio de crescimento. Na interpretao desses resultados deve-se sempre levar em considerao o mtodo laboratorial usado, o estado nutricional, o sexo e o estadiamento puberal, e no apenas a idade cronolgica.
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II. Importncia e objetivos da avaliao nutricional

A avaliao do estado nutricional tem se tornado aspecto cada vez mais importante no estabelecimento de situaes de risco, no diagnstico nutricional e no planejamento de aes de promoo sade e preveno de doenas. Sua importncia reconhecida tanto na ateno primria, para acompanhar o crescimento e a sade da criana e do adolescente, quanto na deteco precoce de distrbios nutricionais, seja desnutrio, seja obesidade. No entanto, constatao cotidiana que vrios servios no se atm a esse aspecto e no proveem recursos necessrios para a avaliao dos pacientes. Os centros de sade, com frequncia, utilizam balanas desreguladas, velhas, e muitos no tm sequer rguas antropomtricas para aferir a estatura das crianas. Os mdicos ou membros da equipe de sade por vezes no registram os dados nos grcos dos pronturios nem na caderneta de sade da criana. Ambulatrios e enfermarias comumente aferem o peso simplesmente para clculo de dosagem de medicamentos no ingresso do indivduo e depois no o avaliam mais. A identificao do risco nutricional e a garantia da monitorao contnua do crescimento fazem da avaliao nutricional um instrumento essencial para que os prossionais da rea conheam as condies de sade dos pacientes peditricos. Ao monitor-los, possvel obter o conhecimento de seu padro de crescimento, instrumento importante na preveno e no diagnstico de distrbios nutricionais. Cabe ressaltar que algumas decincias nutricionais especcas podem ocorrer sem comprometimento antropomtrico imediato, e sua deteco depende da realizao de cuidadosa anamnese nutricional. A fome oculta, decincia isolada ou combinada de micronutrientes, pode ser identicada e conrmada utilizando-se mtodos dietticos, clnicos e bioqumicos, que tambm fazem parte da avaliao do estado nutricional. No Brasil, com o advento de melhores condies de moradia, com o aumento da escolaridade dos pais, do saneamento bsico e da prevalncia do tempo total de aleitamento materno e com o sucesso das campanhas de vacinao, houve reduo dos agravos nutricionais na infncia, em especial a desnutrio, porm se vericou aumento da prevalncia de sobrepeso e obesidade, sem reduo da prevalncia de carncias de micronutrientes, como decincia de ferro. A Pesquisa Nacional de Demograa e Sade (PNDS) de 2006 foi realizada pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP), sob orientao do IBOPE, e nanciada pelo Ministrio da Sade, tendo envolvido 15.000 mulheres em idade frtil e 5.000 crianas de at 5 anos. A pesquisa mostra que houve reduo, entre 1996 e 2006, de mais de 50% na prevalncia de desnutrio em crianas menores de 5 anos. O dcit de peso por altura e de altura por idade de crianas dessa faixa etria foi de 2% e 7% respectivamente. A PNDS de 2006 revelou ainda a existncia de excesso de peso em 6,6% das crianas.
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II. Importncia e objetivos da avaliao nutricional
Na Regio Norte, em 2007, foi realizada a Chamada Nutricional, envolvendo sete Estados (Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins). A prevalncia de dcit estatural observada foi de 14%, variando de 6% a 31% entre os Estados avaliados. Entre os adolescentes de 10 a 19 anos, de acordo com a Pesquisa de Oramentos Familiares de 2002-2003, detectou-se aumento considervel da proporo do excesso de peso: em 1974-1975, estavam acima do peso 3,9% dos garotos e 7,5% das garotas; j em 2002-2003, os percentuais encontrados foram de 18,0% e 15,4%, respectivamente. Assim, vale salientar que o panorama nutricional da populao infantil brasileira aponta um controle do incremento da prevalncia de desnutrio e uma ascenso da prevalncia de excesso de peso. Essa situao, aliada alta frequncia de doenas crnicas na vida adulta (cerca de 30%), indica a importncia da implementao de medidas preventivas, como o monitoramento sequencial e contnuo do estado nutricional do lactente ao adolescente. Para avaliao do estado nutricional foram empregadas, no passado, classicaes para a desnutrio (Gomez e Waterlow/Batista anexo 1) e excesso de peso (Jelliffe anexo 1) que, atualmente, foram substitudas pelo proposto nos captulos Referenciais antropomtricos e ndices antropomtricos propostos pelo Ministrio da Sade e sua interpretao. Para formas moderadas e graves de desnutrio recomenda-se ainda a classicao proposta pela OMS e baseada nos ndices PE e EI sob a forma de escore z (anexo 2).
Objetivos
A avaliao da condio nutricional aplicada em estudos populacionais quase sempre utiliza dados antropomtricos associados ou no a inquritos alimentares e exames bioqumicos. Na avaliao individual, os seguintes parmetros devem ser levados em conta: 1. Anamnese clnica e nutricional (quantitativa e qualitativa). 2. Exame fsico detalhado (busca de sinais clnicos relacionados a distrbios nutricionais). Aferio dos parmetros antropomtricos. 3. Avaliao da composio corporal (antropometria e exames subsidirios). 4. Exames bioqumicos. Esses tpicos sero abordados nos captulos subsequentes.
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III. Como realizar a avaliao nutricional

III.1 Anamnese e exame fsico
1. ANAMNESE A anamnese inicia-se com o estabelecimento de uma relao de respeito e conana do pediatra com a criana ou o adolescente e sua famlia. Compreende histria, anamnese nutricional (que ser abordada no captulo Anamnese nutricional), antecedentes pessoais e familiares, alm de avaliao socioeconmica e cultural, do estilo de vida, da rotina diria e do vnculo me-lho. importante orientar a famlia sobre o acompanhamento peridico do crescimento e do desenvolvimento independentemente da presena de doenas. Em todas as consultas peditricas, em crianas em aleitamento materno, importante a observao das mamadas pelo prossional. O quadro abaixo descreve alguns sinais de que a amamentao vai bem e de possveis diculdades. Quadro. Observao de mamadas: Sinais de que a amamentao vai bem Me Me parece estar saudvel Me relaxada e confortvel Sinais de vnculo entre a me e o beb Beb Beb parece saudvel Beb calmo e relaxado Beb procura o peito, se com fome Mamas Mama parece saudvel Sem dor ou desconforto Mama apoiada com dedos longe Sinais de possvel diculdade na amamentao Me Me parece estar mal e deprimida Me parece tensa ou desconfortvel Sem contato visual com o beb Beb Beb parece sonolento ou doente Beb est impaciente ou chorando Beb no procura o peito Mamas Mama vermelha, inchada ou ferida Mama ou mamilo dolorosos Mama apoiada com os dedos na arola do mamilo
continua...
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...continuao
Sinais de que a amamentao vai bem Posio do beb Cabea e tronco do beb alinhados Corpo do beb bem perto do corpo da me Ndegas do beb apoiadas Nariz do beb na altura do mamilo Pega do beb Mais arola acima da boca do beb Boca do beb bem aberta Lbio inferior virado para fora Queixo do beb toca a mama Suco Sugadas lentas e profundas, com pausas Bochecha redonda durante a mamada Beb solta o peito quando termina a mamada Me apresenta sinais do reexo da ocitocina
Fonte: WHO, 2004.
Sinais de possvel diculdade na amamentao Posio do beb Beb com pescoo ou tronco torcidos Beb longe da me Beb apoiado pela cabea ou costas somente Nariz do beb acima ou abaixo do mamilo Pega do beb Mais arola abaixo da boca do beb Beb com boca pouco aberta Lbios para frente ou para dentro Queixo do beb no toca a mama Suco Sugadas rpidas Esforo da bochecha durante a mamada Me tira o beb do peito Me sem sinais do reexo da ocitocina
Dentre as informaes importantes a respeito da semiologia relacionada ao diagnstico nutricional, destacam-se: Avaliao dos fatores socioeconmicos e culturais: ocupao e escolaridade dos pais, condies de saneamento (coleta de lixo, gua encanada, esgoto, luz eltrica etc.), presena de animais e condies de habitao. Antecedentes gestacionais: realizao ou no de pr-natal na gestao atual, nmero de consultas, intercorrncias durante a gestao (infeces, trabalho de parto prematuro e presena de distrbios nutricionais, como anemia), estado nutricional prvio e na gestao atual, uso de medicamentos e de suplementao vitamnica e/ou mineral (incio e durao), utilizao de lcool, fumo ou drogas. Antecedentes pessoais: Neonatais peso e comprimento ao nascer, idade gestacional, intercorrncias perinatais (incubadora, oxignio, infeces). Salienta-se a importncia do peso ao nascer como indicador do que ocorreu durante a fase fetal. Peso inferior a 2.500 g, que permite classicar as crianas como de baixo peso ao nascer, pode ser decorrente de prematuridade e/ou crescimento intrauterino restrito. Os prematuros com peso adequado para a idade gestacional (exceto aqueles com 22
menos de 1.000 g) tm melhor prognstico, especialmente se vivem em condies ambientais favorveis. As crianas com crescimento intrauterino restrito tendem a apresentar maior prevalncia de distrbios nutricionais a curto e longo prazo e requerem ateno especial dos servios de sade. A classicao do recm-nascido pr-termo conforme idade gestacional e peso pode ser vista no anexo 3. Desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo anotar a idade das principais aquisies motoras de acordo com o proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS 2006, site http://www.who.int/childgrowth/standards/motor_milestones/ en/index.html) para crianas abaixo de 5 anos. Em pr-escolares e escolares avaliar o desempenho escolar e o relacionamento com colegas e familiares. Antecedentes mrbidos pesquisar doenas agudas e crnicas e a utilizao de medicamentos que podem interferir no estado nutricional, por exemplo, durante uma internao (caso em que na anamnese preciso saber motivo, idade, durao e estado nutricional). Antecedentes nutricionais informaes sobre aleitamento materno (exclusivo e total) e introduo de outros alimentos (suco, fruta, cereal, papa como refeio principal, carne, ovos, frmula infantil, refeio da famlia). Avaliar a utilizao prvia de suplementos vitamnicos e minerais (para prolaxia de anemia e de raquitismo em lactentes com idade inferior a 2 anos, por exemplo) em todas as faixas etrias. Estilo de vida Atividade fsica curricular e extracurricular (tipo, durao, frequncia e continuidade no tempo); perodo destinado a atividades como ver televiso, jogar videogame e utilizar computador; brincadeiras preferidas, como boneca, carrinho, bicicleta e patins; frequncia de outras atividades preferidas, como visitas a fast-foods e praas de alimentao. Hbitos de sono. Creche/escola (perodo integral ou no?). Exposio regular ao sol (tempo e rea exposta).
Interrogatrio sobre os diversos aparelhos: investigar diculdade de suco e deglutio, ocorrncia de vmitos, regurgitao e/ou distenso abdominal, hbito intestinal (frequncia de evacuaes, aspecto e consistncia das fezes), manifestaes respiratrias, alteraes ortopdicas e articulares, alteraes de comportamento e outras relacionadas ao sistema nervoso central, como crises convulsivas e mudanas em pelos, cabelos e unhas. Antecedentes familiares: investigar em parentes de primeiro e segundo grau (pais, irmos e avs) a presena de doenas cardiovasculares, diabetes, dislipidemia ou obesidade e a ocorrncia de doenas alrgicas (tais como asma, rinoconjuntivite ou alergia alimentar). Presena de consanguinidade. O Quadro a seguir sintetiza os principais parmetros aferidos durante a anamnese para avaliao da condio nutricional.
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Quadro - Parmetros aferidos durante a anamnese para avaliao nutricional a) Gestao Estado nutricional prvio e ganho de peso durante a gestao Doenas associadas (hipertenso, diabetes, hemorragias, anemia e infeces) Uso de medicamentos e de suplementos vitamnicos e minerais Tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilcitas b) Perodo neonatal Peso, comprimento e permetro ceflico ao nascer Intercorrncias ou doenas no primeiro ms de vida Aleitamento materno c) Fase de lactente (1-2 anos) Aleitamento materno Intercorrncias (doenas, internaes e cirurgias, entre outras) Histria alimentar detalhada (introduo da alimentao complementar, diversidade e quantidade da alimentao oferecida, cuidados higinicos com a preparao dos alimentos) Uso de suplementos vitamnicos e minerais (ferro, or, vitamina D) Condies de habitao e saneamento Atividades da vida diria [incluindo-se as ldicas (tipo e tempo destinado) e as sedentrias (TV, videogame e computador)] Desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e social d) Fase pr-escolar e escolar Hbitos alimentares (qualidade e quantidade da alimentao oferecida) Atividade fsica curricular e extracurricular (incluir atividades dos perodos de lazer) Internaes e doenas (infecciosas, anemia, desnutrio) Presena de risco familiar de desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis (obesidade, diabetes, doenas cardiovasculares e neoplasias, entre outras) e) Adolescncia Avaliao do estadiamento puberal Percepo da imagem corporal Comportamento: relacionamento com amigos e parentes, rendimento escolar, atividades fsicas e de lazer e frequncia em fast-foods e praas de alimentao Hbitos alimentares Atividade fsica curricular e extracurricular Consumo de lcool, anabolizantes e suplementos, tabagismo e uso de drogas ilcitas 24
2. Exame Fsico O exame fsico minucioso traz dados importantes relacionados direta ou indiretamente com a queixa principal registrada na anamnese e com possveis distrbios nutricionais a ela associados. Alm da pesquisa de dados gerais do exame fsico importante a de sinais clnicos especcos relacionados a distrbios nutricionais. Vale ressaltar a importncia da aferio da presso arterial sistmica, em todas as consultas para crianas acima de trs anos, utilizando-se manguitos apropriados e classicao que leva em conta sexo, idade e estatura. As tabelas para classicao encontram-se disponveis no Manual Obesidade na Infncia e Adolescncia do Departamento Cientco de Nutrologia da SBP que pode ser acessado pelo endereo eletrnico: http://www.sbp.com.br/PDFs/Man%20Nutrologia_Obsidade.pdf. As principais alteraes que devem ser observadas no exame fsico para identicao dos distrbios nutricionais so: a. Desnutrio grave: A diferenciao entre as formas clnicas kwashiorkor e marasmo deve ser realizada pelos parmetros clnicos abaixo descritos. a) Marasmo acomete com mais frequncia lactentes jovens (abaixo de 12 meses). Trata-se de criana com emagrecimento acentuado, baixa atividade, membros delgados devido a atroa muscular e subcutnea, pele frouxa, costelas proeminentes com desaparecimento da bola de Bichat (ltimo depsito de gordura a ser consumido, localizado na regio malar), o que favorece o aspecto envelhecido (fcies senil ou simiesca), ndegas atrcas e irritabilidade. O abdome pode ser globoso, mas raramente se observa hepatomegalia. Os cabelos so nos e escassos e o comportamento aptico. b) Kwashiorkor em geral, acomete crianas acima de 2 anos. Caracteriza-se por alteraes de pele (leses hipocrmicas ao lado de hipercrmicas, com descamao), acometimento dos cabelos (textura, colorao e facilidade de se soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (decorrente de esteatose), ascite, face de lua (edema de face), edema de membros inferiores e/ou anasarca e apatia. b. Obesidade: caracterizada por excesso de peso resultante de aumento da massa gorda, 95% das vezes de causa exgena. Deve-se observar se h predomnio da distribuio de gordura na regio truncal ou abdominal (mais associada ao desenvolvimento de doena cardiovascular), presena de estrias, respirao bucal, acanthosis nigricans e hirsutismo (marcadores de resistncia insulnica), infeco fngica em dobras, hepatomegalia (sugestiva de esteatoepatite no alcolica), edema e dor em articulaes, desvios de coluna, alteraes de marcha e outros desvios ortopdicos. c. Anemia ferropriva: a carncia nutricional mais prevalente em nosso meio. Antes da instalao da anemia por decincia de ferro, o comprometimento dos estoques desse mineral j afeta uma srie de processos metablicos. O aparecimento de palidez cutnea e de mucosas tardio e j indica anemia importante. So comuns tambm apatia, astenia, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor (especialmente alterao do equilbrio e da linguagem) e cognitivo, comprometimento do crescimento pndero-estatural e maior suscetibilidade a infeces.
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2.4. Hipovitaminoses 2.4.1. Hipovitaminose A a faixa etria de maior risco a pr-escolar. Didaticamente a decincia de vitamina A dividida em duas fases: a subclnica (retinol plasmtico 20-40 g/dL), na qual ocorre a diminuio progressiva das reservas hepticas e no h ainda alteraes clnicas evidentes; e a clnica (retinol plasmtico <20 g/dL), em que se pode observar: Alteraes de crescimento. Maior predisposio a infeces. Alteraes cutneas como xerose (pele seca, com aspecto escamoso, mais frequente em membros inferiores) e hiperceratose folicular (pele spera devido ao intumescimento dos folculos pilosos por secreo insuciente da glndula sebcea e acmulo de clulas descamadas). Alteraes oculares, que se desenvolvem de forma insidiosa e progressiva e so divididas em seis estgios: Nictalopia (cegueira noturna): a mais precoce das alteraes visuais, impede a criana de enxergar bem em ambientes pouco iluminados. Frequentemente no referida por crianas muito pequenas (menores de 7 anos). Xerose conjuntival: a conjuntiva (mais comumente na poro nasal e temporal do globo ocular) torna-se seca e perde o brilho; os reexos luminosos tornam-se difusos e de pequena intensidade. Manchas de Bitot: placas acinzentadas de aparncia espumosa encontradas com mais frequncia na regio nasal da conjuntiva ocular. Xerose corneal: a crnea torna-se seca e perde o brilho, assumindo aspecto granular (reexo luminoso difuso no lugar de puntiforme). Ulcerao da crnea: devido a xerose h destruio do epitlio e estroma corneal com ou sem perfurao. Queratomalcia: ulcerao progressiva da crnea com destruio do globo ocular (cegueira irreversvel). 2.4.2. Decincia de vitamina B1 (tiamina): restringe-se a alguns grupos populacionais cujas dietas so baseadas em consumo exclusivo de arroz polido, farinha de trigo renada e alcoolismo. Os sinais so fadiga, irritabilidade, falta de concentrao, fraqueza e parestesia de membros inferiores. H duas apresentaes clnicas clssicas: Beribri: pode ser seco (polineuropatia com perda de massa muscular), mido (edema, anorexia, fraqueza muscular, confuso mental e insucincia cardaca) ou infantil, que acomete crianas de 2 a 3 meses desnutridas ou amamentadas por mes carentes de tiamina (formas cardaca e pseudomeningtica). Sndrome de Wernick-Korsakoff: a forma aguda da decincia. Trata-se de encefalopatia que evolui com oftalmoplegia, confuso, diminuio do nvel de conscincia e perda de memria. 26
2.4.3. Decincia de vitamina B12: relacionada a dietas vegetarianas estritas ou a situaes de m absoro crnica. As manifestaes associadas sua decincia so: anemia megaloblstica, irritabilidade, glossite, diarreia, parestesias, transtornos psiquitricos e neuropatia desmielinizante central e perifrica. 2.4.4. Decincia de vitamina C: tem incio insidioso e como caracterstica importante a dor intensa, que faz com que a criana reaja com irritabilidade e choro manipulao. Outros achados clnicos dessa decincia so: hematomas subperiostais, micro e macrofraturas, tumefaes (hematomas) em superfcies cutneas (joelhos e tornozelos) e nas junes condrocostais, rosrio costal, pseudoparalisias e posies antlgicas (posio de batrquio, na qual os membros inferiores esto afastados da linha mdia, imveis, em rotao externa, os joelhos semietidos e as articulaes coxofemorais semietidas e em abduo), sangramentos em mucosas e no globo ocular, hematria, febre (relacionada presena dos hematomas), xerose conjuntival e ceratoconjuntivite. 2.4.5. Decincia de vitamina D: leva ao raquitismo carencial, que cursa com uma srie de deformidades sseas, como o alamento da calota craniana (craniotabe) e fontanela ampla, alargamento de epses (alargamento de punhos, tornozelos e junes condrocostais, o que resulta no chamado rosrio raqutico), arqueamento de ossos longos (genu valgum ou genu varum), fraturas patolgicas, sulco de Harrison (que corresponde a depresso da caixa torcica na insero do diafragma nas costelas), deformidades torcicas (peito de pombo ou trax em quilha), atraso da erupo e alterao do esmalte dentrio e baixa estatura. Alm das alteraes sseas, o quadro acompanhado de fraqueza muscular e hipotonia generalizada. 2.5. Decincia de zinco: pode comprometer o crescimento, a funo imune e o desenvolvimento neuropsicomotor. As leses de pele variam de dermatite bolhosa pustular a dermatite acro-oricial, anorexia, distrbios emocionais, infeces recorrentes e diarreia. A acrodermatite enteroptica doena autossmica recessiva rara e pode ser fatal se no tratada precocemente com doses elevadas de zinco. Os sinais clnicos e os diagnsticos a eles associados, apresentados por sistemas e por aparelhos, esto descritos no Anexo 4. Medidas antropomtricas As medidas antropomtricas fazem parte do exame fsico. Apesar de serem procedimentos simples, devem ser aplicadas cuidadosamente, seguindo-se uma padronizao, e os instrumentos utilizados para sua aferio devem ser frequentemente calibrados. As medidas antropomtricas mais utilizadas na faixa etria peditrica so peso, estatura, permetro ceflico e circunferncia abdominal. Tendo em vista a padronizao da aferio das medidas antropomtricas, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio (CGPAN), publicou o material denominado Antropometria: como pesar e medir, que pode ser acessado no site (http://nutricao. saude.gov.br/documentos/album_antopometria.pdf). Essa publicao dirigida aos
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servios de sade e ressalta a importncia da antropometria como mtodo no invasivo, de baixo custo, prtico e de fcil aplicao. Na coleta dos dados antropomtricos so importantes o ambiente adequado, o conhecimento dos equipamentos utilizados e o uso de tcnica correta. As medidas devem ser conveis e precisas, portanto a responsabilidade, a concentrao e a ateno se fazem necessrias durante a realizao dos procedimentos. Em crianas nascidas prematuramente a interpretao das medidas antropomtricas deve ser realizada tomando-se por base a idade corrigida para 40 semanas e no apenas a idade cronolgica. Este ajuste deve ser feito para peso, estatura e permetro ceflico at 24 meses. Para crianas hospitalizadas abaixo de 2 anos recomenda-se a avaliao nutricional ao ingresso e o seu monitoramento por meio da aferio do peso dirio, estatura e permetro ceflico semanais, com registro dos dados em grco seqencial (Anexo 5). Em crianas acima de 2 anos recomenda-se a avaliao nutricional ao ingresso e o seu monitoramento por meio da aferio do peso semanal e estatura mensal. Este monitoramento pode ser em intervalos menores na dependncia do comprometimento do estado nutricional ao ingresso ou da gravidade da doena de base. a. Peso O peso de crianas de 0 a 23 meses deve ser aferido com balana do tipo pesa-beb, mecnica ou eletrnica, que possui grande preciso, com divises de 10 g e capacidade de at 16 kg. Em visitas domiciliares podem ser utilizadas balanas suspensas de brao ou do tipo relgio, com suporte para a criana. Para aferio dessa medida a criana deve estar despida e descala. Para crianas com idade superior a 24 meses utilizam-se balanas do tipo plataforma para adultos, com divises de no mnimo 100 g. A criana deve ser posicionada de costas para o medidor da balana descala, com o mnimo possvel de roupas, no centro do equipamento, ereta, com os ps juntos e os braos estendidos ao longo do corpo. Deve ser mantida parada nessa posio at que se complete a aferio. A aferio peridica da balana, por assistncia tcnica credenciada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (INMETRO), de extrema importncia para a conabilidade dos dados coletados. b. Estatura Na faixa etria de 0 a 23 meses, a aferio do comprimento deve ser realizada com a criana deitada e com o auxlio de rgua antropomtrica sobre uma superfcie plana. Para efetuar a leitura da medida, a criana deve estar completamente despida e descala e o procedimento deve contar com a participao de dois examinadores (me e prossional). Os passos sugeridos pelo Ministrio da Sade para determinao correta da medida so: Primeiro passo. Deitar a criana no centro do antropmetro, descala e com a cabea livre de adereos. Com a ajuda da me ou de outra pessoa, posicionar a cabea apoiada rmemente contra a parte xa do equipamento, o pescoo reto, 28
o queixo afastado do peito e os ombros totalmente em contato com a superfcie de apoio do antropmetro. Segundo passo. Os braos estendidos ao longo do corpo. Terceiro passo. As ndegas e os calcanhares da criana em pleno contato com a superfcie que apoia o antropmetro. Quarto passo. Pressionar os joelhos da criana para baixo com uma das mos, de modo que eles quem estendidos. Juntar os ps dela fazendo um ngulo reto com as pernas. Levar a parte mvel do equipamento at a planta dos ps, cuidando para que no se mexam. Quinto passo. Fazer a leitura do comprimento, desde que a criana no tenha se movido da posio indicada. Sexto passo. Anotar o valor obtido. Para medir a altura da criana com mais de 2 anos de idade, deve-se mant-la em p e fazer a aferio preferencialmente com estadimetro de parede. importante que o antropmetro vertical esteja xado numa parede lisa e sem rodap e posicionado a uma distncia correta do cho, de modo a garantir a leitura dedigna da estatura. A criana deve estar descala e ser colocada no centro do equipamento, com a cabea livre de adereos, de p, ereta, com os braos estendidos ao longo do corpo, a cabea erguida, olhando para um ponto xo na altura dos olhos. Os calcanhares, os ombros e as ndegas devem estar em contato com o antropmetro, as pores internas dos ossos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna dos joelhos; os ps unidos formam um ngulo reto com as pernas. semelhana da aferio do comprimento, a medida correta exige preciso at o milmetro; contudo, para evitar erros de medio aconselha-se arredondar o valor obtido para o meio centmetro mais prximo quando necessrio (por exemplo, 110,2 cm considerado 110 cm por aproximao, assim como 131,8 cm considerado 132,0 cm). Para crianas com limitaes fsicas na faixa etria de 2 a 12 anos, as medidas de segmentos dos membros superiores e inferiores permitem estimar a estatura com a utilizao de equaes propostas por Stevenson (1995). As medidas de segmento utilizadas so: comprimento superior do brao (CSB, distncia do acrmio at a cabea do rdio, medida com o membro superior etido a 90 graus); comprimento tibial (CT, distncia da borda superomedial da tbia at a borda do malolo medial inferior, feita com ta inextensvel); e comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ, distncia do joelho ao tornozelo). Usando-se as medidas dos segmentos, so empregadas as seguintes frmulas para estimativa da estatura: Medida do segmento Comprimento superior do brao (CSB) Comprimento tibial (CT) Comprimento a partir do joelho (CJ)
Fonte: Stevenson, 1995.
Estatura estimada (cm) E = (4,35 x CSB) + 21,8 E = (3,26 x CT) + 30,8 E = (2,69 x CJ) + 24,2
Desvio-padro (cm) 1,7 1,4 1,1
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c. Circunferncia craniana Reete de forma indireta o crescimento cerebral nos dois primeiros anos de vida. Nesse perodo a circunferncia craniana sofre inuncia tambm da condio nutricional e deve ser avaliada de forma conjunta com o desenvolvimento neuropsicomotor. A forma adequada de obteno da medida o posicionamento da ta mtrica na poro posterior mais proeminente do crnio (occipcio) e na parte frontal da cabea (glabela). Trata-se de uma importante medida para avaliar o crescimento e o desenvolvimento, especialmente em crianas nascidas prematuras. Sabe-se atualmente que a primeira medida que deve mostrar acelerao (catch up) o permetro ceflico, o que deve acontecer por volta dos 8 meses de vida. d. Circunferncia abdominal Reete de maneira indireta a adiposidade central em crianas e adolescentes. Existem vrias formas de aferio, e a mais empregada a que utiliza o ponto mdio entre a ltima costela xa e a crista ilaca superior (cintura natural), aproximadamente dois dedos acima da cicatriz umbilical. Estudos mostram, inclusive, que a circunferncia abdominal (quando acima do percentil 90) tem boa correlao com o desenvolvimento de dislipidemia, hipertenso arterial e resistncia insulnica. O referencial sugerido para comparao o proposto por Freedman (1999). Anexo 6 e. Estadiamento puberal Em adolescentes recomenda-se a avaliao do estadiamento puberal (Anexo 7 e 8) de acordo com o proposto por Tanner. Em relao ao crescimento estatural, importante considerar o desenvolvimento de mamas em meninas e o crescimento testicular em meninos. O grco abaixo ilustra o comportamento da velocidade de crescimento estatural em cm/ano em funo do estadiamento puberal.
Velocidade de crescimento estatural (cm/ano)
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PVC G3
PVC Voz Adulta
M2
6 Menarca 4
WHO 94852
Legenda:
M2 - mama no estadio M2; PVC - pico de velocidade de crescimento; G3 - testtulos no estadio G3
Meninas
Meninos
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Idade (anos)
Fonte: WHO, 1995.
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Avaliao de incremento de peso em lactentes Em lactentes, especialmente, nos primeiros meses de vida, a avaliao do incremento de peso (gramas/dia) importante no apenas para a avaliao nutricional como para estabelecimento de condutas em relao alimentao (p.ex: em crianas em aleitamento materno exclusivo, alm da avaliao de outros parmetros - diurese, evacuaes, etc o ganho ponderal pode orientar quanto necessidade de reforar as orientaes relacionadas amamentao). As tabelas abaixo mostram uma distribuio em escore z do ganho ponderal com base no referencial da OMS. Vale ressaltar que esse referencial foi construdo, no estudo longitudinal, com crianas em aleitamento materno exclusivo entre 4 a 6 meses. Na prtica clnica motivo de preocupao o ganho ponderal inferior a 20 g/dia no primeiro trimestre. O anexo 9 traz valores mdios de ganho de peso por dia com base no referencial NCHS 77/78. Tabela. Distribuio em escore z do incremento de peso (g/dia) em meninos e meninas (OMS, 2006) Escore z Idade em meses Meninos -1 01 12 23 34 45 56 24,5 30,0 19,5 14,0 10,5 7,5 0 36,5 40,0 27,0 20,5 17,5 14,0 Meninas -1 01 12 23 34 45 56
Fonte: WHO, 2006.
+1 44,0 50,5 35,5 28,0 25,0 21,0
0 33,5 33,5 24,0 20,0 20,0 13,5
+1 41,5 45,0 31,5 26,5 26,5 20,0
22,0 25,0 17,0 13,0 10,0 7,0
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III.2. Anamnese Nutricional

A anamnese nutricional fundamental para que se faam inferncias sobre a adequao e a qualidade da alimentao da criana e do adolescente. As informaes devem ser primeiramente levantadas de maneira objetiva, contribuindo para direcionar a orientao alimentar. Como saber se a alimentao est balanceada e oferecida de forma apropriada? Essa no uma tarefa fcil. Existem diversos mtodos, propostos na literatura especializada, que podem ser utilizados na caracterizao dos hbitos alimentares de crianas ou adolescentes. Na rotina da assistncia peditrica, compete ao prossional realizar anamnese alimentar to completa e detalhada quanto possvel. A anamnese deve abranger a alimentao habitual, o tipo e a frequncia das refeies dirias e avaliar se houve alguma alterao nessa dinmica nos dias anteriores consulta e a que se atribui essa mudana. Tambm importante perguntar a respeito de crenas e tabus e sobre a ocorrncia de doenas no momento da entrevista. Se o lactente est em regime de aleitamento materno exclusivo, importante indagar me o nmero de vezes que amamenta, o tempo das mamadas, se h o esvaziamento e revezamento das mamas, a quantidade de fraldas utilizadas ao dia e as caractersticas das evacuaes e da diurese (quantidade e colorao). Esses dados, associados avaliao objetiva do crescimento pndero-estatural, aprimoram o diagnstico nutricional do lactente. Outros parmetros de avaliao da amamentao podem ser observados no endereo eletrnico (http://www.sbp.com.br/pdfs/10478e-Man_Nutrologia.pdf). Se o lactente recebe frmula infantil fundamental perguntar sobre a diluio, oferta hdrica, modo de armazenamento da lata e a possvel adio de outros preparados. Quanto s outras crianas e aos adolescentes em geral, deve ser realizado o levantamento do que a criana ou o adolescente comeu nas ltimas 24 horas. Caso o dia anterior ao da entrevista, seja um dia atpico (p.ex. nal de semana ou feriado), pode-se investigar o dia alimentar habitual Para tanto preciso: 1. Perguntar, inicialmente, o horrio em que a criana ou adolescente acorda e pedir para que v recordando a alimentao do dia anterior. Esse processo facilitado se a alimentao for questionada junto s atividades cotidianas. 2. Anotar o horrio, os alimentos ingeridos, o modo de preparo e por m, a quantidade consumida (em medidas caseiras). No esquecer dos lquidos (sucos, leites e bebidas lcteas, vitaminas de frutas, refrigerantes, chs, bebidas alcolicas e outros) e perguntar sobre a adio de acar ou sal. 3. Questionar sobre o modo de administrao e utenslios empregados (copo/mamadeira). 4. Reportar com que frequncia os principais alimentos, divididos em grupos preconizados na pirmide alimentar, so consumidos em um determinado perodo de tempo (Manual de Alimentao: http://www.sbp.com.br/pdfs/10478e-Man_Nutrologia.pdf). Vale ressaltar que a pirmide leva em conta a alimentao ideal e no considera, por exemplo, guloseimas que devem tambm ser pesquisadas. 5. Perguntar sobre averses alimentares e as provveis causas. 32
Observaes adicionais importantes: 1. Prestar ateno no dia da semana em que a anamnese realizada, pois a rotina de ns de semana e feriados nem sempre semelhante a dos outros dias. Se for m de semana, opta-se pelo dia alimentar habitual 2. Observar a dinmica da alimentao, enfatizando: a. o grau de autonomia da criana para se alimentar; b. o fato das refeies serem feitas com a famlia ou no; c. o local onde as realiza (p. ex. na mesa, na sala vendo televiso, no quarto etc.) e os rituais que utiliza (mtodos de chantagem e fatores de conito ou distrao, como uso de brinquedos, televiso e outros); d. o comportamento da me durante a refeio (p. ex. se a me ca muito angustiada quando a criana no come ou come demais), Como toda anamnese, essa deve ser realizada de maneira a no induzir respostas que no correspondam de fato realidade alimentar. Sempre que for necessria maior preciso na caracterizao dos nutrientes que a criana ou adolescente consome, deve-se recorrer a instrumentos mais elaborados e especcos, como o recordatrio de 24 horas, o registro alimentar e o inqurito de frequncia, se possvel, aplicados e interpretados por um nutricionista. (Tabela). Tabela. Tipos de inqurito alimentar Tipo de Inqurito Denio Pontos crticos Reete a alimentao de apenas um dia, que pode ser atpico Depende da memria do entrevistado. Est sujeito a vieses de resposta. Exige maior tempo e dedicao no preenchimento. A anotao pode estar sujeita a modicaes desencadeadas pela consulta (p. ex. no incluir alimentos industrializados, ricos em gorduras, sal ou acar). Na prtica, importante que se escolha o alimentos ou grupo que se quer avaliar e ento se indague sobre a freqncia. Ex. em situaes de anemia perguntar com que freqncia so ingeridas carnes e vsceras. 33
Recordatrio Consiste em uma entrevista de 24 horas na qual a criana e a me (ou o adolescente) recordam toda a alimentao ingerida nas 24 horas precedentes. Registro alimentar Consiste no preenchimento de uma planilha estruturada, na qual dever ser anotada toda a alimentao ingerida durante trs ou quatro dias alternados (dois dias de semana e um de nal de semana). Estima o nmero de vezes que determinado alimento ou grupo alimentar foi ingerido durante um determinado perodo de tempo.
Frequncia alimentar
Ressalte-se que no h um padro ouro para a avaliao do consumo alimentar. Entretanto, a avaliao criteriosa, combinada com a anamnese clnica, exame fsico e antropometria, contribui para o aprimoramento do diagnstico nutricional. Dicas importantes: 1. Durante a anamnese nutricional, abordar tambm o estilo de vida. Para lactentes, em regime de aleitamento materno, pode-se utilizar como anamnese o dia alimentar habitual. Nos demais utilizar o recordatrio de 24 horas. 2. Para pr-escolares, devido variao do apetite e reduo na velocidade de crescimento, recomenda-se a aplicao de vrios recordatrios colhidos em diferentes consultas, para minimizar inclusive a sazonalidade, ou o registro que deve ser preenchido em pelo menos dois dias da semana e um de nal de semana. Para escolares a sugesto a utilizao preferencial do recordatrio de 24 horas em entrevista direta com a criana ou o adolescente ou registro alimentar. Pode ser necessrio checar as anotaes do registro com a criana ou adolescente/me, uma vez que comum o relato apenas das refeies principais e a omisso de lanches e pequenas pores (beliscos). Importante reforar que as anotaes precisam der realizadas logo aps a ingesto, caso contrrio o registro car sujeito a um vis de memria. Repetir a anamnese nutricional em todas as consultas peditricas. 3. Os dados coletados na anamnese nutricional podem ser utilizados para respaldar com segurana a interveno nutricional ou podem ser analisados do ponto de vista quantitativo e/ou qualitativo. Para a anlise quantitativa o clculo deve ser feito por nutricionistas em sofware prprio. Para a anlise qualitativa, sugere-se a utilizao da pirmide alimentar para crianas e adolescentes (http://www.sbp. com.br/pdfs/provinha.pdf). Por meio desse mtodo, a quantidade de alimento consumido transformada em pores (que variam segundo a faixa etria) e comparada com as da pirmide alimentar. 4. Anotar a quantidade de alimentos ingerida pode, alm de auxiliar no diagnstico, contribuir para que a criana ou o adolescente conscientize-se da quantidade e qualidade de sua alimentao. 5. A avaliao da frequncia do consumo de alimentos, embora ainda no esteja adequadamente padronizada na literatura para crianas, pode ser um instrumento extremamente til na prtica peditrica. O consumo de alimentos embutidos, prpreparados, ricos em sdio (p.ex. salgadinhos, alimentos congelados pr-prontos e condimentos industrializados), gorduras e acares simples (p.ex. refrigerantes, balas e doces) pode ser avaliado por esse mtodo. Outras situaes em que importante aplic-la so a de risco nutricional e a de doena j estabelecida. Por exemplo, para se ter uma noo do consumo de alimentos ricos em ferro por lactentes (faixa etria na qual a freqncia de anemia ferropriva elevada) e do de leite e derivados por crianas que esto sob suspeita de comprometimento da massa ssea. O quadro abaixo ilustra algumas orientaes que podem ser fornecidas, a partir da anamnese nutricional, em situaes de risco para doenas que podem acometer crianas e adolescentes. 34
O que evitar Anemia ferropriva Consumo de alimentos contendo fatores que dicultam a absoro do ferro nas refeies principais. Ex. consumo de leite no almoo e jantar.
O que fazer Encorajar o consumo de carne e de leguminosas diariamente (feijo, ervilha, lentilha, gro de bico). Aps o almoo ou jantar, oferecer suco natural de frutas ctricas (laranja, limo, abacaxi) Encorajar o consumo de alimentos ricos em bras e micronutrientes (frutas e verduras) e in natura. Reduzir o consumo de carnes gordas e retirar pele do frango. Estimular o consumo de peixes marinhos. Substituir os temperos prontos por naturais como cebola, alho, organo, salsinha, cebolinha, gengibre. Retirar o saleiro da mesa. Encorajar o consumo de frutas e verduras. Encorajar o consumo de leite e derivados (queijos, iogurtes).
Dislipidemia
Alimentos ricos em gordura, especialmente as saturadas (Exemplo: carnes gordas) e do tipo trans (alimentos industrializados como biscoitos, bolos, etc.)
Hipertenso
Adicionar sal na refeio depois de pronta, consumo de condimentos e alimentos industrializados, enlatados e embutidos.
Comprometimento da massa ssea
Alimentos que comprometem a absoro do clcio e/ou aumentam sua excreo: refrigerantes, caf, ch verde, soja e produtos derivados da soja.
III.3. Referenciais antropomtricos

Os referenciais antropomtricos em pediatria mais habitualmente denominados curvas de crescimento so os instrumentos normalmente utilizados na prtica para avaliar a normalidade, ou anormalidade, de medidas corpreas como estatura, comprimento, peso, circunferncia do brao, circunferncia do abdome, pregas cutneas e assim por diante. Alm de apresentar caractersticas especcas de cada sexo, essas medidas, comumente chamadas de parmetros antropomtricos, so bastante variveis de indivduo
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para indivduo, no somente em decorrncia do potencial gentico que cada um herda de seus ancestrais como tambm do ambiente em que vive. Especicamente na infncia e na adolescncia, as medidas corpreas tambm se modicam em funo do momento de crescimento e desenvolvimento em que o indivduo se encontra ou seja, de sua idade, em termos prticos. Com isso, torna-se bastante complexa a avaliao da normalidade dessas medidas, que na prtica peditrica diria indispensvel para avaliar como uma criana ou um adolescente est crescendo, assim como seu estado nutricional. Sendo a nutrio adequada fundamental para manter um crescimento normal, comum alteraes nutricionais repercutirem sobre o crescimento, o que faz com que os parmetros antropomtricos sejam indicadores importantes, mesmo que no nicos, para avaliao do estado nutricional. Na prtica diria, os referenciais antropomtricos so de extrema utilidade em pediatria, pois ainda no se dispe de instrumentos que permitam predizer, de maneira individualizada, qual o padro normal de crescimento da criana ou do adolescente avaliado. Como consequncia, a nica forma mais objetiva de avaliar a normalidade comparar as medidas de cada indivduo com as de seus pares, isto , crianas ou adolescentes de mesma idade e mesmo sexo, e analisar a evoluo de seus parmetros antropomtricos em funo da idade. O que so referenciais antropomtricos? s vezes erroneamente denominados padres antropomtricos, os referenciais nada mais so do que tabelas e grcos (estes mais utilizados) que reproduzem, para cada idade e sexo, os diferentes valores de cada medida corprea, estimados como normais com base nos observados em amostras de crianas e adolescentes avaliados como normais e sadios. Alm dessa variao considerada normal em cada idade e sexo, as tabelas e grcos apresentam tambm, para cada sexo, a tendncia de evoluo em funo da idade. Para elaborar os referenciais, recorre-se a amostras representativas, do tamanho necessrio para o parmetro que se quer estimar, compostas por crianas e adolescentes normais e sadios cujos parmetros antropomtricos so mensurados de maneira sistemtica, com metodologia cuidadosamente executada e utilizando instrumental adequado. O objetivo de todos esses cuidados produzir dados precisos, acurados e conveis. Os dados podem ser coletados prospectivamente, ao longo do tempo, sempre da mesma amostra de crianas, mensuradas em diversas idades medida que crescem. Esse tipo de estudo o que se denomina longitudinal. Como alternativa se utilizam diversas amostras de crianas e adolescentes, de diferentes idades, medidas num mesmo momento, cujos dados so posteriormente tratados matematicamente como se fossem de uma mesma amostra acompanhada ao longo do tempo. Essa segunda forma de elaborao de referenciais a mais frequente na literatura e corresponde aos estudos denominados transversais. Os valores reais das crianas e adolescentes normais, coletados longitudinal ou transversalmente, de fato representam o seu padro de crescimento naquele momento, mas os dados das tabelas e grcos normalmente so valores estimados, pois 36
so recalculados com base em modelos matemticos derivados da anlise dos valores realmente observados. Os dados estimados servem como referncia (por isso a denominao correta referencial antropomtrico) com a qual se comparam as medidas obtidas de crianas e/ou adolescentes que esto em avaliao. Realizados todos os clculos, os valores estimados so reunidos em tabelas e grcos, organizados sob a forma de percentil e/ou de escore z. Percentil A distribuio em percentil nada mais do que a apresentao em cada idade, para ambos os sexos, dos valores ordenados de maneira crescente, como se fossem 100 valores, independentemente do tamanho da amostra a partir da qual foram estimados, muitas vezes composta por mais do que 100 indivduos. Dessa ordenao resulta um valor de parmetro (em quilos, metros, centmetros, milmetros etc.) para cada percentil. Por sua vez, cada percentil representa a posio que aquele valor tem na distribuio ordenada dos valores considerados como normais. Desse modo, uma criana ter seu peso classicado na posio do percentil 50 signica que, entre crianas de seu sexo e sua idade, a metade (50%) tem peso superior ao seu, enquanto a outra metade tem peso inferior. Se a classicao correspondesse ao percentil 95, e no ao percentil 50, isso signicaria que, para seu sexo e idade, apenas 5% das crianas apresentam peso maior do que o avaliado, enquanto 95% tm peso menor. Isso vale para qualquer idade e parmetro antropomtrico. Por exemplo, no caso de um adolescente de 14 anos cuja estatura corresponde ao percentil 10, temos que ele apresenta estatura menor que a de 90% dos adolescentes de sua idade. Como a distribuio em percentis dos parmetros antropomtricos sempre normal (simtrica, em curva de Gauss) ou muito prxima do normal, os valores de tendncia central (prximos ao percentil 50) so tambm os mais frequentemente observados na populao normal, enquanto os de extremos so os mais raros. Essa caracterstica proporciona a quem utiliza a classicao em percentil uma percepo quase intuitiva do risco de anormalidade, ou de normalidade, do valor observado em determinada criana ou adolescente. Por isso ela muito prtica para uso no dia a dia. Quanto mais prximo dos valores extremos da tabela ou grco for o valor observado em uma criana, menor ser a sua chance de ser normal, embora, por denio, ainda possa s-lo, pois todos os valores previstos na tabela ou grco so de indivduos supostamente normais, mesmo que alguns sejam muito pouco frequentes na populao. A desvantagem da classicao em percentil que, por ser uma ordenao de valores, no caso de grupos de crianas no passvel de tratamento aritmtico. Isso inviabiliza o clculo da mdia e da variabilidade daquele parmetro no grupo, o que pode representar um obstculo publicao de trabalhos de pesquisa. Escore z A distribuio em escores z a apresentao em tabelas e grcos dos valores de cada parmetro de acordo com a sua diferena em relao ao valor mediano estimado
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para aquele sexo e aquela idade. Essa distncia da mediana avaliada em unidades (ou fraes) de desvios padro, considerando-se que cada desvio padro de diferena da mediana corresponde a uma unidade de escore z. O desvio padro a medida da variabilidade dos valores observados, ou estimados com base na amostra, em relao mediana ou mdia. Quando a distribuio populacional em forma de curva de Gauss, esses valores correspondem ao que apresenta a menor diferena possvel de cada um dos pontos da amostra, quando considerados em conjunto. Como citado anteriormente, quase todos os valores dos parmetros antropomtricos, pelas frequncias com que se encontram na populao, distribuem-se em forma de curva de Gauss. Nesse tipo de distribuio, dita em curva normal ou gaussiana, os valores de mdia e mediana coincidem (so iguais) e tambm correspondem moda, isto , ao valor mais frequentemente observado na populao. Para calcular o escore z, utiliza-se a seguinte frmula:
valor medido na criana valor da mediana Escore z = valor do desvio padro
Por exemplo, se uma menina de 6 anos de idade apresenta 112 cm de estatura e outra da mesma idade 103 cm, sendo 106 cm a mediana de estatura para a idade e o desvio padro 3 cm, a primeira menina ter escore z de estatura igual a +2 [pela frmula anterior, escore z = (112-106)/3= 2], enquanto a segunda ter escore z de -1 [pela mesma frmula, escore z = (103-106)/3= -1]. Embora um pouco mais trabalhoso do que a classicao em percentil, o escore z tem vantagem quando necessrio obter um valor preciso, alm de permitir a realizao de clculos aritmticos, como mdia e desvio padro. Essa possibilidade de tratamento aritmtico muito til quando se avaliam ou preciso comparar estatisticamente grupos de crianas ou adolescentes, motivo pelo qual essa forma de classicar parmetros antropomtricos a mais indicada para uso em pesquisas cientcas. A Figura 1 apresenta a curva de Gauss, mostrando a correspondncia em percentil de alguns valores de escore z, acima e abaixo da mediana (que o escore z igual a 0 e equivale ao percentil 50). Alm disso, a mesma gura permite observar a frequncia (em porcentagem, na abscissa) com que um determinado escore z (ou percentil) encontrado na populao normal. Como exemplo se pode vericar que na populao normal a frequncia de crianas com dois escores z acima ou abaixo da mediana a mesma (pois a curva sempre simtrica) e de aproximadamente 3% para cada ponto: -2 z ou +2 z. O importante no confundir esta frequncia percentual com percentil. Por denio, percentil a frequncia acumulada de crianas ou adolescentes que esto abaixo do percentil e representado pela rea esquerda da linha vertical que dene a porcentagem da populao que apresenta exatamente aquele percentil ou escore z. 38
Figura 1: Curva de Gauss evidenciando as correlaes entre percentil e escore Z, sua distribuio ao redor da mediana e a freqncia com que estes valores so observados na populao normal
Curva de Gauss
20% 18%
Freqncia do valor na populao normal
16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -3 Z p0,13 -2 Z p2,28 -1 Z p15,8 0 P50 (mediana) +1 Z p84,2 +2 Z p97,78 +3 Z p99,87
Z: escore Z (desvios padro) p: percentil correspondente ao escore Z
Qual o melhor referencial? Nos ltimos 50 anos numerosos autores, de vrios pases, produziram diversos referenciais, gerando uma ampla discusso acerca de qual seria melhor utilizar. No nosso meio merecem ser lembrados, pela frequncia com que foram aplicados: o de Tanner (de crianas e adolescentes ingleses), o do National Center for Health Statistics, NCHS (de americanos), o de Santo Andr (de brasileiros), o dos Centers for Disease Control and Prevention, CDC 2000 (de americanos), e os mais recentemente propostos pela Organizao Mundial de Sade, OMS. Embora armem que um referencial, idealmente, deve ser geneticamente o mais prximo possvel do correspondente populao na qual utilizado, instituies internacionais como a OMS admitem que se possa utilizar um referencial internacional comum, particularmente nos pases que no dispem de referencial prprio atualizado cronolgica e metodologicamente, pois os custos elevados e as diculdades inerentes sua elaborao podem ser muito grandes. Alm disso, o uso de um mesmo referencial teria a vantagem de viabilizar comparaes entre diversos grupos populacionais. Com base nessas premissas, pode-se considerar como o melhor referencial atualmente disponvel para crianas de 0 a 5 anos de idade o proposto pela OMS em 2006. Alm de ser o mais recente e de sua elaborao ter sido responsabilidade da prpria OMS, foi produzido com base em uma amostra de diferentes origens tnicas, proveniente
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de seis pases (entre os quais se inclui o Brasil), de maneira semilongitudinal, isto , combinando as duas metodologias anteriormente descritas. Alm de sadias, boa parte das crianas (as mais jovens) recebeu uma alimentao condizente com o preconizado pela OMS, especicamente no que se refere ao aleitamento materno. Tambm cumpre enfatizar que o estudo foi realizado com os melhores mtodos e instrumentos disponveis poca de sua feitura, a segunda metade da dcada de 90. Esse extremo cuidado tambm foi observado quanto ao modelo matemtico utilizado para estimar os valores propostos como referncia. A disponibilizao em 2006, pela OMS, deste referencial metodologicamente bem confeccionado praticamente tornou obsoletas as polmicas existentes acerca de qual o melhor referencial a ser adotado na ausncia de um referencial local. Quais as consequncias de sua adoo na rotina em dados de prevalncia, seu impacto sobre as polticas e os programas de ateno, somente podero ser aquilatadas com a experincia adquirida em decorrncia do tempo de sua utilizao. Este referencial, o OMS 2006, indubitavelmente tem vantagens sobre o anteriormente preconizado, o do CDC/NCHS 2000, inclusive por trazer referncia para mais parmetros antropomtricos, alm de ter referencial de ndice de massa corporal tambm para as crianas com menos de 2 anos de idade, inexistente no CDC/NCHS 2000. No endereo eletrnico da Organizao Mundial da Sade www.who.int/childgrowth/ standards/en possvel baixar livremente tabelas e grcos relativos a crianas com at 5 anos, de ambos os sexos, com os seguintes parmetros: 1. Comprimento/estatura para idade 2. Peso para idade 3. Peso para comprimento/estatura 4. ndice de massa corporal para idade 5. Permetro craniano para idade 6. Permetro da poro mdia do brao para idade 7. Prega subcutnea subescapular para idade 8. Prega subcutnea tricipital para idade 9. Velocidade de ganho de comprimento 10. Velocidade de ganho de peso 11. Velocidade de ganho de permetro ceflico Tambm pode ser baixado, no mesmo site, um programa de computador (WHO Anthro) que permite o clculo desses indicadores, individual ou coletivamente, e que inclusive registra gracamente os resultados e a evoluo individual dos parmetros de crianas que nele so arquivados. O manual de instalao e utilizao do WHO Anthro tambm pode ser baixado por meio do site. Complementarmente, no mesmo site tambm h um grco que mostra alguns estgios de desenvolvimento motor da criana em funo da faixa de idade em que esses estgios se tornam presentes. No site do Ministrio da Sade do Brasil, tambm possvel obter uma parte desses grcos e tabelas j traduzidos para o portugus (http://nutricao.saude.gov.br/sisvan. php?conteudo=curvas_cresc_oms/). 40
Em decorrncia do fato de esse novo referencial passar a ser adotado na rotina de muitos servios de sade, a OMS identicou a necessidade de oferecer outro, que pudesse ser utilizado em continuidade ao de 2006, ou seja, para os maiores de 5 anos. Assim, em 2007 a OMS props um novo referencial, para ser utilizado para crianas e adolescentes entre 5 e 19 anos de idade. Denominado Referencial OMS 2007, contempla tabelas e grcos de estatura para idade, de peso para idade (estes apenas at os 10 anos) e de ndice de massa corporal para idade, obviamente referentes a ambos os sexos. A limitao do referencial de peso apenas at os 10 anos foi uma deciso adotada pelo comit de peritos responsvel pela sua realizao, principalmente em decorrncia da grande variabilidade que o surto de desenvolvimento puberal exerce sobre o peso a partir desta idade. Na realidade, o referencial OMS 2007 pode ser considerado novo apenas por se tratar de uma reconstruo de tabelas e grcos a partir dos dados do CDC/NCHS 2000, realizada de maneira a atenuar algumas das restries anteriormente existentes ao do CDC. Uma delas, por exemplo, a excluso dos dados de crianas e/ou adolescentes da amostra original cujos parmetros antropomtricos eram excessivamente discrepantes do conjunto de dados de seus pares, os denominados outliers. sobejamente reconhecida a inuncia que valores muito diferentes do conjunto da amostra exercem sobre as estimativas realizadas a partir da mesma, distorcendo mdias, desvios padro, valores mximos e mnimos e, portanto, a modelagem das curvas de crescimento, o que pode distorcer o referencial como um todo. Aps esse reprocessamento dos dados originais do CDC/NCHS, a OMS considerou vlida a utilizao do referencial resultante na rotina, inclusive pelo fato de os novos dados no apresentarem grande discrepncia no ponto de juno com o referencial OMS 2006, aos 5 anos de idade. Alm disso, aos 19 anos os pontos de corte propostos para a avaliao nutricional so prximos em valores absolutos (kg, cm etc.) aos propostos, com a mesma nalidade, para a avaliao de adultos jovens, ou seja, para ser utilizados a partir dos 20 anos. A OMS permite baixar livremente tabelas e grcos do referencial OMS 2007 no seguinte endereo eletrnico: http://www.who.int/growthref/en/. possvel baixar tambm o software de clculo de percentil e escore z da organizao, o WHO AnthroPlus, com o respectivo manual. A introduo desses referenciais, portanto de novos valores estimados como normais, resulta obviamente numa reclassicao de todos os casos, particularmente dos que j estavam prximos do limite da normalidade, seja superior, seja inferior. Isso implica numa anlise muito cuidadosa dos resultados obtidos nestas fases iniciais de sua utilizao. muito provvel que crianas consideradas de risco nutricional deixem de s-lo ou viceversa, de maneira que nunca demais relembrar que o diagnstico de crescimento e/ou nutricional de uma criana ou adolescente no deve nunca se basear apenas nos dados antropomtricos. As medidas corpreas, na maioria das vezes, servem apenas para uma triagem inicial ou ajudam na elaborao do diagnstico que, exceto nos casos muito pronunciados, s pode ser conrmado por uma avaliao clnica completa. Os anexos 10, 11, 12, 13,14, 15, 16 e 17 apresentam os grcos dos ndices acima descritos sob a forma de escore z. Os anexos 18 e 19 do percentil 50 (referencial OMS)
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do peso, estatura, IMC e permetro ceflico, segundo idade e sexo. Em situaes de doenas (neurolgicas e Sndrome de Down) h referenciais especcos disponveis. (Anexos 20, 21, 22, 23, 24 e 25) Pontos de corte Denidos os referenciais cuja utilizao atualmente recomendada, torna-se necessrio entender quais so os pontos de corte considerados como limites da normalidade. Para deni-los necessrio ter em mente que os referenciais foram elaborados com base em amostras de crianas e adolescentes considerados normais e sadios, portanto todos os valores neles representados so supostamente normais. Operacionalmente, a denio de pontos de corte de normalidade/anormalidade uma questo arbitrria que, apesar disso, pode ser baseada em conceitos estatsticos e epidemiolgicos, decorrentes da frequncia com que determinados valores se apresentam na populao normal pesquisada. Como descrito anteriormente neste captulo, mais do que o limite da normalidade, o que se utiliza na prtica o conceito de maior risco de anormalidade, que o que se observa pela distribuio de frequncias na curva de Gauss nas proximidades de seus extremos. No prximo captulo ndices antropomtricos propostos pelo Ministrio da Sade e sua interpretao sero relatados os pontos de corte propostos pela Organizao Mundial da Sade e preconizados pelo Ministrio da Sade e Departamento Cientco de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para avaliao do estado nutricional em crianas e adolescentes.
III.4. ndices antropomtricos propostos pelo Ministrio da Sade e sua Interpretao

1. Introduo A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, instituda pela Portaria n 710, de 10 de junho de 1999, ressalta a importncia do monitoramento da situao alimentar e nutricional de toda a populao brasileira. Atualmente, o modelo de vigilncia epidemiolgica da rea de alimentao e nutrio adotado pelo Ministrio da Sade est centrado no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Esse um sistema composto por uma srie de indicadores de consumo, antropomtricos e bioqumicos, com o objetivo de avaliar e monitorar o estado nutricional e alimentar da populao brasileira em diversas fases da vida. O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional um valioso instrumento de apoio s aes de promoo da sade que o Ministrio da Sade recomenda seja adotado pelos prossionais da rea e pelos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), visando ao aumento da qualidade da assistncia prestada populao. A valorizao da avaliao do estado nutricional atitude essencial para o aperfeioamento da assistncia sade e sua promoo. No tarefa fcil propor a uniformizao das prticas para ns de vigilncia epidemiolgica em um pas com tantas diversidades e contrastes, como o caso do Brasil. 42
No entanto, para que se tenha informao passvel de comparaes entre municpios, estados, regies e tambm entre pases, imprescindvel a padronizao dos ndices antropomtricos adotados em cada fase da vida e sua forma de interpretao. 2. ndices antropomtricos da infncia e da adolescncia O acompanhamento sistemtico do crescimento e do desenvolvimento infantis de grande importncia, pois corresponde ao monitoramento das condies de sade e nutrio da criana e do adolescente assistidos. Os ndices antropomtricos so utilizados como o principal critrio desse acompanhamento. Essa indicao baseia-se no conhecimento de que o desequilbrio entre as necessidades siolgicas e a ingesto de alimentos causa alteraes fsicas nos indivduos, as quais variam de quadros de desnutrio at o sobrepeso e a obesidade. O Ministrio da Sade adota as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) sobre o uso de curvas de referncia na avaliao do estado nutricional. Assim, para crianas menores de 5 anos, recomenda-se a utilizao da referncia internacional da OMS lanada em 2006, que j consta da Caderneta de Sade da Criana. Para crianas de 5 anos ou mais e adolescentes, recomenda-se o uso da referncia internacional da OMS lanada em 2007. Essa referncia j foi incorporada tambm recm-lanada Caderneta de Sade do Adolescente. As curvas publicadas pela OMS em 2006 relativas a crianas menores de 5 anos so uma inovao no uso de curvas de referncia para avaliao do estado nutricional. Tais curvas indicam o crescimento de crianas que vivem em ambientes socioeconmicos adequados e foram submetidas a cuidados de sade e alimentao compatveis com um desenvolvimento sadio. Dessa forma, elas pretendem descrever como deve crescer uma criana sadia. As curvas de avaliao do crescimento de crianas dos 5 aos 19 anos foram lanadas recentemente pela OMS. Trata-se de uma reanlise dos dados do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977 que contou com um alisamento das curvas no perodo de transio entre os menores de 5 anos de idade, incorporando parte dos dados dos indivduos avaliados no estudo-base de 2006. Os ndices antropomtricos mais amplamente usados, recomendados pela OMS e adotados pelo Ministrio da Sade na avaliao do estado nutricional de crianas e adolescentes, so: FAIXA ETRIA Crianas de 0 a 5 anos incompletos Peso para idade NDICE ANTROPOMTRICO Peso para estatura IMC para idade Crianas de 5 a 10 anos incompletos Peso para idade IMC para idade Adolescentes (10 a 19 anos) IMC para idade Estatura para idade 43
Estatura para idade Estatura para idade

A avaliao do peso para idade expressa a relao existente entre a massa corporal e a idade cronolgica da criana. o ndice utilizado na avaliao do estado nutricional, contemplado na Caderneta de Sade da Criana, principalmente na avaliao do baixo peso. muito adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reete a situao global da criana, mas no diferencia o comprometimento nutricional atual (ou agudo) dos pregressos (ou crnicos). Por isso, importante complementar essa avaliao com outro ndice antropomtrico. O ndice de peso para estatura dispensa dados sobre a idade e expressa a harmonia entre as dimenses de massa corporal e estatura. utilizado tanto para identicar o emagrecimento quanto o excesso de peso da criana. J o ndice de massa corporal (IMC) para idade expressa a relao entre o peso da criana e o quadrado da estatura. Utilizado principalmente para identicar o excesso de peso entre crianas e adolescentes, tem a vantagem de ser um ndice empregado em outras fases da vida. O IMC para idade recomendado internacionalmente no diagnstico individual e coletivo dos distrbios nutricionais, considerando-se que incorpora a informao da idade do indivduo e foi validado como indicador de gordura corporal total nos percentis superiores, alm de proporcionar continuidade em relao ao indicador utilizado entre adultos. A estatura para idade expressa o crescimento linear da criana. Na condio de ndice que melhor aponta o efeito cumulativo de situaes adversas sobre o crescimento da criana, considerado o indicador mais sensvel para aferir a qualidade de vida de uma populao. Est presente na Caderneta de Sade da Criana e tambm na Caderneta de Sade do Adolescente. 2. Diagnstico antropomtrico da infncia e da adolescncia A seguir, so apresentados os pontos de corte para a avaliao do estado antropomtrico de crianas e adolescentes segundo cada ndice. A nomenclatura adotada para cada faixa de percentil ou escore z segue a recomendao da Organizao Mundial da Sade. Destaca-se a evidncia de que uma criana classicada entre os percentis 3 e 15 requer ateno especial do prossional de sade e dos prprios cuidadores. Deve-se dar ateno evoluo do crescimento da criana. Se a linha de crescimento, no grco, for descendente ao longo dos atendimentos, trata-se de um sinal de alerta, j que a criana est prxima de uma situao de baixo peso para idade ou de baixa estatura para idade. Logo, o intervalo entre os percentis 3 e 15 (isto , entre os escores z -2 e -1) considerado uma faixa importante de vigilncia de baixo peso. Contudo, no se adota mais a classicao de risco nutricional, como anteriormente.
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NDICES ANTROPOMTRICOS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS INCOMPLETOS Peso para idade Muito baixo peso para a idade Magreza acentuada Magreza Magreza Baixa estatura Baixo peso para a idade para a idade Magreza Magreza acentuada Magreza acentuada Baixo peso para a idade Muito baixa estatura para a idade Muito baixo peso para a idade Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade Peso para estatura IMC para idade Estatura para idade Peso para idade IMC para idade Estatura para idade CRIANAS DE 5 A 10 ANOS INCOMPLETOS
VALORES CRTICOS
<Percentil 0,1
<Escore z -3
Percentil 0,1 e <percentil 3
Escore z -3 e <escore z -2
Percentil 3 e <percentil 15 Peso adequado para a idade Risco de sobrepeso Peso elevado para a idade1 Obesidade Obesidade Sobrepeso Sobrepeso Risco de sobrepeso Estatura adequada para a idade2 Peso elevado para a idade1 Eutroa Peso adequado para a idade Eutroa
Escore z -2 e <escore z -1
Percentil 15 e percentil 85
Escore z -1 e escore z +1
Eutroa
>Percentil 85 e percentil 97
>Escore z +1 e escore z +2
Sobrepeso Obesidade Obesidade grave
Estatura adequada para a idade2
>Percentil 97 e percentil 99,9
>Escore z +2 e escore z +3
>Percentil 99,9
>Escore z +3
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Fonte: Adaptado de Organizacin Mundial de la Salud. Curso de capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Versin 1, Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006. 1 Uma criana classicada na faixa de peso elevado para idade pode ter problemas de crescimento, mas esse no o ndice antropomtrico mais recomendado para a avaliao de excesso de peso entre crianas. Essa situao deve ser avaliada pela interpretao dos ndices de peso para estatura ou IMC para idade. 2 Uma criana classicada na faixa de estatura para idade acima do percentil 99,9 (escore z +3) muito alta, mas isso raramente representa um problema. Contudo, alguns casos correspondem a disfunes endcrinas e tumores. Se houver essa suspeita, a criana deve ser encaminhada para atendimento especializado. Nota: a Organizao Mundial da Sade apresenta referncias de peso para estatura apenas para menores de 5 anos pelo padro de crescimento de 2006. A partir dessa idade, deve-se utilizar o ndice de massa corporal para idade na avaliao da proporo entre peso e estatura da criana.
VALORES CRTICOS
NDICES ANTROPOMTRICOS PARA ADOLESCENTES IMC para idade Estatura para idade Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade
<Percentil 0,1 >Percentil 0,1 e <percentil 3 Percentil 3 e <percentil 15 Percentil 15 e percentil 85 >Percentil 85 e percentil 97 >Percentil 97 e percentil 99,9 >Percentil 99,9
1Um
<Escore z -3 Escore z -3 e <escore z -2 Escore z -2 e <escore z -1 Escore z -1 e escore z +1 >Escore z +1 e escore z +2 >Escore z +2 e escore z +3 >Escore z +3
Magreza acentuada1 Magreza
Eutroa
Sobrepeso Obesidade Obesidade grave
Estatura adequada para idade2
adolescente classicado na faixa de IMC para idade abaixo do percentil 0,1 (escore z -3) muito magro. Em populaes saudveis, encontra-se nessa situao 1 em 1.000 adolescentes. Contudo, alguns casos correspondem a distrbios alimentares. Se houver essa suspeita, o adolescente deve ser encaminhado para atendimento especializado. 2Um adolescente classicado na faixa de estatura para idade acima do percentil 99,9 (escore z +3) muito alto, mas isso raramente representa um problema. Contudo, alguns casos correspondem a disfunes endcrinas e tumores. Se houver essa suspeita, o adolescente deve ser encaminhado para atendimento especializado.
III.5. Avaliao da composio corporal

A infncia um perodo de desenvolvimento e crescimento rpidos caracterizado por grandes mudanas no que diz respeito composio corporal. Tendo em considerao que a composio corporal se relaciona intimamente com o estado nutricional e de sade, sua avaliao assume maior importncia nesse perodo da vida. Atualmente existem inmeros e variados mtodos de avaliao. Eles tm por base diferentes modelos corporais e princpios, permitindo caracterizar a composio corporal de forma global ou especca e diferenciando os vrios compartimentos do corpo. Dessa forma, o prossional de sade tem sua disposio diferentes tcnicas e instrumentos. No entanto, a escolha do mtodo a ser utilizado e sua interpretao consistem na maior diculdade desse prossional. A seguir, apresentamos alguns conceitos, indicaes e limitaes de alguns mtodos de medio da composio corporal e seus componentes. 46
CIRCUNFERNCIAS No fornecem medidas especcas de composio corporal, mas so teis para quanticar diferenas interindividuais, permitindo identicar, dentro de uma populao, indivduos com maior risco de desnutrio ou obesidade e diferenas intraindividuais durante o acompanhamento nutricional. Circunferncia abdominal A medida da circunferncia abdominal em adultos utilizada como ferramenta importante para avaliao de risco de doenas cardiovasculares. No entanto, na infncia e na adolescncia esse indicador pouco empregado, devido escassez de estudos associados variao do crescimento fsico em cada faixa etria. A circunferncia abdominal obtida atravs da medida da linha da cintura, no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca. Dois estudos propem pontos de corte da circunferncia abdominal isolada para crianas e adolescentes: Freedman et al. (1999), com dados provenientes do Bogalusa Heart Study, avaliaram a relao entre a medida da circunferncia abdominal e os valores sanguneos de lipdeos e insulina em 2.996 indivduos com idade entre 5 e 17 anos. Ao nal, levando-se em conta o risco de alteraes nas avaliaes laboratoriais estudadas, produziram tabelas com pontos de corte baseados no percentil 90 da distribuio encontrada (Anexo 6). As tabelas propostas por Freedman et al. so as recomendadas pelo DC de Nutrologia da SBP. Taylor et al. (2000) procuraram validar a medida da circunferncia abdominal de 580 crianas e adolescentes entre 3 e 19 anos como indicadora de adiposidade central. Utilizaram como padro ouro de avaliao da adiposidade a absorciometria por dupla emisso de raios X (DXA, de dual energy X-ray absorptiometry), produzindo uma tabela com pontos de corte para a medida da circunferncia abdominal baseados no percentil 80 (Anexo 26). Almeida et al. (2007) avaliaram comparativamente a sensibilidade e a especicidade dessas duas tabelas na deteco de valores elevados de ndice de massa corporal (IMC), colesterol total, insulinemia, leptinemia e homeostasis model assessment (HOMA). Apesar de algumas limitaes em seu estudo, consideraram a referncia de Taylor et al. melhor do ponto de vista de triagem, selecionando indivduos com maior probabilidade de apresentar as alteraes estudadas. Por outro lado, a referncia de Freedman et al. mostrou-se mais adequada para uso clnico, sendo possvel a sua utilizao para substituir dosagens que possam no estar ao alcance do prossional. Props-se que essa triagem, pela magnitude do problema da obesidade, seja realizada sempre, reforandose a importncia da medida da circunferncia abdominal como parte obrigatria do exame semiolgico peditrico. Circunferncia do brao A circunferncia do brao representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseo, muscular e gorduroso desse membro. uma medida complementar, mas pode
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ser usada isoladamente como instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da criana caso outro mtodo no possa ser utilizado (como quando no possvel pesar o paciente, por ele estar acamado, ou quando o peso est superestimado, como na presena de tumor, visceromegalia e edema localizado em face ou abdome). Em condies de edema generalizado, a circunferncia do brao tem aplicabilidade limitada. Tem como vantagens a simplicidade do instrumento, a facilidade e rapidez da coleta e da interpretao dos dados, a boa aceitabilidade, o baixo custo, a maior cobertura populacional e a replicabilidade. A desvantagem que a medida de apenas um segmento corporal limita a obteno de um diagnstico mais global. A medida tomada preferencialmente no brao direito, que deve estar relaxado e exionado em direo ao trax, formando um ngulo de 90. Marca-se o ponto mdio entre o acrmio e o olecrano. Depois, o paciente estende o brao ao longo do corpo, com a palma da mo voltada para a coxa. Com auxlio de uma ta mtrica inelstica milimetrada, contorna-se o brao no ponto marcado, de forma ajustada, evitando compresso da pele ou folga (Anexo 27). Como referncia para classicao da circunferncia do brao utilizada a tabela percentilar proposta por Frisancho (1990) (Anexo 28). Valores abaixo do P5 so indicadores de risco de doenas e distrbios associados desnutrio e valores acima do P95 representam risco de doenas relacionadas ao excesso de peso. A OMS disponibiliza medidas de circunferncia do brao no seu site (http://www.who.int/childgrowth/standards/en/), com tabelas e grcos, sob a forma de percentis e escore z, para crianas de 3 meses a 5 anos de idade, estraticadas por sexo. Circunferncia muscular do brao (CMB) A circunferncia muscular do brao (CMB) uma medida derivada da circunferncia do brao e da dobra cutnea tricipital (DCT). A CMB considerada um bom indicador da reserva do tecido muscular, sem corrigir a rea ssea. Sua aplicao, suas vantagens e desvantagens so iguais s da medida da circunferncia do brao. Para referncia da classicao da CMB tambm utilizada a tabela percentilar proposta por Frisancho (1990) (Anexo 29). Valores abaixo do P5 so indicadores de risco de doenas e distrbios associados desnutrio. Diferentemente do que ocorre com as outras medidas, valores acima do P95 no indicam excesso de gordura corporal, visto que se trata da medida indireta do tecido muscular. Frmula simplicada para determinao da CMB: CMB (cm) = circunferncia do brao (cm) (0,314 x dobra cutnea tricipital)
DOBRAS CUTNEAS As dobras cutneas so utilizadas para aferir a adiposidade, baseando-se em dois princpios: a dobra mede as duas camadas de pele juntamente com a gordura subcutnea de um ponto especco; aproximadamente metade do contedo de gordura 48
corporal localiza-se nos depsitos adiposos subcutneos, relacionando-se diretamente com a gordura total. As mais utilizadas para esse m em crianas e adolescentes so a tricipital e a subescapular. Estas medidas possuem referncia em tabela percentilar isolada ou na soma das duas dobras (Anexo 30). Tambm com as duas medidas possvel obter a porcentagem de gordura corporal atravs de equaes de predio. A medida das dobras cutneas deve ser feita com auxlio de um calibrador a uma presso constante de 10 g/mm2, que denominado adipmetro, paqumetro ou plicmetro. A avaliao das dobras cutneas deve ser feita com cuidado em razo da grande variabilidade existente inter e intra-avaliadores. Essa fonte de erro pode ser minimizada por meio da padronizao dos procedimentos e do treinamento nas tcnicas. As medidas no so consistentes em estados de obesidade grave e edema. No entanto, se seguidas as devidas orientaes, so mtodos de baixo custo. So instrues gerais para a medida das dobras (Anexo 27): Identicar e marcar o local a ser medido. Segurar a prega formada por pele e tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado. Pinar a prega com o calibrador exatamente no local marcado. Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio. A leitura deve ser realizada em cerca de 2 a 3 segundos. Utilizar a mdia de trs medidas. A classicao por percentis obedece regra de normalidade, representada por valores entre 5 e 95. Os valores P5-15 e P85-95 devem ser acompanhados, pois so faixas de risco desnutrio e obesidade, respectivamente. A OMS disponibiliza medidas de dobras cutneas (tricipital e subescapular) no seu site (http://www.who.int/childgrowth/standards/en/), com tabelas e grcos, sob a forma de percentis e escore z, para crianas de 3 meses a 5 anos de idade, estraticadas por sexo. Dobra cutnea tricipital (DCT) No mesmo ponto mdio utilizado para realizar a medida da circunferncia do brao, separar levemente a dobra cutnea (pele mais gordura subcutnea), desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ngulo reto. O brao deve estar relaxado e solto ao lado do corpo. Confrontar o resultado com os dados do Anexo 31. Dobra cutnea subescapular (DCS) Marcar o ponto imediatamente abaixo do ngulo inferior da escpula. A pele deve ser levantada 1 cm abaixo do ngulo inferior da escpula, de tal forma que se possa observar um ngulo de 45 entre esta e a coluna vertebral. O calibrador deve ser aplicado estando o indivduo com braos e ombros relaxados. Confrontar o resultado com os dados do Anexo 32.
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Soma das dobras cutneas tricipital e subescapular Com a soma dos valores das dobras cutneas tricipital e subescapular possvel obter a porcentagem de gordura corporal. Utiliza-se a frmula de Slaughter et al. (1988) na faixa etria de 8 a 18 anos (Anexo 33) e a distribuio em percentis da soma dessas duas dobras em todas as faixas etrias (Anexo 30). IMPEDNCIA BIOELTRICA A anlise da impedncia bioeltrica (BIA na sigla em ingls) um mtodo muito usado para estimar a composio corporal. simples, rpido, no invasivo, barato e o equipamento utilizado fcil de transportar. Permite a determinao da massa livre de gordura e da quantidade de gua corporal total em indivduos sem anomalias signicativas de uidos e eletrlitos, tendo-se por base as diferentes propriedades condutoras e dieltricas dos tecidos biolgicos para correntes de freqncias distintas. liberada uma corrente eltrica (cerca de 800 A) a uma ou mais frequncias (de 1 a 800 kHz) entre dois eletrodos, o emissor e o detector. A impedncia representa a oposio dos tecidos passagem dessa corrente. Em condutores biolgicos a oposio pode ser de dois tipos: resistncia e reactncia. A resistncia representa a oposio pura do condutor passagem da corrente. o inverso da condutividade, que diretamente proporcional concentrao de eletrlitos no condutor. Os tecidos livres de gordura, pela sua composio em gua e eletrlitos, so altamente condutores e apresentam baixa resistncia passagem da corrente eltrica, enquanto o tecido adiposo e o sseo so dieltricos ou muito resistentes. Assume-se que o corpo um cilindro. Num cilindro uniforme de material condutor homogneo, a resistncia proporcional ao comprimento da via e inversamente proporcional ao seu dimetro. A resistncia no organismo humano depende da composio, nomeadamente da concentrao de material condutor (eletrlitos), do comprimento e do dimetro da via por onde passa a corrente eltrica. A reactncia uma oposio adicional promovida pela capacitncia e inversamente proporcional frequncia. A capacitncia representa o armazenamento de energia num circuito por um capacitor, de que so exemplo as membranas celulares; esse armazenamento ocorre quando regies de elevada condutividade (p. ex. gua extracelular e intracelular) so separadas por regies de baixa condutividade (p. ex. membrana celular). A relao entre a resistncia e a reactncia representada pelo ngulo fase e reete as diferentes propriedades eltricas dos tecidos, afetadas de diferentes formas pelo estado nutricional, de doena e/ou de hidratao. O exame de BIA deve ser feito com o paciente em decbito dorsal, membros superiores e inferiores afastados e mos abertas. Os eletrodos devem ser colocados no lado direito, no p (eletrodo distal na base do dedo mdio e proximal acima da linha da articulao do tornozelo) e na mo (eletrodo distal na base do dedo mdio e proximal acima da linha da articulao do punho), respeitando-se as condies de preparo: jejum de quatro horas, evitar a ingesto de lcool durante 24 horas antes do exame, no realizar atividade fsica nas quatro horas anteriores ao exame, no estar 50
em perodo pr-menstrual, fazer boa hidratao no dia anterior ao teste e no ser portador de marca-passo. Esse mtodo pode ser utilizado em todos os indivduos; sua principal limitao a indisponibilidade de equaes calibradas e validadas para a populao que se pretende estudar. A exatido das estimativas obtidas pela BIA depende da exatido e preciso das medies que devem levar em conta variveis como posio do indivduo, temperatura do local, ingesto de alimentos ou lquidos e exerccio fsico prvio , assim como da exatido e preciso do registro de variveis adicionais como estatura e peso e da seleo das equaes preditivas apropriadas. Em crianas abaixo de 7 anos, o uso da bioimpedncia eltrica tem sido questionado devido a fatores que se relacionam com a metodologia e a exatido dos resultados obtidos e com a sua interpretao. Em crianas muito pequenas impossvel colocar os eletrodos com a distncia recomendada para que no haja interaes entre os seus campos eltricos, o que resulta na obteno de valores distorcidos. A infncia caracterizada por rpidas mudanas e grande variabilidade interindividual de uidos corporais. Tendo-se em considerao que fatores que afetam a distribuio de uidos e a concentrao de eletrlitos livres entre os compartimentos intra e extracelulares afetam a resistncia e, consequentemente, o valor da impedncia, e que nesse mtodo se assume como constante a razo entre gua corporal total e massa livre de gordura (hidratao), a estimativa da composio corporal nos primeiros anos de vida pode no ser rigorosa. ABSORCIOMETRIA POR DUPLA EMISSO DE RAIOS X (DXA) Apesar de ter sido proposta para a mensurao do contedo mineral sseo, a tcnica da absorciometria por dupla emisso de raios X (DXA, de dual energy X-ray absorptiometry) permite a quanticao da massa muscular e da gordura corporal. O princpio da absorciometria de duplo fton se baseia na atenuao exponencial dos raios X por intermdio de duas energias quando passam atravs dos tecidos corporais. A atenuao se d de formas diferentes atravs do osso, do tecido magro e da gordura, em razo das diferenas de densidade e composio qumica. A DXA um mtodo no invasivo com mnima dose de radiao (inferior a 10 Sv) e tempo curto de execuo, podendo ser aplicada em indivduos de todas as idades, exceto gestantes. considerada padro ouro de avaliao dos compartimentos corporais, por realizar a medida direta da massa muscular, do tecido adiposo e da densidade ssea com preciso e acurcia. Estudos que compararam a DXA com outras tcnicas de avaliao da composio corporal, como a bioimpedncia eltrica, a pesagem hidrosttica e as dobras cutneas, em diferentes populaes, faixas etrias e raas, mostraram de modo geral que a DXA tem boa correlao com os mtodos avaliados. Esse mtodo no diferencia a gordura subcutnea da visceral, porm, quando se compara a gordura do tronco com a gordura mensurada por tomograa computadorizada, h correlao positiva em indivduos obesos. Lohman (2000) sugeriu que a gordura abdominal medida por DXA, em combinao com a obtida por dobras cutneas, poderia ser utilizada para estimar a quantidade de gordura intra-abdominal.
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A mensurao por DXA pode car prejudicada nos indivduos com mais de 1,93 m de altura, devido ao fato de parte do corpo permanecer fora da rea do scan. Alm disso, em pessoas muito magras ou obesas a acurcia da composio corporal tambm pode ser reduzida, pois os coecientes de atenuao em tecidos moles e massa ssea dependem da espessura do indivduo. Devido a sua baixa radiao, a DXA constitui-se em mtodo interessante de avaliao das mudanas de composio corporal de crianas e adolescentes. Para a anlise da avaliao utiliza-se um software apropriado para a faixa etria peditrica (crianas acima de 7 anos de idade). A DXA permite medidas diretas de contedo mineral sseo, tecido muscular e porcentagem de gordura, seja de corpo total, seja de regies do corpo. Apesar de a DXA ter se tornado mtodo de referncia aceitvel para estimar a composio corporal, ainda faltam estudos que esclaream suas limitaes de acurcia e dados de referncia indicativos de normalidade para uso em diferentes faixas etrias.
III.6. Exames bioqumicos

Os exames bioqumicos (biomarcadores) podem auxiliar na avaliao de risco, no diagnstico e no acompanhamento nutricional de crianas e adolescentes. Outro papel importante diz respeito identicao e seguimento de morbidades associadas ao excesso de peso, como dislipidemias e alteraes do metabolismo glicdico. importante ressaltar que a interpretao dos resultados dos exames laboratoriais deve sempre levar em conta a condio clnica da criana, a condio nutricional prvia e a presena de resposta inamatria (Tabela 1) e equilbrio hdrico. Tabela 1. Protenas que aumentam e diminuem na fase aguda da resposta inamatria Protenas que aumentam (fase aguda positiva) Protena C reativa 1-antitripsina Complemento C3 Ferritina Fibrinognio
Fonte: Koletzko, 2008.
Protenas que diminuem (fase aguda negativa) Albumina Pr-albumina Protena transportadora do retinol Transferrina Globulina ligada tiroxina
A seguir explanaremos os exames mais frequentemente solicitados para complementar a avaliao nutricional. 52
a. Protenas: A avaliao do estoque de protenas pode ser realizada por meio da dosagem srica de algumas protenas viscerais, como albumina, pr-albumina, protena transportadora de retinol, entre outras. Alguns cuidados devem ser considerados em relao interpretao dos valores obtidos: Conhecer a meia-vida de cada uma das protenas para que seja possvel realizar a interpretao correta dos resultados obtidos (produo degradao). Identicar se a criana est em fase aguda da resposta inamatria, o que modica a interpretao dos resultados na avaliao da condio nutricional. Por exemplo: independentemente do estado nutricional do indivduo (desnutrido ou obeso), na fase aguda de um processo inamatrio grave os nveis sricos de albumina esto diminudos. Dosagens sequenciais associadas mensurao de protenas de fase aguda so mais esclarecedoras do que avaliaes isoladas. Avaliar se h alteraes em relao distribuio hdrica e hidratao. Tabela 2. Protenas sricas que podem ser utilizadas na avaliao da condio nutricional Exame Albumina Meia-vida 18-20 dias Valores normais Pr-termo: 2,5-4,5 g/dL Termo: 2,5-5,0 g/dL 1-3 meses: 3,0-4,2 g/dL 3-12 meses: 2,7-5,0 g/dL >1 ano: 3,2-5,0 g/dL Consideraes Resposta na fase aguda (infeco, inamao, trauma) Disfuno heptica, renal, enteropatia perdedora de protena Alterada pela hidratao Disfuno heptica, brose cstica, hipertireoidismo, infeco e trauma Inamao, disfuno heptica Decincia de ferro Alterada pela hidratao Disfuno heptica, decincia de zinco e vitamina A, infeco Doena renal
Pr-albumina
2-3 dias
20-50 mg/dL
Transferrina
8-9 dias
180-260 mg/dL
Protena transportadora de retinol
12 horas
30-40 ug/mL

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b. Vitaminas, oligoementos e minerais As alteraes das dosagens bioqumicas de vitaminas e oligoelementos antecedem o aparecimento dos sinais clnicos de carncia e excesso nas crianas e adolescentes. Nesse sentido pertinente a avaliao, por exames bioqumicos, do possvel aparecimento de distrbios em grupos de risco (com antecedentes familiares positivos ou com anamnese nutricional sugestiva), como anemia (lactentes) e decincia de vitaminas lipossolveis (p. ex. brose cstica), entre outros, para permitir a interveno e o tratamento precoces, antes mesmo dos primeiros sinais clnicos (ou seja, na fase de decincia subclnica). A resposta inamatria e a m distribuio hdrica podem interferir na interpretao dos resultados obtidos. Tabela 3. Testes laboratoriais que podem ser utilizados para avaliao nutricional Exame Retinol plasmtico Zinco plasmtico Vitamina E srica Valores normais >1,05 umol/L >70 ug/dL <11 anos: 7-35 umol/L >11 anos: 14-42 umol/L Vero: 15-80 ug/dL Inverno: 14-42 ug/dL 22,7-85,2 umol/L 147-616 pmol/L Utilizao de fenitona, inibidores de bomba de prtons, neomicina e na decincia de folato Utilizao de isoniazida Consideraes Disfuno heptica e decincia de zinco Hipoalbuminemia Inuenciada pelo perl lipdico (realizar ajuste de vitamina E: colesterol + triglicrides) Utilizao de medicamentos anticonvulsivantes
Vitamina D (25-OH plasmtico) Vitamina C plasmtica Vitamina B12
Vitamina B6 14,6-72,8 nmol/L (piridoxina no plasma) Folato srico
Neonatos: 11-147 nmol/L Metotrexato, fenitona e Lactentes: 34-125 nmol/L sulfassalazina antagonizam a 2-16 anos: 11-48 nmol/L utilizao do folato >16 anos: 7-45 nmol/L 8,0-10,5 mg/dL No reete de forma direta os estoques corporais e est na hipoalbuminemia
continua...
Clcio total
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...continuao
Exame Clcio ionizvel Fsforo
Valores normais 1,20-1,37 mmol/L 4,0-7,0 mg/dL
Consideraes
Sofre queda importante na sndrome de realimentao, que pode acontecer em crianas com desnutrio no incio da terapia nutricional Na presena de hipoalbuminemia Marcador do metabolismo de clcio
Magnsio srico Fosfatase alcalina

1,8-2,5 mg/dL 250-950 U/L
Tabela 4. Valores habitualmente utilizados para abordagem de anemia e decincia de ferro Exame laboratorial Hemoglobina (mg/dL) Hematcrito (%) Volume corpuscular mdio (fL) ndice de saturao de transferrina (%) Capacidade de ligao do ferro total (mcg/dL) Ferritina (ng/mL) Receptor de transferrina (nmol/L)
Fonte: Samaur, 2005.
Valores <11,0 <33 <75 <12
Descrio Indicativo de anemia Indicativo de anemia Indicativo de anemia microctica Depleo do ferro funcional
<200
Indicativo da presena de doena infecciosa e/ou inamatria Depleo dos estoques de ferro Depleo de ferro funcional
<12 > 28
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Tabela 5. Concentraes de hemoglobina e hematcrito abaixo das quais se considera anemia por sexo e faixa etria Concentrao de hemoglobina (<g/dL) Criana (idade em anos) 1-<2+ 2-<5 5-<8 8-<12 Sexo masculino (idade em anos) 12-<15 15-<18 >=18 Sexo feminino no gestante e no lactante (idade em anos) 12-<15 15-<18 >=18
Fonte: CDC, 1990.
Hematcrito (<%) 32,9 33,0 34,5 35,4 37,3 39,7 39,9
11,0 11,1 11,5 11,9 12,5 13,3 13,5
11,8 12,0 12,0
35,7 35,9 35,7
c. Perl lipdico Pode ser realizado em crianas a partir de 2 anos, idade em que j esto estabelecidos pontos de corte, especialmente nas que apresentam excesso de peso e/ou risco cardiovascular familiar. Considera-se risco cardiovascular familiar se houver em pais, avs, tios e tias histria de doena cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser includas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo. O perl lipdico deve contemplar a avaliao do colesterol total e fraes (HDL-C, LDL-C, VLDL-C) e dos triglicerdeos. Para a correta interpretao dos valores (Tabela 6), a coleta deve ser realizada respeitando-se jejum de 12 horas. Tabela 6. Valores de perl lipdico em crianas e adolescentes (acima de 2 anos) Lipoprotenas (mg/dL) Colesterol total LDL-C HDL-C Triglicerdeos Desejveis < 150 <100 45 <100 100-129 130 Limtrofes 150-169 100-129 Aumentados >170 130
Fonte: I Diretriz de preveno da aterosclerose na infncia e adolescncia, 2005.
56
d. Metabolismo glicdico A avaliao do metabolismo glicdico tem sido bastante utilizada para identicao da intolerncia a glicose e do diabetes, especialmente em crianas e adolescentes com excesso de peso, com sintomas sugestivos de diabetes (poliria, polidipsia, emagrecimento, etc) e forte histrico familiar de diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). A resistncia insulnica o mecanismo central responsvel pelo desenvolvimento de diversas morbidades associadas obesidade. Existem diversas possibilidades de avaliao de alteraes do metabolismo glicdico na faixa etria peditrica, entretanto preferiu-se neste manual adotar o proposto pelo Departamento Cientco de Nutrologia da SBP, que preconiza a glicemia de jejum (de 8 a 12 horas) e o teste de tolerncia oral a glicose (GTTo) em dois pontos, inicial e aps 120 minutos (Quadro 1). Em adolescentes deve-se considerar na interpretao dos resultados o estadiamento puberal (Anexo 34). Quadro 1. Avaliao do metabolismo glicdico
Glicemia jejum 8 a 12 horas
100mg/dl <Glicemia <126mg/dl Glicemia Alterada Jejum
GTTo 2 h (75g ou 1,75 de maltodextrina por kg de peso corporal da criana) GTTo 2 h teste de tolerncia oral a glicose com coleta aps duas horas da sobrecarga. Deve ser realizado quando glicemia de jejum alterada.
Fonte: SBP, 2008.
140mg/dl< Glicemia< 200mg/dl Intolerncia Glicose Glicemia ao acaso > 200mg/dl Glicemia Jejum (8h) > 126mg/dl Glicemia 2h > 200 mg/dl Diabetes Mellitus
Consideraes nais Os exames bioqumicos em associao com mtodos dietticos e exame clnico enriquecem o diagnstico do estado nutricional da criana e do adolescente em situaes de sade e doena, e sua anlise deve levar em conta a condio clnica do indivduo e outros fatores que podem inuenciar a sua interpretao.
57
IV. Anexos
Anexo 1. Anexo 2. Classicaes antropomtricas anteriormente utilizadas para o diagnstico nutricional Classicao das formas moderadas e graves de desnutrio (OMS) e tabela do escore z do peso por estatura para classicao da desnutrio, em meninos e meninas Classicao do RN pr-termo Sinais mais frequentes de carncias nutricionais especcas e sua associao com o diagnstico por reas Grco de evoluo do peso dirio para crianas hospitalizadas Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo sexo e idade Estadiamento puberal (sexo masculino) volume testicular (G) e pelos pubianos (P) Estadiamento puberal (sexo feminino) mamas (M) e pelos pubianos (P) Valores mdios de ganho de peso por dia, por trimestre, referencial NCHS 77/78
Anexo 3. Anexo 4. Anexo 5. Anexo 6. Anexo 7. Anexo 8. Anexo 9.
Anexo 10. Grco com distribuio em escore z da circunferncia craniana, segundo idade, para o sexo masculino e feminino (nascimento at 5 anos) Anexo 11. Grco com distribuio em escore z do peso por idade para o sexo masculino e feminino (do nascimento at os 5 anos) Anexo 12. Grco com distribuio em escore z do peso por idade para o sexo masculino e feminino (5 a 19 anos) Anexo 13. Grco com distribuio em escore z do comprimento/estatura segundo idade para o sexo masculino e feminino (nascimento at 5 anos) Anexo 14. Grco com distribuio em escore z da estatura por idade para o sexo masculino e feminino (5 a 19 anos) Anexo 15. Grco com distribuio em escore z do peso por comprimento para o sexo masculino e feminino (nascimento aos 2 anos) Anexo 16. Grco com distribuio em escore z do ndice de massa corporal por idade para o sexo masculino e feminino (do nascimento at 5 anos) Anexo 17. Grco com distribuio em escore z do ndice de massa corporal por idade para o sexo masculino e feminino (5 a 19 anos) Anexo 18. Tabela do percentil 50 do peso, estatura, permetro ceflico (PC) e ndice de massa corporal em crianas (do nascimento at os 5 anos), para o sexo masculino e feminino 58
IV. Anexos
Anexo 19. Tabela do percentil 50 do ndice de massa corporal, estatura e peso de crianas e adolescentes (5 a 19 anos), para o sexo masculino e feminino Anexo 20. Peso por idade, estatura por idade e peso para estatura em meninos, entre 0 e 120 meses, com paralisia cerebral (linha slida) sobreposto ao padro do NCHS (linha pontilhada) Anexo 21. Peso por idade, estatura por idade e peso para estatura em meninas, entre 0 e 120 meses, com paralisia cerebral (linha slida) sobreposto ao padro do NCHS (linha pontilhada) Anexo 22. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (1 a 36 meses) para o sexo feminino, em crianas com Sndrome de Down Anexo 23. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (1 a 36 meses) para o sexo masculino, em crianas com Sndrome de Down Anexo 24. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (2 a 18 anos) para o sexo feminino, em indivduos com Sndrome de Down Anexo 25. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (2 a 18 anos) para o sexo masculino, em indivduos com Sndrome de Down Anexo 26. Sugestes de ponto de corte para identicar massa adiposa e circunferncia abdominal Anexo 27. Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia braquial Anexo 28. Percentis da circunferncia do brao (cm), segundo idade e gnero Anexo 29. Percentis da circunferncia muscular do brao (cm), segundo idade e gnero Anexo 30. Percentis da soma das dobras cutneas tricipital e subescapular (mm) de crianas e adolescentes, segundo idade e sexo Anexo 31. Percentis da dobra cutnea tricipital (mm) de crianas e adolescentes, segundo idade e gnero Anexo 32. Percentis da dobra cutnea subescapular (mm) em crianas e adolescentes, segundo idade e gnero Anexo 33. Equaes antropomtricas para determinao da porcentagem de gordura corporal utilizando a soma das duas dobras cutneas (tricipital e subescapular), em ambos os sexos, de 8 a 18 anos Anexo 34. Tabela com os valores de insulina (UI/ml) e glicemia (mg/dl) segundo estadiamento puberal para meninos e meninas
59
IV. Anexos
Anexo 1. Classicaes Antropomtricas anteriormente utilizadas para o diagnstico nutricional

Critrio de Gomez Utilizado em crianas at 2 anos de idade. Na presena de edema comprovadamente nutricional, independente do ndice P/I a criana ser considerada como desnutrida de terceiro grau. Baseia-se no ndice de peso para a idade (P/I): peso encontrado x 100 peso ideal (p50)
P/I =
p50 - percentil 50 do referencial (OMS) Eutrco: P/I superior a 90 % do p50; Desnutrido de primeiro grau: P/I entre 76 e 90 % do p50; Desnutrido de segundo grau: P/I entre 60 e 75 % do p50; Desnutrido de terceiro grau: inferior a 60 % do p50. Classicao de Waterlow/Batista Recomendada para crianas entre 2 e 10 anos de idade. Baseia-se nos ndices peso/estatura (P/E) e estatura/idade (E/I). Estatura encontrada x 100 estatura ideal (p50) peso encontrado x 100 peso ideal para a estatura observada
E/I =
P/E =
No nosso meio, utiliza-se a classicao modicada por Batista. Eutrco: E/I superior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50 do padro de referncia; Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50 do padro de referncia; Desnutrido crnico: E/I inferior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50 do padro de referncia; Desnutrido pregresso: E/I inferior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50 do referencial. Classicao da Obesidade Baseada no ndice peso por estatura classicado de acordo com o proposto por Jelliffe. Considera-se sobrepeso quando o valor encontrado estiver maior do que 110 % e menor que 120 %, obesidade quando ele for igual ou maior que 120 % e o percentual acima de 140% como indicativo de obesidade grave. 60
IV. Anexos
Anexo 2. Classicao das formas moderadas e graves de desnutrio (OMS) e tabela do escore z do peso por estatura para classicao da desnutrio, em meninos e meninas
Z P/E DEP moderado -3 -2 (70 79%) Nanismo moderado - 3 -2 (85 89%) DEP grave -3 (<70%) Nanismo grave -3 (<85%)
Z E/I
Fonte: WHO, 1999.
Meninas - Peso (kg) Estatura -4 DP -3 DP -2 DP -1 DP Mediana (cm) Mediana -1 DP -2 DP -3 DP -4 DP 1.7 1.8 2.0 2.1 2.2 2.4 2.5 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.7 4.9 5.1 1.9 2.0 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.1 3.3 3.6 3.8 4.0 4.3 4.5 4.7 4.9 5.1 5.3 5.5 2.0 2.2 2.3 2.5 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.1 4.3 4.6 4.8 5.1 5.3 5.6 5.8 6.0 2.2 2.4 2.5 2.7 2.9 3.0 3.2 3.5 3.7 3.9 4.2 4.4 4.7 5.0 5.3 5.5 5.8 6.0 6.2 6.5 2.4 2.6 2.8 2.9 3.1 3.3 3.5 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 6.3 6.5 6.8 7.0 45 46 47 8 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 2.5 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.3 4.5 4.8 5.1 5.4 5.6 5.9 6.1 6.4 6.6 6.9 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.2 4.4 4.6 4.9 5.1 5.4 5.6 5.8 6.0 6.3 2.1 2.2 2.4 2.5 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.3 4.5 4.7 4.9 5.1 5.3 5.5 5.7 1.9 2.0 2.2 2.3 2.4 2.6 2.8 2.9 3.1 3.3 3.5 3.7 3.9 4.1 4.3 4.5 4.7 4.9 5.1 5.3 1.7 1.9 2.0 2.1 2.2 2.4 2.5 2.7 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 3.9 4.1 4.3 4.5 4.7 4.8
continua...
Meninos - Peso (kg)
61
IV. Anexos
...continuao
Meninas - Peso (kg) Estatura -4 DP -3 DP -2 DP -1 DP Mediana (cm) Mediana -1 DP -2 DP -3 DP -4 DP 5.3 5.5 5.6 5.8 6.0 6.1 6.3 6.4 6.6 6.7 6.9 7.0 7.2 7.3 7.4 7.6 7.7 7.9 8.0 8.2 8.4 8.6 8.9 9.1 9.3 9.4 9.6 9.8 9.9 5.7 5.9 6.1 6.3 6.5 6.6 6.8 7.0 7.2 7.3 7.5 7.6 7.8 7.9 8.1 8.2 8.4 8.5 8.7 8.9 9.1 9.3 9.6 9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.7 7.9 8.1 8.3 8.4 8.6 8.7 8.9 9.1 9.2 9.4 9.6 9.8 10.0 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 6.7 6.9 7.1 7.3 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 8.9 9.1 9.3 9.5 9.6 9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 11.2 11.5 11.7 11.9 12.1 12.3 12.6 7.3 7.5 7.7 8.0 8.2 8.4 8.6 8.9 9.1 9.3 9.5 9.7 9.9 10.1 10.3 10.4 10.6 10.8 11.0 11.3 11.5 11.7 12.2 12.4 12.6 12.9 13.1 13.4 13.6 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 7.1 7.3 7.5 7.7 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.1 9.3 9.5 9.7 9.9 10.1 10.3 10.5 10.7 11.0 11.2 11.5 11.9 12.1 12.4 12.6 12.9 13.1 13.4 6.5 6.7 6.9 7.1 7.3 7.5 7.7 7.8 8.0 8.2 8.4 8.5 8.7 8.9 9.1 9.2 9.4 9.6 9.8 10.1 10.3 10.5 10.9 11.1 11.4 11.6 11.8 12.0 12.3 5.9 6.1 6.3 6.5 6.7 6.9 7.0 7.2 7.4 7.5 7.7 7.8 8.0 8.2 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0 9.2 9.4 9.7 10.0 10.2 10.4 10.6 10.9 11.1 11.3 5.5 5.6 5.8 6.0 6.1 6.3 6.5 6.6 6.8 6.9 7.1 7.2 7.4 7.5 7.7 7.8 8.0 8.1 8.3 8.5 8.7 8.9 9.2 9.4 9.6 9.8 10.0 10.2 10.4 5.0 5.1 5.3 5.5 5.6 5.8 5.9 6.0 6.2 6.3 6.5 6.6 6.7 6.9 7.0 7.1 7.3 7.5 7.6 7.8 8.0 8.1 8.4 8.6 8.8 9.0 9.1 9.3 9.5
continua...
Meninos - Peso (kg)
62
IV. Anexos
...continuao
Meninas - Peso (kg) Estatura -4 DP -3 DP -2 DP -1 DP Mediana (cm) Mediana -1 DP -2 DP -3 DP -4 DP 10.1 10.3 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.3 11.5 11.7 11.9 12.1 12.3 12.5 12.7 12.9 13.2 13.4 13.6 13.8 14.1 14.3 14.6 14.8 15.0 15.3 15.5 11.0 11.1 11.3 11.5 11.7 11.9 12.1 12.3 12.5 12.8 13.0 13.2 13.4 13.7 13.9 14.1 14.4 14.6 14.9 15.2 15.4 15.7 16.0 16.2 16.5 16.8 17.1 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6 12.9 13.1 13.3 13.6 13.8 14.0 14.3 14.5 14.8 15.1 15.3 15.6 15.9 16.2 16.5 16.8 17.1 17.4 17.7 18.0 18.3 18.6 12.8 13.0 13.2 13.4 13.7 13.9 14.2 14.4 14.7 14.9 15.2 15.5 15.8 16.1 16.4 16.7 17.0 17.3 17.6 18.0 18.3 18.6 19.0 19.3 19.7 20.0 20.4 13.8 14.1 14.3 14.6 14.8 15.1 15.4 15.6 15.9 16.2 16.5 16.8 17.2 17.5 17.8 18.2 18.5 18.9 19.2 19.6 20.0 20.4 20.8 21.2 21.6 22.0 22.4 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 13.6 13.9 14.1 14.4 14.7 14.9 15.2 15.5 15.8 16.1 16.4 16.8 17.1 17.5 17.8 18.2 18.6 19.0 19.4 19.8 20.2 20.7 21.1 21.5 22.0 22.4 22.8 12.5 12.7 12.9 13.2 13.4 13.7 13.9 14.2 14.5 14.7 15.0 15.3 15.6 15.9 16.3 16.6 17.0 17.3 17.7 18.0 18.4 18.8 19.2 19.6 19.9 20.3 20.7 11.5 11.7 11.9 12.1 12.3 12.5 12.8 13.0 13.3 13.5 13.8 14.0 14.3 14.6 14.9 15.2 15.5 15.8 16.2 16.5 16.8 17.2 17.5 17.8 18.2 18.5 18.9 10.6 10.8 10.9 11.1 11.3 11.5 11.7 12.0 12.2 12.4 12.6 12.9 13.1 13.4 13.7 13.9 14.2 14.5 14.8 15.1 15.4 15.7 16.0 16.3 16.6 16.9 17.3 9.7 9.8 10.0 10.2 10.4 10.5 10.7 10.9 11.1 11.3 11.5 11.8 12.0 12.2 12.4 12.7 12.9 13.2 13.5 13.7 14.0 14.3 14.5 14.8 15.1 15.4 15.6
Meninos - Peso (kg)
Fonte: WHO, 1999.
63
IV. Anexos
Anexo 3. Classicao do RN pr-termo
Conforme idade gestacional Classicao Ps-termo Termo Pr-termo Pr-termo Imaturidade extrema Idade gestacional > ou igual a 42 semanas 37 a 41 semanas < 37 semanas 28 a 36 semanas < 28 semanas
Conforme o peso Classicao Peso extremamente baixo Baixo peso ao nascer Baixo peso Peso insuciente Peso adequado Tamanho excessivamente grande < 1.000 g 1.000 a 2.499 g < 2.500 g 2.500 a 2.999 g 3.000 a 4.499 g > 4.500 g Peso
Conforme peso e idade gestacional Pequeno para idade gestacional (PIG) Adequado para idade gestacional (AIG) Grande para idade gestacional (GIG)
Fonte: SBP. Tratado de Pediatria, 2007.
< percentil 10 entre percentil 10 e 90 > percentil 90
64
IV. Anexos
Anexo 4. Sinais mais frequentes de carncias nutricionais especcas e sua associao com o diagnstico por reas
REAS SINAIS CLNICOS Perda de brilho natural: seco e feio Fino e esparso Quebradio Cabelo Despigmentado Fcil de arrancar Sinal de bandeira Seborria nasolabial (pele seca ao redor das narinas) Face Face edemaciada (lua cheia) Palidez Conjuntiva plida Anemia Membranas vermellhas Mancha de Bitot Xerose conjuntival Vitamina A Olhos Xerose de crnea Queratomalcia Vermelhido e ssura de epicantos Arco crneo (anel branco ao redor dos olhos) Hiperlipidemia Xantelasma (bolsas pequenas amareladas ao redor dos olhos) Estomatite angular (leses rseas ou brancas no cantos da boca) Lbios Escaras do ngulo Queilose (avermelhamento ou edema dos lbios )
continua...
ACHADO
DIAGNSTICO
Kwashiorkor e, menos frequentemente, marasmo
Riboavina Kwashiorkor Ferro
Riboavina, piridoxina
Riboavina
65
IV. Anexos
...continuao
REAS
SINAIS CLNICOS Lngua escarlate e inamada Lngua magenta (prpura)
ACHADO
DIAGNSTICO cido nicotnico Riboavina Niacina Ac. Flico e Vit. B12 Flor Vit. C Iodo Inanio
Lngua Lngua edematosa Papila liforme,atroa e hipertroa Dentes Gengivas Esmalte manchado Esponjosas: sangrando e vazantes Aumento da tireide Glndulas Aumento da paratireide Xerose Hiperqueratose folicular (pele em papel de areia) Petquias (pequenas hemorragias na pele) Dermatose, pelagra (pigmentao edematosa avermelhada nas reas de exposio ao sol) Equimoses em excesso Dermatose cosmtica descamativa Dermatose vulvar e escrotal Xantomas (depsito de gordura sob a pele e ao redor das articulaes) Coilonquia (forma de colher), quebradias e rugosas. Com manchas pequenas brancas Vit. A
Vit. C
Pele
Ac. nicotnico
Vit. K Kwashiorkor Riboavina Hiperlipidemia
Ferro Zinco
continua...
Unhas
66
IV. Anexos
...continuao
REAS
SINAIS CLNICOS Desgaste muscular Alargamento episrio (aumento das extremidades ) Bossa frontoparietal (edema da frente / lateral cabea)
ACHADO
DIAGNSTICO Inanio, marasmo
Vit. D
Sistema msculoesqueltico
Persistncia da abertura da fontanela anterior Perna em X ou torta Hemorragias msculo-esquelticas Frouxido da panturrilha Rosrio raqutico Vit. C Tiamina Vit. D e C Tiamina Kwashiorkor Kwashiorkor Ac. Nicotnico, tiamina
Sistema cardiovascular Sistema digestrio
Aumento do corao Hepatoesplenomegalia Alteraes psicomotoras Confuso mental Depresso Perda sensitiva
Piridoxina, Vit. B12 Fraqueza motora Sistema nervoso Perda do senso de posio Perda da sensibilidade vibratria Perda da contrao de punho e tornozelo Parestesia (Formigamento das mos e ps) Tiamina
67
Anexo 5. Grco de evoluo do peso dirio para crianas hospitalizadas
68
IV. Anexos
Nome: ____________________________________ RG: _____________________ Nascimento: _____ /_____ /_____ Diagnsticos: _____________________________________________________________________________________
Ms Dia
Peso Estatura CB PCT Dieta Via Oferta calrica Oferta hdrica Vmitos Diurese Evacuaes
IV. Anexos
Anexo 6. Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo sexo e idade

BRANCOS Idade (anos) n 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 28 44 54 95 53 72 97 102 82 88 58 41 22 Meninos Percentil 50 52 54 55 59 62 64 68 70 77 73 73 77 79 90 59 61 61 75 77 88 90 89 95 99 99 97 90 n 34 60 55 75 84 67 95 89 78 54 58 58 42 Meninas Percentil 50 51 53 54 58 60 63 66 67 69 69 69 68 66 90 57 60 64 73 73 75 83 83 94 96 88 93 86 n 36 42 53 54 53 53 58 60 49 62 44 41 31 Meninos Percentil 50 52 54 56 58 60 64 64 68 68 72 72 75 78 90 56 60 61 67 74 79 79 87 87 85 81 91 101 n 34 52 52 54 56 49 67 73 64 51 54 34 35 NEGROS Meninas Percentil 50 52 53 56 58 61 62 67 67 67 68 72 75 71 90 56 59 67 65 78 79 87 84 81 92 85 90 105
Fonte: Freedman et al (1999)
69
IV. Anexos
Anexo 7. Estadiamento puberal (sexo masculino) volume testicular (G) e pelos pubianos (P)
Fonte: Marshall & Tanner, 1969.
70
IV. Anexos
Anexo 8. Estadiamento puberal (sexo feminino) mamas (M) e pelos pubianos (P)
Fonte: Marshall & Tanner, 1969.
71
IV. Anexos
Anexo 9. Valores mdios de ganho de peso por dia, por trimestre, referencial NCHS 77/78.
1 trimestre: 700 g/ms - 25 a 30 g/dia; 2 trimestre: 600 g/ms - 20 g/dia; 3 trimestre: 500 g/ms - 15 g/dia; 4 trimestre: 300 g/ms - 10 g/dia.
Fonte: SBP. Tratado de Pediatria, 2007.
72
IV. Anexos
Anexo 10. Grco com distribuio em escore z da circunferncia craniana, segundo idade, para sexo masculino e feminino (nascimento at 5 anos)
Circunferncia craniana por idade - meninos
Nascimento a 5 anos (escore z)
3
54
2 1 0 -1
54
52
52
50
50
Circunferncia craniana (cm)
48
-2 -3
48
46
46
44
44
42
42
40
40
38
38
36
36
34
34
32
32
Meses
30
10
10
10
10
10
30
Nasc.
1 ano
2 ano
3 anos
4 anos
5 anos
Idade
Fonte: WHO, 2006.
Circunferncia craniana por idade - meninas

Nascimento a 5 anos (escore z)
54
3 2
54
52
52
1
50
0 -1 -2
50
Circunferncia craniana (cm)
48
48
46
-3
46
44
44
42
42
40
40
38
38
36
36
34
34
32
32
Meses
30
10
10
10
10
10
30
Nasc.
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
Idade
Fonte: WHO, 2006.

73
IV. Anexos
Anexo 11. Grco com distribuio em escore z do peso por idade para o sexo masculino e feminino (do nascimento at os 5 anos)
Fonte: WHO Child Growth Standards, 2006 (http://www.who.int/childgrowth/en/)
74
IV. Anexos
Anexo 12. Grco com distribuio em escore z do peso por idade para o sexo masculino e feminino (5 a 19 anos)
Fonte: WHO Growth reference data for 5-19 years, 2007 (http://www.who.int/growthref/en/)
75
IV. Anexos
Anexo 13. Grco com distribuio em escore z do comprimento/estatura segundo idade para o sexo masculino e feminino (nascimento at 5 anos)
76
IV. Anexos
Anexo 14. Grco com distribuio em escore z da estatura por idade para o sexo masculino e feminino (5 a 19 anos)
77
IV. Anexos
Anexo 15. Grco com distribuio em escore z do peso por comprimento para o sexo masculino e feminino (nascimento aos 2 anos)
78
IV. Anexos
Anexo 16. Grco com distribuio em escore z do ndice de massa corporal por idade para o sexo masculino e feminino (do nascimento at 5 anos)

79
IV. Anexos
Anexo 17. Grco com distribuio em escore z do ndice de massa corporal por idade para o sexo masculino e feminino (5 a 19 anos)
80
IV. Anexos
Anexo 18. Tabela do percentil 50 do peso, estatura, permetro ceflico (PC) e ndice de massa corporal em crianas (do nascimento at os 5 anos), para o sexo masculino e feminino
Idade meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Meninos Peso 3.346 4.452 5.541 6.346 6.970 7.477 7.900 8.263 8.580 8.866 9.128 9.374 9.608 9.833 Estatura PC IMC Idade meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Meninas Peso 3.232 4.172 5.105 5.818 6.394 6.867 7.265 7.609 7.915 8.191 8.444 8.682 8.909 9.129 9.344 9.555 9.764 9.971 Estatura PC IMC
49.884 34.462 13.407 54.664 37.244 14.914 58.330 39.083 16.294 61.312 40.460 16.883 63.758 41.573 17.147 65.769 42.496 17.285 67.484 43.269 17.341 69.015 43.920 17.333 70.438 44.471 17.274 71.795 44.943 17.180 73.096 45.350 17.066 74.343 45.705 16.944 75.543 46.016 16.820 76.703 46.291 16.697
49.148 33.879 13.336 53.633 36.516 14.542 56.980 38.211 15.744 59.695 39.483 16.339 61.969 40.526 16.657 63.900 41.401 16.830 65.591 42.140 16.906 67.136 42.770 16.906 68.586 43.309 16.850 69.967 43.774 16.755 71.293 44.177 16.637 72.570 44.532 16.508 73.803 44.845 16.379 74.996 45.125 16.254 76.150 45.378 16.136 77.270 45.608 16.026 78.356 45.818 15.924 79.413 46.013 15.831
10.051 77.825 46.537 16.578 10.265 78.912 46.760 16.465 10.474 79.969 46.964 16.358 10.681 80.998 47.152 16.257 10.885 82.000 47.327 16.163 11.087 82.976 47.492 16.076 11.288 83.927 47.648 15.996
10.178 80.442 46.196 15.747 10.383 81.445 46.369 15.671 10.587 82.423 46.533 15.604
continua...
81
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Meninos Peso Estatura PC IMC
Idade meses 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Meninas Peso Estatura PC IMC
11.488 84.855 47.796 15.924 11.687 85.761 47.939 15.860 11.885 86.648 48.076 15.803 12.083 87.516 48.207 15.752 12.279 87.667 48.333 15.994 12.474 88.497 48.454 15.956 12.665 89.307 48.571 15.918 12.854 90.096 48.682 15.882 13.040 90.864 48.789 15.846 13.222 91.612 48.892 15.810 13.400 92.340 48.990 15.776 13.576 93.050 49.084 15.742 13.749 93.743 49.174 15.709 13.919 94.421 49.259 15.677 14.088 95.088 49.342 15.645 14.255 95.743 49.421 15.614 14.422 96.389 49.497 15.585 14.588 97.026 49.570 15.556 14.753 97.654 49.640 15.529 14.918 98.274 49.708 15.503 15.083 98.885 49.774 15.478 15.248 99.487 49.837 15.455 15.412 100.080 49.898 15.434
10.791 83.378 46.691 15.544 10.995 84.310 46.844 15.493 11.200 85.220 46.991 15.451 11.406 86.109 47.133 15.415 11.611 86.278 47.271 15.670 11.817 87.129 47.404 15.641 12.022 87.960 47.533 15.614 12.224 88.774 47.656 15.588 12.424 89.568 47.774 15.563 12.620 90.345 47.886 15.538 12.814 91.105 47.994 15.514 13.005 91.849 48.097 15.491 13.193 92.578 48.195 15.468 13.381 93.294 48.289 15.446 13.567 93.998 48.379 15.425 13.753 94.691 48.466 15.406 13.938 95.375 48.549 15.388 14.124 96.049 48.629 15.372 14.309 96.714 48.706 15.357 14.494 97.370 48.781 15.343 14.678 98.018 48.852 15.331 14.861 98.658 48.922 15.318 15.043 99.288 48.989 15.307
continua...
82
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Meninos Peso Estatura PC IMC
Idade meses 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Meninas Peso Estatura PC IMC
15.577 100.666 49.957 15.414 15.742 101.244 50.015 15.395 15.906 101.814 50.070 15.377 16.070 102.378 50.124 15.360 16.234 102.938 50.176 15.344 16.398 103.494 50.226 15.328 16.562 104.046 50.276 15.313 16.725 104.596 50.323 15.299 16.889 105.144 50.370 15.286 17.053 105.692 50.415 15.273 17.216 106.238 50.459 15.261 17.380 106.782 50.502 15.249 17.543 107.326 50.544 15.238 17.707 107.869 50.585 15.227 17.870 108.411 50.625 15.217 18.032 108.952 50.665 15.208 18.195 109.492 50.704 15.199 18.357 110.031 50.742 15.191 18.497 110.497 50.775 15.184
15.225 99.911 49.053 15.297 15.406 100.525 49.116 15.287 15.586 101.131 49.177 15.278 15.765 101.730 49.236 15.271 15.944 102.321 49.293 15.264 16.123 102.906 49.349 15.259 16.302 103.484 49.403 15.254 16.481 104.056 49.456 15.252 16.659 104.623 49.508 15.250 16.837 105.185 49.558 15.250 17.015 105.741 49.608 15.250 17.193 106.292 49.657 15.252 17.370 106.837 49.704 15.255 17.546 107.378 49.751 15.258 17.721 107.913 49.796 15.262 17.895 108.443 49.841 15.266 18.069 108.968 49.885 15.270 18.241 109.488 49.928 15.275 18.389 109.935 49.965 15.280
Fonte: WHO, 2006.
83
IV. Anexos
Anexo 19. Tabela do percentil 50 do ndice de massa corporal, estatura e peso de crianas e adolescentes (5 a 19 anos), para o sexo masculino e feminino
Idade meses 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Meninos IMC 15.264 15.262 15.260 15.260 15.262 15.264 15.268 15.274 15.280 15.288 15.296 15.306 15.317 15.328 15.341 15.354 15.368 15.382 15.398 15.414 15.430 15.447 15.465 Estatura 110.265 110.801 111.334 111.864 112.390 112.911 113.428 113.941 114.450 114.955 115.455 115.951 116.443 116.932 117.420 117.905 118.388 118.870 119.351 119.830 120.308 120.785 121.260 Peso 18.506 18.680 18.856 19.034 19.213 19.394 19.576 19.761 19.947 20.134 20.324 20.514 20.705 20.898 21.092 21.287 21.483 21.681 21.880 22.080 22.281 22.484 22.687 Idade meses 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Meninas IMC 15.244 15.243 15.243 15.244 15.245 15.246 15.249 15.252 15.255 15.259 15.264 15.270 15.276 15.283 15.291 15.300 15.310 15.320 15.331 15.344 15.357 15.372 15.387 Estatura 109.602 110.126 110.645 111.160 111.670 112.175 112.677 113.174 113.667 114.156 114.642 115.124 115.604 116.081 116.557 117.031 117.504 117.977 118.449 118.921 119.393 119.865 120.337 Peso 18.258 18.433 18.607 18.781 18.954 19.128 19.300 19.473 19.646 19.818 19.991 20.164 20.338 20.512 20.688 20.866 21.046 21.227 21.411 21.598 21.787 21.980 22.175
continua...
84
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
Meninos IMC 15.483 15.502 15.521 15.541 15.561 15.581 15.602 15.624 15.646 15.668 15.690 15.713 15.737 15.761 15.785 15.809 15.834 15.860 15.886 15.912 15.938 15.965 15.992 16.020 Estatura 121.734 122.205 122.675 123.143 123.609 124.074 124.536 124.996 125.454 125.910 126.364 126.816 127.265 127.713 128.159 128.603 129.047 129.489 129.930 130.370 130.810 131.25 131.688 132.127 Peso 22.892 23.097 23.303 23.510 23.718 23.927 24.137 24.348 24.560 24.772 24.986 25.200 25.416 25.633 25.851 26.071 26.291 26.513 26.736 26.960 27.186 27.414 27.643 27.875
Idade meses 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
Meninas IMC 15.404 15.421 15.440 15.459 15.480 15.501 15.524 15.548 15.572 15.598 15.625 15.652 15.681 15.711 15.742 15.773 15.806 15.839 15.874 15.909 15.945 15.982 16.019 16.058 Estatura 120.810 121.284 121.759 122.234 122.710 123.187 123.665 124.144 124.623 125.104 125.587 126.071 126.556 127.042 127.530 128.020 128.511 129.004 129.498 129.993 130.490 130.989 131.490 131.991 Peso 22.374 22.576 22.782 22.990 23.202 23.418 23.637 23.859 24.085 24.315 24.548 24.785 25.026 25.271 25.520 25.772 26.028 26.288 26.552 26.819 27.090 27.364 27.641 27.921
continua...
85
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131
Meninos IMC 16.049 16.078 16.108 16.138 16.169 16.201 16.233 16.266 16.300 16.335 16.370 16.406 16.443 16.481 16.519 16.558 16.597 16.638 16.679 16.720 16.763 16.806 16.850 16.894 Estatura 132.565 133.003 133.440 133.877 134.313 134.748 135.183 135.617 136.050 136.483 136.915 137.347 137.780 138.212 138.645 139.080 139.516 139.954 140.395 140.839 141.286 141.737 142.192 142.650 Peso 28.109 28.346 28.585 28.828 29.073 29.322 29.574 29.829 30.088 30.350 30.616 30.885 31.159
Idade meses 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131
Meninas IMC 16.096 16.136 16.176 16.217 16.258 16.300 16.343 16.386 16.430 16.475 16.520 16.566 16.613 16.661 16.710 16.760 16.810 16.861 16.914 16.967 17.021 17.076 17.132 17.188 Estatura 132.494 132.999 133.505 134.012 134.520 135.030 135.541 136.053 136.567 137.082 137.599 138.117 138.636 139.158 139.680 140.205 140.731 141.259 141.789 142.321 142.853 143.387 143.922 144.458
continua...
Peso 28.204 28.490 28.779 29.071 29.366 29.665 29.966 30.272 30.580 30.893 31.210 31.532 31.858
86
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
Meninos IMC 16.939 16.985 17.031 17.078 17.126 17.175 17.224 17.273 17.324 17.375 17.427 17.480 17.533 17.588 17.643 17.698 17.755 17.812 17.870 17.929 17.989 18.049 18.110 18.171 Estatura 143.113 143.580 144.051 144.528 145.009 145.496 145.989 146.488 146.993 147.504 148.022 148.548 149.081 149.621 150.169 150.726 151.290 151.862 152.442 153.030 153.623 154.222 154.826 155.433
Idade meses 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
continua...
87
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179
Idade meses 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179
continua...
88
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203
Idade meses 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203
continua...
89
IV. Anexos
...continuao
Idade meses 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
Meninos IMC 21.142 21.192 21.242 21.291 21.34 21.388 21.435 21.482 21.528 21.574 21.619 21.664 21.708 21.751 21.794 21.836 21.877 21.918 21.958 21.998 22.037 22.076 22.114 22.151 22.188 Estatura 175.161 175.282 175.395 175.500 175.596 175.685 175.767 175.843 175.913 175.978 176.038 176.094 176.145 176.192 176.237 176.278 176.316 176.352 176.385 176.416 176.445 176.472 176.498 176.521 176.543
Idade meses 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
Meninas IMC 21.037 21.059 21.080 21.101 21.121 21.140 21.159 21.177 21.194 21.212 21.228 21.244 21.260 21.276 21.291 21.306 21.320 21.334 21.348 21.362 21.375 21.388 21.401 21.414 21.427 Estatura 162.854 162.874 162.894 162.912 162.930 162.948 162.965 162.982 162.998 163.014 163.030 163.045 163.060 163.073 163.086 163.098 163.109 163.119 163.128 163.136 163.142 163.147 163.151 163.153 163.155
Fonte: WHO, 2007.
90
IV. Anexos
Anexo 20. Peso por idade, estatura por idade e peso para estatura em meninos, entre 0 e 120 meses, com paralisia cerebral (linha slida) sobreposto ao padro do NCHS (linha pontilhada)
90th 40 35 50th 30 90th 25 30 25 20 15 10 5 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 104 120 50 75 102 125 40 35 90th 90th 50th 10th 50th 10th
Peso (Kg)
20 15 10 5 0
50th 10th
Idade (meses)
Peso (Kg)
10th
Estatura (cm)
150 90th 50th 90th 10th 125 50th
Peso (Kg)
10th 100
75
50
12
24
36
48
60
72
84
96
104 120
Idade (meses)
Fonte: Krick J, 1996.
91
IV. Anexos
Anexo 21. Peso por idade, estatura por idade e peso para estatura em meninas, entre 0 e 120 meses, com paralisia cerebral (linha slida) sobreposto ao padro do NCHS (linha pontilhada)
90th 40 50th 90th 35 30 90th 25 10th 50th 10th 15 10 5 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 104 120 50 75 10th 100 50th 125 10th 50th 150 90th
Peso (Kg)
20
Peso (Kg)
24
48
72
96
120
Idade (meses)
Idade (meses)
40
90th
35 30
90th 50th 10th 50th 10th
25
Peso (Kg)
20 15 10
5 0 50 75 100 125
Estatura (cm)
Fonte: Krick J, 1996.
92
IV. Anexos
Anexo 22. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (1 a 36 meses) para o sexo feminino, em crianas com Sndrome de Down
3
105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45
cm
E S T A T U R A
12
15
18
21
24
27
30
33
IDADE (MESES)
36 105
100 95 90 85
cm
14 13 12 11 10 9 8 7 6
40
5 4 3 2
kg IDADE (MESES)
P E S O
5 4 3 2
kg
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Fonte: Cronk C, 1988.

93
IV. Anexos
Anexo 23. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (1 a 36 meses) para o sexo masculino, em crianas com Sndrome de Down
3 6 9 12 15
105 100 95 90 85 80 75 70 65
E S T A T U R A
24 18 21 IDADE (MESES)
27
30
33
36
105 100 95 95 90 75 50 85 25 cm 5 95 14 75 13 12 50 25 11 10 5 9 8 7 6
60 55 50 45
cm
40
5 4 3 2
kg IDADE (MESES)
P E S O
5 4 3 2
kg
12
15
18
21
24
27
30
33
36
94
IV. Anexos
Anexo 24. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (2 a 18 anos) para o sexo feminino, em indivduos com Sndrome de Down
165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70
cm
E S T A T U R A
10
11
12
13
14
15
16
17
18
IDADE (ANOS)
160 155 95 75 150 50 145 25 140 5 135

cm
90 85 80 75 95 70 65 75 60 50 55 25 50 5 45 40 35 30 25 20 15 10
kg
25 20 15 10
kg IDADE (ANOS)
P E S O
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
95
IV. Anexos
Anexo 25. Grco com distribuio em percentis do peso e da estatura segundo idade (2 a 18 anos) para o sexo masculino, em indivduos com Sndrome de Down
165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70
cm
E S T A T U R A
10 11
12 13 14 15
16 17 18
IDADE (ANOS)
95 160 75 155 50 150 25 145 5 140 135

cm
95
90 85 80 75
75 70 65 60 50 55 50 25 5 45 40 35 30 25 20 15 10
IDADE (ANOS) kg
25 20 15 10
kg
P E S O
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
96
IV. Anexos
Anexo 26. Sugestes de ponto de corte para identicar massa adiposa e circunferncia abdominal
Meninas Idade Anos Massa Circunferncia adiposa abdominal abdominal kg 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 3 10 14 11 12 11 28 14 18 15 29 25 23 26 17 11 11 0,94 1,29 1,75 2,32 3,03 3,88 4,87 5,99 7,24 8,59 9,99 11,40 12,76 14,02 15,10 15,97 16,57 cm 50,3 53,3 56,3 59,2 62,0 64,7 67,3 69,6 71,8 73,8 75,6 77,0 78,3 79,1 79,8 80,1 80,1 5 10 17 17 21 15 13 17 25 25 36 22 27 19 14 6 13 Meninos Massa Circunferncia adiposa abdominal abdominal kg 0,93 1,21 1,56 1,97 2,46 3,02 3,64 4,34 5,08 5,86 6,65 7,43 8,18 8,86 9,45 9,92 10,25 cm 53,1 55,6 58,0 60,4 62,9 65,3 67,7 70,1 72,4 74,7 76,9 79,0 81,1 83,1 84,9 86,7 88,4
Fonte: Taylor et al (2000)
97
IV. Anexos
Anexo 27. Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia braquial
Circunferncia braquial
Fonte: Frisancho, 1990.
Prega cutnea tricipital
Fonte: Frisancho, 1990.
98
IV. Anexos
Anexo 28. Percentis da circunferncia do brao (cm), segundo idade e gnero

Idade (anos) 1 1,9 2 2,9 3 3,9 4 4,9 5 5,9 6 6,9 7 7,9 8 8,9 9 9,9 10 10,9 11 11,9 12 12,9 13 13,9 14 14,9 15 15,9 16 16,9 17 17,9 18 24,9 Masculino P5 14,2 14,3 15,0 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17,5 18,1 18,5 19,3 20,0 21,6 22,5 24,1 24,3 26,0 P50 16,0 16,3 16,8 17,1 17,5 18,0 18,7 19,2 20,1 21,1 22,1 23,1 24,5 25,7 27,2 28,3 28,6 30,7 P95 18,2 18,6 19,0 19,3 20,5 22,8 22,9 24,0 26,0 27,9 29,4 30,3 30,8 32,3 32,7 34,7 34,7 37,2 P5 13,6 14,2 14,4 14,8 15,2 15,7 16,4 16,7 17,6 17,8 18,8 19,2 20,1 21,2 21,6 22,3 22,0 22,4 Feminino P50 15,7 16,1 16,6 17,0 17,5 17,8 18,6 19,5 20,6 21,2 22,2 23,7 24,3 25,1 25,2 26,1 26,6 26,8 P95 17,8 18,5 19,0 19,5 21,0 22,0 23,3 25,1 26,7 27,3 30,0 30,2 32,7 32,9 32,2 33,5 35,4 35,2
Fonte: Frisancho AR, 1990
99
IV. Anexos
Anexo 29. Percentis da circunferncia muscular do brao (cm), segundo idade e gnero
Idade (anos) 1 1,9 2 2,9 3 3,9 4 4,9 5 5,9 6 6,9 7 7,9 8 8,9 9 9,9 10 10,9 11 11,9 12 12,9 13 13,9 14 14,9 15 15,9 16 16,9 17 17,9 18 18,9 19 24,9 Masculino P5 11,0 11,1 11,7 12,3 12,8 13,1 13,7 14,0 15,1 15,6 15,9 16,7 17,2 18,9 19,9 21,3 22,4 22,6 23,8 P50 12,7 13,0 13,7 14,1 14,7 15,1 16,0 16,2 17,0 18,0 18,3 19,5 21,1 22,3 23,7 24,9 25,8 26,4 27,3 P95 14,7 15,0 15,3 15,9 16,9 17,7 18,0 18,7 20,2 22,1 23,0 24,1 24,5 26,4 27,2 29,6 31,2 32,4 32,1 P5 10,5 11,1 11,3 11,5 12,5 13,0 12,9 13,8 14,7 14,8 15,0 16,2 16,9 17,4 17,5 17,0 17,5 17,4 18,5 Feminino P50 12,4 12,6 13,2 13,6 14,2 14,5 15,1 16,0 16,7 17,0 18,1 19,1 19,8 20,1 20,2 20,2 20,5 20,2 20,7 P95 14,3 14,7 15,2 15,7 16,5 17,1 17,6 19,4 19,8 19,7 22,3 22,0 24,0 24,7 24,4 24,9 25,7 24,5 24,9
100
IV. Anexos
Anexo 30. Percentis da soma das dobras cutneas tricipital e subescapular (mm) de crianas e adolescentes, segundo idade e sexo
Idade (anos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Masculino P5 11,0 10,0 10,5 9,5 9,0 8,0 8,5 8,5 8,5 9,0 9,0 9,0 8,5 9,0 10,0 10,0 10,0 P15 12,5 12,0 12,0 11,0 10,0 10,0 9,5 10,0 10,0 11,0 11,0 11,0 11,0 11,0 11,0 12,0 12,0 P50 16,5 15,5 14,5 14,0 13,0 13,0 13,0 13,5 14,0 15,5 16,5 17,0 15,0 15,0 15,0 16,0 16,0 P85 21,0 20,0 19,0 18,0 18,0 18,0 19,5 20,0 24,0 27,0 33,0 34,0 29,0 27,0 27,0 27,5 27,0 P95 24,0 24,0 23,0 21,5 22,0 28,0 26,6 30,5 34,0 42,0 53,5 53,0 48,0 45,0 43,0 44,0 41,0 P5 10,5 11,0 10,5 10,0 10,0 10,0 10,0 10,5 11,0 12,0 12,0 13,0 12,5 14,5 15,0 17,5 16,5 P15 12,0 12,5 12,0 12,0 11,5 11,0 12,0 12,0 12,5 13,0 14,5 15,0 15,5 17,5 18,0 21,5 20,0 Feminino P50 16,5 16,0 16,0 15,5 15,0 15,5 16,0 17,0 19,0 20,0 22,0 23,0 24,5 26,0 26,5 30,0 31,0 P85 21,0 21,5 20,5 20,5 21,0 21,0 23,0 28,5 30,0 34,5 37,0 37,0 43,0 44,5 42,5 47,0 49,0 P95 25,0 25,5 25,0 24,5 28,5 28,0 32,5 41,5 48,9 51,0 55,0 57,0 56,5 62,0 62,5 69,5 67,4
101
IV. Anexos
Anexo 31. Percentis da dobra cutnea tricipital (mm) de crianas e adolescentes, segundo idade e gnero
Idade (anos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Masculino P5 6,5 6,0 6,5 6,0 5,5 5,0 5,0 5,5 5,0 5,0 4,5 5,0 5,0 4,0 5,0 4,5 4,0 4,0 5,0 P15 7,5 7,0 7,5 7,0 6,5 6,0 6,0 6,0 6,0 6,5 6,0 6,0 6,0 5,5 6,0 5,5 5,0 6,0 6,5 P50 10,0 10,0 9,5 9,0 8,0 8,0 8,5 9,0 9,0 11,0 10,5 11,0 9,0 9,0 7,5 8,0 7,0 9,5 9,0 P85 13,0 13,0 12,5 12,0 11,5 12,0 12,0 16,5 16,0 20,0 22,0 18,0 16,5 15,0 14,5 18,5 12,5 17,5 16,0 P95 16,0 15,5 15,0 15,0 15,0 14,5 17,5 17,5 22,0 23,0 26,0 30,0 26,5 22,5 23,0 22,0 25,5 18,0 22,5 P5 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 7,0 7,0 8,0 7,5 6,0 8,0 8,5 11,0 9,5 11,0 10,5 P15 7,5 7,5 7,0 7,5 7,5 7,5 7,5 7,0 8,5 8,0 9,0 9,0 9,0 10,5 10,0 12,0 11,5 12,5 13,0 Feminino P50 10,5 10,5 10,0 10,0 10,5 10,0 10,5 11,0 13,0 13,5 14,0 13,5 15,0 17,0 16,5 18,0 20,0 18,0 19,0 P85 12,5 13,5 13,5 12,5 13,0 14,0 14,5 15,0 16,0 20,0 21,0 21,5 21,5 22,0 25,0 24,5 27,0 26,5 27,0 P95 16,5 16,0 16,5 15,5 16,0 18,5 20,0 21,0 27,0 24,5 29,5 27,0 30,0 32,0 32,1 33,1 34,5 35,0 33,5
Fonte: NCHS, 1976-1980
102
IV. Anexos
Anexo 32. Percentis da dobra cutnea subescapular (mm) em crianas e adolescentes, segundo idade e gnero
Idade (anos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Masculino P5 4,0 3,5 4,0 3,5 3,0 3,5 3,5 3,5 3,5 4,0 4,0 4,0 4,0 4,5 5,0 5,0 5,5 6,0 7,0 P15 5,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,5 4,5 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 6,5 7,0 7,5 P50 6,5 5,5 5,5 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 6,0 6,0 6,5 6,5 7,0 7,0 7,5 9,0 8,5 10,0 10,5 P85 8,0 7,5 7,0 7,0 6,5 8,0 7,0 8,0 10,0 11,5 17,5 15,5 13,0 12,0 12,0 14,5 14,0 16,0 16,5 P95 10,5 10,0 9,0 9,0 8,0 16,0 11,5 21,0 15,0 22,0 31,0 22,5 24,0 20,0 24,5 25,0 20,5 24,0 29,0 P5 4,0 4,0 3,5 3,5 4,0 4,0 3,5 3,5 4,0 4,5 4,5 5,0 4,5 6,0 6,0 6,5 6,5 7,0 7,0 P15 5,0 4,5 4,5 4,5 4,5 4,0 4,0 4,5 5,0 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 7,5 8,5 8,0 8,0 8,5 Feminino P50 6,5 6,0 6,0 5,5 5,5 6,0 6,0 6,0 7,0 8,0 8,0 9,0 9,5 10,5 10,5 12,0 13,0 13,0 13,0 P85 8,5 8,5 8,0 8,0 8,0 9,0 9,0 10,5 13,0 18,0 17,0 17,0 17,5 22,0 20,5 26,0 29,0 27,5 26,5 P95 10,5 11,0 11,0 10,5 12,0 14,0 16,5 15,0 29,0 23,0 29,0 29,0 29,0 31,0 27,5 36,6 37,0 34,5 35,5
Fonte: NCHS, 1976-1980

103
IV. Anexos
Anexo 33. Equaes antropomtricas para determinao da porcentagem de gordura corporal utilizando a soma das duas dobras cutneas (tricipital e subescapular), em ambos os sexos, de 8 a 18 anos
Homens (raa branca) Pr-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 - 1,7 Pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 - 3,4 Ps-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,088 (tricipital+subescapular)2 - 5,5 Homens (raa negra) Pr-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 3,2 Pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,008 (tricipital+subescapular)2 5,2 Ps-pberes: 1,21 (tricipital+subescapular) - 0,088 (tricipital+subescapular)2 6,8 Todas as mulheres 1,33 (tricipital+subescapular) - 0,013 (tricipital+subescapular)2 2,5 Se a soma das duas dobras cutneas for maior que 35mm Homens: 0,783 (tricipital+subescapular) + 1,6 Mulheres: 0,546 (tricipital+subescapular) + 9,7 Obs: Trceps: mm Subescapular: mm Pr-pberes: estgio de 1 e 2 de Tunner Pberes: estgio 3 de Tanner Ps-pberes: estgio 4 e 5 Tanner
Fonte: Slaughter et al, 1988
104
IV. Anexos
Anexo 34. Tabela com os valores de insulina (UI/ml) e glicemia (mg/dl) segundo estadiamento puberal para meninos e meninas
Meninos Varivel Insulina (UI/ml) Estadio puberal P50 Global Tanner 1 1-12 meses 13-36 meses 37-96 meses 97-160 meses Tanner II Tanner III Tanner IV Global Tanner 1 1-12 meses 13-36 meses 37-96 meses 97-160 meses Tanner II Tanner III Tanner IV 5,95 3,13 2,32 2,28 3,20 6,71 7,52 9,63 11,18 87 82 82 79 81 87 91 93 90 P90 1,02 7,79 5,88 5,42 8,80 9,82 11,07 14,47 17,32 97 92 94 87 94 96 100 99 98 P50
Meninas P90 17,26 9,32 4,05 4,99 10,92 14,16 17,39 18,41 20,49 96 90 90 91 88 95 96 97 102 P50 7,40 3,10 2,01 1,72 4,11 7,05 9,06 10,00 11,37 87 81 82 79 80 86 90 91 90
Total P90 15,05 8,16 4,98 5,25 10,63 11,04 15,24 16,12 20,22 96 90 91 88 90 96 99 97 100
8,76 3,00 1,70 1,31 4,30 7,05 9,68 10,22 11,44 87 81 81 79 79 86 90 90 90
Glicemia (mg/dl)
P: percentil. Fonte: Cuartero et al. An Pediatr (Barc). 2007;66(5):481-90.
105
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